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Donabedian en 1966 sistematizó la evaluación de la calidad asistencial en el
análisis de la estructura, el proceso y los resultados, marcando la evolución conceptual y metodológica de la gestión de calidad en nuestro sector. A pesar del tiempo transcurrido, esta clasificación continúa en plena vigencia. De acuerdo con ella, se entiende por evaluación de la estructura el análisis de la calidad de los medios; la evaluación del proceso se centra en el análisis de la calidad de los métodos; mientras que la evaluación de los resultados analiza la asistencia recibida.
La gestión y mejora de procesos se sitúa como uno de los pilares sobre los cuales se asienta la gestión de la calidad total; en los dos modelos de gestión definidos tanto por la ISO como por el modelo de excelencia EFQM, el enfoque basado en procesos es un principio básico para la obtención de resultados eficientes y satisfactorios para el cliente y todos los grupos de interés. “La gestión por procesos permite a las organizaciones actuar de manera más efectiva cuando todas sus actividades interrelacionadas se comprenden y gestionan de manera sistemática, y las decisiones relativas a las operaciones en vigor y las mejoras planificadas se adoptan a partir de información fiable que incluye las percepciones de todos los grupos de interés”.
Si pensamos en el proceso asistencial como núcleo de la actividad profesional en el sistema sanitario y analizamos cómo se le contempla desde el interior del propio sistema, advertimos que hay interpretaciones muy distantes, dependiendo del profesional, del nivel asistencial o de la estructura organizativa desde la que se actúe. Habitualmente, el proceso asistencial se delimita según el área de responsabilidad o de conocimiento que el profesional establece o, más bien, tiene asignada. Sin embargo, la realidad es bien distinta: el proceso asistencial comienza con un ciudadano que demanda una atención y debe, por tanto, finalizar con el mismo ciudadano atendido en su demanda, lo cual ha de realizarse a través de una serie de flujos de trabajo de calidad que contribuyan a obtener el mejor resultado posible de forma eficiente. La gestión por procesos determina una nueva visión de la organización, más orientada a las expectativas que tanto clientes como profesionales esperan y, por lo tanto, a la resolución de problemas de acuerdo con un enfoque más lógico: una visión horizontal de la organización mediante el análisis de los flujos de trabajo que intervienen en el desarrollo de los diferentes procesos, ya sea de producción o de servicio, intentando en todo momento añadir valor a esa cadena de
acciones con el fin de provocar una mejora de los resultados. La gestión por procesos nos propone organizaciones menos complejas y más planas desde la perspectiva de la estructura jerárquica; organizaciones en las que, sin embargo, se torna necesaria una mayor coordinación en las actuaciones y una cultura de mejora continua claramente establecida, cuyos elementos clave para garantizar la prosperidad, e incluso la supervivencia de la empresa, son la cooperación y la orientación al cliente. La gran aportación de esta metodología es que hace predominar el proceso, orientado al cliente, sobre la función, centrada en la propia organización
Al utilizar la gestión por procesos en una organización debe describirse de forma clara su misión (para qué y por qué existe y para quién se realiza el proceso), concretando, a continuación, entradas y salidas, e identificando clientes internos, proveedores del mismo y clientes externos, destinatarios de los servicios, etc. Se puede medir la cantidad y la calidad de lo producido, el tiempo desde la entrada hasta la salida y el coste invertido en añadir valor; y, por último, ha de poder asignarse la responsabilidad del cumplimiento de la misión del proceso a su propietario del proceso
Un proceso es un conjunto de actividades y recursos interrelacionados que transforman elementos de entrada en elementos de salida aportando valor añadido para el cliente o usuario. Los recursos pueden incluir: personal, finanzas, instalaciones, equipos técnicos, métodos, etc.
El propósito que ha de tener todo proceso es ofrecer al cliente / usuario un servicio correcto que cubra sus necesidades, que satisfaga sus expectativas, con el mayor grado de rendimiento en coste, servicio y calidad.
Para la definición de los procesos debemos considerar los siguientes elementos:
• PROCESO: cualquier actividad, o serie de actividades, que transforma inputs en outputs, utilizando recursos y estando sujetos a controles particulares.
• OUTPUTS: Los resultados de la transformación de los inputs. Los outputs es lo que reciben los clientes del proceso. Si satisfacen o superan sus necesidades, entonces se habrá logrado el resultado. Los outputs suelen ser pocos y suelen ser productos / servicios o información. Deben expresarse en formato nombre/verbo (oferta entregada al cliente, informe trimestral presentado,...)
