INFORME N.º 8

EL DIAGNÓSTICOde las enfermedades

neuromusculares

El diagnóstico de una enfermedad neuromuscular se basa en el interrogatorio del paciente, el examen clínico y en otras pruebas complementarias (análisis biológicos, inmunológicos, electromiograma, diagnóstico por la imagen, estudio del músculo (biopsia), etc.). Los análisis genéticos, cuya finalidad es obtener un diagnóstico genético, se apoyan en esos datos. Conseguir un diagnóstico preciso puede llevar tiempo, ya que las enfermedades neuromusculares son, en ocasiones, difíciles de identificar. De hecho, una enfermedad se puede manifestar de manera distinta en cada persona. El avance del conocimiento y el desarrollo de las tecnologías relacionadas con el diagnóstico por la imagen, el descubrimiento de nuevos anticuerpos o la secuenciación de nueva generación para estudiar el ADN ayudan, afortunadamente, a reducir el tiempo de diagnóstico. La fase diagnóstica se ve facilitada por la colaboración de un gran número de especialistas reconocidos e involucrados en el ámbito de las enfermedades neuromusculares: miembros del equipo médico multidisciplinar (neurólogos, neuropediatras, genetistas…), investigadores, biólogos moleculares y también bioinformáticos y científicos capaces de analizar y validar los datos generados por las nuevas tecnologías de la secuenciación de genes.

MAYO 2017 (Traducción 2018)

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UN DIAGNÓSTICO precisoDiagnosticar una enfermedad neuromuscular significa poner fin a la incertidumbre que generan los síntomas que afectan a la función motora, respiratoria o cardíaca. Conocer cuál es la enfermedad neuromuscular que se tiene y cuál es su causa, genética o inmunitaria, permite optimizar la atención médica, obtener un mejor consejo genético y participar en ensayos clínicos.

Las enfermedades neuromusculares afectan al músculo o a su inervación. En este tipo de enfermedades, muchas de ellas progresivas, los músculos no se contraen o lo hacen débilmente, lo que provoca pro-blemas motores, respiratorios, car-díacos… según el caso. Existen más de 200 enfermedades neuromusculares que se diferencian por el momento de aparición (desde el nacimiento, en la infancia, en la adolescencia, en adultos jóvenes o más adelante), el alcance y gravedad de la afectación muscular y sus consecuencias en el organismo (ortopédicas, respiratorias, cardía-cas, digestivas…) y por sus causas (la mayoría de origen genético, algunas son autoinmunes o inflamatorias, etc.).

Habitualmente son los síntomas relacionados con la función moto-ra (dificultad para ponerse en pie, desplazarse, levantar y manipular objetos, caídas) los que hacen que acudamos al médico, generalmen-te a nuestro médico de cabecera. Puede haber también otros sínto-mas: fatigabilidad, dificultad para tragar, problemas respiratorios, cardíacos o cognitivos. Cuando el médico de cabecera sospecha que se trata de una enfermedad neuro-muscular deriva a la persona, niño o recién nacido y a sus padres a un neurólogo o neuropediatra espe-cializados en este tipo de enferme-dades (en Francia consultan en centros de referencia o en centros especializados en enfermedades neuromusculares).

El proceso diagnóstico que se realiza en la consulta especializada tiene por objeto confirmar que se trata, efecti-vamente, de una enfermedad neuro-muscular e identificar de cuál de ellas se trata (distrofia muscular de Duchenne, distrofia muscular de cinturas, enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, amiotrofia espinal pro-ximal, miositis…). Asimismo, tiene por objeto identificar la anomalía genética (para las enfermedades de origen genético) o los autoanticuer-pos implicados (para las enferme-dades autoinmunes o inflamatorias). Dependiendo de cada caso, el obte-ner este «diagnóstico preciso» puede llevar más o menos tiempo. Incluso en ausencia del mismo se pondrá a disposición del paciente atención médica especializada de acuerdo con sus necesidades.

SABER Y ENTENDER INFORME

Í N D I C E

Un diagnóstico preciso....

El interrogatorio y el examen clínico........

Las pruebas complementarias......

El proceso diagnóstico..............

El momento del diagnóstico

Í N D I C E

Hacia el diagnóstico genético........

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El Diagnóstico de las enfermedades neuromusculares

EL INTERROGATORIO y el examen

clínico En la primera toma de contacto entre el paciente y el médico especialista se realiza el interrogatorio y un examen clínico para determinar las características de la enfermedad. El objetivo es confirmar que se trata realmente de una enfermedad neuromuscular y elaborar hipótesis sobre el tipo deenfermedad neuromuscular en cuestión.

