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Guía de Buenas Prácticas MARZO 2013 Valoración y manejo de las úlceras de pie diabético Segunda edición

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  • Gua deBuenas Prcticas

    MARZO 2013

    Valoracin y manejo de las lceras de pie diabticoSegunda edicin

  • Aviso de responsabilidad

    El uso de estas guas no es obligatorio para las enfermeras o las instituciones que las emplean. El uso de estas guas debe ser flexible, y amoldarse a las necesidades individuales y a las circunstancias locales. Las guas no suponen compromiso alguno pero, tampoco eximen de responsabilidades a quienes hacen uso de ellas. Aunque en el momento de la publicacin se puso especial nfasis en la precisin de los contenidos, los autores y la Asociacin Profesional de Enfermeras de Ontario (RNAO, por sus siglas en ingls) no garantizan la exactitud de la informacin recogida en las guas ni asumen responsabilidad alguna respecto a las prdidas, daos, lesiones o gastos derivados de errores u omisiones en su contenido.

    Copyright

    A excepcin de aquellas partes del documento en las que se especifique la prohibicin o restriccin expresa para su reproduccin, el resto puede ser producido, reproducido o publicado en su totalidad, independientemente del formato, includo el electrnico, para fines educativos y no comerciales, sin el permiso o consentimiento previo de la Asociacin Profesional de Enfermeras de Ontario, siempre que en la gua reproducida aparezca la siguiente acreditacin:

    Versin en castellano de: Registered Nurses Association of Ontario (2013). Valoracin y manejo del dolor (3a ed.). Toronto, ON: Registered Nurses Association of Ontario.

    Este trabajo est financiado por el Ministerio de Salud y Cuidados a largo plazo de Ontario.

    Acerca de la traduccin

    Para realizar la versin espaola de las guas de la RNAO se ha contado con la coordinacin tcnica de un equipo de traductores especializados, licenciados en Traduccin e Interpretacin, con aos de experiencia en el campo de la salud, con los conocimientos culturales y lingsticos necesarios y todos ellos con el espaol como lengua materna. A su vez, la revisin ha corrido a cargo de profesionales del cuidado experimentados y conocedores de ambas culturas, y dicha revisin ha sido evaluada de forma independiente. Durante el proceso se han utilizado las ms modernas herramientas informticas de asistencia a la traduccin a fin de garantizar la coherencia conceptual y terminolgica. Asimismo, se ha realizado la adaptacin cultural de los contenidos pertinentes para reflejar la realidad de los pases hispanohablantes. As podemos garantizar una traduccin precisa y fluida que cumple los objetivos fijados en la cultura de destino.

    Informacin de contacto

    Registered Nurses Association of Ontario

    (Asociacin professional de Enfermeras de Ontario)

    158 Pearl Street, Toronto, Ontario M5H 1L3

  • Valoracin y manejo de las lceras de pie diabtico Segunda Edicin

  • Valoracin y manejo de las lceras de pie diabtico, Segunda Edicin

    2 A S O C I AC I N P R O F E S I O N A L D E E N F E R M E R A S D E O N TA R I O

    Saludos de Doris Grinspun,Directora ejecutiva, Asociacin Profesional de Enfermeras de Ontario

    La Asociacin Profesional de Enfermeras de Ontario (RNAO) se complace en presentar la tercera edicin de la gua de buenas prcticas clnicas, Valoracin y manejo del dolor. La prctica basada en la evidencia respalda la excelencia en el servicio que los profesionales de la salud se han comprometido en ofrecer todos los das. La RNAO se complace en proporcionar este recurso fundamental.

    Queremos ofrecer nuestro ms sincero agradecimiento a todas las partes interesadas que estn haciendo que nuestra visin de las guas de buenas prcticas se haga realidad, empezando por el Gobierno de Ontario, por reconocer a la Asociacin Profesional de Enfermeras de Ontario la capacidad para dirigir el programa y por proporcionar la financiacin plurianual. A la Dra. Irmajean Bajnok, Directora de Asuntos Internacionales de la RNAO y del Centro de Guas de Buenas Prcticas y a la Dra.

    Monique Lloyd, Directora asociada, por ofrecer su experiencia y liderazgo. Tambin quiero dar las gracias a los presidentes del grupo

    de expertos, la Dra. Judy Watt-Watson (profesora emrita de la Facultad de Enfermera Lawrence S. Bloomberg de la Universidad de Toronto y presidenta de la Sociedad Canadiense del Dolor) y a la Dra. Denise Harrison (Presidenta de Cuidados de Enfermera de la Infancia, la Adolescencia y la Familia de la Universidad de Ottawa y miembro investigador honorario del Instituto de Investigacin Infantil Murdoch en Australia) por su experiencia y administracin de esta gua. Agradecer tambin al personal de la RNAO, Brenda Dusek, Andrea Stubbs, Grace Suva, Sara Xiao y Anastasia Harripaul por su intenso trabajo en la produccin de esta tercera edicin. Un agradecimiento especial a los miembros del grupo de expertos por ofrecer de forma generosa su tiempo y experiencia para ofrecer un recurso clnico riguroso y slido. No lo podramos haber logrado sin vosotros!

    El uso eficaz de las guas de buenas prcticas requiere de un esfuerzo conjunto de los educadores, mdicos, empresarios, polticos e investigadores. La enfermera y la comunidad dedicada a la salud, con su inquebrantable compromiso y pasin por la excelencia en los cuidados al paciente, han proporcionado los conocimientos tcnicos e innumerables horas de trabajo voluntario esencial para el desarrollo y la revisin de cada gua. Los empresarios han respondido con entusiasmo nombrando impulsores de buenas prcticas, implantando guas y evaluando su impacto en pacientes e instituciones. Los gobiernos nacionales y extranjeros se han unido en este viaje. Juntos, estamos construyendo una cultura de la prctica basada en la evidencia.

    Les pedimos que compartan esta gua con sus colegas de otras profesiones, porque hay mucho que aprender unos de otros. Juntos, debemos asegurarnos de que el pblico reciba los mejores cuidados posibles cada vez que entren en contacto con nosotros, hagan que ellos sean los verdaderos ganadores en este importante esfuerzo!

    Doris Grinspun, RN, MSN, PhD, LLD (Hon), O. ONT.Chief Executive OfficerRegistered Nurses Association of Ontario

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    3G U A S D E B U E N A S P R C T I C A S w w w. R N AO. c a

    Un saludo de Vasanthi Srinivasan y Susan Williams, Lead ADMs, Council of the Federation, Clinical Practice Guidelines Working Group (Grupo de Trabajo de las Guas de Prctica Clnica)

    En la reunin del Consejo de la Federacin de 2 de enero de 2012, los jefes de gobierno provinciales y territoriales han lanzado una serie de nuevas iniciativas destinadas a favorecer la colaboracin y la cooperacin en la innovacin de los cuidados en todo el pas. Los jefes de gobierno recibieron un primer informe del grupo de trabajo Health Care Innovation Working Group, copresidido por el jefe de gobierno de Price Edward Island y el jefe de gobierno de Saskatchewan junto con sus jefes del departamento de Sanidad, para reunirse y trabajar

    mano a mano con las organizaciones nacionales y regionales de profesionales sanitarios con el objetivo de garantizar que tengan acceso a la mejor evidencia disponible en el mbito sanitario y que se pueden lograr cambios ms duraderos y transformadores si se realiza dicho esfuerzo de forma conjunta.

    Como parte de esta nueva iniciativa, los jefes de gobierno solicitaron a Ontario y Alberta que codirigieran el trabajo para impulsar la adopcin de unas guas de buenas prcticas de aplicacin en todo el pas. Queran garantizar que todos los canadienses se beneficiaran por igual de pautas actualizadas y basadas en la evidencia, independientemente de en qu punto del pas se encontrasen. De forma que, tras consultar con representantes sanitarios del gobierno, importantes agrupaciones de profesionales sanitarios como CMA, CNA/RNAO, HEAL, y muchos otros expertos de relevancia, los distintos jefes del departamento de Sanidad provinciales y territoriales recomendaron a sus jefes de gobierno la adopcin generalizada de dos guas para la fase inicial de este trabajo para la totalidad de Canad. Una de estas dos guas fue la Gua sobre Valoracin y manejo de las lceras de pie diabtico de la Registered Nurses Association of Ontario (RNAO).

    Para garantizar la calidad en los cuidados de salud es necesario tener acceso a informacin actualizada y de alta calidad sobre el cuidado del paciente. El Programa de Guas de prctica clnica en enfermera ofrece a los jefes de gobierno exactamente el nivel de rigor cientfico que buscaban, junto con la accesibilidad y usabilidad necesarias para dar a conocer rpidamente la Gua a las enfermeras y a otros profesionales de la salud de todo el pas.

    Dado el creciente envejecimiento de la poblacin y el aumento del ndice de diabetes en Canad, nuestros sistemas sanitarios dependen cada vez ms de recursos como la Gua de Valoracin y manejo de lceras de pie diabtico para gestionar las demandas de estos importantes servicios de cuidados de salud. Nos gustara mostrar nuestro agradecimiento a RNAO por su duro trabajo y su liderazgo para poner en prctica la evidencia. Este continuado compromiso nos ayuda a garantizar la calidad en los cuidados de salud para todos los ciudadanos.

    Vasanthi Srinivasan Susan Williams

    Vasanthi SrinivasanAssistant Deputy MinisterMinisterio de Sanidad y Atencin a crnicos de Ontarioe

    Susan WilliamsAssistant Deputy MinisterAlberta Health

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    4 A S O C I AC I N P R O F E S I O N A L D E E N F E R M E R A S D E O N TA R I O

    Saludo de Teresa Moreno,Responsable de la Unidad de Investigacin en Cuidados de Salud, Investn-isciii. Instituto de Salud Carlos III de Espaa

    La Unidad de Investigacin en Cuidados de Salud (Investn-isciii) se complace en presentar las Guas de buenas prcticas en enfermera, realizadas por la Asociacin Profesional de Enfermeras de Ontario (RNAO), en su versin traducida al espaol, para que puedan ser utilizadas por todos los profesionales de la salud hispanohablantes.

