The American Journal of Surgery (2015) 209, 1043-1047MARCADORES DE DIAGNSTICO EN LA APENDICITIS AGUDARESUMEN ANTECEDENTES: Una historia mdica adecuada en combinacin con el examen clnico suele ser suficiente para hacer el diagnstico de apendicitis aguda. El objetivo de este estudio fue determinar el valor de la elevada cantidad de glbulos blancos (CMI), protena C-reactiva (PCR), y bilirrubina como marcadores de diagnstico de apendicitis aguda.MTODOS: Un anlisis retrospectivo se llev a cabo en pacientes consecutivos que fueron sometidos a apendicectoma en un perodo de 3 aos. Todos los datos incluyendo la edad del paciente, el sexo, los resultados del anlisis de sangre, y la histologa del apndice fueron resumidos. Sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos de la CMI, CRP, y bilirrubina se calcularon por separado o en combinacin para todos los pacientes.RESULTADOS: Se incluyeron un total de 447 pacientes. Hay una diferencia significativa en los resultados entre los pacientes con apendicitis negativa y positiva con respecto a CRP (32 vs 73; P, 0,001), con una media total de CMI (10,9 vs 14,0; P, 0,001), y los niveles medios de bilirrubina (10,9 vs 17,2; P, 0,001).CONCLUSIONES: El diagnstico de la apendicitis sigue siendo multifactorial y los anlisis de sangre pueden ayudar a guiar al cirujano en la toma de decisiones.2015 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.La apendicitis aguda es una de las urgencias quirrgicas ms comunes y la apendicectoma sigue siendo una de las operaciones de emergencia ms se realizan con frecuencia en todo el mundo.Una historia clnica adecuada en combinacin con el examen clnico para provocar signos fsicos comunes asociados con peritonitis localizada suele ser suficiente para hacer el diagnstico de apendicitis aguda. Sin embargo, el diagnstico de la apendicitis no siempre es sencillo, especialmente en pacientes de sexo femenino como una patologa ginecolgica puede simular una apendicitis aguda. Por otra parte, la variabilidad en lugares apendicular como en la apendicitis oculto o retrocecal no puede permitir que los pacientes presentan signos peritoneales suficientes para apoyar el diagnstico de apendicitis aguda. Hasta la fecha, marcador especfico fiable de apendicitis aguda an no ha sido identificado. A pesar de los avances en la tecnologa y las modalidades de investigacin, la tasa de apendicectomas negativas se mantiene entre 15% y 50%.Varios sistemas de puntuacin han sido desarrollados para ayudar en el diagnstico de la apendicitis aguda (Alvaredo, Lintula y RIPASA). Sin embargo, estos sistemas tienen sus propias limitaciones y se utilizan principalmente en los nios y no han demostrado ser preciso en la poblacin femenina adulta.En la prctica, el diagnstico de apendicitis aguda es apoyada por la presencia de marcadores inflamatorios elevados, es decir, recuento de glbulos blancos (CMI) y la protena C reactiva (PCR). Sin embargo, algunos estudios han demostrado que ninguno de estos marcadores es diagnstica ni especfico para la apendicitis aguda.Recientemente, la bilirrubina srica se ha encontrado para desempear un papel til en el diagnstico de apendicitis perforada con una sensibilidad de 70% y especificidad del 86%. La precisin diagnstica de apendicitis basado en la hiperbilirrubinemia sigue siendo incierto.El objetivo de nuestro estudio es determinar el valor de elevada CMI, CRP, y bilirrubina como marcadores de diagnstico de apendicitis aguda.Pacientes y mtodosSe realiz un anlisis retrospectivo de los datos recogidos en todos los pacientes consecutivos que fueron sometidos a apendicectoma en nuestra institucin durante un perodo de 3 aos (entre enero de 2007 abril de 