En la consulta neuromuscular el adulto o el niño y su familia se reúnen con el médico especialista, normalmente un neurólogo o un neuropediatra. Este médico les hace preguntas para identificar los as-pectos más destacados relaciona-dos con la enfermedad (en medicina se denomina 'interrogatorio'): edad de aparición y naturaleza de los síntomas, etapas del desarrollo psicomotor, dificultad para caminar, frecuencia de las caídas, edad a la que se pierde la capacidad para caminar, dificultades en brazos y manos, dolores en los músculos de las extremidades (mialgia), intole-rancia al esfuerzo, rapidez de evolu-ción de los síntomas... El médico preguntará también si existen ante-cedentes de la enfermedad en su familia. Las enfermedades neuromuscula-res son, en su mayoría, hereditarias. El médico busca identificar el modo de transmisión (autosómico domi-nante o recesivo, o recesivo ligado al cromosoma X). Para ello, realiza un árbol genealógico de las personas emparentadas con el paciente (pa-dre, madre, hermanos, hermanas, tíos, tías…), indica los posibles lazos de consanguinidad y la existencia de síntomas y problemas padecidos en estos casos (problemas musculares, cardíacos, oculares o casos de muerte súbita, entre otros).

El médico identifica los signos asociados a una enfermedad neuro-muscular: fatiga excesiva, caídas frecuentes, déficit motor asociado o no a una disminución del volumen muscular (atrofia muscular), defor-midades ortopédicas, problemas respiratorios o cardíacos, dismi-nución del tono muscular en el nacimiento… En determinadas en-fermedades la afectación puede originar problemas de visión, de audición, trastornos digestivos, de la sensibilidad, o incluso problemas cognitivos que afectan al com-portamiento y ralentizan el apren-dizaje. El examen clínico informa sobre el estado de las articulaciones: si están rígidas o, por el contrario, demasia-do flexibles (hiperlaxas). Se evalúa, asimismo, la capacidad de contra-cción y relajación de los músculos y el dolor muscular (localización, fre-cuencia e intensidad). Un examen neurológico completo permite veri-

ficar si existe o no una afectación asociada al sistema nervioso cen-tral.

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A Explicar con precisiónlo que se siente

En la primera consulta el médico planteará numerosas preguntas con el objetivo de orientar un diagnóstico. Describa con precisión los problemas que tiene; tanto habitualmente como en momentos puntuales. Ya sean motores o estén en relación con otros aspectos como la respiración, la digestión, el comportamiento, el sueño, el bienestar o la vida diaria. Sea pre-ciso. Para no olvidar ningún detalle haga una lista diaria de las cues-tiones que le gustaría hablar con su médico. Indíquele, además, si otros miembros de la familia tienen síntomas similares.

En el examen clínico, el médico estudia la distribución de la debi-lidad en determinados músculos: raíces de los miembros (denomi-

La debilidad proximal con-cierne a los músculos más cer-canos al tronco (músculos pro-ximales), situados en la raíz de los miembros: músculos de los hombros y brazos (en las extre-midades superiores) y mús-culos de la cadera y del muslo (en las extremidades inferio-res).

La debilidad distal concierne a los músculos más alejados del tronco, situados en los extremos de los miembros: los músculos de manos y ante-brazos, en los miembros supe-riores, y de los pies y las piernas, en los inferiores. -

nada 'afección proximal') o sus ex-tremos (denominada 'afección dis-tal'); afectación simétrica a derecha e izquierda (distrofia muscular de Duchenne, miopatía de cinturas y amiotrofia espinal proximal) o asimétrica (distrofia facioescapu-lohumeral o miopatía por cuerpos de inclusión, etc.); afectación del tronco (distrofia muscular congé-nita de tipo selenopatía, o enfer-medad de Pompe, entre otras). En muchos casos este examen clínico no basta para identificar las zonas afectadas y se emplean técnicas de imagen (resonancia magnética, TAC o ecografía) que permiten visualizar mejor las zonas afecta-das.

Se evalúa la importancia de la afec-tación muscular y su impacto en

la función motora a través de nume-rosas pruebas analíticas y funcio-nales. El examen manual muscular mide la capacidad de contracción del músculo y prueba la amplitud de movimiento con o sin resistencia. El déficit de la función motora se puntúa de 0 (ausencia total de con-tracción) a 5 (movimiento normal) .

Para analizar el impacto funcional de la afectación motora en diferen-tes situaciones de la vida cotidiana se emplean otras escalas. Entre ellas destaca la MFM (Medición de la Fun-ción Motora) que evalúa diferentes posiciones: bipedestación y trans-ferencias, sedestación, motricidad de los músculos proximales, motri-cidad distal, así como la capacidad para llevar a cabo movimientos como caminar, levantarse del sue-lo,elevar los brazos, subir escaleras, peinarse...

La prueba de «seis minutos de mar-cha» mide la distancia que recorre el paciente en 6 minutos.

Asimismo, se puede medir cuanti-tativamente la fuerza que realiza el músculo gracias a aparatos como el dinamómetro. El Instituto de Mio-logía en París ha desarrollado una serie de herramientas, llamadas Myotools, que evalúan especial-mente la fuerza muscular (también la función muscular en el la vida cotidiana). Por ejemplo: MyoGrip es un dinamómetro que calcula la fuerza de prensión: MyoPinch mide la fuerza de la pinza pulgar-índice; y MoviPlate evalúa la motricidad distal de las extremidades superio-res. Todas estas herramientas se utilizan también en los ensayos clínicos.

