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Similar al trasplante de médula ósea,este nuevo tratamiento ofrece ventajasimportantes a los pacientes condeterminados tipos de cáncer. Revise loque necesita saber para cuidar tanto aldonante como al receptor del trasplante.

JAY MANINGO, RN, MS

T R A S P L A N T E D E C É L U L A S M A D R E

Más sencilloque obtener

sangre de la médulaósea

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El trasplante de células madresustituye al de medula óseadefectuosa en procesos no malignos;así, en los pacientes en tratamientopor un tumor maligno, estetrasplante les rescata de lamielodepresión tras altas dosis de radioterapia o quimioterapia.Gracias al trasplante de célulasmadre, se puede combatir el cáncercon terapias anticancerígenas másagresivas y efectivas, en lugar delimitar el tratamiento a sus efectostóxicos sobre el sistemahematopoyético.

El trasplante de células madretambién se utiliza de formaexperimental para tratar trastornosautoinmunes, como la esclerosismúltiple, y enfermedadeshereditarias, como la anemiadrepanocítica. (Revise lasindicaciones del trasplante de célulasmadre en el anexo ¿Qué enfermedadespueden tratarse con un trasplante decélulas madre?)

En este artículo se describe elpapel que debe tener en el cuidadodel paciente sometido a trasplante decélulas madre de sangre periférica,así como en la atención al donantedurante y después delprocedimiento. Pero en primer lugar,revisemos los diferentes tipos detrasplante y las técnicas deobtención.

Fundamentos hematológicosEl trasplante de células madre puedeser autólogo (el paciente es su propiodonante) o alogénico (el donante esun gemelo univitelino u otrapersona). Si el donante es un gemelo

univitelino, el trasplante sedenomina singénico.

Las células madre son célulassanguíneas inmaduras que seconvertirán en eritrocitos, leucocitosy plaquetas. Estas células para eltrasplante pueden obtenerse de tresfuentes:• La médula ósea es la principalfuente de células madre, y la médulade los huesos largos, las vértebras, elesternón, y las costillas es la principalproductora de células madre desde elnacimiento hasta los 18 años. Lahematopoyesis –el proceso deformación de las células sanguíneas–pasa, a partir de entonces, a la meduladel cráneo y la pelvis, continuando suproducción en las vértebras, lascostillas, el fémur y el húmero. Lascélulas madre pueden obtenerse engrandes cantidades de la médula óseade la pelvis.• La sangre de la circulaciónperiférica suele contener pocascélulas madre pero, mediante el usode factores de crecimientorecombinantes, su número puedeincrementarse de forma significativa.Las células madre circulantes puedenobtenerse mediante aféresissanguínea o leucoaféresis.

Según el Registro de Trasplante deMédula Ósea Autólogo y elInternational Bone MarrowTransplant Registry, el uso de sangreperiférica para el trasplante autólogopasó de un 80% en 1995-1997 a un95% en 1998-2000 (el resto detrasplantes son de médula ósea). Entrasplantes alogénicos, el uso decélulas madre periféricas aumentó deun 8 a un 20% en el mismo período.

• La utilización de sangre del cordónumbilical ha aumentado pero siguesiendo muy inferior si se comparacon las dos opciones anteriores. Seutiliza principalmente en pediatría,puesto que el número de célulasmadre en la sangre del cordón sueleser insuficiente para un adulto.

Su aportaciónCon independencia del modo deobtención, el trasplante de célulasmadre hemopoyéticas es uno de losretos físicos y psicológicos más durosen el tratamiento del paciente concáncer. Aunque este procedimientoofrece esperanzas a muchospacientes que de otro modo notendrían ninguna opción, se asociacon un alto riesgo decomplicaciones, algunaspotencialmente letales. Los efectosadversos a corto y largo plazoincluyen infección, hemorragia,infertilidad, náuseas y vómitos,fatiga, alteraciones del estado mental,cataratas y otros cánceres, así comocomplicaciones hepáticas, renales,pulmonares y cardíacas.

Por otro lado, los largos períodosde aislamiento, necesarios paraproteger al paciente de infecciones,causan un desgaste emocionalextremo en el enfermo y la familia.

