CAPTULO II: BASES TEORICAS.

2.1.DEFINICIN DE PERFIL FACIAL.

El trmino perfil facial o biotipo facial son utilizados en odontologa para clasificar individuos en grupos segn ciertas variaciones en la proporcin esqueletal de la cara en sentido vertical y transversal.[footnoteRef:1] [1: Gregoret Jorge. Ortodoncia y ciruga Ortogntica: Diagnstico y planificacin. Editorial Publicaciones medicas Barcelona.]

Se distinguen 3 grupos segn sus caractersticas:

Dolicofaciales: Individuos que presentan una cara larga y estrecha, con un perfil convexo y una tendencia de la mandbula a crecer verticalmente. El tercio inferior del rostro se encuentra aumentado y la altura facial anterior es mayor que la altura facial posterior. Sus planos maxilar, mandibular y craneal son divergentes. Presentan una menor fuerza masticatoria debido a una menor magnitud en el brazo de palanca. Su musculatura facial es dbil. Suelen presentar maloclusiones clase II divisin 1 con arcadas dentarias estrechas y apiamiento dentario. Su altura facial anterior mayor que la posterior con tendencia a mordida abierta.

Mesofaciales: Direccin de crecimiento normal, presentando un equilibrio entre los dimetros vertical y transversal de la cara. Presentan un patrn esqueletal de clase I. La cara suele tener proporcionados sus dimetros vertical y transverso, con una relacin maxilo-mandibular normal. La musculatura presenta una tonicidad media y un perfil bando armnico.

Braquifaciales: Individuos que presentan una cara corta, ancha con perfil con cncavo y una mandbula con tendencia a crecer hacia delante (direccin de crecimiento horizontal). El tercio inferior del rostro se encuentra disminuido y la altura facial anterior se encuentra disminuida en relacin a la altura facial posterior. Sus planos maxilar, mandibular y craneal son paralelos o convergentes. Presentan una mayor fuerza masticatoria debido a una mayor magnitud en el brazo de palanca. Las arcadas dentarias son amplias en comparacin con la de los otros biotipos, este patrn es caracterstico de las anomalas de clase II divisin 2 con sobremordida vertical profunda en el sector anterior.[footnoteRef:2] [2: Proffit William R. Ortodoncia contempornea. Editorial Elsevier Mosby.]

2.1.1.VALORACIN DEL PERFIL FACIAL.

El anlisis de la cara es una parte fundamental de la exploracin diagnstica, ya que en el tratamiento ortodntico, se debe diferenciar a los pacientes con problemas ms graves e los que tienen unas proporciones faciales buenas o razonablemente buenas, por lo que conviene efectuar una minuciosa valoracin del perfil facial.

El estudio de perfil facial tiene tres objetivos, a los que se llega por tres caminos distintos y claramente diferenciados:

A. Diferenciar si los maxilares estn situados de forma proporcional en el plano anteroposterior del espacio.B. Valorar la postura de los labios y la prominencia de los incisivos. Es importante detectar una posible protrusin (relativamente habitual) o excesiva retrusin de los incisivos, dado el efecto que tienen sobre el espacio de los arcos dentales.C. Valorar las proporciones faciales verticales y el ngulo del plano mandibular.[footnoteRef:3] [3: Graber, Vanarsdall &Vig. Ortodoncia: Principios y tcnicas actuales. Editorial Elsevier Mosby.]

2.2.DEFINICIN DE CEFALOMETRA.

El trmino Cefalometra, del griego Kephale cabeza y metron medida, es el conjunto de procedimientos seguidos para la medicin de la cabeza, la descripcin y cuantificacin de las estructuras involucradas en la maloclusin (huesos, dientes y tejidos blandos). En una verdadera acepcin comprende la tcnica utilizada rutinariamente en ortodoncia que permite resumir la morfologa del macizo crneo facial en un esquema geomtrico la cual facilita ser medido y simplificado en dimensiones y ngulos para un mejor manejo.

2.2.1.OBJETIVOS DE LA CEFALOMETRA.

El objetivo primordial de la cefalometra es: estudiar, analizar y comprender el complejo desarrollo del macizo crneo facial a travs del seguimiento a lo largo del tiempo, por multitudes de procedimientos creados para tal fin y tcnicas de registros de datos en poca activa de crecimiento. Desde el punto de vista clnico la cefalometra tiene por objetivo:

A. Valorar el crecimiento: La cefalometra es una tcnica vlida para valorar el efecto del crecimiento y el desarrollo del macizo crneo facial. Tambin puede emplearse para medir el efecto del crecimiento de las fuerzas ambientales o aparatos ortodnticos. Generalmente se toman las radiografas al inicio, intermedio y final de tratamiento para de esta manera superponerlas y valorar cuantitativamente y cualitativamente el crecimiento que ha tenido el paciente a lo largo del tratamiento.

B. Comparacin morfolgica: Un valioso aspecto es que la cefalometra sirve para comparar las variaciones en la forma, tamao crneo facial de cientos de grupos poblacionales de razas, edad, sexos diferentes. Para estos casos se emplea estudios transversales en donde se emplea grupos determinados de poblaciones, la cual sirve como base de datos para comparar una determinada caracterstica con el resto de grupos o poblaciones , y as sacar datos vlidos para una determinada poblacin (objetivo que se persigue con esta investigacin).

C. Anlisis morfolgico: La cefalometra adems tiene un objetivo que es expresar las relaciones espaciales del diente, maxilar con respecto al crneo y expresarlos en trminos ecunimes, de esta manera el clnico puede expresar en nmero la posicin del maxilar, diente, o determinada estructura. Simplificando su compresin, expresando con mayor claridad dnde esta el defecto y cul es su magnitud.