LAS PRUEBAS complementarias Las pruebas complementarias sirven para esclarecer la situación inicial o para afianzar las primeras hipótesis médicas. Las primeras evidencias clínicas orientan al médico hacia las pruebas necesarias para diferenciar la enfermedad.

Los análisis biológicos se realizan a partir de una muestra de sangre. Permiten detectar ciertas enzimas expulsadas por el músculo a la san-gre cuando existe una lesión mus-cular importante: la creatina-cinasa (CK o CPK de creatina-fosfocinasa), la aldolasa o la lactato deshidro-genasa. En la distrofia muscular de Duchenne en especial, los niveles de CPK en sangre pueden aumentar al comienzo de la enfermedad y, con el paso de tiempo, disminuir

progresivamente. En general, unos niveles de CPK normales no exclu-yen la posibilidad de una enferme-dad neuromuscular.Cuando existe sospecha de miaste-nia gravis, es primordial conocer el número de autoanticuerpos, de anti-RACh o anti-MuSk (dirgidos respectivamente contra el receptor de acetilcolina o el receptor de tirosina-cinasa). Ante una posible miopatía inflamatoria (miositis) también se buscará la presencia de autoanticuerpos específicos en la sangre (anti-SRP, anti-MDA-5…).Ante la sospecha de una miopatía

se propone analizar la presencia de mioglobina en la orina o de otros marcadores metabólicos (lactatos, piruvatos…) en la sangre o en otros fluidos biológicos (orina y líquido cefaloraquídeo).

La electroneuromiografía (ENMG) es un examen que registra, gracias a unas finas agujas que se insertan en el músculo (similar a la acupuntura), la actividad eléctrica de dicho mús-culo en diferentes condiciones: en

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El Diagnóstico de las enfermedades neuromusculares

reposo, después de una contracción voluntaria o tras una estimulación eléctrica. La ENMG permite, ade-más, medir la velocidad a la que circula la señal eléctrica en las fibras nerviosas.• Si los problemas proceden del músculo, el origen es miopático (o miógeno) como ocurre en las distro-fias musculares progresivas (dis-trofia de Duchenne, de cinturas…) o también en otras miopatías.• Si los problemas proceden del nervio motor que inerva el músculo, el origen es neuropático (o neuró-geno), como en la amiotrofia espi-nal proximal (AME) o la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (CMT). En esta última, medir la velocidad de circulación del nervio permite precisar el tipo de CMT (desmie-linizante, axonal o intermedio).La electromiografía también puede indicar la naturaleza del problema:-Dificultad de estimulación de la fibra muscular que impide la rela-jación del músculo después de con-traerse (miotonía), como ocurre en la distrofia miotónica de Steinert;-Anomalía en la trasmisión del im-pulso nervioso entre el nervio y el músculo que impide la contracción de este último como en la miaste-nia.

través de técnicas de imagen que tienen como objetivo la obtención de imágenes más informativas mediante un sistema lo menos invasivo posible. Las tres técnicas más utilizadas son las siguientes: • Imagen por resonancia mag-nética (IRM muscular). Puede ser de cuerpo entero o de alguna parte concreta. La IRM muscular está sien-do una de las técnicas más emplea-das debido a la calidad de las imá-genes. Además es muy útil si se sospecha la existencia de una infla-mación asociada a la miopatía, ya que permite diferenciar las señales vinculadas a la inflamación de las vinculados a los cambios adioposos presentes en la degeneración mus-cular.

En algunas enfermedades neuro-musculares el tejido muscular puede haber sido reemplazado por tejido fibroso o adiposo, mientras que en otras habrá una inflamación. El volumen y la «composición» del músculo pueden visualizarse a

IRM muscular de un joven de 19 años

con una miopatía no clasificada. Parte superior (F) y región media (G) del muslo. El músculo conservado se muestra en gris oscuro y la trans-formación adiposa en blanco.

• TAC. Esta técnica es más adecuada para las extremidades inferiores que para las superiores. Permite vi-sualizar el volumen y la densidad de los músculos, la simetría de la afectación o la selectividad de las

zonas afectadas. Puede mostrar ciertas anomalías no detectadas en el examen clínico. La desventaja de esta técnica reside en la exposición a las radiaciones ionizantes, como en cualquier radiografía, y por eso el número de pruebas se limitan a las estrictamente necesarias.

• Ecografía. Todavía es una técnica poco empleada en Francia. Sin em-bargo, puede aportar informaciones diagnósticas útiles de una manera rápida y no invasiva. Muestra, por ejemplo, la desorganización en la estructura muscular. Es una técnica es difícil aplicar al conjunto de los músculos.

Existen otro tipo de pruebas o exploraciones que permiten saber si hay otros órganos afectados por la enfermedad, lo que ayuda a afinar el diagnóstico. Pueden ser cardio-lógicas, respiratorias, oftalmoló-gicas o auditivas. Ante la sospecha de una enfermedad metabólica (glucogenosis…) se realizarán prue-bas específicas. Por ejemplo, una prueba de esfuerzo en una bicicleta ergonómica o una prueba de fuerza de prensión a nivel del antebrazo para evaluar la fuerza máxima de agarre, la resistencia a la fatiga y el metabolismo muscular ante el esfuerzo. Estas pruebas pueden completarse con otros análisis (lactato o piruvato) antes, durante y después de las mismas.

