Marco André Barquero Argüello Ciudad Universitaria Rodrigo ...

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UNIVERSIDAD DE COSTA RICA

SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO

Análisis comparativo de la tasa libre de litiasis en paciente con litos renales de 10 a 20 mm

tratados con ureteroscopia vs litotripsia extracorpórea con onda de choque en el Hospital

San Juan de Dios, entre enero de 2018 y julio de 2020

Tesis sometida a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en

Urología para optar al grado y título de Especialista en Urología

Marco André Barquero Argüello

Ciudad Universitaria Rodrigo Facio

Costa Rica, 2021

ii

DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTO

Este trabajo va dedicado a mi familia, mi novia y mis amigos, sin ellos no habría logrado

llegar tan lejos. Agradezco el que siempre estuvieran ahí para escucharme, para alentarme o

simplemente para distraerme del cansancio físico y emocional que conlleva esta carrera, esto

también es de ustedes.

Agradezco, asimismo, a todo aquel que en su momento se detuvo al menos un segundo para

colaborar con un poco de su conocimiento y su sabiduría en este proceso de formación.

iii

Esta tesis fue aceptada por la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Urología

de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar por el grado académico

de especialista en Urología.

_______________________________________

Dr. Andrés Rodríguez Valverde

Especialista en Urología

Coordinador Nacional del Posgrado en Urología

_______________________________________

Dr. Carlos Rodríguez Anchía

Especialista en Urología

Tutor

_______________________________________

Marco Barquero Argüello

Sustentante

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TABLA DE CONTENIDO

Dedicatoria y agradecimiento ii

Tabla de contenido iv

Resumen v

Lista de tablas vi

Lista de figuras vii

Lista de abreviaturas viii

Capítulo I: Introducción 1

1.1 Objetivos 2

1.1.1 Objetivo principal 2

1.1.2 Objetivos secundarios 2

Capítulo II: Materiales y métodos 4

Capítulo III: Marco teórico 6

3.1 Epidemiología y etiología 6

3.1.1 Epidemiologia y etiología en Costa Rica 7

3.2 Introducción e indicaciones para el tratamiento de los cálculos renales 8

3.3 Modalidad de tratamiento para la litiasis renal 9

3.3.1 Nefrolitotomía percutánea 10

3.3.2 Litotripsia extracorpórea por onda de choque 11

3.3.2.1 Historia 11

3.3.2.2 Métodos y principios físicos 12

3.3.2.2.1 Generador electrohidráulico 12

3.3.2.2.2 Generador electromagnético 12

3.3.2.2.3 Generador piezoeléctrico 13

3.3.2.3 Complicaciones 15

v

3.3.2.4 Contraindicaciones 16

3.3.3 Ureteroscopia 16

3.3.3.1 Historia 16

3.3.3.2 Técnica quirúrgica 17

3.3.3.3 Complicaciones 18

3.3.3.4 Contraindicaciones 19

3.4 Tratamiento de la urolitiasis según el tamaño de los cálculos 19

3.4.1 Cálculos menores a 10 mm 19

3.4.2 Cálculos mayores a 20 mm 20

3.4.3 Cálculos de 10mm a 20 mm 20

3.5 Ureteroscopia versus litotripsia extracorpórea con ondas de choque 22

3.5.1 Tasa libre de litiasis 22

3.5.2 Complicaciones 23

3.5.3 Características del lito 23

3.5.4 Características del paciente 24

3.5.5 Características del equipo 25

3.5.6 Costo efectividad 26

3.6 Mejora en la aplicación del tratamiento para el aumento de la TLL 26

3.6.1 Predicción de la TLL previo a la cirugía 26

3.6.2 Mejoría de la técnica quirúrgica y uso de catéter ureteral prequirúrgico 27

3.6.3 Reducción de complicaciones 28

3.6.4 Seguimiento con imágenes 29

Capítulo IV: Resultados 27

Capítulo V: Conclusiones 38

Bibliografía 40

vi

RESUMEN

Introducción: La litiasis renal es una de las patologías urológicas más frecuentes a nivel mundial, lo mismo ocurre a nivel nacional y sus consecuencias pueden llegar a ser devastadoras para los pacientes, por lo cual su adecuado abordaje es primordial para el tratamiento efectivo y oportuno. Uno de los grupos de pacientes en que existe mayor controversia en cuanto a cuál modalidad de tratamiento ofrece mejores resultados son los pacientes con litos de 10 a 20 mm en los que, tanto con los tratamientos endourológicos como con la litotripsia extracorpórea por onda de choque, se reporta una adecuada resolución de la litiasis con mínimas complicaciones asociadas.

Objetivos: El objetivo principal es determinar si existe diferencia en la tasa libre de litiasis en los pacientes tratados con ureteroscopia versus aquellos tratados con litotripsia extracorpórea por ondas de choque. Este estudio se realizó en el Hospital San Juan de Dios, entre el 1 de enero de 2018 y el 1 de agosto de 2020. Entre los objetivos secundarios se incluye la comparación dentro del mismo grupo de pacientes del tiempo quirúrgico, la estancia hospitalaria, las complicaciones asociadas y los factores que puedan predisponer a una mayor o menor tasa libre de litiasis.

Materiales y métodos: Basado en la lista de pacientes brindada por el servicio de estadística del Hospital San Juan de Dios, se revisaron las imágenes y expedientes de los pacientes sometidos a ureteroscopia y litotripsia extracorpórea por ondas de choque en el intervalo de tiempo señalado en el objetivo principal. Se plantearon como criterios de inclusión todos aquellos pacientes que se hubieran realizado un estudio tomográfico con o sin contraste en el año previo a la cirugía, la misma debía ser el primer intento quirúrgico para la resolución de un lito único con un diámetro mayor que no fuese menor a 10 mm y que no excediera los 20 mm y que estuviera localizado en el sistema calicial, pelvis renal, unión ureteropiélica o uréter proximal.

Resultados: Se revisaron 245 pacientes sometidos a ureteroscopia y 62 a litotripsia extracorpórea por ondas de choque, de los cuales solo 26 y 18 pacientes, respectivamente, cumplían con los criterios de inclusión. Los pacientes sometidos a ureteroscopia se encontraban libres de litiasis en 38% versus un 11% de los pacientes sometidos a litotripsia extracorpórea por ondas de choque, con un tiempo quirúrgico promedio de 105 minutos en el primer grupo y 63 minutos para el segundo; este último dato arrojó diferencia significativa en los distintos grupos analizados, no así las complicaciones ni la tasa libre de litiasis.

Conclusiones: Los pacientes con litiasis entre 1 y 2 cm localizados en el sistema calicial, pelvis renal, unión ureteropiélica o uréter proximal tratados con ureteroscopia presentan una mayor tasa libre de litiasis al compararla con la tasa de los pacientes sometidos a litotripsia extracorpórea por ondas de choque en el Hospital San Juan de Dios, dicha diferencia no es significativa y se encuentra por debajo de los valores reportados en la literatura.

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LISTA DE TABLAS

Tabla 1: Indicaciones para la remoción activa de cálculos renales, tomado de las guías

europeas para el manejo de la litiasis renal, página 9

Tabla 2: Características de pacientes con litos de 10 a 20 mm tratados con ureteroscopia vs

litotripsia extracorpórea por ondas de choque. Enero, 2018 - Agosto, 2020, página 32

Tabla 3: Características del lito en pacientes tratados con ureteroscopia vs litotripsia

extracorpórea por ondas de choque. Enero, 2018 - Agosto, 2020, página 34

Tabla 4: Características de la cirugía e internamiento en pacientes tratados con ureteroscopia

vs litotripsia extracorpórea por ondas de choque. Enero, 2018 - Agosto, 2020, página 35

Tabla 5: Colocación previa de catéter ureteral en pacientes tratados con ureteroscopia vs


Tabla 6: Distribución de pacientes tratados con ureteroscopia vs litotripsia extracorpórea por

ondas de choque según complicaciones y tipo de complicación. Enero, 2018 - Agosto, 2020,

página 37

Tabla 7: Tipo de estudio de imágenes analizado posterior a la cirugía en pacientes tratados

con ureteroscopia vs litotripsia extracorpórea por ondas de choque. Enero, 2018 - Agosto,

2020, página 38

Tabla 8: Comparación de tasa libre de litos en pacientes tratados con ureteroscopia vs


Tabla 9: Comparación de tasa libre de litos según sexo, presencia de catéter ureteral previo,

estudio de imagen control y localización del lito en pacientes tratados con ureteroscopia vs


Tabla 10: Comparación de tasa libre de litos en pacientes tratados con ureteroscopia flexible

vs ureteroscopia rígida. Enero, 2018 - Agosto, 2020, página 40

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Esquema de un generador de ondas electrohidráulico obtenido de Campbell-Walsh,

Urología, 10ma ed., página 13

Figura 2 Esquema de un generador de ondas electromagnético obtenido de Campbell-Walsh,


Figura 3 Esquema de un generador de ondas piezoeléctrico obtenido de Campbell-Walsh,