D. Predeterminacin de resultados: Otro de los objetivos es, que la cefalometra sirve para predecir las relaciones morfolgicas que se quiere tener al final del tratamiento ortodntico o quirrgico-ortodntico. Este objetivo cumple ms con la ciruga ortogntica donde el cirujano y ortodoncista determinan su objetivo cefalomtrico preciso.[footnoteRef:4] [4: Canut Brusola, Jos Antonio. Ortodoncia clnica y teraputica. Editorial Elsevier Espaa.]

CAPTULO III: ANTECEDENTES.

3.1.DESDE LA ANTIGEDAD HASTA EL SIGLO XIX.

La apreciacin de la belleza y la perfeccin del rostro humano, es tan antigua como la propia existencia del hombre. Los primeros que se encargaron del estudio y apreciacin de la belleza fueron los artistas plsticos. Si bien, siempre se ha hablado del perfil griego como un smbolo de lo ms supremo en cuestiones de armona y belleza, muchos de los pioneros de la ortodoncia como Angle, Case y Lischer consideraron a estas caras como cnones de belleza.

En la bsqueda de la belleza universal, varios artistas del renacimiento, se preocuparon por la exaltacin de las proporciones casi matemticas de los rostros y cuerpos. Uno de los mximos exponentes en esta etapa fue Leonardo Da Vinci que gracias a sus conocimientos en anatoma humana busc los patrones de proporcionalidad y simetra. Dentro de la basta coleccin de dibujos de Da Vinci se destacan los de anatoma humana, proporcionalidad y su aplicacin en el arte. Realiz numerosos bosquejos sobre rostros humanos con lneas rectas que unan estructuras anatmicas homlogas; variaciones en las lneas destacaban diferencias estructurales entre los rostros. Quizs sea este, aunque sin fines teraputicos, el primer indicio de evaluacin de las alteraciones faciales o asimetras.

En el ao 1603 Albrecht Drer realiza varios dibujos en los que propone un sistema de trazos empleados para determinar los diferentes tipos de perfiles del rostro humano: recto, convexo y cncavo. La primera clasificacin de la estructura facial en prognata y en retrognata de acuerdo con la prominencia del perfil es realizada por Pritchard en el ao de 1843.[footnoteRef:5] [5: Blanco Dvila F. Las proporciones divinas. Editorial cientficas y tcnicas. ]

Por su parte, la cefalometra tiene como tcnicas que le precedieron a la antropometra y la craneometra. La primera procede de los antroplogos, que describen, clasifican e identifican restos humanos, partiendo de las estructuras que ms perduran a travs del tiempo: los huesos y los dientes. Para facilitar su comunicacin surge la osteometra, ciencia descriptiva que permite cuantificar objetivamente cualquier hueso humano y aplicar el mtodo cientfico al estudio de los rasgos morfolgicos del hombre. De la osteometra deriva la craneometra. Es reconocido por algunos autores que el primer antroplogo que adems dio origen a la craneometra fue el anatomista Petrus Camper.

En sus estudios en crneos emple mediciones angulares para determinar las dimensiones faciales. Al investigar el prognatismo descubre que las medidas varan de acuerdo con el grupo tnico, la edad y el sexo de los individuos, se percat, a su vez, que esas variables le permitan reconocer el problema de crecimiento y desarrollo de las estructuras seas. Describi en el ao 1780 el ngulo facial formado por la interseccin del plano de Camper (que pasa por el centro del conducto auditivo externo y por la base de la nariz) con la lnea facial (tangente a la parte ms prominente del hueso frontal y a la convexidad anterior del incisivo central superior). Dos aos despus de muerto Petrus Camper, es publicado su clebre trabajo: "Disertacin sobre las variantes naturales de la fisonoma". El ngulo facial de acuerdo con Camper tiene para el europeo un valor de 80, el negro, 70, el orangutn, 58 y para el macaco 42. As fue el primero en relacionar la cara con el crneo.[footnoteRef:6] [6: Di Benedetto, S. M. Enfoque histrico de la esttica facial. Editorial Odontolgica Interdisciplinaria. ]

Luego, Flower ide un ndice que lleva su nombre y que fue determinado por la distancia: Basin Prostin (B.P) y Basin Nasin (B.N); en el que la primera distancia es dividida por la segunda y el valor resultante es multiplicado por 100.

En el ao de 1872 Von Ihering propone el conocido plano de Frankfurt que no fue oficialmente aceptado hasta 1884, en el Congreso Antropolgico llevado a cabo en la ciudad homnima de Alemania. Este se forma por el punto porin y el infraorbitario, y con el plano facial que pasa por al nasin y el prostin forma el ngulo del perfil facial NP que Wilder llam: "El equivalente moderno del ngulo facial de Camper".

El plano de Frankfurt constituy un aporte esencial que responda a la necesidad de orientacin natural de la cabeza en el plano horizontal. En la actualidad sigue siendo empleado como un importante plano de referencia que ha sido trasladado a la cefalometra.[footnoteRef:7] [7: Aguilar J. Manual de Cefalometra. Editorial Actualidades Mdico Odontolgicas.]

