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INTERVENCION EN PACIENTES

CON SÍNDROME DE ASPERGER

II JORNADAS ASPERCANLas Palmas

17- 18 Abril 2008

Marta MaristanyHospital Sant Joan de Deu

Barcelona

TENER EN CUENTA LA VARIABILIDAD EN LA

EXPRESION SINTOMATICA EN SUJETOS CON EL

MISMO DIAGNOSTICO

FOCOS DE INTERVENCIÓN

• Conducta

• Autonomía

• Rendimiento académico

• Habilidades sociales

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AMBITO DE INTERVENCIÓN

• En la familia

• En la Escuela

• En la Consulta

• En el Entorno

DISEÑO DE LA INTERVENCIÓN

– En función de la edad

– En función de las características de entorno familiar, económico y social

– En función de las características y peculiaridades específicas de cada sujeto

REQUISITOS PREVIOS

• Conocer las habilidades y dificultades del sujeto

• Establecer un orden de prioridades

• Garantizar al máximo los apoyos externos

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Diferencias funcionales

Hemisferio izquierdo

• Información verbal

• Análisis y clasificación de los procesos cognitivos en esquemas ya existentes

Hemisferio derecho

• Información no verbal

• Procesa información nueva y construye esquemas que son compartidos con HI.

HEMISFERIO IZQUIERDO

• Estilo cognitivo : Procesamiento secuencial. Observación y análisis de detalles

• Percepción/cognición: Procesamiento y producción de lenguaje

• Habilidades académicas : Lectura (relación sonido-símbolo, identificación de palabras, numeros)

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HEMISFERIO DERECHO

• Estilo cognitivo : Procesamiento simultáneo, holístico o gestáltico

• Percepción/cognición: Procesamiento de estímulos no verbales, percepción visoespacial

• Habilidades académicas : Razonamiento matemático, alienación de los números en el cálculo

• Emociones : Percepción de las emociones

HEMISFERIO DERECHO

• Maneja mejor información presentada por varias modalidades de información sensorial

• Más hábil en el procesamiento de información compleja

• Centro de facultades artísticas (visuales y musicales)

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Perfil neuropsicológico Sd.Asperger

� CIT normal o superior. Pocos casos inferior

� CIV>CIM

� Pruebas Verbales con puntuaciones normales o altas excepto Aritmética y Comprensión

� Pruebas Manipulativas con puntuaciones bajas especialmente en Claves, Historietas y Rompecabezas

� Dificultades en integración visuo-motora y percepción visuo-espacial

Perfil neuropsicológico Sd.Asperger II

� Funciones ejecutivas alteradas

� Extraordinaria memoria auditiva (mecánica) y défcit en la memoria de trabajo

� Proceso de aprendizaje secuencial más desarrollado que el simultáneo

� Algunas dificultades en atribuir o descifrar los pensamientos del otro (Teoría de la Mente)

� Procesamiento parcial de la información prescindiendo de la globalidad (Teoría de la Coherencia Central)

ALGUNASCARATERISTICASCONDUCTUALES

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• Alteración en la codificación de estímulos sensoriales propio y exoceptivos.

• Falta de estrategias para resolver problemas

• Dificultades de adaptación a situaciones nuevas

• Errónea interpretación de sus actitudes o reacciones

• Impermeabilidad a las alabanzas

CONDUCTA

Dificultades para • Tomar iniciativas

• Enfrentarse a situaciones desconocidas incluso, a veces, estando en compañía de sus familiares

• Motivarse y responsabilizarse para lo que para él no tiene sentido o es prioritario

AUTONOMÍA

• Dificultad para renunciar a sus intereses específicos y ampliar sus focos de interés

• Dificultades para organizarse y planificar• Escasa conciencia del sentido de la

“responsabilidad”• Dificultad en expresar lo que sabe• Lentitud en la ejecución de las tareas• Estrés

RENDIMIENTO ACADEMICO

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• Reconocimiento de caras y gestos• Interpretación de emociones propias y

ajenas• Interpretación literal• Extremo sentido de la justicia (verdad)• Sensación “paranoica”• Características de su lenguaje y de su

juego• Ausencia de estrategias para “defenderse”

HABILIDADES SOCIALES

INSTRUMENTOS DE INTERVENCION• Listas – Apoyo visual• Calendarios• Establecimiento de rutinas• Historias Sociales• Conversaciones en Comic• Técnicas de relajación• Técnicas Conductuales• Tratamientos grupales• Registros de Recompensas