La biopsia muscular consiste en la extracción de un pequeño frag-mento muscular, de alrededor de unos 0,5 cm, de una zona pre-servada (muslo, hombro). Esta intervención quirúrgica la realiza el

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médico con anestesia local o gene-ral. Parte del fragmento recogido permite estudiar la estructura de las células musculares y su contenido proteico.

•Observar la estructura de las fibras musculares en el microscopio ópti-co con técnicas histológicas como la coloración o el marcaje permite comprobar si las fibras están da-ñadas, en proceso de reparación, desestructuradas, etc. La microscopia electrónica es una técnica compleja que se reserva a casos muy concretos. Proporciona imágenes muy detalladas de la estructura interna de las células (filamentos, bastoncillos, inclusio-nes…).• Los cortes de tejido muscular tratados con anticuerpos fluores-centes se unen a ciertas proteínas de las fibras musculares y muestran su presencia (marcaje) o su ausen-cia (no hay marcaje). Ver fotos a) y b). • La extracción de proteínas de las células musculares, su separación por electroforesis y su identifica-ción por marcaje (Western blot) (fo-to c) permiten detectar la ausencia o una anomalía en el tamaño de ciertas proteínas.

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IÓN Localización de las proteínas de las células musculares

Detección de α-distroglicano por inmunocitoquímica, en un fragmento muscular de una persona sana a) y de una persona con una enfermedad neuromuscular b). En a), la proteína aparece en rojo en la periferia celular, mientras que en b) está ausente.

Resultado de la técnica Western blot en la que se observa la distrofina y otras proteínas (bandas negras) de individuos no enfermos y pacientes con distrofia muscular de Duchenne (DMD) o de Becker (DMB). En los pacientes con DMD la distrofina está ausente (no hay una banda corres-pondiente) y α y sarcoglicano son menos abundantes. En los pacientes con DMB, la distrofina es escasa o está truncada, ya que la banda se ve más pequeña.

Estos métodos son útiles antes del diagnóstico genético. Sirven para determinar el gen o panel de genes que se estudiarán por secuenciación. Por ejemplo, si se constata la ausen-cia de una determinada proteína, se puede buscar la anomalía en el gen correspondiente. Asimismo, si la clínica orienta hacia distintas enfer-medades similares, se puede estudiar el conjunto de genes (panel de genes)

ligados a esas enfermedades. Estos métodos también son útiles tras un análisis genético con un resultado incierto o negativo para pasar al análisis del contenido proteico del músculo. Después de la biopsia, una parte de la muestra muscular se congela para futuros estudios a medida que se mejore el conoci-miento sobre estas enfermedades.

Distrofina

B a n d a n o específica

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ɣ sarcoglicano

α sarcoglicano

Miosina

Testigo

A En la consulta multidisciplinar neuromuscular el paciente es atendido por el médico especialista (neuropediatra o neurólogo) que elabora hipótesis diagnósticas basándose en los síntomas.

B El médico determina las pruebas complementarias que servirán para afinar el diagnóstico.

C Una vez obtenidos los datos clínicos y los resultados de las pruebas, generalmente se puede plantear un diagnóstico neuromuscular. El médico debe comunicarselo al paciente en la consulta.

LA OBTENCIÓN DE DATOS GENÉTICOS

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Un laboratorio de diagnóstico lleva a cabo los análisis genéticos para buscar anomalías genéticas que causan la enfermedad. Este proceso puede durar varios meses.

En algunos casos los análisis se hacen una vez planteada la hipótesis diagnóstica.

Para las enfermedades neuromusculares, en Francia existe una red de laboratorios de diagnóstico por todo el país que permite analizar los diferentes grupos de genes (paneles genéticos). El médico envía al laboratorio ad hoc la muestra de sangre del paciente y selecciona la región específica para su estudio.Si los resultados genéticos confirman el diagnóstico, el médico indica al paciente la anomalía genética que causa la enfermedad.

En caso de que los resultados no sean concluyentes o negativos, se pueden llevar a cabo otras investigaciones clínicas o genéticas más adelante ya que los conocimientos no paran de avanzar. El médico informa de esto al paciente que, de todas formas, continuará con el seguimiento médico en la consulta neuromuscular y con la atención médica.

Leyenda del cuadro en la página siguiente

SABER Y ENTENDER INFORME

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a) b)

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EL PROCESO DIAGNÓSTICO

Es un proceso que se basa en la clínica, las pruebas complementarias y los análisis genéticos. Requiere de la colaboración de numerosos profesionales: médicos especialistas, radiólogos, biólogos, genetistas, etc.

