La Resistencia en la infección por

Helicobacter pylori Marina Espínola Docio

Servicio Microbiología H.U de la Princesa

21 Febrero 2012

S. XIX 1893- Bizzozero: bacterias espirilares en

estómago perros y gatos

1906 Kreintz y col: microorganismos similares en enfermos con cáncer gástrico.

1938 Doenges: microorganismos espirales en el 43%

de 242 estómagos estudiados.

1940 Freedberg y Barron- bacterias curvadas en el

40% de gastrectomías (asociación con úlceras gástricas)

Historia de Helicobacter pylori

1954 Palmer estudio de 1000 biopsias de estómagos donde no encuentra bacterias espirales

Explicación:

Biopsias obtenidas de curvatura mayor de estómago y no del antro pilórico, no se utilizó tinción de plata para visualización del microorganismo

Historia de Helicobacter pylori

1980 Warren y Marshall: bacterias

curvadas en biopsias gástricas de

enfermos australianos con patología

gastroduodenal.

Campylobacter-like-organisms (CLO)

Cultivo: incubación + prolongada de lo normal

Historia de Helicobacter pylori

1983- “UNIDENTIFIED CURVED BACILLI ON GASTRIC EPITHELIUM IN ACTIVE CHRONIC GASTRITIS”

The Lancet J Robin Warren, Barry Marshall

1985- Marshall: demuestra gastritis por ingesta de estos microorganismos

Otros trabajos: Campylobacter pyloridis en estómago de pacientes con gastritis y úlcera péptica

Posteriormente: estudios de secuenciación

Helicobacter pylori

Historia de Helicobacter pylori

2005 Premio Nobel Medicina Warren y Marshall

Historia de Helicobacter pylori

¿Y tu quién eres?

Helicobacter pylori

• Bacilo Gram negativo curvado • Tamaño: Ancho: 0,5 - 1 μm Largo: 2,5 - 5 μm • 4 a 8 flagelos envainados

• Microaerofilia

Ureasa

Catalasa

Oxidasa

H. pylori: pruebas características

Epidemiología H. pylori

• 50% población mundial

10-15 % úlcera péptica

1-3 % cáncer gástrico

• Vías de transmisión

oral-oral

fecal-oral

• Núcleo familiar

Nivel socioeconómico

Prevalencia Transmisión

Factores de virulencia de H. pylori

Colonización

Ureasa

Sistemas detoxificantes

Flagelos y adhesinas

Patogenicidad

VacA: citotoxina vacuolizante

CagA (cagPAI)

DupA

Lipopolisacárido

Patogenia de la infección por H. pylori

Infección por H. pylori: Manifestaciones clínicas

Gastritis superficial

• Asintomática

• Dolor epigástrico, náuseas, vómitos

Gastritis atrófica

Úlcera péptica

•90-95% úlcera duodenal

•70% úlcera gástrica

Cáncer gástrico

•H. pylori agente carcinogénico tipo I (1994, IARC)

Otras manifestaciones clínicas

•90% pacientes con L. MALT son + H.pylori

•Regresión linfoma de bajo grado tras erradicación

Linfoma gástrico tipo MALT

•¿Incremento pérdidas hierro o disminución absorción?

•Erradicación ---- normalización sideremia y ferritina

Anemia ferropénica refractaria (niños)

•Algunos pacientes: erradicación germen ---- aumento plaquetas

•Anticuerpos plaquetarios suero ≈ citosina asociada al cagA

Púrpura trombocitopénica idiopática

•Retraso en el crecimiento, afectaciones alérgicas (urticarias, asma…)

Otras manifestaciones extradigestivas

Diagnóstico de la infección por H. pylori

Métodos invasivos

•Cultivo

•Análisis histológico

•Prueba ureasa

•Métodos moleculares

Métodos no invasivos

•Prueba del aliento

•Serología

•Antígeno en heces

Tratamiento de la infección por H. pylori

Indicaciones: ¿Cuándo tratar?

