“Estrategias deenseñanza para el

trabajo docente conniños que presentan

NecesidadesEducativas

Especiales”.-

INTRODUCCIÓN

Uno de los principios que se plantean en la Reforma Educativa es el de responder a la diversidad.

La diversidad tiene su origen en múltiples factores tan diversos como es el ritmo de desarrollo decada uno de los niños y niñas, la lengua familiar, sus respectivas capacidades, el ambientesociocultural y familiar, los diferentes orígenes y procedencias culturales, los distintos estiloscognitivos, etc. Así pues, no podemos sino considerar la diversidad como un ingrediente natural delcentro educativo y del aula, determinada no sólo por la edad de los alumnos, sino también por larealidad que cada niño y niña aporta a su entrada a la escuela, y que en unos casos va a ser demayor relevancia que en otros.

Algunos niños y niñas que tienen un ritmo de aprendizaje más lento o más rápido que el previstopara su edad cronológica, que tienen algún tipo de déficit sensorial, físico o psíquico, o queproceden de realidades familiares, sociales y culturales distintas, pueden ser ejemplos de lo quetradicionalmente se ha venido entendiendo como "diferente de la norma".

En realidad debe entenderse que la única norma real en esta etapa educativa es precisamente ladiversidad de situaciones que se presentan, que requieren la búsqueda de respuestas educativasapropiadas para cada situación.

La variedad de situaciones que se presentan en este ciclo educativo se traduce en distintasnecesidades educativas que puede tener un grupo, cada niña y cada niño y exige plantear unaescuela que pueda educar en la diversidad. En este marco el concepto de Necesidades Educativasabarca toda una amplia gama de necesidades, desde las que son mínimas y transitorias, hastaaquellas que son de mayor gravedad; por consiguiente incluye también las necesidades educativasespeciales derivadas de minusvalías o de trastornos graves

Esta visión de las necesidades educativas se ha enriquecido desde que Warnock en 1981 introdujoel término de "Necesidades Educativas Especiales", que supuso, además de un cambio en la formade entender las necesidades de los niños y niñas, también una forma diferente de responder a lasnecesidades educativas.

En primer lugar nos acerca a una terminología más normalizadora, que se aleja de otrasterminologías utilizadas, tales como "alumno deficiente", "minusválido", etc., que tienden aconcebir las dificultades como algo permanente y etiquetador. Se piensa, por el contrario, que losritmos diferentes de maduración propios del desarrollo en edades tempranas y el caráctertransitorio de algunas de las dificultades que se presentan en el proceso de maduración, hacenaconsejable hablar de necesidades educativas en un sentido amplio, lo cual supone entender que:todos los sujetos a lo largo de su desarrollo tienen necesidades educativas y lo que sucede es que,algunos de ellos, pueden presentar necesidades de carácter especial.

Por otro lado, el concepto de "Necesidades Educativas Especiales" implica considerar que lasdificultades tienen un origen interactivo y un carácter relativo, ya que dependen no sólo decircunstancias intrínsecas a la deficiencia que puede presentar un niño o una niña, sino también decircunstancias extrínsecas, tales como el entorno, la estimulación que le proporciona el adulto y elgrupo, los recursos disponibles, etc.

Cuando se hace alusión a las necesidades educativas de un determinado grupo, de un niño o unaniña, es preciso también delimitar lo que la escuela tiene que plantearse en relación a ellas. Eneste sentido, la Educación tiene que dirigir su actividad de forma intencional y planificada haciaaquellos niños y niñas con mayores desventajas, a fin de favorecer aprendizajes que no seríanfácilmente adquiridos de forma espontánea y estableciendo medidas y criterios de intervencióneducativa, más o menos especiales, con objeto de compensar y potenciar aprendizajes. Tomandoesta idea en consideración, podríamos también definir las necesidades educativas especialescomo: el conjunto de recursos, metodologías y estrategias educativas puestas a disposición detodo el alumnado que, en algunos casos, podrá necesitarlos de forma temporal y, en otros, deforma continuada o permanente.

¿QUÉ ES UNA NECESIDAD EDUCATIVA ESPECIAL?.-

El concepto de necesidades educativas especiales no debe entenderse únicamente en el sentidode límite; también hay que considerar como tales las de los niños y niñas excepcionalmentedotados. Siendo consecuentes con el principio de ofrecer a cada alumno y alumna aquello quenecesita, la flexibilidad curricular debe ser también utilizada para proporcionarles los mediosnecesarios para que puedan desarrollar sus capacidades en aquellos aspectos en los que destacan.

En definitiva, podemos concluir que no hay ninguna contradicción, tal como a veces pareceentenderse, entre la teorización del concepto de necesidades educativas especiales y la teorizacióndel concepto de Educación en la Diversidad. Ambos planteamientos tienen un mismo proyecto yuna misma forma de entender la persona y la educación.

Aceptar la filosofía de educar en la Diversidad lleva implícito dar respuesta a diferentesnecesidades educativas y supone para el profesorado de la Educación Infantil entender que: losniños y niñas son diversos entre sí; no hay "niños diversos" y otros que no lo sean

los fines generales de la educación deben ser alcanzados por todos los niños y niñas cada centro educativo debe respetar la diversidad ofreciendo al escolar aquello que

necesita y aquello que le da posibilidad de alcanzar un desarrollo integral y óptimo de suscapacidades.

Se considera que un estudiante presenta Necesidades Educativas Especiales cuando muestradificultades mayores que las del resto de sus compañeros para acceder a los aprendizajes que lecorresponden de acuerdo a su edad o curso y requiere para compensar dichas dificultades, apoyosextraordinarios y especializados, que de no proporcionárseles limitan sus oportunidades deaprendizaje y desarrollo.

Las NEE surgen de la interacción entre las dificultades que presenta el estudiante y las condiciones(barreras) del contexto escolar, familiar y social en que vive, cuando éstos interponen barreras o nohan desarrollado las capacidades y estrategias suficientes para responder a sus necesidadeseducativas.

CLASIFICACIÓN NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES

Al hablar hoy en día de Educación Diferencial y revisar bibliografía sobre esta temática nosencontramos constantemente con el concepto de Necesidades educativas especiales (en adelanteNEE). Este concepto surge en los años 70 - difundido a través del Informe Warnock- y vino aconvulsionar los esquemas vigentes en educación especial. A partir de ese año, y con más fuerzaen la época de los 80-90, distintos autores utilizan este concepto para centrar su atención en lanecesidad que presenta la persona desde los distintos sistemas en los que se desenvuelve y en losapoyos que estos requieren, más que en la discapacidad, dificultad o trastorno propio o inherenteal sujeto.

Marchesi (1990:50) define una necesidad educativa especial "cuando un niño presenta algúnproblema de aprendizaje a lo largo de su escolarización que demande una atención específica ymayores recursos educativos de los necesarios para compañeros de su edad".

Por otra parte, Brennan (citado en Garrido y Santana, 1994:45) dice que hay una NEE "cuando unadeficiencia ya sea física, intelectual, emocional, social o combinación de éstas, afecta el aprendizajehasta tal punto que son necesarios algunos o todos los accesos especiales al currículum especial omodificado o a unas condiciones de aprendizaje especialmente adaptadas para que el alumno seaeducado adecuada y específicamente. La necesidad puede presentarse en cualquier punto en uncontinuo que va desde la leve hasta la aguda".

Surgen así dos tipos de necesidades educativas especiales:

Transitorias Permanentes

Las NEE permanentes, son aquellos problemas que presenta una persona durante todo su períodoescolar y vida, ya que presentan un déficit leve, mediano o grave de la inteligencia, en alguna o entodas de sus implicancias sensoriales, motoras, perceptivas o expresivas, de las que resulta unaincapacidad que se manifiesta en el ejercicio de las funciones vitales y de relación, por tanto,necesitan de la atención de especialistas, centros educativos especiales y material adecuado paraabordar sus necesidades.

Dentro de esta categoría se encuentran las deficiencias visuales (ceguera); deficiencias auditivas(sordera); deficiencias motores (parálisis cerebral); retardo mental y autismo entre otras.

Las NEE transitorias son problemas de aprendizaje que se presentan durante un periodo de suescolarización que demanda una atención específica y mayores recursos educativos de losnecesarios para compañeros de su edad.

SITUACION 1:

Martín tiene 9 años. Repitió dos veces primer año por presentar mal rendimiento en todaslas áreas, su asistencia fue regular. Actualmente está en 2° básico. La profesora nos informaque tiene problemas para relacionarse con sus compañeros, le cuesta leer y al iniciar elsegundo semestre sólo conoce algunas consonantes; puede escribir su nombre.

SITUACION 2:

Angélica tiene 9 años y cursa 3° básico. Tuvo un buen rendimiento en 1° y 2° EGB. Duranteel mes de mayo su padre se quedó sin trabajo lo que ocasionó que su madre comenzará atrabajar como asesora del hogar lejos de casa. Actualmente está retraída en clases, nocumple con sus tareas y sus notas han bajado considerablemente.