EL INTERROGATORIO Y EL EXAMEN CLÍNICO

-Historia de la enfermedad (edad de aparición, primeros síntomas, evolución…)-Examen clínico completo -Examen neuromuscular

-Árbol genealógico (antecedentes familiares, modo de trasmisión…) -Pruebas analíticas y funcionales

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Análisis biológicos según el contextoy

Diagnóstico por imagen-CPK, LDH, aldolasa...-Autoanticuerpos (RAch, Musk, HMGCR, SRP, Jo-1…)-Otros análisis biológicos

-IRM -TAC -Ecografía

Pruebas específicas en función de los elementos clínicos

Biopsia muscular

Electroneuromiografía(ENMG)

Pruebas de esfuerzoPruebas metabólicas

Pruebas inflamatorias e inmunológicas

Búsqueda de anticuerpos-Estructura y morfología de las células musculares -Presencia de proteínas: Inmuno-histoquímica o Western blot.

-Distrofia muscular de Duchenne o de Becker (DMD/DMB) -Distrofia muscular de cinturas (LGMD) -Miopatías congénitas -Miopatías inflamatorias -Miopatías metabólicas...

-Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth -Miastemia gravis -Síndrome miastémico congénito (SMC) -Distrofia miotónica (de Steinert DM1 o DM2) -Neuropatías periféricas que afectan al sistema inmune

-Miopatías metabólicas... -Miopatías mitocondriales

-Miositis (dermatomiositis, polimiositis…):miopatías inflamatorias

-Atrofia muscular espinal (SMA) -Distrofia muscular facioes-capulohumeral (FSH) -Fibroplasia osificante progresiva (FOP)

DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD NEUROMUSCULAR

ANÁLISIS GENÉTICOS: DIAGNÓSTICO GENÉTICO

-Búsqueda de una anomalía genética ligada al supuesto gen que causa la enfermedad -Investigación genética de un grupo de genes, es decir, panel de genes (NGS: Secuenciación de nueva generación) -Análisis de todos los genes o exoma completo (técnica poco empleada)

RESULTADO POSITIVO Identificación de la anomalía genética Confirmación genética del diagnóstico

RESULTADO NO CONCLUYENTE Variación genética identificada, pero desconocida No existe confirmación genética del diagnóstico

RESULTADO NEGATIVO Causa desconocida por el momento

No hay confirmación genética del diagnóstico

El Diagnóstico de las enfermedades neuromusculares

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HACIA EL DIAGNÓSTICO genéticoEl análisis de ADN y, en particular, la lectura de su secuencia tiene como finalidad identificar la anomalía genética que causa la enfermedad. Se pueden emplear distintas técnicas como la secuenciación de nueva generación y, en concreto, el análisis de ciertos genes a la vez, lo que aumenta las posibilidades de encontrar la anomalía genética.

El diagnóstico genético se basa en el estudio del ADN, molécula que constituye los genes. El análisis del ADN del paciente se realiza a partir de una muestra de sus células sanguíneas obtenidas a través de una extracción de sangre. Este procedimiento permite buscar la anomalía genética que causa la enfermedad. Puede tratarse de: -«Pequeñas» mutaciones. Son anomalías localizadas en un gen, por ejemplo, la sustitución de un nucleótido por otro, inserción o supresión de uno o varios nucleó-tidos… -«Grandes» reorganizaciones. Cubren gran parte del gen. Por ejemplo la supresión (deleción)

o adición de regiones enteras de ADN en un gen (duplicación de uno o más exones, expansión de tripletes…).

La secuenciación del ADN es una técnica que permite leer el orden de los nucleótidos de ADN, su secuen-cia, para detectar una anomalía. Las técnicas clásicas de secuen-ciación (método de Sanger o la técnica MLPA) u otras técnicas para otras anomalías genéticas como la reorganización de ADN (Chip de ADN/CGH) se emplean siempre en función de la información clínica y molecular ligada al paciente.Las técnicas de secuenciación de ADN de nueva generación son más sensibles y eficaces. La secuen-ciación de nueva generación o NGS

por sus siglas en inglés (New Gene-ration Sequencing) permite leer de forma paralela cientos de fragmentos de ADN obtenidos del genoma del individuo. Se trata de secuenciación masiva en paralelo. Es posible la secuenciación de varios centenares de genes implicados en un grupo de enfermedades (panel de genes). También el conjunto secuencias codi-ficantes del genoma de un individuo, el exoma, que alberga el 85 % de las mutaciones responsables de las enfer-medades genéticas. Existen tres tipos de secuenciaciones: • El análisis de un gen concreto o de una región de ese gen. Se realiza cuando se conoce el gen que causa la posible enfermedad. Los resultados se obtienen con rapidez. • El análisis de un panel de genes, es decir, de varios centenares de genes. • El análisis de todo el exoma, o lo que es lo mismo, el conjunto de regiones codificantes de los genes.