    Desde Investn-isciii nos sumamos a la iniciativa de transformar la enfermera a travs del conocimiento, ya que entendemos que los cuidados seguros y de calidad deben apoyarse en los resultados de la investigacin multidisciplinar en este mbito y en el intercambio de conocimientos entre profesionales de dentro y fuera de nuestras fronteras. Por ello iniciamos este proyecto, con el que pretendemos

    que las Guas de buenas prcticas puedan ser incorporadas a la actividad de los diferentes profesionales de la salud hispanohablantes.

    Quiero aprovechar esta ocasin para solicitar vuestra ayuda en la difusin, implantacin y utilizacin de estas Guas. La profesin enfermera, y especialmente aquellos que reciben nuestros cuidados, resultarn directamente beneficiados.

    Investn-isciii y la Asociacin Profesional de Enfermeras de Ontario os agradecen de antemano vuestra colaboracin, al tiempo que os animan a continuar contribuyendo al desarrollo de la Prctica clnica Basada en la Evidencia.

    La traduccin de estos documentos ha sido posible gracias al Centro Colaborador Espaol del Instituto Joanna Briggs para los cuidados de salud basados en la evidencia y la Unidad de Investigacin en Cuidados de Salud (Investn-isciii).

    Directora de la Unidad de Investigacin en Cuidados de Salud (Investn-isciii)Instituto de Salud Carlos III de Espaa.Madrid Octubre 2014

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    5G U A S D E B U E N A S P R C T I C A S w w w. R N AO. c a

    ndice de contenidoss

    Cmo utilizar este documento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

    Objetivo y mbito de aplicacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

    Resumen de recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

    Interpretacin de la evidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

    Miembros del Panel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

    Miembros del equipo del programa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    Agradecimientos a los colaboradores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

    Antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

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    Recomendaciones para la prctica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

    Recomendaciones para la formacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

    Recomendaciones para la organizacin y directrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

    Lagunas en la investigacin e implicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

    Evaluacin y seguimiento de la Gua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

    Estrategias de implantacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

    Proceso de actualizacin y revisin de la Gua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

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    Lista de referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

    Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

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    6 A S O C I AC I N P R O F E S I O N A L D E E N F E R M E R A S D E O N TA R I O

    Anexo A: Glosario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

    Anexo B: Proceso de desarrollo de la Gua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

    Anexo C: Proceso para revisin sistemtica/estrategia de bsqueda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

    Anexo D: Sistema de clasificacin de la University of Texas - Categoras 4-6: Factores de riesgo de amputacin . . . 115

    Anexo E: Sistema de clasificacin de la University of Texas - Categoras 0-3: Factores de riesgo de las lceras . . . . 116

    Anexo F: Sistema de clasificacin de heridas diabticas del Health Science Center San Antonio, University of Texas 118

    Anexo G: PEDIS: Sistema de clasificacin de las lceras de pie diabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

    Anexo H: Descripcin de deformidades del pie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

    Anexo I: Pruebas diagnsticas para determinar la perfusin vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

    Anexo J: Recogida de muestras con hisopos en heridas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

    Anexo K: Uso del monofilamento de Semmes-Weinstein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

    Anexo L: Sugerencias para evaluar y seleccionar zapatos y calcetines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

    Anexo M: Dispositivos de liberacin de la presin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

    Anexo N: Instrumento de valoracin clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

    Anexo O: Modalidades de tratamiento opcionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

    Anexo P: Algoritmo para la toma de decisiones para el desbridamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

    Anexo Q: Agentes antimicrobianos tpicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

    Anexo R: Gua de apsitos para las heridas en el pie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

    Anexo S: Diabetes, pies sanos y usted Folleto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

    Anexo T: Escala de cicatrizacin de lceras por presin PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing) 3 .0 . . . . . . . . . . . 158

    Anexo U: Recursos informativos sobre la lcera de pie diabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

    Anexo V: Descripcin de la Herramienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

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    Cmo utilizar este documentoEsta gua de buenas prcticas en enfermera G es un documento exhaustivo que ofrece los recursos necesarios para la prctica de la enfermera basada en la evidencia. Debe ser revisada y puesta en prctica en funcin de las necesidades especficas de la institucin o del entorno/instalaciones, as como de las necesidades y preferencias del paciente. La Gua debe aplicarse como un instrumento o plantilla destinados a mejorar la toma de decisiones al ofrecer atencin individualizada. Adems, la gua ofrece una panormica de las estructuras y soportes necesarios que son adecuados para ofrecer el mejor cuidado basado en la evidencia.

    Las enfermeras y dems profesionales sanitarios, y los gestores que se encargan de dirigir y aplicar los cambios en la prctica, hallarn til este documento de cara al desarrollo de directrices, procedimientos, protocolos, programas educativos y herramientas de documentacin y evaluacin. Las enfermeras que proporcionan atencin directa al paciente podrn revisar las recomendaciones y la evidencia G en las que se fundamentan dichas recomendaciones y el proceso utilizado para el desarrollo de las guas. No obstante, se recomienda encarecidamente que los entornos o instalaciones adapten el formato de estas Guas, de manera que su uso cotidiano resulte cmodo para el usuario. Esta Gua recoge algunas sugerencias de adaptacin local.

    Se recomienda a las instituciones que adopten estas guas que ejecuten los siguientes procesos:

    a) Evaluar las actuales prcticas de enfermera y cuidados sanitarios mediante las recomendaciones de esta Gua. b) Identificar las recomendaciones que aborden necesidades o lagunas en el servicio.

    c) Desarrollar de manera sistemtica un plan para la implantacin de las recomendaciones mediante el uso de herramientas y recursos asociados, con especial atencin a la Herramienta de implantacin de la RNAO (2012b).

    La RNAO est interesada en saber cmo se ha implantado la Gua. Pngase en contacto con nosotros y cuntenos su experiencia. Mediante la pgina web de la RNAO, www.rnao.org/bestpractices tanto instituciones como particulares podrn acceder a los recursos necesarios para la implantacin de la gua de buenas prcticas.

    * A lo largo de todo este documento, los trminos marcados con el smbolo G (G) pueden encontrarse en el

    Glosario (Anexo A)

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    Objetivo y mbito de la aplicacin Las guas de buenas prcticas son documentos desarrollados de manera sistemtica para ayudar a enfermeras y pacientes a tomar las decisiones oportunas en lo relativo a la atencin sanitaria (Field & Lohr, 1990). Esta Gua se ha desarrollado para abordar la manera de valorar y manejar los cuidados a pacientes con diagnstico confirmado de diabetes y lcera en el pieG. Proporciona recomendaciones basadas en la evidencia para las enfermeras y el equipo multidisciplinar G que atienden en cualquier centro sanitario a pacientes mayores de 15 aos con diabetes de tipo 1 o 2 y lceras en el pie.

    El cuidado de pacientes con lceras de pie diabtico es una cuestin interdisciplinar. La eficacia de los cuidados depende de un enfoque interdisciplinar coordinado, que incluya la comunicacin constante entre los profesionales sanitarios y el paciente. No obstante, se sabe que es importante tener siempre en cuenta las preferencias personales y las necesidades particulares, as como los recursos personales y del entorno de cada paciente en particular. El objetivo de este documento es ayudar a las enfermeras y los equipos interdisciplinares a utilizar estrategias basadas en la evidencia, en el contexto de la relacin entre paciente y profesional sanitario. Adems se reconoce que las competencias individuales pueden diferir mucho de una enfermera a otra y de una categora profesional a otra. Dichas competencias se basan en el conocimiento, las habilidades, las actitudes y el juicio de cada una de ellas, mejorados a lo largo de los aos mediante la experiencia y la formacin. Se espera que las enfermeras lleven a cabo nicamente los aspectos de los cuidados para los que han recibido formacin y cuentan con la experiencia adecuada. Toda enfermera debe consultar a otro profesional en situaciones en las que las necesidades de atencin del paciente superen su capacidad para actuar sin ayuda.

    Vase el Anexo A - Glosario. Vanse los Anexos B y C para consultar el proceso de desarrollo de las guas y el proceso para la revisin sistemticaG y la bsqueda de bibliografa.

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    Resumen de recomendacionesEsta gua es una nueva edicin, y reemplaza la publicacin de 2005 de la Gua de buenas prcticas en enfermera de la RNAO:

    Valoracin y manejo de las lceras de pie diabtico. Las recomendaciones se marcan como , , o NUEVA segn lo siguiente:

    La recomendacin no ha cambiado como resultado de la revisin sistemtica de evidencia llevada a cabo en esta actualizacin.

    La recomendacin y/o evidencia que la avala se ha actualizado como resultado de la revisin sistemtica de evidencia.

    NUEVANueva recomendacin procedente de la revisin sistemtica de evidencia*.

    RECOMENDACIONES PARA LA PRCTICA G

    NIVEL DE

    EVIDENCIA

    Valoracin 1 . 0 Recabar la informacin necesaria para la realizacin de una historia clnica integral y realizar un examen fsico de la(s) extremidad(es) afectada(s) .

    Ib IV

    1 .1Identificar la localizacin y clasificacin de la(s) lcera(s) del pie y medir la longitud, anchura y profundidad del lecho de la(s) lcera(s) .

    Ia IV

    1 .2 Identificar la localizacin y clasificacin de la(s) lcera(s) del pie y medir la longitud, anchura y profundidad del lecho de la(s) lcera(s) .

    IV

    1 .3 Realizar una valoracin clnica de la(s) extremidad(es) afectada(s) para comprobar la perfusin vascular y solicitar pruebas diagnsticas adecuadas .

    III IV

    1 .4 Valorar la(s) lcera(s) de pie para comprobar signos y sntomas de infeccinG mediante valoracin clnica y realizar pruebas diagnsticas adecuadas .