Figura 4 Algoritmo para el tratamiento quirúrgico de la litiasis renal, modificado de las guías

europeas para el manejo de litiasis renal, página 21

Figura 5 Selección de pacientes sometidos a litotripsia extracorpórea por onda de choque

según los criterios de exclusión del estudio, enero 2018 - agosto 2020, página 30

Figura 6 Selección de pacientes sometidos a ureteroscopia según los criterios de exclusión

del estudio, enero 2018 - agosto 2020, página 31

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LISTA DE ABREVIATURAS

CRI: Cirugía retrograda intrarrenal

DLP: Distancia lito piel

GCI: Grupo calicial inferior

GCM: Grupo calicial medio

GCS: Grupo calicial superior

LEOCh: Litotripsia extracorpórea por onda de choque

MAE: Médico asistente especialista

NLPC: Nefrolitotomía percutánea

PIV: Pielograma intravenoso

RSA: Radiografía simple de abdomen

TC: Tomografía axial computarizada

TLL: Tasa libre de litos

UH: Unidades Hounsfield

URS: Ureteroscopia

UP: Uréter proximal

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CAPÍTULO I

INTRODUCCIÓN

La patología litiásica de la vía urinaria es una de las enfermedades urológicas no neoplásicas

más comunes e importantes a nivel mundial, afecta a casi todos los grupos etarios y por lo

general implica múltiples consultas al servicio de emergencias. Lo anterior, además de

afectar en forma importante la calidad de vidas de los pacientes, representa un impacto

económico importante. Suele manifestarse como episodios recurrentes de dolor intenso,

infecciones del tracto urinario y/o daño renal, por lo que se debe tratar de manera oportuna y

efectiva.

Costa Rica es un país con una alta tasa de pacientes que padecen de cálculos a nivel de la vía

urinaria, distintos factores, ya sea climáticos, dietéticos, genéticos o por comorbilidades

asociadas como el síndrome metabólico, favorecen a esto. Por lo anterior y tomando en

consideración sus posibles complicaciones el manejo adecuado de dicha patología debe ser

prioritario.

Los avances que se viven día con día en la medicina permiten ampliar el conocimiento

científico de distintas patologías y desarrollar tecnologías que facilitan su manejo y el campo

de la urología no es la excepción, sin embargo, mientras no logremos prevenir la enfermedad

la morbilidad que se asocia a la urolitiasis persistará a pesar de estos avances.

Existe en las distintas guías clínicas a nivel mundial recomendaciones claras, basadas en

evidencia, que facilitan el manejo de cálculos con características específicas y señalan el

abordaje quirúrgico de primera línea según la localización y el tamaño de la litiasis, e

inclusive en casos selectos se propone como primera opción de tratamiento el manejo

expectante o con terapia médica expulsiva con alfa bloqueadores.

2

No obstante, uno de los grupos que presenta mayor debate y es objeto de constantes

discusiones respecto a su manejo, es el de los litos renales de 10 a 20 mm en los que se

plantean el abordaje endourológico con una ureteroscopia (URS) y la litotripsia

extracorpórea por onda de choque (LEOCh) como las opciones de tratamiento idóneas, con

mínimas complicaciones y una tasa libre de litos (TLL) equiparables.

La decisión del tratamiento que se aplique a los pacientes con cálculos que presenten las

características previamente mencionadas dependerá además, de las características del

paciente, del equipo disponible y de la experiencia del cirujano tratante, lo mismo no es

excepción en nuestro país y será objeto de análisis en este trabajo.

1.1 Objetivos

Tomando en cuenta las consideraciones de la introducción anterior, se han establecido los

siguientes objetivos para la presente investigación:

1.1.1 Objetivo principal

Determinar si existe diferencia en la tasa libre de litiasis de aquellos pacientes con litos de

10 a 20 mm tratados con ureteroscopia vs litotripsia extracorpórea por ondas de choque en el

Hospital San Juan de Dios entre el 1 de enero de 2018 y el 1 de agosto de 2020.

1.1.2 Objetivos secundarios

1.1.2.1 Establecer los beneficios de ambas terapias mediante la comparación del tiempo

quirúrgico, la estancia hospitalaria posterior a la cirugía y las complicaciones asociadas de

los pacientes con litos de 10 a 20 tratados con URS vs LEOCh en el Hospital San Juan de

Dios entre el 1 de enero de 2018 y el 1 de agosto de 2020.

3

1.1.2.2 Determinar si existen factores predisponentes que lleven a una mayor o menor tasa

libre de litiasis en pacientes con litos de 10 a 20 mm tratados con URS vs LEOCH del 1 de

enero de 2018 al 1 de agosto de 2020.

1.1.2.3 Valorar si el tipo de ureteroscopia empleado tiene relevancia estadística en la TLL de

pacientes con litos de 10 a 20 mm tratados por vía endourológica del 1 de enero de 2018 al 1

de agosto de 2020.

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CAPÍTULO II

MATERIALES Y MÉTODOS

Se solicitó al servicio de estadística del Hospital San Juan de Dios el listado de pacientes

sometidos a URS (rígida y flexible) y LEOCh en el lapso del 1 de enero de 2018 al 1 de

agosto de 2020. Se plantearon como criterios de inclusión aquellos pacientes que:

o Se hubieran realizado, en el año previo a la cirugía, un estudio tomográfico de

abdomen y pelvis con o sin contraste.

o Tuvieran un lito único en el riñón tratado que estuviera localizado en el sistema

calicial, pelvis renal, unión ureteropiélica o uréter proximal.

o Tuvieran un cálculo renal con un diámetro mayor que no fuese menor a 10 mm

y que no excediera los 20 mm

o Se estuvieran sometiendo a un primer intento quirúrgico para resolución de su

patología litiásica, esto sin tomar en cuenta procedimientos previos para

derivación urinaria.

Se realizó una revisión del expediente digital y/o físico, así como de las imágenes, previo y

posterior a la cirugía en el sistema digital de Resolution MD. A todos aquellos pacientes que

cumplieran con los distintos criterios de inclusión, se les recolectó la siguiente información:

la edad, el sexo, la lateralidad de su patología, el tiempo quirúrgico, la estancia hospitalaria

posterior a la cirugía, si tenían o no un catéter uretral previo, y si presentaron complicaciones

en los 30 días posteriores a la cirugía. Se anotó para la estancia hospitalaria: 1 día para todos

aquellos pacientes con procedimientos ambulatorios, y 2 días para los que pasaron una o más

noches en el hospital.

En cuanto a las imágenes radiológicas, se realizó un análisis exhaustivo de la tomografía

axial computarizada (TC) previa a la cirugía, la cual incluía la medición del lito en su

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diámetro anteroposterior, lateral y longitudinal, así como su ubicación y las unidades

Hounsfield (UH) promedio, y que se hubiera determinado que el paciente tenía un estudio

contrastado (TC o PIV) o radiografía simple de abdomen (RSA) posterior a la cirugía que

confirmara la presencia o no de litiasis residual. Se catalogó como libre de litiasis todos

aquellos pacientes sin litiasis residual o con litos ≤ de 4mm.

Para todos los pacientes sometidos a LEOCh se utilizó el litotriptor MODULITH® SLK de

la marca Karl Storz, mientras que los pacientes sometidos a ureteroscopia fueron tratados de

dos maneras: a) con ureteroscopio rígido de la marca Olympus con diámetro mayor de 9.8 Fr

y con ayuda de cámara y pantalla 2D, o b) con ayuda del sistema LithoVue™ de Boston

Scientific; en ambos abordajes se realizó litotripsia intracorpórea con ayuda de una fibra de

láser de holmio. Tanto la LEOCh como la ureteroscopia fueron guiadas con fluoroscopia en

todos los casos estudiados.

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CAPÍTULO III

MARCO TEÓRICO

En el siguiente apartado se explicará las perspectivas teóricas y conceptuales que orientan la

presente investigación.

3.1 Epidemiología y etiología

La litiasis renal es una de las principales patologías urológicas a nivel mundial, su incidencia

varía según la región donde se estudie, por lo cual depende mucho de su geografía, etnia,

dieta y factores genéticos; pero, en términos generales, su prevalencia oscila entre el 1% y el

20%, y es más frecuente que se presente en hombres de raza blanca con un pico de incidencia

entre la cuarta y sexta década de vida.

La patología litiásica suele ir de la mano de pacientes que habitan zonas cálidas, áridas o

secas, o de pacientes con trabajos que los exponen al calor o deshidratación. Así mismo la

carga genética y los factores dietéticos son un factor más importante incluso que la geografía

o la ocupación, lo que explica que la prevalencia y riesgo se correlacionen directamente con

el índice de masa corporal.

La etiología de la litiasis renal involucra una amplia y compleja cascada de eventos

relacionados con el metabolismo y pasaje del filtrado glomerular a través de la nefrona que

escapa al objetivo de este estudio, el cual se enfoca en el tratamiento de dicha patología; sin

embargo, es importante recalcar que la composición final de los cálculos es básica en el

posterior diagnóstico y tratamiento de estos.