CAUSAS DE LAS NEE TRANSITORIAS.

Antes de comenzar a leer este apartado reflexiona y registra tu opinión en relación con estapregunta:

¿Por qué crees que es necesario conocer las causas o etiología de las NEET?

Al hablar de las causas de una NEE no queremos poner el énfasis en “cuadros diagnósticos”,“síndromes” o tipos de “trastornos” para poder encasillar o etiquetar a los alumnos y alumnas quepresentan algún tipo de problemas de aprendizaje. Nos parece, sin embargo, que es de vitalimportancia analizar las causas de dicha NEE, no para asumir una actitud pasiva sino más bien para

poder, desde la realidad que vive el niño, responder a sus necesidades de aprendizaje. De acuerdoa lo anterior hemos categorizado las causas en cuatro grandes grupos los que dan mayor o menorénfasis a algunos de los aspectos que la componen. Lo anterior no implica que sólo se debe daruna causa en una NEET, es más la mayoría de las veces son más de una y probablemente dediferentes categorías. Lo importante es que al conocer dichas causas se podrá orientar laintervención psicopedagógica para dar una mejor respuesta educativa y generar accionespreventivas.

Tú podrás revisar gran cantidad de textos que plantean diversas clasificaciones de las causas yaspectos relacionados con las NEET, además, otras asignaturas de este semestre te permitiránprofundizar y comprender mejor esta temática.

A continuación encontrarás la categoría (en el recuadro) y algunos de los factores que pueden sercausa de una NEET.

SOCIOCULTURAL: aspectos o elementos generales de la cultura que afectan los procesos deaprendizaje de la mayoría de las personas. La pregunta clave sería ¿cuáles son los elementosgenerales de una comunidad que pueden afectar el aprendizaje de un grupo?

Oportunidades para una educación de calidad.

La comunidad local influye considerablemente en su actitud hacia la educación y la escuela, asícomo en las oportunidades educativas que ofrecen a sus ciudadanos. El niño que tiene laoportunidad de vivir en una ciudad interesada en proporcionar a sus habitantes el más alto gradode enseñanza, al alcance de sus posibilidades, se halla en mejores condiciones de progresarescolarmente. La ayuda local a la educación se refleja en la calidad del rendimiento escolar.

La responsabilidad local no se reduce en educación a la ayuda económica, va mucho más allá. Elestablecimiento de lugares de recreo y expansión, de algunas bibliotecas y la manera en que losrecursos se usan influyen en el desenvolvimiento y nivel cultural de la comunidad.

Esto quiere decir que la comunidad podrá generar diversas alternativas dependiendo de la actitud,expectativas, proyecciones de ese grupo hacia la educación. Esto puede afectar el acceso a laeducación (por ejemplo: escuelas en la zona, necesidad de movilizarse de un extremo a otro),como la calidad de la enseñanza para niños con NEET.

Actitud frente a los niños con NEE

El hecho de que la escuela es la agencia más importante para la formación armónica e integral dela infancia exige a la cuidad una actitud favorable y constructiva hacia las NEE. En este sentido unaactitud desfavorable podrá afectar al grupo familiar y éste, a su vez, a los niños con NEET.

Desde este punto de vista establecer redes de apoyo y colaboración entre diversas instituciones deuna comunidad, en que se aborde la temática de las NEE, irá en beneficio de todos losparticipantes de las redes y en especial de los niños y niñas con NEET.

Pobreza

La pobreza puede incidir en las probabilidades de éxito escolar del niño. Si tiene constantementehambre, no será fácil concentrarse en las sesiones de trabajo en el aula. Si sus padres no puedenentregarle la ropa necesario, si las condiciones sanitarias son malas, si su dieta no es equilibrada lomás probable sea que no pueda enfrentar con éxitos las tareas de aprendizaje.

Por otra parte los hogares de nivel sociocultural bajo ofrecen a los niños toda una serie deestímulos que les ayudan a desarrollar muchos tipos de habilidades práctica y de destrezas, perocon frecuencia no logran proporcionar la clase de experiencia que permitan enfrentar con éxito lastareas escolares. Los niños de familias pobres suelen tener mayores dificultades para observar oestablecer diferencias, manejar ideas generales y otro tipo de capacidades que favorecen laconstrucción de aprendizajes.

De acuerdo con Pasos la igualdad de oportunidades tiene consecuencias económicas, políticas,sociales y educativas. El hecho de reconocer las relaciones que existen entre el origen social delalumno y el éxito que pueda tener en la escuela constituye el primer paso para poder comprenderlas transformaciones que habrá que introducir con el objeto de mejorar las probabilidades en esesentido de quienes se encuentran actualmente en una situación de desventaja como resultado demúltiples razones.

EDUCATIVA: aspectos de la institución, el aula, las interacciones que afectan al alumno a talpunto que obstaculiza su aprendizaje. La pregunta clave sería ¿Qué aspectos o factores de laescuela afectan el aprendizaje?

Existen diversos factores al interior de la escuela que pueden influir en el aprendizaje de losalumnos que a ella asisten, entre ellos podemos destacar:

Actividades con sentido.

Los intereses juegan un rol fundamental en el aprendizaje para así otorgar sentido a loscontenidos. Si los cursos no contemplan el interés del niño o sus conocimientos previos será másdifícil para el niño encontrar sentido a lo que aprende y entonces, podrá presentar dificultades deaprendizaje. Es así que es de suma importancia armonizar los intereses, los conocimientos previosy los contenidos como un medio para resolver problemas de importancia para el alumno.

Si las actividades son de efectuación probablemente, el estudiante, perderá el interés porella; por otra parte, si el interés no se mantiene, el niño rehusará a realizar el esfuerzo requeridopara aprender. Es por ello que resulta indispensable poner al niño en situaciones de aprendizajecon sentido (funcionales) para él, de modo que sienta la necesidad de aprender.

Los métodos rígidos de enseñanza, el no considerar los intereses de los alumnos, susconocimientos previos, sin propósitos reales, etc. llevan al niño a desmotivarse frente a las tareasque debe cumplir para poder aprender.

Programas recargados.

En los últimos tiempos la información a la que tenemos acceso es cada vez más amplia. Elllevar esa información a los programas de estudio hace que estos sean cada vez más extensos; ennuestro país la formación inicial se caracteriza por centrarse en algunas asignaturas (sectores) loque lleva al alumno a dedicar más tiempo y esfuerzo a unas ellas en detrimentos de otrosaprendizajes. En este sentido habrá que revisar y priorizar aquello que realmente sea relevante yotorgar a cada contenido el tiempo necesario para que se construya el aprendizaje.

NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES TRANSITORIAS

I.- TRASTORNO EMOCIONAL

Los Trastornos del espectro emocional, tradicionalmente, siempre se han asociado más apoblación adulta que a población infanto-juvenil. Hoy en día vemos un aumento de estaspatologías en la población infantil. La importancia de detectarlas y tratarlas a tiempo es de vitalimportancia. Las emociones (positivas y negativas) y la forma en que el niño las procesa va a seruno de los pilares de su personalidad en el futuro.

DEPRESIÓN.-

Introducción

La existencia de la depresión en la infancia ha sido cuestinada durante muchos años. En épocasrelativamente recientes, existía aún la concepción popular de una etapa infantil en la que nocabían sentimientos de tristeza, abatimiento, preocupaciones o sentimientos de culpabilidad enniños antes de la pubertad. Como se encargaron de demostrar diversos estudios, por desgracia, laexistencia de tales sentimientos es una realidad y a edades tempranas.

A lo largo de la historia, la naturaleza de la depresión infantil ha sido objeto de polémica dentromismo de la psicopatología. Autores psicoanalistas negaron su existencia alegando que en estaetapa de la vida no está formado el "yo" ni interiorizado el "super yo". Otros investigadorescuestionaron su validez como entidad nosológica dado que sus supuestos síntomas (llanto, escasoapetito, etc..) forman normalmente parte de un desarrollo evolutivo normal y remitenespontáneamente con el tiempo.

La teoría de la depresión enmascarada (1.972) supuso un avance en el reconocimiento de ladepresión infantil. La observación de un estado de ánimo irritable o disfórico en numerososproblemas propios de la infancia y de la adolescencia, como dificultades en el aprendizaje escolar,hiperactividad, conducta anti-social, ansiedad de separación, anorexia nerviosa, rechazo escolar,etc..., llevaron a hipotetizar que la depresión era un trastorno latente que se manifestaba dediferentes formas.

Sintomatología depresión niños y adolescentes

Varios autores han propuesto criterios específicos para el diagnóstico de la depresión en niños, sibien, son comúnmente utilizados los del DMS IV aplicados a niños con ligeras matizaciones o losdel CIE-10 que son específicos para población infanto-juvenil.

A modo de aproximación a la sintomatología depresiva, se presentan los criterios de Weinberg(1.973) que constituyen un conjunto de criterios operativos claros dirigidos específicamente adiagnosticar la depresión en niños.La posición más extendida actualmente sostiene que la depresión infantil y adulta son semejantes,a pesar de que la edad modula las características y las repercusiones negativas del trastorno.