Antes de consentir estetratamiento, el paciente y la familiadeben comprender las opcionesterapéuticas, el pronóstico, laevolución de la enfermedad, laslimitaciones terapéuticas y lanecesidad de tomar decisiones enrelación con la fase final de laenfermedad. Usted puede apoyarlesmediante el esclarecimiento dedudas, ayudándoles a formularpreguntas y ofreciendo esperanzasreales. Así, al identificar y guiar lasnecesidades psicológicas del pacientey la familia en cada fase de estedifícil trayecto, puede establecer unarelación de confianza con ellos yayudarles a formular un plan detratamiento adecuado.

Para empezarAntes de ser candidato a trasplante,el paciente debe afrontar múltiplescuestiones, ya que la opción de

COMO ALTERNATIVA al trasplante de médula ósea, el trasplante de célulasmadre de sangre periférica se está imponiendo rápidamente como uno de los principales tratamientos para determinados procesos hematológicosmalignos y algunos tumores sólidos. La obtención de células madre de sangre periférica es más sencilla que de la médula ósea, y los recuentos de neutrófilos y de plaquetas se recuperan a una mayor velocidad, ya que las células madre de sangre periférica maduran en cuestión de días en lugar de tardar semanas. Las células madre pueden obtenerse de un mismo donante mediante varias extracciones, con menos dolor y, a diferencia de la obtención de médula ósea, sin anestesia general. La incidencia de complicaciones en los donantes es baja.

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trasplante autólogo o alogénicodepende del diagnóstico delpaciente.

En el trasplante alogénico, losaspectos asociados con la seleccióndel donante adquieren prioridadabsoluta. Como enfermera, puedeactuar obteniendo muestras desangre de un hermano gemelo uotros miembros de la familia, para latitpificación del antígeno leucocitariohumano (HLA), que es un conjuntode proteínas que se localizan en lasuperficie de las células. El éxito deltrasplante alogénico está totalmentecondicionado por el grado decompatibilidad HLA entre el donantey el receptor del trasplante, y cuantomayor sea éste más probabilidadesexisten de que el organismo delpaciente acepte las células deldonante.

Muchos de los trasplantesalogénicos son de donantes gemelosHLA idénticos. Pero de un 30 a un40% de pacientes candidatos atrasplante encuentran un donantecompatible entre los miembros de su familia. Si ningún familiar es compatible, el equipo intentarálocalizar a un donante anónimo a través de los sistemas de registro de donantes, nacionales ointernacionales. Aproximadamenteun 25% de trasplantes alogénicos se realizan a partir de este tipo dedonantes.

Como parte del procedimiento devaloración pretrasplante, se lleva a cabouna evaluación completa del pacientepara descartar comorbilidades quepodrían contribuir al desarrollo decomplicaciones, a un fallo deltratamiento o al fallecimiento delenfermo. La existencia de problemas desalud concurrentes podría retrasar eincluso contraindicar la realización deltrasplante de médula ósea o de célulasmadre, aumentando el grado de estrésdel paciente y la familia. Si cuida alpaciente en esta fase del proceso,proporciónele la información necesaria,responda a sus preguntas y procúreleapoyo emocional.

Subir el volumenAntes de la obtención de célulasmadre de la sangre, es necesariomovilizarlas o inducirlas a abandonarla médula ósea para dirigirse a sangreperiférica. En circunstanciasnormales, el organismo mantiene undelicado equilibrio entre los

recuentos en la médula y en lasangre periférica, y la migración decélulas madre es un procesoabsolutamente controlado.

Los protocolos de movilizaciónvarían entre los diferentes centros.Pero sea quien sea el donante (elpropio enfermo u otra persona), paraincrementar el número de célulasmadre circulantes siempre seadministran factores de crecimiento,como el factor estimulador decolonias granulocíticas (filgrastim) yel factor estimulador de coloniasgranulocíticas macrófagas(sargramostim).

Las complicaciones asociadas conel tratamiento con factores decrecimiento incluyen un cuadroseudogripal (fiebre, escalofríos,temblores, mialgia y cefalea).Alrededor de un 80% de pacientes

en tratamiento con factorestimulador de coloniasgranulocíticas refieren dolor óseo,pero la mayoría de estos síntomaspueden controlarse con analgésicossuaves, como el paracetamol oantiinflamatorios no esteroides.