7

El principal componente de los cálculos renales suele ser el calcio en sus distintas

composiciones y el oxalato de calcio el compuesto que se encuentra presente en más de un

50% de los cálculos renales. La hidroxiapatita y brushita son otros compuestos de calcio que

pueden ser encontrados en los cálculos renales, así como el ácido úrico, la estruvita y la

cistina, por mencionar los más frecuentes.

La importancia de la composición del cálculo renal tiene cabida en cuanto a su tamaño,

dureza y radiopacidad, características que como se mencionará más adelante, son importantes

para el diagnóstico, la selección de un tratamiento óptimo y el seguimiento post quirúrgico

que se le pueda ofrecer al paciente.

3.1.1 Epidemiologia y etiología en Costa Rica

Costa Rica cumple con las condiciones geográficas y climáticas de las zonas con más altas

incidencias de litiasis renal; dicha característica, sumada a la raza latina como segunda en

incidencia a nivel mundial, es un sinónimo de una prevalencia estimada similar a la de países

industrializados, a pesar de la poca evidencia objetiva.

Si a esto le sumamos que la litiasis renal suele asociarse a comorbilidades como hipertensión

arterial, diabetes mellitus, obesidad, síndrome metabólico, así como una educación

nutricional pobre en nuestro país, se tiene el escenario perfecto para una incidencia al alza de

la litiasis renal a nivel país.

Uno de los pocos estudios de litiasis renal a nivel de nuestra región muestra una distribución

por sexo mayor en hombres, con una mediana de edad de 45 años en ambos sexos y una

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mayor incidencia de cálculos de calcio, y los de oxalato de calcio e hidroxiapatita son los

más frecuentes. Todos estos datos se equiparan con los presentes a nivel mundial e invitan a

un mayor estudio de la litiasis en nuestro país.

3.2 Introducción e indicaciones para el tratamiento de los cálculos renales

Una vez hecho el diagnóstico de la litiasis renal, esta se puede clasificar según su tamaño, su

localización y sus características en estudios radiológicos, y el tamaño es el principal factor

para determinar el abordaje inicial, el cual se divide normalmente en grupos con litos menores

de 10 mm, otro de litos mayores de 20 mm y una zona gris intermedia de litos de entre 10

mm y 20 mm.

Los avances tecnológicos han desplazado la cirugía abierta como opción de tratamiento

primario y se prefiere el uso de abordajes menos invasivos. Para ellos, las características del

paciente toman tanta relevancia como el tamaño o la localización de los cálculos, el hábito

corporal, las anomalías renales o las comorbilidades del paciente; por ello deben ser tomadas

en cuenta previo a la selección del tratamiento.

Las técnicas mínimamente invasivas para el tratamiento de la litiasis renal han evolucionado

y continúan haciéndolo drásticamente en los últimos 30 años. Aparte del manejo

observacional o la terapia médica expulsiva con alfa bloqueadores, se cuenta, como opciones

de tratamiento de preferencia, con la litotricia con onda de choque extracorpórea y con la

cirugía endoscópica, ya sea con ureteroscopia o nefrolitotomía percutánea (NLPC).

Otros procedimientos menos utilizados son la quemolisis oral o percutánea, que es poco

utilizada hoy en día, o la cirugía robótica y laparoscópica, en casos de cálculos complejos

9

con pacientes adecuadamente seleccionados, y que asimismo desplaza la cirugía abierta

como una opción de primera línea, pero que, a pesar de ser menos utilizada, de igual manera

sigue siendo un recurso válido.

Las indicaciones para la remoción activa de un cálculo van de la mano con su crecimiento,

con la obstrucción que pueda asociar deterioro renal, así como con las comorbilidades y

preferencias del paciente. Una lista detallada de ellas se anota en el Tabla 1.

Tabla 1: Indicaciones para la remoción activa de cálculos renales, tomado de las guías

europeas para el manejo de la litiasis renal, modificado de las guías europeas para el

manejo de litiasis renal

Aumento del tamaño del cálculo

Pacientes con alto riesgo de formación de nuevos litos

Cálculos obstructivos

Infección urinaria asociada

Cálculos sintomáticos

Cálculos mayores a 15 mm o menores cuya observación no está indicada

Preferencia del paciente

Comorbilidades asociadas

Otros (ejemplo: situación social o profesión)

3.3 Modalidad de tratamiento para la litiasis renal

10

La resolución quirurgica de la patología litiásica es muy versátil, la misma dependerá tanto

de la experiencia del especialista y las herramientas con que cuente, como de las

características del paciente y del lito a tratar. El abordaje puede darse por vía endoscópica

por medio de la NLPC y la URS, por abordajes no invasivos como la LEOCH y en la minoría

de casos por medio de cirugía abierta, laparoscópica o robótica, a continuación, se detallan

particularidades de la NLPC, URS y LEOCh.

3.3.1 Nefrolitotomía percutánea

La nefrolitotomía percutánea es el procedimiento estándar para litos grandes de más de 2 cm,

pero también es utilizada en casos especiales de cálculos renales con diámetros menores. En

términos generales, es el procedimiento quirúrgico con mejores TLL, sin embargo, va de la

mano con mayor comorbilidad y complicaciones más severas.

Esta cirugía consiste en el acceso percutáneo guiado por imágenes del sistema colector, por

el cual, con equipo rígido o flexible, se logra la fragmentación y extracción del lito. Dichos

tractos de acceso al riñón usualmente van de los 24 Fr a 30 Fr; sin embargo, con el

advenimiento de la Miniperc y Microperc, se han logrado accesos aún menores, con TLL

comparables.

En términos generales, la NLPC puede realizarse en posición prono o supina, sin presentar

ventajas una sobre la otra; la punción puede realizarse guiada por ultrasonido o fluoroscopia

y la dilatación del tracto de acceso puede ser con instrumento rígido, semiflexible o balones

dilatadores. Todo lo anterior usualmente según las preferencias y experiencia del cirujano,

así como el equipo disponible.

11

De igual manera este tipo de procedimiento permite la fragmentación con equipo neumático,

ultrasónico y/o láser lo cual aumenta la gamma de equipo disponible para la remoción de la

litiasis, la selección de este equipo varía según las características del lito, las preferencias del

cirujano, el uso de equipo rígido o flexible y el diámetro del acceso utilizado.

Este procedimiento está contraindicado en pacientes embarazadas, presencia de discrasias

sanguíneas o infecciones urinarias activas: y, dentro de las complicaciones que presenta, en

orden de incidencia, se anotan: la fiebre, el sangrado con necesidad de transfusión, lesiones

torácicas, sepsis, lesión de víscera hueca y otros órganos abdominales, embolismo pulmonar,

presencia de urinoma post quirúrgico y la muerte.

3.3.2 Litotripsia extracorpórea por onda de choque

La LEOCH es una manera no invasiva, rápida y segura de tratar la litiasis renal, sin embargo

se deben cumplir características específicas para poder obtener mejores resultados, a

continuación más detalles respecto a esta modalidad de tratamiento.

3.3.2.1 Historia

La LEOCh, tal y como su nombre lo indica, hace referencia al uso de energía para formar

ondas de choque que dividen el material delante de ellas según su punto de enfoque. Dicho

procedimiento fue introducido en 1980 y revolucionó el manejo de la litiasis renal al lograr

desplazar la cirugía abierta.

La empresa alemana Dornier fue la pionera del tratamiento con ondas de choque y fue en

1980 con el HM1 (modelo humano 1 por sus siglas en inglés) cuando el Dr. Chaussy realizó

el primer tratamiento en humanos, para que ya en 1984 la FDA o administración de

12

medicamentos y alimentos por sus siglas en inglés, lograra aprobar el litotriptor HM3,

instrumento ampliamente utilizado como referencia por muchos años.

Hoy en día, debido a los avances que se han desarrollado en técnicas percutáneas y

endourológicas, la LEOCh es un procedimiento que ha entrado en desuso, pues el mercado

y la producción de tecnologías asociadas ha disminuido, lo cual tiene como consecuencia que

la introducción de la LEOCh de alta frecuencia sea uno de los pocos avances encontrados en

la literatura que podrían inclinar la balanza hacia el uso de esta técnica.

3.3.2.2 Métodos y principios físicos

Los elementos básicos de la LEOCh son el generador de ondas, el focalizador de ondas o

lente acústico, el medio de acoplamiento y el control radiológico o ultrasónico de la

localización y fragmentación del lito. Actualmente existen tres tipos de generadores de ondas

de choque: los electrohidráulicos, electromagnéticos y los piezoeléctricos.

3.3.2.2.1 Generador electrohidráulico

Con el generador electrohidráulico se produce una onda de choque mediante la descarga de

una chispa debajo del agua, el electrodo se encuentra sumergido en el centro de una

semielipsoide reflectora y genera vaporización en el fluido. La onda se focaliza mediante un

reflector elipsoidal en medio acuoso para lograr impactar los cálculos. Un ejemplo de este

generador se encuentra en el litotriptor Doriner HM3 y dentro de sus ventajas se encuentra

su eficiencia para fragmentar los cálculos, mientras que su fluctuación de la presión de un

choque a otro y la breve vida media del electrodo son sus puntos en contra (ver figura 1).

