EDAD AVANZADA COMO FACTOR ASOCIADO A COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS EN PACIENTES SOMETIDOS A COLECISTECTOMA LAPAROSCPICAMARCO TERICO

El periodo postoperatorio corresponde al periodo comprendido desde el final de la intervencin quirrgica hasta que el paciente es dado de alta; por lo que, partiendo de ello, consideraremos como complicaciones postoperatorias a las condiciones patolgicas que se presentan durante el periodo previamente identificado. Durante este espacio de tiempo, se reconoce, pueden ocurrir diversas complicaciones en pacientes en general, sin embargo, en pacientes mayores se ha observado un incremento de complicaciones no solo por la ciruga misma, sino por la alta tasa de comorbilidades que estos pacientes presentanBOCANEGRA. Sin embargo, Riall et alRIALL. Indican que la presencia de estos procesos, no deben ser una contraindicacin para colecistectoma cuando la situacin clnica en apropiada.La colecistectoma laparoscpica corresponde a la intervencin quirrgica que consiste en la extraccin de la vescula biliar con la ayuda del equipo de laparoscopa que permite la visin de la cavidad abdominal-plvica a travs de accesos mnimos en la pared abdominalSALAS.Como tratamiento convencional, previamente se consideraba a la colecistectoma abierta; sin embargo, en estos tiempos, la colecistectoma laparoscpica ha desplazado a la tcnica abierta para el tratamiento de colecistitis agudaSALAS, CUNHA, y se la reconoce como el gold standard en el tratamiento de colelitiasisCUNHA,FERRARESE,GELMINI,BUENO,LOUEIRO. Desde el momento en que la laparotoma supone un mayor estrs en el anciano, la ciruga laparoscpica puede ser particularmente ventajosa para esta poblacinMORALES. Por tanto, la ciruga mnimamente invasiva en ellos puede tener un mayor impacto en comparacin con los jvenes, en trminos de disminucin de dolor postoperatorio, menor tasa de complicaciones cardiorrespiratorias, disminucin de estancias y rpida vuelta a la actividad fsicaMORALES,DENIS. Se ha determinado que la colecistectoma laparoscpica en pacientes de edad avanzada se asocia con una mayor tasa de complicaciones, morbi-mortalidad y conversiones, recuperacin tarda y estancia hospitalaria prolongadaSANCHEZ.

Las complicaciones de la colecistectoma laparoscpica pueden estar relacionadas con la: laparoscopa, colecistectoma o el procedimiento quirrgico en general. La morbilidad relacionada con la laparoscopia consiste principalmente en lesiones vasculares o intestinales debidas a la introduccin del trocar o la cnula y neumotrax debido al neumoperitoneo. Las complicaciones relacionadas con la colecistectoma consisten en hemorragia, lesin de la va biliar principal, filtracin biliar y clculos retenidos, siendo las lesiones de la va biliar principal las que representan la morbilidad ms grave asociada a esta ciruga. La morbilidad relacionada con el procedimiento quirrgico en general consiste en infeccin de herida operatoria, complicaciones pulmonares, cardiacas y tromboemblicasSALAS. Asociado a esto, estadsticamente, el 85% de las colecistectomas se realiza va laparoscpica, las complicaciones postoperatorias en la poblacin geritrica oscila de 1.98 a 33.1% y la mortalidad, de 0 a 20%ALBORES.

Debido a que las complicaciones postoperatorias pueden ser muy numerosas y sobre todo muy diversas, resulta apremiante clasificarlas, por lo que la escala de Clavien las identifica en 5 grados. El grado I describe cualquier desviacin del curso postoperatorio normal, sin necesidad del tratamiento farmacolgico, quirrgico, endoscpico o intervencin radiolgica. Los regmenes teraputicos permitidos son: antiemticos, antipirticos, analgsicos, diurticos, electrolitos y de fisioterapia. Este grado tambin incluye afecciones de la heridaBOCANEGRA. Asimismo, el grado II considera a quienes requieren tratamiento farmacolgico con otros que no sean los permitidos en el Grado I. Las trasfusiones de sangre y nutricin parenteral total tambin se incluyenBOCANEGRA. Los ubicados en el grado III requieren intervencin quirrgica, endoscpica o radiolgicaBOCANEGRA. Sin embargo, este estado se divide en dos: el grado IIIa corresponde a los casos en que la intervencin no est bajo anestesia general; mientras que en el grado IIIb, la intervencin est bajo anestesia general. El grado IV incluye a las complicaciones potencialmente mortales que requieren manejo de cuidados intermedios o unidad de cuidados intensivosBOCANEGRA. Tambin, en este estado se identifican dos estaciones: el grado IVa en el que se encuentra una disfuncin orgnica nica; mientras que en el grado IVb se presenta disfuncin multiorgnica. Finalmente, el grado V identifica la muerte del pacienteBOCANEGRA.Bocanegra et alBOCANEGRA, en su estudio publicado en el Per en el ao 2013 donde se incluyeron 52 pacientes de los cuales 10 presentaron complicaciones postoperatorias, describe que la complicacin ms comn fue la de grado II segn la escala de Clavien, pues se present en 4 pacientes.