• INPUTS: son entidades que se transforman por el proceso de crear los outputs. Por lo general también suelen ser productos / servicios y/o información. Los inputs los reciben de los proveedores las personas que llevan a cabo el proceso. Se generan fuera del proceso y pueden servir como entrada para desencadenar el proceso o ser requeridos en alguna de las etapas intermedias para poder realizar alguna actividad.
• CONTROLES: Definen, regulan e influyen en el proceso, aunque éste no los transforma. Los controles son internos o externos a la organización de
transporte. En los controles internos se incluyen procedimientos, presupuestos, calendarios, etc. En los controles externos se incluye la legislación aplicable y el asesoramiento profesional. Los controles pueden ser obligatorios o consultivos.
• RECURSOS: son factores contributivos que son necesarios para llevar a cabo la transformación, pero que en sí no se transforman. Aquí se consideran las personas que realizan el proceso y los recursos físicos que necesitan para hacerlo (máquinas, herramientas, formación, ...).
Los procesos es una de las herramientas esenciales más importantes para la mejora continua ya que:
• Se utiliza para entender y/o perfeccionar los procesos existentes y para diseñar nuevos procesos.
• Permite asegurarse de que los procesos están correctamente diseñados, así como detectar las carencias y necesidades de los clients.
• Contribuye a definir otras influencias en el proceso y, de este modo, ayuda al equipo a entenderse con la complejidad.
El fin último de cualquier organización es satisfacer las necesidades y expectativas de sus clientes. Para poder cumplir con ello es necesario, primero saber quiénes pueden considerarse clientes y, segundo, identificar sus necesidades y expectativas.
Conviene diferenciar entre dos tipos de clientes: los internos y los externos:
Clientes internos: individuos o servicios dentro de la propia organización que reciben nuestros productos o servicios para utilizarlos en su trabajo.
Clientes externos: son los clientes finales, los que disfrutan de los productos o servicios de nuestra organización (los abonados de una compañía de comunicaciones, los estudiantes de una universidad, los pacientes de un hospital, los viajeros de una compañía de transporte, etc.).
Para identificar a nuestros clientes basta con preguntarse ¿quiénes reciben nuestros productos/servicios? El objetivo de esta pregunta es conseguir un listado de clientes a partir de la cual se debe tratar de establecer qué necesidades tienen esos clientes, es decir, qué necesidades tienen y qué esperan los clientes que les ofrezcamos. Este punto es especialmente crítico ya que una de las características esenciales de la gestión por procesos pasa por incorporar la información sobre las necesidades y expectativas de los clientes.
Los departamentos o servicios de Anestesia no tratan directamente con los clientes finales, sino que sus productos van destinados a “consumo interno” de la organización, forman parte los denominados Servicios Centrales Hospitalarios. La identificación de nuestros clientes y de sus necesidades y expectativas deben
constestar las siguientes cuestiones: 1.¿Quienes son nuestros clientes? 2.¿Qué pacientes atendemos con más frecuencia? o ¿a qué profesionales remitimos nuestros informes? 3.¿Qué riesgos tienen nuestros pacientes? O ¿qué precisan nuestros colegas? 4.¿Qué pruebas diagnósticas/terapéuticas utilizamos? 5.¿Son adecuadas, las realizamos correctamente? 6.¿Qué información es la idónea y cómo debemos transmitirla? 7.¿Qué resultados esperamos? 8.¿Qué complicaciones tenemos? 9.¿Qué procesos estudiamos/evaluamos? 10.¿Qué esperan de nosotros nuestros clientes/pacientes?
Los resultados deseados en los procesos dependen de los recursos, la habilidad y motivación del personal involucrado en el mismo, mientras los procedimientos son sólo una serie de instrucciones elaboradas para que las siga una persona o conjunto de personas.
Un mapa de procesos es un diagrama de valor; un inventario gráfico de los procesos de una organización.
Existen diversas formas de diagramar un mapa de procesos. Nosotros recomendamos utilizar el siguiente: El mapa de procesos proporciona una perspectiva global-‐local, obligando a “posicionar” cada proceso respecto a la cadena de valor. Al mismo tiempo, relaciona el propósito de la organización con los procesos que lo gestionan, utilizándose también como herramienta de consenso y aprendizaje.