La obtención de células madreperiféricas se lleva a cabo a través deun catéter venoso central. Toda lasangre del donante es extraída poruna de las luces del catéter yprocesada a través de un aparato deaféresis, donde se mezcla con unanticoagulante. A continuación, seimpulsa hacia un centrifugador,donde se separan los componenteslíquido y celular. Después de obtenerlas células madre, el plasma, losglóbulos rojos, las plaquetas y el

resto de células leucocitariasretornan al organismo del donante através de la segunda luz del catéter.

En el trasplante autólogo, lascélulas obtenidas pueden tratarse conel fin de eliminar cualquier célulacancerígena que pudiera quedar ycriopreservarse para su utilizaciónposterior. En el trasplante alogénico,las células se funden el mismo día desu obtención.

La aféresis se lleva a cabo de formaambulatoria durante 3 a 5 h, y eldonante se va a casa después delprocedimiento, aunque en ocasionesse le pide que vuelva al día siguientepara realizar una nueva sesión. Eltratamiento con factores decrecimiento y las aféresis continúanhasta que se obtienen suficientescélulas, pero generalmente el procesono dura más de 8 días.

La complicación más habitualdurante la aféresis es la hipocalcemiatransitoria secundaria alanticoagulante empleado en laobtención, cuyos signos y síntomasincluyen fatiga, vértigo y debilidaden las extremidades. Estos síntomaspueden tratarse con laadministración de calcio por vía oralo la administración simultánea degluconato cálcico mientras dure elproceso de obtención. En función delos resultados de la analítica decontrol posterior a la donación,algunos pacientes requierentransfusiones profilácticas deplaquetas para disminuir el riesgo detrombocitopenia.

Otras complicaciones son lahemorragia y los problemasderivados del catéter venoso central,incluyendo flebitis, obstrucción,infección y trombosis.

Trasplante seguroEl receptor ingresa en el hospital de4 a 7 días antes del trasplante,momento en el que recibirá untratamiento con altas dosis dequimioterapia, irradiación corporaltotal o ambos.

El objetivo de esta terapia eseliminar cualquier rastro de célulasmalignas, suprimir totalmente lafunción del sistema inmune paraevitar el rechazo del injerto (si eltrasplante es alogénico) y crearespacio en la médula ósea para quelas células madre prendan. El injertoprende a partir del momento en elque las células madre se desplazan a

Los pacientes que reciben

trasplantes de células madre

procedentes de sangre periférica

aceptan más rápidamente

el injerto que los que las reciben

de la médula ósea, debido a que

las células madre procedentes

de la sangre periférica alcanzan

la maduración completa en días

en lugar de en semanas.

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la médula ósea y empiezan aproducir leucocitos, eritrocitos yplaquetas.

Igual que ocurre en el trasplantede médula ósea, la perfusión decélulas madre se lleva a cabo en lahabitación del paciente, que puedeestar ubicada en una unidad dehematología o en una unidadespecífica de trasplante de médulaósea o de células madre. El pacienterequiere una habitación individual,con filtrado de aire y aislamientoprotector.

El día del trasplante se denominadía 0. Según prescripción, administrela medicación ansiolítica,antiemética, antihistamínica,antipirética, diurética y corticoide.Deje preparado el equipo y lamedicación de emergencia,incluyendo oxigeno.

Las células madre se perfundenpor gravedad a través de un catétervenoso central; la administración decada bolsa dura de 10 a 20 min.Dependiendo de la cantidad que sevaya a perfundir, el procedimientopuede durar de 30 min a una hora.

Durante la perfusión, controle lossignos vitales del paciente y lasaturación de oxígeno, valore lapresencia de signos de reaccionesadversas, y tranquilice al enfermo y ala familia.

Debido al tratamiento previo conquimioterapia y radioterapia a altasdosis, los pacientes sufren unaprofunda inmunosupresión duranteel tiempo que tardan las célulasmadre en asentarse en las cavidadesmedulares y en iniciar la producciónde células sanguíneas. En pacientescon trasplante autólogo, larecuperación completa de la funcióninmunológica puede tardar variosmeses; en trasplantes alogénicos,hasta 2 años.