Como ya se ha podido analizar, los autores afirman que las complicaciones postquirrgicas se dan en un contexto de salud, por sumatoria de eventos y factores; e incluso algunos indican que la edad, y ms an avanzada, juega un papel predominante; aunque las opiniones hasta ahora son divididas.Corresponde la denominacin de edad avanzada al periodo de la vida sobre los 65 aos de edad, el cual est marcado por una serie de cambios, no solo anatmicos, sino tambin psquicos y espirituales. Sin embargo este sector de la poblacin viene evolucionando a la par del avance de la ciencia; as tenemos que el envejecimiento poblacional avanza rpidamente en los pases en vas de desarrolloBOCANEGRA. Asimismo, si analizamos los datos demogrficos en nuestra nacin, reconoceremos que en el ao 1993 la poblacin mayor de 60 aos representaba el 7% del total, en el 2005 fue del 7,8% y se estima que para el 2025 habr 12,4% de adultos mayoresBOCANEGRA. Para ampliar, la expectativa de vida sigue en aumento, vindose que en el ao de 1990 la esperanza de vida de un peruano era de 60 aos y en el ao 2005, 72 aosBOCANEGRA. Para fortalecer esta postura, se describe tambin que el 40% de la actividad quirrgica se centra en el tratamiento de pacientes mayores de 65 aos, siendo el principal objetivo de sta ofrecer la mejor calidad de vida posibleMORALES. La sumatoria del progreso de la tecnologa, de los servicios de salud, de la ciencia, lleva a que las personas puedan vivir ms, y la comunidad de ancianos crezca. La consideracin del aumento progresivo de este grupo etreo en la actividad quirrgica, adems de la ya demostrada mayor dificultad y elevacin de los costos asociada a su manejo, nos obliga a conocer las caractersticas del comportamiento de este grupo especfico al ser sometido a cirugaCSENDES.

Entre las patologas ms importantes de hospitalizacin en el adulto mayor en el Per, se encuentran las enfermedades de las vas biliares, vescula biliar y pncreas, las cuales en conjunto se ubican como la segunda causa de internamiento; y de ellas, una de las patologas ms prevalentes en este grupo de enfermedades es la colecistitis, la cual sabemos que aumenta con la edadBOCANEGRA; e incluso, la incidencia de clculos biliares y las patologas de la vescula biliar va aumentando tambin con la edadUMAR. Para el diagnostico de stas patologas biliares, tenemos disponibles mtodos como la ecografa de vescula biliar y la colangioresonancia. Destacamos sta ltima, ya que ha demostrado una elevada exactitud diagnstica con independencia del calibre de la va biliar. Estadsticamente, presenta una sensibilidad y especificidad elevadas, con un valor predictivo positivo del 91% y negativo del 97%BOCANEGRA.La colecistectoma es la nica terapia definitiva para colecistitis aguda y otras complicaciones por clculos biliares3, siendo la intervencin quirrgica ms comn realizada en adultos mayores. A pesar que la edad avanzada no es una contraindicacin, es bien sabido que la ciruga en ancianos envuelve un riesgo incrementadoOSMAN.

Podemos localizar diversos estudios de distintas nacionalidades, diseos y sobre todo conclusiones; por lo que, en materia de asociacin entre la edad avanzada y las complicaciones postquirrgicas en pacientes sometidos a colecistectoma laparoscpica, no hay una conclusin absoluta.