Tal vez la principal característica de la Gestión de Procesos sean los objetivos que pueden plantearse, a saber:
• incrementar la eficacia, • reducir costes, • mejorar la calidad, y • acortar los tiempos y reducir, así, los plazos de entrega del servicio.
Estos objetivos suelen ser abordados selectivamente, pero también pueden acometerse conjuntamente dada la relación existente entre ellos. Por ejemplo, si se acortan los tiempos es probable que mejore la calidad.
Tipos de Procesos
En el diagrama de procesos previo se mencionan tres tipos de procesos distintos,
que a continuación definimos brevemente:
A. Procesos claves
Son aquellos directamente ligados a los servicios que se prestan, y por tanto, orientados al cliente/usuario y a requisitos. Como consecuencia, su resultado es percibido directamente por el cliente/usuario (se centran en aportarle valor).
En estos procesos, generalmente, intervienen varias áreas funcionales en su ejecución y son los que pueden conllevar los mayores recursos.
En resumen, los procesos claves constituyen la secuencia de valor añadido del servicio desde la comprensión de las necesidades y expectativas del cliente / usuario hasta la prestación del servicio, siendo su objetivo final la satisfacción del cliente /usuario.
Ejemplos de macroprocesos son: Urgencias, Consulta Hospitalización, Hospital de dia, Consulta a domicilio,
B. Procesos Estratégicos
Los procesos estratégicos son aquellos establecidos por la Alta Dirección y definen cómo opera el negocio y cómo se crea valor para el cliente / usuario y para la organización.
Soportan la toma de decisiones sobre planificación, estrategias y mejoras en la organización. Proporcionan directrices, límites de actuación al resto de los procesos.
Ejemplos: plan estratégico, plan de calidad, programas y contratos de gestión sanitaria, objetivos institucionales, voz del cliente, voz de los profesionales, Plan de I+D+i, Plan de Formación Continuada, etc.
C. Procesos de apoyo
Los procesos de apoyo son los que sirven de soporte a los procesos claves. Sin ellos no serían posibles los procesos claves ni los estratégicos. Estos procesos son, en muchos casos, determinantes para que puedan conseguirse los objetivos de los procesos dirigidos a cubrir las necesidades y expectativas de los clientes / usuarios.
Ejemplos: Formación, compras, auditorias internas, informática, laboratorio, hostelería, almacén, inversions.
Análisis de los Procesos Claves
Esta es la etapa inicial y más delicada de la gestión de los procesos. En la misma se pretende desmenuzar los procesos claves del mapa de procesos, confeccionando una ficha para cada uno de ellos en los que se incluirán, como elementos básicos, las entradas, salidas e indicadores de procesos o control y de resultados.
Para cada uno de los procesos identificados en un mapa de procesos se parte del momento de prestación del servicio al cliente / usuario. Desde este momento y recogiendo el proceso hacia atrás se irán identificando los pasos, tareas, entradas y salidas, responsables, etc., que se han ido realizado hasta el instante en el que se realizó la solicitud del servicio.
Este trabajo es complejo y se recomienda que se realice en varias etapas. En una primera se deben identificar los subprocesos en los que se puede dividir el proceso clave analizado, para posteriormente pasar al estudio detallado de cada uno de éstos.
El análisis de cada proceso culmina con la elaboración del Diagrama de flujo, la ficha del proceso, la identificación de los indicadores de control y resultados y, finalmente, con la organización de la documentación correspondiente.
a. Diagrama de Flujo
El diagrama de flujo es una de las herramientas más extendidas para el análisis de los procesos. La visión gráfica de un proceso facilita la comprensión integral del mismo y la detección de puntos de mejora. El diagrama de flujo es la representación gráfica del proceso. Hay una gran bibliografía y normas para la elaboración de los
diagramas de flujo. No obstante, es recomendable utilizar unos conceptos muy simples y que sean fácilmente asimilables por todos los componentes de la Unidad o Servicio. Una vez elaborado el diagrama de flujo, se puede utilizar para detectar oportunidades de mejora o simples reajustes y, sobre el mismo, realizar una optimización del proceso. El diagrama de flujo se emplea, en estos casos, para visualizar la secuencia de los cambios a ejecutar.
El diagrama de flujo se debe elaborar al mismo tiempo que se realiza la descripción del proceso, con ello se facilita el trabajo de la comisión y la comprensión del proceso. Se debe comenzar por establecer los puntos de partida y final del proceso. Posteriormente se identifican y clasifican las diferentes actividades que forman el proceso a realizar, la interrelación existente entre todas ellas, las áreas de decisión, etc. Todo este entramado se representa mediante la simbología predefinida según el tipo de diagrama.