Respecto a su prevalencia en nuestro país se situaría alrededor del 2 al 3% de la población en niñosde 9-10 años aumentando este porcentaje con la edad para situarse en torno a valores superioresal 8% en adolescentes. De todas formas estos datos pueden ser superiores si se contemplantambién diagnósticos leves o transitorios de depresión.

Detalle de síntomas

Categoría de los síntomas: Manifestaciones:1-Síntomas Principales 1-Estado de ánimo disfórico (melancolía)

a) Expresiones o muestras de tristeza, soledad, desdicha, indefensión.b) Cambios en el estado de ánimo, malhumor.c) Irritabilidad, se enfada fácilmente.d) Hipersensibilidad, llora fácilmente.e) Negativismo, resulta difícil de complacer.

2- Ideación autodespreciativaa) Sentimientos de inutilidad, incapacidad, fealdad, culpabilidad (concepto negativo de uno mismo).b) Ideas de persecución.c) Deseos de muerte.d) Deseo de huir, de escaparse de casa.e) Tentativas de suicidio.

2-Síntomas Secundarios 3- Conducta agresiva (agitación)a) Dificultades en las relaciones interpersonalesb) Facilidad para riñas o discusiones.c) Poco respeto a las figuras de autoridad.

4- Alteraciones de sueñoa) Insomnio inicial.b) Sueño inquieto.c) Insomnio tardío.d) Dificultad para despertar por la mañana.

5- Cambios en el rendimiento escolara) Quejas frecuentes de los maestros, pobre concentración, dificultades en la atención.b) Disminución del esfuerzo habitual en tareas escolares.c) Pérdida del interés en actividades extraescolares.

6- Socialización disminuidaa) Menor participación en grupo.b) Menos simpático o agradable con los demás.c) Retraimiento Social.d) Pérdida de los intereses sociales habituales.

7- Cambio de actitud hacia la escuelaa) Pérdida de placer en actividades escolaresb) Negativa o rechazo a ir a la escuela.

8- Quejas somáticasa) Cefalalgias no migrañosas.b) Algias abdominales.c) Otras preocupaciones o quejas somáticas.

9- Pérdida de la energía habituala) Pérdida de interés por actividades y entrenamientos extraescolares.b) Disminución de la energía, fatiga física o mental.

10- Cambios en el apetito y/o en el peso habitual

Causas de la depresión

En la depresión infantil, al igual que ocurre con la de adultos, concurren varios mecanismos ofactores que suelen interactuar constituyendo el origen del desarrollo de los estados de depresiónen niños y jóvenes. Los principales son los biológicos, genéticos, socio-familiares, estilos de vida ylos psicológicos.

Factores Biológicos.

Se han efectuado diferentes estudios para averiguar las posibles causas psicobiológicas ypsicofisiológicas de la depresión en población infantil. Los estudios han intentado replicar losresultados hallados en población adulta. Los resultados no han sido concluyentes.

Factores Genéticos.

Según diversos estudios efectuados, los factores genéticos podrían explicar un porcentaje elevado(50%) de la varianza en la transmisión de los trastornos afectivos. Los estudios familiares queevalúan hijos de padres deprimidos han verificado que la posibilidad de que éstos lleguen adesarrollar el trastorno es entre 3 y 6 veces más elevada en comparación con niños que nopresentan este factor de riesgo. Igualmente, el riesgo de desarrollar otra psicopatología, comoansiedad o incluso trastornos de conducta, es también mayor. De todas formas se habla defactores predisponentes no causales. La presencia o no del trastorno y su tipo en población deriesgo, dependería de los factores internos del sujeto interactuando con el entramado decircunstancias personales, familiares y sociales.

Factores Socio-familiares.

Parece bastante probable que un factor determinante en la aparición y mantenimiento deltrastorno, está estrechamente relacionado con el entorno familiar. La depresión sería resultado,entre otros factores, de una pobre interacción padres - hijos. Estudios realizados al efecto handemostrado diversas características interactivas familiares peculiares entre los que destaca: bajaimplicación paterna y alta sobreprotección materna, más conflictos familiares, más problemas decomunicación, más irritabilidad, más abuso y negligencia. En el caso de padres depresivos, latransmisión de la depresión no implica, por tanto, sólo influencias genéticas sino que tambiénconlleva influencias psicosociales. Si bien el tipo de interacción puede relacionarse como causa de depresión a través de modelospsicológicos (conductuales, cognitivos) y biológicos, para algunos autores el conflicto familiarpodría ser la respuesta de los padres a los problemas del hijo, o en otros casos, la depresión podríacontribuir al mantenimiento del problema parental.

Factores estresantes.

Aquí se pueden incluir los factores externos que cursan generando un estado de estrés continuado.Es el caso de las separaciones, divorcios o discordia de la pareja. El elemento relevante para el niñono es tanto la ruptura en sí, sino, el estado en que queda la relación afectiva entre los padres. Unarelación de amenazas, coerciones, etc. produce evidentemente una transición con más cargaemocional para el niño y lo hace más vulnerable al desarrollo de la patología.

Otro factor potencialmente generador del trastorno es el caso de pérdida de un ser querido,especialmente en niños ya frágiles. La pérdida de la madre o padre puede requerir, dependiendode la edad, una atención especializada para facilitar el proceso de duelo. Ello puede serespecialmente necesario en aquellos casos de muerte repentina o en accidentes de tráfico.

TRASTORNO DEL VÍNCULO

Introducción: Importancia del vínculo

Dedicar tiempo de calidad a los hijos no es un tema menor. Hoy en día sabemos muy bien, desde lapsicología infantil, que tiempos insuficientes o de mala calidad pueden determinar en nuestroshijos pequeños, inseguridad, miedos y retraimiento.

En algunos casos hablamos del Trastorno del vínculo cuando se han producido rupturastraumáticas en el lazo afectivo niño-madre desde las etapas más tempranas. Diversas pueden serlas causas: abandono, maltrato, separaciones, niños ingresados en centros de acogida yposteriormente adoptados, niños que han estado en incubadoras, etc.

La sintomatología se manifiesta desde un retraimiento extremo a conductas disruptivas que cursancon hiperactividad, déficit atencional e impulsividad entre otros.

Pero no siempre hacen falta grandes traumas para que un niño pueda desarrollar problemas devinculación. Las largas horas de trabajo de muchos padres, los sustitutos temporales, la guardería

en etapas anteriores a 2 años, no facilitan que se establezcan los tiempos y la calidad de relaciónque muchos niños necesitan.

La mayoría de niños que presentan alteraciones en el vínculo afectivo suelen poner a pruebaconstantemente el amor de sus padres y los lazos que tienen en común. Lo más paradójico es quelo hacen mediante un proceso sutil de exigencias, manipulaciones, mentiras e, incluso, utilizandocomportamientos agresivos y violentos hacia las personas que quieren. También, a veces, contraellos mismos.

Es como si necesitaran constantemente reafirmar la presencia física y la proximidad de los padres,aunque sea para que los reten.

Otros niños presentan somatizaciones frecuentes (dolores de cabeza, supuestas enfermedadespara conseguir la atención de la madre).

Pueden aparecer manifestaciones verbales del tipo “nadie me quiere” o “me gustaría morirme.”De hecho un trastorno del vínculo puede derivar hacia un cuadro depresivo.Algunas veces la sintomatología se presenta de forma tardía durante el crecimiento del niño ycuando la seguridad alcanzada en su momento se pierde debido a algún hecho que irrumpebruscamente en la vida del niño (enfermedad de la madre, separación de los padres, pérdida dealguno de los padres, cambios repentinos de residencia, etc).

Cada niño es diferente y por lo tanto habrá que analizar con cuidado su propia historia ysentimientos así como otros factores de riesgo presentes.

Criterios diagnósticos del Trastorno vínculo

El vínculo es la relación emocional especial que se establece entre el niño y la persona que lo cría olo cuida. Se expresa por el modo en el que el niño que lo establece emite determinadas conductascon el objetivo de mantener físicamente cerca la persona de referencia. Dichas conductas puedenser evidentes a partir del primer mes de vida.

La función primordial del llamado vínculo o apego establecido por el niño, en sus primeras etapasevolutivas con las figuras que lo cuidan (en especial madre y padre), obedece a una necesidad vitalde reducir la ansiedad que permita el afrontamiento de situaciones generadoras de ansiedad.

En general, podemos afirmar, que un vínculo roto, no establecido o deficiente va a cursarprobablemente con un niño inseguro, temeroso del entorno y el futuro. Después pueden aparecerlos síntomas de hiperactividad, déficit atencional o impulsividad como forma de reaccionar a unmundo que perciben fuera de su control.

Como trastorno clínico, la característica esencial del trastorno reactivo de la vinculación (segúnDSM-IV), es una relación social que, en la mayor parte de los contextos, se manifiestamarcadamente alterada e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto y que se inicia antes delos 5 años de edad.

