PERSPECTIVAS EN NUTRICiÓN HUMANAISSN 0124-4108 Separata. Noviembre de 2005Universidad de Antioquia. Medellín. Colombia págs. 21-35

Marco Antonio Hoyos Franco Cirujano Plástico UdeADocente Sección de Cirugia PlásticaFacultad de Medicina UdeAUnidad de Quemados HUSVP Medellin

INTRODUCCiÓN

Los niños tienen característicaspropias y aspectos psicológicos quehacen especial el manejo de susquemaduras. Con frecuencia sufrenasociada a su quemadura una des-nutrición aguda o crónica que agra-va el cuadro y ensombrece su pro-nóstico. Tienen mayor susceptibili-dad a la infección de su quemaduray su distribución de líquidos corpo-rales es diferente a la del adulto. Susuperficie corporal es diferente yrequiere que se adapte su cálculode acuerdo al área quemada.

DEFINICiÓN

Las quemaduras son lesiones oca-sionadas por agentes fisicos, quí-

Quemaduras en niños

micos o biológicos que producencambios locales en la piel y en oca-siones en los tejidos vecinos y tras-tornos sistémicos de gravedad va-riable.

EPIDEMIOLOGíA

Se considera que el 1% de la po-blación mundial sufrirá en algúnmomento de su vida una quemadu-ra de gravedad. Las estadísticasmundiales reportan que más de unmillón de personas sufren quema-duras cada año, de las cuales cer-ca del 25% requieren manejo hos-pitalario y aproximadamente 5.000mueren como resultado de su trau-ma.

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Sin embargo, dichas estadísticasson imprecisas; en Estados Unidos,dependiendo de la fuente, se que-man entre uno a más de dos millo-nes de personas por año.

La etiología y distribución etárea ypor sexos depende primordialmen-te del ambiente en el cual se pre-senta la quemadura. En promedio,y de acuerdo con lo reportado en laliteratura, el 75% de los accidentespor quemaduras se presentan en elhogar, y el 80% de los pacientesafectados tienen entre 1 y 5 añosde edad siendo la tercera causa demuerte por trauma.

Más del 50% de las quemaduras sepresentan por contacto con líquidoscalientes, y son más frecuentes enniños. Entre un 18 y 20% son con-secuencia de la llama producida porla combustión de líquidos inflama-bles y es más común en pacientesjóvenes. Las quemaduras por quí-micos son las más frecuentes pro-ducidas en el ambiente laboral, asícomo las quemaduras eléctricas querepresentan entre un 3 y un 10% deacuerdo con la serie revisada. Es-tas últimas se observan más fre-cuentemente en hombres jóvenes yde edad media, 15-44 años, y soncausa de incapacidad laboral tem-poral y definitiva importante.

En el Hospital Universitario San Vi-cente de Paúl de Medellín y duran-te el año 2004, ingresaron a la uni-dad de quemados 333 pacientes,de los cuales, 187 fueron niños(56.1%); los tres primeros agentes

etiológicos fueron: líquidos calien-tes, 170 (51.0%), llama, 95 (28.5%)Y electricidad 32 (9.6%). A estosdatos hay que agregarle los quema-dos de manejo ambulatorio, alrede-dor de 100 por año. Estas cifras sonbastante constantes de un año aotro.

La literatura reporta entre un 1,5 Y13% de mortalidad de acuerdo conla severidad del trauma. El 50% delas muertes se producen en los pri-meros 5 días del trauma y se debena trastornos del equilibrio hidro-electrolítico o a las complicacionesasociadas con la lesión por inhala-ción. Luego de la segunda semanadel trauma la mayoría de las muer-tes son secundarias a falla orgáni-ca múltiple y sepsis.

La mortalidad de lo pacientes que-mados es directamente proporcio-nal a la gravedad de la quemadura,la cual se determina de acuerdo conparámetros claramente estableci-dos: La superficie corporal quema-da, la profundidad de la quemaduray la edad del paciente (mortalidadmayor en niños menores, especial-mente en lactantes, y en mayoresde 60 años). Otros factores que hantomado gran valor en la valoracióninicial y que deben tenerse en cuen-ta al evaluar la severidad de los trau-mas son: el trauma por inhalación,el estado de salud previo, la locali-zación de las heridas cerca del áreagenital, la respuesta de los pacien-tes al trauma y al tratamiento, el cualse realiza en las primeras horas lue-go del trauma.