    Ia

    1 .5 Valorar las alteraciones sensoriales, autnomas y motrices de la(s) extremidad(es) afectada(s) .

    IIa

    1 .6 Valorar la presin elevada en el pie, deformidades estructurales, habilidad para realizar ejercicio, marcha anormal, uso de calzado adecuado (que ajuste bien) y de dispositivos de descarga en la(s) extremidad(es)

    Ia IV

    1 .7 Documentar las caractersticas de las lcera(s) del pie despus de cada valoracin, incluyendo localizacin, clasificacin y hallazgos anmalos .

    IV

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    Valoracin y manejo de las lceras de pie diabtico, Segunda Edicin

    RECOMENDACIONES PARA LA PRCTICA

    NIVEL DE EVIDENCIA

    Objetivos de los cuidados

    2 .0 Determinar el potencial de cicatrizacin de la(s) lcera(s) y explorar intervenciones que optimicen su curacin .

    IV

    2 .1 Desarrollar un plan de cuidados para el manejo de la(s) lcera(s) de pie diabtico que incluya objetivos de comn acuerdo entre el paciente y los profesionales sanitarios .

    IV

    2 .2 Colaborar con el paciente/personas de apoyo y equipo interdisciplinar para explorar otras opciones de tratamiento si la cicatrizacin no se produce con la rapidez esperada .

    IV

    2 .3 Colaborar con el paciente/personas de apoyo y equipo interdisciplinar para establecer objetivos de comn acuerdo para mejorar la calidad de vidaG si se han tratado los factores relacionados con una mala cicatrizacin y la curacin total de la lcera es improbable .

    IV

    Implantacin 3 .0 Implantar un plan de cuidados para mitigar los factores de riesgo relacionados con la cicatrizacin de la herida .

    IV

    3 .1 Proporcionar cuidados en la herida donde sea apropiado, teniendo en cuenta el desbridamiento, el control de la infeccin y el equilibrio de la humedad .

    Ia IV

    3 .2 Redistribuir la presin aplicada en las lceras del pie utilizando dispositivos de descarga .

    Ia

    3 .3 Proporcionar educacin para optimizar el manejo de la diabetes, cuidado del pie y de la lcera .

    Ia

    3 .4 Promover la educacin centrada en el paciente basada en las necesidades individuales para prevenir o reducir complicaciones .

    III

    Evaluacin 4 .0 Monitorizar el progreso de cicatrizacin de la herida de forma continua utilizando una herramienta consistente, y evaluar el porcentaje de reduccin de rea de la lcera a las 4 semanas .

    Ib

    4 .1 Reevaluar para plantear otros factores corregibles si la cicatrizacin no se produce con la rapidez esperada .

    IV

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    RECOMENDACIONES PARA LA FORMACING

    NIVEL DE EVIDENCIA

    5 .0 Se recomienda que los profesionales de cuidados se integren en las actividades de educacin continuada para mejorar el conocimiento especfico y habilidades de valoracin y manejo de pacientes con lceras de pie diabtico . Dicha formacin debe estar basada en la Gua de buenas prcticas en enfermera de la RNAO, Valoracin y manejo de las lceras de pie diabtico (2 ed.) .

    IV

    5 .1 Se recomienda que las instituciones educativas incorporen la Gua de buenas prcticas en enfermera de la RNAO, Valoracin y manejo de las lceras de pie diabtico (2 ed .), en los materiales de estudio de enfermera, formacin profesional, medicina y de otros profesionales de la salud, para promocionar una culturaG de prctica basada en la evidencia .

    IV

    RECOMENDACIONES PARA LA ORGANIZACIN Y DIRECTRICESG

    NIVEL DE EVIDENCIA

    6 .0 Utilizar un enfoque sistemtico para implantar la Gua de prctica clnica, Valoracin y manejo de las lceras de pie diabtico (2 ed.), proporcionando recursos y apoyo institucional y administrativo para promover su utilizacin por parte de los profesionales clnicos .

    IV

    6 .1 Desarrollar directrices que determinen y designen los recursos humanos, materiales y financieros que apoyen a las enfermeras y al equipo interdisciplinar en el manejo de las lceras del pie diabtico .

    IV

    6 .2 Establecer y mantener un equipo interdisciplinar, con representacin de diversas organizaciones, compuesto por personas interesadas y expertas que desplieguen y monitoricen la mejora de calidad en el manejo de las lceras del pie diabtico .

    IV

    6 .3 Desarrollar procesos para facilitar la derivacin de pacientes con lceras de pie diabtico, y el acceso a recursos locales y profesionales sanitarios .

    IV

    6 .4 Promover estrategias y financiacin continua necesaria para ayudar a los pacientes a obtener los dispositivos de redistribucin de la presin durante y despus de la cicatrizacin de la lcera .

    IV

    * Observe que no se han desarrollado nuevas recomendaciones como resultado de la revisin sistemtica de evidencia.

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    Interpretacin de la evidenciaNiveles de evidencia

    Ia Evidencia obtenida del metanlisis o de la revisin sistemtica de ensayos controlados aleatorizadosG.

    Ib Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado aleatorizado.

    IIa Evidencia obtenida de al menos un estudio bien diseado controlado no aleatorizado.

    IIb Evidencia obtenida de al menos otro tipo de estudio bien diseado, cuasi-experimental, no aleatorizado.

    III Evidencia obtenida de estudios descriptivos bien diseados, no experimentales, como son los estudios comparativos, estudios de correlacin y estudios de casos.

    IV Evidencia obtenida de la opinin o los informes elaborados por un comit de expertos y/o las experiencias clnicas de autoridades.

    Adaptado de Annex B: Key to evidence statements and grades of recommendations, del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), 2012, in SIGN 50: A Guideline Developers Handbook. Disponible en http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/annexb.html

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    Laura M. Teague, RN, MN, NPPanel ChairNurse Practitioner, St. Michaels Hospital, Lecturer, University of Toronto, Faculty of NursingAdjunct Faculty, Western University Faculty of Physical Therapy (Master of Clinical Science, Wound Healing)Toronto, Ontario

    Karen Bruton, RN, BScN, CETN(C)Professional Practice Leader,Northumberland Hills HospitalCobourg, Ontario

    Patricia Coutts, RNWound Care Specialist and Clinical Trials Coordinator,Dermatology Office of Dr. R. Gary SibbaldMississauga, Ontario

    Laurie Goodman, RN, BA, MHScNAdvanced Practice Nurse/EducatorToronto Regional Wound Healing ClinicCoDirector & Course Coordinator IIWCC-CANMississauga, Ontario

    Christine A. Murphy, RN, CETN(C), BSc (Hons), MClScWH, PhD (cand).Enterostomal Therapist,The Ottawa HospitalAdjunct Faculty, Western University (Master of Clinical Sciences, Wound Healing)Ottawa, Ontario

    Heather Nesbeth, RN, BSN, CDEDiabetes EducatorTrillium Health Centre Diabetes Centre,Toronto, Ontario

    Deirdre OSullivan-Drombolis, BScPT, MClSc PT (Wound Healing)Physical Therapist, Wound Resource,Riverside Health Care FacilitiesAdjunct Faculty, Western University (Master of Clinical Sciences, Wound Healing) Adjunct Faculty, Northern Ontario School of MedicineFort Frances, Ontario

    Ruth Thompson, DCh, MCISC-WHChiropodist,The Ottawa HospitalOttawa, Ontario

    Miembros del panel

    Los miembros de la comisin que desarrollaron las guas realizaron una declaracin de posibles conflictos de intereses y confidencialidad. La RNAO dispone de informacin ms detallada al respecto.

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    Kateryna Aksenchuk, RN, BScNResearch Assistant, Registered Nurses Association of OntarioToronto, Ontario

    Erica DSouza, BSc, GCProject Coordinator (June - September 2012), Registered Nurses Association of OntarioToronto, Ontario

    Kim English, RN, BScN, MNResearch Assistant,Registered Nurses Association of OntarioToronto, Ontario

    Anastasia Harripaul, RN, BScN (Hons)Nursing Research Associate (February - March 2013),Registered Nurses Association of OntarioToronto, Ontario

    Monique Lloyd, RN, PhDAssociate Director, Guideline Development, Research and EvaluationRegistered Nurses Association of OntarioToronto, Ontario

    Rishma Nazarali, RN, MNProgram Manager,Registered Nurses Association of OntarioToronto, Ontario

    Andrea Stubbs, BAProject Coordinator (January - March 2013),Registered Nurses Association of OntarioToronto, Ontario

    Sarah Xiao, RN, MSc, BNSc (Hons)Nursing Research Associate (July 2012 - March 2013),Registered Nurses Association of OntarioToronto, Ontario

    Rita Wilson, RN, MEd, MNeHealth Program ManagerRegistered Nurses Assocation of OntarioToronto, Ontario

    Alice Yang, BBAProject Coordinator (September - December 2012), Registered Nurses Association of OntarioToronto, Ontario

    Equipo del programa RNAO

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    Afsaneh Alavi, MD, FRCPCWomens College HospitalToronto, Ontario

    David G. Armstrong, DPM, MD, PhDProfessor of Surgery, Southern Arizona Limb Salvage AllianceDepartment of SurgeryUniversity of Arizona College of MedicineTucson, Arizona

    Mariam Botros, D.CH, CDE, IIWCCDirector of Diabetic Foot CanadaCAWC, Womens College Hospital Wound Healing ClinicToronto, Ontario

    Keith Bowering, MD, FRCPC, FACPDirector, Diabetic Foot Complications Member, Expert Committee, Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines, 2008, 2013, Foot Care ChapterEdmonton, Alberta

    Tim Brandys, MD, Med, FRCSC, FACSVascular Surgeon, Program DirectorThe Ottawa Hospital, University of OttawaOttawa, Ontario

    Connie Harris, RN, ET, IIWCC, MScSenior Clinical Specialist Wound & OstomyRed Cross Care PartnersWaterloo, Ontario