ListasAl llegar a casa por la tarde:• Colgar abrigo• Llevar mochila al cuarto• Lavarse manos• Merendar• Estudiar• Tiempo libre duchar• Cenar• Dormir

Antes de irse a dormir:• Preparar ropa• Mirar Agenda y

Calendario• Preparar mochila

• 1 Padres y hermanos• 2 Tíos, primos, abuelos• 3 Compañeros, profesores• 4 Desconocidos

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NO

Sesiones de Grupo (Niños)

• Iniciar por trabajo en parejas y aumentar hasta 3 o 4 participantes

• Mostrar pautas de compartir juegos y alternar la iniciativa de los mismos

• Trabajar situaciones de Rol Playing• Ejercicios de Teoría de la Mente, interpretación de

situaciones.• Desarrollar cierto sentido de competitividad• Estrategias de reconocimiento, expresión y control de

estados emocionales• Favorecer la “conversación” social• Pactar metas a conseguir. (autonomía, responsabilidad,

relación social…

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Ventajas de las Rutinas

�Dan seguridad al niño

�Evitan conflictos cotidianos

�Aumentan la autonomía del niño

� Favorecen la responsabilidad

�Suben su autoestima

� Facilitan la dinámica familiar, escolar y social

Historias Sociales

Pretenden facilitar la comprensión de situaciones sociales desde la perspectiva de la persona con un Trastorno dentro del Espectro Autista.

Historias cortas que describen situaciones, conceptos o una habilidad social a través de frases cortas descriptivas de la situación y ordenadas.

Historias Sociales

• Ejemplo: Los deberes

� Son el trabajo que tienen todos los niños que van a la escuela

� Algunos deberes son largos y difíciles otros son cortos y divertidos

� Hay que hacerlos todos aunque me dé pereza� Cada día tengo que hacer los deberes que nos da el

profesor/a� Cuando me los pidan en clase yo los entregaré

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Historias Sociales

Ejemplo: Tomar una medicina

� Una medicina es algo que cura cuando las personas están enfermas

� Una medicina puede ser un jarabe, gotas o una pastilla� Algunas tienen buen gusto y otras no� Cuando yo estoy enfermo una medicina puede

ayudarme a estar mejor� Cuando papá, mamá o la profesora me den una

medicina me la tomaré.

(explicar curar, evitar “se encuentra mal”

Explicar “buen gusto”

Conversaciones DibujadasSon conversaciones o explicaciones que incorporan la utilización de dibujos sencillos

Añaden apoyo visual a personas para las que una conversación hablada discurre con demasiada velocidad o son inatentos

Representan lo que las personas dicen y hacen y también lo que piensan

Son útiles para ordenar secuencialmente una explicación cuando el chico no es capaz de hacerlo espontáneamente o para clarificar una situación

Conversaciones “Comic”Qué pasa?Me quieren pegar

Voy a ayudarle?

Tienemiedo

Cuidado,se va acaer!!!

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TratamientosEficacia demostrada:

� Método LOVAAS

� Método TEACCH Objetivo: Autonomía

� Técnicas Cognitivo Conductual

� Eficacia no demostrada:

� Dietas, dosis masivas de vitaminas, homeopatía, hierbas, optometría

� Estimulación auditiva

� . . . . . . . .

Método LOVAASPremiar una conducta positiva favorece que ésta se establezca

� Enfoque Conductual

� Análisis de la conducta: Antecedentes – Conducta – Consecuentes

� Refuerzo positivo, negativo (no agresivo), ayuda y modelado

� Altamente estructurada con intensidad de hasta 40h sem.

� Inicialmente domiciliario y con posterior implantación en la escuela.

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MÉTODO TEACCHMejor rendimiento si el niño está motivado

� Prioriza los intereses y habilidades del niño

� Organización estructurada pero flexible: el niño conoce las tareas que ha de realizar desde el principio

� Respetan los deseos de desconexión del niño y controlan la ansiedad

� Priorizan la Comunicación (gestos espontáneos, fotos, imágenes, palabra, escritura)

� Premian al niño con sus intereses específicos

� Implantación en el ámbito escolar y familiar

Técnicas Conductuales�Orientado a las conductas y pensamientos

disfuncionales presentes

- Qué sucede? - Porqué?