Se diferencian 2 subtipos:

Tipo inhibido: En el que la alteración dominante de la relación social reside en la incapacidadpersistente para iniciar la mayor parte de las relaciones sociales y responder a ellas de modoadecuado al nivel de desarrollo del sujeto.

Tipo desinhibido: Cuando la alteración dominante de la relación social consiste en una sociabilidadindiscriminada o una ausencia de selectividad en la elección de figuras de vinculación.

Por definición, el trastorno se asocia a una crianza claramente patológica que puede adoptar laforma de desatención persistente de las necesidades emocionales básicas del niño relativo abienestar, afecto y estimulación.

Siguiendo la descripción del DSM-IV, algunas situaciones (p.ej, hospitalización prolongada del niño,pobreza extrema, inexperiencia de los padres) predisponen a la práctica de una crianza patológica.No obstante, una crianza claramente patológica no siempre determina el desarrollo de untrastorno reactivo de la vinculación; algunos niños establecen relaciones sociales y vínculosestables incluso en situaciones de abandono o maltrato relevantes.

Para su diagnóstico es preciso también descartar a nivel clínico la presencia de otros trastornoscomo el retraso mental o trastornos del espectro autista.

Intervención y orientaciones

La intervención con niños que presentan trastornos de la vinculación va a depender de suscircunstancias actuales y, evidentemente, de su propia historia. En algunos casos, el terapeuta, nopodrá modificar situaciones ambientales generadoras y mantenedoras del problema (pérdidas depadres, separaciones, condiciones de pobreza extrema o entornos marginales, etc.), por lo que sutrabajo se centrará en el propio niño y en las personas actuales de referencia.

En otros casos, por ejemplo, niños de familias normalizadas que sufren de problemas devinculación por motivos diversos (niños adoptados, enfermedad crónica de la madre, separacionesforzosas, etc.) el trabajo puede efectuarse a nivel familiar y en su entorno inmediato (escuela, etc.)con un mejor pronóstico si no hay otros factores de riesgo.

Aunque puede ser necesario el trabajo psicológico individual con el niño, en la mayoría de loscasos, uno de los principales objetivos del terapeuta, será proporcionar información y comprensiónacerca del problema a los padres o tutores del niño.

Trabajo psicológico individual

En términos generales, cuando existen problemas de la vinculación a edades tempranas, elobjetivo fundamental es reforzar la línea emocional del niño. Se trata que el niño vaya ganandoconfianza en sí mismo a medida que le proporcionamos un mayor apoyo afectivo por parte de lasfiguras de referencia y un ambiente predecible y estable.

Como parte de la intervención, el psicólogo infantil puede trabajar aspectos concretos de lasemociones y sentimientos del niño. Según edad e historia, puede ser necesario reelaborar antiguos

traumas o acompañar al niño en el afrontamiento de nuevas situaciones. Muchas de sus conductas desadaptadas no dejan de ser manifestaciones reactivas ante situacionesvitales estresantes actuales o pasadas. Por tanto, a nivel terapéutico deberemos intentarcorregirlas pero sin olvidar su origen emocional.

En términos generales, es de esperar una mejor evolución cuanto antes se hayan repuesto oreforzado los vínculos afectivos tras aparecer los primeros síntomas.

Estrategias para enseñar a los padres o tutores

El primer objetivo es explicar a los padres o tutores el origen del problema. A partir de estacomprensión, como estrategia general, hay que potenciar espacios de comunicación diaria con elniño. Priorizar la calidad versus la cantidad en la interacción.

Fomentar que explique sus sentimientos y emociones (tristeza, alegría, etc.) más que lo que hahecho (jugar, ir de excursión, etc.). Al respecto puede utilizarse el Diario emocional donde seregistrará diariamente una cosa que el niño ha vivido positivamente y otra en la que debe mejorar.Esto debe servir de base para que los padres razonen con él los aspectos de sus sentimientos ycomportamiento que les preocupa. Normalmente esto puede hacerse por la noche justo antes deacostarse.

Marcar muy claramente las consecuencias de las conductas que queremos corregir (castigos) pero,cuando ocurre la conducta, no le gritemos ni intentemos pedirle explicaciones, o razonar losucedido. Para ello podemos utilizar el espacio nocturno del "Diario emocional" donde todos yaestamos más relajados.

Cuando se produce una conducta inadecuada que queremos corregir, retiremos (en la medida delo posible) la atención (tiempo fuera u otros) y hacerle saber que estamos tristes porque él puedehacerlo mejor. De esta forma el niño pasa de ser la víctima a sentirse responsable de la “tristeza”de los padres. Esto puede ser muy eficaz en niños que precisamente tienen temores a la pérdida odistanciamiento emocional de los padres, no obstante debe utilizarse con cautela debido a quehablamos de niños con problemática afectiva.

Hay que rechazar las conductas malas del niño, nunca al propio niño. Es decir, le diremos que se haportado mal pero no que es un niño malo, desobediente, etc.

Para trabajar aspectos concretos de su conducta, utilizar la economía de fichas mediante gráficasvisuales. Pactar premios por anticipado y definir las reglas de juego.

Intentar incrementar el tiempo de ocios juntos.

Recordarle cuanto le queremos y lo importante que es él para la familia. Darle protagonismo ysaber alabarle la conducta o el trabajo correcto inmediatamente después que lo lleve a cabo.Si hay problemas de impulsividad o atención, podemos incorporar juegos que fomenten la demorade la respuesta y el pensar antes de actuar. Es mejor establecer un horario diario para quepodamos estar con él juntos. Estas actividades deben ser vividas por el niño como un espaciolúdico no como unos deberes.

Los padres deben ser capaces de abrir, desde muy temprana edad, una puerta en el niño para quepueda dejar salir sus sentimientos y emociones. Saber escuchar, acompañar, conectar con elmundo interior infantil, es la mejor manera de construir un joven sin complejos y con buenaautoestima. Todo esto recobra especial importancia en niños que por un motivo u otro han vistotruncado el vínculo temprano.

MUTISMO SELECTIVO

Introducción

El mutismo selectivo es un problema de inhibición del habla que suele tener su inicio en la etapapreescolar. El trastorno se caracteriza porque el sujeto, pese a tener la capacidad del hablaconservada, inhibe selectivamente la respuesta verbal delante de determinadas situacionessociales o lo restringe a ciertas personas “de confianza” de su entorno familiar (normalmentepadres y hermanos).

En algunas ocasiones, el mutismo puede iniciarse progresivamente como consecuencia de unatimidez extrema o también a partir de alguna situación estresante (hospitalización, cambio deresidencia, ciudad, etc.). Sea como fuere, el mutismo selectivo puede resultar altamenteincapacitante tanto en el terreno educativo como en el social para los niños que lo padecen ysiempre representa un problema a tratar.En esta página intentaremos exponer las características del trastorno y las pautas de intervenciónpsicológicas.

Delimitando el concepto de Mutismo selectivo

Los que hemos trabajado con niños que presentan mutismo selectivo, sabemos de la granvariabilidad que pueden presentan en sus interacciones sociales. Algunos de ellos disfrutanactivamente del contacto con los demás y juegan sin mayores problemas, sin embargo,permanecen en silencio. Hay otros que desarrollan con el amigo más cercano estrategias decomunicación alternativa (signos, miradas, gestos, etc.). Hay también otro grupo que considera lamayor parte de las interacciones sociales incomodas y no participan en absoluto. Por tanto,estamos delante un mismo trastorno que puede tomar diferentes niveles de expresión y afectaciónsocial.

Algunos estudios parecen avalar la hipótesis de una posible relación entre mutismo selectivo en laniñez con fobia social en la etapa adulta, lo que les lleva a plantear una misma base común quetomaría formas diferentes. Esta base la constituirían factores de tipo ansiógeno ante situacionessociales. No obstante, siguiendo a algunos autores (J.Olivares; F.X.Mendez; R.M.Bermejo), parecerazonable considerar que el mutismo selectivo y la fobia social pueden compartir el supuesto deestar definidos por patrones de respuestas de ansiedad y, en este sentido, constituir el primero unfactor de vulnerabilidad en relación con el segundo en determinadas circunstancias, pero sinolvidar que entre ambos existen notables diferencias tanto en el contexto evolutivo como enrelación con el sistema cognitivo.

Según los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR, el mutismo selectivo debe presentar las siguientescaracterísticas:Criterios DSM-IV-TR:

A) Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales específicas (en las que se esperaque hable, como, por ejemplo, en la escuela) a pesar de hablar en otras situaciones.

B) La perturbación interfiere con el rendimiento escolar o laboral o con la comunicación social.C) La duración de la perturbación es de por lo menos un mes (no se limita al primer mes de la

escuela).D) La incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento de, o a no encontrarse

cómodo con, el lenguaje requerido en la situación social.E) La perturbación no se explica mejor por la presencia de un trastorno de la comunicación

(por ejemplo, tartamudeo) y no aparece exclusivamente durante el curso de un trastornogeneralizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico.