FISIOPATOLOGíA

La lesión producida por la quema-dura depende del agente etiológicoinvolucrado, del tiempo de contac-to, de la resistencia del tejido, yenquemaduras térmicas, de la tempe-ratura del agente quemante.

El fenómeno básico involucrado enla mayoría de las quemaduras es lanecrosis de coagulación, consisten-te en la muerte del tejido por ladesnaturalización de las proteínasy la degradación de las estructurascelulares. La piel en contacto conun objeto a 70°C sufre una muertecelular de forma casi inmediata.Temperaturas más bajas puedenproducir lesión si el contacto con lostejidos es más prolongado.

En las quemaduras por álcalis, eldaño se produce básicamente pornecrosis de licuefacción y saponi-ficación de los ácidos grasas de lostejidos, lo que implica un aspectoclínico diferente, con una escarahúmeda que genera mayor dificul-tad para hacerel diagnóstico de pro-fundidad de la quemadura yel ries-go de profundización de la quema-dura con el paso de las horas si nose realizan lavados frecuentes ocontinuos del área quemada, antela ausencia de una escara similar ala que se forma en las quemadurasprofundas con la necrosis de coa-gulación.

En las quemaduras eléctricas, ade-más del daño térmico típico gene-rado por el paso de la corriente porlos tejidos y del riesgo potencial deque se agregue una quemadura por

llama al incendiarse el vestido de lavíctima, se presenta daño por elec-tropo ración, mecanismo consisten-te en la apertura de poros traumá-ticos en las paredes celulares alpaso de la corriente, lesión que au-menta la probabilidad de muertecelular con el paso de las horas.

Hay tres zonas tridimensionalesbien definidas con respecto al dañotisular local:

La zona central o de coagulación,corresponde al tejido muerto y norecuperable con ninguna medida dereanimación. La zona periférica o dehiperemia y que se caracteriza poruna vasodilatación secundaria a laliberación de citoquinas y mediado-res inflamatorios liberados comorespuesta al trauma; el tejido no seencuentra en riesgo. Y por último,la zona intermedia o de estasis, esuna zona isquémica cuya recupe-ración o progresión hacia la necrosisde coagulación depende de la re-animación inicial. Por tanto, unadeficiente reanimación, más común-mente por defecto, pero también porexceso de administración de líqui-dos que agraven el edema y portan-to dificulten la oxigenación tisular,llevará a la profundización de la que-madura por la pérdida de dichazona.

La quemadura, como cualquier trau-ma, produce edema en los tejidosafectados, pero cuando el compro-miso es mayor al 20-25% de super-ficie corporal total afectada, los cam-bios inflamatorios que se producenson de tal magnitud que generanrepercusión sistémica y se presen-

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tan clínicamente como un choquehipovolémico, más severo a medi-da que aumenta la extensión y pro-fundidad de la quemadura. La dura-ción del fenómeno de vasodilata-ción, aumento de la permeabilidadcapilar, disminución de la presiónoncótica intravascular y extravasa-ción de proteínas al espacio inters-ticial es más severa en las primeras24 a 36 horas, lo que obliga a quedurante este tiempo se requiera unareanimación vigorosa, aunque estase extiende usualmente hasta las 72horas.

Por el balance nitrogenado negati-vo, debido al estado hiperdinámico,hipercatabólico, con proteolisis, glu-neogénesis, glucogenólisis y lipólisispersistente, el paciente seguirá per-diendo peso progresivamente, has-ta finalizar su proceso cicatricial, loque obliga al aporte aumentado deaportes calóricos durante su hospi-talización.

En las quemaduras mayores, losefectos sistémicos del choque aso-ciados a las repercusiones que con-llevan en cada órgano y sistemacorporal, son la guía para el manejodel paciente.

EFECTOS SISTÉMICOS EN ELPACIENTE QUEMADO

El gran quemado tiene repercusio-nes en prácticamente cualquier ór-gano y sistema de la economía cor-poral:

Metabolismo: Aumento de los re-querimientos calóricos, de hormo-nas contrareguladoras y de la tem-

peratura; balance nitrogenado ne-gativo, gluconeogénesis, glucoge-nolisis y lipólisis; extravasación delíquidos y edema.

Cambios hematológicos: Hemo-concentración y posteriormente,anemia microcítica hipocrómica;hiperviscosidad, trombocitosis otrombocitopenia.