�Centrada en los síntomas, sus antecedentes y su resolución

� Se consensua un Objetivo y se pacta un Compromiso

�El objetivo es aumentar o disminuir conductas

�Pone el énfasis en el cambio

INTERVENCIÓN A NIVEL FAMILIAR• Información a los padres y , en momento adecuado, a los

hermanos sobre las características del Síndrome.• Recibir información de los padres sobre las características

específicas de su hijo/a• Establecer conjuntamente unas metas a conseguir • Dar estrategias concretas para modificar los problemas más

relevantes • Pautas para prevenir situaciones estresantes para el paciente • Sugerencias para mejorar sus puntos débiles• Guía para identificar los signos de alerta• Compartir con la escuela estrategia y objetivos• Acompañar y prevenir los cambios de conducta debidos a la

edad

1º INDIVIDUAL 2º GRUPO

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INTERVENCIÓN EN LA ESCUELA - INSTITUTO

• Informar de las características del Síndrome

• Persona de referencia que establezca una relación de confianza con el alumno/a

• Informar de las habilidades y dificultades del aluno/a

• Dar estrategias específicas para resolver los momentos de conflicto y adecuar el nivel de exigencia

• Informar al claustro y personal auxiliar

A nivel de Conducta : Pasos a seguir

� Identificar la conducta (frecuencia, intensidad, duración…)

� Identificar las causas y posible propósito de misma

�Estrategia de actuación (modificar posibles causas y enseñar conductas adaptativas de respuesta)

Identificación de las posibles causas de una conducta inapropiada

� Cambios en la rutina cotidiana

� Confusión o miedo producidos por un acontecimiento poco familiar

� No comprender una instrucción o una explicación. El NO PREGUNTARÁ.

� Falta de apreciación de las normas sociales de conducta

� Dificultad para comunicar sus necesidades o estados de ánimo

� Ser victima de burlas o maltrato por parte de algún compañero

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Estrategias de prevención de conductas inapropiadas

� Estructuración del entorno y de la rutina cotidiana para facilitar la adquisición de los hábitos y para que el alumno pueda predecir lo que pasará.

� Anticipar los cambios de rutina y si van a ser permanentes introducirlos de forma paulatina.

� Asegurarse de que el alumno ha entendido lo que se le pide.

� Mencionarle situaciones similares ya experimentadas en otras ocasiones por el alumno

� Controlar que la conducta del grupo sea adecuada.

� Reforzar la confianza con el alumno/a y animarle a explicar sus dificultades. Atender sus quejas y analizarlas con él.

Sugerencias para momentos especiales

� Anticipar la situación y explicar detalladamente quien habrá, que se hará y cuanto durará

� Analizar con el chico posibles momentos de conflicto:eventos especiales, salidas con amigos, médico, excursión, festival, colonias

- valorar los riesgos y si se considera adecuadodispensarle de la actividad

- ofrecer de forma explicita que pregunte- posibilidad de retirarse- llevar algún juego, libro o objeto preferido

� Pactar una recompensa.

Situaciones de estrés

�Analizar conjuntamente la situación y las causas que la han producido

� Técnicas de relajación sencillas

�Utilización de sus objetos favoritos

�Respetar momentos de aislamiento

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A NIVEL DE APRENDIZAJES• Establecer desde el inicio pautas de

organización• Enseñarle estrategias para distinguir lo

relevante de lo secundario (esquemas)• Utilizar apoyos visuales para favorecer su

atención o explicarle el esquema de esa lección• Tener en cuenta su lentitud• En los trabajos identificar con él lo que vamos a

tener en cuenta (ortografía, concepto, caligrafía…)

• Controlar la comprensión de las consignas• Evitar hacerle copiar textos• Tener en cuenta la posibilidad de exámenes

orales o de respuesta múltiple

A nivel de Aprendizajes II• Especialmente para matemáticas permitirle papel

cuadriculado• Pactar un código no verbal para reforzar la atención• Controlar la cantidad de deberes• Darle opciones de lucimiento aprovechando sus

capacidades• Tenerle en cuenta en el reparto de responsabilidades de

la clase• Valorar la posibilidad de dispensarle de alguna actividad • Asegurarse de que siempre tenga compañeros

adecuados para los trabajos en equipo• Controlar la cantidad de interacciones sociales que se le

exigen• Atender, si fuera necesario, de forma especial sus

dificultades específicas

EN LA CONSULTA

• Sesiones individuales basadas en las características globales del Síndrome de Asperger y específicas de cada persona

• Sesiones de grupo

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SESIONES INDIVIDUALES (Niños)

• Establecer situación de confianza• Aprovechar inicialmente sus intereses específicos• Introducir nuevos intereses• Trabajar la coherencia del discurso y los aspectos

pragmáticos del lenguaje (preguntas, iniciar conversación, finalizarla adecuadamente, corregir ritmo,tono etc..)