2010). Los pacientes fueron identificados a partir de nuestro departamento de investigacin y auditora utilizando los trminos de bsqueda '' apendicitis, '' '' apendicectoma, '' y '' la apendicectoma laparoscpica. '' Todos los datos de los pacientes, incluyendo la edad, el sexo, los resultados del anlisis de sangre (CMI, conteo de leucocitos diferenciales, CRP, y pruebas de funcin heptica, incluyendo bilirrubina), y los resultados histolgicos del apndice se obtuvieron de nuestro departamento de auditora y sistema de registro computarizado del hospital (NMPath). Todos los datos recogidos se introdujeron en y se resumen en una hoja de clculo Excel (Microsoft Excel 2007, Redmond, WA). Todos los datos de identificacin de los pacientes fueron almacenados en un equipo protegido por contrasea segura, el acceso de los cuales fue proporcionado por la entrada del hospital.La apendicectoma se llev a cabo convencionalmente o por va laparoscpica. No haba corte de edad. Los pacientes con resultados incompletos de las pruebas de sangre (pruebas de CMI, PCR, o de funcin heptica) y los pacientes con enfermedad heptica conocida, el sndrome de Gilbert, o con pruebas de funcin heptica persistentemente elevados fueron excluidos del estudio.Los resultados de las pruebas de sangre se consideraron positivos si estaban por encima de los lmites superiores de los valores de laboratorio del hospital. La hiperbilirrubinemia se define as como los niveles de bilirrubina mayores de 15 mmol / L. La leucocitosis se define como CMI de ms de 11 x 109/ L, y la PCR se consider elevada si los niveles eran ms de 10 mg / L.Los pacientes fueron clasificados en 3 grupos de acuerdo al resultado histologa del apndice. El primer grupo (grupo de control) contiene los pacientes con apendicectoma negativa, es decir, apndice normal en la histologa. El segundo grupo tiene pacientes con apendicitis probada en la histologa, sin evidencia de perforacin, mientras que los pacientes con evidencia de perforacin apendicular forman el tercer grupo.Los datos fueron analizados con el programa SPSS versin 19.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL). Las variables continuas se expresaron como media y desviacin estndar o rango y la mediana. Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) del CMI, CRP, y bilirrubina se calcularon por separado o en combinacin para todos los pacientes. Se utiliz el anlisis unidireccional de la prueba de varianza para analizar diferencia entre las medias de las variables entre los grupos de los pacientes. Los resultados se consideraron estadsticamente significativas cuando P era de valor inferior o igual a 0,05.RESULTADOSEntre enero de 2007 y abril de 2010, la apendicectoma se realiz en 567 pacientes. Mediante la aplicacin de los criterios de exclusin, 120 pacientes fueron excluidos (73 pacientes tenan apendicitis positivo). Un total de 447 pacientes fueron incluidos en el estudio, de los cuales 267 eran hombres y 180 eran mujeres. La edad media fue de 27,1 aos (rango: 5 a 83 aos). El nmero total de nios (edad, 16 aos) fue de 76 (17%). El nmero de pacientes con apendicectoma negativa (grupo de control) fue de 61 (13,6%), de los cuales 42 eran mujeres (Tabla 1). El nmero total de pacientes que tena apendicitis fue 386, de los cuales el 18,1% (n 5 70) tenan histologa confirma la apendicitis perforada.CMI estaba elevada en el 52,6% de los hombres, mientras que se elev en el 40,5% en las mujeres en el grupo de apendicectoma negativa. Para los pacientes con apendicitis, CMI se elev en el 79,4% de los hombres y el 63% de las mujeres. En el grupo de apendicitis perforada, CMI se elev en el 82,4% de los hombres y el 61% de las mujeres (Tabla 2).

