MASAS ANEXIALESINDICACION DE

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

GINA PAUCAR ESPINAL

MIR 2 AÑO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

CHUA9 DE MAYO DE 2014

INTRODUCCIÓN

� Problema frecuente en ginecología.� Valorar el riesgo de malignidad previo a cirugía.� Interpretar los hallazgos (HC, imagen, analítica, MT).

MASA ANEXIAL

RIESGO MANEJO

TIPOS DE MASAS ANEXIALES

Benignos Ováricos Quiste funcionalEndometriomasCistoadenoma serosoCistoadenoma mucinosoTeratoma maduro

Benignos no Ováricos Quiste paratubáricoHidrosalpinxAbsceso tubáricoPseudoquiste peritonealAbsceso apendicularAbsceso diverticularRiñón pélvico

Malignos ováricos primarios Tumores de células germinalesCarcinoma epitelialTumores de los cordones sexuales

Malignos ováricos secundarios Metástasis ca mama o gastrointestinal

MASAS ANEXIALES Y EDAD

NIÑAS PREPÚBERES

- Quistes funcionales- Tumores benignos de células germinales- Teratomas quístico maduros- Tumores malignos son raros (0,9%)

ADOLESCENTES

- Endometriomas- Quistes funcionales- Secuelas de enfermedad inflamatoria pélvica- Embarazo

MUJERES EN EDAD FÉRTIL

- Quistes ováricos funcionales- Endometriomas- Teratoma quístico maduro- Absceso tuboovárico- Embarazo ectópico

POSMENOPAUSIA

- Quiste simple de ovario- Cáncer de ovario (4%)

¿Cómo evaluamos el riesgo?� La ecografía es el m étodo de elección para valorar la naturaleza

benigna o maligna de una masa anexial .

� Valoración ecográfica: - Impresión subjetiva del examinador .- Scores(sistemas de puntuación)- Modelos de regresión logística

.

Sistemas de puntuación y modelos log ísticos Risk of Malignancy Index II

Hallazgos ecográficos Puntuación RMI II “score”

Quiste multilocular

Presencia de areas sólidasLesión bilateral

Presencia de ascitis

Presencia de metástasis abdominales

1: ninguno o 1 hallazgo ecográfico

4: > o = 2 hallazgos ecográficos

Mujer premenopáusica 1

Mujer posmenopáusica 4

Nivel CA 125 U/ml

Características ecográficas x pre/posmenopausia x CA 125 = puntuación.

Valores por encima de 200, son indicativos de sospecha de cáncer de ovario.

INTERNATIONAL OVARIAN TUMOR ANALYSIS (IOTA )

- LR1 (12 ítems: ant personales de ca de ovario, tratam ientos hormonalesactuales, edad, diámetro máximo, dolor durante la e xploración, ascitis, flujo dentro de una proyección papilar solida, tumor sólido, d iámetro máximo de la parte sólida del tumor, paredes irregulares internas quísticas , sombras acústicas y mapa color)

- LR2 (6 ítems: edad, ascitis, flujo dentro de una proy ección papilar solida, diámetro máximo del componente solido, paredes irr egulares interna quística y sombras acústicas ) .

- LR1. S 92%, E 87%, LR2: S92% , E 86%; RMI S67%, E 95%.

- LR2: Bajo riesgo: <5%, riesgo intermedio: entre 5 y < 25%, alto riesgo >= 25%.

Curvas ROC (IOTA)

� LR1;…..LR2;____; RMI;-----, CA125;

IOTA Group ultrasoud “rules ”

Bening Rules Malignant Rules

Quiste unilocular Tumor sólido e irregular

Presencia de componente sólido donde la longitud mayor sea <7mm

Ascitis

Presencia de sombra acústica Al menos 4 estructuras papilares

Tumor multilocular liso con una longitud máxima <10cm

Tumor multilocular sólido con un diámetro > 100mm

No flujo sanguíneo Flujo sanguíneo fuerte

Reglas simples

B1: Quiste unilocular

B2: Componente sólido cuya longitud mayor sea <7mm

B3: Presencia de sombra acustica

M1: Tumor irregular sólido

M2: Presencia de ascitis

M3: Al menos 4 estructuras papilares

Reglas simples

B5: Ausencia de flujo sanguíneo (color score 1)

B4: Tumor multilocular liso con una longitud máxima <10cm

M4: tumor multilocular sólido con un diámetro > 100mm

M5: Flujo sanguíneo muy alto ( score color 4)

Easy descriptors

BD1: Tumor unilocular con ecogenicidad en vidrio deslustrado en mujer premenopausica (sugestivo de endometrioma )

BD3:Tumor unilocular con paredes regulares con diámetro máximo de 10cm ( sugestivo de quiste simple o cistoadenoma)

BD4: Tumor unilocular sin cambios con paredes regulares

BD2: Tumor unilocular con ecogenicidad mixta y sombra acústica en premenopausica (sugestivo de teratoma benigno)

MD1: Tumor con ascitis y al menos flujo sanguíneo moderado en el doppler en mujer posmenopausica

MD2: Edad >50años y CA 125 >100ui/ml

INFORME DEL EXAMEN ECOGRÁFICO DE UNA MASA ANEXIAL

� Debe ser completo, describiendo con detalle los hallazgos.

