Conference Women’s HealthCare Latin Amercia ‐ Expert Summit |  May, 2014

Nomenclatura y clasificación del sangrado uterino anómalo

Dra. Silvia CiarmatoriVicepresidenta de la Sociedad Argentina de Anticoncepción

Opinión  de  la  Audiencia

• El sangrado menstrual abundante es uno de los motivos de consulta más frecuentes en la práctica 

ginecológica

• Desde hace muchos años existe gran confusión en relación con la terminología y definiciones del sangrado menstrual  abundante.

• "Menorragia“: ¿Es un síntoma? ¿Es un diagnóstico?• De 100 trabajos de investigación publicados sobre el tema, tres 

cuartas partes consideraron menorragia como un síntoma; el resto lo consideró un diagnóstico

• La nomenclatura confusa y carente de precisión ha llevado a inconsistencias en el diseño e interpretación de los ensayos clínicos y a la imposibilidad de comparar los resultados de los estudios 

menorragiaHIPERMENORREA

Sangrado uterino disfuncionalMENOMETRORRAGIA

Woolcock JG, et al. Review of the confusion in current and historical terminology and definitions for disturbances of menstrual bleeding.Fertil Steril 2008.Fraser IS et al. Can we achieve international agreement on terminologies and definitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding?Hum Reprod 2007

Sangrado Menstrual AbundanteAgenda

• Descripción de la situación• Definición de sangrado menstrual abundante • Estimación del sangrado menstrual normal• Métodos de cuantificación del sangrado• Implicancias del sangrado menstrual abundante en la 

vida de la mujer• Prevalencia del sangrado menstrual abundante • Clasificación etiológica del sangrado menstrual 

abundante 

Definición habitual de sangrado menstrual abundante 

• Toda pérdida superior a 80 ml/ciclo

El 25% de la mujeres con pérdidas superiores a a 80 ml/ciclo tienen anemia

El 67 % de las mujeres con anemia tienen pérdidas superiores a a 80 ml/ciclo

Estimación del sangrado menstrual normal

El  patrón de sangrado  menstrual  normal se estableció en la década de los ’60 en base a estudios que 

calcularon el sangrado menstrual de casi 500 mujeres de entre 18 y 54 años, evaluando todos los apósitos y tampones utilizados durante el  periodo de sangrado, 

mediante la técnica de hematina alcalina

HEMATINA  ALCALINATécnica objetiva, pero poco amigable…Solo aplicable en investigación clinica

Métodos semiobjetivos de cuantificación del sangradoPictograma (Pictorial Blood loss Assessment)

Métodos semiobjetivos de cuantificación del sangradoPictograma (Pictorial Blood loss Assessment)

Percepción de las mujeres acerca de su sangrado menstrual

Aproximadamente el 50 de las mujeres tiene una precepción distorsionada acerca del volumen de su sangrado menstrualEstá influenciada por aspectos socioculturales y étnicos

Sangrado menstrual abundante: prevalenciaImpacto  sobre la  calidad de vida

• La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima una prevalencia global entre 8‐27%

• El sangrado menstrual abundante no se asocia con un aumento de la mortalidad; sin embargo, es considerado un problema sociosanitario que impacta negativamente sobre la  calidad de vida de la  mujer

• Un grupo de especialistas de 6 continentes fueron convocados en el  2004 por FIGO para emitir su opinión sobre la nomenclatura y  definiciones relacionadas con el sangrado menstrual. Cada panelista votó  anónimamente sobre una serie  de tópicos definidos

• El objetivo del panel fue desarrollar un sistema de clasificación nuevo, práctico y preciso del sangrado uterino anormal en mujeres en edad reproductiva con una nomenclatura estandarizada para ser utilizado en todo el mundo tanto en investigación como en la práctica clínica.|

Sangrado uterino anormal

• Sangrado uterino anormal es el término utilizado para describir cualquier desviación de patrón menstrual normal y cubre el pleno gama de síntomas 

Términos abandonados por el Sistema de nomenclatura FIGO

Sangrado anormal agudo versus crónico

• Sangrado anormal agudo : episodio de sangrado en una mujer en edad reproductiva, no embarazada, de tal cantidad que requiere intervención inmediata para evitar una mayor pérdida de sangre

• Sangrado anormal crónico:  Sangrado del cuerpo uterino que es anormal en duración, volumen, y / o la frecuencia y ha estado presente en la mayoría de los últimos 6 meses 

• Sangrado intermenstrual: sangrado que aparece en forma aleatoria entre sangrados cíclicos bien definidos

Fraser IS. The FIGO recommendations on terminologies and definitions for normal and abnormal uterine bleeding. Semin Reprod Med 2011

Límites “normales” sugeridos para parámetros menstruales durante la etapa reproductiva 

Definiendo lo normal y lo anormal

Munro M . FIGO system for abnormal uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 2012

Frecuencia

Regularidad

Duración

Volumen 

FIGO: sangrado menstrual abundante (SMA)(Heavy menstrual bleeding, HMB)

• Pérdida de sangre menstrual excesiva que interfiere con la actividad física, emocional o social normal de la mujer, afectando su calidad de vida. Puede ocurrir solo o asociado a otros síntomas 

• También se considera SMA al sangrado que, desde la perspectiva de la mujer, aumentó en volumen, independientemente de la regularidad, frecuencia o duración