Sistema cardiovascular: Choquehipovolémico, vasoconstricción pe-riférica, depresión miocárdica.

Cambios electrolíticos: Hipona-tremia (dependiente del métodousado para reanimar), hipercalemiainicial con hipocalemia posterior(esta última más importante ñsio-patológicamente), hipocalcemia,hipomagnesemia, alteración de laATPasa Na-K.

Sistema inmune: Pérdida de la ba-rrera cutánea, alteración de la inmu-nidad celular, disminución de inmu-noglobulinas.

Sistema respiratorio: Neumonitisquímica, quemadura de vía aérea,quemadura restrictiva circular deltórax, envenenamiento por monó-xido de carbono.

Sistema genitourinario: Oliguria,falla renal aguda, mioglobinuria.

Sistema gastrointestinal: Disminu-ción del flujo esplácnico, disminu-ción del moco gástrico, úlceras porestrés, íleo paralítico.

Cambios neurológicos: Encefa-lopatía, lesión directa por quemadu-ra, disfunción cerebral.

Musculoesquelético: necrosismuscular, rigidez, caquexia, pe-riostitis.

SOSPECHA DE MALTRATO IN·FANTIL

Se debe sospechar maltrato infantilen un niño quemado cuando se pre-sente demora injustificada en la bús-queda de atención, haya inconsis-tencias en la historia clínica, pocapreocupación o disparidad en lasversiones de los padres, en quema-duras de sitios especiales como lalesión en guante o en bota simétri-cas, quemadura de genitales oglúteos aislada, cicatrices múltiples,traumas bizarros asociados y frac-turas de huesos largos en diferen-tes etapas de consolidación. Confrecuencia llegan a los servicios deurgencias niños con alguna(s) deesta(s) característica(s), y sólo unalto índice de sospecha y una eva-luación juiciosa del personal médi-co, de trabajo social y de psicolo-gía-psiquiatría lograrán clarificar sise trata o no de maltrato.

CLASIFICACiÓN

De acuerdo con las característicasdel trauma las quemaduras se cla-sifican según su extensión, profun-didad, región corporal comprometi-da, agente etiológico, enfermedadprevia y lesiones asociadas, dentrode las cuales la más importante esla lesión por inhalación ya que porsí sola es un factor de riesgo queaumenta la mortalidad. El análisisde estos factores permite determi-nar cuándo un paciente presenta

una quemadura leve, moderada osevera y permite un enfoque deacuerdo con la severidad del trau-ma.

Según la profundidad, una quema-dura es de primer grado cuandocompromete solo la epidermis enprofundidad variable, su manifesta-ción clínica principal es el eritema,son intensamente dolorosas, y cu-ran en 4 a 8 días por regeneraciónde las capas basa les de la epider-mis. Al no comprometer la membra-na basal no dejan cicatriz. Se ma-nejan con hidratación de la piel, yexcepto que esté asociada una in-solación, no requiere reanimaciónsistémica. No se tiene en cuentapara el cálculo de superficie corpo-ral quemada para el cálculo de lí-quidos de reanimación.

Una quemadura es de segundo gra-do superficial cuando comprometetoda la epidermis y grados variablesde la dermis papilar, su principalcaracterística es la ampolla o flicte-na, íntegra o rota y que deja un le-cho rosado húmedo. Cura en 8 a 14días por cicatrización a partir de losanexos cutáneos, muy abundantes,por lo que la cicatriz es de excelen-te calidad, no tiende a hipertrofiarsey no requiere a largo plazo manejocon elásticos o siliconas.

La quemadura de segundo gradoprofundo, compromete toda la epi-dermis, la dermis papilar y gradosvariables de dermis reticular, clíni-camente presenta una escara dér-mica de espesor variable, blanque-cina u ocre, cicatriza entre 2 y 4-6

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semanas. Su cicatrización es másproblemática, y a mayor profundi-dad, más tiempo requiere, y menosanexos viables quedan para la re-paración del tejido. En general,aquellas quemaduras de segundogrado profundo que no hayan cica-trizado en 20 días, deben injertarsecomo si se tratara de una de tercergrado. Requieren uso de elásticosy siliconas por tiempo prolongado.