•Úlcera péptica

•Linfoma gástrico MALT

•Gastritis atrófica

•Resección por cáncer gástrico

Indicación clara

•Familiares de 1º grado de pacientes con cáncer gástrico

•Deseo del paciente

Indicación fuerte

Consenso Maastrich (2000-2005):

Anti-

ácido

ATB 1

Terapia

triple

ATB 2

7- 10 días

Sales de bismuto Antagonistas H2 IBPs

Claritromicina Metronidazol

Amoxicilina Tetraciclina

Fármacos eficaces

Antibióticos eficaces

Amoxicilina

Claritromicina

Tetraciclina

Metronidazol

Furazolidona

Levofloxacino

Rifabutina

Antiulcerosos

Sales de bismuto

Antagonistas receptores H2

Ranitidina citrato de bismuto

Inhibidores bomba de protones Omeprazol

Lansoprazol

Pantoprazol

Terapia OCA

Tratamiento de elección

Omeprazol, Claritromicina, Amoxicilina

Omeprazol, Metronidazol, Amoxicilina

Elección: Se debe considerar tasa de resistencias en el área geográfica

IBP, Claritromicina y Metronidazol

IBP, amoxicilina y rifabutina/levofloxacino

Terapia cuádruple:

2 antiácidos (IBP, Bismuto) + 2 antibióticos

Terapia secuencial

1ª fase: Amoxicilina + IBP (5 días)

2ª fase: Claritromicina + MZD + IBP (5 días)

Terapia concomitante: IBP, Claritro, Amoxi, MZD

Terapia híbrida (secuencial + concomitante)

Tratamiento de 2ª elección

Saccharomyces boulardii como adyunvante de la terapia triple: mejor erradicación.

Disminuye efectos adversos del tratamiento (diarrea) y mejora cumplimiento.

Otros probióticos en estudio (Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium)

Papel de los probióticos

Tratamiento • Dosis

• Duración

• Tipo de IBP

Paciente • Incumplimiento del tratamiento

Microorganismo

RESISTENCIAS

Fallo del tratamiento

Resistencias

Resistencias H. pylori (CAM)

Cepas H. pylori de adultos y niños de hospitales de la CAM

Claritromicina

El macrólido más utilizado

Mayor estabilidad en medio ácido

Inhibe la síntesis protéica:

Se une a la subun. 50S de región

peptidiltransferasa del ARNr 23S.

Libera péptidos

incompletos

Claritromicina: mecanismo de

acción

Posiciones 2142 y 2143:

Claritromicina: mecanismos de resistencia

AGACGGAAAGACCCC WT S Cla AGACGGGAAGACCCC A2142G R Cla AGACGGCAAGACCCC A2142C R Cla AGACGGAGAGACCCC A2143G R Cla AGACGG? ?AGACCCC A2142/3? R Cla

Región peptidil transferasa ARNr 23S

“Helicobacter pylori resistance to antibiotics in Europe and its relationship to antibiotic consumption”

En prensa

Países Norte Europa <10%

Países Sur, Este y Centro Europa >20%

Claritromicina: tasas de resistencia en Europa

Resistencia Claritromicina (CAM)

Tesis Doctoral Jazmín Díaz-Regañón. Cepas H. pylori adultos y niños

Resistencia Claritromicina (CAM)

Cepas H. pylori adultos y niños

Antibiótico nitroimidazólico

Metronidazol

Se liberan intermediarios tóxicos que dañan ADN

Nitrorreductasa: enzimas exclusivas de parásitos, bacterias anaerobias y microaerofílicas.

Metronidazol: mecanismo acción

Mutaciones sin sentido: proteína truncada

Mutaciones de cambio de fase, delecciones, inserciones, etc

Mutaciones en otros genes de enzimas reductoras (frxA, fdxB, ribF o mdaB)

Metronidazol: mecanismos de resistencia

Tasas de resistencia muy variables según el uso:

Infecciones ginecológicas: mayores tasas resistencia en sexo femenino.

