MARYAM OUGNOU FIR 2º año

MARYAM OUGNOU FIR 2º año

�Generalidades:

El laboratorio clínico en

el estudio de la función

tiroidea

�Generalidades:�Historia del tiroides.

�Fisiología del tiroides.

�Patologías del tiroides.

�Pruebas de laboratorio.

�Caso clínico

El tiroides

Galeno

Fisiología endocrinaAlfredo Jácome Roca

Publicado por Academia Nal. De Medicina, 2005Thomas Wharton

Morgagni Kendall

Anatomía

Folículo tiroideo

Células parafoliculares

calcitonina

Estructura química

yodo

Síntesis

Comprehensive Clinical Endocrinology – G.M.Besser & MO Thorner 2002

Síntesis

Despopoulos et al. Color atlas of Physiology 5th Ed. (2003)

Trampa de yodo

Transporte

99,98% T4

TBG

60-75% T4

80% T3

TBPA

15-30% T4

5% T3

Albúmina

10% T4

15% T3

99,98% T499,70% T3

Características

Propiedad hormonal Tiroxina T4 Triiodotironina T3

Concentraciones séricasConcentraciones séricas

� hormona total

� fracción de la hormona total en forma libre

8µg/100ml

0.02%

0.14µg/100ml

0.3%

Vida media sérica 7 días 0,75 días

Mecanismo de acción

Actividad biológica

Aumenta secreción de hGH y disminuye la de TSH.Hipófisis

Aumenta su desarrollo y maduración.Cerebro

Actividad

Aumenta la contractilidad, el ritmo cardiaco y el tono vascular.Sistema circulatorio

Aumenta la expresión de receptores β-adrenérgicos.SN simpático

Aumenta la captación de glucosa.Músculo

Aumenta la lipólisis y captación de glucosa.Tejido adiposo

Aumenta la síntesis de glucosa, proteínas y catabolismo de LDL.Hígado

Aumenta la formación y resorción ósea.Hueso

Tabla 1. Serrano Ríos M, García Montes M. Actualizaciones en el uso clínico de los resultados de laboratorio. Asisa 2008

Eje hipotálamo-hipófisis-tiroides

•Déficit: aumenta la producción de T3

•Exceso:-disminuye la síntesis y la liberación de hormonas.

-Se inhibe el crecimiento del tiroides

Situaciones especiales; embarazo,

Regulación

Contenido glandular en yodo

Conversión de T4 en T3 o rT3

Situaciones especiales; embarazo, enfermedades hepáticas, malnutrición

Se produce más rT3

HIPÓFISIS

HIPOTÁLAMOTRH -

-

HIPÓFISISTSH

HORMONAS TIROIDEAS

TIROIDES

Patologías tiroideas

Hipotiroidismo•Aumento tamaño tiroides.•Difuso, solitario o multinodularHipotiroidismo

Hipertiroidismo

Bocio normofuncionante

Carcinoma de tiroides

•Difuso, solitario o multinodular•Déficit de Iodo en la dieta•Disfagia, disfonía, disnea, etc.

Hipotiroidismo

Es un síndrome clínico y bioquímico que resulta de la

disminución en la producción o en la actividad de las disminución en la producción o en la actividad de las

hormonas tiroideas.

Hipotiroidismo

Hipotálamo Terciario

Central

Hipófisis

Tiroides

Secundario

Primario

Hipotiroidismo

Silbernagl/Lang. Color Atlas of Pathophysiology; 2000 Thieme

Silbernagl/Lang. Color Atlas of Pathophysiology; 2000 Thieme

Causas del hipotiroidismo

- Enfermedad de Hashimoto- Hipotiroidismo inducido por yodo- Hipotiroidismo por fármacos

El déficit en yodo es la causa más frecuente de hipotiroidismo y bocio en el mundo

- Defectos hereditarios- Agenesia y disgenesia tiroidea- Enfermedades infiltrativas (leucemia, sarcoidosis, hemocromatosis)

- Cretinismo (hipotiroidismo congénito)

Hipotiroidismo congénito

� Prevalencia 1:3500 nacimientos.

� El hipotiroidismo neonatal se debe a:

� disgenesia de la glándula tiroides en 80 a 85% de los casos. 60

70

80

DISGENESIAcasos.

� errores congénitos de la síntesis de hormona tiroidea en 10 a 15%.

� mediado por anticuerpos frente al TSH-R en 5% de los recién

nacidos afectados.

0

10

20

30

40

50

PORCENTAJE

DISGENESIA

ERRORESCONGENITOS

ACTSH

Enfermedad de Hashimoto

� Principal causa de hipotiroidismo

� Tiroiditis crónica autoinmune.

� Sin bocio (tiroiditis crónica atrófica).

� Mayor prevalencia en mujeres > 40 años.