Una quemadura de tercer grado,compromete todo el espesor de lapiel, tiene una escara gruesa, fuer-temente adherida, frecuentementerígida, de color blanco, amarillentoo pardo y con vasos trombosadosen su profundidad. Al caer la esca-ra, deja un lecho cruento o tejido degranulación, que debe ser injertado.Si se deja cicatrizar espontánea-mente, dejará secuelas serias, comocontracturas e hipertrofia de la cica-triz. Luego de injertada, requeriráel uso prolongado de elásticos ysiliconas.

Según la extensión, en niños, unaquemadura es leve, cuando compro-mete menos del 10% de la superfi-cie corporal, o menos del 2% si esde tercer grado. Es moderada cuan-do compromete del 10 al 20% y essevera con extensiones mayores del20%. Las quemaduras por inhala-ción, de áreas especiales, con lesio-nes asociadas, las eléctricas, aso-ciadas a estados comórbidos comoHTA, diabetes, insuficiencia car-diaca, etc., y las profundas de áreaespecial se clasifican como graves.Son áreas especiales la cara, el cue-llo, manos, pies, pliegues de flexión

o extensión, periorificiales y geni-tales; requieren manejo en unidadde quemados.

Es conveniente considerar apartela quemadura mayor del 50%, cla-sificada como de máxima gravedad,debido a sus manifestaciones sis-témicas severas, sus frecuentescomplicaciones y su pronóstico omi-noso.

El índice de Garcés, modificado porArtigas, permite combinar edad,extensión y profundidad para daruna clasificación más coherente conel pronóstico de sobrevida:

Para obtener el puntaje de la que-madura, se considera:

40 - edad del paciente.

En quemadura de I grado = Opuntos. En quemadura de 11 gra-do x 2 y en quemadura de 111 gra-do x 3.

Se suman el primer y segundo ítempara obtener el total de puntos.

Quemadura leve: 21 a 60 puntos.

Quemadura moderada: 61 A 90puntos.

Quemadura grave: 91 a 120 pun-tos.

CÁLCULO DE SUPERFICIE CORoPORAL QUEMADA

La extensión quemada es un factordeterminante tanto para el trata-miento como para el pronóstico.Existen numerosas tablas y fórmu-las para el cálculo de la extensiónde las lesiones; la más exacta es la

de Lund-Browder, basada en estu-dios anatómicos que relacionan laproporción de un área corporal es-pecífica y el cuerpo como un todo.Sin embargo aunque es útil parainvestigación, en la atención urgen-te de un quemado se requiere algomás operativo.

La "regla de los nueve", fácil dememorizar y aplicar, es actualmen-te la más utilizada. Considera en

adultos y niños mayores de 10 años,la cabeza y cuello como un 9%, aligual que cada miembro superior yun 18% para el tronco anterior, elposterior y cada extremidad inferior.A los genitales se les asigna un 1%.En recién nacidos a la cabeza se leasigna un 19% y a cada extremidadinferior un 13%; por cada año devida, se le resta un 1% a la cabezay se le suma un 0.5% a cada extre-midad, hasta los 10 años.

Porcentajes de las regiones corporales según la edad.

EVALUACiÓN Y MANEJO DELNIÑO QUEMADO:

Primeros auxilios

Los primeros auxilios en la escenadel accidente, incluyen ubicar la víc-tima en un lugar seguro y con airefresco si se trata de un incendio ysofocar las llamas en caso de queaún se presenten en el paciente. Serecomienda aplicar abundante aguafría por un período de 15 a 30 minu-tos para controlar el daño tisular y

remover las ropas que estén calien-tes evitando retirar aquellas queestén adheridas a la piel; sin em-bargo, se debe vigilar la hipotermia,especialmente en niños con quema-duras extensas. Debe cubrirse alniño con sábanas limpias para evi-tar la hipotermia. Si es posible, enquemadura mayor, y mientras seremite a un centro de urgencias,debe canalizarse una vena e iniciarla reanimación. En quemadura ma-yor y por inhalación, agregar un so-

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porte de oxígeno por cánula nasal omáscara facial.

Ingreso al hospital

En su ingreso a urgencias, se reali-zan las medidas previamente des-critas si no han sido realizadas, ade-más de su historia clínica y examenque debe incluir la extensión, locali-zación y profundidad de las quema-duras y traumas asociados. Los ni-ños con quemaduras menores (le-ves), pueden ser manejados de for-ma ambulatoria, con un tratamientosintomático inicial (analgésicos víaoral y antihistamínícos de accióncentral), e incluyendo los cuidadospropios de la quemadura (lubrica-ción en las de primer grado y nitro-furazona o sulfadiazina de plata enlas más profundas de acuerdo conlos criterios que se darán más ade-lante), con revisiones periódicascada 48 horas para garantizar suevolución adecuada.