    Janet L. Kuhnke, RN, BA, BSN, MS, ET, PhD (cand.)Faculty/Enterostomal TherapistSt. Lawrence College/Laurentian University BSN Collaborative Program and St. Elizabeth Health Care Clinic Cornwall, Ontario

    Ann-Marie McLaren, DCh, BSc Pod Med, MClSc WHChiropodist/Professional Practice LeaderSt. Michaels HospitalToronto, Ontario

    Stephan Mostowy, MD, FRCS(C)Vascular and Endovascular SurgeonKelowna General HospitalKelowna, British Columbia

    Lyndsay Orr, BScPT, MClSc (Wound Healing)Physiotherapist, Wound Care ConsultantCambridge Memorial HospitalCambridge, Ontario

    Cynthia Payne, RD, CDERegistered Dietitian, Certified Diabetes EducatorNorthumberland Hills HospitalCobourg, Ontario

    Gregory W. Rose, MD, MSc(Epi), FRCPCAssistant Professor of MedicineUniversity of Ottawa, The Ottawa Hospital, Bruyere Continuing Care and Queensway Carleton HospitalOttawa, Ontario

    Jenny St. Jean, BScN, WCCWound Care ChampionBayshore Home HealthOttawa, Ontario

    Agradecimientos a los colaboradores

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    Valoracin y manejo de las lceras de pie diabtico, Segunda Edicin

    Miembros del equipo de traduccin de las guasCoordinacin

    Maria Teresa Moreno Casbas, RN, MSc, PhDCoordinadora cientficaResponsable de la Unidad de Investigacin en Cuidados de Salud, Investn-isciii. Instituto de Salud Carlos III, Espaa

    Esther Gnzlez Mara, RN, MSc, PhD cand.Coordinadora cientficaCentro colaborador del Instituto Joanna Briggs, Australia

    Cintia Escandell Garca, DUE, PhD candidateCoordinadora tcnicaUnidad de Investigacin en Cuidados de Salud, Investn-isciii. Instituto de Salud Carlos III, Espaa

    Equipo de traduccin

    Marta Lpez GonzlezCoordinadora de traduccinLicenciada en Traduccin e InterpretacinUniversidad Complutense Madrid, CES Felipe II

    Mara Nebreda RepresaCoordinadora de traduccinLicenciada en Traduccin e InterpretacinUniversidad de Valladolid

    Paula Garca ManchnTraductora responsable de proyectos Licenciada en Traduccin e Interpretacin. Universidad Complutense de Madrid, CES Felipe II

    Juan Diego Lpez GarcaTraductor responsable de proyectosLdo. en Traduccin e InterpretacinUniversit Jean Moulin Lyon III (Francia) yUniversidad de GranadaHealth Sciences Centre Toronto, Ontario

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    Colaboracin externa traduccin

    Elena Morn LpezLda. en Traduccin e InterpretacinUniversidad Pontificia Comillas de Madrid

    Clara Isabel Ruiz baloLda. en Traduccin e InterpretacinUniversidad Pontificia Comillas de Madrid

    Jaime BonetLdo. en Traduccin e InterpretacinUniversidad Complutense de Madrid

    Carmen Martnez Prez-HerreraLda. en Traduccin e InterpretacinUniversidad Complutense de Madrid

    Francisco Paredes MaldonadoLdo. en Lenguas extranjeras aplicadas y traduccin. Universidad de Orlans (Francia)

    Aimn SnchezEnfermera Especialista en Obstetricia y Ginecologa (Matrona)Hospital Universitario de Canarias

    Tamara Suquet, DUEGerens Hill International

    Ins CastillaEnfermera Especialista en Obstetricia y Ginecologa (Matrona)

    Pilar Mesa, DUEFacultad de EnfermeraUniversidad de Crdoba

    Juan Carlos FernndezFisioterapeutaUniversitat de les Illes Balears

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    Valoracin y manejo de las lceras de pie diabtico, Segunda Edicin

    Cintia Escandell Garca, DUE, PhD candidateUnidad de Investigacin en Cuidados de Salud, Investn-isciii, Instituto de Salud Carlos III, Espaa

    Pablo Uriel Latorre, DUEEnfermero de Investigacin ClnicaComplexo Hospitalario Universitario A Corua,A Corua, Espaa

    Montserrat Gea Snchez, DUE, PhD candidateHospital de Santa Maria. Gesti de Serveis Sanitaris. Lleida.

    Ana Craviotto Vallejo, DUEHospital Universitario Doce de Octubre, Madrid, Espaa.

    Raquel Snchez, DUEHospital Universitario de Getafe, Madrid, Espaa.

    Iosune SalinasFisioterapeutaUniversitat de les Illes Blears, Espaa.

    Grupo de revisin

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    Valoracin y manejo de las lceras de pie diabtico, Segunda Edicin

    AntecedentesLa diabetes mellitus es una enfermedad grave, compleja y crnica, que afecta al 8,3% de la poblacin mundial y a 2,7 millones de canadienses (Canadian Diabetes Association (CDA), 2010; International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF), 2011; Lipscomb & Hux, 2007). La prevalencia de la diabetes ha aumentado 70% desde que en 1998 se publicaran las guas de prctica clnica de la CDAG, y este ndice sigue en aumento en todos los grupos de edad. Entre 1995 y 2005, la prevalencia de la diabetes en Ontario aument ininterrumpidamente a un ritmo medio del 6,2% anual (Lipscomb & Hux, 2007). El ndice de diabetes est aumentando especialmente entre los aborgenes canadienses, cuyo ndice de diabetes es entre tres y cinco veces mayor que el de la poblacin en general (Doucet & Beatty, 2010). La diabetes supone una grave carga para los pacientes, las personas de apoyo y para la sociedad en general. Con la creciente prevalencia de la diabetes en Canad, se estima que el coste econmico anual atribuible a esta enfermedad aumente de 5,2 miles de millones de dlares estadounidenses en 1998 a 16,9 miles de millones de dlares estadounidenses para 2020 (Lau, 2010).

    Existen dos clases principales de diabetes: el tipo 1 y el tipo 2. La diabetes de tipo 1, tambin conocida como diabetes mellitus insulinodependiente (DMID), afecta a 10-15% de todos los diabticos y es ante todo el resultado de la incapacidad de producir insulina debido a la destruccin de la clulas beta en el pncreas. Si bien la diabetes de tipo 1 es la menos frecuente, lo cierto es que origina una frecuencia desproporcionadamente superior de complicaciones relacionada con la misma. La diabetes de tipo 2, tambin conocida como diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID), afecta al 90% de los diabticos diagnosticados; se produce al combinarse una produccin insuficiente de insulina con una posible resistencia de las clulas del cuerpo a los efectos de la insulina (CDA, 2010).

    El control de los niveles de glucosa en la sangre es de vital importancia para minimizar las complicaciones asociadas a la diabetes (Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) Research Group, 1993; United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group 33, 1998). Esto se logra al reducir la glucosa srica mediante agentes orales hipoglucmicos, inyecciones subcutneas de insulina, restricciones dietticas y ejercicio frecuente. Otros factores que contribuyen a retrasar la aparicin de complicaciones son el control de la hipertensin, hiperlipidemia e hiperinsulinemia. Desafortunadamente, el control de estos factores no impide completamente el avance de las alteraciones asociadas a la diabetes, como la neuropata (Canadian Diabetes Association (CDA) Clinical Practice Guidelines (CPG) Expert Committee, 2008).

    En la diabetes pueden producirse lceras de pie diabtico o hacerse necesaria una amputacin, si se producen complicaciones derivadas de riesgos tales como la enfermedad arterial perifrica o la neuropata (vase Figura 1). En todo el mundo, el nmero de amputaciones de las extremidades inferiores ha aumentado como consecuencia de la diabetes. Segn el grupo de trabajo IWGDF, cada ao se practican ms de un milln de amputaciones a pacientes diabticos (2011). La EAP, tambin conocida como enfermedad arterial perifrica, es un trastorno circulatorio producido por el estrechamiento de las arterias, que provoca una menor perfusin sangunea en las extremidades inferiores, lo que puede dar lugar a deficiencias de oxigenacin y administracin de medicacin, que afecta a la capacidad de cicatrizacin y hace que aumente el riesgo de desarrollar lceras. La neuropata aparece cuando los nervios del sistema nervioso perifrico resultan daados (por la diabetes) y puede llegar a producir prdida de sensibilidad, cambios cutneos o deformidades, y limitar la movilidad de la articulacin del pie. Al combinarse con otros factores, como un incorrecto autocuidado, un deficiente control glucmico, el uso de calzado inadecuado, la obesidad y la falta de recursos oportunos, estos cambios neuropticos pueden propiciar el desarrollo de lceras.

    Si bien la mayora de lceras acaban curndose, alrededor de un tercio pueden desembocar en algn tipo de amputacin (IWGDF, 2011). Es ms, existe riesgo de infeccin en cualquier lcera del pie en todos los pacientes diabticos. Las infecciones del pie diabtico precisan atencin mdica, que puede ir desde intervenciones menores (p. ej., desbridamiento, antibiticos) a intervenciones de mayor importancia (reseccin, amputacin) (Lipsky et al, 2012).

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    Valoracin y manejo de las lceras de pie diabtico, Segunda Edicin

    Nota. Adaptado con la autorizacin de Pathogenesis and general management of foot lesions in the diabetic patient, de M. E. Levin, 2001, en J. H. Bowker & M. A. Pfeifer (eds.), Levin and ONeals The Diabetic Foot (6th ed.), p. 222. St. Louis, MO: Mosby, Inc.

    Las lceras y las amputaciones dan lugar a enormes costes sociales, como por ejemplo la prdida de salarios y de trabajos, prolongadas hospitalizaciones, dilatados periodos de rehabilitacin y mayor necesidad de servicios asistenciales y sociales. Dada la carga de la diabetes y su gran impacto en la salud a largo plazo, los cuidados a las personas diabticas con lceras en el pie requieren de un trabajo en equipo sistematizado entre los profesionales sanitarios (IWGDF, 2011).