3.2. LOS RAYOS X Y EL CEFALOSTATO.El 8 de noviembre de 1895 el profesorWilhhelm Conrad Rentgen, descubri accidentalmente los Rayos X, denominados as por el autor al desconocerse entonces sus propiedades. Rentgen utiliz un condensador, transformador situado entre el carrete de induccin y un tubo de alto vaco, envuelto en un cartn negro al que estimul internamente con una corriente de alta tensin, en condiciones de oscuridad total en su laboratorio. Aunque otros investigadores haban experimentado con similares protocolos y por lo tanto producan rayos X, no fueron capaces de reconocerlos. Por esto, recibi numerosos honores siendo el ms trascendente el Premio Nbel de Fsica de 1901, primero que se otorg en la historia.[footnoteRef:8] [8: Nobel Lectures. Physics 1901-1921. Amsterdam: Elsevier Publishing Company.]

Dicho descubrimiento abri las puertas al desarrollo de un importante mtodo de medicin ortodntica: la radiografa cefalomtrica el cual incorpor dos ventajas sustanciales, ya que permita: Mediciones craneomtricas en individuos vivos por lo que se puede estudiar el crecimiento y desarrollo de un mismo sujeto. As como, observar las estructuras seas a travs de los tejidos blandos que las recubren y por lo tanto estudiar las relaciones entre ellos.A solo un ao del descubrimiento de los rayos X,Welkerseal la importancia de las radiografas de la cabeza tomadas de perfil.Ya en la dcada de los aos veinte, un problema existente en el diagnstico en Ortodoncia vena conquistando la atencin de los clnicos que se dedicaban a la especialidad. La clasificacin empleada porAnglepara establecer la relacin de los molares constitua el medio de diagnstico ms generalizado en la prctica profesional, por lo tanto los pacientes eran atendidos considerando solo los problemas dentarios, omitindose las relaciones que se establecan entre las bases seas y que tambin constituan causas frecuentes de maloclusiones. Algunos autores como los doctores B. E. Lischer,Paul W. Simon,Wallace,CampionyKeith, en un intento por resolver esta problemtica, sugirieron varios mtodos que podan ayudar en la determinacin de las relaciones de las bases seas en los pacientes. Las bases de estas tcnicas estuvieron presentes, de una forma u otra, en los futuros anlisis cefalomtricos.Lischer sugiri el empleo de la fotografa. Trabajando con el celuloide lograba el trazo del perfil en una plantilla cuadriculada. Por su parte; a Paul Simon, le corresponde ser el autor de los sistemas gnatosttico y fotosttico de diagnstico, los cuales public en el ao de 1922.Utilizaba un sistema tridimensional empleando los planos de Frankfurt, el plano sagital y el plano orbitario, que son perpendiculares entre s. Estos planos constituan su sistema gnatosttico. Esto constituy uno de los primeros posicionadores de la cabeza que la orientaba en los tres planos del espacio y los pacientes siempre quedaban a la misma distancia de la cmara fotogrfica,ofreca as una solucin anticipada a dos de los problemas que enfrentara posteriormente la cefalometra en relacin con la estandarizacin de la tcnica.De no haber sido por la introduccin de la cefalometra en las dcadas posteriores es probable que la gnatosttica hubiera efectuado un impacto ms grande en la Ortodoncia. Con la cefalometra de perfil muchas de las relaciones que podan determinarse con los modelos gnatostticos pudieron observarse con ms facilidad en la placa cefalomtrica de la cabeza.La cefalometra comenz a utilizarse en la estomatologa forense y luego se extendi a las especialidades clnicas.[footnoteRef:9] [9: Hotz R. Ortodoncia en la prctica diaria. Sus posibilidades y lmites. Editorial Cientfico Tcnica.]

En el ao de 1922 aparecen los primeros anlisis cefalomtricos que se encuentran en la literatura. En ese mismo aoCharles Mc Covenutiliz la radiografa lateral para establecer una relacin entre el perfil duro y blando y determinar los cambios que se producan en los mismos como consecuencia del tratamiento.De igual forma, A. J. Paccinien 1922 public sus trabajos sobre cefalometra en una tesis titulada "Radiografas antropomtricas del crneo", siendo el primero que adapt y modific tcnicas antropomtricas existentes en radiografas tomadas sobre crneos secos y de seres vivientes. Estableci que la precisin de las medidas obtenidas mediante la radiografa sobrepasaba a las realizadas por la antropologia comn. Traslad a la radiografa ciertos puntos antropolgicos convencionales:gonion,pogonion,nasiony espina nasal anterior. Adems, defini algunos otros:turcicon(centro de la silla turca) yacustion(el ms superior de la proyeccin del conducto auditivo externo). Utiliz sus proporciones, medidas lineales y angulares que tom de la antropologa. Todos estos trabajos dePaccinifueron realizados sobre la base de la telerradiografa lateral, siendo el primero en estandarizar las imgenes radiogrficas y en emplear el trmino decefalometra. Posteriormente, T. Wingate Todd, fue el primero en construir para sus investigaciones un rudimentario cefalostato que dara origen a los que se disearon con posterioridad.Histricamente la creacin del cefalostato se le atribuye al Dr.B. Holly Broadbent, discpulo deTodd. Sin embargo, fue Thompson, el primero que utiliz el cefalostato en la clnica odontolgica protsica y reparadora.[footnoteRef:10] [10: Baszlkin E, Lipszyc M, Voronovi L, Zielinsky L. Cefalometra Clnica. Editorial Mundi.]

3.3. DESARROLLO DE LOS ANLISIS CEFALOMTRICOS.

A partir de estos descubrimientos la cefalometra comienza una carrera vertiginosa con la aparicin de numerosos anlisis, cada uno ms elaborado que el anterior, que aportan por lo general saltos en el desarrollo que nos llevan a los anlisis cefalomtricos ms completos y perfeccionados que usamos en la actualidad.[footnoteRef:11] [11: Moyers RE. Manual de Ortodoncia. Editorial Mdica Panamericana.]