En niños con quemaduras mode-radas y graves se debe hospitali-zar, estabilizar desde el punto devista hemodinámico y luego definirsu remisión a una institución de ma-yor nivel de complejidad si es delcaso.

Todo niño quemado se aborda se-gún las recomendaciones de trau-ma del ATLS, aplicando además loscriterios de reanimación del ABC.

Oxígeno:

Adicionar oxígeno por cánula nasalo máscara facial a la mayor con-centración posible.

Canulación venosa:

Canalización de dos venas perifé-ricas de grueso calibre para el ma-nejo independiente de los líquidosde reanimación y medicamentos. Sino es posible, se llevará a cirugíapara colocación de un catéter cen-tral o en su defecto, disección de ve-na periférica.

Exámenes de laboratorio:

En quemadura moderada o de bajaextensión con compromiso de sitioscríticos, hemoleucograma comple-to con sedimentación, bun, creati-nina, citoquímico de orina, hemocla-sificación. En quemadura grave,agregar ionograma, PH y gasesarteriales y TP- TPT -plaquetas.

Otros exámenes se ordenarán deacuerdo con la etiología de la que-madura y el estado clínico del pa-ciente; por ejemplo EKG, Rx de tó-rax, RX de columna en quemaduraeléctrica, urocultivo, cultivo-Bx depiel o hemocultivos ante la sospe-cha de sepsis, etc.

Manejo del dolor:

Inicialmente se utilizan los opioides:morfina 0.1 mg por Kg de peso omeperidina 1 mg por Kg. Sin embar-go, para continuar, es más adecua-do manejar bolos más pequeños(0.05 mg por kilo de morfina y 0.5mg por Kg de meperidina cada cua-tro horas, tenga o no el niño dolor.Posteriormente, luego de 24 a 48horas, se continuará con aceta-minofén 10 a 15 mg por Kg más unantihistamínico de acción centralcomo la difenhidramina a dosis de

1 mg por Kg, combinados con dipi-rona u apiades como dosis de res-cate.

Expansores del plasma:

Varias fórmulas se han utilizado alo largo de los años para la reani-mación del quemado; la más utili-zada es la de Parkland, aunque al-gunos servicios aún usan fórmulasque aportan menos volumen comolos de Brooks y Evans.

La fórmula de Parkland repone 4 ccx Kg x % de quemadura, en Hartmano Lactato-Ringer, sin incluir el pri-mer grado en su cálculo, yen nues-tro servicio, sin pasar más allá del50% (la fórmula original sí calculavalores por encima del 50% de su-perficie corporal quemada).

Del volumen calculado, se pasa lamitad en las primeras 8 horas dequemado (no de su ingreso al hos-pital ya que el paciente está perdien-do volumen plasmático desde elmismo momento de su quemadura)y la otra mitad en las siguientes 16horas. Se debe agregar el cálculode líquidos para mantenimientobasal si el paciente está sin vía oral.El segundo día, se colocan de lamitad a las dos terceras partes delo calculado en el primer día y en eltercero, de la mitad a dos terceraspartes de lo administrado en el se-gundo, de acuerdo con la diuresis.Se debe reanimar por vía intra-venosa a todo niño con quemadu-ras mayores del 10% de superficiecoroorai quemada.

El cálculo de líquidos de manteni-miento, se debe hacer con base en

su superficie corporal (peso x 4 + 7/peso + 90), con 1500 cc por metrocuadrado.

El 50% de los líquidos de manteni-miento se administran en Hartmanen las primeras ocho horas y el otro50% en las siguientes 16 horas, enDextrosa al 5% en agua destilada,con 50 meq por litro de Natrol y 30meq por litro de Katrol. La razón deadministrar dextrosa, es la tenden-cia del niño, en especial la del me-nor de un año, a hacer hipogluce-mias durante el ayuno, más frecuen-tes después de las primeras ochohoras de quemado. En las primerashoras, por efectos hiperadrenér-gicos, la tendencia es a presentarhiperglucemias.

En el segundo y tercer días, el man-tenimiento se realiza con dextrosaal 5% más electrolitos, hasta que sereinicie su vía oral.