    El equipo de desarrollo reconoce la complejidad del tratamiento de los pacientes con lceras de pie diabtico, as como la realidad de los centros sanitarios, que puede influir en los recursos que dichos centros tienen a su alcance para identificar la evidencia de la ms alta calidad para la atencin directa.

    En consecuencia, estas recomendaciones sirven como gua a las enfermeras y otros profesionales sanitarios a la hora de valorar a los pacientes de grupos de alto riesgo que quiz necesitaran que se les derivara para recibir cuidados especializados. Un equipo interdisciplinar especializado debe trabajar estrechamente con los pacientes y sus familiares, y as tener en cuenta las necesidades del paciente en cuanto a estilo de vida, autocuidados y mltiples tratamientos. Es cierto que estos cuidados especializados no estn disponibles para todos los diabticos o que, al menos, no todos tienen acceso a los mismos. Es ms, cada vez hay menos pacientes con lceras en el pie que reciben un ptimo manejo de heridas (Boulton, Kirsner, & Vileikyte, 2004). Las enfermeras pueden facilitar y favorecer que reciban un cuidado ptimo de la herida al fomentar, colaborar y participar en equipos de cuidados interdisciplinares que siguen directrices de buenas prcticas similares a las que se presentan en este documento.

    El manejo de los pacientes con lceras en el pie es complejo. Segn Weir (2010), se debe considerar a las lceras del pie como una urgencia mdica. Como principios para el manejo clnico del paciente con lcera de pie diabtico, se debe valorar lo siguiente: perfusin vascular (V); presencia de infeccin (I); deformidades seas o estructurales, tipo de calzado y problemas de sensibilidad a la presin (P); y desbridamiento quirrgico de los tejidos no viables. Estos principios con frecuencia se conocen por el acrnimo VIP (Inlow, Orsted, & Sibbald, 2000).

    Figura 1: Mapa de cuidados de las lceras de pie diabtico

    Diabetes

    NeuropataEnfermedad arterial perifrica

    Suministro

    de oxgeno y

    medicacin

    Prdida de la

    sensibilidad

    protectora

    Cambios

    autonmicos en la

    piel

    Deformidad motriz

    en el pie

    Limitacin de la movilidad motriz/autonmica de las

    articulaciones

    Mala cicatrizacin lceras

    Infeccin Amputacin

    Deficiencia en el autocuidado Control de la glucosa deficiente Calzado inadecuado Obesidad Falta de recursos oportunos

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    El marco de preparacin del lecho de la herida de la Canadian Association of Wound Care ayuda a subrayar los principales sntomas clnicos y otros aspectos relacionados con las lceras del pie diabtico, y aborda el manejo de las mismas mediante el uso de los principios VIP (Botros et al., 2010). Dicho marco se presenta en la Figura 2.

    Figura 2: Mapa de cuidados para la prevencin y el manejo de las lceras del pie diabtico.

    Nota. De Best Practice Recommendations for the Prevention, Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Ulcers: Recomendaciones para la prctica Update 2010, de M. Botros, K. Goettl, L. Parsons, S. Menzildzic, C. Morin, T. Smith, et al., 2010, Wound Care Canada 8(4), 6-40.Reimpresin autorizada.

    lcera del pie diabtico

    Tratar la causa:Vascular-Infeccin-Presin Manejo de comorbilidades Valorar el riesgo segn el estado de la salud

    Consideraciones sobre el paciente: Ofrecer educacinindividualizada al paciente Implicar a paciente y familia en la planificacin de los cuidados Explorar potenciales obstculos a la adherencia

    Cuidado local de la herida

    Desbridamiento Retirar tejido necrtico si cicatrizable

    Control de la infeccin/ inflamacin Descartar o tratar la infeccin

    Equilibrio de la humedad Crear un entorno de la herida hmedo, interactivo, si cicatrizable

    Tratar la causaVascular-Infeccin-PresinExplorar obstculos a la adherencia

    TratamientoAgentes biolgicos y tratamientos complementarios

    Etio

    log

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    Recomendaciones para la prcticaVALORACIN

    RECOMENDACIN 1.0:

    Recabar la informacin necesaria para la realizacin de una historia clnica integral y realizar un examen fsico de la(s) extremidad(es) afectada(s).

    Nivel de evidencia = Ib IV

    Discusin de la evidencia:

    Se requiere una valoracin exhaustiva para todos los pacientes diabticos que presenten lceras en el pie. Dicha historia mdica debe incluir una historia de la enfermedad actual, historia mdica pasada, control glucmico, estado nutricional, alergias, medicamentos, historia familiar e informe de bienestar psicolgico.

    Historia de la enfermedad actual (Nivel de evidencia = IV)

    La valoracin del paciente con lcera de pie diabtico precisa una historia detallada de la enfermedad actual en la que se incluya:

    Suceso desencadenante Duracin de la lcera Tratamientos prescritos Resultado de los tratamientos

    Historia mdica pasada (Nivel de evidencia = III)

    Las amputaciones de extremidades inferiores se asocian a una historia de lceras de pie diabtico y a varias complicaciones derivadas de dicha enfermedad. Por tanto, es importante contar con una detallada historia mdica pasada para poder identificar a los pacientes que corren alto riesgo de amputacin. Dicha historia debe incluir: A) Una valoracin de comorbilidades y complicaciones asociadas a la diabetes; B) lceras previas relacionadas con la diabetes; y C) Historia de tabaquismo.

    Se debe identificar como pacientes con alto riesgo de amputacin a los diabticos que presenten lceras en el pie (Australian Centre for Diabetes Strategies (ACDS), 2001; Falanga & Sabolinski, 2000; IWGDF, 2011). Vase el Anexo D: Factores de riesgo de amputacin.

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    A. Comorbilidades y complicaciones asociadas a la diabetes

    Son varias las comorbilidades y complicaciones asociadas a la diabetes (CDA CPG Expert Committee, 2008). Las ideas que a continuacin se exponen abordan las comorbilidades de la insuficiencia renal, la hipertensin y la retinopata. Una temprana identificacin de tales comorbilidades y complicaciones permite a los sanitarios una oportuna derivacin del paciente, as como el desarrollo de un plan de cuidados integral interdisciplinar.

    Insuficiencia renal

    La insuficiencia renal es una complicacin microvascular prevalente. La mitad de los pacientes diabticos sufre insuficiencia renal (CDA CPG Expert Committee, 2008). En un estudio observacional retrospectivo, Eggers, Gohdes y Pugh (1999) identificaron que los ndices de amputacin entre pacientes diabticos y con insuficiencia renal crnica eran 10 veces superiores a los que presentaban los pacientes que solo tenan diabetes. Es ms, el ndice de supervivencia tras la amputacin entre los diabticos con insuficiencia renal crnica era de aproximadamente el 33% (Eggers et al., 1999).

    Hipertensin

    La mayora de los diabticos desarrollan hipertensin, que constituye un factor de riesgo tratable (CDA CPG Expert Committee, 2008). Adler et al. (2000) sealaron que la presin arterial alta est fuertemente relacionada con complicaciones macrovasculares (p. ej., enfermedad arterial perifrica) y microvasculares (p. ej., retinopatas y nefropatas). La enfermedad arterial perifrica incrementa notablemente el riesgo de amputacin (Royal Melbourne Hospital, 2002). Un mejor control de la hipertensin conduce a una reduccin clnica significativa de complicaciones micro y macrovasculares y a menores ndices de muerte relacionada con la diabetes (CDA CPG Expert Committee, 2008).

    Retinopata

    La retinopata diabtica puede ser la complicacin microvascular ms frecuente de la diabetes, que afecta al 23% de los pacientes con diabetes de tipo 1 y al 14% que sufre el tipo 2 (CDA CPG Expert Committee, 2008). Un estudio multinacional realizado con Chaturvedi et al. (2001) demostr que las complicaciones vasculares, incluida la retinopata, son un significativo factor de riesgo de amputacin, tanto en la diabetes de tipo 1 como en la de tipo 2. Un estudio descriptivo-analtico llevado a cabo por Shojaiefard, Khorgami, y Larijani (2008) tambin sugera que la presencia de retinopata aumenta el riesgo de amputacin del paciente.

    B. lceras previas

    Una historia de lceras previas constituye un slido predictor de futuras lceras. Hasta el 34% de estos pacientes desarrollan otra lcera dentro del primer ao tras curarse de la lcera previa. El ndice de recurrencia de las lceras en los 5 aos posteriores puede llegar al 70% (Frykberg et al., 2000). Si bien dos de cada tres lceras cicatrizan, una de cada tres puede dar como resultado algn tipo de amputacin (IWGDF, 2011).

    C. Tabaquismo

    El consumo de tabaco es un factor de riesgo independiente para desarrollar enfermedades cardiovasculares, y tambin supone un factor de riesgo de padecer enfermedades renales crnicas entre los pacientes diabticos (Scottish Intercollegiate Guidelines Network [SIGN], 2010).

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    Valoracin y manejo de las lceras de pie diabtico, Segunda Edicin

    Control glucmico (Nivel de evidencia = Ib)

    Un mejor control glucmico reduce las complicaciones y optimiza la cicatrizacin de las lceras (Marston & Dermagraft Diabetic Foot Ulcer Study Group, 2006). En un estudio de cohortes realizado por Moss, Klein y Klein (1996), la presencia de altos niveles glucmicos estaba muy relacionada con complicaciones asociadas a la diabetes. En un ensayo controlado aleatorizado, se mostr que el control farmacolgico de la glucemia reduca las complicaciones relacionadas con la diabetes en pacientes con sobrepeso y diabetes de tipo 2 (UKPDS, 1998). De forma similar, un estudio que examinaba el control glucmico y las complicaciones microvasculares en pacientes japoneses con diabetes de tipo 2 concluy que un exhaustivo control glucmico puede retrasar el inicio y la progresin de la retinopata diabtica, la nefropata y la neuropata (Ohkubo et al., 1995). Los resultados de un estudio observacional prospectivo sugeran que cada reduccin del 1% en los niveles medios de hemoglobina A1cG (HbA1c; una medida de control glucmico) daba ligar a una significativa disminucin en el ndice de complicaciones relacionadas con la diabetes (Stratton et al., 2000). Es ms, los valores de HbA1c en el intervalo normal (< 6,0%) presentaban el nivel ms bajo de riesgo de complicaciones (Stratton et al., 2000).