Inmediatamente después deltrasplante pero antes de que injerte,los pacientes tienen un riesgoelevadísimo de sufrir complicacionesy reacciones adversas, y requierenmúltiples cuidados de prevenciónasociados con la neutropenia y laplaquetopenia. Valore la presencia designos y síntomas de insuficienciarenal o hepática, toxicidad pulmonaro cardíaca, hemorragia, infección,trastornos cutáneos, y en pacientescon trasplante alogénico, signos de la enfermedad del injerto contra elhuésped (EICH), que puede

producirse cuando los leucocitos deldonante (incluidos los que producenlas células madres donadas)identifican a las células del pacientecomo extrañas y las atacan.

El tratamiento de la EICH incluyeesteroides e inmunosupresores.Comunique cualquier alteración que presente el paciente e inicie las actuaciones pertinentes conprontitud.

En el centro en el que ejerzo, elenfermo suele permanecer en launidad de trasplante de 15 a 30 díasdespués de la perfusión. Durante losprimeros 5 a 7 días debe mantenerseaislado, por lo que es recomendablevalorar cambios de humor olabilidad emocional asociada con elaislamiento, efectos adversos de la medicación, o decepción por las expectativas del tratamiento y los resultados. En este sentido, el paciente puede desarrollar unadepresión o experimentar un estadoansioso, con crisis de pánico oideaciones suicidas. Comunique sus hallazgos al médico y, si estáindicado, curse una interconsulta al psiquiatra.

El injerto prende a las 2 o 4semanas, y a partir de que elrecuento de eritrocitos, leucocitos y plaquetas aumenta, el pacienteempieza a prepararse mentalmentepara el alta.

De vuelta a casaLa planificación tras el alta implicareforzar la educación sanitaria previa,incluyendo la información sobre laimportancia de las visitas deseguimiento de los cuidados deenfermería, la prevención de lainfección, los cuidados del catétervenoso central, el apoyo social, latarjeta de identificación sanitaria, loscuidados de la piel, los cuidados deprevención de la hemorragia, lasvacunas, el seguimiento domiciliariode enfermería, la medicación y lasestrategias para afrontar la fatigaasociada con la anemia. Enseñe alpaciente que ha recibido untrasplante alogénico a reconocer lossignos y los síntomas de EICH ycuándo debe ponerse en contactocon el médico.

En la mayoría de centros se da dealta a estos pacientes de 15 a 25 díasdespués del trasplante, y el enfermopodrá volver a trabajar o a estudiaren función de la recuperación de su

sistema inmunitario (injertogarantizado).

Asegúrese de que el pacientecomprende que el retorno a lanormalidad puede precisar un año omás. Explíquele que la sensacióncontinua de fatiga es normal yrecomiéndele que acuda, junto consu familia, a un grupo de apoyo.

Después de un trasplante, elpaciente requiere unos controlesmédicos estrictos, con unaprogramación de visitas en funciónde su evolución. Las enfermerasdomiciliarias son un excelente mediode relación entre el paciente y elequipo.

Al anticiparse a las necesidades delpaciente y la familia, le ayudará aprepararse para un largo período derecuperación y a incrementar lasprobabilidades de éxito.

BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA

Buchsel, P., and Kapustay, P.: Stem Cell Transplan-tation: A Clinical Textbook. Pittsburgh, Pa.: Oncol-ogy Nursing Press, 2000.

Radziewicz, R., and Baile, W.: “CommunicationSkills: Breaking Bad News in the Clinical Setting,”Oncology Nursing Forum 28(6):951-953, July 2001.

Jay Maningo es gestora del programa de trasplante decélulas madre hemopoyéticas del Hospital NorthwesternMemorialen Chicago, Ill.

¿Qué enfermedades puedentratarse con el trasplante de células madre?

Trasplante autólogo o alogénico• Leucemia mieloblástica aguda• Leucemia linfoblástica aguda• Leucemia mieloide crónica• Leucemia linfoide crónica• Linfoma no hodgkiniano• Linfoma de Burkitt• Enfermedad de Hodgkin• Mieloma múltiple

Sólo trasplante autólogo• Cáncer de mama• Cáncer testicular• Cáncer de ovario• Cáncer de pulmón de célula pequeña• Melanoma• Sarcoma• Tumores cerebrales• Cáncer del tracto gastrointestinal

Sólo trasplante alogénico• Anemia aplástica• Síndrome mielodisplásico• Mielofibrosis

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