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M É D I C O S D E F A M I L I A

R E V I S T A—DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA—

DE MEDICINA DE FAMILIA YC O M U N I T A R I A

Nº 2. • VOL. 9 OCTUBRE 2007

03 EDITORIAL

05 TEmAs DE AcTuALIDAD

LEY DE DEPENDENCIA | Olivera Cañadas G., López Romero A., Martín Muñoz C.

12 AcTIvIDADEs

NOTICIAS DE LA SOMAMFYC | NOTICIAS DE RESIDENTES

15 TRIbunA DE OpInIón

PÍLDORA POSTCOITAL | Rodríguez Rodríguez, R.

18 cAsOs cLínIcOs

1.- PROTOCOLO DE CRIBAJE DE LA TUBERCULOSIS EN INMIGRANTES: A PROPÓSITO DE UN CASO | Abollado Rego M., Díez Rodríguez M., Alonso Pelluz C.,González Fernández G., Escribano Romo G., Pereira Sanz S.

2.- DISTROFIA SIMPÁTICA REFLEJA O SÍNDROME DE SÜDECK: A PROPÓSITO DE UN CASO | Díez Rodríguez M., González Fernández G., González Maldonado C.

3.- SÍNDROME FEBRIL SIN FOCALIDAD APARENTE. A PROPÓSITO DE UN CASO | Mª Soledad Núñez I.

33 mOnOgRAfíA

DILEMAS EN LA ATENCIÓN A LA DEMENCIA AVANZADA | Coca Díaz Mª M, Ruiz Zurita G.

38 REvIsIón TERApéuTIcA

NUEVOS TRATAMIENTOS DE LA OSTEOPOROSIS POSMENOPÁUSICA: 1-34 HORMONA PARATIROIDEA RECOMBINANTE HUMANA: TERIPARATIDA | Crespi Villarías N.

42 ORIgInAL

GRIPE AVIAR: ¿ESTAMOS BIEN INFORMADOS? | Arcos Campillo J., Rodríguez Viera R., Muñoz González F., García Ledesma L., Álvarez Álvarez B.

46 InTERnET y mEDIcInA DE fAmILIA

PROYECTO “OPEN LIBRARY” | Ávila de Tomás, J. F.; Villena Romero, R. M.

48 REcuRsOs sOcIO sAnITARIOs

PREVENCIÓN DEL CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL | Bonillo Díaz L.

50 RELATOs

EL PELO DEL DUQUE | Bris Pertíñez J.

51 AgEnDA

M É D I C O S D E F A M I L I A

R E V I S T A—DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA—DE MEDICINA DE FAMILIA YC O M U N I T A R I A

COMITÉ EDITORIAL DE LA REVISTADirectora: Carmen López RodríguezSubdirectora: Natalia Crespi Villarías

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Nº 2. • VOL. 9 OCTUBRE 2007

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SUMARIO

03 EDITORIAL

05 TEMAS DE ACTUALIDAD

LEY DE DEPENDENCIA | Olivera Cañadas G., López Romero A., Martín Muñoz C.

12 ACTIVIDADES

NOTICIAS DE LA SOMAMFYC | NOTICIAS DE RESIDENTES

15 TRIbUNA DE OpINIóN

PÍLDORA POSTCOITAL | Rodríguez Rodríguez, R.

18 CASOS CLíNICOS

1.- PROTOCOLO DE CRIBAJE DE LA TUBERCULOSIS EN INMIGRANTES: A PROPÓSITO DE UN CASO | Abollado Rego M., Díez Rodríguez M., Alonso Pelluz C.,González Fernández G., Escribano Romo G., Pereira Sanz S.

2.- DISTROFIA SIMPÁTICA REFLEJA O SÍNDROME DE SÜDECK: A PROPÓSITO DE UN CASO | Díez Rodríguez M., González Fernández G., González Maldonado C.

3.- SÍNDROME FEBRIL SIN FOCALIDAD APARENTE. A PROPÓSITO DE UN CASO | Mª Soledad Núñez I.

33 MONOgRAFíA

DILEMAS EN LA ATENCIÓN A LA DEMENCIA AVANZADA | Coca Díaz Mª M, Ruiz Zurita G.

38 REVISIóN TERApÉUTICA

NUEVOS TRATAMIENTOS DE LA OSTEOPOROSIS POSMENOPÁUSICA: 1-34 HORMONA PARATIROIDEA RECOMBINANTE HUMANA: TERIPARATIDA | Crespi Villarías N.

42 ORIgINAL

GRIPE AVIAR: ¿ESTAMOS BIEN INFORMADOS? | Arcos Campillo J., Rodríguez Viera R., Muñoz González F., García Ledesma L., Álvarez Álvarez B.

46 INTERNET Y MEDICINA DE FAMILIA

PROYECTO “OPEN LIBRARY” | Ávila de Tomás, J. F.; Villena Romero, R. M.

48 RECURSOS SOCIO SANITARIOS

PREVENCIÓN DEL CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL | Bonillo Díaz L.

50 RELATOS

EL PELO DEL DUQUE | Bris Pertíñez J.

51 AgENDA

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EDITORIAL

NUEVO CONSEJERO Y NUEVAS pROpUESTAS La coincidencia en la renovación de la Junta Directiva en SoMaMFYC y el relevo en la Consejería tras las últimas elecciones nos asegura un periodo pleno de cambios y de iniciativas. Sirva este editorial para marcar por donde nos gustaría que discurrieran las cosas.

A nivel interno nuestra intención es consolidar y con-tinuar el trabajo realizado en las directivas anteriores, en las que hemos participado la mayoría de los miem-bros actuales. Como sociedad referente de la medi-cina de familia madrileña nuestra intención es seguir contando con los veteranos, curtidos en más de dos décadas intensas de la especialidad, pero atendiendo a las nuevas generaciones de médicos como garantía de renovación en las personas y las ideas. Es nuestro deber transmitirles la ilusión por la profesión, en especial tutores y unidades docentes y, si algún día es posible, incluso desde la Universidad, para invertir la tendencia de alejamiento hacia otras opciones en el MIR, con numerosas vacantes que complicarán aun más el ya difícil mercado laboral.

Además, desde la Sociedad se ha de dar repuesta a aquellos médicos de familia que trabajan en ámbitos diferentes a la Atención Primaria y en especial al nume-roso colectivo integrado en las variantes de atención a urgencias, tanto en hospitales, como en el medio urbano o el rural, pues sería deseable que no se conviertan en estructuras asistenciales excluyentes, elaborando vías de participación común beneficiosas para el sistema y los propios profesionales.

Otro de los objetivos inexcusables es la consolidación de la estructura interna, garantizando la actividad docente, el desarrollo de los grupos y facilitando la investigación de los socios, asegurando la solvencia económica en la diversificación de las fuentes de financiación, como garantía de independencia frente a los demás actores del mundo sanitario.

Y desde esa independencia es imprescindible seguir desarrollando las relaciones con sindicatos, colegio y otras sociedades científicas. Las movilizaciones del úl-timo año han demostrado dos cosas: que es necesario perseverar en la defensa de los intereses comunes su-perando la tendencia a obcecarnos en la diferencia y que las administraciones central y autonómica sólo nos

respetarán si somos capaces de mostrar la fortaleza de nuestra unidad. Sería deseable que en esta legislatura pudiéramos discutir las propuestas desde su origen, aportando iniciativas y participando en su puesta en marcha, en lugar de gastar nuestro tiempo y nuestra capacidad en nadar contra corriente.

A la espera de confirmar la nueva estructura de la Consejería (aunque cuando esto se publique es de esperar que ya se haya resuelto) los rumores apuntan a un retorno lógico a las antiguas jerarquías, donde el SERMAS (antes IMSALUD, antes aún INSALUD) como proveedor de la asistencia se sitúe en un esca-lón superior a las demás Direcciones Generales. Se evitará de esta manera el esperpento de ver la absoluta incomunicación entre departamentos y como la toma de decisiones trascendentales se realizaba sin contar con los responsables últimos ni por supuesto con los profesionales a los que se dirigía.

De ahí para abajo sería aún más deseable que los re-levos que se hayan de producir en las gerencias, tanto en especializada como en primaria, se supeditaran a criterios técnicos y profesionales. Una de las más ne-fastas consecuencias de las transferencias ha sido el relevo constante en las gerencias de Atención Primaria, a menudo para ser ocupadas por personas sin relación con Primaria y ni siquiera con la gestión. Como quiera que en todo este tiempo no ha existido un cambio de partido en el poder, no podemos achacarlo a motivos políticos, quedando solo la explicación del tan español nombramiento “a dedo”. Sería deseable que la Co-munidad de Madrid diera ejemplo de cómo realizar el nombramiento de cargos de confianza conjugándolo con criterios de valía y experiencia profesionales. Mientras que muchos gestores sigan más preocupados de hacer de “palmeros” de sus mentores que de acercarse a la realidad de los equipos seguirá creciendo la enorme brecha que nos separa.

Entre tanto se mantienen todavía en el aire las dos prin-cipales “amenazas” de la anterior legislatura: el decreto de zonificación y la Historia Clínica Única. Respecto al primero, deseable en sí pero inaceptable si se acom-paña de las gerencias únicas, parece estar estancado y es de esperar que se replantee en otros términos, que adaptando la nueva realidad sociodemográfica de la comunidad no hipoteque el funcionamiento del pri-mer nivel asistencial por una pretendida mejora en la coordinación con especializada. La falta de resultados

MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 2 VOL 9 OCTUBRE 2007

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allí donde se ha implantado y las características espe-cíficas de la Comunidad de Madrid deberían obligar a un replanteamiento radical de la estructura organizativa tras un debate a fondo con todas las partes.

Más avanzado parece estar el proyecto de Historia Clínica Unica, conocido actualmente como AP-MADRID, cuyo núcleo principal parece estar resuelto con un funciona-miento similar a OMI aunque con algunas limitaciones y escasas ventajas. Por contra, existen varias funciones en fase de desarrollo, entre las que destacan la nueva Cartera de Servicios, la conexión con especializada (tanto laboratorio, como telecita o el intercambio de datos clínicos), la receta electrónica o un sistema de información válido. Ante esta situación las sociedades de médicos hemos exigido que se posponga la extensión más allá de los centros piloto, hasta que el desarrollo de la historia esté lo suficientemente maduro, las mejoras lo hagan ventajoso y no se corra el riesgo de bloquear la atención de forma generalizada.

Mientras tanto seguimos colaborando en el Plan de Mejora 2006-2009, cuyo primer fruto fue el Catálogo de Pruebas Diagnósticas, que ha permitido unificar el acceso a las pruebas complementarias en todas las áreas. Aunque nueve meses después de su firma aún existen reticencias injustificables por parte de algunos servicios, existe el compromiso del SERMAS de aplicar todas y cada una de las pruebas en cada una de las áreas, por lo que os animamos a exigir su implantación en toda su extensión allá donde existan carencias. En los próximos meses es de esperar que se alcancen nuevos documentos de consenso en relación al funcionamiento

de los centros de salud, de los equipos directivos de los mismos, del trabajo de enfermería y del personal administrativo. En todos los casos, nuestra posición no es tanto reglamentar todos los aspectos laborales como obtener normas claras con las funciones de cada cate-goría profesional que permitan optimizar el rendimiento de los equipos de atención primaria, redistribuir las cargas y evitar enfrentamientos estériles por aspectos que deberían estar resueltos hace años.

También nos hemos propuesto avanzar con la adminis-tración en el reconocimiento del lugar de las sociedades dentro del entramado de organizaciones sanitarias. Es necesario que el papel fundamental en el desarrollo científico y la representación de la especialidad tenga una mayor presencia institucional, como ya ocurre con sindicatos y colegio, y se facilite la participación en la estructura docente e investigadora, representada en Madrid sobre todo por la Agencia Laín Entralgo.

Y todo esto sería un esfuerzo inútil si no conseguimos captar el sentir del socio, si no conseguimos su impli-cación en cada una de las propuestas y si fallamos al transmitirle lo que estamos haciendo. Nuestra página web y el correo electrónico son los vehículos imprescin-dibles para esta comunicación, viviendo como vivimos en la era de lo instantáneo, aunque seguiremos apre-ciando aún más el contacto en directo de los congresos y las jornadas, la participación docente o discente en los cursos de la sede y la implicación en los grupos de trabajo y en las tareas compartidas.

Un saludo de la Junta Directiva de la SoMaMFYC

Paulino CuberoPresidente SoMaMFYC

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LEY DE DEpENDENCIA

TEMAS DE ACTUALIDAD

ANTECEDENTES SOCIALES Y EL NUEVO SISTEMA DE pROTECCIóN SOCIALEs una realidad creciente en nuestra sociedad la exis-tencia de un colectivo de personas dependientes cada vez más numeroso. Este incremento se debe a la exis-tencia de una población cada vez más envejecida, a una mayor supervivencia de personas con enferme-dades congénitas y enfermedades crónicas, así como al aumento en el número de accidentes de tráfico y siniestralidad laboral con secuelas. A esta situación se añade el cambio social en el modelo tradicional del cuidado familiar que supone la incorporación de la mujer al mercado laboral.

En España, y según datos del Libro Blanco de Depen-dencia, se calcula que hay más de 1.125.000 personas dependientes, aunque esta población, según las previ-siones, aumentará en los próximos años.

Hasta ahora, las necesidades de dependencia han es-tado cubiertas desde el ámbito autonómico y local por las redes de servicios sociales, que han proporcionado servicios dispares en las distintas comunidades y que actualmente son insuficientes. La Administración del Es-tado ha tenido una participación más puntual, mediante planes de acción para las personas con discapacidad y para las personas mayores, mientras que el sistema de seguridad social se ha hecho cargo económicamente de algunas situaciones vinculadas a la discapacidad.

La ley de promoción de la autonomía y atención a las personas en situación de dependencia (Ley 39/2006) fue aprobada el 14 de Diciembre de 2006 y ha entrado en vigor en Enero de 2007. Surge para garantizar a los ciudadanos y a las propias comunidades autónomas un marco estable de recursos y servicios que amplíen la acción protectora del estado y de la seguridad so-cial. Supone por ello un avance en el estado social de bienestar.

El objetivo del siguiente artículo se centra en comentar los aspectos más importantes de la ley, con el fin de que sean conocidos por los médicos de familia.

ObJETIVOS Y pRINCIpIOS báSICOS DE LA LEY.El objetivo de la ley es reconocer un nuevo derecho que es subjetivo y que puede ser exigido administrativa y jurisdiccionalmente, de acceso universal, equitativo, de cobertura pública y de carácter asistencial que promueve la autonomía y protege las situaciones de dependencia. Es el derecho de las personas que no se pueden valer por si mismas a ser atendidas por el Estado y garantiza una serie de prestaciones.

Los principios que conforman esta ley son el carácter público, universal y los criterios de equidad e igualdad en el acceso a las prestaciones, así como la coopera-ción y participación de todas las administraciones en el ejercicio de sus competencias.

Para poder prestar el derecho, la ley crea un organis-mo único para todo el territorio nacional que regula la atención al dependiente, es el sistema para la auto-nomía y atención a la dependencia (SAAD), a través del mismo colaboran las distintas administraciones públicas (central, autonómica y local) y se optimizan de forma coordinada los recursos públicos, privados y la ayuda que proviene de organizaciones con carácter no lucrativo.

En cuanto a la financiación, todas las administraciones contribuirán a la misma, de la siguiente manera. La Administración General del Estado financiará el nivel mínimo de protección garantizada para cada uno de los usuarios; además, asumirá en convenios anuales o plurianuales con cada Comunidad Autónoma obli-gaciones por parte de ambos para la financiación de los servicios. La Comunidad Autónoma debe aportar cada año la misma cantidad que le aporta el Estado con la posibilidad de establecer un nivel de protección adicional. Por último, los beneficiarios participarán en la financiación en función de su nivel económico. El objetivo es pasar del 0.33% del PIB que se dedica en la actualidad a la dependencia a más del 1% en el año 2015.


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DESARROLLO DE LA LEYSe trata de una ley básica, dictada al amparo del art.149 de la Constitución Española, que otorga al estado las facultades normativas para definir las condiciones bá-sicas de igualdad y no discriminación, en este caso de las personas dependientes, de manera que se les garantice los mismos derechos y prestaciones en todo el territorio nacional.

Para su aplicación requiere un desarrollo reglamen-tario sobre todo en aspectos relevantes, así la propia ley indica que se creará, en el plazo de tres meses, el consejo territorial del SAAD formado por representantes de la administración central y de las administraciones autonómicas, el cual ha llegado a distintos acuerdos que han sido aprobados por el gobierno mediante Reales Decretos (RD):

- RD 504/2007 sobre el Baremo de Valoración de la Dependencia (BVD), más una escala de valoración para menores de tres años.

- RD 615/2007, por el que se regula la seguridad social de los cuidadores de las personas en de-pendencia.

- RD 614/2007, sobre nivel mínimo de protección del sistema para la autonomía y atención a la de-pendencia.

- RD 727/ 2007, sobre criterios para determinar las intensidades de protección de los servicios y regulación de las cuantía de las prestaciones eco-nómicas.

Quedan pendientes normas por desarrollar reglamen-tariamente, entre ellas la que se refiere al copago por parte de los usuarios de las prestaciones en función de la posición económica y los criterios para la acre-ditación de calidad de los centros que participarán de forma concertada en el sistema.

La ley tiene un carácter diferido y su proceso de implan-tación va a ser escalonado y gradual, por ello la efecti-vidad del derecho a las prestaciones de dependencia se realizará progresivamente desde enero de 2007 con el siguiente calendario (Tabla 1).

TITULARES DE LOS DEREChOSPara ser beneficiario del sistema es necesario tener una serie de requisitos que son:

- Ser español de cualquier edad, aunque se esta-blecen peculiaridades para los menores de tres años.

- Residir en territorio español y haberlo hecho du-rante cinco años, de los cuales dos deberán ser inmediatamente anteriores a la fecha de presenta-ción de la solicitud. Para los menores de 5 años el periodo de residencia se exigirá para quien ejerza su guarda y custodia.

- Encontrarse en situación de dependencia en alguno de los grados establecidos por la ley.