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IÓN ADN, nucleótido, gen, secuenciación…

Genoma. El genoma humano está formado por el conjunto de genes, estimado en unos 23 000. Los genes contienen las instrucciones moleculares necesarias para la fabricación de proteínas, moléculas indispensables para el funcionamiento y la estructura de nuestras células. Secuencia de ADN, nucleótidos. Los genes están compuestos de ADN, una secuencia de nucleótidos que se diferencian por las bases que los constituyen: A, T, C y G. En cada gen, estos nucleótidos se encadenan de una forma particular dando lugar a la fabricación de la proteína correspondiente. A esta cadena se llama «secuencia». Exones, exomas e intrones. Cada gen contiene regiones de ADN denominadas «codificantes», los exones. Las células los utilizan para fabricar las proteínas (un gen «codifica» una proteína). El conjunto de secuencias codificantes de nuestro genoma se denomina exoma y representa del 1 % al 2 % de nuestro genoma. Entre estas regiones codificantes, se encuentran regiones no codificantes llamadas intrones. Variaciones en el ADN. Alrededor de un 0,5 % del genoma difiere de un individuo a

otro, lo que corresponde a millones de variaciones posibles. • Algunas de ellas son

comunes en la población y no son patógenas. Son los polimorfirmos los que hacen

que cada individuo sea único. • Otras variaciones son las denominadas «anomalías

genéticas» o «mutaciones» y provocan enfermedades. • Existen también otras

variaciones de ADN de las que se desconoce si son o no responsables de una enfermedad, se habla de variantes genéticas.

Sea cual sea la técnica utilizada, la secuenciación tiene por objetivo detectar las variantes genéticas del ADN en las regiones codificantes de los genes. Un minucioso análisis de los datos y de caracterización de las variantes encontradas en el paciente permitirá saber si alguna se co-rresponde con la enfermedad sos-pechada o con otra no diagnosticada, o bien si es patógena o no.

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El Diagnóstico de las enfermedades neuromusculares

EL PRINCIPIO DE LA SECUENCIACIÓN DE NUEVA GENERACIÓN

Extracción de sangre para obtener células del paciente

Se extrae ADN genómico de las células

• Fragmentación aleatoria del ADN • Cada fragmento se copia cientos de veces (amplifica-ción) e incorpora una señal fluorescente que permite visualizar las secuencias.

• Lectura en paralelo en el secuenciador de los fragmentos de ADN obtenidos • Cada fragmento de ADN copiado se lee numerosas veces • La secuenciación es más fiable y sensible cuando cubre la mayor parte de regiones genéticas de interés y acumula lecturas de un mismo fragmento.

• Se generan datos que son analizados por diferentes programas. • Las secuencias de ADN leídas se comparan con las secuencias de referencia de los genes conocidos (enfermedades neuromusculares) con el objetivo de identificar las variantes genéticas (ej.: en lugar de T). A

• Caracterización de las variantes. ¿Cuál es la naturaleza de la anomalía (deleción, mutación genética…)? ¿Es conocida o se sitúa en un gen conocido? (Comparar con las bases de datos de enfermedades neuromusculares) ¿Cuáles son los posibles efectos en el gen identificado? • Resultado positivo: La anomalía implica a un gen conocido en una enfermedad neuromuscular descrita. • Resultado incierto: El gen portador de la anomalía corresponde a la hipótesis clínica, pero la anomalía se desconoce. Habrá que confirmar su relación causal con la enfermedad. • Resultado negativo: No se ha identificado ninguna variante. Volver a la clínica de nuevo

• La secuenciación de nueva generación permite analizar regiones genéticas de gran tamaño y con más genes a la vez, gracias a aparatos más potentes, rápidos y sensibles. • El análisis de los datos requiere grandes medios informáticos, competencias avanzadas en bioinformática y biogenética y tiempo. Transcurren varios meses entre la secuenciación y la comunicación de los resultados al paciente. • Idas y venidas entre clínica y genética siguen siendo indispensables para poder interpretar los resultados.

En la era de la secuenciación de nueva generación, el diagnóstico de las enfermedades neuromusculares sigue siendo un procedimiento razonado y basado en la experiencia clínica. La hipótesis diagnóstica se basa en un examen clínico y en exámenes complementarios de ser necesario. Los exámenes genéticos que hay que realizar están indicados por el médico que atiende en la consulta neuromuscular, junto con el equipo multidisciplinar donde se encuentra el genetista. Estos exámenes se realizan en función de los elementos clínicos y paraclínicos, así como de los conocimientos actuales sobre las enfermedades neuromusculares. • El médico prescribe el perímetro del análisis genético, es decir, de los genes o panel de genes que hay que analizar para buscar la anomalía genética. Cuando no existen indicios clínicos específicos, es decir, cuando los exámenes clínicos y complementarios no permiten identificar ninguna enfermedad, el médico puede prescribir un análisis genético por secuenciación de una lista de genes única, que comprende, normalmente, genes implicados en las enfermedades neuromusculares.• La muestra de sangre del paciente obtenida en la consulta y la prescripción médica indicando la búsqueda genética que hay que realizar (gen, panel de genes…), se envían al laboratorio genético para examinarlas. En Francia hay 27 laboratorios de genética molecular implicados en el diagnóstico de enfermedades neuromusculares y de esos, 18 realizan la secuenciación de nueva generación. Cada laboratorio está especializado en la búsqueda de ciertos genes o panel de genes y entre ellos se complementan. • Si los resultados de esta primera búsqueda son negativos o no concluyentes, el médico puede considerar otro panel de genes para ampliar la búsqueda genética en el exoma del paciente. El diagnóstico genético exige que el paciente firme un consentimiento informado y se basa en el diálogo con el médico. Cuando se dispone de los resultados, el médico se los comunica al paciente y se debe responder a todas las preguntas. • Un resultado negativo no implica el fin del seguimiento médico, sino todo lo contario. El paciente sigue siendo tratado en la consulta multidisciplinar neuromuscular y se seguirá beneficiando de avances en el conocimiento para diagnósticos posteriores. Además pueden realizarse otros análisis.