3.3.2.2.2 Generador electromagnético

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En generador electromagnético, utilizado en el litotriptor Modulith de Storz, un impulso

eléctrico mueve una membrana en un cilindro de choque y genera la onda que se focaliza

mediante lentes acústicas, y luego se transmite por un cojín de agua. Este tipo de generador

tiene la ventaja de ser más controlable y reproducible que los electrohidráulicos, además de

que introduce la energía a través de una amplia superficie cutánea, lo que disminuye el dolor.

En su contra presenta que se logra conseguir un punto focal pequeño con altas densidades de

energía, lo que se traduce a una tasa más elevada de hematomas subcapsulares (ver figura 2).

Figura 1 Esquema de un generador de ondas electrohidráulico obtenido de Campbell-

Walsh, Urología, 10ma ed.

3.3.2.2.3 Generador piezoeléctrico

14

En el generador piezoeléctrico las ondas se generan por la expansión súbita de un elemento

de cerámica excitado por un pulso de alta frecuencia y energía, las ondas por su parte se

focalizan mediante un disco esférico cóncavo. Estos generadores son más duraderos y tienen

una mayor precisión de enfoque, además poseen una baja densidad de energía que permite

su uso sin anestésico, sin embargo, puede producir potencia insuficiente y menor eficacia

(ver figura 3).

Figura 2 Esquema de un generador de ondas electromagnético obtenido de Campbell-

Walsh, Urología, 10ma ed.

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Figura 3 Esquema de un generador de ondas piezoeléctrico obtenido de Campbell-Walsh,

Urología, 10ma ed.

En cuanto a la fragmentación del cálculo, este es consecuencia de la falla del material que lo

compone, dicha falla se genera por las tensiones mecánicas producidas directamente por la

onda de choque o indirectamente por el colapso de las burbujas de cavitación. Este proceso

es un mecanismo dinámico y se produce luego de la acumulación de lesiones inducidas por

la LEOCh dentro del cálculo.

Dentro de los mecanismos específicos para la fragmentación de los litos, se encuentran: la

fractura conminuta del cálculo, la compresión circunferencial del cálculo secundario a las

diferencias en la velocidad del sonido entre el lito y el líquido circundante, el estrés por

fricción, la amplificación de las tensiones dentro del cálculo en función de su geometría o

superenfoque, y la cavitación por burbujas y su comportamiento dinámico.

3.3.2.3 Complicaciones

A diferencia de la NLPC y la URS, las complicaciones asociadas a la LEOCh suelen ser

menos y menores, las mismas dependen de: el tamaño del lito, la cantidad de ondas, la

intensidad y la frecuencia con que se administren dichas ondas, la presencia de gérmenes

urinarios y las comorbilidades asociadas.

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La complicación más frecuente se asocia a los fragmentos litiásicos y es el crecimiento de

fragmentos residuales. Otras complicaciones asociadas a la carga litiásica son el cólico renal

y la calle litiásica que se presentan hasta en un 4% y 7%, respectivamente.

Otras complicaciones no asociadas al cálculo son: el espectro de complicaciones infecciosas,

que abarca desde bacteriuria hasta sepsis urinaria y que se presentan hasta en un 23% de los

casos; la hematuria y los hematomas renales subcapsulares asintomáticos y sintomáticos

(≤1%).

Existen casos reportados de complicaciones más severas como arritmias, eventos

cardiovasculares severos o lesiones de víscera hueca, bazo o hígado. Existe, además, una

relación entre la LEOCh, la diabetes mellitus y la hipertensión arterial, que se cree va más de

la mano con la enfermedad litiásica de fondo que con su tratamiento.

3.3.2.4 Contraindicaciones

A pesar de ser un tratamiento seguro, la LEOCh no debe utilizarse en: embarazos, desórdenes

de coagulación no compensados, infecciones urinarias no controladas, malformaciones

esqueléticas severas, obesidad, aneurismas arteriales cercanos al lito por tratar, ni en

pacientes con obstrucción urinaria distal al sitio donde se encuentra el cálculo renal.

3.3.3 Ureteroscopia

A pesar de la seguridad de la LEOCh, la URS es uno de los procedimientos más utilizados

en la actualidad debido a los avances tecnológicos que ha tenido esta rama de la cirugía renal.

3.3.3.1 Historia

17

El primer uso reportado de la ureteroscopia data de 1964 luego de que Marshall lograra

observar un lito ureteral al pasar un ureteroscopio a través de un cistoscopio 26 Fr, el mismo

no contaba con un canal de trabajo y su flexibilidad era subóptima. Con la ayuda del

desarrollo de canales de trabajo e irrigación, puntas flexibles y equipos de menor diámetro,

para la década de los años 80 se logra la primera URS exitosa en humanos en 1987.

Ya para 2001 se contaba con ureteroscopios con mayor deflexión y, con el desarrollo de

sistema de imágenes digital, se produjeron ureteroscopios digitales y flexibles para el año

2006. Actualmente, se cuenta con una amplia gama de ureteroscopios, rígidos, flexibles con

amplios ángulos de deflexión de al menos 270°, digitales, con fibra óptica y con diámetros

menores que facilitan su utilización.

Durante las últimas tres décadas se ha logrado mejorar la calidad de imagen, durabilidad y

miniaturización de los ureteroscopios, y también se han mejorado, paralelamente, los

accesorios utilizados en este tipo de cirugía y se ha planteado, incluso, la idea de la adaptación

robótica del procedimiento para contrarrestar los problemas de ergonomía del cirujano. Todo

esto ha sumado para generar un interés creciente en el uso de la URS en detrimento de la

LEOCh.

3.3.3.2 Técnica quirúrgica

La URS o cirugía intrarrenal retrógrada (CIR) es un procedimiento con múltiples pasos y

diferentes propuestas según la experiencia del cirujano y el equipo utilizado. Generalmente

consiste en el abordaje retrogrado del sistema colector que se realiza preferiblemente bajo

anestesia general, esto debido a que algunos pacientes pueden sentir dolor según la altura del

bloqueo espinal, presentar movimientos que compliquen la cirugía e, incluso, podrían ocurrir

18

traumas ureterales debido a la inadecuada relajación del uréter o movimientos respiratorios

bruscos.

El procedimiento debe ser realizado con ayuda de fluoroscopia, el paciente se coloca en

posición de litotomía y, con la ayuda de un cistoscopio, se emplean una o dos guías ureterales

que facilitan el acceso con un ureteroscopio rígido o la colocación de camisas ureterales para

el uso de ureteroscopios flexibles. Otros instrumentos utilizados son los dilatadores

ureterales, los catéteres ureterales, las canastas para cálculos, los medios de irrigación, el

medio de contraste y una fibra láser que varía su grosor según el lito a tratar.

Actualmente, se utilizan fibras de láser de holmio, las cuales son efectivas para todo tipo de

cálculos sin importar su composición. Los cálculos son fragmentados por un efecto

fototérmico producido luego de que la radiación del láser es absorbida por el agua dentro de

la piedra al crear vapor que presuriza y rompe el lito. Las variables de los litotriptores láser

incluyen: la energía (J), la frecuencia (Hz) y la duración de la pulsación; y se modifica según

el tamaño y localización del cálculo, las preferencias del cirujano y la anatomía del paciente.

Para una fragmentación en litos más pequeños que pueden ser extraídos con canasta, se utiliza

una energía de 1 o 2 Julios con una frecuencia baja (3-5 Hz) y, de ser necesario, un pulso

corto; mientras que la pulverización del lito se logra con una energía baja (0.2-0.5 J) y una

frecuencia alta de no menos de 10 Hz con una pulsación larga. Una opción de tratamiento es

el efecto de palomitas que se logra con alta energía y alta frecuencia, y se utiliza en caso de

que haya múltiples fragmentos que requieran ser disminuidos de tamaño.

Tal y como se mencionó anteriormente, dicho procedimiento involucra múltiples pasos que

pueden ser modificados u omitidos según la experiencia y preferencias del cirujano sin

19

traducirse en diminución de la TLL o aumento de complicaciones de manera significativa.

Algunos ejemplos son el uso de una segunda guía de seguridad facilitadora del acceso al

sistema colector, el uso o no de camisas ureterales que faciliten el paso del ureteroscopio

flexible y la salida de fragmentos litiásicos o el uso o no de catéter ureteral posterior a la

cirugía.

3.3.3.3 Complicaciones

Se presentan del 9% al 25% de los casos, sin embargo, en la mayoría de ellos se trata de

complicaciones menores que no requieren intervención. En menos del 1% de los casos

existen complicaciones graves, como avulsión o estrechez ureteral, y el principal factor de

riesgo es la perforación ureteral previa. Algunas de las complicaciones frecuentes son;

hematuria macroscópica, infección urinaria, calle litiásica, dolor o síntomas urinarios de

vaciamiento.