Los aportes de Broadbent a la comprensin del crecimiento y desarrollo fueron de gran relevancia. Es vlido decir que su cefalograma surgi inicialmente como un instrumento de su investigacin en este campo y no con fines diagnstico. Dando pauta a otros que se fueron popularizando posteriormente.

En 1934, Brodie, EE.UU., utilizando el mtodo ideado por Broadbent midi el crecimiento facial. Para ello dividi la cabeza en sus diversos componentes, estudiando cada uno de ellos como una entidad separada, desde el tercer mes de vida extrauterina hasta los 8 aos de edad. Esta divisin comprendi las siguientes reas: craneal, nasal, maxilar, mandibular y el plano oclusal. Demostr que el crecimiento en las distintas reas revelaba un notable grado de paralelismo, es decir una correlacin angular constante. El suelo nasal, el plano oclusal y el borde inferior del maxilar, mantienen una relacin angular constante con la base del crneo.

En 1936, Schwarz, Austria, presenta sus trabajos que dieron las bases de la cefalometra actual, describiendo ngulos y planos y dando los elementos analticos que permitan una evaluacin sistemtica y diagnstica. Describi la angulacin de los dientes con el plano de oclusin, posicin relativa del plano oclusal con las bases maxilares, la relacin angular de distintos puntos del perfil con el plano horizontal de Frankfurt y la posicin de los huesos faciales en relacin a la base craneal.

En 1941 Charles Tweed[footnoteRef:12], y discpulos determinaron su anlisis conforme a la posicin basal del incisivo inferior como criterio empleado para decidir las extracciones en sus tratamientos. El mismo se realiz en pacientes tratados sin extracciones, pero a los que se les propuso la extraccin. De esta maniobra, Tweed extrajo su anlisis cefalomtrico. [12: Tweed, CH. The Frnkfort-mandibular incisor angle in orthodontic diagnosis, treatment planning and prognosis. 1954.]

En 1947, Bjrk, concentr sus estudios en la silla-basion o base anterior del crneo. Mientras que Margolis[footnoteRef:13], hizo valiosas aportaciones a la cefalometra por su alto valor de interpretacin clnica, determinando cefalomtricamente la angulacin de los incisivos inferiores al plano mandibular. [13: Margolis H. The axial inclination of the mandibular incisor. Am J Ortho and Oral Surg. 1943.]

En 1948, Down[footnoteRef:14], dise un mtodo de anlisis con cuyo perfeccionamiento lleg a demostrar su utilidad en el diagnstico y plan de tratamiento en Ortodoncia, sentando las bases de muchos de los que aparecieron posteriormente. Fue el primer anlisis utilizado en el diagnstico ortodncico y el que divulg, posteriormente, la aplicacin de las medidas cefalomtricas como medio de diagnstico, adems de su utilidad en el estudio del crecimiento y desarrollo craneofacial. El plano elegido por Downs para determinar la posicin mandibular fue el de Frankfurt, a pesar de sus limitaciones, por corresponder al plano de visin del individuo cuando se encuentra en posicin de reposo. En su cefalograma se diagnostican anomalas de posicin de los maxilares y de los dientes pero no se pueden estudiar anomalas de volumen. [14: Downs, WB. Variations in facial relationships. Their significances in treatment and prognosis. Am J Orthod. 1948.]

Ms tarde, Ricketts[footnoteRef:15] incorporara algunos elementos que completaran sus puntos de vistas de la aplicacin de la cefalometra al diagnstico ortodntico. Mientras que, Steiner elaborara sus medidas iniciales basndose en una actriz de Hollywood. [15: Ricketts RM. Tcnica bioprogresiva de Ricketts. Editorial Mdica Panamericana.]

Otros autores han realizado diferentes anlisis cefalomtricos entre los que se encuentran Arnett Bergman, Di-Paolo, Quiros, Trujillo, Bigerstaff, Legan-Burstone, Wolford, Bell, Epcker, etc. algunos de estos anlisis cefalomtricos son especficos para ciertos procedimientos como la ciruga ortogntica.

En la historia de la cefalometra se pudiera diferenciar una etapa bien marcada que corresponde a las tres ltimas dcadas en las que su desarrollo se caracteriza por la introduccin de la computacin y de la digitalizacin de las imgenes, proceso iniciado con Ricketts. Esto permite un ahorro de tiempo extraordinario para el clnico pues con gran facilidad y mayor precisin pueden ser introducidos los puntos cefalomtricos y en fracciones de segundos tener los resultados de los anlisis cefalomtricos que se deseen.

CAPTULO IV: ANLISIS DE STEINER

Publicada a principios de los aos por Cecil C. Steiner en el American Journal of Orthodontics con el ttulo "Cephalometrics for you and me".[footnoteRef:16] [16: Steiner CC. Cephalometrics for you and me. Am J Orthod. 1953.]

Para su desarrollo Steiner parti de otros anlisis cefalomtricos ya existentes como son los anlisis cefalomtricos de Downs y Wylie.