Las personas que, reuniendo los requisitos anteriores, carezcan de la nacionalidad española se regirán por lo establecido en la Ley Orgánica 4/2000, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social, en los tratados internacionales y en los conve-nios que se establezcan con el país de origen. Para los menores que carezcan de la nacionalidad española se estará a lo dispuesto en las leyes del menor vigentes, tanto en el ámbito estatal como en el autonómico, así como en los tratados internacionales.

pRESTACIONES DE LAS qUE SE pUEDEN bENEFICIARLas prestaciones tienen como objetivo promover la autonomía personal y atender las necesidades de las personas con dificultades para la realización de las actividades de la vida diaria.

Se establecen dos tipos de prestaciones: servicios asistenciales de forma preferente (Tabla 2) y ayudas económicas (Tabla 3), para cuando no sea posible dar el servicio asistencial y en función del grado de depen-dencia y de la capacidad económica del beneficiario. Recientemente se ha aprobado cuál va a ser la inten-sidad de dichos servicios, cuál es la incompatibilidad entre ellos y cuáles serán las deducciones en el caso de que el usuario esté recibiendo otras prestaciones económicas de protección del régimen público de la seguridad social tales como el complemento de gran invalidez o el complemento por necesidad de tercera persona, entre otros.

Por otro lado, la ley recoge que las Administraciones Públicas velaran por la correcta aplicación de los fondos

Tabla 1. INSTAURACIÓN PROGRESIVA DE LA LEY

Año de instauración Grado de reconocimiento

2007 Grado III, niveles 1 y 2

2008-2009 Grado II, nivel 2

2010-2011 Grado II, nivel 1

2012-2013 Grado I, nivel 2

2014-2015 Grado I, nivel 1

TEMAS DE ACTUALIDAD

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LEY DE DEPENDENCIA

públicos destinados al Sistema, para evitar la obtención o disfrute fraudulento de sus prestaciones y de otros be-neficios o ayudas económicas. Se establecerán medidas de control para detectar y perseguir tales situaciones, determinando responsables y sanciones a imponer.

VALORACIóN DEL gRADO DE DEpENDENCIA DE CADA pERSONACon esta ley se incluye el término de persona depen-diente, que se define como aquélla que por razones derivadas de la edad, enfermedad o discapacidad y ligadas a la pérdida de autonomía física, mental, inte-lectual o sensorial, precisa con carácter permanente de la atención de otra persona o ayudas importantes para realizar actividades básicas de la vida diaria.

Mediante al baremo de valoración de la dependencia (BVD) se puede clasificar la situación de dependencia en distintos grados (Tabla 4).

Para aplicar dicho baremo hay que tener en cuenta los siguientes criterios:

- La valoración debe ser realizada por personal cua-lificado y entrenado. Este personal se constituirá en cada Comunidad Autónoma y posiblemente esté formado por un equipo multidisciplinar (trabaja-dores sociales, enfermeras, fisioterapeutas…).

- La valoración debe hacerse en el entorno del indivi-duo, se tendrá en cuenta su capacidad de ejecución y desempeño en las actividades más cotidianas y las tareas con ellas relacionadas.

- Se tendrán en cuenta los informes médicos y so-ciales, así como el uso de prótesis, órtesis y otras ayudas técnicas.

- Para ayudar al personal evaluador se estandarizan

Tabla 2. PRESTACIONES ASISTENCIALES.

PRESTACIÓN DE SERVICIOS A TRAVÉS DE CENTROS Y PROGRAMAS PÚBLICOS O PRIVADOS CONCERTADOS

Servicio de prevención de la situación de dependencia y los de promoción de la autonomía personal.

Teleasistencia

Servicio de ayuda a domicilio: Atención a las necesidades del hogar Cuidados personales

Servicio de centro de día y de noche Centro de día para mayores Centro de día para menores de 65 años Centro de día para atención especializada Centro de noche

Servicio de atención residencial

Residencia de personas mayores dependientes Centro de atención a dependientes con discapacidad psíquica Centro de atención a dependientes con discapacidad física

Tabla 3. PRESTACIONES ECONÓMICAS

PRESTACIONES ECONÓMICAS

Prestaciones económicas vinculadas a la contratación del servicio Vinculada únicamente a la imposibilidad de acceso a un servicio público o concertado Cuantía limitada según el grado de dependencia y capacidad económica de la persona. No se garantiza que dicha prestación económica sea suficiente para sufragar los gastos de acceso.

Prestación para cuidados en el medio familiar Será una prestación excepcional El cuidador recibirá una compensación económica El cuidador deberá estar dado de alta en seguridad social*

Prestación de asistencia personalizada Limitada a gran dependencia Su objetivo es contribuir a la contratación de la asistencia personalizada No está determinado en la ley cómo será su acceso.

*Se suscribe por medio de un convenio especial con la Seguridad Social, de manera que se le da de alta en el régimen general.


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unos modelos de encuesta con cada una de las ta-reas que conforman la actividad (Tabla 5), además se debe tener en cuenta el grado de desempeño de la tarea y los problemas para su ejecución en función de la edad, o por motivos relacionados con alguna deficiencia sensorial o psíquica. Se valora el grado de apoyo por parte de otras personas.

- La puntuación final para conseguir la clasificación se obtiene de la suma de los pesos de cada tarea, ponderada por el grado de apoyo requerido. Estos valores se encuentran en los Anexos A y C del RD 504/2007.

- En menores de tres años se establece una esca-la de valoración específica (EVE) que contempla tres grados de dependencia: moderada, severa y gran dependencia, sin usar niveles. La valoración tendrá carácter no permanente, estableciéndose revisiones de oficio periódicas hasta los 36 meses en cuyo caso deben volver a ser valorados. En la valoración se tiene en cuenta variables de desarrollo como las actividades del área motora y adaptativa, también la necesidad de medidas de apoyo directo por problemas de salud como bajo peso al nacer y la necesidad de medidas de soporte vital para mantener determinadas funciones fisiológicas bá-sicas.

RECONOCIMIENTO DEL DEREChOEl procedimiento para el reconocimiento de la situación de dependencia y del derecho a las prestaciones del sistema es el siguiente:

- Se iniciará por la propia persona o su representante debidamente acreditado.

- La solicitud se tramitará a través de los servicios sociales municipales o de distrito.

- Hay que aportar el certificado de empadronamiento

y el DNI, junto con un informe de salud. - No existe plazo para su solicitud.

El órgano competente de la Comunidad Autónoma rea-lizará la valoración teniendo en cuenta los informes de salud aportados y emitirá una resolución con el grado y el nivel de dependencia. A partir de este momento, se establece un programa individual de atención para la persona dependiente, que determina cuáles van a ser los servicios o prestaciones más adecuados en función de sus necesidades. El solicitante o su familia podrán elegir entre las distintas alternativas de intervención que se contemplen en su caso. Se prevé la posibilidad de revisión tanto a petición del interesado, generalmente por empeoramiento, o por la administración, bien de oficio o cuando pueda existir algún error en el diagnóstico.

pApEL DEL MÉDICO DE FAMILIALos Médicos de Familia facilitaran el informe de salud a los pacientes que así lo soliciten. Actualmente existe en OMI-AP una plantilla que ha sido diseñada para elaborar dicho informe.

El Servicio Madrileño de Salud y la Dirección General de Dependencia (Consejería de Familia y Asuntos Sociales), con el fin de facilitar los procedimientos administrati-vos a los ciudadanos y minimizar el impacto inicial de solicitudes en los Centros de Atención Primaria como consecuencia de la puesta en marcha de la Ley, han acordado que se llevará a cabo de la siguiente manera (algoritmo 1).

CONCLUSIONESCon la ley de dependencia se consigue un nuevo avan-ce en nuestro estado social de derecho. Su andadura acaba de comenzar, por ello habrá que esperar para

Tabla 4. GRADOS RESULTANTES DE LAVALORACIÓN DE LA DEPENDENCIA

Grados Características Niveles Puntos

Sin Grado. Dependencia ligera o autonomía

< 25

Grado I. Dependencia moderada

Ayuda para realizar varias AVD, al menos una vez/día.

Nivel 1

Nivel 2

25-39

40-49

Grado II. Dependencia severa.

Ayuda para AVD, 2-3 veces/día. No requieren apoyo permanente de un cuidador.

Nivel 1.

Nivel 2

50-64

65-74

Grado III. Gran dependencia

Ayuda para AVD/varias veces al día. Necesi-tan el apoyo indispensable y continuo de otra persona.

Nivel 1

Nivel 2

75- 89

90-100

TEMAS DE ACTUALIDAD

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LEY DE DEPENDENCIA

Tabla 5. TAREAS Y ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA.

Grados Características

COMER Y BEBER

Emplear de nutrición y/o hidratación oral.Abrir botellas y latas.Cortar o partir la carne en trozos.Usar cubiertos para levar la comida a la boca.Sujetar el recipiente de la bebida.Acercarse el recipiente de bebida a la boca.Sorber las bebidas.

REGULACIÓN DE LA MICCIÓN/ DEFECACIÓN

Acudir a un lugar adecuado.Manipular la ropa.Adoptar y abandonar la postura adecuada.Limpiarse.Continencia micción.Continencia defecación.

LAVARSE

Lavarse las manos.Lavarse la cara.Lavarse la parte inferior del cuerpo.Lavarse la parte superior del cuerpo.

OTROS CUIDADOS CORPORA-LES

Peinarse.Cortarse las uñas.Lavarse el pelo.Lavarse los dientes.

VESTIRSE

Calzarse.Abrocharse botones.Vestirse prendas en la parte inferior del cuerpo.Vestirse prendas en la parte superior del cuerpo.

MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Aplicarse medidas terapéuticas recomendadas.Evitar riesgos dentro del domicilio.Evitar riesgos fuera del domicilio.Pedir ayuda ante una urgencia.

TRANSFERENCIAS CORPO-RALES

Sentarse.Tumbarse.Ponerse de pie.Transferir mientras está sentado.

DESPLAZARSE DENTRO DEL HOGAR

Desplazamientos vinculados al autocuidado.Desplazamientos no vinculados al autocuidado.Accede a todos los elementos comunes de las habitaciones.Accede a todas las estancias comunes de la vivienda en la que reside.

DESPLAZARSE FUERA DEL HOGAR

Acceso al exterior.Desplazamiento alrededor del edificio.Desplazamiento cercano.Desplazamiento lejano.Utilización de medios de transporte.

REALIZAR TAREAS DOMÉSTI-CAS

Preparar comidas.Hacer la compra.Limpiar y cuidar de la vivienda.Lavar y cuidar la ropa.

TOMAR DECISIONES

Actividades de autocuidado.Actividades de movilidad.Tareas domésticas.Interacciones interpersonales.Usar y gestionar el dinero.Uso de servicios a disposición del público.


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conocer su desarrollo en todo el territorio, ya que son las Comunidades Autónomas quienes tienen la potes-tad para reglamentar, valorar, clasificar y gestionar los fondos y ver si el fondo presupuestario establecido es suficiente para cubrir todas las necesidades.

Como reflexión final es previsible que el aumento en los próximos años de población mayor dependiente y la relación existente entre este colectivo y los problemas sanitarios que asocian, hagan necesaria una reforma socio-sanitaria más integral.

Olivera Cañadas G.Médico de FamiliaCentro de Salud Isla de Oza. Área 6. Madrid.Grupo Lex Artis. SoMaMFyC.

López Romero A.Médico de FamiliaGerencia Atención Primaria. Área 2. Madrid.Grupo Lex Artis. SoMaMFyC.

Martín Muñoz C.Médico Residente (R3). Medina Familiar y Comu-nitariaHospital Puerta de Hierro. Área 6. Madrid.

bIbLIOgRAFíA

1. Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia. (BOE

15 de diciembre de 2006).

2. RD 504/2007, de 20 de abril, por el que se establece el baremo de valoración de la situación de dependencia establecido por la ley

39/2006, de 14 de diciembre de promoción de la autonomía y atención a las personas en situación de dependencia. (BOE nº 96, de21

de Abril de 2007).

3. RD 614/2007, de 11 de Mayo, sobre nivel mínimo de protección del Sistema para la autonomía y atención a la dependencia garantizado

por la administración General del Estado. (BOE nº 114, 12 de Mayo de 2007).

4. RD 615/2007, de Junio de 2007, por el que se regula la seguridad social de los cuidadores de las personas con dependencia. (BOE nº

140, 12 de Junio de 2007).

5. RD 727/2007, de 8 de junio, sobre criterios para determinar las intensidades de protección de los servicios y la cuantía de las prestaciones

económicas de la ley 39/2006. (BOE nº 138, 8 de Junio de 2007).

6. IMSERSO. Libro Blanco de la Dependencia. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid; 2005.

7. Herranz R. ¿Qué es la ley de dependencia? 16 preguntas y respuestas sencillas sobre la ley de promoción de la autonomía personal y

atención a las personas en situación de dependencia. Madrid, Portal Mayores, informes portal mayores nº 68; 2006.

TEMAS DE ACTUALIDAD

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LEY DE DEPENDENCIA

Algoritmo 1. CIRCUITO DE TRAMITACIÓN DEL INFORME DE SALUD

Paciente en situación de dependencia

Acudir al centro de salud

Se dará el informe al paciente o su representante debidamente acreditado

Recepción de peticiones en el mostrador

Médico responsable genera, rellena y firma el informe.

Plantilla de OMI

Se vuelve a dejar en mostrador en sobre cerrado

Valoración por el órgano competente de la Conserjería de Asuntos Sociales

Informe por los médicos de dichas instituciones

¿Tiene informes médicos

previos?

¿Se encuentra en residencia o

centro de día?

SI

SI

NO

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I JORNADAS pAppS- MADRID pREVENCIóN Y pROMOCIóN EN LA pRáCTICA CLíNICA EN LA COMUNIDAD DE MADRID

El día 17 de abril de 2007 se cele-braron las I Jornadas PAPPS- Ma-drid: prevención y promoción en la práctica clínica en la Comunidad de Madrid, se superaron las expectati-vas de asistencia 150 personas. El encuentro tuvo lugar en la Agencia Lain Entralgo, y se organizo con-juntamente el Programa de Activi-dades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS-Madrid), la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria, la Aso-ciación Madrileña de Pediatría de Atención Primaria, la Sociedad de Enfermería Madrileña de Atención Primaria y la Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Se contó con la colaboración de La-boratorios Sanofi.

Los objetivos de la Jornadas in-tentaron dar respuesta a algunos intereses y necesidades de los profesionales de atención prima-ria de la Comunidad de Madrid en el área de la prevención, como los siguientes:1. Reunir a los profesionales de todas las áreas sanitarias de Ma-drid en un foro de encuentro e intercambio profesional sobre las actividades preventivas y su im-

plantación en atención primaria.2. Abordar los temas que en el ám-bito de las actividades preventivas son considerados prioritarios por nuestra administración.3. Mejorar la capacitación de pro-fesionales, mediante talleres cortos, sobre habilidades específicas. 4. Compartir experiencias median-te la presentación y discusión de comunicaciones que nos muestren iniciativas de mejora, relacionadas con las actividades preventivas de-sarrolladas en los centros de salud de la Comunidad de Madrid.

La estructura de las Jornadas se baso en el desarrollo de mesas y talleres de interés general. Los temas que se abordaron en las mesas fueron “Nuevos retos en Vacunación” y “Alimentación y Nutrición”, que fueron muy bien valoradas y despertaron gran in-terés.

Respecto a los Talleres se realizaron dos cortos “Prevención primaria y secundaria de la osteoporosis. Per-tinencia del cribado” y “Detección de trastornos de la visión en niños”. Y tres talleres largos “Consejo de Ejercicio Físico en la consulta de AP”, “Tabaco y RCV” y “Cómo di-señar dietas a medida”.

También se realizo durante las Jor-nadas la reunión anual del PAPPS y la presentación de la VIII Semana sin Humo.

Destacar que estas Jornadas han supuesto un esfuerzo multidiscipli-nar, en el que se han implicado a profesionales de distintos estamen-tos (médicos, enfermeras, pedia-

tras, preventivistas y técnicos de salud) y el resultado ha sido muy positivo. Esperamos que estas Jor-nadas sean el foro de encuentro de las profesionales implicados en las actividades Preventivas y Promoción de la salud en Aten-ción Primaria, en la Comunidad de Madrid, y sirvan para unificar criterios y crear nuevas líneas de trabajo.Agradecer a Pilar Martín-Carrillo, responsable de la Unidad de Co-ordinación Interinstitucional de la DGSP, su entusiasmo y trabajo, ya que sin ella estas Jornadas no hu-bieran sido posibles.

Esperamos contar con vuestra asis-tencia para ediciones futuras.

Isabel del Cura y Mª José Iglesias

Responsables del PAPPS-Madrid

NOTICIAS DE LA SoMaMFYC

ACTIVIDADES

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Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y ComunitariaC/ Fuencarral, 18, 1º B28004 MadridTeléfono: 91 522 99 75 Fax: 91 522 99 79e-mail: [email protected]

Apellidos ............................................................................................................................................................

Nombre ..................................................................................................... D.N.I. .............................................

Dirección ............................................................................................................................................................

Localidad ............................................................................. Población ............................................................

CP ................................. Teléfono ..................................... E-mail ...................................................................

Nº de Colegiado ......................................................................................

Especialista en MFC Residente en Formación Año

Otra especialidad ....................................................................................

Lugar de trabajo ......................................................................................

Banco .....................................................................................................

Dirección Banco .....................................................................................

CP ....................... Localidad .............................................. Población ...........................................................

Cód. Cuenta Cliente: Entidad ........... Oficina .......................DC ........... Nº Cuenta ........................................

En..................................................... , a .................de ..........................................................................de 2007

Firma

❏ ❏

INSCRIpCIóN


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Que nuestro paso por la especiali-dad, no sólo nos forme como Mé-dicos, y que por el contrario nos acerque un poco más a la dignidad humana, esa que nos hace a todos iguales y que debemos rescatar de la memoria individual…..Suerte en el camino que han es-cogido!!!!!!!!!Desde la Vocalía de Residentes, contamos con vuestra participación activa.Les esperamos!!!!!!!

Silvina Gómez PouVocalía de Residentes de la SoMaMFYC

¡¡¡hOLA A TODOS, RESIDENTES Y “RESIDENTAS”!!!