3.3.3.4 Contraindicaciones

Aparte de problemas relacionados con la anestesia o infecciones urinarias no tratadas, no

existen contraindicaciones específicas para la URS. Esto permite su utilización en casos

especiales como pacientes anticoagulados o con alteraciones hematológicas, presencia de

anomalías anatómicas o esqueléticas y pacientes obesos.

3.4 Tratamiento de la urolitiasis según el tamaño de los cálculos

Tal y como se mencionó anteriormente, una vez que se cumple la indicación para la remoción

activa de un lito, el tamaño cumple un papel indispensable para la selección del abordaje

20

quirúrgico ideal. A continuación, se describen las recomendaciones para la selección de

tratamiento según el tamaño del cálculo (ver figura 4).

3.4.1 Cálculos menores a 10 mm

Pacientes con litos poseedosres de estas dimensiones suelen presentarse con cólico renal y

cálculos que descienden por el uréter. Hasta el 95% de cálculos menores de 4mm se cree que

pueden presentar expulsión espontánea, por lo que se prefiere un manejo conservador para

los litos menores de 5 mm.

A aquellos pacientes con cálculos de 5mm a 10 mm, se les puede ofrecer terapia médica

expulsiva con alfa bloqueadores, en caso de encontrarse a nivel del uréter distal. En caso de

encontrarse en uréter proximal o riñón, o de no haber resuelto luego de 4-6 semanas con

terapia médica, la primera opción de tratamiento recae en la LEOCh.

En estos pacientes, la URS suele presentar mayores TLL en un único tiempo quirúrgico, sin

embargo, va de la mano con mayor cantidad de complicaciones duración de la cirugía y

estancia hospitalaria; no obstante, suele ser un tratamiento de primera línea en pacientes

obesos, con cálculos ureterales distales o litos del polo inferior con características anatómicas

que predispongan a una falla de la LEOCh.

3.4.2 Cálculos mayores a 20 mm

Existe un amplio consenso para que a pacientes con cálculos mayores a 20 mm o coraliformes

se les ofrezca como primera línea de tratamiento la NLPC; sin embargo, no siempre es una

21

opción de tratamiento y aquellos pacientes anticoagulados, con un posible tumor renal,

embarazo o infecciones no tratadas, no pueden ser sometidos a este procedimiento y se deben

buscar alternativas.

Las anomalías renales o el hábito del paciente son otras particularidades que han de ser

tomadas en cuenta a la hora de hacer una NLPC y, de no poder realizarla, la CIR o la LEOCh

son las opciones terapéuticas que se deben tomar en cuenta, con una menor TLL al

compararla con hasta el 95% obtenido con la NLPC.

3.4.3 Cálculos de 10mm a 20 mm

En los casos de cálculos de 10 mm a 20 mm, en particular, se consideran como primera línea

de tratamiento tanto la LEOCh, la CRI y la NLPC, siendo la LEOCh la que suele

recomendarse como primera opción ante su seguridad y baja tasa de complicaciones, sin

embargo, las opciones endourológicas reducen la necesidad de un segundo procedimiento y,

consecuentemente, una mayor TLL, de la mano de mayor comorbilidades, principalmente la

NLPC.

22

Figura 4 Algoritmo para el tratamiento quirúrgico de la litiasis renal, modificado de las

guías europeas para el manejo de litiasis renal.

Tanto la LEOCh como la URS presentan TLL similares y complicaciones leves; no obstante,

con el advenimiento de nuevas tecnologías, es la URS la que ha tomado más relevancia en

los últimos años, principalmente en el manejo de cálculos duros, de polo inferior o en

pacientes obesos o con alteraciones renales y/o esqueléticas.

3.5 Ureteroscopia versus litotripsia extracorpórea con ondas de choque: Selección de

tratamiento para litos de 10 a 20 mm

Tal y como se ha expuesto en los párrafos anteriores, en presencia de paciente con cálculos

renales de 10 mm a 20 mm, tanto la LEOCh como la URS son opciones viables de

tratamiento. No existe un consenso en cuanto a cuál utilizar como primera línea y la

23

comparación de ambos procedimientos ha sido tema de discusión por mucho tiempo. La

primera presenta como ventaja su seguridad, sin embargo, la URS permite una más rápida

TLL con menos intervenciones. A continuación, se describen algunas consideraciones por

tomar en cuenta previo a la selección de tratamiento.

3.5.1 Tasa libre de litiasis

La TLL para la LEOCh oscila, de manera general, entre un 72% y un 90%, mientras que en

el caso de la URS la misma varía entre un 65% y un 92%; sin embargo, con una mala

selección de pacientes, ambas pueden llegar a ser tan bajas como un 17% y un 20%. En

ambos abordajes la TLL es comparable y no significa una variable que incline la balanza

hacia el uso de una u otra modalidad.

Dejando de lado la NLPC, que presenta una TLL mayor a la LEOCh y a la URS, se debe

tomar en cuenta que, tanto en la LEOCh como en la URS, la TLL en pacientes con litos de

10 mm a 20 mm va a variar según las características del lito, del paciente, del equipo utilizado

y de la experiencia del cirujano. Dichas variables serán discutidas en las secciones siguientes.

Lo que sí se debe tomar en cuenta es que a pesar de que las TLL varían y terminan siendo

comparables para ambos procedimientos, sí está bien establecido que la necesidad de

retratamiento y la recurrencia por crecimiento de fragmentos residuales son mayores en la

LEOCh que en la URS, esto sin importar la dieta o trasfondo metabólico del paciente, por lo

que es un aspecto que debe ser tomado en cuenta y expuesto al paciente por tratar.

3.5.2 Complicaciones

24

Una de las ventajas de la LEOCh es su seguridad. Las complicaciones de la misma son en su

mayoría leves y suelen resolverse sin necesidad de intervenir al paciente; no obstante, las

complicaciones en la URS también suelen ser menores y significan mayor problema para los

pacientes. Varios estudios comprueban dichas ventajas y desventajas, y evidencian que son

comparables para ambas cirugías, sin presentar diferencia significativa, por lo que, a pesar

de que se deben tener siempre presentes, no benefician la selección de uno u otro abordaje.

3.5.3 Características del lito

En cuanto al cálculo renal per se, existen tres variables por tomar en cuenta: la primera de

ellas corresponde al tamaño o carga litiásica. La TLL en pacientes tratados con LEOCh es

inversamente proporcional al tamaño de la piedra y, conforme aumente el tamaño, menor

será la probabilidad de un procedimiento exitosos libre de litiasis en un único tiempo

quirúrgico; es por ello que los litos mayores de 2 cm no se suelen tratar con LEOCh.

La segunda característica que se debe evaluar ya sea por medio de la TC o por medio de

estudios previos de otras litiasis, es la composición y dureza de los litos. La LEOCh tiene el

inconveniente de no ser efectivo con litos duros, a diferencia de la URS en la cual el láser de

holmio suele fragmentar cualquier tipo de lito. Los litos de oxalato de calcio, brushita o

cistina, suelen ser duros y pacientes con este tipo de litos no responden adecuadamente a la

fragmentación por LEOCh.

La tercera variable por tomar en cuenta es la localización del lito; tal y como se observa en

la figura 4, el tratamiento variará según el cálculo que se encuentre en el polo inferior del

riñón versus cualquier otra localización, ya que hasta un 35% de los cálculos renales se

25

encuentran en el polo inferior y esto va de la mano con una menor TLL, especialmente para

la LEOCh, donde hasta un 75% de los pacientes puede permanecer con litos residuales que

pueden crecer y requerir retratamiento. La ureteroscopia flexible presenta mejores TLL y es

la opción ideal para estos litos en particular.

3.5.4 Características del paciente

Retomando la localización de los cálculos renales en el polo inferior del riñón, existen

variantes en la anatomía renal de cada paciente que pueden ser favorables o desfavorables

para una mejor aclaración de los restos de cálculos renales en el grupo calicial inferior (GCI)

luego de la LEOCh. Tales variantes son: la presencia de un ángulo infundibular agudo (45-

70°), un infundíbulo angosto (≤5mm) o un cáliz largo (≥10 mm), en estos casos es mucho

mayor la probabilidad de una baja TLL con la LEOCh y se prefiere la URS.

Como se observó anteriormente, no existen contraindicaciones absolutas para la

ureteroscopia; sin embargo, sí las hay para la LEOCh y deben ser descartadas antes de

escoger esta modalidad como la opción de tratamiento preferible. Una de esas

contraindicaciones es la obesidad; muchas máquinas de LEOCh tienen límites de peso que

limitan su uso, pero el principal problema es que la mayoría de litotriptores presenta una

distancia focal no mayor a 15 mm, por lo que la distancia lito piel (DLP) no se recomienda

que sea mayor de 10 mm a 12 mm y debe ser evaluada por una TC previa a la cirugía.