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Diagnóstico genético de las enfermedades neuromusculares: ¿en qué consiste?

[N. de T.: Se recoge el sistema de actuación en Francia]

Análisis de los resultados

(ref.)

EL MOMENTO del diagnósticoLos avances en el conocimiento de las enfermedades neuromusculares tanto en el plano clínico, como genético y la evolución de las tecnologías, aumentan las posibilidades de conseguir un diagnóstico preciso. Si bien algunos diagnósticos son difíciles de lograr, la incertidumbre tiende a reducirse, en especial, gracias a la colaboración de profesionales implicados en la búsqueda del mismo.

Los ensayos clínicos en las enfer-medades neuromusculares son una realidad actualmente. Estos ensa-yos, en un buen número de enfer-medades, se centran en una anoma-lía genética concreta. Conocer el diagnóstico genético representa una esperanza para un tratamiento adecuado. La falta de un diagnós-tico preciso no impide tener una atención adaptada en la consulta neuromuscular, saber qué enferme-dad se tiene contribuye adaptar de forma eficiente los tratamientos y permite saber a lo que nos enfren-tamos. El diagnóstico preciso también da acceso a un consejo genético y permite informar a nuestros familiares. De este modo,

los parientes pueden realizar exá-menes genéticos para conocer su propio estatus genético. Saber si se es o no portador de una anomalía genética y cuál es el riesgo de trans-misión de la enfermedad abre nue-vas perspectivas para uno mismo. Conocer el nombre de la enferme-dad que se padece es generalmente un alivio. En Francia, el acceso al diagnóstico genético depende de la prescripción médica, independien-temente del lugar de residencia. El médico de la consulta neuromus-cular es el que prescribe las pruebas diagnósticas de las que se hace cargo el seguro médico, con alguna excep-ción (estudios del exoma, aún no se incluyen, pero debería cambiar en unos años).

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IÓN Un grupo de estudio sobre

miología para resolver situaciones clínicas difíciles

En Francia, el grupo de estudio sobre miología (GEM) reúne a clínicos, investigadores, anato-mopatólogos, biólogos mole-culares… Este grupo se reúne 3 o 4 veces al año para reflexionar de forma conjunta sobre situaciones clínicas complejas, sobre todo las de pacientes que se encuentran en un impás diagnóstico. Cada médico de cabecera puede aportar su punto de vista y confrontarlo con el de los expertos en miología. Los expedientes no resueltos pueden someterse de nuevo a discusión más adelante y beneficiarse de los conocimientos obtenidos en el ámbito. Un grupo dedicado a las enfermedades del nervio periférico (G E N ) p e r s i g u e l o s m i s m o s objetivos.

Conocer el diagnóstico ayuda planificar el futuro.

Si el diagnóstico clínico se basa en los clínicos especializados en enferme-dades neuromusculares, en Francia, el diagnóstico genético lo apoya una red de biólogos moleculares que per-tenecen a laboratorios nacionales y de otras partes del mundo. Lograr un diagnóstico genético preciso se basa en la interacción entre el médico en-cargado del diagnóstico clínico, el genetista clínico y el biólogo molecu-lar. Con el desarrollo de la secuen-ciación de nueva generación, también en biogenetistas y bioinformáticos capaces de analizar los numerosos datos generados por esta técnica.

SABER Y ENTENDER INFORME

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El Diagnóstico de las enfermedades neuromusculares

Existen bases de datos que recogen las anomalías genéticas conocidas en las enfermedades neuromus-culares. La estructura actual de esas bases de datos debería permitir optimizar la búsqueda de un diag-nóstico y el registro de pacientes para ensayos clínicos. Los investiga-dores y profesionales clínicos las completan periódicamente. Mu-chas enfermedades neuromuscu-lares ya tienen su base de datos: las distrofias musculares de Duchenne y Becker, las laminopatías, disfer-linopatías o la distrofia miotónica de Steiner, entre otras.

