Mecanismos de compensación ácido-base

¿Recuerdan que dijimos que el pH normal era de 7.40 ± 0,02? Uno de ustedes se acercó a mi al final de la clase y me dijo que había leído en otras partes que podía ser considerado 7.35 – 7.36 a 7.44, y tiene razón así que pueden encontrar unas pequeñas diferencias en los textos. Yo diría que sobre 7.36 es normal y bajo 7.44 también. La [H+] no la utilizamos en clínica, nos lo informa si a nosotros en los exámenes. Nos informan el pH, el nivel de CO2 que es 40 ± 2, bicarbonato y el anión gap. Esta es la es la fórmula de Henderson-Hasselbalch que es importante en ácido base y sobre todo para que ustedes se den cuenta que la concentración de protones, es decir, en fondo el pH, a mayor [H+] mayor pH, tiene relación con la pCO2 y con el HCO3

-. Si ustedes tienen que algo disminuye el HCO3

- en sangre, necesariamente se requiere una disminución de la pCO2 para que la [H+] se mantenga normal. Ese es el mecanismo de compensación. Si algo hace bajar el HCO3- y el cuerpo hace bajar la PACO2, el primero es el trastorno primario (disminución de HCO3

-) y el segundo es el secundario o de compensación (disminución de pCO2), ayer discutimos sobre eso. Por otro lado si algo afecta el nivel de pCO2, como por ejemplo una EPOC que hace que se retenga CO2, que ande con 60 – 70 mmHg, el cuerpo inmediatamente aumenta la cantidad de HCO3

- en sangre, el riñón retiene bicarbonato y el trastorno primario sería la acidosis respiratoria por esta patología respiratoria y el compensatorio o secundario sería una alcalosis metabólica. Ayer también conversamos que los mecanismos de compensación no normalizan el pH, lo acercan digamos, lo intentan corregir y el problema primario en general es el que predomina en el pH. Si uno tiene una persona que tiene un pH de 7.30 y tiene una pCO2 de 70 y un HCO3

- de 40, significa que tiene una academia y en los gases estamos viendo una acidosis respiratoria y una alcalosis metabólica. Es fácil diferenciar cuál es de los dos porque, en el fondo, el que predomina es el que está afectando el pH, si hay una acidosis y una alcalosis, y el paciente tiene una academia, la acidosis es la que predomina. Y dijimos también que si el paciente, la persona, encontrábamos que tenia un pH normal de 7.40, pero tenía baja la pCO2 y bajo el HCO3

- o al revés digamos, esto obligaba a buscar una trastorno mixto acido-base, es decir, enfermedades subyacentes en el paciente que afectan ambas el pH y que de esta forma se neutralizan. Que no afecten el pH no explica necesariamente que no estén esas enfermedades y que no sea necesario identificarlo y tratarlo. Entonces aquí partimos con los ejemplos: Diapositiva 6: Supongamos que tenemos los que van a ser los exámenes de laboratorio, cuando ustedes vean al paciente vana ver su ficha completa, sus datos físicos, sus síntomas y como complementos sus exámenes de laboratorio. Tenemos un paciente que tiene un pH de 7.29, tiene un bicarbonato de 6, una pCO2 de 13 y un Cl- y Na+ que ustedes ven ahí. Así se presenta al paciente. ¿Es eso normal?, ¿qué creen ustedes? Por lo que ustedes saben hasta ahora, ¿qué cosas malas se muestran ahí? El HCO3-, el pH, la pCO2 y el Na

+ están bajos, así que así mirando a vuelo de pájaro, uno diría que hay una hiponatremia y una acidemia por una acidosis metabólica. Diapositiva 7: Si el pH está sobre 7.4 se llama alcalemia, si está bajo 7.36 se llama acidemia y si está entre ambos se llama eufemia. Yo una vez tuve una paciente que se

llamaba Eufemia (cuec!!!). Bueno ustedes dijeron y muy bien que en este caso se trata de una acidosis metabólica porque el pH era de 7.29. Diapositiva 8: Después ustedes, y muy bien, miraron la pCO2 y el HCO3

-. Si la pCO2 está elevada más de 44 eso es una acidosis respiratoria. Si está disminuida a menos de 36 esto significa que tiene una alcalosis respiratoria y si está entre 36 y 44 eso es normal o normocapnea. Pero el HCO3