En el grupo de la apendicitis, la PCR se elev de manera similar al 78,2% y 73,2% en hombres y mujeres, respectivamente. Con respecto al grupo apendicitis perforada, la PCR fue elevada en la mayora de los pacientes se acercan a 95% (Tabla 2).La bilirrubina se elev en 26,3% de los hombres y el 16,7% en las mujeres en el grupo de apendicectoma negativa. Esta cifra se duplica en los pacientes con apendicitis (54,4% en hombres y 29,7% en mujeres), mientras que en los pacientes con grupo de apendicitis perforada, esta cifra llega a ms de 60% (Cuadro 2).Veinticinco pacientes (6,4%) en el grupo de apendicitis sealado tener CMI normal y CRP. De ellos, 23 pacientes tenan normales CMI, CRP, y bilirrubina.La comparacin se hizo entre los pacientes con grupo de apendicectoma negativa y los pacientes con apendicitis confirmada (grupos apendicitis simple y perforada) con respecto al recuento total y el diferencial WCC, CRP, bilirrubina, aspartato transaminasa y fosfatasa alcalina. Tabla 3 resume los resultados.Anlisis de la prueba de varianza se utiliza para probar la significacin entre los grupos. Parece que hay una diferencia significativa en los resultados entre los pacientes con apendicitis negativa y positiva con respecto a CRP (32 vs 73; P, 0,001), con una media total de CMI (10,9 vs 14,0; P, 0,001), y diferenciado CMI incluida neutrfilos (8,1 vs 11,5; P, 0,001) y linfocitos (1,9 vs 1,5; P, 0,001).Hay una diferencia significativa en los niveles medios de bilirrubina entre los pacientes con apendicitis positivos y aquellos con apendicectoma negativa (17,2 vs 10,9; P, 0,001). Esta diferencia no es significativa con respecto a los niveles medios de las otras pruebas de funcin heptica, incluyendo la aspartato transaminasa y fosfatasa alcalina, indicando la significancia de la hiperbilirrubinemia aislada (Tabla 3).

La sensibilidad, especificidad, VPP y VPN se calcularon en aislamiento por CMI, CRP, y bilirrubina. Estos parmetros fueron evaluados mediante la combinacin de marcadores de diagnstico tales como el CMI y la PCR, PCR y la bilirrubina, y, finalmente, la combinacin de todos los marcadores (CMI, CRP, y bilirrubina) (Tablas 4 y 5).

En la Tabla 4, CMI y la PCR parecen tener una sensibilidad similar, especificidad, VPP y VPN. Aqu, los dos tienen una baja sensibilidad y especificidad baja con un alto VPP del 91%.Adems, ms del 93% de los pacientes con niveles elevados de bilirrubina tiene apendicitis positiva segn lo indicado por PPV.La especificidad y PPV han mejorado significativamente despus de la combinacin de marcadores como el CMI y la PCR y PCR y bilirrubina. Adems, la especificidad y el VPP han aumentado dramticamente despus de combinar CMI, CRP, y bilirrubina acercarse a 95% y 98%, respectivamente (Tabla 5).COMENTARIOSEl diagnstico de la apendicitis aguda puede ser difcil, especialmente en las mujeres. Un retraso en el diagnstico y tratamiento puede conducir a la ruptura del apndice y peritonitis posteriores. A pesar de los avances en las modalidades tecnolgicas y de imagen, no hay marcador sanguneo para la apendicitis aguda, por lo que no podemos hacer con fiabilidad el diagnstico de apendicitis aguda en base a una prueba o un signo, sino ms bien por una combinacin de clnica, de laboratorio y exmenes radiolgicos indicados.Durante la ltima dcada, un poco de atencin se ha sealado a la asociacin entre la hiperbilirrubinemia y la apendicitis. Tal vez esto podra explicarse por el mayor ordenamiento de '' los anlisis de sangre de rutina '' en el servicio de urgencias. Como resultado, se llevan a cabo ms estudios para probar esta hiptesis. La ictericia en el contexto de la apendicitis ha sido bien descrito en la literatura hace ms de 60 aos. Se postula que la bilirrubina srica elevada se produce como resultado de la sepsis portal o empiema que resulta en la disfuncin de los hepatocitos del hgado o daos. Esto se cree que es causada por las endotoxinas bacterianas o citoquinas. El resultado es o bien un dao directo a los hepatocitos, colestasis, o ambos que lleva a la hiperbilirrubinemia. Los estudios sobre la sepsis han demostrado el impacto negativo de Eschierichia coli y Bacteroides fragilis endotoxinas en el flujo de la bilis fisiolgica in vivo. Estos estudios han demostrado el deterioro inducido por bacterias de la microcirculacin a los hepatocitos y hepatocitos daados como se ha visto en un modelo de hgado de rata. Adems, se muestran las endotoxinas para dar lugar a la hemlisis, que luego se