    Si se considera desde el punto de vista de perspectivas de curacin de la lcera, un anlisis secundario de los datos de un ensayo controlado aleatorizado efectuado por Marston y el grupo Dermagraft Diabetic Foot Ulcer Study Group (2006) hall que los pacientes tratados con un sustituto drmico derivado de fibroblastos humanos presentaban mejores ndices de curacin cuando los niveles de A1c estaban bajo control o disminuan a lo largo de un periodo de 12 semanas. De forma parecida, en un estudio de cohortes retrospectivo realizado por Markuson et al. (2009), en los pacientes que presentaban niveles ms altos de A1c se cicatrizaron las lceras, pero solamente transcurrido un periodo significativamente mayor que el que necesitaron aquellos pacientes con menor A1c.

    TLas Guas de buenas prcticas (CDA CPG Expert Committee, 2008) de la Canadian Diabetes Association (CDA) recomiendan los siguientes objetivos de control glucmico para la mayora de pacientes con diabetes de tipo 1 y de tipo 2:

    A1c 7,0% para reducir el riesgo de complicaciones microvasculares y macrovasculares Nivel de glucosa en plasma en ayunas de 4,0 a 7,0 mmol/L Niveles de glucosa en plasma, con medicin postprandial a las 2 horas, de 5,0 a l0,0 mmol/L (5,0 a 8,0 mmol/L si no se alcanzan los objetivos de A1c ).

    Estado nutricional (Nivel de evidencia = IV)

    La salud nutricional general de una persona diabtica afecta a la cicatrizacin de las heridas. Los acronutrientes y los micronutrientes tienen un importante papel en las distintas fases de la cicatrizacin de las heridas. Los diabticos deben asegurarse una correcta ingesta de caloras, protenas, grasas, lquidos, vitaminas y minerales para lograr resultados positivos. Si se identifica algn dficit nutricional, un dietista cualificado debe realizar al paciente una valoracin.

    Allergies (Level of Evidence = IV)

    La salud nutricional general de una persona diabtica afecta a la cicatrizacin de las heridas. Los macronutrientes y los micronutrientes tienen un importante papel en las distintas fases de la cicatrizacin de las heridas. Los diabticos deben asegurarse una correcta ingesta de caloras, protenas, grasas, lquidos, vitaminas y minerales para lograr resultados positivos. Si se identifica algn dficit nutricional, un dietista cualificado debe realizar al paciente una valoracin.

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    Medicamentos (Nivel de evidencia = IV)

    Se debe incluir en la historia clnica un registro de los medicamentos que toma el paciente. Los registros de medicamentos ofrecen a los profesionales sanitarios la informacin necesaria para el correcto manejo farmacolgico de la diabetes, como las contraindicaciones del medicamento y sus potenciales interacciones, o ayudar a identificar los frmacos que pueden dificultar la cicatrizacin de la lcera.

    Historia familiar (Nivel de evidencia = III)

    Es importante preguntar al paciente sobre su historia familiar. La historia clnica familiar ofrece informacin sobre la susceptibilidad gentica y el entorno, los comportamientos y los hbitos que rodean al paciente (Centers for Disease Control and Prevention, 2004). Las personas cuya historia familiar incluye determinadas enfermedades (p. ej., cardiopatas, diabetes y osteoporosis) tienen ms probabilidades de desarrollar dichas enfermedades (Bennett, 1999).

    Bienestar psicolgico (Nivel de evidencia = IV)

    Es importante determinar el bienestar psicolgico del paciente diabtico, ya que puede influir en su capacidad de enfrentarse a esta enfermedad. Se sabe que la depresin clnica, la ansiedad y los trastornos alimenticios son factores asociados a un deficiente manejo de la diabetes de tipo 1 (SIGN, 2010). Ms concretamente, la depresin, que afecta a aproximadamente el 15% de los diabticos, se asocia entre otras cosas a un deficiente autocuidado y menor calidad de vida (CDA, 2012; CDA CPG Expert Committee, 2008; SIGN, 2010). Por lo tanto, los profesionales deben examinar el bienestar psicolgico del paciente como parte de una historia clnica integral, ya que puede entorpecer las estrategias de automanejo para prevenir y manejar las lceras del pie diabtico.

    RECOMENDACIN 1.1:

    Identificar la localizacin y clasificacin de la(s) lcera(s) del pie y medir la longitud, anchura y profundidad del lecho de la(s) lcera(s).

    Nivel de evidencia = Ia IV

    Discusin de la evidencia:

    Detectar la localizacin de la lcera (Nivel de evidencia = III)

    Es importante determinar la localizacin de la lcera, ya que puede influir en la planificacin de los cuidados y en el uso de adecuados dispositivos de redistribucin de la presin. De acuerdo con un estudio observacional prospectivo realizado por Reiber et al. (1999), la zona plantar de los dedos, la parte delantera y la parte media del pie son los sitios en que con ms frecuencia aparecen las lceras, seguidos de la zona dorsal de los dedos y los talones.

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    Clasificacin (Nivel de evidencia = 1a)

    Los sistemas de estratificacin de las lceras del pie diabtico son instrumentos fundamentales a la hora de predecir el riesgo que corre un paciente de desarrollar una lcera en el pie (Monteiro-Soares, Boyko, Rebeiro, Rebeiro, & Dinis-Rebeiro, 2011). Adems, el uso de un sistema de estratificacin facilita una eficaz comunicacin entre los distintos profesionales sanitarios con relacin al riesgo de amputacin del paciente, y puede facilitar la recogida de datos relativos a la gravedad de la enfermedad.

    Los cinco sistemas de estratificacin citados a continuacin han sido identificados mediante una revisin sistemtica:1. University of Texas (Armstrong, Lavery, & Harkless, 1998a; Lavery, Armstrong, Vela, Quebedeaux & Fleischli, 1998; vanse Anexos D, E, F);2. International Working Group on the Diabetic Foot (Diabetic foot ulcer classification system for research purposes; vase Anexo G);3. Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN);4. American Diabetes Association; y5. Boyko et al.(Monteiro-Soares, 2011)

    (Monteiro-Soares, 2011)

    En todas las escalas se identificaron cinco factores fundamentales de valoracin: neuropata diabticaG, enfermedad arterial perifrica, deformidades del pie, existencia de lceras en el pie previas y amputacin previa (Monteriro-Soares et al., 2011). Los autores concluyeron que, si bien la propia clasificacin de lceras del pie era importante, no era posible determinar cul es el mejor sistema para aplicar en entornos sanitarios concretos (Monteiro-Soares et al., 2011).

    Medicin de la longitud y la anchura (Nivel de evidencia = Ia)

    Es fundamental estandarizar el procedimiento para medir las lceras del pie diabtico, para poder valorar si la herida avanza hacia los resultados perseguidos. Una medicin sistemtica y precisa de la longitud y la anchura de la herida ayuda a conseguir un seguimiento fiable del progreso de cicatrizacin de la herida. Estas mediciones deben efectuarse siempre con el mismo mtodo, como el trazado (Krasner & Sibbald, 2001). Una revisin sistemtica que evaluaba distintos tratamientos para lceras del pie diabtico clasific las heridas como en proceso de cicatrizacin cuando la longitud y la anchura de las mismas disminua (Margolis, Kantor, & Berlin, 1999). Adems, un ensayo prospectivo realizado por Sheehan, Jones, Caselli, Giurini y Veves (2003) demostr que una reduccin del 50% en la superficie de la lcera (longitud y anchura) al cabo de 4 semanas es un buen predictor de completa cicatrizacin de la lcera al cabo de 12 semanas.

    Medicin de la profundidad (Nivel de evidencia = IV)

    Las mencionadas mediciones deben ir acompaadas de la medicin de la profundidad de la herida, ya que conjuntamente ofrecen datos cuantificables para determinar con precisin la cicatrizacin de la lcera. La profundidad suele medirse insertando suavemente un hisopo o sonda estril en la herida. La presencia de cavernas y tunelacin tambin puede determinarse de este modo, midiendo con el hisopo el espacio entre el lecho de la herida y la piel alrededor. El Panel de Expertos de la RNAO recomienda utilizar el sistema del reloj para documentar la localizacin de cavernas o tunelacin (p. ej., la zona de tunelacin o cavernas ms prxima a la cabeza es la posicin de las 12 en punto).

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    RECOMENDACIN 1.2:

    Valorar el lecho de la lcera, el exudado, el olor, la piel perilesional y el dolor.

    Nivel de evidencia = IV

    Discusin de la evidencia:

    Exudado (Nivel de evidencia = IV)

    Las caractersticas del exudado de la herida (p. ej., la cantidad y tipo de drenaje) aportan una valiosa informacin sobre el estado de la herida. El Panel de Expertos de la RNAO recomienda clasificar la cantidad de exudado segn los siguientes trminos:

    CANTIDAD DE EXUDADO DE LA HERIDA CLASIFICACIN DEL EXUDADO

    Seco Ausencia de exudado

    Hmedo Escaso o reducido

    Mojado o saturado Abundante

    Adems de la cantidad, el Panel de Expertos de la RNAO recomienda describir el tipo de exudado con la siguiente terminologa de uso corriente:

    EXUDADO OBSERVADO TIPO DE EXUDADO DE LA HERIDA

    Fluido amarillo claro sin sangre, pus ni desechos Srico

    Fluido fino, acuoso, de rojo plido a rosa Serosanguneo

    Rojo brillante propio de la sangre Sanguneo

    Espeso, turbio, amarillo mostaza o moreno Purulento

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    Olor (Nivel de evidencia = IV)

    Todas las heridas, especialmente las que se tratan con apsitos que retienen la humedad, pueden producir olor, y es importante valorar el lecho de la lcera para observar las caractersticas de dicho olor. Un cambio en el olor puede ser indicativo de una alteracin en el equilibrio bacteriano. Una herida limpia tiene un ligero olor que no resulta desagradable; las infectadas suelen producir un marcado olor ligeramente desagradable (Butalia, Palda, Sargeant, Detsky, & Mourad, 2008; Cutting & Harding, 1994). Las heridas necrticas tienden a desprender un olor ms desagradable que las heridas limpias. Las heridas infectadas por anaerobios, sugestivas de gangrena, tienden a producir un marcado olor agrio o ptrido.