El anlisis cefalomtrico de Steiner utiliza como plano de referencia el Plano Silla-Nasion (S.N). Tal anlisis resulta un elemento de gran importancia en el mbito cientfico para el diagnstico en ortodoncia. Hoy en da sigue siendo utilizado, siendo uno de los preferidos dentro de la comunidad de ortodoncistas.4.1.PUNTOS CEFALOMTRICOS.A. C1:Es el punto ms prominente del contorno posterior del cndilo de la mandbula.B. Espina nasal anterior (Ena):Es un punto ubicado en la parte ms anterior del proceso espinoso del maxilar superior, sobre el margen inferior de la cavidad nasal.C. Espina nasal posterior (Enp):Es el punto ms posterior del contorno horizontal de los huesos palatinos.D. Gnathion (Gn):Es un punto que se ubica en la unin del borde anterior con el borde inferior del mentn, encontrndose entre los puntos Menton y Pogonion, es decir, es el centro del contorno anteroinferior del mentn.E. Gonion (Go):Se ubica en el punto de unin del borde posterior de la rama con el borde inferior del cuerpo de la mandbula, es decir, es el centro del contorno posteroinferior de la mandbula.F. Nasion (N):Es el punto ms anterior de la sutura frontonasal, ubicada sobre el plano sagital medio.G. Pogonion (Pg):Es el punto ms prominente, ubicado en la parte ms anterior de la snfisis mentoniana.H. Punto A:Es el punto ms posterior de la concavidad anterior en el perfil seo del maxilar superior, ubicado entre la espina nasal anterior y el reborde alveolar.I. Punto B:Es el punto ms posterior de la concavidad anterior en el perfil seo del borde anterior de la mandbula, ubicado entre el Pogonion y el reborde alveolar.J. Punto D:Es un punto ubicado en el centro de la snfisis mentoniana.K. Silla (S):Es el punto ubicado en el centro de la silla turca del esfenoides.

4.2.PLANOS DE REFERENCIA.A. ngulo SNA: Es el ngulo formado por los planos Silla-Nasion (S-N) y Nasion-Punto A (N-A). La norma es de 82. Este ngulo indica la ubicacin anteroposterior del maxilar con respecto a la base del crneo. El maxilar puede relacionarse con la base del crneo en tres formas distintas. Una posicin anterior a la normal. Una posicin posterior a la normal. Una posicin normal.B. ngulo SNB: Es el ngulo formado por los planos Silla-Nasion (S-N) y Nasion-Punto B (N-B). La norma es de 80. Este ngulo indica la ubicacin anteroposterior de la mandbula con respecto a la base del crneo. La mandbula puede estar relacionada con respecto a la base del crneo en: Una posicin normal. Una posicin anterior a la normal. Una posicin posterior a la normal.C. ngulo ANB: Es el ngulo formado por los planos Nasion Punto A (N-A) y Nasion Punto B (N-B). La norma es de 2. Indica la relacin anteroposterior que existe entre la maxila y la mandbula. Los ngulos aumentados indican una relacin clase II. Los ngulos negativos indican una relacin clase III.D. ngulo SND: Es el ngulo formado por los planos Silla-Nasion (S-N) y NasionPunto D (N-D). La norma es de 76. Como el punto D representa el centro de la snfisis, este ngulo indica la ubicacin anteroposterior basal de la mandbula con respecto a la base del crneo. Esta medida se toma para complementar la lectura del SNB. Las medidas mayores a la norma pueden indicar una mandbula adelantada. Los ngulos menores a ella indican una mandbula retroposicionada.E. Segmento SL: Es la distancia entre el punto Silla y el punto L (S-L). El punto L se obtiene trazando una lnea perpendicular al plano S-N, y que intersecte el punto Pogonion (Pg). La norma es de 51mm. Indica la ubicacin anteroposterior del Pogonion con respecto a la base del crneo. Esta medida vara cuando existe una hiperplasia mandibular en cuyo caso su valor aumenta. Por una hipoplasia mandibular, en suyo caso disminuye. En pacientes con una rotacin mandibular total en sentido de las manecillas del reloj (rotacin descendente), esta dimensin disminuye. Si se trata de un paciente con una rotacin mandibular en contra de las manecillas del reloj (rotacin ascendente), esta dimensin aumenta.F. Segmento SE: Es la distancia entre el punto Silla y el punto E (S-E). El punto E se obtiene trazando una lnea perpendicular al plano SN que pase por el contorno ms posterior del cndilo mandibular (C1). La norma es de 22mm. Indica la ubicacin anteroposterior del cndilo de la mandbula (en mxima intercuspidacin) con respecto a la base del crneo. Un valor aumentado indica que el borde posterior del cndilo mandibular se encuentra ubicado ms atrs con relacin a la base craneal. Lo contrario indica una posicin ms adelantada. En pacientes con una base craneal muy angulada (braquiceflico), esta medida puede estar disminuida. En bases craneales planas (dolicoceflicos), esta medida puede estar aumentada. En un momento dado, la posicin adelantada o retrasada del cndilo puede contribuir a la manifestacin de una clase II o clase III esqueltica.G. ngulo Go-Gn S-N: Es el ngulo formado por el plano mandibular (Go-GN) y el plano S-N. La norma es de 32. Indica la direccin del crecimiento: Un ngulo aumentado refleja un crecimiento vertical, en pacientes con mordida abierta anterior esqueltica es frecuente encontrar esta medida aumentada. Contrariamente, un ngulo cerrado indica un crecimiento horizontal pudiendo tambin estar presente en pacientes con una mordida profunda.H. Plano oclusal a S-N: Es el ngulo formado entre el plano oclusal y el plano S-N. La norma es de 14. Indica la inclinacin del plano oclusal con respecto a la base del crneo. En pacientes con un patrn de crecimiento horizontal es comn observar una disminucin en este ngulo. Contrariamente, en pacientes con patrones de crecimiento vertical es frecuente observar un aumento del ngulo.I. ngulo 1-NA: Es el ngulo formado por el eje longitudinal del incisivo superior y el plano N-A. La norma es de 22. Indica la inclinacin anteroposterior del incisivo superior en relacin al tercio medio facial. Los ngulos aumentados indican preinclinacin. Mientras que los ngulos cerrados indican retroinclinacin.J. Distancia 1-N-A: Es la distancia entre el borde incisal del incisivo superior y el plano N-A medida en mm. La norma es de 4mm. Indica la ubicacin anteroposterior del borde incisal del incisivo superior. Los valores aumentados indican protrusin del incisivo. Mientras que los valores disminuidos indican una retrusin del incisivo.K. Incisivo Superior Plano palatino (1/Ena-Enp): Es el ngulo formado por el eje longitudinal del incisivo superior y el plano palatino (1/Ena-Enp). La norma es de 70. Indica la inclinacin anteroposterior del incisivo superior con respecto su base sea. Los valores mayores a la norma indican preinclinacin de los incisivos. Mientras que los valores menores a la norma indican retroinclinacin de los mismos.L. Angulacin del incisivo superior con S-N: Es el ngulo formado entre el eje axial del incisivo superior (U1) y el plano S-N. La norma es de 103. Establece el grado de inclinacin de los incisivos superiores con respecto a la base del crneo (S-N). Los valores mayores a la norma indican preinclinacin de los incisivos. Mientras que los valores menores a ella indican retroinclinacin.M. ngulo 1-NB: Es el ngulo formado por el eje longitudinal del incisivo inferior y el ngulo N-B. La norma es de 25. Indica la inclinacin anteroposterior del incisivo inferior. Los ngulos aumentados indican preinclinacin. Mientras que los ngulos cerrados indican retroinclinacin.N. Distancia 1-NB: Es la distancia entre el borde incisal del incisivo inferior y el plano N-B. La norma es de 4mm. Indica la ubicacin anteroposterior del borde incisal del incisivo inferior. Los valores aumentados indican protrusin del incisivo. Mientras que los valores disminuidos indican una retrusin del incisivo.O. Incisivo Inferior al plano Go-Gn (L1-Go-Gn): Es el ngulo formado por el eje longitudinal del incisivo inferior y el plano mandibular. La norma es de 90. Indica la inclinacin del incisivo inferior con respecto a su base sea. Los valores mayores a la norma indican preinclinacin. Los valores menores a la norma indican retroinclinacin.P. ngulo interincisal: Es el ngulo formado por los ejes longitudinales de los incisivos superior e inferior. La norma es de 131. Indica la relacin angular del eje longitudinal del incisivo superior en relacin al eje longitudinal del incisivo inferior. Los valores mayores a la norma indican retroinclinacin. Los valores menores a la norma indican preinclinacin.Q. Lnea S: Es una lnea que une el Pogonion blando (Pg`) con un punto ubicado en donde termina la S de la nariz. La norma es de 0mm. Es un paciente que presenta un perfil armnico, los labios superior e inferior se encuentran en contacto con la lnea S, es decir, 0mm. Cuando los labios se encuentran por delante (valores positivos) indica que existe una protrusin labial. Contrariamente, si los labios se encuentran por detrs (valores negativos) indica unos labios retrusivos.[footnoteRef:17] [17: Bravo Gonzlez, Luis Alberto. Manual de prcticas de ortodoncia. Editorial Universidad de Murcia.]