Epidemiología

El Mutismo selectivo, según diferentes estudios epidemiológicos, sitúan el número de afectados enla escuela primaria en un porcentaje del 1% o menos de la población total. Por tanto estaríamosdelante de uno de los trastornos denominados “raros”.

La mayoría de investigaciones apuntan a una mayor incidencia en la población femenina (1,2-1,6 a1). Sin embargo, hay discrepancias con otros estudios epidemiológicos. Estas diferencias seexplicarían dado que la frecuencia de ocurrencia parece depender tanto de la edad de los sujetosde las muestras como de la delimitación y operacionalización del problema.

Características del trastorno

Tal como se ha explicado e independientemente de la forma que adopte el mutismo selectivo, losniños que la padecen suelen haber manifestado con anterioridad algún tipo de ansiedad antesituaciones sociales. Con frecuencia su historia incluye un periodo de desarrollo del lenguajenormal y apropiado en el hogar pero con restricciones cuando están en la presencia de personasdesconocidas o con las que se encuentran en pocas ocasiones.

Muchos de estos niños han mostrado, en algún momento de su desarrollo, formas leves omoderadas de ansiedad de separación. También timidez excesiva, aislamiento y retraimientosocial, negativismo, tartamudeo, enuresis y conducta oposicionista o manipuladora en el hogar.

Hay que destacar que, en algunos casos, el inicio del problema se da a edades tempranas comoconsecuencia de los factores antes señalados de timidez o ansiedad. No obstante, el problemapuede prolongarse más allá de la edad de inicio debido, también, a factores familiares como unexceso de protección y la acomodación a sistemas alternativos no verbales que se consolidan.

Igualmente. una excesiva atención a estos comportamientos silenciosos por parte de los padres oalgunos familiares pueden reforzar en el niño dichas conductas al obtener una atención “extra”.Esto puede ser especialmente cierto cuando además se dan circunstancias especiales de tipo

afectivo como puede ser la presencia de un hermano más pequeño (celos y necesidad de tenermás protagonismo).

En definitiva, el mutismo selectivo sería el resultado de la presencia de diferentes factoresempezando por una vulnerabilidad de tipo ansiógeno delante situaciones sociales pero también defactores afectivos, conductuales y familiares que podrían prolongar en el tiempo el trastorno. Todoello hace necesario un exhaustivo estudio previo de todas estas variables para intentar descifrar elorigen y mantenimiento del trastorno.

Modelos explicativos

Se han propuesto diferentes variables explicativas que pueden estar en la base del mutismoselectivo y que se engloban en uno u otro de los dos grandes modelos que se exponen acontinuación.

En primer lugar, la perspectiva biologicista plantea la hipótesis de que existe una base orgánica enla etiología del mutismo. Algunos investigadores han hallado relaciones entre este trastorno ydeterminadas alteraciones cromosómicas tales como el Síndrome X Frágil o la alteración en elcromosoma 18. No obstante no se ha llegado a conclusiones definitivas y los estudios sólo sugierenuna posible relación pero, no queda probada ninguna relación causa-efecto.

Parece más probado el hecho de una mayor presencia de antecedentes de ansiedad, fobias ydepresión en familiares directos del grupo de sujetos con mutismo selectivo frente a grupos decontrol. Esto podría indicar la presencia de ciertos factores de vulnerabilidad transmitidosgenéticamente, sin menoscabo de la influencia que puede ejercer en los niños la observacióndirecta de ciertos modelos familiares.

Desde la perspectiva psicológica, se asume el supuesto común de que el mutismo selectivo es unarespuesta aprendida, en cuya adquisición y mantenimiento pueden intervenir procesos decondicionamiento directo (clásico y operante) y procesos de aprendizaje vicario y/o de transmisiónde la información, con independencia de que esas explicaciones puedan tener en cuenta, además,variables biológicas.

Evaluación

La evaluación psicológica en casos de mutismo selectivo comprende diferentes instrumentos yestrategias. El objetivo es obtener un retrato de todos los elementos y factores que pueden estarinfluyendo en la génesis y mantenimiento del problema.

En primer lugar es necesario recoger exhaustivamente los datos evolutivos del niño/a desde elembarazo hasta la actualidad. También la estructura de la familia mediante un organigrama(padres, hermanos, abuelos, etc.) y las actuales circunstancias del entorno. Todo ello puedellevarse a cabo mediante entrevista a los padres.Necesitaremos información acerca del rendimiento escolar actual (notas, informes) y su historia deaprendizaje.

Deberemos aplicar pruebas que nos den una valoración de su nivel cognitivo. Podemos utilizar,según edad, las pruebas no verbales del WPPSI-III o WISC-IV (Matrices, Conceptos, etc.). También

el de matrices progresivas de Raven, el Toni-2 o el Peabody (Test de vocabulario en imágenes).

Para registrar factores de conducta y emocionales tanto en casa como en la escuela podemosutilizar el BASC en sus diferentes formas (para padres, maestros o autoinforme, según edad). Esteinstrumento incluye tanto una evaluación de los aspectos positivos (liderazgo, habilidades sociales,adaptabilidad, relaciones personales, etc) como de los aspectos negativos (ansiedad, agresividad,problemas de atención, hiperactividad, retraimiento, somatización, depresión, etc.).

En el BASC, los niños con mutismo selectivo (según datos recogidos en nuestro gabinete con varioscasos) suelen puntuar significativamente alto en la Escala de somatizaciones y bajo en la deHabilidades adaptativas.

Complementariamente puede resultar útil introducir test proyectivos (familia, casa, etc.).

En algunos casos será necesaria la observación estructurada, por parte del profesional, en losámbitos naturales del niño. También son de gran utilidad filmaciones en video facilitadas por lafamilia.

Intervención y tratamiento

El tratamiento del mutismo selectivo comprende una serie de actuaciones que deben afrontar almenos tres problemas básicos que suelen darse paralelamente al mutismo propiamente dicho:

a) La alta ansiedad presente en el niño ante determinadas situaciones sociales.b) La limitada experiencia que ha tenido el niño de hablar con personas ajenas a su núcleo familiar.c) La presencia, en un grado u otro, de apoyo para la comunicación no verbal fomentada porpersonas de su entorno.En general, se admite la eficacia del tratamiento conductual del mutismo selectivo cuando elsujeto todavía habla a una o más personas (normalmente padres y hermanos). Las estrategias aseguir generalmente conllevan la exposición del sujeto a las situaciones en las que éste inhibe elhabla.

En el Child Study Center de la Universidad de New York (Centro para la investigación, prevención ytratamiento de niños y adolescentes los trastornos psiquiátricos y de aprendizaje) se han utilizadoun conjunto de estrategias cognitivo-conductuales y de terapia del comportamiento(Psicoeducación) que han demostrado su utilidad.

El plan seguido consiste primero en una evaluación exhaustiva del desarrollo del niño y su historiapsicosocial. A continuación se expone a los padres y otros cuidadores las causas que pueden estaren el origen del problema. Las diferentes personas involucradas en la educación del niño debensaber lo que hay que hacer y lo que hay que evitar para atacar el trastorno.Hay también que describir los objetivos del tratamiento y las diferentes etapas intermedias parainvolucrar a todos en un esfuerzo de colaboración.

Al niño se le somete a una intervención multicomponente a medida y que comprende algunas delas siguientes técnicas:

Técnicas para reducir la ansiedad

Cualquiera de las técnicas habituales puede ayudarnos (desensibilización, relajación, imaginaciónguiada, etc.).

Exposición graduada a las situaciones temidas

Normalmente los niños son informados que primero tendrán que hablar con personas de suentorno próximo con las que están familiarizadas para posteriormente seguir haciéndolo pero antela presencia de otras personas. De lo que se trata es de establecer una gradación desde el nivelactual de funcionamiento del niño (por ejemplo hablar con su madre a solas) para ir aumentandola exposición gradualmente a situaciones más ansiógenas (por ejemplo hablar con su madre antela presencia del terapeuta, luego con el terapeuta a solas) y progresivamente conseguir unageneralización lo más extensa posible.

Modificación de conducta

El uso de recompensas y castigos (coste de la respuesta, pérdidas de puntos, etc.) se introducecomo medida de motivación hacia el cambio. Las recompensas se incorporan cuando se lograalcanzar un determinado nivel. También hay que supervisar los reforzadores sociales ante losavances del niño.

Auto modelado

El automodelado supone aportar un procedimiento en el que el niño se observa a sí mismoactuando en el nivel más eficaz posible. Podemos ayudarnos de cintas de video que los padres hangrabado en casa, con su voz, respondiendo a preguntas o explicando detalles de su entorno(juguetes preferidos, etc.). Una vez en consulta estos videos son visualizados conjuntamente por elniño y el terapeuta. Progresivamente se solicita que estas grabaciones se den en diferentesámbitos e incluso que los grabe el propio niño. Así pueden registrarse en el patio de su casa yposteriormente en el exterior con una breve descripción del lugar u objeto que graba. Con ellotambién vamos trabajando la exposición a determinadas situaciones o lugares.