- pasa algo parecido, si es menor a 22 es una acidosis metabólica, más de 26 es alcalosis metabólica y entre 22 y 26 vamos a aceptar que se llama normobicabonatemia. Este paciente tenía 6 de HCO3

-, entonces estaba en acidosis metabólica, y tenía 13 de pCO2, o sea estaba en alcalosis respiratoria. Alguien puede decir que tiene una acidosis metabólica y una alcalosis respiratoria, y las 2 respuestas están perfectas, pero la primaria es la acidosis metabólica y el secundario es la alcalosis respiratoria, hasta ahora. Diapositiva 9: Acá lo tenemos desarrollado. En este caso si el pH es menor de 7.36 y el HCO3- es menor a 22, entonces sería una acidemia por acidosis metabólica que sería el caso de este paciente y ustedes lo diagnosticaron. Diapositiva 10: Un vez que dicen que es una acidemia por acidosis metabólica y que hay una compensación respiratoria, tenemos que ver después si está o no bien compensado. En este proceso de búsqueda de la enfermedad corresponde calcular el anión gap. Se calcula: A.G. = Na+ - (Cl- + HCO3

-). En este caso A.G.= 125-(100+6)= 19, por lo que vemos que el anión gap está elevado, entonces esto llevaría como diagnóstico acidemia por acidosis metabólica con anión gap elevado. ¿Se acuerdan de cual podía ser la causa de la elevación del anión gap?, o ¿qué es lo que significaba? Significa la presencia de otro anión no medido que puede ser lactato, cetoácido o alcohol. Entonces, con estos números no más, ustedes tienen ya que planificar, pedirle una glicemia, pedirle cuerpos cetónicos, medirle el ácido láctico. Ante la ausencia de datos vamos a suponer que los que no aparecen están normales. ¿Qué es lo que pasa si la albúmina está alterada? Si la albúmina disminuye 0,1 grs/dL, el anión gap disminuye 0,25 mEq, que te quiero decir que si la albúmina normal es 4 (valor normal) ,por ejemplo, y disminuye a 3, el anión gap disminuye 2,5 mEq, por lo tanto, en la práctica significa que si es que el anión gap está determinado por la albúmina en su mayor proporción, tiene muchas cargas negativas, y la albúmina está diminuida, el anión gap para ese paciente es 10 o 12 menos 2,5, entonces es un poco más bajo, ya no sería 10 sino que sería 8, por ponerle números redondos. Ése sería el valor normal par él, por lo tanto si éste paciente tuviera aparte de todas estas alteraciones una albúmina de 3, el anión gap que estaría marcando acá tendría que de 8 subió a 19, es decir, un anión gap bastante más alto que lo que sería si estuviera la albúmina normal. Que suba la albúmina es raro, es decir, sube por ejemplo cuando alguien está deshidratado o en un gran quemado, donde puede marcar 5 o 6 la albúmina, y en ese caso, si llegara a tener 6 de albúmina, el valor normal de anión gap es 15, y si él tiene 19, ya no podría decir tan categóricamente que tiene el anión gap elevado, porque el hiato aniónico que estoy calculando sujeto por la albúmina que está elevada me acerca el valor que debería tener el paciente al valor que le estoy calculando por los electrolitos. En condiciones normales, el anión gap, o sea, los aniones que les faltan para llegar a lo mismo que el Na+, en este caso yo sumé 100 + 6, pero son 125 cationes, por lo que me faltan aniones, me faltan 19 aniones. Yo les dije que en condiciones normales,

había un gap y nos quedaría que 10 aniones son responsabilidad de la albúmina, entonces si a mi se me alteran estos valores, es decir si baja el HCO3