Soy Sara del Olmo Fernández, vo-cal de residentes de SoMaMFYC (07-08), y os escribo para avi-saros de que este año lectivo, la celebración de las X Jornadas de Residentes de Madrid, nuestras jornadas, tendrá lugar antes que en años anteriores. Este año, por cuestiones de organi-zación de nuestra vocalía, la fecha propuesta para dicha celebración es el 18 de enero de 2008, con el consecuente adelanto de la fecha límite de entrega de trabajos, que

queda fijada en el 16 de diciembre de 2007, (si hay ampliaciones se avisará en la página web) para que tengamos tiempo en la vocalía de corregirlos y ver cuáles aceptamos y cuáles no (¡¡¡esperemos que esto último sea en un bajo porcenta-je!!!)…Así que ya os estamos avisando, tenéis que poneros las pilas y pone-ros a trabajar cuanto antes en vues-tros casos, vuestras experiencias y vuestras investigaciones, para que llegado el momento podáis mandarlos sin agobios de última hora…Las jornadas seguirán la dinámica de otros años, talleres, evaluacio-nes de los trabajos, festín a medio-día… Aún no sabemos la estruc-tura exacta, estamos trabajando en ello, y en cuanto lo tengamos todo os haremos saber los detalles (talleres, etc.), que seguro que ha-rán de ese día, una jornada (nunca mejor dicho) memorable, porque en la vocalía vamos a trabajar duro para que todos podamos sacar el máximo provecho de tan esperado evento.Este año a demás de aspirar a ofre-ceros los mejores talleres, quere-mos que os esforcéis mucho para que vuestros trabajos tengan la mayor calidad alcanzable, pero a la vez queremos ayudaros en dicha tarea. Os resumimos aquí las bases de los trabajos (para que no digáis que no os advertimos de cómo tienen que estar redactados

los abstracts…). En las evaluaciones, valoramos la originalidad de los trabajos y el interés para Atención Primaria, y por supuesto, la redacción del tra-bajo. Resumiendo, por ejemplo, para los casos clínicos, que suelen ser los que más mandáis, pues os adelanto que conviene hacer una presentación del caso, explicando su impacto en AP, con los ante-cedentes personales del pacien-te, medicación que toma… para ir ambientándonos en el asunto. Luego, en el desarrollo, pues te-néis que describir el caso, hacer un diagnóstico diferencial… dando finalmente un juicio clínico (o juicio diagnóstico) y las conclusiones, es decir, un resumen final de lo que nos ha enseñado ese determinado caso. Fácil, ¿no? Para las experien-cias, pues valoramos originalidad, interés para AP, explicación clara de la actividad, conclusiones y apli-cabilidad a otros centros. Y para las investigaciones, pues origina-lidad, interés y metodología (que incluye los objetivos y el diseño del estudio), los resultados y las conclusiones.¡¡¡Así que nada, manos a la obra, que nosotros ya esta-mos en ello para conseguir el máximo rendimiento del 18 de enero!!!¡¡¡Un saludo desde la vocalía de residentes de SoMaMFYC!!!Sara del Olmo Fernández, Vocal de residentes de la SoMa-MFYC

NOTICIAS RESIDENTES¡¡¡bIENVENIDOS!!!

BIEN

VENIDOS

ienvenidos a la Especialidad!!!!! Desde la Vocalía de Residentes con mucha lusión, les queremos saludar y felicitar por vuestra elección ; que se constituirá en una tapa de vuestra vida que les permitirá embarcarse en un viaje único. uestra especialidad enfrenta hoy día muchos desafíos. Nosotros seremos parte de los cambios que se aproximan; en la medida que nos acompañen con :alor para prepararnos con las mejores habilidades, xperiencia formativa, ecesidad de nuevas metas, niciativa para lograrlas; eterminación,rganización y ostenibilidad en nuestras acciones.

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Desde la legalización y comercialización de la píldora postcoital se ha desarrollado un debate entre los dis-tintos profesionales médicos. En marzo de este año era publicado en la revista colegial (nº 106) el artículo “Anticoncepción de emergencia: dentro de la ley” es-crito por dos compañeros ginecólogos y miembros de la Asociación de Planificación Familiar de Madrid. Dos meses después, en Mayo la revista dedica casi la mitad de sus páginas a responder a este artículo, publicando por una parte, cartas de opinión en contra escritas por numerosos colegiados y por otra las conclusiones de la Comisión Deontológica (Madrid Médico/mayo/Nº 108).En dichas cartas nuestros compañeros se enzarzan en múltiples explicaciones desde el punto de vista biolo-gicista para demostrar que la píldora postcoital actúa después de la fecundación ¿yyy?, olvidando la mayoría de las veces en su discurso, la opinión y decisión de las mujeres. Las conclusiones de la Comisión Deontológica se pueden resumir en dos puntos: primero, el derecho a la objeción de conciencia del facultativo a no recetarla y segundo, la obligación de informar a la usuaria o paciente sobre los distintos tratamientos posibles, respetar su decisión y facilitar el acceso al mismo. ¿Es en la práctica posible que ambas conclusiones sean compatibles?, ¿creemos

realmente, que los colegiados que emiten estas opinio-nes, dan una información adecuada de la postcoital y respetan la decisión de sus pacientes?Para completar los elementos de la polémica y de forma

paralela en el tiempo el colegio publicaba este cartel en su página Web:

Tras leer con cierta estupefacción e indignación todo lo referido, nos surge la necesidad de expresar nuestro punto de vista.

Queremos remarcar para empezar dos artículos del Có-digo Deontológico de la profesión médica, que creemos no debemos olvidar:• El artículo 8 afirma que el médico respetará las

convicciones de sus pacientes y se abstendrá de imponerle las propias.

• En su artículo 25 dice que el médico deberá dar información pertinente en materia de reproducción a fin de que las personas que la hayan solicita-do puedan decidir con suficiente conocimiento y responsabilidad.

El embarazo no deseado es un problema de salud re-productiva con repercusión biológica, psicológica, eco-nómica y social que lleva, en un número considerable y creciente de casos, al aborto voluntario.La anticoncepción de emergencia (AE) puede ser de-finida como la utilización de un fármaco o dispositivo, con el fin de prevenir un embarazo después de una relación coital desprotegida. Supone un recurso para la prevención primaria del embarazo no deseado y tam-bién para la disminución del número de interrupciones voluntarias del embarazo.El levonorgestrel (LNG) se presenta como un fármaco para evitar un embarazo en las siguientes horas de un coito desprotegido, con una eficacia del 95 % dentro de las primeras 24 horas, 85% a las 48 horas y 58% a las 72 horas, no teratógeno, con efectos secundarios leves, y transitorios y prácticamente ninguna contrain-dicación absoluta, excepto hipersensibilidad al LNG o sus excipientes, en ficha técnica aparece como reco-mendación no usar en insuficiencia hepática grave, pero no como contraindicación absoluta. El embarazo no es que contraindique su uso, es que carece de sentido administrar un fármaco para evitar, no interrumpir, un embarazo, cuando la mujer ya está embarazada. Su uso durante el embarazo no representa un riesgo ni para la

TRIbUNA DE OpINIóN

píLDORA pOSTCOITAL


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mujer ni para el feto. Todas estas observaciones están recogidas en la ficha técnica del fármaco.

A continuación queremos hacer unas alegaciones estric-tamente desde la objetividad de la literatura científica, protocolos y consensos vigentes y disponibles en la ac-tualidad a nivel autonómico, nacional e internacional: • La Organización Mundial de la Salud ha afirmado

que la anticoncepción de emergencia es un mé-todo seguro y eficaz y ha exhortado a proporcionar un mayor acceso a las píldoras anticonceptivas de emergencia, así como también a incluir dicho método en los programas de salud de los distintos países.

• En los últimos años, las publicaciones científicas de mayor prestigio nos alertan sobre la necesidad de difundir el uso de la AE. A nivel mundial se ha creado un “Consorcio para la Anticoncepción de Emergencia” en el que intervienen ocho de las principales organizaciones internacionales rela-cionadas con las salud reproductiva y la planifi-cación familiar (Organización Mundial de la Salud (OMS), International Planning Parentooth Federa-tion (IPPF), Program for Appropriate Technology in Health (PATH), entre otras. Desde este consorcio se busca una mayor difusión del uso de la postcoital en todos los países del mundo, haciendo mayor hincapié en aquellos en vías de desarrollo donde el número de abortos ilegales y muertes secundarias a estos es mayor.

• La píldora postcoital tanto la combinación hor-monal de EE y LNG del método Yuzpe como el levonorgestrel en la dosis de 1500, está incluida en la lista modelo de la Organización Mundial de la Salud de medicamentos esenciales. La revisión de 2005 podemos consultarla en INTERNET.

• Tres de las sociedades científicas mas implicadas en anticoncepción en nuestro país: SEC: Sociedad de Contracepción, SEMFYC: Sociedad Española de Medicinan de Familia y Comunitaria y SEGO: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia han elaborado un consenso sobre la píldora de emergencia, donde se apoya el uso de la misma como una segunda oportunidad de todas aquellas mujeres que por distintos motivos han protagoni-zado un coito desprotegido, y se aboga por una mayor accesibilidad a la misma. El texto completo del consenso se puede consultar en la pagina web www,sec.es.

• El Programa de Actividades Preventivas y de Pro-

moción de la Salud –PAPPS- es un proyecto de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) que pretende promover las actividades preventivas en los centros de salud. En su última actualización en 2005, en la parte dedi-cada a la atención a la mujer, se vuelve a resaltar la ausencia de contraindicaciones según los criterios de elegibilidad de la OMS y la inocuidad hacia la mujer y el feto en caso de fallo o embarazo ya es-tablecido. Se indica también en esta publicación la importancia de facilitar el acceso a la misma, a la vez de valorar los factores que influyen en su uso.

• La literatura científica de los últimos años de nues-tro país nos aporta numeroso artículos, y estudios sobre el uso de la postcoital, nos gustaría destacar dos: - Bailón Muñoz E, Arribas Mir L. La píldora del día

después: una segunda oportunidad. Aten Primaria 2002; 29 (7): 430-432. [Medline] [Texto completo]

- C. Viudez Cabañas. Aspectos ético-legales de la contracepción de emergencia. FMC 2005; 12 (5): 277-80

La información que se da a la mujer debe ser siem-pre consensuada y personalizada, por tanto el cartel promovido por el Colegio no nos parece apropiado, creemos es un error asociar tan rotundamente el uso de la postcoital con el riesgo de adquisición de enfermeda-des de transmisión sexual (ETS), ¿asociamos también el embarazo con las ETS?, obviamente no , seamos claros, respetuosos y estrictos con la información que damos, recordemos que la gente cree en nosotros, no los manipulemos, demos la información con la máxi-ma objetividad y evidencia científica sin hacer juicios de valores que no nos piden, y dejemos a nuestros pacientes decidir.

A modo de conclusión nos gustaría hacer una reflexión final, con una visión global del tema que nos ocupa. El conocimiento, la disponibilidad y acceso a los métodos anticonceptivos es un derecho de todas las personas. En la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo de El Cairo (1994) fueron reconocidos los derechos sexuales y reproductivos como parte de los Derechos Humanos”, incorporándose una visión distinta de la salud reproductiva, una visión que incorpora explícita-mente la salud sexual:

“La salud sexual y reproductiva es un estado general de bienestar físico, mental, social y psicoemocional, y no la mera ausencia de enfermedades o dolencias en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo,

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TRIbUNA DE OpINIóN

sus funciones y procesos. En consecuencia, la salud reproductiva entraña la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos, de procrear, y la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuando y con que frecuencia. Esta última condición lleva implícito el derecho del hombre y la mujer a obtener información y de planificación de la familia de su elección, así como a otros métodos para la regulación de la fecundidad que no esté legalmente prohibidos, y acceso a métodos seguros, eficaces, asequibles y aceptables, el derecho a recibir servicios adecuados de atención de la salud que permitan los embarazos y los partos sin riesgos y den a las parejas las máximas posibilidades de tener hijos sanos” (CIPD, 1994, par. 7.2).

Esta es la visión de la ONU, donde 179 países acordaron lo reflejado en el párrafo anterior. La píldora poscoital cumple los requisitos para colaborar en la ejecución de estos derechos y por tanto desde nuestro grupo de trabajo creemos que su difusión generalizada, así como un mayor acceso a la misma debe ser una obligación ética y moral para los que creemos y apoyamos estos Derechos Sexuales y Reproductivos incluidos en los Derechos Humanos.

Madrid, 07 de agosto de 2007

Rodríguez Rodríguez R, miembro del GdT de Atención a la Mujer de la

SoMaMFYC, con el respaldo y apoyo del resto de grupo.

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INTRODUCCIóN

La tuberculosis sigue siendo la principal causa de muerte en el mundo por un agente infeccioso concreto. Alre-dedor del 32% de la población mundial -unos 1860 millones de personas- están infectadas por Myocobacte-rium tuberculosis y 16,2 millones sufren la enfermedad según datos de la OMS. La mayor parte de los casos nuevos y de las muertes por esta enfermedad se si-túan en los países menos desarrollados. En los países industrializados la tuberculosis es más frecuente entre la población inmigrante, donde contribuyen al aumento del número de casos.

En España durante los últimos cinco años se han de-clarado entre 8000 y 10000 nuevos casos por año, aunque se estima que se notifican casi la mitad de los casos reales, con lo que la tasa de incidencia sería de 40-45/100.000 habitantes. Esta tasa dobla la media de Europa Occidental.

En Madrid la incidencia entre población inmigrante está ahora entre el 11-12%, la mayoría de los casos proceden del continente africano (sobre todo de Ma-rruecos), seguido del continente americano (sobre todo de Ecuador y Perú). Los casos de tuberculosis en inmigrantes representan una pequeña proporción del global de casos, pero que se está incrementando sobre todo en las grandes ur-bes. Se estima que entre el 2-3% de los inmigrantes con infección tuberculosa latente desarrollarán una enfermedad activa después de la migración, a no ser que completen un tratamiento preventivo.

CASO CLíNICO

Varón de 27 años, no alergias medicamentosas conoci-das, no diabético, no hipertenso, no dislipemia, fumador

CASOS CLíNICOS

1.- pROTOCOLO DE CRIbAJE DE LA TUbERCULOSIS EN INMIgRANTES: A pROpóSITO DE UN CASOAbollado Rego M., Díez Rodríguez M., Alonso Pelluz C.,González Fernández G., Escribano Romo G., Pereira Sanz S. Médicos Especialistas en MFyC

TABLA I: Pruebas complementarias recomendadas en inmigrantes según procedencia.

Europa del Este:

AsiaÁfrica de

NorteÁfrica Subsa-

harianaAmérica Latina

Hemograma / Bioquímica Sí Sí Sí Sí Sí

Orina Sí Sí Sí Sí Sí

VHB No Sí No Sí No

VHC No No No Sí No

VIHtivos No No No (Sí) No

VDRL No No No Sí No

PPD Sí Sí Sí Sí Sí

Radiografía de Tórax (Sí) (Sí) (Sí) (Sí) (Sí)

Parásitos en heces No (Sí) (Sí) (Sí) (Sí)

Malaria (gota gruesa / frotis) No No No (Sí) No

Filarias en sangre y piel No No No (Sí) No

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de 15 cigarrillos/ día, consumidor esporádico de heroína, cocaína, cannabis. No tratamiento habitual. Nacido en Marruecos. Lleva en España 14 años. Hace dos o tres viajes a su país anualmente. Actualmente vive en un albergue de acogida. Acude a consulta por contusión en mano derecha.

En el transcurso de la anamnesis se le pregunta si alguna vez le han hecho análisis de sangre y PPD a lo que contesta negativamente. Se pide analítica con hemograma completo, bioquímica básica, sedimento de orina y serología de lúes, hepatitis y VIH y PPD. Aquí es donde nos preguntamos por cuál sería el protocolo de actuación ante un inmigrante, hasta cuantos años después de residir en España y, en el caso concreto de la Tuberculosis, cuándo hay que pedir un PPD a un inmigrante.

Se debe realizar una buena anamnesis y exploración física / psicológica para descartar cualquier patología(1)

(además de atender al motivo de consulta), y respecto a las pruebas complementarias a realizar, dependerán fundamentalmente del país de origen y del tiempo de estancia en España(2). En un examen inicial se podrían incluir(3)(tabla I):

En el caso concreto de la tuberculosis, la mayoría de los casos activos son reactivaciones de infecciones latentes adquiridas en su país y que progresan a enfermedad tuberculosa activa en los primeros años de llegada(3,4). El periodo de mayor riesgo para padecer una tuberculosis en los inmigrantes son los cinco años posteriores a la llegada al país de destino(5). Aunque nuestro paciente llevaba más años residiendo en nuestro país, había realizado varios viajes a su país en estos años y vivía en un albergue.

El hemograma, bioquímica y sedimento de orina fueron normales con serología negativa para hepatitis, HIV y sífilis. El PPD fue de 19 mm a las 72h (tabla II)(3,6). No sabía responder si estaba vacunado de BCG, y, aunque creía no haber estado en contacto directo con TBC activa, no podía asegurarlo. Estaba asintomático, sin tos, ni febrícula, ni pérdida de peso, ni dolor torá-cico, ni disnea., y en la auscultación pulmonar no se encontró nada patológico.

Los organismos internacionales están de acuerdo en que lo más rentable en términos de Salud Pública es la realización conjunta de radiografía de tórax y PPD a todo inmigrante en el que se quiera realizar un cribaje de TBC, siendo incluso la radiografía más rentable que la PPD(3,7). En cualquier caso, la radiografía PA de tórax

está indicada en toda persona PPD positiva con el fin de descartar enfermedad activa. Se pidió radiografía de tórax que fue informada sin hallazgos significativos.

Antes de iniciar el tratamiento de la infección tuber-culosa latente (TILT), ya se ha dejado de utilizar los términos de tratamiento preventivo y quimioprofilaxis(3), se debe descartar enfermedad tuberculosa activa en los sospechosos mediante historia clínica, radiografía y baciloscopias de esputo(10) (no indicado en pacientes PPD+, asintomáticos y con radiografía normal como es el caso del paciente que nos ocupa).