Osman et al, en su reporte de caso publicado en Turqua en el ao 2008, en el cual se evalu la data de 286 pacientes que tuvieron colelitiasis sintomtica y fueron sometidos a colecistectoma laparoscpica, indica que la colecistectoma laparoscpica no est relacionada con el incremento de la morbilidad postoperatoria en la ancianidad. Asimismo, concluye que la colecistectoma laparoscpica es tan seguro en pacientes jvenes como en pacientes mayores de 65 y 75 aos UMAR, OSMAN.

De la misma manera, Loureiro et al, en su estudio descriptivo y retrospectivo realizado en Brasil en el ao 2011, concluye que los pacientes ancianos sometidos a colecistectoma laparoscpica tuvieron menor estancia hospitalaria y menor morbimortalidadLOUREIRO, demostrando que la colecistectoma laparoscpica es segura y efectiva en ancianosLOUREIRO, ADHIKARI,FURAKAMI.

Inclusive, Cheng SP et al, en su estudio realizado en Taiwan en el cual se tomaron en cuenta 1708 pacientes que fueron sometidos a colecistectoma laparoscpica, se concluye que hay una relacin inversa entre la edad y la incidencia de colelitiasis y sus complicacionesCHENG.

Generando controversia, Morales et al, en su revisin de conjunto publicada en Espaa en el ao 2005, refiere que diferentes estudios han mostrado que los pacientes geritricos experimentan ms complicaciones y una estancia mayor que los jvenes tras la colecistectoma laparoscpicaMORALES. Fortaleciendo esta postura, Kortram et al, en su estudio de protocolo del ensayo CHOCOLATE en el ao 2012, menciona que en pacientes ancianos con comorbilidades mayores o pacientes seriamente enfermos, la colecistectoma abierta aparenta ser preferible dado que la colecistectoma laparoscpica puede resultar en elevada morbilidad (mayor a 41%) y mortalidad (mayor a 4.5%)KORTRAM.

Salas et al, en su investigacin publicada en Trujillo, Per en el ao 2011 en el cual fueron 64 pacientes los estudiados de los cuales 40 fueron sometidos a tcnica laparoscpica; indica que la edad es el factor que, de manera aislada, aumenta de forma significativa la morbimortalidad de los pacientes sometidos a ciruga por colecistitis agudaSALAS.

Finalmente, se reconocen que los antecedentes no llegan a un consenso, manejando conclusiones en absoluto dispares; entonces, confirmando ello, Antoniou SA et al, en un meta-anlisis publicado en el ao 2014, concluye en que la evidencia comparativa en la aplicacin de la colecistectoma laparoscpica en pacientes ancianos no es lo adecuadamente fuerte para apoyar o refutar su uso rutinario, en relacin a los anlisis y la evidencia actual disponibleANTONIOU.

BIBLIOGRAFA

1. Bocanegra RR, Crdova ME. Colecistectoma laparoscpica en el adulto mayor: complicaciones postoperatorias en mayores de 75 aos en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Per, del 2007-2011. Rev Gatroenterol Peru. 2013; 33(2):113-20.2. Riall T, Zhang D, Townsend C, Kuo YF, Goodwin J. Failure to perform cholecystectomy for acute cholecystitis in elderly patients is associated with increased morbidity, mortality, and cost. J Am Coll Surg. 2010; 210(5):668-79.3. Salas M, Serrano E, Yan E. Efectividad de la colecistectoma laparoscpica comparada con colecistectoma abierta en pacientes mayores de 60 aos con colecistitis aguda. Servicio de emergencia del Hospital Vctor Lazarte Echegaray 2005 2010. Acta Md. Orreguiana Hampi Runa. 2011; 11(1):4-13.4. Cunha A, Arajo I, Ferreira M, Lima de Paiva V, Medeiros I, Medeiros A. Laparoscopic versus open cholecystectomy: complications and cost. J Surg CI Res. 2012; 3(2):49-585. Ferrarese A, Solej M, Enrico S, Falcone A, Catalano S, Pozzi G et al. Elective and emergency laparoscopic cholecystectomy in the elderly: our experience. BMC Surgery. 2013; 13(2):521.6. Gelmini R, Franzoni C, Zona S, Andreotti A, Saviano M. Laparoscopic cholecystectomy with harmonic scalpel. Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 2010; 14:14-197. Bueno J, Vaque J, Herrero C, et al. Colecistitis aguda y colecistectoma laparoscpica en el paciente anciano. Cir Esp. 2007; 81:213-78. Loureiro ER, Klein S, Pavan CC, Lopez Freire LD, Pereira FH, Salomao DN. Laparoscopic cholecystectomy in 960 elderly patients. Rev. Col. Bras. Cir. 2011; 38(3): 155-1599. Morales S, Gomez J, Cano A, Snchez I, Valds J, Diaz M et al. Ventajas y peculiaridades del abordaje laparoscpico del anciano. Cir Esp. 2005; 78(5):283-92. 10. Denis R, Guy R, Bajwa F. Laparoscopic Cholecystectomy in patients over 80 years is feasible and safe: analysis of 68 consecutive cases. World Journal of Laparoscopic Surgery. 2009; 2(2):22-25.11. Sanchez J, Lamata F, Lagunas E, Monsalve EC, Pealva P. eleccin de la conducta teraputica en la colecistitis aguda del anciano. Rev Gastroenterol Mex. 2010; 2(75):149-157.12. Albores NX, Chvez ME, Servn E, Velzquez JA, Delgadillo G, Arenas J. Complicaciones quirrgicas de la vescula y la va biliar en el paciente geritrico. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013; 51(2):204-11.