Asimismo, en casos de obesidad que contraindique la LEOCh, la URS toma ventaja.

3.5.5 Características del equipo

26

Los avances tecnológicos en los últimos años se han enfocado en la mejora de los

instrumentos endourológicos, su miniaturización y mejor calidad. Los ureteroscopios de un

solo uso han venido a suplantar los reutilizables que presentaban cierta fragilidad y altos

costos de reparación. De igual forma la calidad de imagen digital ha mejorado y permite una

visualización del lito similar a la obtenida con fibra óptica.

Otra particularidad es la amplia deflexión de los ureteroscopios, la cual permite el abordaje

de cálculos del polo inferior, a diferencia de los rígidos o de la LEOCh, que no tiene, como

se mencionó en secciones previas, la misma efectividad con litos ubicados en esta zona del

sistema colector.

Por su parte, los litotriptores también pueden variar su efectividad entre ellos. El estándar de

referencia, a la hora de comparar estos mecanismos, es el modelo HM3 de Dornier; sin

embargo, los generadores electrohidráulicos varían en cuanto a los siguientes aspectos: la

energía entregada en el punto focal, el área focal es mayor, su utilización es difícil sin

anestesia y los electrodos tienen una vida corta. Estas deficiencias han logrado mejorarse,

mas no así la efectividad de las nuevas tecnologías.

3.5.6 Costo efectividad

La mejoría de las nuevas tecnologías de litotriptores ha permitido su utilización ambulatoria

bajo sedación, lo cual permite su uso ambulatorio y disminuye la estancia intrahospitalaria;

además, en la mayoría de los estudios es significativamente más corta comparada con la URS

y disminuye así los gastos con este tipo de procedimiento.

27

A pesar de su efectividad, la CIR es un procedimiento costoso, porque la inversión no solo

involucra el ureteroscopio flexible, sino los accesorios necesarios para su adecuado uso, tales

como: las guías ureterales, las camisas de acceso, las canastas, el equipo de fibra láser, entre

otros; y, a pesar de no ser tan costoso como una NLPC, sí presenta diferencia con la LEOCh,

con un costo promedio significativamente mayor por paciente.

3.6 Mejora en la aplicación del tratamiento para el aumento de la TLL

Una de las razones por las cuales se puede llegar a preferir la URS en comparación a la

LEOCh es la necesidad de una menor cantidad intervenciones para la resolución completa de

la patología litiásica, algunos de los datos que pueden mejorar la TLL se mencionan a

continuación.

3.6.1 Predicción de la TLL previo a la cirugía

La idea de estudiar previo a la cirugía todos los detalles relacionados al paciente y su litiasis

radica en el poder aplicar el tratamiento más adecuado para una resolución completa,

idealmente en un tiempo quirúrgico y evitando complicaciones asociadas. La calidad de vida

de los pacientes con cálculos renales se ve deteriorada y la individualización de cada caso es

primordial para una adecuada selección del tratamiento. Para esto existen puntajes que nos

pueden predecir un tratamiento exitoso tanto para la LEOCh como para la URS.

En el caso de la URS, se puede utilizar el puntaje de Resorlu-Unsal para determinar la TLL

basado en la dimensión, la localización y el número de litiasis, así como la presencia de

malformaciones renales y el ángulo infundibular en caso de litos de CI. Para ello, se otorga

1 punto por cada variable y la calificación total se enumera entre 0 y 4, siendo la TLL menor

28

en pacientes con puntaje ≥3. Otros puntajes, como el propuesto por la Universidad Nacional

de Seúl o por Ito y colaboradores, incluyen la cantidad de sitios del riñón con cálculos por

tratar o la experiencia del cirujano con estimaciones de la TLL similares.

En el caso de la LEOCh, el sistema de estimación de la Triple D es la prueba más utilizada e

involucra tres parámetros medidos por TC: la DLP, la densidad del cálculo y el volumen del

mismo. Este se calcula según dichos parámetros cumplan el valor de corte para volumen (≤

150 mm3), DLP (≤ 12 cm) o densidad (≤ 600 UH), y a mayor puntaje mejor TLL estimada.

La localización en GCI se ha propuesto como una cuarta variable para la prueba de la

Cuádruple D.

3.6.2 Mejoría de la técnica quirúrgica y uso de catéter ureteral prequirúrgico

En el caso de la LEOCh la selección del paciente y experiencia del cirujano son

indispensables para una TLL óptima, no existe consenso en la manera de aplicar la LEOCh,

pero algunas recomendaciones incluyen una frecuencia de onda menor, un aumento paulatino

de la energía aplicada en lugar de un inicio a energía máxima, un adecuado acople del

paciente al generador de las ondas, y una visualización adecuada y continua del lito en

tratamiento.

Por su parte, la variabilidad de la técnica limita, para la URS, la estandarización del

procedimiento; sin embargo, recomendaciones como el uso de anestesia general que permiten

el uso de apnea para evitar la movilización del riñón, el uso de una segunda guía de seguridad

o una camisa ureteral para el acceso del ureteroscopio flexible, la adecuada visibilidad de la

fibra láser en la pantalla del endoscopio y el uso de bombas de presión para una adecuada

irrigación, facilitan la fragmentación y pueden aumentar la tasa de éxito en un solo tiempo.

29

Otra variable que se ha propuesto puede mejorar la TLL, ya sea en la LEOCh o en la URS,

es el uso de un catéter ureteral previo a la cirugía, el mismo puede realizar una dilatación

pasiva del uréter y facilitar el acceso al sistema colector, o facilitar el pasaje de restos de

cálculos luego de la LEOCh; sin embargo, en ninguno de los dos casos se ha demostrado que

mejore la TLL, por lo que su uso no se recomienda como una práctica estándar.

3.6.3 Reducción de complicaciones

Las complicaciones per se de la LEOCh y la URS son menores; sin embargo, una adecuada

selección de los pacientes y un estudio completo de ellos van de la mano con un porcentaje

menor de complicaciones. La profilaxis antibiótica es controversial y no se cuenta con un

régimen estandarizado; pero, en casos de pacientes con catéter ureteral previo, bacteriuria o

historia de cálculos infectados, se ven beneficiados con su aplicación.

Otras recomendaciones incluyen un adecuado control del dolor; no obstante, no existen

recomendaciones específicas y puede emplearse desde el uso de antiinflamatorios en sus

distintas vías de administración hasta el bloqueo subcostal con lidocaína. El uso de alfa

bloqueadores como terapia médico expulsiva posterior a la LEOCh y la URS acelera el paso

de los fragmentos ureterales, aumenta la TLL y mejora el control del dolor.

3.6.4 Seguimiento con imágenes

La presencia de litos residuales representa un alto riesgo de recurrencia y es que, tal y como

se ha mencionado en secciones anteriores, se requiere un estudio, previo a la selección del

tratamiento, con una TC que nos brinde información importante tanto de la anatomía del

30

paciente como de las características del cálculo; sin embargo, a la hora de dar seguimiento

posterior al tratamiento, no existe una unificación de criterios de cuándo y cómo realizarlo.

Las imágenes post quirúrgicas realizadas muy pocos días posterior al procedimiento pueden

dar resultados falsos positivos ante la presencia de restos pequeños que pueden ser

expulsados espontáneamente, por lo que es preferible el control de al menos cuatro semanas

luego del procedimiento. Al compararse con el ultrasonido, el pielograma intravenoso (PIV)

o la radiografía simple de abdomen (RSA), el estudio con mayor sensibilidad (93%) y

especificidad (97%) es la TC; sin embargo, preocupa la exposición a la radiación, la cual

puede ser menor con el uso de TC con bajas dosis de radiación.

CAPÍTULO IV

RESULTADOS

Durante el período del estudio se reportaron 245 URS y 62 LEOCh, del total solo 44 pacientes

cumplieron los criterios de inclusión, a los cuales el 40.9 % (18/44) se les practicó LEOCh y

el restante 50.1% (26/44) se sometieron a URS (ver figura 5 Y 6).

31

Figura 5 Selección de pacientes sometidos a litotripsia extracorpórea por onda de choque

según los criterios de exclusión del estudio, enero 2018 - agosto 2020

De los 62 pacientes anotados en el grupo de LEOCh, 18 presentaban litiasis múltiple, 17 no

contaban con una TC previo a la cirugía, 4 no contaban con las dimensiones estipuladas en

el estudio, 2 tenían intentos previos para resolución de su litiasis, otros 2 presentaban datos

incompletos y 1 paciente recibió LEC por historia de catéter ureteral calcificado (ver figura

5).

32

Figura 6 Selección de pacientes sometidos a ureteroscopia según los criterios de exclusión

del estudio, enero 2018 - agosto 2020

En cuanto a los 245 pacientes del grupo de URS, 58 pacientes presentaban litiasis múltiple,

57 presentaban litos en uréter medio o distal, 31 no cumplían con las dimensiones adecuadas,

31 se habían realizado ureteroscopia por otra patología distinta a litiasis, 30 no presentaban

TC previo a la cirugía, 6 habían tenido intento previo para resolver su litiasis y otros 6

presentaban datos incompletos (ver figura 6).