El beneficio del TILT sólo ha sido demostrado en con-tactos conversores recientes, niños infectados menores de 5 años, pacientes con TBC residual inactivada no tratada(9) (lesiones radiológicas antiguas) y pacientes VIH+ o SIDA; aunque, también existen una serie de enfermedades en las que el riesgo de desarrollar una enfermedad tuberculosa después de infectarse está in-crementado por lo que el TILT sería recomendable(3,10); estas son: SIDA, infección por VIH, neoplasias sólidas, silicosis, neoplasias de cabeza y cuello, hemodiálisis, neoplasias hematológicas, lesiones fibróticas, hemofilia, gastrectomía, bypass yeyuno-ileal, bajo peso corporal,

CASOS CLíNICOS PROTOCOLO DE CRIBAJE DE LA TUBERCULOSIS EN INMIGRANTES

TABLA II: Criterios de PPD positivo en inmigrantes

Positividad de la intradermorreac-

ciónCondiciones

Mayor o igual a 5mm

• VIH+• Inmunodeprimidos• Contactos recientes con

casos activos• Radiografía de tórax con cica-

trices fibrosas sugerentes de TBC antigua no tratada

Mayor o igual a 10mm

• Inmigrantes con menos de 5 años de estancia en el país de acogida

• Niños <4años• Niños y adolescentes que

convivan con adultos de gru-pos de riesgo

• ADVP• Trabajadores sanitarios• Personal de laboratorio• Otras enfermedades o con-

diciones de riesgo incremen-tado

Mayor o igual a 15mm

• Inmigrantes que residan en el país por un periodo de más de 5 años y sin situaciones de riesgo


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fumadores importantes y tratamientos con fármacos inmunosupresores. En el resto de los casos la indicación de TILT se debe valorar de forma individual.

La indicación de TILT en inmigrantes, se extiende a todo aquel llegado antes de 5 años y con test de tuberculina positivo, independientemente de la edad que tenga(11). No parece indicado en los mayores de 35 años per-tenecientes a grupos de bajo riesgo (emigrados hace más de 5 años), en estos la instauración de TILT estaría condicionada a los mismos factores de riesgo que la población general.

En el caso de nuestro paciente, se inició TILT por con-siderarle de riesgo debido a sus frecuentes viajes a su país, y por su tipo de vida (albergue). Aquí nos planteamos ¿qué fármaco usamos?:¿cuánto tiempo? ¿cuándo hay que hacer control analítico de transaminasas? ¿cada cuanto hay que citarle?.

Se han empleado diferentes pautas con un solo fármaco (isoniacida o rifampicina) o dos asociados (isoniacida + rifampicina, rifampicina + pirazinamida, pirazinamida + levofloxacina o etambutol + levofloxacina) y con di-ferente dosificación, posología (diaria o dos veces por semana) y duración (de 2 a 12 meses), con diferentes indicaciones(12). El fármaco clásico en monoterapia es la isoniacida y, dado que la prevalencia local de resistencia en nuestra comunidad se encuentra por debajo del 4%, este tratamiento es aún válido en nuestro medio(9).

Los regímenes con isoniacida han probado su eficacia cuando se emplean entre 6-12 meses (probablemente el beneficio máximo se obtiene con 9 meses). La Dirección General de Farmacia de la Comunidad de Madrid reco-mienda pautas de 6 meses en pacientes VIH negativos y de 12 meses en aquellos con anticuerpos positivos(9,11). La toma puede ser diaria o bisemanal (siempre bajo tratamiento observado). La dosis es de 5mg/kg (300mg/día) o 15mg/kg (900mg dos días a la semana). Se debe asociar 10-50mg/día de vitamina B6(11).

A todo paciente que vaya a recibir TILT se le debe instruir adecuadamente, evitando el alcohol y otras sus-tancias hepatotóxicas, alertando sobre posible efectos adversos y monitorizando transaminasas y bilirrubina a los mayores de 35 años, embarazadas y puérperas (hasta 3meses posparto)(12). El tratamiento se debe parar si se observa una elevación 5 veces por encima de lo normal de los niveles de transaminasas o 3 veces si se acompañan de síntomas. Se debe descartar infección por VIH ya que esto alargaría el tiempo de tratamiento hasta un año(11).

El problema fundamental es el cumplimiento, se ha observado que la mayoría de abandonos se producen en los 3 primeros meses, y que el cumplimiento a los 6 meses no llega al 60%. Para evitarlo se debe hacer estricto seguimiento no proporcionando medicación para más de un mes(3,11).

Se le pautó una asociación de Isoniacida 300 mg/día y piridoxina 50mg/día. Se le dio medicación para un mes, y se le explicó que no podía beber alcohol es este tiempo y los síntomas por los que debería consultar.

CONCLUSIóN El control de la tuberculosis en inmigrantes se debe centrar en la búsqueda de casos activos y en el screening de infección tuberculosa latente para administrarles tratamiento.

Se debe realizar cribaje de tuberculosis (PPD y radio-grafía de tórax) a todo inmigrante que resida en España hace menos de 5 años.

La indicación de tratamiento de la infección tuberculo-sa latente (en el caso de PPD positivo con radiografía normal y paciente asintomático) se extiende a todo inmigrante llegado antes de esos años, independien-temente de la edad que tenga.

En principio, si no existen otros factores de riesgo, el TILT debe hacerse con Isoniacida 300mg/día duran-te 9 meses con un estricto control del cumplimiento terapéutico.

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PROTOCOLO DE CRIBAJE DE LA TUBERCULOSIS EN INMIGRANTESCASOS CLíNICOS

bIbLIOgRAFíA1. García Gil, M.E; Fernández Cotarelo, M.J; Blanco Echevarría, A. Tuberculosis en Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital

Universitario 12 de Octubre. 5ªedición. Madrid. 2003;35:409-20.

2. Schwartzman, K; Menzies, D. Tuberculosis screening of immigrants to low-prevalence countries. Acost-effectiveness analysis. Am J Respir

Crit Care Med 200;161:780-9.

3. López-Vélez, R; Huerga, H. Inmigración y salud, aproximación desde Atención Primaria. PMB SL ED. 2002, Madrid.

4. González López, E. Atención al inmigrante en Guía de Actuación en Atención Primaria. SemFYC. 2ªed. Barcelona. 2003;17(15):1209-

10.

5. Huerga, H. Clinicoepidemilolgical features of immigrants with tuberculosis living in Madrid, Spain. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000;

19:236-7.

6. Pascual Pascual, P; Martínez Mazo, M.D. Aplicaciones prácticas de las pruebas cutáneas en Guía de Actuación en Atención Primaria.

SemFYC. 2ªed. Barcelona. 2003;24(3):1727-31.

7. Informe sobre las enfermedades infecciosas. Organización Mundial de la Salud. Documento WHO/CDS/99.1. Ginebra. 1999.

8. García, S. Inmigración y Tuberculosis en un área básica de Salud. Enf Emerg 2001;3:124-5.

9. Programa regional de prevención y control de la tuberculosis en la Comunidad de Madrid 200-2003. Documentos Técnicos de Salud

Pública 64. Comunidad de Madrid. 2000.

10. Daniel, T.H. Tuberculosis en Harrison: Principios de Medicina Interna. McGraw-Hill. 16ªedición. Madrid. 2002; 6(125):752-760.

11. Guía Farmacoterapeútica para Atención Primaria 2002. Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios de la Consejería de Sani-

dad. Madrid. 2002.

12. Tratamiento de la tuberculosis: directrices para los programas nacionales. Documento WHO/TB/97.220. OMS. Ginebra. 1997.

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RESUMENLa distrofia simpática refleja (DSR) o Síndrome de Sü-deck es un término descriptivo que alude a diversos procesos dolorosos con trastornos vasomotores y trófi-cos, en cuyo origen y/o mantenimiento está implicado el sistema nervioso simpático, y que puede afectar a una o más regiones articulares; puede presentarse a cualquier edad, es más frecuente en mujeres y en las extremidades inferiores, y la mitad de los pacientes presentan antecedentes de traumatismo. Presentamos un caso a propósito de esta patología.

INTRODUCCIóNLa distrofia simpática refleja (DSR) es un síndrome ca-racterizado por dolor sostenido, trastornos vasomotores y manifestaciones atróficas y distróficas en cuyo origen y/o mantenimiento está implicado el sistema nervioso simpático, y que puede afectar a una o más regiones ar-ticulares. Los traumatismos y las fracturas son las causas más frecuentes, aunque existen factores predisponentes como la cirugía de los miembros, enfermedades del SNC y del SNP, la neuralgia postherpética, neoplasias, afecciones reumáticas no traumáticas, osteomalacia, DM, enolismo, hipertiroidismo, hipertrigliceridemia y factores psicosomáticos, entre otros(1).

Existen numerosos términos para nombrar la DSR (causalgia, algodistrofia simpática, algoneurodistrofia, distrofia de las extremidades, distrofia neurovascular refleja, síndrome hombro-mano, atrofia, osteodistrofia o síndrome de Südeck)(2) lo que refleja la dificultad para encuadrar el síndrome debido a su pluralidad etiológica y clínica.

La DSR puede presentarse a cualquier edad, es más frecuente en mujeres y en las extremidades inferiores, y la mitad de los pacientes presentan antecedentes de traumatismo. De manera más o menos constante aparece dolor espontáneo de carácter urgente y des-

proporcionado con la causa, hiperpatía o alodinia, im-potencia funcional, edema, cambios en la coloración y trastornos tróficos de la piel y faneras, cambios infla-matorios, trastornos vasomotores y/o de la sudoración y alteraciones articulares(3). Se han descrito tres estadios evolutivos: fase caliente (2 ó 3 meses después de la lesión aparece dolor progresivo con impotencia funcional y tumefacción), fase fría (hipotermia, disminución del dolor espontáneo y aumento de la impotencia funcional) y fase final (evolucionando hacia la normalidad o con persistencia de trastornos tróficos).

Ninguna exploración complementaria ha demostrado una sensibilidad ni una especificidad suficientes en el diagnóstico des DSR. La radiografía puede ser normal en las primeras fases de la enfermedad, aunque suele aparecer un patrón de rarefacción ósea moteada. La gammagrafía ósea es la prueba más sensible, sobre todo en personas jóvenes y con menos de 6 meses de evolución. La RMN detecta el edema de la médula ósea que es un signo inespecífico pero sensible de DSR. El diagnóstico se realiza por criterios (aunque no existe acuerdo general sobre cuales) siendo la mayoría de ellos, clínicos.

El tratamiento se basa fundamentalmente en el uso de antiinflamatorios y analgésicos, junto con fisioterapia y rehabilitación. Cuando persiste el dolor y la impotencia funcional se puede añadir Calcitonina al tratamiento previo. En casos de mala evolución se han ensayado otros tratamientos como corticoides sistémicos, beta-bloqueantes o infiltraciones locales.

CASO CLíNICOMujer de 54 años diagnosticada hace más de 10 años de Esclerosis Múltiple sin tratamiento en la actualidad y asintomática a excepción de una leve alteración del equilibrio, no presenta otros antecedentes de interés.

Acudió a Urgencias por un traumatismo en el tobillo

2.- DISTROFIA SIMpáTICA REFLEJA O SíNDROME DE SÜDECK: A pROpóSITO DE UN CASO

Díez Rodríguez M*., González Fernández G*., González Maldonado C**.*Médicos de Familia, ** Médico del Trabajo

CASOS CLíNICOS

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DISTROFIA SIMPÁTICA REFLEJA O SÍNDROME DE SÜDECKCASOS CLíNICOS

derecho (caída accidental); por suceder mientras se desplazaba a su trabajo fue considerado accidente de trabajo in itínere. A la exploración presentaba dolor e importante tumefacción en cara externa del tobillo de-recho, no dolor en maléolo interno ni en la cabeza del peroné; se realiza radiografía anteroposterior y lateral que muestra fractura incompleta del maléolo peroneo, se le inmoviliza con yeso y se pauta descarga completa, crioterapia, Aceclofenaco cada 12 horas, Metamizol 575 cada 8 horas y Enoxaparina subcutánea cada 24 horas. Se remite a Traumatólogo en 2-3 días.

Por ser accidente laboral es remitida a su Médico de Empresa que mantiene tratamiento y deriva a espe-cialista. Tras 20 días de inmovilización, acude a su Médico de Empresa porque el Traumatólogo quiere mantener el tratamiento un mes más y ella no está dispuesta. Ante la insistencia de la paciente, se remite a otro Trauma-tólogo, que pone en duda el diagnóstico de fractura y retira férula, poniendo en su lugar un tensoplast (se inclina más por el diagnóstico de esguince grado III-IV con dudosa fractura de 1/3 distal de peroné). Indica a la paciente que realice deambulación progresiva.

Tras mes y medio de evolución, la paciente acude por persistencia de dolor a la movilización, por lo que se remite a Rehabilitación. Se realiza exploración funcional en la que se observa que camina con un bastón que lleva en lado contralateral (se le indica que lo cambie de lado), el tobillo está edematoso con dolor a la palpación en peroneos y ligamento peroneo-astragalino anterior. Presenta dolor en el movimiento de flexión, extensión y eversión. Buena movilidad salvo en las lateralizaciones que están limitadas al 50%. Dolor en carga con marcha claudicante. No inestabilidad clara. Refiere dolor muy intenso en el pie “que le sube por la pierna como un calambre hasta el diafragma con la inspiración pro-funda”. Se inicia tratamiento con baños de contraste, láser, ultrasonidos, masoterapia antiedema y ejercicios resistidos de flexo-extensión y eversión-inversión.

A los tres meses del accidente empeora la situación clínica. A la exploración el tobillo y el pie están edema-tosos, la piel color violáceo y refiere dolor en mortaja y antepié con sensación de pinchazo intenso que le obliga a parar la deambulación. La movilidad está limitada (flexión dorsal 90º, flexión plantar 30º, lateralizacio-nes 50º). Se realiza radiografía que parece confirmar la sospecha clínica de Distrofia Simpática Refleja o Síndrome de Südeck fase I. Ante este diagnóstico, se modifica el tratamiento rehabilitador que pasa a ser: magnetoterapia, T.E.N.S. (tanto en la zona dolorosa como en los trayectos nerviosos sensitivos), fisioterapia manual, masoterapia, ultrasonidos, baños de remolino

e iontoforésis con Calcitonina.

A la semana de comenzar con este nuevo tratamiento sigue con el tobillo edematoso, trastorno trófico con piel fina y brillante y movilidad limitada aunque va aumen-tando progresivamente la cargaA los 15 días continúa con dolor en carga, pero la flexión dorsal es ya similar al del tobillo contralateral.

A los 20 días la deambulación ya es buena con bastón. Sufre un tropiezo y de nuevo aparece dolor intenso en tarso y maléolo interno. La radiografía muestra descal-cificación difusa. Se incluye en el tratamiento la reedu-cación de la marcha, que se prevé difícil debido a su alteración del equilibrio y movimientos viciosos.Al mes continúa con dolor en carga, pero el pie ha me-jorado clínicamente mostrando menor engrosamiento y aumentando la amplitud articular, el aspecto de la piel y el trofismo también muestran una notable mejoría.

Tras 5 semanas de tratamiento persiste inflamación aunque sigue mejorando clínicamente. La exploración de la movilidad es la siguiente:• Flexión dorsal similar a la contralateral• Flexión plantar incompleta a falta de 20º• Lateralizaciones más libres tanto en carga como en reposoPersiste dolor a la palpación en LPAA. El tobillo es apa-rentemente estable. Se solicita RMN que informa que existe, a nivel de la epífisis del peroné, una irregularidad y una imagen de solución de continuidad que sugiere la existencia o que plantea el diagnóstico diferencial entre rotura crónica con desprendimiento de la porción más distal de la epífisis o bien epífisis supernumeraria, a valorar con radiografía y clínica. Resto de estructuras óseas, tendinosas y ligamentarias de morfología y señal nor-males. No signos de derrame articular.

A los 40 días de iniciar tratamiento, se le da el alta laboral aunque sigue acudiendo a Rehabilitación, se le añade tratamiento con láser automático y se suspende iontoforésis con Calcitonina. La paciente rechaza el tratamiento con Calcitonina IM o intranasal.Al mes del alta laboral mantiene una mínima claudica-ción y dolor en maléolos, y se continúa con tratamiento. Ya no presenta edema y tiene buena movilidad.

Tras 4 meses de tratamiento rehabilitador, y a los 6 meses del accidente, se le da alta definitiva. Ya no presenta dolor con la inspiración aunque persiste dolor ocasional en carga con sensación de bloqueo. Buena movilidad y mínimo engrosamiento.


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CONCLUSIóN

La Distrofia Simpática Refleja es una complicación poco frecuente de traumatismos y fracturas, pero hay que tenerla en cuenta al hacer el diagnóstico diferencial en casos de persistencia del dolor tras traumatismos leves o pequeñas fracturas/fisuras, sobre todo en miembros inferiores, para poder iniciar de forma precoz el trata-miento y evitar su detección cuando ya exista osteo-porosis establecida.

bIbLIOgRAFíA

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3. Juvanteny J, Flor-Escheriche X. Distrofia Simpática Refleja: revisión y visión desde la Atención Primaria. Atención Primaria 1995 Junio;

16(2):49-58

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INTRODUCCIóNEl término fiebre se reserva para la temperatura axilar igual o mayor a 38º C y febrícula a la temperatura entre 37-38º C(1,2,3,5,9).Se habla de fiebre sin focalidad aparente cuando tras una anamnesis y una exploración física minuciosas no se encuentra ningún motivo que justifique el proceso febril(1,2,3,5,9).Desde el punto de vista práctico y según la duración del proceso febril se puede clasificar como:

• Fiebre de corta duración: procesos de menos de 2 semanas de duración(1,2). En general, se trata de enfermedades víricas autolimitadas.

• Fiebre prolongada: fiebre de 2-3 semanas de duración(1,2,3). Causas más frecuentes: infeccio-nes (40-50%), neoplasias (15-20%), colagenosis y vasculitis(10-15%), otras (10%), idiopáticas (10%)(9).

• Fiebre de origen desconocido: fiebre igual o su-perior a 38,3º C, objetivada en varias ocasiones, de más de 3 semanas de duración y que perma-nece sin diagnosticar tras una semana de estudio hospitalario(1,2,3,5,9). Las causas son las mismas que las de fiebre prolongada.

CASO CLíNICOSe trata de un varón de 26 años que en diciembre del 2003 acude a consulta, por fiebre de 38,5º C de tres días de evolución, artromialgias generalizadas y malestar general, que ha autotratado con Azitromicina 500 (tres días) y Paracetamol, sin mejoría.

El paciente como antecedentes personales refiere ser alérgico a beta-lactámicos.