� Evitar terminología imprecisa (ej.“masa anexial compleja” o “masa de características benignas no pudiendo descartarse la existencia de un carcinoma”.

� Se puede incorporar algún sistema de reporte estandarizado (ej. GIRADS).

� Debe incluir una mención al riesgo de malignidad (“bajo riesgo”, “riesgo intermedio”, “alto riesgo”) .

CLASIFICACIÓN GIRADS (Gynaecological Imaging Report ing And Data System)

* GIRADS 0: No concluyente, o probable patología no ginecológica.

- Necesita exámenes complementarios. * GIRADS 1: Examen ginecológico normal.

* GIRADS 2: Benigno: quiste ovárico simple, cuerpo lúteo hemorrágico,

hidrosalpinx, quiste paraovárico, embarazo ectópico.* GIRADS 3: Sugerente de benignidad (Riesgo <2%) : quiste endometriósico, teratoma

quístico, absceso tubo-ovárico.

* GIRADS 4: Sospechoso de malignidad. (Riesgo < 50 %)

-Imagen anexial no incluida en las anteriores, que reúna 1 ó 2 de las siguientes características:

- Excrecencias sólidas de la pared, de > ó =3 mm de altura.

- Áreas sólidas no grasas.- Vascularización interna abundante.

- IR <= 0,5.

* GIRADS 5: Alta probabilidad de malignidad ( Riesgo >50%).

- Imagen anexial con > 2 de las características anteriores.

Actitud quirúrgica en masas anexiales de …� Bajo riesgo:.- Valorar intervención si cambios en la morfología del quiste,

riesgo de rotura, torsión (tamaño entre 6-10cm), síntom as, masa persistente

Actitud quirúrgica en masas anexiales de …

� Alto Riesgo:- Abordaje quirúrgico oncológico

Criterios de derivación (ACOG guidelines)

Premenopáusicas (si alguno está presente)

- CA 125 alto (>200). Elevación importante de HE-4- Ascitis-Evidencia de metástasis abdominales a distancia

Posmenopáusicas (si alguno está presente)

-Elevación de CA125 y HE-4- Ascitis-Masa fija y nodular-Evidencia de metástasis abdominales a distancia

Actitud quirúrgica en masas anexiales de …

� Riesgo intermedio:

La mayoría serán benignas (endometriomas, quistes hemorrágicos, hidropsalpinx, teratomas maduros, cistoadenomas serosos, mucinosos, etc…)

- No consenso.( seguimiento vs cirugia) Valorar riesgo beneficio.

Indicación de cirugía.PREMENOPAUSICAS: Indicado para prevenir complicaciones como

torsión, rotura, hemorragia, etc..POSMENOPAUSICAS

Masa anexial > 5cm sintomática o con scores dudosos.

MUJER PREMENOPAUSICA

Control 3-6m“score” riesgo

cambios

Cirugía laparoscópica

Remitir a Oncología

ginecológica

PruebasAdicionalesCA 125/TAC

Riesgo bajo

MASA PERSISTENTE

asintomáticosintomático

PROCESO FUNCIONAL

Riesgo intermedio Riesgo alto

Repetir ecografía en 3 meses

Tratamiento médico

Cirugía laparoscópica o remitir aOncología Ginecológica

Pruebas AdicionalesCA 125/TAC

RMN

Asintomático

No cambios

Remitir a Examinador

experto

Sintomático

<10cm > 10cm

Ofertar manejo expectante

Si No

CirugíaPreferentemente

laparoscópica

MUJER POSMENOPAUSICA

MASA PERSISTENTE

Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto

PruebasAdicionalesCA 125/TAC

Remitir a Oncología

ginecológica

Remitir a Examinador

experto

Pruebas AdicionalesCA 125/TAC

RMN

Cirugía laparoscópica o remitir aOncología Ginecológica

Asintomático Sintomático

Quiste simpleanecoico <10cm Otro tipo

de lesión

Manejo expectante

Control 3,6 y 12 mPosteriormente

anual

CirugíaPreferentemente

laparoscópica

Conclusiones y recomendaciones� La indicación de cirugía ante toda masa anexial debe

basarse en la valoración del riesgo de malignidad (bajo, intermedio o alto).

� El mejor método para la evaluación es la ecografía� Sería importante la aplicación de las Reglas B y M por

su alto porcentaje de aplicabilidad y sencillez.

MASAS ANEXIALESINDICACION DE

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

GINA PAUCAR ESPINAL

MIR 2 AÑO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

CHUA9 DE MAYO DE 2014

Muchas Gracias ….