Enfermedad de Hashimoto:

-Tiroiditis crónica autoinmune.-Sin bocio (tiroiditis crónica atrófica).-Principal causa de hipotiroidismo.-Mayor prevalencia en mujeres > 40 años.� Mayor prevalencia en mujeres > 40 años.

� Ac antiTPO (95%) y Ac antiTG (80%) positivos.

-Mayor prevalencia en mujeres > 40 años.-Ac antiTPO (95%) y Ac antiTG (80%) positivos.

Hipotiroidismo

Hipotiroidismo

Algoritmo diagnóstico

TSH ↑ TSH normal o ↓

T4L ↓ T4L normal

Hipotiroidismoprimario

Hipotiroidismosubclínico

T4L ↓

Hipotiroidismocentral

Hipertiroidismo

Trastorno funcional del tiroides caracterizado por la secreción de

cantidades excesivas de hormonas tiroideas en relación con las

necesidades del organismo

Hipertiroidismo: es el resultado del exceso de función tiroidea

Tirotoxicosis: se define como el estado de exceso de hormonas tiroideas en los tejidos.

Silbernagl/Lang. Color Atlas of Pathophysiology; 2000 Thieme

Hipertiroidismo Hipertiroidismo

Tirotoxicosis

Con hipertiroidismo Sin hipertiroidismo

Producción tiroideaautonoma

Producción tiroideaestimulada

Adenoma tóxico

Bocio multinodular

FSH/LH

Tumor

Administraciónexógena de H.T

Tiroiditis

Tejido tiroideoectópico

tóxico

Ac estimulantesdel tiroide

trofoblástico

Enfermedad de Graves

TSH

Adenoma hipofisario

Enfermedad Graves

- Principal causa de hipertiroidismo (60-80%).- Afecta más a mujeres.- Ocurre normalmente entre 20 y 50 años.- Ac estimuladores frente a receptor de TSH (TSI).- Aumento de T y T .- Aumento de T3 y T4.- Manifestaciones extratiroideas:- oftalmopatía infiltrativa.- dermopatía inflitrativa.- acropaquia tiroidea.

Hipertiroidismo

Hipertiroidismo

TSH ↓ o indetectable

TSH ↓ TSH ↑

Algoritmo diagnóstico

o indetectable

T4L ↑

Hipertiroidismo primario

T4L normal y T3L ↑

T4L/T3L normales

T3 toxicosisHipertiroidismo subclínico

T4L ↑

Tumor oresistencia hipofisaria

Cáncer de tiroides

Neoplasia maligna endocrinológica más frecuente.Derivado de:- epitelio folicular- diferenciados (papilar 80% o folicular 10%)- indiferenciado (carcinoma anaplásico 2%)

- epitelio parafolicular (carcinoma medular 3-5%)- otro origen (linfoma 5%, sarcoma o metástasis)- otro origen (linfoma 5%, sarcoma o metástasis)

Utilidad clínica de la pruebas

bioquímica de función tiroidea

Henry Alexander

Ensayos para el estudio de la

función tiroidea

� T3 total y T4 total� T3 libre y T4 libre� TSH

• Tiroglobulina• Calcitonina y proto-oncogen RET • Yodo urinario

TSH

� Anticuerpos antitiroideos � Ac anti-peroxidasa tiroidea� Ac anti-tirogolbulina � Ac anti-receptor de TSH

• Yodo urinario • PAAF y citología tiroidea• Screening de hipotiroidismo congénito

T3 total y T4 total

Las concentraciones séricas anormales se encuentran

más frecuentemente como resultado de anormalidades

en las proteínas transportadoras que debido a disfunción

Hormonas tiroideas totales

en las proteínas transportadoras que debido a disfunción

Tiroidea.

NACB: Guía de consenso para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad tiroidea

Mejor eficiencia diagnóstica en pacientes con anormalidades en las proteínas de transporte

T3LT4L

Hormonas tiroideas libres

NACB: Guía de consenso para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad tiroidea

T3L

Tirotoxicosis T3pacientes con TSH suprimida y T4L

normal

T4L

Confirmar hipo oHipertiroidismo 1º junto

con TSH

Valora la recuperación clínica del paciente tratado

Amiodarona,

Litio,

citoquinas

Bocio

multinodular

Cáncer

tiroides

TSH sérica

1er trimestre

de

embarazo

Pacientes

ambulatorios

Screening

prenatal

TSH

sérica

NACB: Guía de consenso para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad tiroidea

Enfermedad tiroidea autoinmune

� Enfermedad de Graves.

� Enfermedad de Hashimoto.

� Tiroiditis post-parto.