En la exploración física la faringe es hiperémica, sin placas ni exudados y en la auscultación cardiopulmonar no se encuentran hallazgos de interés, no hay signos de focalidad neurológica, ni molestias abdominales, ni urinarias, por lo que se recomienda seguir con Parace-tamol 1 gramo cada 8 horas y observar como evoluciona

el episodio.El paciente refiere mejoría del proceso anterior; pero acude dos semanas después por fiebre de 40º C, cefalea intensa, tos sin expectoración, artromialgias generaliza-das, sudoración profusa y malestar general.

En la anamnesis por aparatos la exploración neurológica es normal, la faringe está levemente eritematosa y en la auscultación cardiopulmonar se detectan roncus, en ambos campos pulmonares, sin soplos, y rítmico. La exploración abdominal es normal.Ante el malestar general objetivado se deriva al hospital de referencia con el diagnóstico de Síndrome febril, posible bronconeumonía para valorar que se realice radiología.

Acude 48 horas después para control, y trae informe de urgencias hospitalarias donde informan la radiografía como “... dudosos infiltrados micronodulares ...”. Re-comiendan iniciar tratamiento con Eritromicina 500 mg cada 8 horas y Paracetamol. El paciente comenta mejoría clínica y, en este momento la fiebre es de 38º C, pero las orinas las describe como “oscuras”. Ha disminuido la sudoración y el malestar. No presenta ningún otro síntoma.La exploración es normal y el abdomen es blando, de-presible y no presenta megalias ni defensa.La tira de orina no es valorable por estar teñida de color naranja.Se plantea en este momento como posible juicio clí-nico:

- Infección respiratoria ¿en resolución?.- Alteración de la coloración urinaria. - Secundaria a fármacos.- Trastorno hepatobiliar.Se solicita: una analítica de sangre, sistemático y sedi-mento de orina, urocultivo y serología para iniciar estudio de un síndrome febril sin focalidad aparente.

A las 72 horas acude por un nuevo foco febril de 39º C y malestar general junto con vómitos biliosos, disuria, tenesmo vesical y tinte ictérico.

3.- SíNDROME FEbRIL SIN FOCALIDAD ApARENTE. A pROpóSITO DE UN CASOMª Soledad Núñez Isabel. Especialista en MFyC. Centro de Salud San Fernando. Móstoles. Área 8.

CASOS CLíNICOS


30

La exploración sigue sin mostrar focalidad (excepto ictericia subconjuntival, y de piel). y los resultados de la analítica son:

Hemograma: desviación izquierda sin leucocitosis (neutrofilia: 79,4%), VSG de 43; sin trombopenia, ni anemia.

Bioquímica: glucosa: 90, urea: 26, creatinina: 0,92, Na: 141, K: 4,4, Bilirrubina total: 1,6, GOT: 121, GPT: 355, GGT: 310, fosfatasa alcalina: 181, ferritina: 560, transferrina 186, Fe: 38, PCR: 7,9 IgG G 675, LDH, FR normal. (citolisis moderada con colestasis ligera). Analítica de orina: densidad 1026, proteínas 25, uro-bilinógeno 4, bilirrubina 1.

ECG: Sin hallazgos.

Ante la persistencia de la fiebre, el malestar general y las alteraciones en las pruebas complementarias se decide al traslado al hospital de referencia donde ingresa en el Servicio de Medicina interna, para completar el estudio del síndrome febril sin focalidad aparente.

Durante el ingreso se solicitan las siguientes pruebas complementarias:

Serie abdominal: Sin hallazgos.Ecografía abdominal: Normal.Hemocultivo y urocultivo: Negativos.Microbiología:Aglutinaciones Brucella: negativo. Brucella Rosa de Bengala; negativo.Serologías: VHB (Ag HBs, anti-HBc) negativo, serología Paull- Bunell negativo.SerologíaCoxiella 1ª y 2ª muestra: positivo.

Por lo que se llega al diagnóstico de:- Síndrome febril y pancitopenia. - Fiebre Q.Se inició tratamiento con Levofloxacino con buena res-puesta clínica y normalización analítica.

FIEbRE q¿Qué es la fiebre Q?

Es una enfermedad febril aguda causada por Coxiella burnetti(6,7,8).

Coxiella Burnetti es un microorganismo intracelular obligado (parásito), cocobacilo, Gram negativo, con alta patogenicidad, y baja virulencia(6,7,8). Predominan las infecciones subclínicas. Pertenece a la familia Ric-

kettsiaceae aunque puede considerarse un género distinto(6).

La Fiebre Q es una zoonosis, de distribución mundial (6,8). Se trata de un proceso endémico, descrito prácti-camente en toda la geografía española, aunque puede producirse en forma de brotes epidémicos(6,8).

Debe su nombre a una enfermedad febril que afectó a los trabajadores de un matadero de Queensland (Aus-tralia), en 1935. Recibe su nombre del inglés “Query”, que significa interrogante, pregunta(6).

¿Cómo se transmite?

La fiebre Q es considerada una enfermedad ocupacional que habitualmente afecta a profesionales del sector agrícola y ganadero; aunque los casos esporádicos son cada vez más frecuentes y representan casi el 50% del total, en algunas series(6,8).

La mayoría de los animales son capaces de infectarse sin sufrir la enfermedad y actúan como reservorio(6,7,8).- Domésticos: vacas, ovejas cabras, perros, gatos.- Salvajes: zorros, conejos, roedores(6,7,8).La transmisión de la enfermedad se realiza habitual-mente de forma indirecta, (no precisan vector) estos animales eliminan los microorganismos por sus secre-ciones (leche, orina, heces, sangre, placenta, lana, etc.) y el hombre se infecta al inhalar partículas de polvo (aerosoles), contaminadas por Coxiella. Como son muy resistentes a la desecación pueden ser vehiculizados por el viento y ocasionar brotes en lugares alejados del foco infeccioso original(6,7,8).El contagio puede ser también de forma directa: piel, mucosas, secreciones, ingestión de alimentos, agua o leche cruda (sin pasteurizar)(6,7,8).El contagio persona/persona no se ha demostrado fehacientemente(6,8).

¿Cómo se manifiesta la enfermedad?

Forma aguda

• En la mitad de los casos la infección es asintomática o subclínica88).• Período de incubación: 2-4 semanas(6,8).• La mayoría desarrollan síndrome febril no focalizado, fiebre 39-40º C, cefalea intensa, mialgias, escalofríos, diaforesis, afectación del estado general(6,7).• Otros síntomas: tos no productiva, dolor torácico, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento. • Pulmonar (40%): neumonía atípica (infiltrados radio-lógicos redondeados), se resuelve a las 2-4 semanas.• Hepático: hepatitis aguda (característica) subclínica,

31

SÍNDROME FEBRIL SIN FOCALIDAD APARENTE.CASOS CLíNICOS

hepatomegalia y aumento moderado de transaminasas. Ictericia colestática, hepatitis granulomatosa(6,7,8).

Forma crónica: (casos más raros)

• Corazón: endocarditis. Suele asentar sobre válvu-las enfermas (mitral, aórtica)y prótesis cardíacas. Es característica la formación de aneurismas en la raíz aórtica. Evoluciona a insuficiencia cardíaca progresiva. Los hemocultivos son negativos(6,7,8).

DIAgNóSTICOEl diagnóstico de certeza se obtiene con el cultivo, méto-do seguro pero no al alcance de todos los laboratorios(6). Por lo que la base del diagnóstico sigue siendo la sero-logía al demostrar la seroconversión(6,7).• Técnicas de reacción del complemento o de inmu-nofluorescencia (IFI), sobretodo en zonas endémicas. Permiten detectar los niveles de inmunoglobulinas M, A y G. Detectan anticuerpos IgM desde la 2ª semana de la enfermedad y desaparecen al 3º mes. A las 4-8 semanas se detectan anticuerpos IgG para Coxiella Burnetti(4,6).• Técnicas ELISA(4,6).

•Diagnóstico diferencial:

Se manifiesta con signos y síntomas inespecíficos que la hacen indistinguible de otras infecciones sistémicas agudas(4,7).

•Evolución:

La fiebre Q es una enfermedad autolimitada que se re-suelve en 2-4 semanas, aun sin tratamiento específico, siendo la mortalidad prácticamente inexistente(4,6,7).En la endocarditis la mortalidad es elevada, hasta un 40%(6).

TRATAMIENTO

En las formas agudas: el tratamiento precoz puede acortar los síntomas y la duración de la fiebre(4).• Doxiciclinas 200mg/d (v.o.) durante14 días(4,6,7,8).• Las quinolonas también son eficaces(4).

En las formas crónicas el tratamiento debe ser prolongado (tres años, de por vida), e incluir dos fármacos(4,6,7,8):• Doxiciclina (100 mg/12 horas) junto con rimfapicina (300mg/24horas), quinolonas o cotrimoxazol(4,6).• Doxiciclina + hidroxicloroquina (600 mg/24 horas)(4).

Prevención:• Vacunación del personal expuesto(4,6,7).• Consumo de leche pasteurizada(4,6,7).• Ectoparasitosis del ganado. Las garrapatas mantienen el ciclo biológico animal/animal, con transmisión intrau-terina; pero sólo transmiten la enfermedad al hombre, de forma accidental(6).

CONCLUSIONES Y RESOLUCIóN DEL CASOEn procesos febriles y teniendo en cuenta la evolución que ha tenido este caso, se hace indispensable com-pletar y conocer los antecedentes personales: viajes, posesión y /o contacto con animales, hábitos higiénicos, ingestión de alimentos, agua, leche, y otras bebidas, costumbres (fiestas, matanzas...), vida laboral, social, lugar de residencia (ámbito rural, urbano), etc.

En este sentido desde Atención Primaria tenemos una posición favorable, ya que conocemos “la vida” de nues-tros pacientes. Conocemos muchos datos, de forma directa (anamnesis dirigida), y en otros casos de forma indirecta (nos lo cuentan en la consulta).

Por lo que se hace se hace necesario realizar una ade-cuada historia clínica (orientada al proceso), así como registrar los antecedentes personales, familiares, y en general la información relevante que aporten los pa-cientes. En el caso clínico expuesto se conocían los siguientes datos que habría que haber incorporado y registrado en la historia clínica (antecedentes personales, etc.):• Viajes: el paciente había acudido una semana antes del inicio de los síntomas, a un pueblo ganadero; debido al entierro de su abuelo.• Costumbres: estuvo en la matanza las dos semanas previas al episodio referido.• Actividad laboral: carnicero.• No poseía animales domésticos.

En el Servicio de Medicina Interna se sospechó que el origen del foco infeccioso estuvo en la matanza.


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INTRODUCCIóN: CONCEpTO. EpIDEMIOLOgíA DE LA DEMENCIA. CRITERIOS DE TERMINALIDADLa definición de demencia consiste en un deterioro intelectual global, de curso progresivo, preservando el nivel de vigilancia, que interfiere en el desarrollo social y laboral del individuo. El objetivo de los cuidados en la fase avanzada de la demencia es conseguir la mejor calidad de vida para pacientes y sus familias (OMS, 1990).

La demencia es una enfermedad cuya prevalencia au-menta con la edad, es crónica e invalidante, progresiva, de curso complejo y con gran número de complicaciones a lo largo de su evolución. Causa una gran incapacidad funcional y cognitiva.

La prevalencia actual de la demencia según el Eurodem Consortium Found(1) es del 1% en edades de 60-65 años, el 13% en los 80-85años y el 32% en los de 90-95 años. Afecta a un 5% de la población de más de 65 años y a un 20% de los mayores de 80 años. En los menores de 75 años prevalece en el sexo masculino, frente a los mayores de 75 años que es más prevalerte en el sexo femenino. De los mayores ingresados en residencias un

37% presentan demencia, de ellos 22% en fase leve, 31% en moderada y 47% en fase severa (2).

Los criterios de terminalidad(3) son los siguientes: Se considera que el estadio 7c o mayor de la escala FAST (Functional Assessment Skating) es criterio mayor de inclusión en fase terminal.La escala FAST valora la magnitud de deterioro físico en pacientes con demencia, identificando incapacida-des características progresivas. Sus estadios van del 1(normal) al 7 (demencia grave) (tabla 1).

Sin embargo, el uso exclusivo de la escala FAST como método de inclusión puede dar errores de pronóstico, ya que no todas las demencias evolucionan igual ni son causadas por la enfermedad de Alzheimer, y no pudiendo clasificar a muchos pacientes en estadios concretos. Por ello se pueden mejorar los criterios para definir la terminalidad en la demencia incluyendo los criterios de “Hospice enrolment criteria for end-estage dementia patients”(4) (Tabla 2) y de “National Hospice Organization Medical guidelines for determining prog-nosis in dementia”)(5) (tabla 3).

Existe evidencia de que en la práctica clínica actual los cuidados paliativos en pacientes con demencia son inadecuados(2,6,7):• 30-40% de pacientes no reciben cuidados ade-

cuados.

DILEMAS EN LA ATENCIóN A LA DEMENCIA AVANZADACoca Díaz Mª M, Ruiz Zurita G.Médicos de familia. C.S. Manzanares el Real. Área 5

MONOgRAFíA

Tabla 1. ESCALA FAST (Functional Assessment Staging Scale): Estadío 7.

7 Pérdida de habla y de la capacidad motora

7aCapacidad de hablar limitada a 6 palabras diferentes o menos, en un día promedioo en el curso de una entrevista detenida

7b Capacidad de hablar limitada a 1 palabra inteligible en un día promedio o en el curso de una entrevis-ta detenida

7c Pérdida de la habilidad para caminar (no puede andar sin ayuda)

7d Pérdida de la habilidad para estar sentado sin ayuda

7e Pérdida de la capacidad de sonreír

7f Pérdida de la capacidad para mantener la cabeza erecta de manera independiente


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• 20-25% de los cuidados no son necesarios o incluso son potencialmente dañinos.

• La mayoría de los pacientes con demencia mueren en hospitales de agudos o de larga estancia, solo un 19% lo hacen en su domicilio y un porcentaje menor lo hace en hospicios.

DILEMASMultitud de dilemas surgen en la atención al paciente con demencia avanzada. Para resolverlos hemos de aplicar la medicina basada en la evidencia combinada con la medicina basada en los valores. Cuando no existen directrices previas y los valores y preferencias del paciente no sean suficientemente ex-plícitos y conocidos, las decisiones deberán tomarse basándose en el bienestar del paciente y el conocimiento científico, junto con la opinión de la familia. Se llegará

a un consenso en las decisiones entre los miembros del equipo asistencial y entre los componentes de la familia(8).

Los dilemas más frecuentes que se plantean en la toma de decisiones son: ingreso hospitalario o en residencia, tratamiento en enfermedades intercurrentes, hidratación intravenosa y nutrición enteral. Podríamos plantear las siguientes cuestiones(9):

¿Cuál es el pronóstico vital de un paciente con demencia avanzada?¿Cuáles son los factores de mal pronóstico en pacientes con demencia avanzada?¿Cuál es la efectividad de las sondas de nutrición en la demencia avanzada?¿Sufre hambre o sed un paciente con demencia y afa-gia?¿Sirven los colchones antiescaras para la prevención y

Tabla 2. HOSPICE ENROLMENT CRITERIA END-STAGE DEMENTIA PATIENTS

Signos de deterioro cognitivo grave

- Dependencia completa para las actividades de la vida diaria. - Lenguaje muy limitado o incapacidad total para comunicarse.- Incapacidad para realizar actividades con un propósito.- Puntuaciones mínimas en test cognitivos: MMSE ≤ 1

Complicaciones graves

Historia reciente de uno o más de los siguientes problemas: - Disfagia.- Neumonía - Septicemia- Malnutrición- Infección grave del tracto urinario- Úlceras por decúbito- Deshidratación- Otras complicaciones graves

Tabla 3. NHO. MEDICAL GUIDELINES FOR DETERMINING PROGNOSIS IN DEMENTIA

Situación funcional

- Los pacientes definidos con estos criterios pueden vivir más de 2 años.- Estadío 7 según escala FAST- Todas las característias siguientes: Incapacidad para vestirse sin ayuda Incapacidad para bañarse adecuadamente Incontinencia urinaria y fecal Sin comunicación verbal inteligible Incapacidad para caminar sin ayuda

Presencia de complicaciones mé-dicas

- Comorbilidad suficiente como para recibir un tratamiento médico en el año anterior- Comorbilidad asociada a la demencia: Neumonía aspirativa Pielonefritis u otra infección de tracto urinario superior Septicemia Úlceras por presión múltiples, grados III-IV Disfagia o rechazo a la ingesta sufieciente para no mantener un

adecuado aporte calórico y de fluidos. Pacientes que recibiendo nutrición enteral tienen un mal estado nutricional

35

DILEMAS EN LA ATENCIÓN A LA DEMENCIA AVANZADAMONOgRAFíA

tratamiento de las úlceras por decúbito en dementes avanzados?¿Deben utilizarse sondas vesicales para facilitar el cierre de una úlcera por decúbito?En caso de hospitalización de un paciente con demencia avanzada por una complicación aguda grave, ¿cuándo se limita el esfuerzo terapéutico?

Para resolverlas de forma adecuada deberán tenerse en cuenta los siguientes elementos(10):1. Enfermedad de base y grado de evolución.2. Crisis actual.3. Frecuencia de complicaciones.4. Opinión del enfermo (existencia de directrices an-

ticipadas).5. Grado de control sintomático y confort.6. Opinión de la familia.7. Evitar juicios subjetivos respecto a la calidad de

vida, tanto por parte de los profesionales como de la familia.

hIDRATACIóN Y NUTRICIóN ARTIFICIALComer es la última actividad de la vida diaria que un paciente con demencia pierde, esta pérdida sugiere que la etapa final de la demencia ha llegado.En esta fase, cuando la capacidad para alimentación oral es insuficiente, existe la posibilidad de alimentación por sonda nasográstrica (SNG), o por gastrostomía percutanea endoscópica (PEG).

Como línea general de tratamiento de los enfermos con demencia que cumplen criterios de terminalidad se evi-tan, salvo indicación concreta, las medidas dirigidas al soporte de constantes vitales (ventilación, diálisis) pero se mantienen las que se consideran elementales como la hidratación y la nutrición. En los países occidenta-les la normativa legal respalda este modo de actuar, y en Estados unidos está aumentando la colocación de sondas de gastrostomía para este.