- y sube el Cl-, y me sigue dando 10, yo me quedo tranquilo y digo, claro, son los 10 aniones que la albúmina tiene normalmente y que yo estoy midiendo, por lo que el anión gap no va a estar elevado y no voy a sospechar en ese paciente que producción de cetoácidos o lactato. Ahora, si la albúmina cambia de valor (supongamos que lo normal es 4). Yo tengo que 4 gramos de albúmina me aporta 10 cargas negativas y constituye el unión gap normal, pero si por patologías resulta que tiene otra enfermedad que hace que baje el albúmina, como un síndrome nefrótico, baje a 2 gramos, ya acá en este anión gap para él sin que tenga un trastorno ácido-básico, sólo un trastorno en la albúmina, ya su nivel no es 10, porque tengo la mitad de la albúmina circulante, por lo tanto la mitad de las cargas negativas, y cuánto menos, lo aporta la fórmula que por cada 0,1 grs. que baje la albúmina el anión gap baja 0,25, o sea acá bajó 20 unidades por 2,5, son 5, por lo tanto lo normal ya no es 10 sino es 5, entonces cuando yo crea que este paciente tiene una acidosis metabólica y calcule el anión gap, ya no voy a usar 10 como parámetro normal, sino que voy a usar 5 porque sólo 5 están siendo aportados por la albúmina. Sé que la albúmina está baja porque la mides, porque sospechas de síndrome edematoso y tú sabes que está desnutrido, si no la mides no vas a saber, obvio, tienes que medirla, pero si la ves alterada la gracia de esto es que cuando la albúmina está baja, pequeños cambios en el anión gap que tú pensarías que si normal es hasta 12 y tiene 16, dirías: “nooooooo, eso es poco porque el doctor me dijo que de 18 para arriba me preocupe”, claro, es normal, pero si una persona tiene hipoalbuminemia ya no es 10 o 12 lo normal sino, por ejemplo, 5. Resulta que es un juego de números, si es 5 y te da 16, la diferencia entre 5 y 16 es 11, o sea, ya es significativa la diferencia, por lo tanto ya tengo que ir a buscar otro anión. Al revés también se puede hacer, que aumente la albúmina. Si aumenta la albúmina aumentan las cargas negativas, y si en vez de 4 de albúmina tenemos 6, yo le tengo que sumar 5, por lo que el anión gap de este paciente, normal, sería 15 debido al exceso de albúmina, y si yo le hago los cálculos y tiene 18, es muy poca la elevación, por lo que no tengo que ir a buscarle una cetoacidosis, una acidosis láctica, porque no tiene incremento del anión gap pensando que su valor normal es 15 hacia arriba por culpa del exceso de albúmina. Diapositiva 11: el anión gap es la resultante de la situación de los valores de los iones. Si tiene 140 de Na+, s5 de HCO3

-, 105 de Cl- y 4 grs. de albúmina, tu anión gap normal es de 10 porque mido tus iones, a los cationes le resto los aniones, me faltan 10 y acepto que debe ser por la albúmina. La hipoalbuminemia no significa que los iones deban sufrir modificaciones, o sea, ciertamente puede haber un poco de hiponatremia o hipocloremia, pero que alguien tenga bajo solamente la albúmina no significa que tenga un trastorno acido-básico. Una persona puede estar con una cirrosis que típicamente puede hacer bajar mucho la albúmina y no tener ningún trastorno ácido-básico, pero si tu sospechas un trastorno ácido-básico porque tienes un pH disminuido o tienes muy bajo el HCO3

- y quieres calcular el anión gap y quieres validar en valor que te de, tienes que ajustarlo, corregirlo, al nivel de albúmina si es que está muy disminuido. Si ustedes quieren regular volemia deben perder o ganar Na+, si ustedes quieren regular la natremia, deben regular el H2O, retienen más H2O o excretan más H2O. La cantidad de iones no cambia, siempre debes tener la misma cantidad de cationes que de aniones, eso no cambia. Lo que sucede es que nosotros no medimos todos los cationes y todos los aniones,

por lo que medimos el anión gap para orientarnos si existe algún otro anión que esté escondido y que tú debes encontrar. Diapositiva 12: En este caso de este paciente ustedes calculan el anión gap y les da 19, lo cual es mucho mayor que 12 por lo que tenemos una acidosis metabólica con anión gap elevado. Diapositiva 13: Debemos verificar si es que no hay alguna otra acidosis agregada, porque una persona podría tener diarrea y diabetes, la diarrea le va a hacer perder HCO3