• Introducir emociones y sentimientos en las conversaciones y juegos

• Alargar el tiempo de atención en las tareas• Juegos con normas, turnos, ganar-perder• Introducir juego simbólico simple

Sesiones de Grupo (Niños)

• Iniciar por trabajo en parejas y aumentar hasta 3 o 4 participantes

• Mostrar pautas de compartir juegos y alternar la iniciativa de los mismos

• Trabajar situaciones de Rol Playing• Ejercicios de Teoría de la Mente, interpretación de

situaciones.• Desarrollar cierto sentido de competitividad• Estrategias de reconocimiento, expresión y control de

estados emocionales• Favorecer la “conversación” social• Pactar metas a conseguir. (autonomía, responsabilidad,

relación social…

CAMBIO DE ETAPA

• El paso a la adolescencia supone un esfuerzo significativo de comprensión y adaptación a todos los cambios que a nivel físico y emocional experimentan los/las jóvenes.(sexualidad, mayor autonomía, opiniones propias, dificultades de relación a nivel familiar, no aceptación normas..)

• A nivel social el chico/a con Sd. de Asperger va a sentirse más distanciado y diferente de los chicos de su edad (intereses, planes, conversaciones, moda…)

• Su rigidez y sus comentarios inapropiados pueden generarle problemas más serios que en la etapa anterior

• A nivel académico baja su rendimiento, generalmente aumenta el bullyng y puede empeorar el estado de ánimo de nuestro alumno/a

• Aumenta la tendencia al aislamiento

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Sesiones individuales (Adolescentes)

• Aumentar sus focos de interés (hobbies)• Acompañarle físicamente en situaciones

sociales de la vida cotidiana (ir a merendar, a comprar, a descubrir)

• Hitos de autonomía (cuidado personal, responsabilidad)

• Aceptación de sus diferencias, estrategias para adaptarlas y valoración de sus capacidades (aprender conductas socialmente aceptables aunque no las entienda)

• Flexibilizar opiniones y actitudes (saber escuchar y no opinar en alguna ocasión)

• Discriminación de sentimientos y estados de ánimo propios y ajenos (chicas, compañeros..)

• Relaciones familiares

SESIONES DE GRUPO (Adolescentes)

• Respeto a los intereses del otro• Tolerancia a los posibles fallos de los

compañeros• Comentarios sobre situaciones o noticias• Teoría de la Mente• Búsqueda de soluciones a situaciones sociales• Conversaciones conjuntas• Discusión sobre una película• Pactos de autonomía y responsabilidad• Exposición de un tema• Experiencias a nivel familiar

TEORÍA DE LA MENTE

TOM: habilidad para comprender y predecir la conducta de otras personas, sus conocimientos, sus intenciones y sus creencias.

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INTERVENCIÓN SOBRE EL ENTORNO(FAMILIAR Y AMISTADES HABITUALES)

• Darles la información necesaria para que puedan interpretar las conductas o peculiaridades del chico/a adecuadamente.

• Contar con su colaboración para participar en actividades sociales

CONDICIONES QUE INFLUYEN EN EL RESULTADO DE LA INTERVENCIÓN

• La autoestima del chico/a

• Sus niveles de ansiedad y capacidad para manejarlos

• La existencia de otra comorbilidades

• Sus dificultades para generalizar lo aprendido

• Nuestra capacidad para detectar y atender las necesidades de nuestros pacientes

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CONCLUSIONES

• Gran variabilidad de expresión de los síntomas y cambios según la edad

• Riesgo elevado de comorbilidad• Importancia de una intervención temprana para

intentar adecuar las conductas desde las primeras etapas de la socialización

• Diseño personalizado del Tratamiento• Imprescindible un trabajo conjunto Familia,

Escuela Terapeuta • Atención a las familias

MUCHAS GRACIAS