Utilización de grabaciones de audio y video.

En el automodelado hemos descrito una de las formas de utilizar los dispositivos de grabación.Otra forma de utilizarlo consiste en que una persona relevante con la que el niño no hable (porejemplo: maestra) formule mediante grabación algunas preguntas que luego el niño contestará porel mismo medio. Este caso puede resultar especialmente útil para permitir a otros niños de suescuela ser conscientes de que el niño con mutismo es capaz de hablar, disminuyendo la ansiedadasociada a ser observado por los demás y disipando sus miedos infundados respecto a unareacción negativa por parte de sus compañeros si habla. Se recomienda utilizar este método paracuando se desee generalizar desde el ambiente terapéutico a la escuela. No obstante cada caso esdiferente y puede requerir adaptaciones específicas.

Algunos autores aquí en España (Olivares, Mendez, Macià, 1993) han utilizado la técnicadenominada Automodelado Gradual Filmado y Trucado (AGFT) que persigue dos objetivos:

1) Establecer la comunicación verbal de los sujetos en el contexto donde se inhibe el habla, conindependencia del interlocutor y la situación.2) Sustituir la ausencia de interacción social por un incremento de la relación interpersonal, deacuerdo con la edad del sujeto.

El AGFT consiste en la exposición del sujeto a una jerarquía filmada de secuencias deautomoldeamiento (previamente trucada) que progresa a lo largo de cinco fases, que incluyendesde la respuesta monosilábica hasta el comportamiento final deseado (preguntar y contestarespontáneamente a preguntas realizadas al conjunto de los sujetos en situación grupal).

Reestructuración Cognitiva

Esta técnica cognitiva puede ser muy útil para trabajar y reducir los pensamientos negativos,irracionales o exagerados que acompañan a estos niños y como estrategia complementaria a lasotras técnicas apuntadas.

Apuntes finales:

La utilización de unas u otras técnicas dependerá de cada caso particular y sus circunstancias. Debeser el terapeuta el que encuentre la combinación más idónea. El tratamiento del mutismo selectivono resulta fácil y requiere de tiempo, paciencia y complicidad entre todos los agentes queintervienen.El pronóstico de las intervenciones deberá ser siempre prudente, si bien, parece estar mediado porla prontitud con que se inicia el tratamiento del problema en relación con su aparición.

TRASTORNO BIPOLAR EN NIÑOS.-

Introducción

El trastorno bipolar (también conocido como trastorno maníaco-depresivo) es un trastornocerebral crónico caracterizado por episodios de cambios extremos y alteraciones en el humor, laenergía, el pensamiento y la conducta. Los síntomas más evidentes a nivel externo son los decomportamiento, sin embargo, la enfermedad suele tener signos menos visible, pero graves a nivelcognitivo, cardíaco y metabólico.

Los síntomas pueden aparecer gradual o repentinamente durante la infancia, la adolescencia o laedad adulta. Los investigadores han identificado casos de trastorno bipolar en todos los grupos deedad estudiados, incluyendo los niños preescolares.

El trastorno bipolar no afecta a todos los niños de la misma manera. La frecuencia, intensidad yduración de los síntomas y la respuesta del niño al tratamiento varían dramáticamente.

La existencia del Trastorno Bipolar (TBP) en niños y adolescentes ha sido un tema controvertido alo largo de la historia de la psiquiatría y psicología infantil. A principios del siglo pasado, las teoríaspsicoanalista predominantes en la época, señalaban que los niños, dado que poseían aún“estructuras de personalidad inmaduras”, no eran susceptibles de padecer o experimentar estados

extremos de las alteraciones del humor. Fue a partir de los años 90 cuando empezó a tomarcuerpo la hipótesis de la presencia del trastorno en menores de edad a partir de los estudios dealgunos investigadores. Éstos concluyeron que muchos de los síntomas del TBP en niños nocoincidían con la forma en la que se manifestaban durante la etapa adulta. Por tanto, no es que elTBP no existiera en niños sino que su sintomatología no era reconocida como consecuencia deltrastorno al ser sustancialmente diferente a la de los mayores y manifestarse de otra manera enniños. Esta sintomatología fácilmente era justificada por causa de otros trastornos propios de inicioen la infancia como el TDAH, trastorno con el que presenta alta comorbilidad.

Hay que tener en cuenta, además, que algunas clasificaciones nosológicas como el CIE-10 o elDSM-IV no incluyen este diagnóstico dentro de los trastornos de inicio en la niñez o adolescencia.No obstante, El DSM-IV-TR (2.000) seña la que “no es raro que la edad de inicio de muchostrastornos localizados en otras secciones sea durante la niñez o adolescencia”, con lo cual dejaabierta esta puerta si bien sigue la controversia al respecto.

Características específicas del TBP en niños

Algunos estudios efectuados en Harvard (Wozniak y col), describen el estado de ánimo en el TBPde inicio en la infancia con las siguientes características:1- Irritable, colérico, malgeniado, chiflado, soez, irrespetuoso, amenazante, enérgico.2- Explosividad afectiva.3- Inatento, atolondrado, insensato, acelerado, con accesos de risa incontrolados o siendo elpayaso de la clase.4- Depresivo, triste, duro consigo mismo, tendencias suicidas, autodestructivo, autolesiones.Estos mismos autores defienden la hipótesis de que la fase de grandiosidad (manía) semanifestaría como desafío extremo u oposición. Igualmente concluyen que no hay síntoma únicoque sea la regla de oro.

Otros autores encuentran variaciones en la sintomatología según la edad de presentación delcuadro. El humor lábil, inestable, cambiante y la irritabilidad son especialmente llamativos en lospacientes menores de 9 años (Carlson, 1983).

Clínicamente este fenómeno puede observarse en forma de cambios afectivos rápidos “tormentasafectivas” que hacen que a menudo los padres describan a sus hijos como impredecibles,beligerantes, desagradables, malintencionados, en definitiva y literalmente como un Dr. Jekyll y Mr.Hyde.

Estos niños, pues, presentaría su cara maníaca con un estado de ánimo irritable, explosivo,tomando a veces, la forma de psicosis, con pobre funcionamiento social y con consecuenciasdevastadoras para el niño y la propia familia que suelen verse desbordados. Por su exceso deenergía, escaso juicio y búsqueda de emociones fuertes, muchos de estos pequeños bipolarespresentan actividad temeraria o de índole sexual (Wilens y col.).

Criterios diagnósticos TBP niños ( DSM-IV):

Un período marcado por ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable.Al menos se dan 3 de las características siguientes (o 4 si hay afecto irritable):

a- Grandiosidad o autoestima inflada.b- Sueño disminuidoc- Locuacidad o apremio al hablar.d- Fuga de ideas o pensamiento acelerado.e- Distractibilidad.f- Actividad aumentada o agitación psicomotriz.g- Participación excesiva en actividades placenteras potencialmente peligrosas y con

consecuencias dolorosas.

Epidemiología y Evolución

Los trastornos bipolares podrían tener una prevalencia aproximada al 1% de la población. Tambiénse ha postulado que la tercera parte de los 3,4 millones de niños y adolescentes con depresión enEEUU, pudieran estar experimentando el comienzo temprano de enfermedad bipolar.

Aunque en los adultos el TBP afecta en la misma proporción a hombres y mujeres, en los casos deinicio precoz aumenta la incidencia en varones, especialmente si el inicio del cuadro aparece antesde los 13 años; las mujeres, por otro lado, tienen mayor predisposición para presentar cuadrosdepresivos, aunque para menores de 12 años aumenta de nuevo la incidencia en varones.

Existen pocos datos sobre el curso natural y la evolución a largo plazo del TBP de inicio precoz,principalmente en la edad prepuberal. Puig-Antich (1.980) describe una sintomatología cambiantea lo largo de los años. En la edad prepuberal la duración de los episodios tanto maniacos comodepresivos tiende a ser corta con frecuentes cambios de un estado a otro. Cuando el niño entra enla adolescencia, la duración de los episodios y de los períodos asintomáticos tiende aincrementarse, presentado ya de adulto el cuadro clásico.

El funcionamiento psicosocial de esta población a menudo está comprometido. Hay dificultades deautoestima, rendimiento académico, inestabilidad emocional y laboral, algunas veces ideaciónsuicida. El pronóstico se empeora con la comorbilidad, por ejemplo, con el TDAH, abuso desustancias, conducta de oposición, ansiedad y depresión, entre otros.No parecen existir alteraciones de la capacidad intelectual relacionadas directamente con estetrastorno, si bien, sí suele darse en niños y adolescentes un bajo rendimiento escolar y dificultadesde aprendizaje en los momentos de mayor desestabilización. Igualmente su nivel de distraibilidaden los episodios maníacos dificultará mucho su normal funcionamiento. Aparecerá el ánimoirritable y beligerante con estallidos de enfado.

La relativa frecuencia de síntomas psicóticos en la presentación de la manía en estas edades,incluye la aparición de alucinaciones, incluidas las auditivas, que pueden determinar en gran partela mayor tendencia hacia el diagnóstico erróneo de esquizofrenia.