Antiparasitario

Países vías de desarrollo >50%

Metronidazol: tasas de resistencia

Resistencia H. pylori Metronidazol y Claritromicina

Tesis Doctoral Jazmín Díaz-Regañón. Cepas H. pylori adultos y niños CAM

Resistencia de H. pylori Metronidazol y Claritromicina

Cepas H. pylori adultos y niños (CAM)

Amoxicilina

Único betalactámico eficaz:

El más estable en medio ácido

Alcanza mayores concentraciones en tejidos

Se une a las PBPs e impide correcta formación de pared celular

Amoxicilina: mecanismo de acción

Otros:

Reducción permeabilidad

Expulsión activa

Amoxicilina: mecanismos resistencia

¿Beta lactamasas? Gen pbp-1A

Proteína PBP-1

En Europa el porcentaje de resistencias es bajo, < 1%

Algunas cepas RESISTENTES en Italia, Grecia, Dinamarca e Inglaterra

Irán se han descrito resistencias de hasta el 56%

Amoxicilina: tasas resistencia

Resistencia de H. pylori (2009-2011)

Cepas H. pylori adultos y niños (CAM)

Impiden unión aminoacil-ARNt al ARNm

No usar en niños:

depósito en huesos y dientes

Tetraciclinas

Mutaciones gen 16S ARNr (926,927, 928)

Bajo nivel: una posición

Alto nivel: las tres posiciones

Reducción de permeabilidad

Tasas de resistencia muy bajas <1%

Tetraciclina: mecanismos de resistencia

Quinolonas: gyrA y gyrB (87, 88, 91 y 97).

Resistencia baja, < 10% en nuestro medio

Rifabutina: rpoB (subun. β ARNpolimerasa) Resistencia baja

Furazolidona: mecanismo poco conocido

Resistencia muy baja <2 %

Otros antibióticos

Métodos de detección de resistencias

Métodos fenotípicos

Métodos genotípicos

Métodos detección de resistencias

• Lento crecimiento H. pylori

• Fácil contaminación de cultivos

• Rápidos • Buena correlación • Detectan infecciones

mixtas S/R • Múltiples posibilidades

mutación

1. Dilución en Agar

2. Difusión en disco

3. Difusión con Epsilon test

Métodos fenotípicos

Métodos fenotípicos 1. Dilución en Agar

En 1999 NCCLS lo define como método de referencia para determinar sensibilidad.

Métodos fenotípicos 1. Dilución en Agar

Inconvenientes Es un método laborioso Poco rentable hacerlo con unas pocas cepas Se utiliza para: Confirmar datos obtenidos por otros mét. Para conocer tasa global de resistencia en un área determinada.

Sencillo, cómodo y barato

Inconvenientes:

Correlación con dilución en agar no siempre

es exacta

Métodos fenotípicos 2. Difusión en disco

Métodos fenotípicos 3. Difusión con E-test

• Permite conocer CMI

• Más sencillo que dilución en agar

• Para probar pocos microorganismos y pocos antibióticos

Métodos fenotípicos: puntos de corte

Métodos fenotípicos: puntos de corte

CLSI

(Dilución)

BSAC

(E-test)

EUCAST

(E-test)

R I S R S R S

Amox ≥2 ≤1 > 0,12 ≤ 0,12

Claritr. ≥1 0,5 ≤0,25 ≥2 ≤1 >0,5 ≤0,25

Tetra. ≥4 ≤2 >1 ≤1

Mzd. ≥8 ≤4 >8 ≤ 8

Métodos genotípicos

1. Detección y cuantificación del microorganismo

2. Detección de mutantes que confieren resistencia a determinados antibióticos

Métodos genotípicos

Técnicas biología molecular:

PCR convencional

PCR a tiempo real

Nuevas técnicas: pirosecuenciación

Claritromicina: alto porcentaje de las resistencias se deben a mutaciones en dos puntos: 2142 y 2143

Fluorquinolonas: nucleótidos que codifican para aminoácidos de posiciones 87, 88, 91 y 97 de ADN girasa

Métodos genotípicos

Detección resistencias… ¿para qué?

Resistencias principal causa

fallo tratamiento

Mejor conocimiento, mejor elección tto. empírico

Estudio antes de

tratamiento

Mejor erradicación

¡MUCHAS GRACIAS!