Existe la creencia entre los profesiones de que este tipo de sondas, en concreto la PEG, mejora el estado nutricional, reduce las neumonías por aspiración, me-jora la evolución de las úlceras por presión, y mejora el estado funcional(11).

Sin embargo cada vez son más los estudios (estudios observacionales, ensayos clínicos no randomizados, revisiones sistemáticas) que se plantean el beneficio o perjuicio de estas medidas. Existe una gran discor-dancia entre la práctica clínica y la evidencia científica (6,11,12,13,14,15). En su mayoría concluyen que la alimenta-ción por sonda en situación de enfermedad terminal:

- No garantiza una nutrición-hidratación adecua-da.

- No previene los episodios de broncoaspiración.- No ha demostrado que mejore la supervivencia de

los enfermos con incapacidad para la alimentación oral.

- No mejora la calidad de vida.- No hay evidencia de la mejora de las úlceras por

presión.- No hay evidencia que mejore el estado funcio-

nal.- La mortalidad inherente a la técnica de PEG se sitúa

entre 20-40% a los 30 días de su implantación, y entre 50-60% al año.

- Prolonga el sufrimiento, causando complicaciones entre un 32-70%.

Queda restringida su indicación a la presencia de pro-blemas obstructivos altos (orofaringe, esófago) que producen disfagia u odinofagia importantes, fístulas o disfunciones epiglóticas, y/o en aquellos casos en los que la obstrucción es el elemento fundamental para explicar la desnutrición, la debilidad y la anorexia(16).La alternativa es el manejo conservador de la disfagia, usando posturas y técnicas de alimentación adecua-das, presentación adecuada de los alimentos, uso de espesantes, fraccionamiento de líquidos y cuidados frecuentes de la boca son algunos de ellos(2,16).

FIEbRE E INFECCIóNLa Neumonía es una causa frecuente de muerte en pacientes con demencia avanzada(17). El uso de antibió-ticos para el tratamiento de infecciones intercurrentes es controvertido en este tipo de pacientes. Algunos estudios muestran que no existe diferencia de morta-lidad entre los pacientes que reciben antibioterapia y los que reciben solo cuidados paliativos(2). Otro estudio controlado, no randomizado, muestra que el tratamiento agresivo con antibioticos (en oposición al tratamiento paliativo con antipiréticos y analgésicos) se asocia a un empeoramiento de la demencia(2). Un estudio más reciente demostró que la utilización de antibióticos au-mentaba el sufrimiento en pacientes dementes con neumonía(2).

En contra de la evidencia, la experiencia clínica sugiere que no utilizar antibióticos en determinadas circuns-tancias puede condicionar: la severidad, comorbilidad, inmovilidad, estado nutricional y virulencia de la infec-ción. Todo ello puede ser determinante para que el uso extendido de antibióticos esté justificado. En otra rama de la medicina paliativa la evidencia dice que incluso en situaciones de enfermedad avanzada los antibióti-


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cos pueden aliviar el distrés causado por secreciones bronquiales infectadas(2).

RESUCITACIóNLa evidencia en demencia avanzada es que la resuci-tación cardiopulmonar (RCP) es poco exitosa. Además existen estudios en Estados Unidos donde se describe que la mayoría de los mayores están en contra de los tratamientos para mantener la vida en sus estadios finales, incluso en etapas intermedias de la demencia (2). Tanto dentro como fuera del hospital la supervivencia tras una RCP en una persona con demencia es mu-cho menos exitosa que en una persona sin deterioro cognitivo, incluso aunque esta última padezca cáncer. Esto sugiere que sería razonable dejar la RCP como un tratamiento extraordinario (www.resus.org.uk).

DOLOREl dolor es un síntoma muy común en los pacientes con enfermedades crónicas y estadios avanzados. Hay evidencia de que es pobremente detectado en pacien-tes con demencia(2). Junto con los problemas para su detección está aumentando la evidencia sobre un in-fratratamiento del dolor es estos pacientes.

El primer paso consiste en detectar el dolor. En estadios de demencia medio a moderado los clínicos deberían investigar su existencia. Se han confeccionado Escalas de dolor autocumplimentables, para cuando la persona todavía puede comunicarse y escalas observacionales para cuando la comunicación verbal es dificultosa. La fisiología del dolor sugiere que las escalas observacio-nales han de utilizarse mientras el estado cognitivo de la persona lo permita(18). Existe una revisión sobre estas últimas, que concluye el no poder recomendar ninguna en particular porque todas detectan de forma parcial las propiedades del dolor(19). La situación es aún más compleja porque el dolor es sólo una de las causas del disconfort. Existe un acuerdo de que las escalas del dolor detectan también el disconfort motivado por otras causas(2).Es primordial considerar las relaciones entre el dolor, los trastornos del comportamiento y el disconfort(19).

El manejo del dolor en la demencia es similar al de otras ramas de la medicina. Su causa determinará el trata-miento. La escala analgésica de la OMS es el estándar. En los estadios finales los cuidados paliativos serían los adecuados para controlar los síntomas, incluido el dolor, considerando también los tratamientos no farmacológi-cos (aromaterapia, masaje, TENS-estimulación nerviosa eléctrica transcutanea-) aunque no exista una evidencia consistente al respecto(2).

FáRMACOS Y OTROS TRATAMIENTOS EN LA DEMENCIA AVANZADAEn el tratamiento de la demencia avanzada, en general y a falta de más estudios que aporten evidencia, son tratamientos de escaso valor paliativo y elevado coste económico, en ocasiones junto con un alto riesgo de efectos secundarios, los siguientes(9):

Fármacos específicos en el tratamiento de la demencia: . anticolinesterásicos: donepecilo, rivastigmina,galantamina.nemantina.

Risperidona y otros antipsicóticos atípicos(20)

Fármacos para el tratamiento de la comorbilidad: anticoagulantes orales, heparinas clopidogrel, acido acetilsalicílico estatinas y otros hipolipemientes antagonistas de receptores de angiotensina II inhibidores de la bomba de protones distintos de

omeprazol Bifosfonatos para la osteoporosis suplementos nutricionales

Determinados tipos de colchones antiescaras.

Medidas de soporte vital avanzado: traslado a hospital por 061, aminas vasoactivas, trasfusiones, vía venosa central, nutrición parenteral, ventilación mecánica, in-greso en UCI.

Estudios de diagnóstico avanzado: RNM, TAC, biopsia, endoscopia, analíticas no usuales.

Cirugía mayor.

SERVICIOS DE SOpORTE DE CUIDADOS pALIATIVOS EN DEMENCIAExisten pocos recursos específicos que provean de cui-dados paliativos de calidad en la demencia avanzada. Hay varios modelos de cuidados pero no está claro cómo han de desarrollarse. En Estados Unidos existe un programa de cuidados paliativos para demencias a través de hospitales espe-cializados (Dementia Special Care Units). Al comparar estas unidades con las tradicionales de larga estancia (mediante un estudio no randomizado, no ciego) se vio que existía en las primeras mayor planificación avanza-da de los cuidados, que eran menos invasivos y a un menor coste(2). Los resultados no se pueden extrapolar

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MONOgRAFíA DILEMAS EN LA ATENCIÓN A LA DEMENCIA AVANZADA

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por las características del estudio pero orientan hacia un tipo de cuidados.

El programa PEACE(11) aboga por cuidados integrales dentro de atención primaria que comiencen desde el diagnóstico de la enfermedad hasta la muerte. Incide sobre todo en: - cuidados avanzados, - control de síntomas (con especial atención al dolor, trastornos del comportamiento y depresión), - educación, soporte al cuidador, - optimizar el uso de recursos comunitarios y mejorar la coordinación de los cuidados. Del programa (no randomizado ni controlado) solo hay resultados preliminares pero sugieren “altos rangos de satisfacción por la calidad del cuidado, adecuado control del dolor, apropiada atención de las voluntades anticipadas, pacientes muriendo en los sitios deseados”. Sin embargo los cuidadores seguían experimentando un stress importante. Las reacciones eran incluso de mayor

stress al experimentado por cuidadores de pacientes con cáncer(2).

CONCLUSIóNExiste un interés creciente en el estudio y abordaje del enfermo en fases avanzadas con criterios de ter-minalidad. Existe aún mucha incertidumbre y por lo tanto muchos dilemas que resolver. La práctica clínica diaria se sustenta en una muy escasa evidencia. Son necesarios más estudios de buena calidad, controlados y aleatorizados, para dar respuestas a estos dilemas que se plantean diariamente y así poder mejorar la calidad de vida del paciente, su familia, cuidadores y del equipo asistencial.

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La osteoporosis es una enfermedad metabólica ósea caracterizada por fragilidad ósea y aumento del riesgo de fractura(1,2). Por su alta prevalencia, que aumenta con el envejecimiento poblacional, es un problema de salud de primer orden(3,4).

La prevalencia de osteoporosis en mujeres de raza blan-ca y utilizando los criterios de la OMS, es, para mujeres mayores de 50 años, del 15% (para localizaciones habi-tuales de medición- cuello femoral y columna lumbar) y aumenta con la edad, siendo del 40 % en mayores de 70 años(5,6,7,8). El objetivo del tratamiento farmacológico de la osteo-porosis es reducir el riesgo de fractura y mantener esta reducción en el tiempo. Para lograrlo los tratamientos deben de restaurar la resistencia ósea alterada en esta enfermedad(9).

Hasta hace poco tiempo, los únicos fármacos con eficacia demostrada para aumentar la densidad mine-ral ósea (DMO) y reducir el riesgo de fractura eran los antirresortivos, que disminuyen la pérdida ósea al inhibir la resorción osteoclástica. De ellos los estrógenos y la calcitonina fueron los primeros utilizados en clínica, seguido de los moduladores selectivos de los receptores de los estrógenos, como el raloxifeno y los bisfosfonatos como el alendronato, risedronato, y el último el iban-dronato de una toma única mensual(10).Estos fármacos frenan la pérdida ósea, detienen la gé-nesis de los osteoclastos y deprimen su función, pero carecen de efecto anabólico. El moderado aumento de la masa ósea (DMO) y la reducción de fracturas se deben al frenado del remodelado óseo, que es seguido de mineralización secundaria, el efecto en la formación ósea es muy limitado.El fármaco ideal para el tratamiento de la osteoporosis debería tener un efecto anabólico, estimulador del os-teblasto, y que aumentara el grosor de las trabéculas

óseas existentes y restableciera su interconexión, para mejorar la densidad ósea y también la microarquitec-tura ósea(11).La hormona paratiroidea (PTH) y alguno de sus frag-mentos representan hoy un nuevo grupo de fármacos anabólicos que estimulan directa e intensamente el crecimiento óseo(11). La hormona natural humana (1-84 PTH) compuesta por 84 aminoácidos (AA), es el princi-pal regulador del metabolismo del calcio y del fósforo en el hueso, e inicia el remodelado óseo por estimulación de los osteoclastos con la consiguiente resorción de hueso, seguida de activación de los osteoblastos y de neoformación ósea(11).El efecto de PTH varía según el modo de administración, si se administra de forma continua, como cuando hay exceso de PTH endógena se produce un aumento de la resorción ósea con pérdida neta de hueso. Pero si se administra de forma intermitente en inyección diaria, se produce un aumento de la formación de hueso nuevo, tanto trabecular como cortical, debido a la estimulación directa del osteoblasto. Además este efecto se produ-ce aunque no se administre la molécula completa de PTH. La porción N-terminal de los primeros 34 AA es la que ha presentado hasta ahora los mejores resultados anabolizantes(11).

La teriparatida o PTH 1-34 recombinante humana, ob-tenida de una cepa de Escherichia coli modificada por biotecnología, ha sido recientemente aprobada para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica. Admi-nistrada a dosis terapéuticas de 20 microg/dia aumenta la DMO y reduce el riesgo de fractura.

Se han publicado varios ensayos clínicos que evalúan la eficacia de la teripàratida en mujeres postmenopáu-sicas, destacando el estudio de Neer et al(12), en el que tratan a 1637 mujeres posmenopáusicas con fracturas vertebrales previas, bien con teriparatida administrada subcutáneamente, a dosis de 20 ó 40 microg/día, o

REVISIóN TERApEÚTICA

NUEVOS TRATAMIENTOS DE LA OSTEOpOROSIS pOSMENOpáUSICA: 1-34 hORMONA pARATIROIDEA RECOMbINANTE hUMANA: TERIpARATIDACrespi Villarías N.Médico de familia. C.S. La Ribota, Alcorcón. Área 8.

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NUEVOS TRATAMIENTOS DE LA OSTEOPOROSIS POSMENOPÁUSICAREVISIóN TERApEÚTICA

con placebo, y obtienen los siguientes resultados: en las mujeres tratadas con teriparatida a dosis de 20 microg/ día, se redujo el riesgo de una o más fracturas vertebra-les un 65% respecto al grupo placebo, las fracturas no vertebrales se redujeron en un 53%. El incremento de la densidad mineral ósea (DMO) con 20 microg/día de teriparatida fue de 9,7% en columna lumbar, del 3% en cuello femoral y entre 2 y el 4% en el cuerpo total. Con dosis de 40 microg/día de teriparatida el incremento de la DMO fue mayor, pero la reducción del riesgo de fractura fue similar y los efectos secundarios fueron más frecuentes(12).El beneficio del tratamiento con teriparatida es indepen-diente de la edad, de la DMO de partida y del número de fracturas vertebrales previas, según se concluye en el estudio de Marcus el al(13).Por tanto, podemos concluir la teriparatida ha demos-trado una disminución significativa de la incidencia de fracturas vertebrales.

TOXICIDAD DE LA TERIPARATIDALa teriparatida es el primer agente anabólico aprobado para el tratamiento de la osteoporosis. La limitación de la duración del tratamiento a dos años, se debe a la experiencia de la que disponemos en la actualidad en relación a la duración de los ensayos clÍnicos y al hecho que se produjeran osteosarcomas en ratas tratadas con dosis muy altas de teriparatida, que plantearían la posi-bilidad de un efecto oncogénico de este producto(14). No obstante la Federal Drug Administration consideró que el estudio en ratas no era comparable a los realizados en humanos, por lo cual autorizó en julio de 2002, su uso para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica severa por un periodo de tratamiento de 24 meses(14) . En Europa se autorizó su comercialización en junio de 2003 y se limitó su administración a un periodo máximo de 18 meses(14).

En humanos, los ensayos con teriparatida se han aso-ciado a pocos efectos secundarios, no se ha descrito ningún efecto adverso severo(14). Los efectos secundarios más frecuentes asociados con el tratamiento incluyen: náuseas (que constituye la causa más frecuente de abandono), cefalea, calambres en extremidades infe-riores, hiperuricemia e hipercalcemia transitoria, más frecuente en el grupo tratado con dosis altas (40 microg/dia). Se ha descrito hipercalcemia ligera y transitoria que alcanza la concentración máxima a las 4-6 horas de la administración del fármaco y que disminuye a las 24 horas. Este aumento transitorio de calcio sérico se ha observado en el 11% de las mujeres tratadas con dosis de 20 microg y en el 28% de las tratadas con dosis de 40 microg. Ante la presencia de hipercalcemia se aconseja disminuir la ingesta de calcio, y si ésta persiste, disminuir la dosis del fármaco. También se ha

observado un aumento de la calciuria tras el inicio del tratamiento. No se ha observado un aumento de litiasis renal, ni una alteración de la función renal en estos pacientes. Pero se recomienda utilizar este fármaco con cautela en pacientes con antecedentes de litiasis renal o hipercalciuria preexistente(14).Otros efectos adversos descritos son la hipotensión y las palpitaciones, sin embargo en el mayor ensayo rea-lizado con teriparatida la presión arterial y la frecuencia cardíaca de las pacientes tratadas fueron similares a las del grupo control. No se ha observado presencia de efectos cardiovasculares severos(14).

El tratamiento con teriparatida se asocia a una dismi-nución de los valores séricos de PTH endógena, del orden del 50%, que al igual que otros parámetros sé-ricos, como el calcio, magnesio o ácido úrico retorna a valores normales al retirar el tratamiento, normalmente a las 5 semanas(14).El estudio histológico y estructural de las biopsia óseas de los pacientes tratados con teriparatida durante 18-36 meses no ha evidenciado alteraciones de la estructura ni de la mineralización ósea.La administración subcutánea de la hormona, puede resultar molesta para algunos pacientes y en algunos estudios ha sido la principal causa de abandono(15).Se han establecido una serie de contraindicaciones para su uso, que incluyen pacientes potencialmente vulnerables para el desarrollo de osteosarcomas: Niños y adolescentes con cartílagos de crecimiento abiertos, pacientes que hayan recibido radioterapia, enfermedad de Paget ósea, metástasis óseas, neoplasias óseas y pacientes con otra enfermedad metabólica ósea distinta de la osteoporosis - hipercalcemia, hiperparatiroidismo, o aumento inexplicado de la fosfatasa alcalina(14,15).

MONITORIZACIÓN DEL TRATAMIENTOSe debe descartar causas de osteoporosis secundaria. Determinación del calcio sérico (toma de la muestra sanguínea a las 16 horas después de la última dosis) y de la fosfatasa alcalina ósea, al inicio, a los 3 y 12 meses y al final del tratamientoDensitometría ósea vertebral y de cadera al inicio y final del tratamiento. Determinación de la estatura al inicio y final del tra-tamiento.Se recomienda la administración simultánea de 1g. de calcio y 800 U de vitamina D diarios. En caso de que aparezca hipercalcemia o hipercalciuria, se recomienda disminuir la dosis de calcio y vitamina D.Si estuviesen recibiendo bifosfonatos u otros antirresorti-vos como estrógenos o raloxifeno, se suspenderán estos y se inicia el tratamiento con teriparatida en monoterapia durante 18 meses, después de los cuales se podrán utilizar de nuevo los antirresortivos para mantener la


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ganancia ósea obtenida.La teriparatida administrada en inyección subcutanea a la dosis de 20 mg al día durante 18 meses es un fárma-co eficaz en la reducción de la incidencia de fracturas osteoporóticas, con pocos efectos secundarios. La respuesta esquelética a teriparamida es indepen-diente de la edad, de la DMO de partida, y del número y severidad de la fracturas previas.La razón por la que se reserva su indicación a osteopo-rosis severa se basa en el coste del tratamiento, que re-quiere una inyección subcutánea diaria y la advertencia de un mayor riesgo de osteosarcoma en ratas sometidas a tratamiento intensivo con teriparatida, a pesar de no haber ocurrido ningún caso en humanos.