13. Csendes A, Lembach H, Molina J, Inostroza G, Kbrich S. Ciruga en mayores de 80 aos: evolucin clnica y costos asociados. Rev. Chilena de Ciruga. 2010; 62(6): 564-69.14. Umar M, Iqbal J, Rashid H, Nadeem A. laparoscopic cholecystectomy in elderly patients presenting with acute cholecystitis. JUMDC. 2011; 2(2):1-4.15. Osman Y, Ebru M, Umit T, Volkan O, Melih K, Belma K et al. Laparoscopic cholecystectomy in elderly patients. Bratisl Lek Listy. 2008; 109(7):313-16.16. Riall T, Adhikari D, Parmar A, Linder S, Dimou F, Crowell W et al. The risk Paradox: use of elective cholecystectomy in older patients is independent of their risk of developing complications. J Am Coll Surg. 2015; 220:682-690.17. Furakami Y, Kurumiya Y, Mizuno K, Sekoguchi E, Kobayashi S. Cholecystectomy in octogenarians: be careful. Updates Surg. 2014; 66:265-268.18. Cheng SP,Chang YC,Liu CL,Yang TL,Jeng KS,Lee JJ,Liu TP. Factors associated with prolonged stay after laparoscopic cholecystectomy in elderly patients. Surg Endosc.2008 May;22(5):1283-919. Kortram K, Van Ramshorst B, Bollen T, Besselink M, Gouma D, et al. Acute cholecystitis in high risk surgical patients: percutaneous cholecystostomy versus laparoscopic cholecystectomy (CHOCOLATE trial): Study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2012; 13(7):1-720. Antoniou SA, Antoniou GA, Koch OO, Pointner R, Granderath FA. Mmeta-analysis of laparoscopic vs open cholecystectomy in elderly patients. World J Gatroenterol 2014; 20(46): 17626-17634

BIBLIOGRAFA COMPLEMENTARIA21. Prtegas S,Pita S. Clculo del tamao muestral en estudios de casos y controles. Disponible en: http://www.fisterra.com/mbe/investiga/muestra_casos/casos_controles.asp22. Lazcano E, Salazar E, Hernndez M. Estudios epidemiolgicos de casos y controles. Fundamento terico, variantes y aplicaciones. Salud pblica Mx [revista en la Internet]. 2001 Abr [citado 2015 Mayo 29]; 43(2): 135-150.23. Asociacin Mdica Mundial. Declaracin de Helsinki de la AMM: Principios ticos para las investigaciones mdicas en seres humanos. 64 Asamblea General, Fortaleza, Brasil, octubre 2013. Disponible en: http://www.wma.net/es/30publications/10policies/b3/index.html.pdf?print-media-type&footer-right=[page]/[toPage]24. Gomez P. Principios bsicos de biotica. Rev Per Ginecol Obstet. 2009; 55:230-233. Disponible en: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ginecologia/vol55_n4/pdf/A03V55N4.pdf25. Instituto Nacional de Salud. Directiva para la presentacin, aprobacin, ejecucin, seguimiento y finalizacin de proyectos de investigacin observacionales. Instituto Nacional de Salud. Lima: Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud, 2010. Disponible en: http://www.ins.gob.pe/insvirtual/images/otrpubs/pdf/Directiva.investigacion.observacionales.pdf

PROYECTO DE INVESTIGACIN