El uso de coloides en reanimación,está indicado en quemaduras ma-yores, principalmente en niños, perosólo después de las 36 horas inicia-les, y para disminuir la cantidad to-tal de líquidos administrados y con-trolar parte del edema sistémico. Suadministración en las primeras ho-ras, no es aconsejado porque debi-do al aumento de permeabilidad loscoloides se fugan al intersticio agra-vando el edema por su efecto oncó-tico, al arrastrar agua del espaciointravascular al intersticio.

Los parámetros de una buena re-animación son:

Estado de conciencia: Alerta y tran-quilo.

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IIIIII

Gasto urinario: 1.0-1.5 veces la diu- Protección gástrica:II resis normal para su edad.I Ranitidina: a dosis de 1 mg por KgI

Presión sistólica: 70 a 90 + (edad cada 8 horas. Usada para protec-II en años x 2). ción gástrica ante el riesgo de úlce-II

Llenado capilar: menor de tres se- ras de Cushing, y para potenciar elI

efecto antihistamínico de la difenhi-I gundos.I

dramina. Se debe administrar cadaII Tejidos turgentes.

8 horas debido a que el quemadoI

Mucosas húmedas. tiene un metabolismo acelerado.III Ausencia de sed. Sonda nasogástrica: no se usa deI

I Pulso: firme y lleno. rutina. Sólo colocarla en caso deI

franca distensión gástrica.II Sonda vesical:I

Vía oral:II En niños quemados con más delI Se suspende en quemaduras ma-I 20% de superficie corporal, y en al-I

gunos casos en niños con quema- yores del 40% y sólo por 24 horas.I

En el resto, se suspende mientrasI duras más pequeñas, se cateteri-I se realiza la curación bajo aneste-I zará la vejiga preferiblemente conI

una sonda tipo Foley. sia si la requiere.II

Vacunación:I Debido a la dificultad de evaluar laII reanimación por medios no inva- Revisión de esquema de vacuna-I

sivos como la presión arterial y elI ción antitetánica y completarlo si esI pulso, la diuresis es el método más del caso.II simple y expedito para valorarla.I

Recordar que la diuresis está en fun- Antibióticos:II ción de la edad y por tanto, es ma-I La infección continúa siendo la prin-I yor en un recién nacido que en un

cipal causa de muerte en el quema-Iadulto o anciano. Para una reanima-I

do, ocasionando entre el 60 y elI ción adecuada, se debe mantenerI 80% de las mismas (ver gráfico).I la diuresis entre 1 y 1.5 veces la diu-I

resis normal del paciente, ajustada El deterioro de las defensas espe-II horariamente. En quemadura eléc- cíficas e inespecíficas del huéspedI

I trica, y para prevenir el fallo renal, es el determinante fundamental deI

se mantendrá entre 2 y 2.5 veces su presentación más que la virulen-II su diuresis normal. En niños, y de- cia de los agentes microbianos.I

I pendiendo de su edad, la diuresis Prácticamente todos los mecanis-I

normal es de 1 a 2 cc x kg x hora mas inmunológicos están alteradosII (mayor en neonatos y menor en ado- en el quemado, aunque el deterioroII lescentes). en la migración, quimiotaxis y fago-I

III

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1968-73 1974-78

AÑOS

Extensi ón de la

Quemadura

0< 15%

IPó -49%

050- 69 %

0>70%

1979-82 1983-86

Mortalidad vs tiempo y extensi6n de las quemaduras. (Tompkins RG y cols., 1988)

citosis de los polimorfonuclearesneutrófilos parece ser la más impor-tante; además, hay alteración de lafunción de inmunoglobulinas, célu-las T ayudado ras y supresoras, enla función del macrófago, y en el sis-tema del complemento (C3, C3b yfactor B).

La mayor parte de infecciones dellugar de la quemadura se producenpor invasión local en profundidad,una minoría adicional proviene desiembra hematógena a partir de unofoco infeccioso distante.

Los signos locales de infección dela quemadura incluyen la profundi-zación de la misma, cambios en elcolor de la quemadura y su piel ad-yacente, aparición de focos de trom-bosis y hemorragia, la aparición denueva escara, aspecto verdoso, laslesiones pustulosas o vesiculosasen áreas recientemente cicatrizadasy la presencia de costras melisé-ricas.