- que le va a provocar una acidosis metabólica con anión gap normal y puede tener descompensada la diabetes, con producción de cetoácidos, provocando una acidosis metabólica con anión gap elevado, por lo que dos enfermedades pueden contribuir a la acidosis metabólica. Esto se puede saber mediante el bicarbonato corregido. Lo otro que veremos después es si esperamos que frente a una acidosis metabólica existe una compensación respiratoria, para lo que hay que realizar unos cálculos para ver si el pulmón hizo bien lo que tenía que hacer, lo hizo en menor cantidad o lo hizo en mayor cantidad, porque si lo hizo en menor cantidad de lo que le correspondía, si hipoventiló menos de lo que correspondía, eso se llama , eso se llama acidosis metabólica agregada, y si se le pasó la mano y compensó más, se llama alcalosis respiratoria agregada. Así que ustedes saquen conclusiones, si tienen alguien con acidemia por acidosis metabólica con anión gap elevado y con anión gap no elevado, con acidosis respiratoria agregada. Entonces, hay que determinar el nivel de HCO3

- corregido para saber si hay otro trastorno del equilibrio ácido-básico. Corregido es según el anión gap. La fórmula es:

HCO3

-cg = HCO3

-medido + (A.G. -12)

El anión gap del paciente era 19, así que HCO3

-cg = 6 + (19 -12), lo que da 13. y sabemos

que el HCO3-, para considerarlo normal estaría entre 22 y 26. Acá lo que hicimos fue sumarle al HCO3-medido el incremento del anión gap, asumiendo que este incremento me gastó HCO3-, es decir, si yo tuviera sólo una acidosis metabólica con anión gap elevado pura, yo tendría que tener tan elevado por sobre 12 el anión gap como disminuido bajo 22 el HCO3-. Si yo tengo un HCO3

- que baja de 22 a 12, perdí 10 unidades, y tendría que esperar que el anión gap me suba de 12 a 22. Eso es lo que estamos tratando de hacer, pro aquí el bicarbonato bajó bastante, pero el anión gap no subió tanto y me doi cuanta acá donde yo corrijo y me llega a 13, no me llegó a 22, por lo tanto aquí yo tengo que suponer que este paciente que tiene un anión gap elevado, porque tenía 19, no me alcanza para explicar el grado o la intensidad de la acidosis metabólica que manifiesta en sus exámenes, y si eso ocurre resulta que tiene una acidosis metabólica con 2 tipos distintos, con anión gap elevado y otro con anión gap normal y tiene más de 2 procesos fisiopatológicos, tiene más de 2 enfermedades, y si yo le corrijo solamente la acidosis por anión gap elevado porque tiene diabetes y no le busco alguna otra enfermedad que explique la otra parte, la estoy ayudando a medias. Partamos de la base que el paciente tiene una acidosis metabólica con anión gap elevado y nada más que eso, por eso el exceso de aniones es por culpa del HCO3

-. En este paciente, el exceso de anión gap era de 19, sobre 12 que es lo normal. Él tenía 7 unidades negativas ocupando, por ejemplo cetoácido o lactato, 7 aniones lactato dando vueltas. Esos 7 aniones lactato para que no me bajen el pH fueron neutralizados con HCO3

- y 7 lactatos deberían

haberme disminuido sólo 7 HCO3-, es decir, si yo acepto que 22 son el valor mínimo

normal de HCO3- y le quito 7 llego a 15. Ese paciente, para que yo explique la subida del

anión gap de 12 a 19, es decir 7 aniones de probablemente 7 lactatos, me debían haber consumido 7 HCO3

-. A 22 le quito 7 y llego a 15, pero resulta que tenía 6. ¿Quién explica las otras 9 unidades de anión gap consumidos? Otra enfermedad y no anión gap, porque si hubiese sido anión gap, para mala suerte tener cetoacidosis y además acidosis láctica al mismo tiempo, tendría que tener el anión gap elevadísimo porque cada una por si sola me va a consumir HCO3

- y cada una por si sola va a aportar su anión que me va a aumentar el anión gap. Esa es la gracia de corregir, si ustedes entienden como lo expliqué ahora, no necesitan la fórmula. Mejor entiendan el concepto. Diapositiva 14: Acá está corregido, el HCO3