    Estado de la zona perilesional (Nivel de evidencia = IV)

    El estado de la piel perilesional aporta una valiosa informacin sobre las condiciones de la herida y puede influir en la eleccin de la intervencin y el tratamiento. El Panel de Expertos de la RNAO recomienda valorar la piel perilesional, con atencin a:

    Color y temperatura de la piel: El enrojecimiento puede indicar una presin no liberada o una inflamacin prolongada (Boulton, 1991). Un tejido plido, blanquecino o grisceo puede ser indicativo de una prolongada exposicin a la humedad. Un aumento de la temperatura (eritema) en la zona que rodea a la lcera tambin puede indicar infeccin de la herida (Sibbald, Goodman, Woo, Krasner, & Smart, 2012).

    Formacin de callosG: Las callosidades indican presin continuada en la zona afectada. Desbridamiento de los callos puede estar indicado para facilitar una correcta valoracin;

    Induracin y edema: La induracin (firmeza anmala del tejido) y el edema (hinchazn) son indicativos de infeccin. Se valoran con una ligera presin de la piel a 4 cm de la herida. Se puede observar la firmeza.

    Dolor (Nivel de evidencia = III)

    Aunque el dolor puede ser infrecuente en trastornos del pie diabtico, la evidencia de un aumento del dolor combinada con el deterioro de la integridad de la piel son slidos indicadores (100% especificidadG) de infeccin en heridas crnicas (Gardner, Frantz, & Doebbeling, 2001). El dolor en un pie anteriormente insensibleG tambin puede indicar una artropata de CharcotG (vase descripcin en el Anexo H). La artropata de Charcot puede ser difcil de distinguir de una infeccin de la herida o de la celulitisG. Si no se trata, este trastorno puede desembocar en graves daos y lesiones en la estructura del pie. Se debe realizar una placa de rayos X para diferenciar un pie con una artropata activa de un pie con infeccin.

    Los pacientes diabticos pueden sufrir dolor neuroptico en el pie. Dicho dolor suele describirse como punzante o que quema, y su presencia suele ser independiente de la posicin o el movimiento del pie. El dolor neuroptico puede ser difcil de manejar y exige una valoracin y un seguimiento cuidadosos.

    Como se muestra en la Figura 1, la neuropata diabtica aumenta el riesgo de ulceracin y de posterior amputacin (Frykberg, 1991). Cuando existe neuropata diabtica y amputacin, los pacientes pueden experimentar lo que se conoce como dolor del miembro fantasma. Puede que sea necesario derivar al paciente a fisioterapia para aliviar el dolor, a travs de mtodos como la estimulacin nerviosa elctrica transcutnea, de modo que se pueda tratar tanto el dolor neuroptico como el dolor del miembro fantasma (CDA CPG Expert Committee, 2008).

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    RECOMENDACIN 1.3::

    Realizar una valoracin clnica de la(s) extremidad(es) afectada(s) para comprobar la perfusin vascular y solicitar pruebas diagnsticas adecuadas.

    Nivel de evidencia = III IV

    Discusin de la evidencia:

    La valoracin de la perfusin vascular puede efectuarse mediante la historia, el reconocimiento fsico y las pruebas diagnsticas. El Panel de Expertos de la RNAO recomienda tener en cuenta las consideraciones incluidas a continuacin en la Tabla 1. Vase Anexo I para ms detalles de estas pruebas diagnsticas.

    Tabla 1: Valoracin Pruebas diagnsticas para determinar la perfusin vascular

    EXAMEN FSICO DE LASEXTREMIDADES INFERIORES

    PRUEBAS DIAGNSTICAS*

    Claudicacin intermitenteG (dolor en pantorrilla)

    Pulsos perifricos

    Color (palidezG al elevar la extremidad, ruborG de pendencia, color moteado)

    Baja temperatura

    Dolor isqumico (que suele provocar interrupcin del sueo por la noche, o necesidad de dejar colgando la pierna para aliviar el dolor)

    Gangrena seca

    Prdida del cabello, distrofia en las uas (estropeadas o deformadas)

    Piel con brillos, tirante, fina, seca

    ndice de presin brazo/tobillo (ABPI, por sus siglas en ingls)G

    Presin en los dedos del pieG e ndice dedo-brazo

    Escner arterial dplex

    Oxgeno transcutneo

    Angiografa (incluido angiograma por TC y angiograma por RM)

    *El acceso a estas pruebas diagnsticas puede verse limitado a centros especializados en ciruga vascular y cuidado de heridas.

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    La enfermedad arterial perifrica (EAP), tambin conocida como enfermedad vascular perifrica, supone un estrechamiento de las arterias perifricas que ocasiona un dficit de perfusin vascular a las extremidades inferiores. La EAP puede prolongar la cicatrizacin de las heridas y aumentar el riesgo de amputacin (Apelqvist, 1998; Birke, Patout, & Foto, 2000; Crane & Branch, 1998; Sinacore & Mueller, 2000). El riesgo de que una persona diabtica desarrolle EAP aumenta segn va progresando la enfermedad (Calhoun, Overgaard, Stevens, Dowling, & Mader, 2002). Dicho riesgo es 10 veces superior en personas que sufren diabetes a la vez que fallo renal (Apelqvist, 1998; Eggers et al., 1999). En pacientes ms jvenes, la EAP suele presentarse de forma bilateral. Por lo tanto, es fundamental que las extremidades afectadas reciban un adecuado flujo sanguneo, para favorecer la cicatrizacin (Birke et al., 2000; Reiber et al., 1999). Se deben discutir los resultados clnicos positivos con un cirujano vascular para definir una potencial intervencin.

    La valoracin bilateral de la extremidad inferior debe incluir, como mnimo, valoracin de:

    Claudicacin intermitente Pulsos pedales perifricos Color

    Claudicacin intermitente (Nivel de evidencia = III)

    Uno de los primeros sntomas de insuficiencia vascular es la claudicacin intermitente, o dolor en la pantorrilla. La existencia de historia de claudicacin intermitente en las piernas, junto con pulsos pedales no palpables en ambos pies aumenta la probabilidad de insuficiencia vascular en pacientes diabticos (Boyko et al., 1997).

    Pulsos pedales perifricos (Nivel de evidencia = IV)

    Para la valoracin, es fundamental practicar una palpacin para detectar el pulso plantar, por ejemplo en la arteria dorsal del pie o la tibial posterior. La presencia de pulsos perifricos se representa con una presin sistlica mnima de 80 mmHg y puede sugerir una perfusin vascular correcta para favorecer la cicatrizacin de la lcera (Lavery & Gazewood, 2000). Las guas basadas en la evidencia National Evidence Based Guidelines for the Management of Type 2 Diabetes Mellitus indican que la ausencia de pulsos perifricos tienen trascendencia prognstica respecto a futuras amputaciones en pacientes con o sin lceras en el pie (ACDS, 2001).

    No obstante, hay que sealar que algunas partes del pie en que se puede palpar el pulso pueden no estar bien perfundidas. Segn el modelo angiosoma, el pie se divide en cinco angiosomas, cada uno de los cuales se compone de piel, tejido subcutneo, fascia, msculo y hueso, alimentados por una arteria fuente. La presencia de un pulso perifrico puede no indicar necesariamente que todos los componentes dentro de un determinado angiosoma estn bien perfundidos. Aunque se pueda palpar un pulso en el pie, la lcera puede estar situada en un angiosoma distinto (Sibbald et al., 2011). Este concepto puede ayudar a la enfermera a determinar las medidas adecuadas para favorecer un correcto tratamiento de la lcera isqumica (Attinger, Evans, & Mesbahi, 2006).

    Color (Nivel de evidencia = IV)

    Se debe valorar el color del pie para observar si hay rubor de pendencia, palidez en elevacin, piel moteada y gangrena seca, signos todos ellos de isquemia (Bowker & Pfeifer, 2001). Se recomienda efectuar una valoracin vascular completa en los pacientes que presenten estos signos de insuficiencia arterial.

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    RECOMENDACIN 1.4:

    Valorar la lcera en el pie para observar si hay infeccin; para ello, se deben utilizar tcnicas de valoracin clnica, basadas en signos y sntomas, y realizar las pruebas diagnsticas adecuadas, si es necesario.

    Nivel de evidencia = Ia

    Discusin de la evidencia:

    El diagnstico de infeccin de la lcera en el pie se basa en un examen clnico (IWGDF, 2011). La infeccin constituye un proceso destructivo que se produce cuando las bacterias de una herida superan las defensas naturales del sistema inmune del husped. La probabilidad de infeccin de una herida est asociada al tipo de microorganismo y la carga microbiana. No obstante, las caractersticas de la herida (localizacin, clasificacin, longitud, anchura y profundidad), el nivel de perfusin sangunea y la capacidad del husped para resistir a la infeccin son factores igualmente importantes.