Metodología IDEF 0
La metodología IDEF0 (o IDEFØ), de origen americano, no está muy extendida en cuanto al estudio de los procesos industriales, esta destinado a conocer con detalle este proceso de fabricación, las variables que intervienen y las particularidades que afectan al material durante su ejecución, es necesario plantear un modelo representativo. Las características y las ventajas de la técnica IDEF0 hacen de este método una buena herramienta para modelizar con garantías el proceso, mostrando gráficamente las interrelaciones entre las actividades y las distintas variables que intervienen.
Formalmente el soporte del modelado se sustenta en el lenguaje IDEF0 (Integration Definition for Function Modeling -‐National Institute of Standards of Technology-‐ USA 1993), nace sin embargo, en la década de los sesenta como consecuencia de la investigación de las Fuerzas Aéreas Norteamericanas para mejorar su productividad. Los niveles de representación gráfica resumen en el nivel 0 los macroprocesos de la organización, en el nivel 1 y 2 la visualización de procesos y subprocesos relacionados, el nivel 3 muestra la operativización mediante diagramas de flujo o algoritmos , pudiendo especificarse algún nivel adicional a modo de vía clínica.
IDEF0 está basada en SADT (Structured Analysis and Design Technique) y se usa para la documentación, el análisis y la mejora de todo tipo de procesos. Existen cinco elementos en un modelo IDEF0: la actividad (o proceso) que se representa por medio de cajas; las entradas que se representan mediante flechas que entran por la parte izquierda de una caja; las salidas que se representan por flechas saliendo por la parte derecha de las actividades; los controles representados por flechas que entran por la parte superior de las cajas; y por último, los mecanismos para poder llevar a cabo el proceso, que se representan mediante flechas entrantes a las cajas por su parte inferior. Las flechas de las entradas, controles, salidas y mecanismos se definen con el nombre de ICOMs (Input, Control, Output, Mechanism).
El sistema es jerárquico. Cada diagrama representa una actividad necesaria para la tarea, en un grado de detalle especifico. Las actividades se subdividen en diagramas que siguen en niveles inferiores hasta un grado de detalle necesario. Las flechas representan la relación entre las cajas. No dan informaciones del desarrollo temporal o la sucesión, pero describen los datos necesarios y las informaciones creadas por las actividades.
ARQUITECTURA NIVEL 0
Se trata de una representación global de los procesos que desarrolla la organización en su conjunto. Representación única para todos los procesos integrados dentro del Sistema Sanitario , un esquema global del proceso de atención sanitaria a través de los diferentes proveedores de servicios que la integran.
ARQUITECTURA NIVEL 1.
Este nivel corresponde a la representación gráfica de un proceso de atención concreto, por ejemplo la Diabetes, el Cáncer de Mama, la Catarata, .... Representación global del proceso en su flujo por los diferentes proveedores de la organización y, por tanto, figurarán los distintos niveles asistenciales implicados en la atención.
Supone una visión global de las diferentes actividades que desarrolla el mismo en los distintos escenarios donde se propone su realización. Consigue visualizar la amplitud real del proceso desde la entrada del paciente (Urgencias hospitalarias, AP, Domicilio), los diferentes proveedores que intervienen (consultas en Atención Primaria, Consultas Externas hospitalarias, cirugía ambulatoria....), y las diferentes
salidas en función de la resolución de las necesidades de los usuarios (alta médica, seguimiento continuado en el nivel primario, hospital,.....).
ARQUITECTURA NIVEL 2. Representación de los subprocesos
1. El segundo paso consiste en profundizar un poco más en estos grupos de actividades. Se trata de responder a la pregunta ¿qué hacemos? más detalladamente que en el nivel 1. Este nivel necesita generalmente de varios esquemas gráficos que representan los diferentes subprocesos en los que se puede descomponer el proceso integrado que se está representando. Representar las actividades con algo más de detalle y, a la vez, de forma sencilla para facilitar la comprensión del proceso. Es decir, debe profundizar en las actividades pero sin que ello suponga aumentar la complejidad de los esquemas y su densidad.
2. La forma de representación del nivel 2 consiste, como norma general, en la presentación de una caja que recoge todas las actividades del subproceso. Esta gran caja expresa los procesos operativos para lograr ese subproceso. Por tanto, en su interior, contiene de forma ligada las actividades directamente relacionadas con los servicios facilitados a los usuarios.