Etiología

El TBP es uno de los trastornos mentales con mayor componente genético. Numerososinvestigadores han encontrado una incidencia incrementada de trastornos afectivos, tantobipolares como unipolares, en los padres de niños y adolescentes con TBP. Un metaanálisis efectuado por Lapalme y col., reveló que los hijos de bipolares tienen 2,7 vecesmayor riesgo para padecer cualquier trastorno psiquiátrico y 4 veces más riesgo para desarrollartrastornos afectivos.

No obstante y a pesar de que en la génesis del TBP sabemos que interaccionan factores genéticos,biológicos y psicosociales, se desconocen los mecanismos concretos por los que se desarrolla elTBP precoz. Aunque los factores genéticos y biológicos juegan un papel primordial en la génesis deltrastorno, los factores psicosociales pueden moldear la expresión de éstos y ahí su importancia.

Hoy en día se sabe que las situaciones de estrés adverso en la edad temprana, incluyendo abuso odescuido en la niñez, se relacionan con un aumento en la tasa de prevalencia de depresión en eladulto

Evaluación

La evaluación de este tipo de trastornos debe empezar con una anamnesis general del niño oadolescente. Nos interesa conocer todos sus antecedentes médicos, posibles diagnósticos ytratamientos. Especialmente todos aquellos que se pueden relacionar con el TBP (TDAH, Trastornode la Conducta, Trastorno del lenguaje, etc.). Hay que indagar la posible presencia desintomatología previa de depresión.

Igualmente para el caso de adolescentes habrá que indagar el posible consumo de sustanciastóxicas o psicoactivas (alcohol, anfetaminas, cocaína, alucinógenos, cannabis u opiáceos) ya queestos podrían explicar los síntomas y ser los causantes del cuadro.

Será también necesario efectuar una evaluación completa a nivel emocional. Al respecto puedenutilizarse diferentes entrevistas estructuradas y cuestionarios dirigidos a los padres. El CBCL(Achenbach) dispone de una escala de severidad de los síntomas de la manía para diferenciarla deun TDAH. Según edad y estado del niño se podrá aplicar algún autoinforme (por ejemplo BASC).También podemos utilizar técnicas proyectivas (test de la Familia, Casa, Árbol, etc.) que sonmenos intrusivas y el niño (especialmente los más pequeños) lo viven como un juego. Laobservación participante, puede ser también un buen recurso para el profesional si se dispone deacceso a los ambientes naturales del niño.

En definitiva se requiere un análisis detallado tanto nivel histórico-evolutivo como a nivel actual.Conocer el funcionamiento del niño en casa, escuela, etc. Los temas que más preocupan a lospadres respecto al funcionamiento de su hijo, así como las estrategias que han desarrollado paraayudarle y el efecto que han causado.

Valorar el historial familiar y la posible presencia de trastornos depresivos y/o bipolares en losfamiliares directos ya que esto podría ayudar al diagnóstico dada el alto componente genéticoanteriormente comentado.Tratamiento

El trastorno bipolar no afecta a todos los niños de la misma manera. La frecuencia, intensidad yduración de los síntomas del niño y la respuesta del niño al tratamiento varían sustancialmentesegún la edad.

El tratamiento es multidisciplinar. Fármacos, psicoterapia y entrenamiento para padres son los tresejes fundamentales. En los casos más extremos puede ser necesaria la ayuda de los serviciossociales, especialmente cuando los padres no tienen recursos suficientes para afrontar elproblema.

Los objetivos iniciales del tratamiento son aliviar el sufrimiento del niño y poner fin a loscomportamientos más peligrosos. Esto se logra mediante la reducción de los síntomas másseveros, como los pensamientos y acciones suicidas, agresión, comportamiento destructivo,psicosis y trastornos del sueño.

En un primer momento una adecuada medicación prescrita por el correspondiente profesional dela salud resulta imprescindible para conseguir una estabilización de los síntomas. Básicamente estamedicación se basa en la experiencia con el paciente adulto, pero en niños resulta especialmentecomplicado encontrar la combinación adecuada dada la riqueza de síntomas y comorbilidad conansiedad, depresión, trastornos de conducta, síntomas disfóricos o mixtos de irratibilidad, etc.

Normalmente se utiliza un estabilizador del estado de ánimo (Litio o los anticonvulsionantes comoel Tegretol o Depakote). A ello se añaden los antipsicóticos (Risperidona) y anticonvulsionantes denueva generación. Esta medicación debe ajustarse muy bien en niños dada la posibilidad deefectos secundarios no deseados.

A nivel psicológico y dado las características del trastorno deberemos actuar especialmente en elterreno emocional-afectivo y también en el conductual. Estos niños son susceptibles de desarrollartambién problemas de vinculación con sus familiares y compañeros. El tratamiento psicológicodebe ir orientado a ayudarle a identificar su propio estado emocional para luego intentar poner enmarcha estrategias alternativas que le ayuden a su autoregulación.

Resulta también muy importante el Entrenamiento para padres. Los objetivos son que conozcan eltrastorno y acompañen de la forma más eficiente posible a su hijo para ayudarle en todo elproceso.

Es importante que los padres sean capaces de crear horarios regulares en los ciclos de sueño ycomida. También una alimentación sana y la práctica de cualquier ejercicio físico puede ayudar.

Hay que evitar por parte de los padres una excesiva tolerancia bajo la excusa del trastorno quepadece el hijo. Esto puede conllevar el aumento de conductas no deseadas. Debemos ser capacesde poner límites a estos niños combinando un afecto incondicional pero la exigencia de unoslímites conductuales bien definidos.

Con el tratamiento apropiado y apoyo en casa y en la escuela, muchos niños con trastorno bipolarlograr una notable reducción en la severidad, frecuencia y duración de sus episodios. Al igual quecon otras enfermedades crónicas como la diabetes y la epilepsia, los niños que reciben educaciónacerca del trastorno bipolar pueden aprender a manejar y controlar sus síntomas a medida quecrecen, y algunos experimentan periodos largos de bienestar. No obstante, hay que tener en

cuenta que, en algunos casos, tras una desestabilización aguda, el niño puede precisarhospitalización.

Factores que pueden dificultar el tratamiento:

Demora entre el inicio de la enfermedad y el tratamiento.No tomar la medicación según las indicaciones.No tener regulados los ciclos de sueño/vigiliaComorbilidad con otros trastornos.Consumo de alcohol, drogas u otros.Actitud negativa respecto al hogar o colegio.Vida sedentaria con poca motivación para actividades extraescolares.Eventos estresantes en el seno familiar (separaciones, pérdidas, problemas económicos, etc.)Padres con pocos recursos educativos o negligentes en sus cuidados especialmente a nivelafectivo.

FOBIA ESCOLAR

Definición

La fobia escolar no es una categoría diagnóstica separada en el DSM-IV, y los niños con estesíntoma constituyen un grupo heterogéneo. En ocasiones se ha considerado que el síndrome defobia escolar es un artefacto creado por la necesidad de tratar a los niños que no cumplen con suobligación legal de ir al colegio y que al mismo tiempo tienen un trastorno emocional o afectivo.

La fobia escolar es la incapacidad total o parcial del niño de acudir al colegio como consecuenciade un miedo irracional a algún aspecto de la situación escolar. Se han propuesto (King, 1995) lossiguientes criterios diagnósticos: Dificultad grave para asistir a la escuela, que en ocasionesproduce periodos prolongados de ausentismo escolar. Los padres parecen razonablementepreocupados por asegurar la asistencia escolar (a diferencia de situaciones de negligencia).

Grave trastorno emocional, que incluye excesivo temor, explosiones de mal humor, o quejas deestar enfermo en relación con la perspectiva de acudir al colegio.

El niño permanece en casa con conocimiento de los padres cuando debería estar en el colegio.Esto ayuda a diferenciarlo de conductas de “hacer novillos”, en las que los padres no sonconocedores de la situación.

Ausencia de características disociales como robos, mentiras o destructividad. Esto lo distingue delabsentismo escolar voluntario, que con frecuencia se asocia con conductas disociales.

La posibilidad de acudir al colegio produce en el niño angustia anticipatoria, que se produce justoantes de acudir al colegio, o bien la tarde antes con aumento de los síntomas al anochecer. Lossíntomas de angustia pueden acompañarse de un cuadro neurovegetativo (náuseas, vómitos,diarrea, abdominalgia, cefaleas). Esto hace que el niño trate por todos los medios de evitar acudiral colegio. En ocasiones el niño puede especificar un motivo de los síntomas de ansiedad (miedo a

un profesor, a una asignatura), pero en muchas ocasiones no es capaz de concretar el motivo de suangustia.

La distinción entre fobia escolar y ansiedad por separación en ocasiones es complicada, e inclusoha llegado a considerarse que se trata del mismo trastorno. No obstante, no todos los niños quetienen una fobia escolar presentan ansiedad deseparación, y hay niños que presentan ansiedad deseparación y acuden de forma habitual al colegio. Hoy se postula que ambos trastornos puedendarse de forma combinada en un mismo niño, pero que también pueden aparecer de formaaislada.