MEDIDASNORMAPACIENTE

SNA (ngulo)82

SNB (ngulo)80

ANB (ngulo)2

SND (ngulo)76

SL51mm

SE22mm

GO-GN-SN (ngulo)32

SN-Plano Oclusal14

Inc. Superior NA22

Inc. Superior NA Seg.4mm

Inc. Superior Plano Palatino70

Inc. Inferior NB25

Inc. Inferior NB Seg.4mm

Interincisal131

Inc. Superior103

Inc. Inferior plano Mandibular90

Lnea S0mm

4.3.TABLA DE MEDIDAS Y NORMAS.[footnoteRef:18] [18: Graber & Swain. Ortodoncia principios generales y tcnicas. Editorial Panamericana. ]

CAPTULO V: ANLISIS DE POWELL.El triangulo esttico de Powell analiza de una manera muy simple las principales masas estticas de la cara: frente, nariz, labios, mentn y cuello; utilizando ngulos interrelacionados entre s.Este anlisis comienza en una estructura relativamente estable: la frente. A partir de all, analiza los restantes componentes hasta llegar al mentn, el mas fcil modificable. Consiste en el trazado de lneas y ngulos sobre los tejidos blandos, utilizando el perfil de una radiografa lateral de crneo o una fotografa extra oral de perfil del paciente, correctamente orientada y con los labios en reposo.5.1.PUNTOS CEFALOMTRICOS.A. Glabela (Gl): Punto mas prominente de la frente en el plano medio.B. Pogonion (Pg): Punto mas anterior del mentn.C. Mentn blando (Me): punto ms inferior del tejido blando del mentn .D. Punto C: Punto mas profundo formado por el rea submandibular y el cuello.5.2.PLANOS DE REFERENCIA.A. Plano facial: Es el plano formado por la unin de dos puntos en la fotografa (Gl-Pg). Para ello se traza una lnea sobre los tejidos blandos (Gl-Pg) y se forma un ngulo con Frakfort (FH). Rango normal debe ser entre 80-95.B. Angulo nasofrontal: El ngulo nasofrontal es unngulo formado por dos lneas,una lnea tangente a la Gl hasta Na y otra lnea tangente al dorsonasal. Cuando existe deformidadnasal, consiste en una elevacino depresin en el dorso. Ambas lneas, latangente a la Gl hasta el Na y la lneatangente al dorsonasal, forman el ngulo nasofrontal. Rango normal debe ser entre115-130.C. Angulo nasofacial: Formado por el plano facial y la lnea tangente al dorsonasal. Se traza el plano facial, que esta determinado por la unin de la Gl y el Pg. El ngulo evala el balance de la proyeccin nasal en el perfil del paciente. Rango normal debe ser entre 30-40.D. Angulo nasomental: Interseccin de la lnea esttica de Ricketts o lnea nasomental (Punta de Nariz-Me) con la lnea Dorso de la Nariz. Se traza lnea nasomental o plano esttico de Ricketts (plano E). Se traza la lnea del dorso de la nariz; los cuales en su interseccin forman el ngulo nasomental. Rango normal debe ser entre 120-130. Este ngulo es considerado el mas importante del triangulo esttico.E. Angulo nasocervical: Interseccin de la lnea Gl-Pg con la lnea trazada tangente al rea submandibular que pasa por el punto C y el punto Me. El ngulo mentocervical se forma en la interseccin de la lnea Gl-Pg con la lnea trazada tangente al rea submandibular que pasa por el punto C y Me. Rango normal debe ser entre80- 95.[footnoteRef:19] [19: Zamora M, Carlos E. & Durantte I, Sergio. Atlas de cefalometra: Anlisis Clnico y Prctico. Editorial Almolda.]