La teriparatida esta indicada en mujeres posmeno-páusicas con osteoporosis severa en las siguientes situaciones clínicas:

- Fractura vertebral reciente y masa ósea con una t-score < -2,5 DE.

- Aparición de nuevas fracturas por fragilidad ósea a pesar del tratamiento antirresortivo.

- Persistencia de masa ósea con una t-score < 2,5 o -3 DE a pesar de tratamiento antirresortivo.

- Persistencia de masa ósea con una t-score inicial de -4 DE que, tras varios años de tratamiento con antirresortivos, alcanzan una t -score de -3 DE.

- Pacientes con intolerancia oral a los bifosfonatos por trastornos esofágicos o contraindicación del uso de estrógenos o raloxifeno.

- Pacientes no tratados de alto riesgo de fracturas: fracturas previas o masa ósea baja (t-score < -3DE) con otros factores de riesgo adicionales (edad avan-zada, bajo peso corporal, historia familiar de osteo-porosis, fumador o metabolismo óse acelerado.

CONCLUSIONESLos ensayos publicado han demostrado que teriparatida ha reducido significativamente el riesgo de nuevas frac-turas vertebrales e incrementar la DMO vertebral, pero no ha desmotrado reducir la frecuencia de fracturas no vertebrales como la fractura de cadera.El tiempo maximo de tratamiento recomendado es de 18 meses.

La teriparatida esta indicada en mujeres posmeno-páusicas con osteoporosis severa en las siguientes situaciones clínicas:

- Fractura vertebral reciente y masa ósea con una t-score < -2,5 DE.

- Aparición de nuevas fracturas por fragilidad ósea a pesar del tratamiento antirresortivo.

- Persistencia de masa ósea con una t-score < 2,5 ó -3 DE a pesar de tratamiento antirresortivo.

- Persistencia de masa ósea con una t-score inicial de -4 DE que, tras varios años de tratamiento con antirresortivos, alcanzan una t -score de -3 DE.

- Pacientes con intolerancia oral a los bifosfonatos por trastornos esofágicos o contraindicación del uso de estrógenos o raloxifeno.

- Pacientes no tratados de alto riesgo de fracturas: fracturas previas o masa ósea baja (t-score < -3DE) con otros factores de riesgo adicionales (edad avan-zada, bajo peso corporal, historia familiar de osteo-porosis, fumador o metabolismo óseo acelerado.

Inconvenientes son su administración subcutánea, y el elevado precio.

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NUEVOS TRATAMIENTOS DE LA OSTEOPOROSIS POSMENOPÁUSICAREVISIóN TERApEÚTICA

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INTRODUCCIóN

Los comunicados en torno a la gripe aviar publicados por la Organización Mundial de la Salud durante el año 2005 responden de manera general a la pregunta “¿Es muy grave el riesgo actual de pandemia?”, con una respuesta concisa, “el riesgo de gripe pandémica es grave”, y advierten que “el mundo sigue mal preparado para defenderse en caso de pandemia”(1).El reflejo en los medios de comunicación de esta supues-ta amenaza ha sido evidente a lo largo de los últimos meses. La repercusión en la población no se ha hecho esperar, modificando algunas pautas en el estilo de vida como la alimentación, que provocó el descenso de consumo de carne de ave en España en torno a un 10 % en los últimos meses del año 2005, y comienzos del 2006, destacando un 14,5% la caída de los precios, lejos del 50 % de descenso en el consumo estimado en Italia o del 70% registrado en Grecia (primer país de la Unión Europea en el que se detectó un caso de gripe aviar en aves, en octubre de 2005)(2). También en la demanda sanitaria se dejó notar la sensación de amenaza percibida por la población, lo que hizo que prácticamente se agotaran las vacunas frente a la gripe común en toda España en octubre de 2005(3).Sin embargo, los comunicados oficiales por parte de las autoridades sanitarias españolas, sin desmentir lo emitido por la OMS se han dirigido en el último año hacia la tranquilidad y la calma, reiterando que existen mecanismos activados para luchar contra una eventual pandemia de gripe aviar, y especificando que el Sistema Nacional de Salud ya ha adoptado todas las medidas para afrontar la aparición de gripe aviar en nuestro país. Además de las medidas contempladas en el Plan Nacional, el Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC) y las Comunidades Autónomas aprobaron en noviembre de 2005 cinco protocolos complementarios, en los que se abordan entre otros los siguientes asuntos: detec-

ción por parte de los profesionales sanitarios de casos sospechosos de gripe aviar en humanos, definición de los grupos prioritarios para el suministro de antivirales y las medidas de control de la infección en los centros sanitarios(4). Es decir, se presupone una correcta for-mación por parte de los profesionales de la salud que afrontarán la posible pandemia.La mayor parte de los datos que se manejan en la actualidad en torno a la gripe aviar no contemplan si estos planes de actuación, como el “Plan nacional de Preparación y Respuesta ante una Pandemia de Gripe” han llegado a los médicos que se enfrentarían en primer lugar a posibles casos de gripe aviar en humanos, si conocen los mecanismos de derivación o simplemente si presentan adecuados conocimientos de la enfermedad y los tratamientos disponibles. Se sabe que la gripe aviar es una enfermedad de las aves, que sólo se transmite de aves a humanos de forma excepcional y de la que no existen evidencias de transmisión entre humanos(5). En la actualidad existen confirmados 310 casos en humanos de los cuales 189 han fallecido(6). El presente estudio pretende conocer el nivel de cono-cimiento sobre gripe aviar de los médicos de atención primaria según los conocimientos que existían sobre la enfermedad cuando se llevó a cabo el estudio de campo (abril y mayo de 2006). Como objetivos secundarios se valorarán las fuentes de las que obtiene información sobre la gripe aviar la población a estudio, su percepción sobre las modificaciones en la demanda de salud de la población y el grado de amenaza que sienten con respecto a la enfermedad.

MATERIAL Y MÉTODOSSe realizó un estudio descriptivo transversal entre los meses de Abril y Mayo de 2006. La población de estu-dio incluía a los 194 profesionales (médicos de familia, pediatras y residentes de medicina de familia de pri-

gRIpE AVIAR: ¿ESTAMOS bIEN INFORMADOS?Arcos Campillo J.*, Rodríguez Viera R.*, Muñoz González F.*, García Ledesma L.*, Álvarez Álvarez B.** *Especialistas en medicina de familia y comunitaria. EAP Palacio de Segovia. Madrid**Especialista en medicina interna. Fundación Jiménez Díaz. Madrid

ORIgINAL

43

GRIPE AVIAR: ¿ESTAMOS BIEN INFORMADOS?ORIgINAL

mero, segundo y tercer año) de 10 centros de salud urbanos (5 de ellos, docentes) del Área Sanitaria 7 de la Comunidad de Madrid seleccionados por muestreo consecutivo (Figura 1).

Los profesionales sanitarios fueron invitados a partici-par a través de la visita directa de los investigadores, previamente concertada con el coordinador del centro. En el caso de aquellos profesionales con los que no se pudo contactar directamente, se les hizo llegar el cuestionario a sus respectivos centros.Se administró un cuestionario autocumplimentado y anónimo elaborado por el grupo investigador, para el que se llevo a cabo previamente una revisión bi-bliográfica basada en los conocimientos que existían sobre gripe aviar en el momento de la elaboración de dicho cuestionario (febrero de 2006) según la Organi-zación Mundial de la Salud y el Ministerio de Sanidad y Consumo(1,5,7,8,9,10,11). El cuestionario se completa en menos de 10 minutos y consta de las siguientes variables: sociodemográficas (edad y sexo), conocimientos sobre gripe aviar (in-cluyen tipo, subtipo y periodo de incubación del virus responsable, vía de contagio, existencia de riesgo al comer carne de ave, cuadro clínico, tratamiento, tasa de letalidad, posibilidad de una pandemia en humanos y numero de casos detectados en España hasta el mo-mento de la elaboración del cuestionario), información sobre la enfermedad (se recogen variables como la realización de búsqueda activa de información sobre la enfermedad y las fuentes usadas para ello, la influencia de los medios de comunicación en la percepción de la enfermedad, el conocimiento del “Plan Nacional de Preparación y Respuesta ante una pandemia de Gripe” y del “Formulario de notificación de casos de gripe A/H5”, la existencia de dicho formulario en su centro de salud así como la opinión por parte de los profesionales

con respecto a la información aportada por el MSC, la Consejería de Sanidad, la Gerencia de su área, el Colegio de Médicos y las sociedades científicas), vacunación (valoración de la demanda de vacunación frente a la gripe común de la población que acude a consulta por parte de los profesionales, influencia de la gripe aviar en su decisión de vacunar frente a la gripe común a familiares y población que la demanda), valoración subjetiva del nivel de conocimiento sobre gripe aviar y del grado de amenaza percibido por los profesionales sanitarios.El análisis estadístico se hizo con el paquete estadístico SPSS, y se realizaron técnicas de estadística descrip-tiva.

RESULTADOSRespondieron al cuestionario 135 profesionales (porcen-taje de respuesta del 69,58%). De los cuales el 60,5% eran mujeres, con una edad media de 37,3 años.

En relación con el nivel de conocimiento de la enfermedad el 63% de los encuestados conocía el tipo del virus que origina la gripe aviar, mientras un 82,2% conocía el subtipo concreto que en los últimos tres años ha cau-sado distintos brotes en el sudeste asiático. Un 64,4% precisó con exactitud la vía de contagio confirmada del virus y un 54,8% respondió correctamente el periodo de incubación. El 82,7% cree que no existe ningún riesgo en la ingesta de pollo u otras aves, el 17,3% restante cree que existe un riesgo bajo. Un escaso 14,8% conocía que en la mayoría de los casos la enfermedad cursa con diarrea además de síntomas respiratorios y linfopenia. Sólo el 46,7% respondieron con exactitud la opción de tratamiento correcta (Figura 2). El 68,4% cree que la letalidad del virus es alta y únicamente el 1,5% piensa que hasta el momento no ha habido fallecidos por la gripe aviar. La mayoría de los encuestados afirmó que a día de hoy no se han dado casos en España, ni en aves ni en humanos (82,2%), y cree que se podría producir una pandemia en humanos, pero con la premisa de la mutación del virus (91,1%).

Figura 1: Esquema del estudio

Profesionales sanitarios de atención primaria de 10 centros de salud del

Área Sanitaria 7 de Madrid (n = 194)

▼Cuestionario autocumplimentado y

anónimo

▼Respuestas: 135,

% Respuesta: 69,58%


44

El 72,5% no ha realizado búsqueda activa de informa-ción sobre la gripe aviar y en más de la mitad de los encuestados (54,9%) la principal fuente de información es la prensa, la radio o la televisión. Sólo un 30,8% ha consultado las fuentes disponibles de la OMS o las autoridades nacionales sanitaria (Figura 3). Un 69,2% piensa que los medios de comunicación han influido en su percepción de la enfermedad. La gran mayoría (91%) no ha leído el “Plan Nacional de Preparación y Respuesta ante una Pandemia de Gripe” del MSC y un 91,7% desconoce el “Formulario de notificación de casos de gripe A/H5”. Un alto porcentaje (81,4%) no sabe si en su centro existe el mencionado formulario (Tabla 1). De los profesionales encuestados, la mayoría considera que no se encuentran bien informado por parte de las instituciones sanitarias (Tabla 2).

Un elevado porcentaje (80,5%) ha percibido un aumento en la demanda de vacunación frente a la gripe común, aunque la mayoría reconoce que las indicaciones son similares a las anteriores campañas de vacunación (91,6%) y que no ha influido la gripe aviar en su de-cisión de vacunar frente a la gripe común en el último año (90,2%). Tan sólo un 6% de los encuestados re-conoce haber vacunado a algún familiar por miedo a la gripe aviar.

La mayor parte de los profesionales encuestados (81,2%) se siente poco o nada amenazado por la gripe aviar, un escaso 2,3% refiere sentirse muy amenazado por la enfermedad.

El 87% reconoce que el nivel de conocimiento que tiene sobre gripe aviar para la práctica médica habitual es bajo o muy bajo.

DISCUSIóNComo en otros estudios en los que se solicita la partici-pación voluntaria, parece lógico pensar que los profe-sionales que contestaron nuestro cuestionario eran los más formados o los más interesados en la gripe aviar. A pesar de ello, el porcentaje de respuesta obtenido ha sido importante.En el diseño del estudio, el objetivo principal era deter-minar el nivel de conocimiento sobre gripe aviar para la práctica médica habitual, y en base a los resultados obtenidos podemos señalar que el nivel de conocimiento no es el óptimo deseado. Menos de la mitad reconocía con acierto los antivirales (oseltamivir y el zanamivir) como las opciones terapéuticas correctas, y una minoría conocía que el cuadro clínico puede cursar con dia-rrea. En cuanto al contagio y el período de incubación, los datos tampoco fueron muy positivos, sólo seis de cada diez profesionales precisó con exactitud la vía de contagio confirmada del virus y únicamente algo más de la mitad respondió correctamente cual es el período de incubación.Casi uno de cada cinco encuestados cree que existe algo de riesgo actualmente en la ingesta de carne de pollo u otras aves, aunque han sido muchos menos los que se han visto influidos por la gripe aviar a la hora de llevar a cabo pautas de vacunación frente a la gripe común.En cuanto a las vías de obtener información sobre la enfermedad, se confirmó nuestra sospecha de que la principal fuente de los profesionales encuestados no son las publicaciones especializadas, ni los comunicados o guías de las autoridades sanitarias, la principal fuente de información son los medios de comunicación en más de la mitad de los casos, y un alto porcentaje reconoce que su percepción de la enfermedad esta influenciada

Tabla 2. Información por parte de las instituciones sanitarias

¿Considera que se encuentra bien informado por parte de las siguientes instituciones?

SI NO

Ministerio de Sanidad Consu-mo

23% 74%

Consejería de Sanidad 16,3% 80%

Gerencia del Área 5,9% 91%

Colegio de Médicos 1,5% 95,6%

Sociedades Científicas 10,4% 85,9%

Tabla 1. Conocimiento sobre Plan Nacional y Formu-lario de Notificación

Conoce los siguientes docu-mentos

SI NO

“Formulario de notificación de casos de gripe A/H5”

8,9% 89,6%

“Plan nacional de Preparación y Respuesta ante una Pande-mia de Gripe”

8,1% 89,6%

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GRIPE AVIAR: ¿ESTAMOS BIEN INFORMADOS?ORIgINAL

bIbLIOgRAFíA1. OMS. Organización Mundial de la Salud. “Preguntas frecuentes sobre la gripe aviar” www.who.int/csr/disease/avian_influenza/avian_faqs/

es/index.html

2. Ministerio de la Presidencia. Página web oficial sobre la gripe aviar. Últimas noticias. Publicado el 24/04/06. www.gripeaviar.es

3. Diario “El País”. Edición digital. “Agotadas la existencias de vacunas de la gripe común en las farmacias de Madrid”. Publicado el

20/10/05. www.elpais.es

4. Ministerio de Sanidad y Consumo. Gripe aviar. Medidas adoptadas por el Ministerio de Sanidad y Consumo. www.msc.es

5. Ministerio de Sanidad y Consumo. Gabinete de prensa. Informe “Documentación sobre gripe aviar”. 2005

6. WHO. Cumulative Number of Confirmed Human Cases of Avian Influenza A/(H5N1) Reported to WHO. 6/06/07. www.who.org

7. Centro Nacional de Epidemiología. Procedimiento a seguir ante la detección de un caso humano posible de infección por el virus de la

gripe A (H5N1). http://193.146.50.130/htdocs/ve/PROTOCOLO_GRIPE_AVIAR.htm

8. Comunidad de Madrid. Gripe Aviar: Preguntas y respuestas que usted debe conocer. http://www.madrid.org/sanidad/salud/noticias/aviar.

htm

9. Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan Nacional de Preparación y Respuesta ante una Pandemia de Gripe. Mayo 2005. www.msc.es/

ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/docs/PlanGripeEspanol.pdf

10. Outbreaks of avian influenza A (H5N1) in Asia and interim recommendations for evaluation and reporting of suspected cases--United

States, 2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2004 Feb 13;53(5):97-100

11. Preparing for the Next Pandemic. Osterholm M. T. N Engl J Med 2005; 352:1839-1842, May 5, 2005.

por la televisión. Si comparamos estos datos con el escaso grupo que afirma haber hecho búsqueda activa sobre gripe aviar, parece obvio que las fuentes de infor-mación no son las más adecuadas para la formación de los profesionales que estarían el la primera línea de la asistencia detectando posibles casos de gripe aviar en humanos. A pesar de que la mayoría reconoció no haber realizado búsqueda activa de información, sí que se mostró muy crítica con el trabajo de las autoridades sanitarias en su labor de difusión de la información. La mayoría afirmó no encontrarse bien informada por el Ministerio de Sanidad y Consumo, la Consejería de Sanidad, la Gerencia del Área, el Colegio de Médicos y las Sociedades Científicas.Teniendo en cuenta que el “Plan Nacional de Prepa-ración y Respuesta ante una Pandemia de Gripe” del Ministerio de Sanidad y Consumo, desconocido para la inmensa mayoría de los encuestados, describe en sus protocolos complementarios parte de la labor a desarrollar por los profesionales sanitarios de la si-guiente manera: “Detección por parte de los profesio-nales sanitarios de casos sospechosos de gripe aviar en humanos, definición de los grupos prioritarios para el suministro de antivirales…”, y a la luz de los datos expuestos anteriormente podemos deducir que el nivel de conocimiento que presenta la población estudiada sobre gripe aviar para el desarrollo de su labor asistencial es insuficiente.La percepción subjetiva de los profesionales encuesta-dos corrobora esta información pues hasta casi nueve

de cada diez reconocen que el nivel de conocimiento que tienen sobre gripe aviar para la práctica habitual es bajo o muy bajo, sin embargo, la sensación de amenaza en relación con la enfermedad es, para la mayoría, baja o inexistente.En conclusión, el nivel de conocimiento de los pro-fesionales sanitarios de atención primaria estudiados no es adecuado, por lo que sería conveniente mejorar las estrategias formativas en esta materia para poder afrontar con garantías la posible aparición individual de gripe aviar en humanos o incluso un eventual brote de la enfermedad; así como para poder informar correcta-mente a la población que acude a los centros de salud, de manera que no se modifiquen innecesariamente hábitos de vida como la alimentación y no se produz-can aumentos injustificados de la demanda sanitaria o compras masivas de vacunas y fármacos debido a la alerta mediática generada.