Se debe tener un alto nivel de sos-pecha para detectar la sepsis tem-

prana ya que el quemado usualmen-te presenta fiebre, leucocitosis, neu-trofilia, sedimientación aumentada yproteína C reactiva positiva ya quese trata de marcadores de inflama-ción y no necesariamente de infec-ción. Los signos sistémicos que su-gieren sepsis incluyen la fiebre, hi-potermia, taquicardia inexplicable,taquipnea, empeoramiento del do-lor en la quemadura, alteracionesdel sensorio, irritabilidad, oliguria,leucocitosis o leucopenia, acidosisno explicable, hiperglicemia y trom-bocitopenia y deben mirarse todosen conjunto para hacer un diagnós-tico temprano.

No existe un método diagnósticototalmente confiable por sí mismopara el diagnóstico de infección. Elhisopado o cultivo de secreción delárea quemada, sólo refleja la colo-nización de la zona. El cultivo-biop-sia es útil pero se correlaciona converdadera invasión tisular para re-cuentos de colonias por gramo detejido solo en el 50 a 70% de loscasos. Recuentos inferiores a 105

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excluyen la invasión bacteriana dela quemadura. La biopsia de tejido,teñida con hematoxilina-eosina, per-mite hacer el diagnóstico histológicoinequivoco de invasión pero es de-morada.

Existen claros principios de manejode estas infecciones que puedendisminuir su presentación y su mor-talidad como son la escisión quirúr-gica temprana de la escara y el cu-brimiento precoz de toda quemadu-ra que se crea sanará luego de 20días, las curaciones en ambientecontrolado (es imposible mantenerestéril el área quemada, pero el am-biente debe ser lo más aséptico po-sible), el uso de antibióticos tópicos(en realidad bacteriostáticos) el so-porte nutricional precoz y la profi-laxis antitetánica.

Los antibióticos profilácticos no es-tán indicados en general, aunque suuso (controvertible) puede estar in-dicado en quemaduras perinealesen niños, quemaduras profundasextensas y quemadura eléctrica (porla abundante cantidad de tejido ne-erótico con infección local y bac-teremias tempranas por Gram posi-tivos), utilizándose en el primer casoBeta-Lactámicos y en los últimos,Beta-Lactámicos + aminoglicósidos.Cuando se decide usarlos deberáfavorecerse el agente más específi-co posible, emplear la dosis máxi-ma y el menor tiempo posible deadministración. La infección de laquemadura no es, sin embargo, lainfección más grave en pacientescon quemaduras, por lo que el clíni-co debe estar atento a la posible

presentación de otros focos infec-ciosos importantes como son el si-tio mismo de la quemadura, la in-fección urinaria (por el uso de son-da vesical), bacteremias y sepsis apartir de la piel quemado o portranslocación bacteriana desde eltracto gastrointestinal (por isquemiaintestinal, aumento de la permeabi-lidad de la mucosa, disminución delpeso intestinal y del tamaño de lasvellosidades y agravado por el íleoy ayuno prolongado), infección pul-monar y flebitis.

Cada unidad debería tener un pro-tocolo de diagnóstico y manejo se-guido por todo el personal de saludinvolucrado que debe ser revisadoy actualizado de tiempo en tiempo.

Curación:

Cuando el paciente se encuentraestable, sin dolor y con una adecua-da vigilancia hemodinámica y res-piratoria, se procede al manejo lo-cal de la quemadura, ya sea bajoanalgesia opioide, o si es del caso,bajo anestesia. Es posible utilizar laanestesia disociativa con ketamina2 mg por Kg., diazepam 0.2 mg porKg. y atropina 0.02 mg por Kg., porvía intramuscular. La ketamina seaumentará gradualmente hasta 3veces la dosis inicial ya que el pa-ciente va desarrollando tolerancia ala dosis inicial, mientras que el dia-zepam y la conservan su dosis ini-cial.

Se realiza un lavado por irrigacióncon abundante solución salina nor-mal evitando el uso de solucionesyodadas que interfieran con el pro-

ceso normal de cicatrización y tra-tando de remover todo el tejidonecrótico y la piel desprendida; enel caso de quemaduras de segun-do grado que presenten ampollasintactas, se recomienda drenarlas ydejar intacta la epidermis que lasrecubre y que sirve como apósitobiológico.

Cubrimiento:

Luego del desbridamiento inicial, seprocede al cubrimiento de las que-maduras con un antibiótico tópicoque ayude a disminuir el recuentobacteriano y evite el desarrollo dela sepsis local, además de mante-ner un ambiente húmedo que favo-rezca la cicatrización.