Sistema de Clasificación FIGO del Sangrado uterino anormal según etiología

Alteraciones estructurales Alteraciones no estructurales

Dificultades para lograr una clasificación etiológica precisa del  SMA

• Existen diferentes entidades clínicas que pueden causar o contribuir al SMA

• Diferentes entidades clínicas pueden coexistir en la misma mujer

• Ciertas entidades clínicas pueden estar presentes y no ser precisamente la causa del sangrado anormal (Ej: adenomiosis, coagulopatías, ciertos leiomiomas y pólipos endometriales)

Categoría adenomiosis

Su relación con el sangrado anormal no está claramente establecidaGrandes diferencias en las cifras de prevalencia. Gran variabilidad en los criterios usados para el diagnóstico histopatológico; en la actualidad puede utilizarse ecografía y/o RMN para el diagnóstico Subcategorias?

Categoría Pólipos

Se clasifican como presentes o ausentesPueden ser asintomáticos Diagnóstico: ecografía y/o histeroscopia, con o sin histopatologíaSe excluye de la categoría el endometrio de aspecto polipoideSubcategorias?

Sistema de clasificación FIGO PALM‐COEIN

Sistema de clasificación FIGO PALM‐COEINCategoría LeiomiomasSe clasifican como presentes o ausentes y pueden ser sintomáticos o asintomáticos• Subcategorias: 1. Diferenciación de los miomas que comprometen la cavidad (submucosos, 

SM) de otros que no lo hacen (O)2. Diferenciación de los miomas en función de su extensión intramural

(Wamsteker et al.1993)

Sistema de clasificación FIGO PALM‐COEIN

Categoría: malignidad e hiperplasia de endometrio• Aunque  son cuadros  muy infrecuentes, siempre deben 

descartarse en toda  mujer en etapa reproductiva.• Se mantiene la  subcategorización de la OMS  y  de FIGO para 

cáncer  e hiperplasia atípica de endometrio

Categoría coagulopatías• Comprende un amplio espectro de desórdenes de la hemostasia • El  90% de estos pacientes pueden ser identificados mediante 

una historia clínica estructurada; se confirma el  diagnóstico con estudios de laboratorio

• Pueden ser causa o contribuir al sangrado uterino abundante o ser anormalidades bioquímicas asintomática 

Sistema de clasificación FIGO PALM‐COEIN

Categoría desórdenes ovulatorios

• Suelen presentarse como un variado espectro de alteraciones menstruales; las más frecuentes son las alteraciones de la regularidad

• No siempre pueden atribuirse a una etiología definida

Categoría desórdenes endometriales• Se trata de sangrados anormales que ocurren en el contexto de periodos 

menstruales ovulatorios, cíclicos, predecibles y en los que no puede identificarse otra causa de sangrado.

• Cuando se presentan como sangrado abundante, es probable que se deban a alguna alteración de la hemostasia endometrial local (< producción local de sustancias vasoconstrictoras, fibrinólisis acelerada o > producción local de sustancias vasodilatadoras)

• No  existen test diagnósticos para aplicar en la  práctica clínica

Sistema de clasificación FIGO PALM‐COEIN

Categoría Iatrogénico• Sangrados endometriales que no siguen patrón menstrual  

definido, producto  del  uso  de diferentes agentes hormonales (estrógenos, gestágenos, progestágenos, análogos  del  GnRH, inhibidores de la aromatas, etc)

Categoría no especificada• Categoría que permite añadir nuevas causas a medida que se 

descubran 

Sistema FIGO de nomenclatura y clasificación de causas de sangrado uterino anormal en los años reproductivos 

• El sistema permite que a futuro se desarrollen subcategorías, conforme vayan apareciendo nuevos hallazgos 

• El sistema de notificación permite registrar si en una misma paciente coexiste más de una etiología que cause o contribuya al sangrado uterino anormal

Munro. M. FIGO system for abnormal uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 2012

Reflexiones sobre el sistemade nomenclatura FIGO…

• FIGO sugiere que el sistema sea considerado un “documento viviente”, abierto al debate internacional y sujeto a revisión trianual. 

• Objetivos: mejorar la precisión y la calidad de las recomendaciones, especialmente a la luz de la evidencia que vayan proporcionando las nuevas investigaciones. 

• La aplicación práctica de los términos, definiciones y clasificaciones en los diferentes idiomas y culturas constituye un verdadero desafío

• La amplia difusión del sistema permitirá lograr una comunicación más efectiva a nivel internacional, identificará qué mujeres y cómo deberían ser estudiadas, y mejorará la comunicación con las pacientes

Mensajes para  llevar a casa

• La nomenclatura y las definiciones clásicas sobre lasalteraciones del  sangrado menstrual resultaban pocosprecisas y  daban lugar a situaciones confusas dentro del  campo de la  investigación y en la práctica clinica

• FIGO convoca a un grupo de expertos para desarrollar un nuevo sistema práctico y preciso del sangrado uterino anormal en mujeres en edad reproductiva, utilizando una nomenclatura estandarizada, para ser implementado en todo el mundo

• El documento describe  un sistema práctico de términos, definiciones y clasificación etiológica del sangrado uterino anormal basada en el  acrónimo PALM COEIN

Muchas gracias