    Aunque a menudo se pone el nfasis en la carga bacteriana, lo cierto es que la resistencia del husped suele ser el factor crtico para determinar si se producir infeccin. La diabetes aumenta la susceptibilidad a las infecciones. Las personas diabticas pueden no ser capaces de ofrecer una respuesta inflamatoria eficaz por la merma en sus inmunodefensas, la menor circulacin perifrica y el menor control metablico (Armstrong, Lavery, Sariaya, & Ashry, 1996; Eneroth, Apelqvist, & Stenstrom, 1997). La mayor concurrencia de comorbilidades puede exponer a mayores riesgos a los pacientes diabticos de ms edad, ya que la gravedad de la infeccin puede verse enmascarada por las comorbilidades. El uso de un instrumento de valoracin, como el sistema de puntuacin Diabetic Foot Infection (DFI), validado por Lipsky, Polis, Lantz, Norquist y Abramson (2009), puede ayudar a predecir los resultados de cicatrizacin de la lcera del pie.

    La carga microbiana en una herida avanza en el tiempo de forma predecible (vase Tabla 2). La mayora de las lceras crnicas contienen ms de tres especies de microorganismos, que aumentan el riesgo de infeccin puesto que dichos organismos pueden desarrollar sinergias. En heridas infectadas por distintas especies, no es probable que se pueda distinguir el organismo causante (Dow, Brown, & Sibbald, 1999). Se debe aplicar una correcta tcnica de recogida de muestras con hisoposG al recoger los cultivos para garantizar una correcta medicin de la carga microbiana de la lcera. Vase el Anexo J sobre recogida de muestras con hisopos en heridas.

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    Tabla 2: Carga microbiana y resultados clnicos asociados.

    TIEMPO

    TIPO DE MICROORGANISMO

    RESULTADOS CLNICOS Y DE LABORATORIO

    Primeros das Flora cutnea

    1 a 4 semanas Flora cutnea acompaada de cocos aerbicos grampositivos, con frecuencia estreptococos betahemolticos, S. aureus

    Drenaje purulento

    Grampositivos

    Una sola especie

    4 semanas o ms Flora cutnea acompaada posiblemente de bacterias anaerbicas gramnegativas, especialmente coliformes seguidas de bacterias anaerbicas y pseudomonas.

    Necrosis de tejido

    Cavernas

    Afectacin profunda

    Mezcla polimicrobiana de patgenos aerbicos y anaerbicos

    Nota. De Infection in chronic wounds: Controversies in diagnosis and treatment, de G. Dow, A. Brown and R.G. Sibbald, 1999, Ostomy WoundManagement, 45(8), p. 23-40. Reimpresin autorizada.

    El Panel de Expertos de la RNAO recomienda valerse de una valoracin clnica y realizar combinada con pruebas diagnsticas para valorar las infecciones en lceras de pie diabtico.

    Signos y sntomas de infeccin

    Se debe valorar la presencia de infeccin en funcin de si aparecen dos o ms de los siguientes signos y sntomas de inflamacin o purulencia (Lipsky et al., 2012):

    Eritema Elevada temperatura Sensibilidad Dolor Induracin Exudado purulento

    En la Tabla 3 se resumen los signos y sntomas de las infecciones superficiales que no ponen en riesgo la extremidad, y los de las infecciones sistmicas o en heridas profundas que s comprometen la extremidadG.

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    Tabla 3: Signos y sntomas clnicos de infeccin.

    INFECCIN QUE NO AMENAZA A LA EXTREMIDAD

    INFECCIN QUE AMENAZA A LA EXTREMIDAD

    INFECCIN SUPERFICIAL

    No cicatriza

    Tejido de granulacin rojo brillante

    Granulacin friable y exuberante

    Nuevas zonas de deterioro o necrosis

    Aumento de la cantidad de exudado

    Grietas del tejido blanco y del epitelio

    Mal olor

    INFECCIN EN HERIDA PROFUNDA

    Dolor

    Hinchazn, induracin

    Eritema (> 2 cm)

    Deterioro de la integridad de la piel

    Mayor tamao o zonas satlite

    Caverna o tunelizacin

    Afectacin del hueso

    Anorexia

    Sntomas gripales

    Control errtico de la glucosa

    INFECCIN SISTMICA

    Adems de la infeccin en herida profunda:

    Fiebre

    Rigidez

    Escalofros

    Hipotensin

    Fallo multiorgnico

    (Falanga, 2000; Gardner et al., 2001; Lipsky et al., 2012; Schultz et al., 2003; Sibbald, Orsted, Schultz, Coutts, & Keast, 2003; Sibbald et al., 2000)

    La identificacin de la infeccin en una herida crnica puede resultar difcil, ya que su valoracin clnica difiere de la de las heridas agudas. Gardner, Hillis y Frantz (2009) identificaron los siguientes signos y sntomas de infeccin de tejidos blandos en un estudio trasversal de 64 individuos con lceras del pie diabtico:

    Aumento de dolor Deterioro de la integridad de la piel Tejido de granulacin friableG Mal olor

    Se ha identificado que las infecciones del pie profundas son la causa inmediata de entre el 25 y el 51% de las amputaciones en pacientes diabticos (Tennvall, Apelqvist, & Eneroth, 2000). Las infecciones profundas suelen presentarse con eritema y temperatura alta que se extienden al menos dos centmetros ms all del margen de la herida (Woo & Sibbald, 2009). Esta elevada respuesta inflamatoria es dolorosa y aumenta el tamao de la herida o produce zonas satlite de deterioro de tejidos, conocidas como ulceracin adyacente (Woo & Sibbald, 2009).

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    Valoracin y manejo de las lceras de pie diabtico, Segunda Edicin

    Las infecciones profundas, especialmente en heridas crnicas, con frecuencia implican osteomielitis, o infeccin del hueso, en el pie diabtico (Lipsky et al., 2012). La exploracin del hueso es una tcnica simple y no invasiva para la deteccin rpida de osteomielitis y debe incluirse en la valoracin inicial de todos los pacientes con lceras del pie infectadas (Grayson, Balaugh, Levin, & Karchmer, 1995). Otros mtodos para diagnosticar la presencia de osteomielitis en pacientes con lceras en el pie son la valoracin clnica y la interpretacin radiogrfica. Una revisin sistemtica de Butalia et al. (2008) evalu la evidencia relacionada con el uso de elementos de la historia, el reconocimiento fsico y la valoracin clnica y la interpretacin radiogrfica para el diagnstico de la osteomielitis en las extremidades inferiores de personas diabticas. Tras el reconocimiento fsico, el estudio concluy que, entre otros, los predictores de la osteomielitis son una superficie de la lcera mayor de 2 cm2 y una exploracin del hueso positiva. Mediante la valoracin clnica, se estableci que un ndice de sedimentacin de eritrocitos mayor de 70 mm/h tambin era indicativo de osteomielitis (Butalia et al., 2008).

    Los signos de existencia de herida profunda y los signos sistmicos de infeccin pueden suponer una amenaza para la extremidad y para la vida. Estos signos y sntomas clnicos requieren atencin mdica urgente.

    Prueba diagnstica de infeccin

    Para la correcta cicatrizacin de las lceras, es de vital importancia un oportuno diagnstico y tratamiento de las infecciones. Se pueden realizar pruebas diagnsticas en combinacin con una valoracin clnica cuando se sospecha de la existencia de una infeccin.

    Lipsky et al. (2012) recomendaron efectuar a los pacientes con nuevas infecciones de pie diabtico una radiografa simple para identificar anomalas seas como destruccin o deformidades seas, cuerpos extraos o gas en tejidos blandos. Si el resultado de radiografa simple no es normal, puede ayudar a diagnosticar osteomielitis (Butalia et al., 2008).

    Se recomienda realizar una resonancia magntica (RM) a aquellos pacientes cuyo diagnstico requiera ms imgenes, especialmente si se sospecha de la presencia de un abscesoG en los tejidos blandos o de osteomielitis (Lipsky et al., 2012). En un metanlisis realizado por Dinh, Abad y Safdar (2008), se determin que la resonancia magntica constitua la prueba diagnstica por imagen de mayor precisin para diagnosticar la osteomielitis. Adems, se determin que era muy improbable que se produjese osteomielitis en aquellos pacientes cuyos resultados de resonancia magntica fueran normales (Butalia et al., 2008). Si no es posible o est contraindicado realizar una resonancia magntica, la mejor alternativa es una gammagrafa con leucocitos marcados (Lipsky et al., 2012). Es importante sealar que, en funcin de los centros y las especialidades, puede haber limitaciones en el acceso a este tipo de pruebas.

  • 35G U A S D E B U E N A S P R C T I C A S w w w. R N AO. c a

    REC

    OM

    END

    AC

    ION

    ES

    Valoracin y manejo de las lceras de pie diabtico, Segunda Edicin

    RECOMENDACIN 1.5:

    Valorar las alteraciones sensoriales, autnomas y motrices de la(s) extremidad(es) afectada(s).

    Nivel de evidencia = IIa

    Discusin de la evidencia:

    La presencia de neuropata perifrica, o deterioro nervioso, se determina mediante una valoracin de las alteraciones sensoriales, autnomas y motrices. Es especialmente importante identificar la neuropata perifrica, ya que de este modo el profesional sanitario podr identificar los factores de riesgo de ulceracin asociados. En un estudio de casos y controles, Lavery et al. (1998) observaron que los pacientes con neuropata perifrica que no presentaban otros factores de riesgo corran un riesgo 1,7 veces mayor de desarrollar una lcera en el pie. La Tabla 4 ilustra la implicacin fisiopatolgica asociada, las consideraciones necesarias para la valoracin y las indicaciones clnicas especficas de cada uno de los tres sntomas de la neuropata perifrica.

    Tabla 4: Sntomas de la neuropata perifrica, fisiopatologa asociada, consideraciones para la valoracin e indicaciones.

    COMPONENTE FISIOPATOLOGA ASOCIADA

    CONSIDERACIONES PARA LA VALORACIN

    INDICACIONES CLNICAS

    Sensorial La hiperglucemia afecta a las vainas de mielina

    La afeccin consiste en la desmielinizacin segmental, acompaado de la ralentizacin en la conduccin de los nervios motores y alteraciones de la percepcin sensorial

    Se recomienda una prueba de percepcin de la presin mediante un monofilamento (5,07 Semmes-Weinste