Nuestro agente de elección inicialusualmente es la sulfadiazina deplata al1 % ya que posee un amplioespectro antibacteriano, efectivoprincipalmente contra gramnegati-vos, pero también para gram positi-vos y hongos. Su aplicación es in-dolora y sólo se ha reportado un 5%de sensibilización. Se utiliza en casitoda curación inicial, mientras exis-ta tejido por desbridar (escara) ycuando la quemadura está infecta-da.

Cuando después de varias curacio-nes, el tejido está limpio, cuando nohay escara, o en quemaduras desegundo grado superficial y luegode desbridarlas, está indicada lanitrofurazona, ungüento oleoso quemantiene la quemadura en ambien-te húmedo y no perturba la repara-ción tisular durante los cambios devendajes cada 48 a 72 horas. La

nitrofurazona es dolorosa (ardor)durante su aplicación.

Luego de las curaciones seriadas,cada 48 a 72 horas según el estadodel paciente, se debe definir si elpaciente requerirá o no cirugías decubrimiento, En general, se debeinjertar toda quemadura de II gradoprofundo que no haya sanado en 20días y toda quemadura de tercergrado. Si la quemadura es de talgravedad que no permite el prendi-miento de injertos por el estado desus lechos (hueso expuesto, tendónsin paratendon, estructuras noblesexpuestas), requerirá cobertura concolgajos.

Interconsultas:

Se harán las que sean necesarias,especialmente cuando se sospe-chan quemaduras oculares, de lavía aérea, por electricidad, en epi-lépticos, etc.

Familia:

La familia debe estar enterada so-bre el estado del paciente, posiblescomplicaciones, secuelas, etc. Tam-bién se le solicitarán donantes desangre, además firmarán autoriza-ciones con conocimiento informadode tratamiento y cirugía si es nece-sario.

Manejo del cabello:

Todo paciente quemado grave o conquemaduras en cara debe rasurar-se como parte del tratamiento te-niendo en cuenta que las quema-duras se infectan con los gérmenesdel cuero cabelludo y genitales. Si

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el paciente se quemó solo la carade segundo grado superficial no sejustifica rasurar, ya que su quema-dura va a sanar entre 8 y 10 días.

Rehabílitación

Desde su ingreso, el niño quemadodebe tener un manejo por rehabili-tación, inicialmente con el uso deposiciones antiedema, como la trac-ción de tejidos blandos para extre-midades quemadas de forma circu-lar, o si está quemada la cara, ele-var la cabecera.

Además, se inicia la protección delos arcos de movimiento, tanto pa-sivos como activos, incluyendo elferulaje en posición funcional de lamano si presenta una quemaduracircular, fiexionada si la lesión es deldorso, en extensión si la quemadu-ra es palmar. La axila, cuando estácomprometida, se mantiene en ab-ducción. En codo, y rodilla si la que-madura es de la zona extensora, seinmoviliza en flexión y si es de laflexora, en extensión. En los pies,se debe combatir el equino, con fé-rulas en dorsiflexión. Luego de in-jertado, el quemado requiere el usode elásticos y siliconas para preve-nir la cicatrización hipertrófica (que-maduras de 11 grado profundo y 111

grado) por 12 a 18 meses (adultosy niños respectivamente).

Debe tenerse en cuenta que un pro-tocolo es sólo una guía de manejopara el personal no muy experto enel manejo del niño quemado. Cadacaso es especial y debe individua-lizarse. Por ejemplo, el manejo hos-pitalario de un niño con quemaduraleve de sitio crítico, no requiere pro-bablemente reanimación con líqui-dos endovenosos, sonda vesical,nasogástrica, suspensión de la víaoral más allá de su curación, pro-tección gástrica ni exámenes distin-tos a un hemoleucograma y citoqui-mico.

Un quemado moderado requerirásonda vesical con frecuencia, sus-pensión de la vía oral mientras seavanza en su reanimación y no ne-cesitará control de Ph y gases. Porel contrario, un quemado severo re-quiere idealmente manejo en unidadde cuidados intensivos o interme-dios en sus primeras horas, sondavesical, suspensión de la vía oralpor 24 horas, protección gástrica,valoración juiciosa de su estadoácido-base y e hidroelectrolítico ymedidas invasivas como un catétervenoso central.

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