33

La distribución según sexo evidenció que el de los hombres fue el más frecuente y que

representaba el 56.0% (10/18) dentro del grupo de LEOCH, y el 73.0% (19/26) en los casos

de URS. La media, según grupo etario, fue de 52.0 años (DE:12.0) para el grupo con LEOCH

y de 50.0 años (DE:16.0) para el grupo con URS. La distribución por sexo y la media de edad

entre los grupos no demostró contar con diferencias significativas (p>0.05), como se aprecia

en la tabla 2.

Tabla 2: Características de pacientes con litos de 10 a 20 mm tratados con ureteroscopia vs

litotripsia extracorpórea por ondas de choque, enero, 2018 - agosto, 2020.

Caracteríscas generals LEOCH, N = 181 URS, N = 261 valor p2

Sexo 0.23 Masculino 10 / 18 (56.0%) 19 / 26 (73.0%)

Femenino 8 / 18 (44.0%) 7 / 26 (27.0%)

Edad (años) 52 (12) 50 (16) 0.63 1 n / N (%); Media (Desviación estándar) 2 Prueba de Chi-Cuadrado; Welch Two Sample t-test

Elaboración propia

Al evaluar las características del lito, se evidenció que el lado con mayor presencia fue el

izquierdo para ambos grupos, documentándose en el 61.0% (11/18) de los pacientes de

LEOCH y el 58.0% (15/26) de los pacientes en el grupo de URS. En cuanto a la localización

del lito dentro del sistema colector, se halló que la localización más frecuente para ambos

grupos fue el uréter proximal (UP), la cual se documentó en el 33.0% (6/18) del grupo de

LEOCH y en el 46.0% (12/26) en el grupo de URS. Los litos GCI junto con los cálculos de

la pelvis renal fueron los segundos más frecuentes en el grupo de LEOCH, con un 28.0%

(5/18), y los terceros más frecuentes en el grupo de URS con un 19.0% .(6/26).

34

La evaluación de las dimensiones evidenció una media de ancho de 10.8 mm (DE:4.6) para

el grupo de LEOCH y de 10.2 mm (DE:2.9) para el grupo de URS; la media en el largo fue

de 10.1 mm (DE: 3.2) en el grupo de LEOCH y de 9.2 (3.2) mm en el de URS; y para el alto

se documentó una media de 13.4 mm (3.2) y de 13.8 mm (DE: 2.9) para el grupo de LEOCH

y URS, respectivamente. La evaluación de la densidad del lito, según las Unidades

Hounsfield, evidenció una media de 990 UH (DE: 226) para el grupo de LEOCH y de 1021

UH (DE:228) para el grupo de URS. La clasificación de UH, según punto de corte, mostró

que la presencia de litos de menos de 1000 UH fue la condición más frecuente para el grupo

con LEOCH en el 72.0% (13/18) de los casos; contrario a lo evidenciado para el grupo de

URS, en el cual prevalecieron los litos con valores mayores o iguales a 1000 UH, al

representar el 58.0% (ver tabla 3). (15/26).

Con respecto a las características de la cirugía y tiempo de internamiento, se evidenció que

para ambos grupos el primer cirujano más frecuente fue un médico asistente especialista

(MAE) con un 56.0% (10/18) para el grupo LEOCH y un 73.0% (19/26) para el grupo URS,

sin demostrar diferencias significativas respecto a las cirugías en las que se anota como

primer cirujano a un residente en formación (p=0.23). La duración del procedimiento, según

tipo de cirugía, evidenció una media de 63 minutos (DE: 25.0) para la LEOCH y de 105

minutos (DE:34) para las URS, lo cual demostró diferencias significativas entre los grupos

(p<0.001).

Tabla 3: Características del lito en pacientes tratados con ureteroscopia vs litotripsia

extracorpórea por ondas de choque, enero, 2018 - agosto, 2020

Características LEOCH, N = 181 URS, N = 261

Lateralidad Izquierda 11 / 18 (61.0%) 15 / 26 (58.0%)

Derecha 7 / 18 (39.0%) 11 / 26 (42.0%)

35

Localización Ureter proximal 6 / 18 (33.0%) 12 / 26 (46.0%)

Pelvis renal 5 / 18 (28.0%) 6 / 26 (23.0%) Grupo calicial inferior 5 / 18 (28.0%) 5 / 26 (19.0%)

Grupo calicial medio 1 / 18 (5.6%) 3 / 26 (12.0%) Grupo calicial superior 1 / 18 (5.6%) 0 / 26 (0.0%)

Dimensiones (mm)

Ancho 10.8 (4.6) 10.2 (2.9) Largo 10.1 (3.2) 9.2 (3.2)

Alto 13.4 (3.2) 13.8 (2.9)

Unidades Hounsfield-(UH) 909 (226) 1,021 (228) Categorías Unidades Hounsfield-(UH)

Mayor o igual a 1000 UH 5 / 18 (28.0%) 15 / 26 (58.0%) Menor a 1000 UH 13 / 18 (72.0%) 11 / 26 (42.0%) 1 n / N (%); Media (Desviación estándar) Elaboración propia

La determinación del tiempo del internamiento evidenció para ambos grupos que los

procedimientos ambulatorios (1 día o menos) fueron los más frecuentes, correspondientes a

94.0% (17/18) de las LEOCH y 62.0% (16/26) para el grupo de URS, sin demostrarse

diferencias significativas entre grupos (p=0.16) (ver tabla 4).

Tabla 4: Características de la cirugía e internamiento en pacientes tratados con

ureteroscopia vs litotripsia extracorpórea por ondas de choque, enero, 2018 - agosto, 2020

36

Características LEOCH, N = 181 URS, N = 261 valor p2

Cirujano 0.23 MAE 10 / 18 (56.0%) 19 / 26 (73.0%)

Residente 8 / 18 (44.0%) 7 / 26 (27.0%) Duración de cirugía(minutos) 63 (25) 105 (34) <0.001

Tiempo internamiento (días) 0.16

1 17 / 18 (94.0%) 16 / 26 (62.0%)

2 1 / 18 (5.6%) 6 / 26 (23.0%) 3 0 / 18 (0.0%) 2 / 26 (7.7%)

4 0 / 18 (0.0%) 1 / 26 (3.8%) 6 0 / 18 (0.0%) 1 / 26 (3.8%) 1 n / N (%); Media (Desviación estándar) 4 Pearson's Chi-squared test; Prueba de T-Student

Elaboración propia

Dentro de las características de los pacientes, previo a la cirugía, y las complicaciones

presentes, se evidenció que el 28.0% (5/18) de los pacientes del grupo de LEOCH y el 15.0%

(4/26) de los pacientes sometidos a URS tenían un catéter ureteral colocado previo a la

cirugía, sin diferencia significativa respecto al grupo sin catéter ureteral (p=0.45), como se

aprecia en la tabla 5.

Tabla 5: Colocación previa de catéter ureteral en pacientes tratados con ureteroscopia vs

litotripsia extracorpórea por ondas de choque, enero, 2018 - agosto, 2020

LEOCH, N = 181 URS, N = 261 valor p2

37

Presencia de catéter previo 0.45

No 13 / 18 (72.0%) 22 / 26 (85.0%) Sí 5 / 18 (28.0%) 4 / 26 (15.0%)

1 n / N (%) 2 Prueba exacta de Fisher

Elaboración propia

Al evaluar las complicaciones en los 30 días posteriores a la cirugía, se evidenció que se estas

se presentaron en el 17.0% (3/18) dentro del grupo de LEOCH y en el 3.8% (1/26) de los

pacientes sometidos a URS. Las complicaciones del grupo de LEOCH correspondían a las

de grado I, según la clasificación Clavien – Dindo, contrario a lo observado en el grupo de

URS donde el único paciente en el cual se documentaron complicaciones falleció en las 24h

posteriores al procedimiento (grado V). La comparación de las complicaciones y su tipo no

evidenció diferencias significativas entre los grupos (p>0.05), como se observa en la tabla 6.

La evaluación de los estudios de imágenes posterior a la cirugía evidenció que el control post

quirúrgico más frecuente para el grupo de LEOCH fue por medio de RSA y TC, ambos en

un 50.0% (9/18) de los casos y, para el grupo con URS, el control fue en su mayoría por

estudios contrastados, por medio de TC en el 46.0% (12/26) y de PIV en el 12% (3/26), para

un total de 58.0% (15/26). Es importante anotar que no se encontraron imágenes post

quirúrgicas para uno de los pacientes sometidos a URS, el tipo de estudio de imagen post

quirúrgico no presentó significancia estadística (p=0.45), como se muestra en la tabla 7.