ARQUITECTURA NIVEL 3
Es un modelo de representación gráfica práctico en el que se desglosan las
actividades de un proceso, a la vez que se muestra la persona que desarrolla la actividad. Es ya una representación gráfica a través deldiagrama de flujos, y puede detallarse más mostrando, en la parte superior, los tiempos de ejecución o el lugar en el que se realiza la actividad o se entrega el servicio.
Cada una de las casillas de este diagrama puede contener, a su vez, otro esquema de flujograma lineal, y así sucesivamente hasta el último nivel de detalle al que se quiera llegar. La ventaja de la representación gráfica del proceso integrado es que permite combinar las vías organizativas (flujo de paciente, citas, tiempos de ejecución, identificación de cuellos de botella, forma y momento de la entrega de servicios) con las vías clínicas. El uso de los programas informáticos permite acoplar a cada paso de la representación del flujograma “llamadas o ayudas” que aclaren los procedimientos y que informen sobre la evidencia que respalda el diseño del proceso.
ARQUITECTURA NIVEL 4 Es la representación operativa de la vía organizativa relacionada con la secuencia temporal en el abordaje del paciente. En este punto, el equipo de trabajo determinaría, según el proceso previamente definido, la entrega de servicios: la
información y el tipo de gestiones que los distintos profesionales en cada nivel de atención proporcionarían al paciente en los diversos momentos previstos en su atención.
Los diagramas de flujo utilizan una serie de símbolos predefinidos para representar el flujo de operaciones con sus relaciones y dependencias. El formato del diagrama de flujo no es fijo, existiendo diversos tipos que emplean simbología diferente. Un modelo de símbolos podría ser el siguiente
Ficha de Procesos
Una ficha de procesos es un registro donde se definen los elementos claves de un proceso. Es la forma más simple de documentar procesos.
Un modelo de ficha de procesos es el siguiente:
El análisis de los mapas de proceso de forma estructurada puede identificar mejoras en los procesos-‐ Definimos lo que realmente esta ocurriendo antes de pasar a la identificación de alternativas y finalmente a decidir utilizando las preguntas principales: Qué, Como, Cuando, Donde y Por Qué.
El concepto de mejora continua se originó en Japón y proviene del pensamiento filosófico Japónes de la Gemba Kaizen: “Hoy mejor que ayer, mañana mejor que hoy ̈ que implica un cambio en la percepción de las personas sobre el modo como pueden mejorar como personas, mejorar su trabajo personal y en equipo y la mejora en la organización donde se trabaja. Este aspecto es muy importante pues genera que las personas de un centro laboral aprendan a trabajar en equipo, con un objetivo común y mediante procesos estandarizados que hacen más eficiente el servicio que se presta.
El planteamiento de la metodología para la implementación de un sistema lean pretende implantar un sistema productivo que opere en base a los pedidos de sus clientes (enfoque pull), al mínimo coste (por eliminación de todo tipo de desperdicio) serán también objetivos de la implantación, la minimización de cualquier consumo, la rapidez de respuesta y la flexibilidad (indispensable si se desea ajustar en todo momento la producción a la demanda), así como la calidad requerida alcanzada a la primera (sin rework).
Supone eliminar de los procesos las actividades que no aporten valor añadido, que se denominan en la actualidad desperdicios o despilfarros (waste en la literatura anglosajona y muda en el ámbito japonés). En concreto, el sistema productivo se basa en el diseño e implantación de los procesos y la distribución de actividades entre el personal, que minimice los siguientes desperdicios:
Producción en volúmenes superiores a lo estrictamente necesario.
La herramienta de gestión visual denominada Value Stream Map (VSM), es un útil de primera magnitud para la transición por etapas a una implantación lean, dado que considera este flujo en su totalidad y lo representa, analiza y, por supuesto, mejora, etapa a etapa.
El Value Stream Map (VSM) fue desarrollado por Toyota como parte de su sistema de producción, el sistema en el que se basa, por completo, el Lean Manufacturing. Al VSM Toyota lo llamó Material and Information Flow Mapping, y con él ha estado representando desde hace bastante tiempo, de forma muy visual, la situación actual y la ideal a alcanzar, para un sistema productivo a convertir en una implantación Lean, incluyendo los grandes flujos: el de materiales y el de información (el tercer gran flujo, el del personal, no interviene en el VSM).