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En un mundo globalizado con un gran avance gracias a la web 2.0 se está planteando el futuro de los soportes culturales clásicos. Esta revolución está afectando a todos los soportes tradicionales culturales como los soportes musicales o audiovisuales mediante la creación de grandes plataformas en las que se puede compartir información.

Estas nuevas formas de comunicación permiten crear perfiles individuales sobre gustos o preferencias per-sonales que son analizadas y permiten que se nos pre-senten opciones alternativas a nuestros gustos según las preferencias previas. Un ejemplo claro de este tipo de comunicación a través de la web es last.fm (www.last.fm) en el que vamos construyendo nuestro perfil de gusto musical, se crean foros de discusión según tendencias, nos podemos poner en contacto con per-sonal con perfiles similares y se nos presentan grupos musicales que, según nuestro gusto previo, pueden ser de nuestro agrado.

Pero no solo está afectado a la música, sino que la televisión está sufriendo una nueva revolución. En el proyecto Joost (www.joost.com) se nos ofrece una nueva forma de ver televisión en Internet a través de canales temáticos con imágenes digitales en pantalla completa y con la posibilidad de interactuar con otros espectadores a través de Chat o mensajería instantánea. Con esta herramienta podemos obtener una verdadera televisión a demanda aunque actualmente su contenido sea li-mitado y con escaso impacto comercial.

Esta revolución está afectando también al soporte es-crito y uno de estos ejemplo es la “Open Library”. Se trata de un proyecto muy ambicioso de digitalización de libros y oferta gratuita de los mismos para que sea accesible, editable y modificable. El sitio Open Library (http://demo.openlibrary.org) se encuentra actualmente en versión de demostración pero permite una serie de actividades interesantes.

El espíritu inicial del proyecto es recoger todos los libros de la cultura universal, digitalizarlos y clasificarlos. Esta clasificación sería abierta permitiendo crear a través de “metatags” editables unas estructuras de clasificación

y búsqueda de textos a través de múltiples variables.

De esta forme se pretenden convertir, tal y como dicen ellos mismos en su página web en una gran “Wikipedia” del libro.

La posibilidad del formato digital permite visualizar el texto, cambiar tamaño de letra, ampliar imágenes o asociar archivos audio creando audiolibros.

Una de las grandes limitaciones es la creación de una base de datos dinámica y modicable que albergue millones de elementos y que se ágil en la búsqueda y localización de los mismos. Otra gran limitación en cuanto a los contenidos son los derechos a autor que permitan reproducir y ofrecer de forma gratuita al público las versiones íntegras de las obras.

En el caso en que este hecho no sea posible ofrecen una ficha técnica de la obra que se puede editar y donde consta la editorial, el año de publicación, el lugar de publicación y el idioma. En los casos en que podemos visualizar a texto completo el libro también aparece al organismo que ha donado el texto y la empresa o insti-tución que ha contribuido a su digitalización . También se nos ofrecen las posibilidades de comprar el libro, visualizarlo durante un tiempo determinado o descar-garlo a nuestro ordenador (no siempre estas opciones están permitidas).

La Open Library ofrece varios aspecto interesantes en el mundo sanitario. Si tecleamos en el buscador la palabra “medicine” nos encontramos con fecha 6 de septiembre con 15 127 libros que contengan dicha palabra. Pode-mos refinar la búsqueda según la editorial, los autores, el tema y el idioma de publicación.

A través de estas búsqueda podemos obtener y com-pletar las fichas bibliográficas de todos estos libros y acceder a texto completo de los permitidos. Como he-mos expresado anteriormente el texto completo sólo se permite para aquellos que no tienen derechos de autor o han sido cedidos a esta organización.

Posiblemente, por su antigüedad, carecen de aplicación

INTERNET Y MEDICINA DE FAMILIA

pROYECTO “OpEN LIbRARY”Ávila de Tomás, J. F.; Villena Romero, R. M.Médicos de Familia. EAP Pizarro. Área 9.

47

PROYECTO “OPEN LIBRARY”INTERNET Y MEDICINA DE FAMILIA

clínica en el momento actual, pero se trata de verdaderas obras de arte y de interés para los historiadores de la medicina. Estos libros pueden visualizarse a través de un navegador o ser descargados a nuestro disco duro en diferentes formatos (txt, pdf).

Algunos de los libros a texto completo relacionados con la medicina que hemos encontrado son:

• Applied physiology; a handbook for students of medicine by Hutchison, Robert, (London, E. Arnold, 1909)

• Handbook of physiology, for students and practitio-ners of medicine by Flint, Austin, 1836-1915(New York, London, The Macmillan Company, 1905).

• Human physiology, prepared with special reference to students of medicine by Raymond, Joseph H. (Joseph Howard), 1845-1915(Philadelphia and London, W. B. Saunders & company, 1905)

• A text-book of human physiology : designed for the use of practitioners and students of medicine by Flint, Austin, 1836-1915(New York : D. Appleton and Company, 1877)

• A treatise on human physiology : designed for the use of students and practitioners of medicine by Dalton, John Call, 1825-1889 (Philadelphia : Blan-chard and Lea, 1864)

• Zoonomia; or, The Laws of Organic Life .. by Darwin, Erasmus, 1731-1802 (Printed at Boston, by D. Carlisle, for Thomas and Andrews, Feb. 1803).

Una serie de grandes ventajas de este proyecto pueden ser las siguientes:

1. Crea una base de datos editable a través de me-tatags de todos los libros de la historia universal.

2. Permite búsquedas ágiles a través de diferentes variables.

3. Permite depurar búsquedas cuando éstas se han realizado a través de palabras claves.

4. Permite acceder a texto competo de los libros (con las limitaciones descritas).

5. Permite adjuntar archivos de audio con la lectura del texto (audiolibros).

Cuando las versiones de demostración de diferentes proyectos suelen no cumplir las expectativas previstas, en esta ocasión tenemos que expresar nuestra máxima satisfacción en esta experiencia altamente recomenda-ble para todas aquellas personas que disfruten de la lectura de textos que pertenecen a la historia de nuestra profesión. Quien sabe si en un futuro próximo el espí-ritu globalizador de la red nos permita acceder a texto completo de obras más moderna y que puedan tener aplicabilidad directa en nuestra práctica clínica aunque sea mediante pago al igual que actualmente podemos hacer con artículos de revistas científicas.

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El alcohol es un factor etiológico fundamental de ciertas enfermedades que afectan a órganos y sistemas diver-sos, como hígado, sistema nervioso, etcétera. Además es una causa muy frecuente de accidentes de tráfico, laborales y lesiones por agresiones.

Asimismo, el consumo excesivo de bebidas alcohólicas influye en la aparición o empeoramiento de muchas alteraciones a nivel psicológico.

El consumo de alcohol puede interferir en la función familiar y social del individuo consumidor excesivo. A la inversa, una sociedad puede influir por su permisividad y sus costumbres en la forma de beber de sus miem-bros. Por otra parte, esta misma sociedad margina y arrincona a los individuos afectados de trastornos por consumo excesivo de alcohol.

La magnitud del problema es tal que podíamos decir que cualquier sistema de salud o cualquier sistema de servicios sociales de nuestro país va a verse afectado por el problema, de ahí que el sistema de salud y práctica-mente todas las organizaciones que ofrezcan un servicio social atienden a individuos directa o indirectamente afectados por el consumo excesivo de alcohol.

En este artículo queremos revisar alguna institución que tiene como objetivo la prevención del consumo excesivo de alcohol. Para obtener los datos necesarios para la elaboración de este artículo hemos consultado las páginas de Internet de las diferentes entidades.

ENTIDADES pRIVADASFundación Alcohol y Sociedad

Esta organización, de carácter privado, tiene como objetivos luchar contra el consumo de alcohol en menores de edad, conductores y otros colectivos de riesgo y abordar de forma objetiva todos los aspectos relacionados con las bebidas de contenido alcohólicoPretende conseguir estos objetivos a través de la conciencia-ción de los diversos sectores implicados, intentando disminuir la permisividad de la sociedad hacia el consumo de alcohol y fomentando la creación de espacios donde desarrollar un ocio alternativo

La Fundación Alcohol y Sociedad, desde su creación en el año 2000, lleva a cabo proyectos de formación, prevención y comunicación con consumidores, empresas productoras, educadores, centros de enseñanza, familias, ayuntamientos, comunidades autónomas, etc. Los diferentes programas que llevan a cabo son:Programas pedagógicos “Adolescencia y Alcohol” y “Las Caras del Alcohol”: Dirigidos a alumnos de entre 12 y 18 años (Enseñanza Secundaria, Bachillerato y Módulos Profe-sionales), promueve la erradicación del consumo de alcohol entre los adolescentes. Para ello se plantean como objetivos, reducir el número de adolescentes que consumen alcohol, retrasar la edad de inicio en el consumo y reducir el consumo de aquellos adolescentes que ya beben.

Programa Conductor Alternativo.

Proyecto Alba. Conocer el universo adolescente y la relación que éstos mantienen con el alcohol (‘Libro Blanco Adoles-cencia y Alcohol’).

Charla o Escuela de padres: se pretende ofrecer a los padres y madres herramientas para el abordaje de situaciones cotidia-nas relacionadas con la educación de sus hijos/as, así como una información rigurosa sobre el alcohol y la adolescencia, facilitando la comunicación en las familias. El Programa Tú Sirves, Tú Decides ha sido diseñado para difundir entre todos aquellos profesionales que venden y sirven bebidas alcohólicas (hosteleros, restauradores, dueños y responsables de supermercados y comercios con licencia para vender alcohol) conocimientos sobre el alcohol y herra-mientas para realizar su servicio y su venta de forma apro-piada. Con este programa, la Fundación Alcohol y Sociedad promueve activamente la responsabilidad en el servicio de bebidas alcohólicas con el fin de crear un ocio más saludable y de calidad.La Fundación Alcohol y Sociedad tiene su sede en Madrid, calle Argensola, 2 2º izq.y se puede acceder a través de la página web www.alcoho-lysociedad.org

Fundación de ayuda contra la drogadicción

La Fundación de Ayuda contra la Drogadicción también es un excelente recurso de educación para la prevención de dro-gadicción. Entre las adicciones y consumos excesivos que se

pREVENCIóN DEL CONSUMO EXCESIVO DE ALCOhOL

RECURSOS SOCIOSANITARIOS

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PREVENCIÓN DEL CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOLRECURSOS SOCIO SANITARIOS

quieren prevenir se encuentra el consumo de alcohol. Cuenta con un Servicio de Orientación e información a través de un teléfono 900 (900 16 15 15 ) y con numerosos programas de prevención mediante charlas, proyectos educativos, material didáctico y su propia página web (www.fad.es)

RECURSOS EN LA REDExisten varios sitios de Internet que nos pueden ser de ayu-da a al ahora de efectuar una prevención del consumo de alcohol entre jóvenes. En estas páginas podemos encontrar información dirigida tanto a jóvenes, como a padres, profesores y personal sanitario. Hay servicio de preguntas frecuentes y respuesta de dudas, para jóvenes, padres y profesionales. Existen chat sobre el tema. Se puede descargar material educativo, bien directamente desde la página web, o bien mediante encargo por correo ordinario.

Entre otras direcciones destacamos: www.alcoholysociedad.org; www.fad.es; www.carasdelalcohol.es; www.madrid.org

INSTITUCIONES pÚbLICASLas Instituciones publicas se enfrentan ante el gra-ve problema del consumo excesivo de alcohol de muchas maneras:

Promover la desaparición de la actitud permisiva de la sociedad con respecto al consumo de alcohol.Alentando el ocio alternativo en el que no se fomente la bebida.Mediante leyes y normas que regulen el consumo de alcohol, prohibiéndolo en menores, l imitando su consumo entre conductores, regulando su venta en determinados establecimientos y horarios y limitando la publicidad de bebidas alcohólicas.Programas educativos: La Comunidad Autónoma de Madrid, a través de la Agencia Antidroga organiza numerosos programas de prevención del consumo de drogas a través de reforzar la autoestima del individuo y poner en valor actitudes como la protección de la salud o el espíritu de superación, el desarrollo de actividades lúdicas, deportivas, etcétera, y romper los mitos que rodean, habitualmente, el consumo de drogas. Para realizar cualquier consulta sobre las actividades de prevención o solicitar el desarrollo o la participación de alguno de los programas póngase en contacto con el Servicio de Prevención de la Agencia Antidroga en el teléfono 91 426 95 45. De manera similar, la administración central pone en marcha programas de prevención el consumo de alcohol y otras drogas a través del Plan Nacional sobre drogas y con programas específicos como el Programa Construyendo Salud, una iniciativa de los Ministerios de Educación, Sanidad e Interior, que ha

logrado reducir en un 33 por ciento el número de alumnos que comienzan a tomar alcohol.

OTROS ORgANISMOSEl consumo de bebidas alcohólicas está muy arraigado en nuestra sociedad, por ello, muchas instituciones y asociaciones de todo tipo, que primariamente no tienen relación con el tema, pueden influir decisi-vamente en el modo de consumo de alcohol de los individuosLa consulta de Atención Primaria, enfermería, me-dicina de familia y pediatría, y en general toda con-sulta de cualquier profesional sanitario es una pieza fundamental en la prevención del consumo excesivo de alcohol a través de la educación para la salud, aprovechando cualquier contacto del individuo con el sistema para realizar dicha prevención.De manera similar, en los centros educativos se rea-l izan actividades especificas o informales de pre-vención del consumo excesivo de alcohol.Existen otras entidades como asociaciones de padres, grupos de jóvenes, clubes deportivos, etc. que ejer-cen una actividad preventiva muy importante, bien a través de actividades educativas específicas dirigidas para ofrecer información sobre el alcohol, o bien a través del desarrollo de un ocio alternativo en el que no se contempla el consumo de alcohol.

ASOCIACIONES DE ALCOhóLICOSAlcohólicos Anónimos es una comunidad extendida mundialmente, cuyos miembros, todos ellos alcohólicos, se ayudan mutuamente para conseguir mantener la sobriedad. Para ello comparten la experiencia de su recuperación con otras personas que tienen problemas a causa de su adicción a la bebida.Existen numerosos grupos repartidos por todo el mundo, que se definen como una ayuda más, junto con otros profesionales, para ayudar al alcohólico a conseguir la abstinencia.Para informarse del funcionamiento de estas asocia-ciones y contactar con uno de estos grupos existe un extenso listado en la dirección de Internet www. alco-holicos-anonimos.org.

Lidia Bonillo Díaz.Enfermera y Trabajadora SocialJuan José de Dios Sanz. Médico de familiaMadrid. Área 6.

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EL pELO DEL DUqUE

RELATOS

Si no fuera porque se trataba de un cráneo noble y si no fuera porque se trataba del único pelo que habitaba en aquella despoblada e ilustre cabeza; entonces Lui-sito— como así llamaba don Luís Gómez de Mercado y Ricote al único pelo que todavía le quedaba—, no sería un pelo tan mal educado.Luisito era como uno de esos hijos únicos y malcriados que vienen a paliar las desesperanzas de los últimos años fértiles de un matrimonio entrado en edad. Luisito era un pelo rebelde: si ¡Un pelo desconsiderado! Sentía como don Luís Gómez, Duque de Cubillo y heredero de una buena parte de la serranilla Alcarriense le miraba cada mañana con ojillos expectantes y le esparcía aceite anticaída por el medio de su tronco —haciéndole por cierto bastantes cosquillas—. A Luisito esto le divertía mucho, le gustaba que le acariciasen, que le embadur-nasen en aceites, en cremas protectoras y champúes especiales. Incluso su dueño— el duque—, le hablaba a veces de un gran futuro y porvenir si se aplicaba bien y aprobaba todas las asignaturas del colegio: “los padres folículos” para el que le había solicitado plaza el mes pasado. Sin embargo, don Luis tenía cada mañana una tremen-da discusión con su querido “pelo único”. Esta venía cuando le preguntaba— casi siempre temeroso—: ¿Me dejas ducharme Luisito? ¡Todo un Duque pidiéndole a él permiso para duchar-se...!— ¡ Pues no! Hoy hace mucho frío—, contestaba Luisito con tono altivo.— Pero Luisito ¿No ves que tengo una reunión con el Marqués de Viñuela y el alcalde de Guadalajara? ¡ Van a pensar que soy un guarro! — Mira Luis— porque Luisito tuteaba a su dueño en la intimidad —. No te pongas pesadito porque estoy un poco cansado, así que si me lavas hoy: lo mismo cojo y me caigo por tanto estrés.

—¡No por Dios! ¡Luisito no me hagas eso! Ahora mis-mo te voy a comprar unas vitaminas buenísimas que anuncian en la radio. Se llaman “Felicín” y dicen que con ellas ningún pelo está triste.— Pues no sé que haces Luis; que no me las has comprado todavía. — Pero hombre... digo... ¡pero pelo! es que lo he oído esta mañana. Hoy es domingo, y no abren las farma-cias.—Pues se busca una farmacia de guardia ¡Que una urgencia es una urgencia! —Contesta Luisito, tan altivo y arrogante como siempre—.

La verdad es que el pobre duque no había tenido mucha suerte con sus pelos. La mayoría de ellos le habían sido infieles o le habían abandonado cuando él era sólo un pobre adolescente con acné. Después le quedaron algunos: lo que podría llamarse una “colonia de diez o doce pelos fieles”. Pero, era tanta la responsabilidad a la que su dueño les sometía con aquellas reuniones nutritivas, sesiones de permanente y jornadas de ri-zado. Que fueron cayéndose uno tras otro, quedando solos: don Luis y su cráneo.

Hasta que llegó Luisito un pequeño pelito que con sus primera muecas, pucheros y ajitos era la delicia del duque. Luisito le hizo tan feliz con su nacimiento que el pobre duque no sabía que hacer por que este no le abandonase también y le volviese a dejar ante ese espacio vacío, ante ese terrible abismo, ante esa severa desazón, que produce la soledad que siente un hombre cuando le abandona el último testigo de esa persona joven, que alguna vez fue.

Javier Bris Pertíñez.Médico de Familia

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