Tabla 6: Distribución de pacientes tratados con ureteroscopia vs litotripsia extracorpórea

por ondas de choque según complicaciones y tipo de complicación, enero, 2018 - agosto,

2020

38

Complicaciones LEOCH, N = 181 URS, N = 261 valor p2

Complicaciones 0.29 No 15 / 18 (83.0%) 25 / 26 (96.0%)

Sí 3 / 18 (17.0%) 1 / 26 (3.8%) Complicaciones según grado* 0.25

Grado I 3 / 3 (100.0%) 0 / 1 (0.0%)

Grado II 0 / 3 (0.0%) 0 / 1 (0.0%) Grado III 0 / 3 (0.0%) 0 / 1 (0.0%)

Grado IV 0 / 3 (0.0%) 0 / 1 (0.0%) Grado V 0 / 3 (0.0%) 1 / 1 (100.0%)

1 n / N (%), *Según la clasificación Clavien-Dindo para procedimientos quirúrgios 2 Prueba exacta de Fisher

Elaboración propia

A la hora de analizar la tasa libre de litos, se evidenció que el 11.0% (2/18) de los pacientes

en el grupo de LEOCH no presentaba imágenes sugestivas de litiasis en el estudio de imagen

post quirúrgico, mientras que en el grupo de pacientes tratados con URS este número

correspondió al 38.0% (10/26), sin presentar significancia estadística entre los tipos de

cirugía (p=0.06), como se muestra en la tabla 8.

Tabla 7: Tipo de estudio de imágenes analizado posterior a la cirugía en pacientes tratados

con ureteroscopia vs litotripsia extracorpórea por ondas de choque, enero, 2018 - agosto,

2020


Imagen de control postquirúrgico 0.45

RSA 9 / 18 (50.0%) 10 / 26 (38.0%)

TC 9 / 18 (50.0%) 12 / 26 (46.0%) PIV 0 / 18 (0.0%) 3 / 26 (12.0%)

39

Desconocido 0 / 18 (0.0%) 1 / 26 (3.8%) 1 n / N (%) 2 Prueba exacta de Fisher Elaboración propia

Tabla 8: Comparación de tasa libre de litos en pacientes tratados con ureteroscopia vs



Libre litos 0.06

No 16 / 18 (89.0%) 15 / 26 (58.0%) Sí 2 / 18 (11.0%) 10 / 26 (38.0%)

Desconocido 0 / 18 (0.0%) 1 / 26 (3.8%) 1 n / N (%) 2 Prueba exacta de Fisher Elaboración propia

A la hora de comparar la tasa libre de litos en distintos grupos previamente seleccionados, se

observa que para el grupo de LEOCH los pacientes hombres se anotan como libres de litiasis,

en el 25.0% (2/8) de los casos, y que ninguna mujer quedó libre de litiasis. En el caso de

pacientes con o sin catéter ureteral, los primeros se anotan libres de litiasis en un 20.0% (1/5),

contra un 7.7% (1/13) de los pacientes sin catéter ureteral. La totalidad de los pacientes

reportados libres de litiasis (2/2) tuvo control post quirúrgico con RSA, lo cual significa el

22.0% (2/9) de todos los pacientes controlados con RSA; por su parte, los pacientes

controlados con estudios de imágenes contrastados no se anotan libres de litiasis (0/9). Por

último, la localización en el GCI no evidenció pacientes libres de litiasis (0/5), no así las

demás localizaciones en las cuales el 15% (2/13) de pacientes se anota libre de litiasis.

Ninguno de estos datos presentó evidencia significativa.

40

Para el grupo con URS se evidenció que la distribución de la tasa libre de litos fue mayor en

el sexo femenino en el 43.0% (3/7) de los pacientes, contra un 37.7% (7/19) de los hombres.

Una tasa libre de litos del 75.0% (3/4) en los pacientes con antecedente de tener catéter

ureteral previo a la cirugía mostró ventaja al compararlo con los pacientes sin catéter, los

cuales presentaron una tasa del 32.0% (7/22). Al comprar el control post quirúrgico con la

RSA vs estudios contrastados, se observó que los primeros tuvieron una TLL del 60.0%

(6/10), mientras que los segundos presentaron un 27.0% (4/15). En cuanto a la localización

de los litos, los pacientes con litos en una posición distinta al GCI tienen una TLL del 43.0%

(9/21), comparada con un 20.0% (1/5) de los pacientes con litos del GCI. Al igual que en el

grupo de LEOCH, la comparación de la TLL para cada una de las categorías no demostró

diferencias significativas (p>0.05), como se puede observar en la tabla 9.

Por último, se realizó, en este mismo grupo de pacientes tratados con URS, la comparación

según el tipo de instrumento utilizado, ya fuera flexible o rígido. El primero grupo

mencionado presentó una TLL del 40.0% (4/10 y, por su parte, los pacientes sometidos a

ureteroscopia rígida se catalogaron como libres de litiasis en un 37.5% (6/16) de los casos

(ver tabla 10).

Tabla 9: Comparación de tasa libre de litos según sexo, presencia de catéter ureteral previo,

estudio de imagen control y localización del lito en pacientes tratados con ureteroscopia vs


N LEOCH1 valor p2 N URS1 valor p2

Sexo

Masculino 8 2/8 (25.0%) 0.18 19 7/19 (37.0%) 0.31 Femenino 10 0/10 (0.0%) 7 3/7 (43.0%) Presencia JJ previo

Sí 5 1/5 (20.0%) 0.49 4 3/4 (75.0%) 0.38 No 13 1/13 (7.7%) 22 7/22 (32.0%)

41

Estudio de control

PIV-TC 9 0/9 (0.0%) 0.47 15 4/15 (27.0%) 0.12 RSA 9 2/9 (22.0%) 10 6/10 (60.0%)

Localización CI 5 0/5 (0.0%) 0.99 5 1/5(20.0%) 0.69 Otra localización 13 2/13 (15.0%) 21 9/21(43.0%)

1 n / N (%), 2 Prueba exacta de Fisher Elaboración propia

Tabla 10: Comparación de tasa libre de litos en pacientes tratados con ureteroscopia flexible vs ureteroscopia rígida, enero, 2018 - agosto, 2020

N UT1 valor p2

Tipo de ureteroscopia

Flexible 10 4/10(40.0%) 0.51

Rígida 16 6/16(37.5%) 1 n / N (%), 2 Prueba exacta de Fisher

Elaboración propia

42

CAPÍTULO V

CONCLUSIONES

Con el presente trabajo de investigación se logra concluir que la epidemiología de los

pacientes concuerda con la postulada globalmente, con una relación de hombres y mujeres

de casi 2:1 y un promedio de edad dentro del pico de incidencia que reporta la literatura

consultada.

En cuanto al objetivo general del estudio, se observa que, a pesar de una mayor TLL presente

en pacientes tratados con URS, esta no representa un hallazgo significativo en comparación

con la TLL obtenida en pacientes tratados con LEOCh, estos valores no son comparables con

las TLL que se exponen a nivel mundial y deben ser puestas a revisión para localizar los

puntos de inflexión que llevan a la misma.

En este estudio la TLL no varió de manera significativa según el sexo del paciente, la

presencia de catéter ureteral previo, el estudio de imagen utilizado para seguimiento o la

localización del lito. Sin embargo, es importante mencionar dos aspectos: el primero es que

existió una mayor TLL en pacientes controlados con RSA; y el segundo se refiere a que, a

pesar de que la recomendación de las guías internacionales sugiere el uso de URS en

pacientes con litos en GCI, el 28% de los pacientes tratados con LEOCh versus el 19% de

los pacientes tratados con URS presentaban litos en este sitio.

Este hecho sumado a que el 27.4% de los pacientes sometidos a LEOCh en el tiempo del

estudio, así como que el 23.2% de los pacientes sometidos a URS no contaban con un estudio

tomográfico previo a la cirugía, sugiere que se deben estandarizar la selección de pacientes

y parámetros que se han de cumplir previo a ser sometidos a un procedimiento quirúrgico

43

específico. En este mismo apartado, el 28% de los pacientes sometidos a LEOCh contaban

con cálculos duros de más de 1000 UH, factor que predispone una menor TLL.

En cuanto al tipo de ureteroscopio utilizado, no existió diferencia significativa en cuanto a la

TLL de pacientes tratados con equipo rígido vs ureteroscopio flexible. Lo que sí presentó

diferencia significativa y debe ser tomado en cuenta es que la URS simboliza un

procedimiento con mayor tiempo quirúrgico al compararse con la LEOCh, lo cual no se ve

reflejado en la estancia hospitalaria que, a pesar de presentar internamientos aislados más

prolongados, fue en su mayoría un procedimiento ambulatorio.

Por último, no se reportaron complicaciones transoperatorias en ninguno de los pacientes

ingresados en el estudio y, a pesar de que la tasa de complicaciones fue mayor en los pacientes

sometidos a LEOCh, no hay diferencias significativas respecto a los pacientes que consultan

al servicio de emergencias y los parámetros no se salen de lo estipulado en la literatura

consultada; no obstante, el deceso de un paciente posterior a la realización de la URS se sale

de lo usual y debe ser puesto a revisión para determinar las comorbilidades asociadas al

mismo.

44

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