- es 12 y da el HCO3-cg 19, lo que es menor

que 22, por lo que es una acidosis metabólica no anión gap asociada a una acidosis metabolica con anión gap. Diapositiva 16: Como ustedes me dijeron, en presencia de acidosis metabólica tan compleja como este paciente en que como trastorno primario tiene disminuido la [HCO3

-] esperaríamos una disminución de la pCO2, pero hasta ahora no hemos hablado de cuanto. ¿Que de 40 baje a 39?, ¿que de 40 baje a 5? No les he dicho nada de eso y ahora voy a decírselos. Nosotros tenemos que reconocer que el cuerpo tiene sus límites, por más que a veces se nos olvide, y los límites de compensación están acá, o sea, la pCO2 es casi imposible que baje a menos de 12, y en presencia de alcalosis metabólica nosotros sabemos que alcalosis metabólica con aumento de HCO3

- con tendencia a aumentar el pH, una de las formas de compensar es ventilando menos para que suba la pCO2 y para que eso neutralice la subida del pH, sin embargo si ventilo menos, oxigenamos menos, entonces en algún momento ese mecanismo de compensación se ha a limitar, Cuando llegue a 55 la pCO2, ya por sobre eso ya no va a poder seguir subiendo, va a haber otro estímulo de ventilación, la hipoxemia, por ejemplo. Entonces en este paciente, volviendo al paciente anterior, tenemos que calcular cuánto ha sido la compensación del trastorno, y entonces nosotros tenemos esta fórmula para calcular hasta cuanto tenía que haber llegado la pCO2 para considerarla normal:

pCO2c = [(1,5 x HCO3) + 8] ±2

Ustedes multiplican el HCO3- por 1,5. En este caso es 6, por 1,5 es 9, más 8 son 17 ± 2. En

este caso si tiene entre 15 y 19 voy a considerar que la pCO2 del paciente está mostrándome si está en un rango adecuado, si está baja significa que hiperventiló demasiado por lo tanto puede tener una enfermedad que está estimulando también por su cuenta el centro respiratorio y provocando hiperventilación. Ayer les mencionaba la intoxicación por ácido acetilsalicílico que como tiene una acidosis por el ácido en si, yo esperaría una hiperventilación, pero si se le pasa la mano lo puedo explicar porque el ácido acetilsalicílico estimula directamente el centro respiratorio, provocando hiperventilación. Ésta fórmula entonces me permite calcular los rangos, entonces en este paciente da que tiene que estar entre 15 y 19, el paciente tenía pCO2 de 13, por lo tanto se hiperventiló. Alcalosis respiratoria asociada a una acidosis metabólica anión gap normal y anión gap aumentado.

Anión gap normal y anión gap aumentado es porque se le sube el anión gap, pero cuando tú corriges por el nivel que alcanzó el HCO3

-, no te explica toda la acidosis por el anión gap elevado, por lo tanto tu concluyes que tiene anión gap elevado una enfermedad y otra enfermedad anión gap normal. Ambas coexisten y determinan un HCO3

- tan bajo como 6. Además tiene una alcalosis respiratoria porque la pCO2 bajó más que por lo que debió haber bajado por su nivel de acidosis. Esta es una alcalosis respiratoria primaria, más allá del fenómeno compensatorio. Sería secundaria si a mi me hubiese dado que la pCO2 cae en el rango que habíamos calculado, que es entre 15 y 19, pero como en este caso la pCO2 bajó más allá de 15, entonces tiene una enfermedad que le está provocando una alcalosis respiratoria primaria, aparte de la compensatoria. En este caso tenemos en forma primaria una acidosis metabólica con anión gap elevado, en forma primaria una acidosis metabólica con anión gap normal y en forma primaria una alcalosis respiratoria, o sea 3 enfermedades distintas que causan cada una de ellas. Si hubiese habido una pCO2 disminuida, pero en los rangos calculados, hubiese sido secundaria compensatoria a las acidosis metabólicas del paciente. En el caso, además de una alcalosis respiratoria compensatoria existe una alcalosis respiratoria primaria porque la disminución llegó más allá de lo compensatorio. El paciente, según los números indican que no tiene una alcalosis metabólica, por lo que quizás no vomitó, o si vomitó estaba tomando omeprazol y lo que botó fue un líquido a pH 7.00, es decir a una concentración de protones bajísima.

Trascrito por:

Jaime Hernández

2009