aade, adems, aumento en los niveles de bilirrubina.En la actualidad, hay una gran cantidad de literatura para apoyar la asociacin de la hiperbilirrubinemia y la apendicitis. Sin embargo, la mayora de estos estudios han examinado el valor de la bilirrubina srica elevada en apendicitis '' perforada ''. Los signos clnicos en pacientes con apendicitis perforada no son sutiles y aunque hiperbilirrubinemia puede ser til no deben cambiar o aceleran nuestra gestin. En nuestro diseo de casos retrospectiva controlada, se encontr que este efecto se observ significativamente en pacientes con apendicitis y no slo observ en el grupo apendicitis perforada.Aceptamos que nuestra poblacin de estudio se han incluido algunos pacientes con el sndrome de Gilbert. Creemos, sin embargo, que esto slo sera un nmero pequeo como el sndrome de Gilbert es un trastorno poco frecuente y afecta a entre el 3% y el 10% de la poblacin de Europa occidental. Por lo tanto, la bilirrubina srica elevada observ en ms del 45% de nuestros pacientes con apendicitis sera lo suficientemente importantes como para indicar que este hiperbilirrubinemia es ms bien secundaria a apendicitis.Una revisin sistemtica recientemente publicada en la revista escandinava de la ciruga lleg a la conclusin de la necesidad de realizar ms estudios para evaluar el valor predictivo de CMI, CRP, y bilirrubina para combinarse como marcadores de diagnstico de apendicitis aguda. En nuestro estudio, se evaluaron estos marcadores como herramientas de diagnstico en forma aislada, as como combinarlos para determinar la exactitud diagnstica de los marcadores sanguneos. Sensibilidades de estos marcadores en la sangre despus de la combinacin de los resultados siguen siendo pobres con una sensibilidad del 31,1% despus de combinar CMI, CRP, y bilirrubina. Esto indicara que tales pruebas no son muy sensibles y pero pueden ser muy tiles para ayudar en el diagnostico por su alta especificidad. Aqu, hemos establecido una alta especificidad de 95% y un alto VPP se acerca al 98% de la apendicitis despus de combinar CMI, CRP, y bilirrubina. Por lo tanto, los pacientes que se presentan con dolor en fosa ilaca derecha con niveles elevados de CMI, CRP, y la bilirrubina, la probabilidad de tener apendicitis es 98%.Un nmero significativo de estudios en la literatura han examinado el valor de la hiperbilirrubinemia en la prediccin de la perforacin apendicular. En un estudio de diagnstico reciente meta-anlisis realizado por Giordano et al, los autores que estudiaron 5.000 pacientes concluyeron que la hiperbilirrubinemia por s sola no es un fuerte predictor bastante de perforacin. Un estudio realizado por Khan mostr que el 86% de los pacientes con apendicitis y sus complicaciones han desarrollado hiperbilirrubinemia. Otro estudio publicado por Emmanuel et al en 2011 mostr que la hiperbilirrubinemia es un marcador sencillo importante para apendicitis aguda y no slo para la perforacin apendicular. Los autores tambin han encontrado que la bilirrubina srica elevada tena una alta especificidad de 88% y un VPP del 91% para sencilla apendicitis aguda. Estos resultados se reflejan en los resultados de nuestro estudio, que mostr resultados casi idnticos (especificidad del 80,3% y VPP 93,7%).Nuestro estudio tiene sus limitaciones, lo que permite la naturaleza retrospectiva de nuestro estudio; no fue posible identificar la patologa principal o diagnstico realizado en aquellos pacientes que tienen histologa normal apndice con marcadores inflamatorios elevados. Sin embargo, slo es aceptable asumir que una posible patologa urolgica o ginecolgica podran haber sido la causa.CONCLUSINEn conclusin, este estudio pone de relieve el valor de los marcadores de la sangre en el diagnstico de apendicitis aguda. Esto es particularmente importante en pacientes con sntomas equvocos o en pacientes de sexo femenino con un diagnstico diferencial de una patologa ginecolgica. Adems, pone de relieve la importancia de la hiperbilirrubinemia en el diagnstico de la apendicitis. El diagnstico de la apendicitis aguda, sin embargo, sigue siendo multifactorial y tales pruebas simplemente ayudar a guiar al cirujano en el proceso de toma de decisiones. Los pacientes que presentan niveles elevados de bilirrubina srica en el contexto de dolor en la fosa ilaca derecha se justifica la intervencin quirrgica temprana.ReconocimientoLos autores desean agradecer a la Dra Amy Mitchell, MD, por su amable asistencia en el anlisis estadstico de este estudio.