Se puede tardar varios meses desde la primera consulta hasta la obten-ción de un diagnóstico preciso. A veces, incluso años en casos de signos clínicos atípicos. Las enfer-medades neuromusculares son poco frecuentes, por lo que los pro-fesionales sanitarios no especia-lizados no siempre las conocen todas. Esto puede retrasar el acce-so a una consulta neuromuscular especializada o dar lugar a orienta-ciones inadecuadas. Este periodo de búsqueda a veces largo, provoca una gran incertidumbre especial-mente difícil de llevar. Por este motivo se busca la difusión de la información entre los profesionales de la sanidad y el público general. Así, en Francia se creó la organiza-ción Filnemus dedicada a las enfer-medades raras neuromusculares. Esta organización fue creada en 2014, en el marco del 2.º plan fran-cés de enfermedades raras. AFM-Téléthon forma parte de la misma. Filnemus, especialmente a través de la comisión «Herramientas diag-nósticas», contribuye a acelerar el

acceso a un diagnóstico gracias al desarrollo de herramientas técnicas y organizativas a disposición de los profesionales implicados en el diag-nóstico (clínicos, genetistas, bioin-formáticos…). Asimismo, el Plan Genómico 2025 impulsado por el Ministerio de Sani-dad francés en 2017, debería permitir a los pacientes sin diagnóstico el acceso a las plataformas de secuen-ciación de nueva generación, a tra-vés de su médico. Así se aumentarían las posibilidades de caracterizar la anomalía genética que causa su enfermedad y obtener un diagnós-tico preciso.

Algunos antiguos diagnósticos pue-den llegar a cuestionarse por los avances de la investigación en bioló-gica molecular y por los conocimien-tos clínicos en el ámbito de las enfer-medades neuromusculares. La revisión de un diagnóstico puede dar lugar a un diagnóstico más preci-so. Esto permite el acceso a una aten-

ción más focalizada, recurirr al conse-jo genético, la posibilidad de informar al entorno y organizar la vida de otra manera.Revisar el diagnóstico no es un proce-so sencillo, ya que a menudo no sabe-mos a dónde nos dirigimos. Un cam-bio de diagnóstico podría cambiar el sistema de vida. Nos creamos nuestro mundo con el nombre de una enfer-medad y nos hacemos una idea de su evolución, organizándonos y hacien-do proyectos de acuerdo con esos criterios. Las decisiones clínicas ante-riores y las referencias pueden poner-se en cuestión... Un nuevo diagnósti-co puede no ser bien recibido, incluso si su pronóstico es más favorable. A pesar de la existencia nuevas inves-tigaciones, el resultado de algunos casos sigue siendo incierto. Esto pue-de dar lugar a una gran decepción. Por todo esto, la revisión del diagnós-tico requiere un buen apoyo con la asistencia de un equipo médico y, si el paciente lo desea, de un psicólogo.

Desde la búsqueda del diagnóstico hasta su comunicación

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Si el período de espera del diagnóstico puede ser lento y fuente de estrés, la comunicación del mismo es, generalmente, un momento traumático. Causa un shock muy importante; las palabras pronunciadas por el médico en la consulta tienen un impacto muy fuerte en el paciente y sus familiares. No obstante, este momento también puede conllevar cierto alivio: «por fin lo sé». Ya es posible apoyarse en el diagnóstico para planear el futuro.

Durante la consulta puede ser difícil asimilar las explicaciones del médico, ya que posiblemente estemos impactados. No hay que dudar en volver a pedir otra cita para tener información complementaria. Es posible tener, asimismo, ayuda psicológica que puede continuar en el tiempo y ayudar tanto a la persona con la enfermedad como a su entorno.

En Francia, los servicios regionales de AFM-Télethon pueden proporcionar una persona que acompañe en el proceso de la búsqueda del diagnóstico, tanto durante como después de su comunicación. Los datos de contacto están disponibles en el Servicio de Asistencia a las Familias de AFM-Télethon en el número 0800 35 36 37 (teléfono gratuito) o en la página web de la asociación http://www.afm-telethon.fr.

www.asem-esp.orginfo@asem-esp.org

Teléf. 934 516 544

Association reconnue d’utilité publique1, rue de l’Internationale - BP 59 - 91002 Évry cedexTél. : 33 (0) 1 69 47 28 28 - Fax : 33 (0) 1 60 77 12 16

Siège social : AFM - Institut de Myologie47-83, boulevard de l’Hôpital - 75651 Paris cedex 13

www.afm-telethon.fr

Agracedimientos traducción:Texto original: AFM- TéléthonTraducción al español (2018): Sonia Daponte Freire - Elena Sánchez Trigo(Universidade de Vigo) Vigo, España.Revisión experta: Carmen Navarro Fernández-Balbuena. NeuropatólogaCoordinación en España: Jean Louis BouvyASEM Galicia (Vigo-España) www.asemgalicia.compara la Federación ASEM (Barcelona) http://asem-esp.org/Editada: en Barcelona por Federación ASEM 2018ISSN: 2340-7824Serie: Saber y entender. Informe

SABER Y ENTENDER INFORME

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+ http://www.afm-telethon.fr AFM-Téléthon – Asociación francesa contra las miopatías autora de este documento

www.myobase.orgBase de données bibliographique sur les maladies neuromusculaires "Organisation des soins et maladies neuromusculaires", Repères Savoir & Comprendre, AFM, 2008

“L'annonce du diagnostic... et après”,Repères Savoir & Comprendre, AFM, 2005

“Conseil génétique et maladies neuromusculaires”,Repères Savoir & Comprendre, AFM, 2008