Es necesario distinguir la fobia escolar de conductas como “hacer novillos”.

En este caso el niño no desea quedarse en casa, no se queda con el consentimiento de los padres yno presenta síntomas de angustia.

Signos y síntomas de detección

El comienzo puede ser: Gradual, con protestas poco intensas sobre la asistencia al colegio, con alguna falta esporádica pordiversos motivos (que pueden ser quejas somáticas) con conocimiento de los padres, ydesembocando en una negativa total a ir al colegio. Esto se da más frecuentemente enadolescentes, donde en ocasiones se da un cambio lento de conducta, con dificultades de relación,tendencia al aislamiento y en ocasiones síntomas depresivos.

Brusco, con aparición de negativa a ir al colegio sin sintomatología previa. Es más frecuente enniños pequeños.

En ocasiones, la aparición del cuadro viene precedida por ausencia de la escuela por unaenfermedad o por vacaciones, o por un cambio de colegio u otros acontecimientos vitalesestresantes.

Los síntomas principales son:

Ansiedad intensa, hasta verdaderas crisis de angustia ante la perspectiva de ir al colegio. Semanifiesta como: Palidez Llanto Quejas somáticas (cefalea, abdominalgia) Náuseas, vómitos, diarrea, anorexia Síntomas depresivos (menos frecuentes): Tristeza Anhedonia Sentimientos de impotencia e inseguridad

Estos síntomas son más intensos por la mañana, en las horas previas a ir al colegio, y mejorandurante el día, empeorando de nuevo por la noche. Desaparecen en vacaciones o si el niño sequeda en casa. Son más frecuentes los domingos por la noche y los lunes por la mañana, y despuésde los periodos de vacaciones.

En ocasiones, una vez en el colegio los síntomas desaparecen y no vuelven a aparecer hasta el díasiguiente, ante la perspectiva de ir de nuevo al colegio.

Estos síntomas aparecen en un niño o niña que no suele presentar rasgos disociales, y que deja deasistir al colegio con el consentimiento de los padres, independientemente de sus resultadosescolares previos.

En ocasiones se asocian otros trastornos, como trastornos de ansiedad (trastornos fóbicos,ansiedad excesiva, agorafobia) o trastornos depresivos.

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se realiza por la clínica, utilizando la entrevista con los padres, la entrevista yvaloración del niño usando cuando sea necesario escalas, y la información del colegio.

El cuadro típico es el de un niño que presenta ansiedad intensa ante la idea de ir al colegio, queaparece de forma brusca o después de algunas protestas antes de ir al colegio o con algunasausencias por síntomas somáticos (abdominalgia, cefalea). Presenta ansiedad que en ocasiones seacompaña de sintomatología neurovegetativa (náuseas, vómitos, anorexia, palidez), llanto, rechazoante la idea de acudir al colegio, por lo que trata por todos los medios de evitarlo. En ocasiones escapaz de explicar un motivo para sus temores, pero en otras ocasiones no, y en cualquier casosiempre serían temores desproporcionados. Los síntomas aparecen sobre todo por la mañanaantes de ir al colegio, a veces desaparecen si el niño acude a clase, y siempre si se queda en casa,para reaparecer por la tarde. Son más frecuentes estos síntomas el domingo por la tarde y despuésde un periodo de vacaciones. El niño se queda en casa con el consentimiento de sus padres, quepor otra parte parecen preocupados porque el niño acuda a clase. No suele haber rasgosdisociales.

Cuando el niño llega a la consulta del psiquiatra suele llevar ya un tiempo de evolución, puede serque ya haya existido un periodo de ausencia a clase. Ante las quejas somáticas, y a pesar de quepueda parecer claro el diagnóstico, es necesario hacer un adecuado estudio orgánico con laspruebas complementarias necesarias.

Debe realizarse una adecuada historia clínica, explorando antecedentes de ansiedad, ansiedad deseparación, otros síntomas fóbicos, antecedentes de temor a la escuela. También explorar quéaspectos concretos desencadenan mayor respuesta fóbica, realizar una buena historia evolutiva yvalorar los patrones de relación intrafamiliar y los antecedentes familiares de ansiedad ydepresión.

En la exploración del niño, debe: valorarse el CI para descartar trastornos del aprendizaje,descartar sintomatología psicótica, y valorar la existencia de otros temores fóbicos. Pueden usarseescalas de ansiedad, como la STAIC (Cuestionario de ansiedad rasgo-estado para niños, Spielberg1973), o la FSSC-R (Escala revisada de miedos para niños, Ollendick 1983). Debe también obtenerse información del colegio para determinar la conducta del niño, susrelaciones con los profesores y los compañeros, la asistencia a clase y el rendimiento escolar.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Hay que realizarlo con las siguientes entidades: Ausentismo escolar voluntario (“hacer novillos”,“hacer campana”): el niño no presenta síntomas de ansiedad ante la perspectiva de ir al colegio, noquiere quedarse en casa, no se queda sin ir al colegio con el conocimiento de este hecho por partede los padres. Se asocian con mayor frecuencia rasgos o conductas disociales. El mediosocioeconómico tiende a ser más alto en el caso de la fobia escolar, y hay más antecedentes detrastornos de ansiedad.

Otros trastornos de ansiedad: a veces es difícil hacer el diagnóstico diferencial, porque puedendarse de forma simultánea: En la ansiedad de separación el niño presenta síntomas de ansiedadante la perspectiva no sólo de ir al colegio, sino también de separarse de la figura de apego enotras circunstancias.

Incluso estando en el domicilio trata de no separarse de esa figura.

El miedo principal es a que a la figura de apego le ocurra alguna circunstancia desfavorable. El niñose niega a separarse de esa figura y a dormir fuera de casa. La edad de aparición suele ser menorque en la fobia escolar.

En el trastorno de ansiedad generalizada la ansiedad se da de forma menos definida, en cualquiersituación.

Otros trastornos psiquiátricos: en ocasiones la negativa a ir al colegio puede ser un primer síntomade un trastorno como la esquizofrenia. En ese caso habrá que explorar la existencia de síntomascomo ideación delirante o trastornos sensoperceptivos; también podría ser el inicio de untrastorno depresivo, en el que predominarían los síntomas depresivos y sería menos evidente laasociación de la ansiedad con el medio escolar.

Trastornos graves del aprendizaje o retrasos cognitivos.-

II.-) TRASTORNOS ESPECÍFICOS DEL LENGUAJE.-¿Qué es un trastorno específico del lenguaje?

Trastorno Específico del Lenguaje (T.E.L.): Se entiende por niños o niñas con TEL aquellos con uninicio tardío o un desarrollo lento de lenguaje oral que no se explica por un déficit sensorialauditivo o motor, por deficiencia mental, por trastornos psicopatológicos como trastornos masivosdel desarrollo, por deprivación socio afectiva ni por lesiones o disfunciones cerebrales evidentes.

LOS TEL SE CLASIFICAN EN EXPRESIVOS Y MIXTOS (RECEPTIVO -EXPRESIVOS).

¿Qué es un trastorno específico del lenguaje tipo expresivo?

T.E.L. Expresivo: El trastorno puede manifestarse clínicamente a través de algunos de los siguientessíntomas que pueden coexistir o presentarse en forma independiente. Estos incluyen:

Errores de producción de palabras, las cuales simplifica generalmente.Incapacidad para utilizar los sonidos del habla en forma apropiada para su edad.Un vocabulario limitado.Cometer errores en los tiempos verbales.Experimentar dificultades en la memorización de palabras o en la producción de frases de longitudo complejidad propias del nivel evolutivo del niño o niña.Las dificultades del lenguaje expresivo interfieren el rendimiento académico o la comunicaciónsocial.

Ejemplo: “Lo lápi etán e le tuche, eto lo pinto pon el analillo y pon e dojo, el banco no tengo. Elcualeno tenía tadea poca, yo teniba una asi…sin na…pero ya la haguí…” Martín, 5 años 3 meses.

¿Qué es un trastorno específico del lenguaje tipo mixto?

T.E.L. Mixto: Los síntomas incluyen los propios del trastorno del lenguaje expresivo, además de:

Dificultades para comprender palabras, frases o tipos específicos de palabras, tales como términosespaciales.

Están alterados todos los niveles del lenguajeLas deficiencias del lenguaje receptivo y expresivo interfieren significativamente el rendimientoacadémico o la comunicación social.

No se cumplen criterios de trastorno generalizado del desarrollo.

Ejemplo: “Vivo mi mamá, papá, hemano Mati, hemano Sopía”. -¿Qué haces en el colegio?- “ayulomi mamá, guado jullete, tomo leche a taza”. Sofía, 5 años 9 meses.

En todos estos casos se debe realizar una evaluación y un tratamiento fonoaudiológico oportunopara que no afecte el desarrollo emocional y el aprendizaje escolar principalmente el proceso delectoescritura, siendo necesario el apoyo familiar.