CAPTULO VI: AUXILIARES DE DIAGNSTICO CLNICO ORTODNTICO.

6.1.FOTOGRAFA DE PERFIL FACIAL.

La valoracin clnica facial de un paciente no puede ser comparada con estndares definidos, modelos y los artistas de farndula, ya que una cara con armona y balance no es sinnimo de perfeccin.

En estudios en los que se han hecho mediciones faciales en fotografas de mujeres que han sido seleccionadas como reinas, se encontr que no tenan medidas consideradas en la teora, como ideales.

Por eso es importante, para el especialista en Ortodoncia, hacer una evaluacin clnica de la cara del paciente tratando de buscar balance, proporcin y para ello, es imprescindible considerar las fotografas intraorales y extraorales como parte del diagnstica.

Existe en la actualidad dos posibilidades para obtener las fotografas clnicas: mediante la fotografa clsica o la fotografa digital. En cualquiera de las dos opciones.

Las fotografas clnicas preoperatorias formal parte del examen inicial y son tomadas en la primera cita.

La tcnica para el registro fotogrfico del perfil facial del paciente consiste en colocar al paciente en posicin postural natural de cabeza, con la mirada hacia el horizonte, labios en reposo, piezas dentarias en mxima intercuspidacin, y con una cadena plomada previamente calibrada delante del paciente.

Es recomendable tomar 2 o 3 fotos de la misma vista, ya que, esto permtele la seleccin de ellas en la computadora.Para que una fotografa tenga validez documental es necesario que cumpla con los siguientes requisitos:

A. Se debe obtener un consentimiento firmado por parte del paciente.B. El elemento fotografiado debe tener una reproduccin ntida y fiel, evitando siempre que sea posible, la presencia de elementos distractores.C. La imagen fotogrfica debe incluir solamente los puntos principales de inters, excluyendo todo aquello que no sea necesario.D. La forma, el contorno, el contraste, el color y otros detalles deben aparecer fielmente reproducidos.E. El fondo debe estar libre de sombras, objetos distractores y contrastar con el sujeto.F. La fotografa debe tener un buen enfoque.G. El encuadre debe ser el apropiado para la imagen.H. El formato debe ser el adecuado.[footnoteRef:20] [20: Ramos Mrquez I. La fotografa como medio auxiliar de diagnstico en ortopedia dentofacial. Editorial Grijalbo.]

6.2.MODELOS DE ESTUDIO.

El modelo de estudio en ortodoncia es uno de los apartados de fundamental importancia para el diagnostico y plan de tratamiento conjuntamente con los dems elementos componentes de una documentacin completa. Tiene dos zonas definidas la anatmica que es la que se obtiene con la impresin, y la artstica o zcalo que sirve de presentacin y soporte a la primera parte.

La utilidad de dichos modelos radica en su apoyo al diagnstico y planificacin del tratamiento, permite valuar el proceso de tratamiento, comparar los resultados finales del tratamiento, realizar examen esttico dela oclusin y muy importante como carta de presentacin del ortodoncista y apoyo en explicacin y venta del servicio. Modelos en oclusin tendrn altura de 6.5cm para denticin mixta y de 7cm para denticin permanente.

6.2.1.MATERIALES:

A. Modelos con prezocalo obtenidos de pacienteB. Juego de escuadras.C. Hoja cuadriculada tamao A4D. Lpiz portaminaE. Toalla de papelF. Hoja Lijas de agua negra de grano finoG. Mango bistur N 3H. Hoja de bistur N 12I. Explorador.Para la solucin jabonosa:A. 1 litro de agua hervida calienteB. 200 g de jabn de ropa blanco en escamas o ralladoC. 10 g de brax (antimictico)D. Mover con cuchara de maderaE. Utilizar un envase de plstico con tapaF. Al volver a utilizar exprimir con las manos enguantadas