�Anticuerpos antitiroideos �Ac anti-peroxidasa tiroidea�Ac anti-tirogolbulina �Ac anti-receptor de TSH

Diagnóstico enfermedad tiroidea autoinmune

Enfermedad

tiroidea

autoinmune

Disfunción

tiroidea durante

el tto con

amiodarona

Anticuerpos anti-peroxidasa tiroidea

NACB: Guía de consenso para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad tiroidea

Su positividad

es factor de

riesgo para:

Hipotiroidismo

durante tto

con farmacos

Hipotiroidismo

en pacientes

con síndrome

down

Disfunción tiroideadurante el embarazo y

Tiroiditis postparto

Aborto

espontáneo y

fracaso de

fertilización in

vitro

Anticuerpos anti-

tiroglobulina

Marcador tumoral en carcinoma diferenciado de tiroides

NACB: Guía de consenso para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad tiroidea

diferenciado de tiroides

Junto con la determinación sérica de tiroglobulina

Anticuerpos anti-

receptores de TSH

NACB: Guía de consenso para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad tiroidea

Identificar neonatos con hipotiroidismotransitorio

En embarazadas para predecir el riesgode hipertiroidismo fetal o neonatal

p2

Diapositiva 38

p2 diagnóstico de enfermedad de gravespredice evolución, remisión y recidivapc; 15/12/2008

Tiroglobulina

� El nivel de TG sérica está influido por:

� La masa del tejido tiroideo.

� Inflamación o lesión.

� El grado de estimulación del receptor de la TSH

Marcador tumoral en carcinoma diferenciado de tiroides

Comprobar la capacidad secretora del tumor

Eficacia de cirugía

Control de la masa de tejido mediantedeterminación seriadas

NACB: Guía de consenso para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad

tiroidea

Calcitonina

Marcador tumoral en

Correlación positiva entre masa tumoral ynivel de calcitonina

Marcador tumoral en

carcinoma medular

del tiroidesDetectar tejido residual o metástasis

tras tiroidectomía

• Concentración basal.

• Pruebas de estimulación: - con pentagastrina- con calcioNACB: Guía de consenso para el

diagnóstico y seguimiento de la enfermedad tiroidea

Hipotiroidismo congénito

screening TSH (o T4 total) en gota de

sangre

Pruebas confirmatorias

Pruebas para establecer

la etiología

NACB: Guía de consenso para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad tiroidea

TSH en sangre venosa

Pruebas funcionales para el

tiroides

Pruebas de estimulación con TRH

Para el diagnóstico específico del hipotiroidismo central. Las respuestas típicas de la TSH en esas condiciones están bloqueadas y el pico puede estar retardado.

El objetivo es estimular la

Test de TSHr para el seguimiento del carcinoma

tiroideo

El objetivo es estimular la captación de radioiodo por restos tiroideos, se hacen determinaciones de TG.

Test de supresión con T3

Debe hacerse cuando se sospecha un nódulo autónomo y la gammagrafía es negativa.

Valores de referencia

T3L 1,7-4,0 ng/ml

T4L 0,8-2 ng/dlT4L 0,8-2 ng/dl

TSH 0,5-4mUI/ml

TPO 0-5,61 UI/mL

ATG 0-4,11 UI/ml

TSI POSITIVO >2,5 UI/ml

Caso clínico

Caso clínico

� Mujer 26 años.

� Sin antecedentes personales de interés.

� Tía paterna con bocio.

� Octubre 2005:� Consulta por fiebre, vómitos biliosos, mialgias y malestar general.

� Refiere taquicardias nocturnas.

Análisis clínicos

� Octubre 2005:

TSH T3 T4 GOT GPT

nsd 7,53 2,1 378 867

Hipertiroidismo primario

Análisis clínicos

� Noviembre 2005:Marcadores de autoinmunidad

Ac anti-TPO 492,7UI/mL 0,00-16,00Diagnóstico:•Hipertiroidsmo primario por enfemedad de Graves.•Hepatitis aguda resuelta (sin filiar) probablemente secundaria

Estudio serológico de virus hepatoropos

Transaminasas

TSI 5,1U/mL Positivo 2,0

Negativo

Dentro del rango denormalidad

•Hepatitis aguda resuelta (sin filiar) probablemente secundaria a la disfunción tiroidea.Tratamiento:•Tirodril

Análisis clínicos

Control analítico febrero 2006

TSH: 3,55

T4L: 0,9

Control analítico octubre 2007

TSH: 0,64

T4L: 1,2

Suspender el tratamiento (tras23 meses)

Análisis clínicos

Control analítico enero 2008

TSH: 0,27

T4L: 1,2

Tratamiento con radioiodo por recidiva

Análisis clínicos

Análisis tras el tratamiento

TSH: 55,45

T4L: 0,4

Diagnóstico:

•Hipotiroidismo post-tratamiento con radioiodo

•Hallazgo casual de hipertiroidismo primario.•Presentación inicial como tirotoxicosis T3

El niño de vallecasMuseo del prado; Madrid