6.2.2. PROCEDIMIENTO:

A. Homogeneizar contornos de modelos prezocalados a fin de lograr bordes lisos sobre los cuales poder luego realizar trazos.B. Retire las porciones de yeso, burbujas en las superficies oclusales o extensiones laterales en el sector posterior, que interfieran con la correcta oclusin de los modelos.C. Dejar los modelos remojando en agua por 10 minutos para facilitar el recorte de yeso.D. Asegurarse que la platina de la recortadora este perpendicular al disco de corte con ayuda de una escuadra y con mquina apagada.E. Recorte de modelo superior: Trazar la lnea del rafe palatino medio y la de los surcos hamulares en zona anatmica (para rafe considerar de 2 ruga hacia atrs). Recortar la cara posterior del modelo perpendicular a la lnea del rafe palatino medio y paralela a la lnea de los surcos hamulares hasta 2 mm por detrs. En casos de maloclusin clase II severa, se debe permitir un mayor espacio en la regin posterior para que no falte para recorte inferior, lo propio si existen slo terceras molares inferiores y no superiores. Trasladar ambas lneas a la cara posterior del zcalo y en forma perpendicular a la base. Recortar a nivel de lnea de surcos hamulares apoyando siempre modelo en platina de vidrio de cortadora ir verificando hasta que recorta coincida con lnea trazada. Trazar una lnea a ambos lados desde el rafe medio hasta el fondo de surco vestibular de ambos lados, si fuesen de diferentes medidas utilizar de referencia la mayor medida(debe ser la misma para ambos lados, en promedio 3.5cm). Lograda esa marca trazar lnea gua con angulacin hacia fuera de 110 con respecto al recorte posterior. Corroborando que ello no afectara a ningn diente, recortar en estas marcas. Marcar una distancia de 17-20 mm del recorte posterior y trazar la lnea de molares, paralela a la cara posterior del zcalo. Desde esta lnea trazar una lnea a ambos lados con 65 70 de inclinacin hacia dentro(determina flancos laterales). Arcada cuadrada: 70 Arcada triangular: 65 Corroborando que ello no afectara a ningn diente proceder a recortar. Desde la proyeccin lateral de la cara mesial del canino ms anterior, trazar la lnea de caninos paralela a la lnea de molares De la lnea de caninos a ambos lados y con una inclinacin hacia dentro de 30 se traza dos lneas que convergen en la lnea media. Si ello no afectara ningn diente proceder a recortar.F. Recorte del modelo inferior: Con el registro de mordida de cera se recorta el modelo inferior, siguiendo la misma configuracin del superior en sus tres extremos posteriores.(colocar superior sobre inferior y aproximar modelos hasta que los tres lados posteriores del superior toquen disco de corte a la vez del inferior) Hecho ello trazar lnea de molares a la misma distancia que traz en el modelo superior, desde all trazar lnea de flancos laterales con 5 menos que lo trazado para el superior, de 60 65. Redondear zona anterior del modelo de canino a canino de forma artstica. Se coloca la parte posterior de los modelos sobre una superficie plana para confirmar la orientacin adecuada. Si la parte posterior de los modelos no esta pareja, recortar hasta lograrlo. G. Terminado y pulido: Retocar los defectos (burbujas), en zona de los zcalos, con preparado de yeso en poca cantidad con ayuda de esptula Lecron. Se debe humectar el lugar para el agregado de material al corregir las fallas. Limpiar y definir surcos con explorador o bistur. Frotar el modelo sobre la lija de agua negra de grano fino humedecida. Rellenar cualquier defecto que aparezca con ms yeso. Pasar de nuevo la lija Dejar secar el modelo al aire libre por unos 3 das o en la estufa por 4 a 5 horas a 37C. Sumergir el modelo en solucin jabonosa por 2 horas. Pulir frotando modelos con medias de nylon o algodn hmedo. Rotular con nombre de paciente y fecha de toma.[footnoteRef:21] [21: Vellini, F. Ortodoncia: Diagnstico y planificacin clnica. Editorial Artes mdicas Latinoamrica.]

6.3.RADIOGRAFA CEFLICA LATERAL.

Para el diagnostico completo de un tratamiento ortodntico, adems de una valoracin clnica, se requiere de la toma de una radiografa ceflica lateral y de su completo anlisis e interpretacin. La cefalometra en conjunto con unos modelos de estudio y fotografas orientan el diagnostico y el plan de tratamiento acertado.

Esta proyeccin muestra fundamentalmente: La base del crneo (silla turca, laberinto del etmoides, lmina cribosa, contorno techo de las rbitas, ala menor del esfenoides). Bveda craneal. Tercio medio facial (maxilar superior, senos maxilares, espacio pterigomaxilar y apfisis pterigoides, bveda sea palatina y procesos alveolares. Mandbula.

6.3.1.INDICACIONES:

A. Pacientes con alteraciones dentoalveolares sagitales o verticales.B. Pacientes con sospecha de alteraciones esquelticas debido a su perfil.C. Pacientes con alteraciones esquelticas en exceso.D. Seguimiento de pacientes en tratamiento.E. Pacientes candidatos a ciruga ortogntica.F. Para determinar el grado de maduracin esqueltica.

6.3.2.REQUISITOS:

A. Buen contraste.B. Paciente con labios en reposo.C. Posicin de la cabeza erguida sin hiperextensin.D. Dientes en oclusin.E. Paciente sin aditamentos metlicos.

6.3.3.MATERIALES:

A. Radiografa ceflica lateral.B. Papel de cefalometra.C. Lpiz.D. Transportador.E. Escuadra.F. Regla.G. Cinta adhesiva.H. Borrador.I. Negatoscopio.[footnoteRef:22] [22: Botero Mariaca, Paola Ma. Manual para realizacin de historia clnica odontolgica. Editorial Cooperativa.]

En la actualidad, sistemas computarizados permiten la realizacin precisa de estos trazos en diferentes tcnicas.