Los tiempos de operación sobre el producto y los que éste se halla en espera por constituir un stock entre operaciones, quedan reflejados también en el Value Stream Map, lo que permitirá calcular, por simple suma de los mismos, el lead time (tiempo de entrega) entre proveedor y cliente, pasando por todas las operaciones del proceso. Estos tiempos, junto al stock acumulado, serán uno de los caballos de batalla importantes en la transición hacia un sistema más eficiente, sobre todo cuando como ocurre invariablemente en el mundo convencional los tiempos en que los materiales se hallan en espera entre operaciones son muy superiores a los que se hallan en proceso. De ahí que el VSM sea una herramienta de primer orden en la transición al lean manufacturing.
El concepto de origen japonés de las 5’S se refiere a la creación de áreas de trabajo más limpias, seguras y visualmente más organizadas.
La “Metodología de las 5S”, es parte de la ola de innovaciones de la gestión de procesos que cuentan al Just In Time (JIT), al Lean Manufacturing, al Kanban, al “Costo Objetivo” y a la “Calidad Total” (TQM). Y, específicamente representan una herramienta que se utiliza para establecer y mantener mejoras con el compromiso de toda la organización.
La “Metodología de las 5S”, también conocida como “SEIRI, SEITON, SEISO, SEIKETSU y SHITSHKE”, por su origen japonés, son un conjunto de principios de
comportamiento destinados a establecer o mantener las mejoras en cualquier organización.
El uso de las 5S nace en Japón, luego de la Segunda Guerra Mundial, al impulso de la innovación de la gestión de procesos. Toyota representa el caso emblemático, aunque no único, de las empresas japonesas que pusieron en boga a la “Metodología de las 5S”.
Las 5S juegan un rol primordial en el involucramiento das personas en la cadena de suministro, en la medida que “inspira el entusiasmo de los empleados cultivando en ellos una ética de automotivación”. Así, se trata de asegurar que la gente sepa como hacer bien lo básico para así concentrarse en la mejora de la organización.
Las “5S” se refieren a las iniciales de otras tantas palabras japonesas y resumen un enfoque integral hacia el orden y la limpieza, que deben respetarse en todos los lugares para lograr trabajar con eficiencia y seguridad.
SEIRI: Separar lo servible de lo inservible: separar los materiales servibles e inservibles. Los servibles serán aquellos que se mantengan en el ámbito de trabajo y los inservibles pueden ser eliminados, almacenados o inter-‐ cambiados con otras unidades.
El propósito de esta S es “tener sólo lo servible, en la cantidad correcta”.
SEIITON: Situar cada cosa en su sitio: ubicar e identificar los materiales tanto los servibles como los inservibles que se ha decidido almacenar. De esta manera cualquier persona que venga a utilizar un material determinado, podrá encontrarlo, usarlo y reponerlo de forma sencilla y rápida.
El propósito es tener “un sitio para cada cosa, y cada cosa en su sitio”.
SEISO: Suprimir la suciedad: mantener limpio el ámbito de trabajo, identificando las fuentes de suciedad, los lugares difíciles de limpiar, los materiales dañados y los remedios, para posteriormente solucionar la causa que crea estas situaciones.
El propósito es “conseguir un ambiente y entorno de tra-‐ bajo agradable”.
SEIKETSU: Señalizar: discernir un funcionamiento regular de otro irregular.
El propósito es “descubrir funcionamientos defectuosos a simple vista”.
SHITSUKE: Seguir mejorando: es la voluntad de hacer las cosas como se supone que se deben hacer. Desarrollar buenos hábitos para mantener un buen entorno de trabajo.
El propósito es “conservar y mantener buenas costumbres”
7 Waste +1
A continuación, se describen los siete tipos básicos de despilfarros que se pueden encontrar en los procesos de un Servicio:
1. Sobreproducción: Este despilfarro se manifiesta cada vez que la producción no responde a la demanda, es decir, supone producir productos para los que no hay una necesidad por parte del paciente. Equivale a decir que la sobreproducción es el peor de todos los despilfarros citados ya que a menudo genera de otros (transporte, movimientos, inventarios adicionales).
2. Tiempo de esperas: Son esperas de tiempo al recibir materiales, instrucciones de trabajo, órdenes, inspecciones, etc. que hacen que las personas y/o las máquinas estén paradas. Por ejemplo, en una oficina bancaria son tiempos de espera el tiempo que transcurre desde la solicitud de una Resonanacia hasta su realización.
3. Transporte: Corresponde a todos aquellos movimientos innecesarios para apilar, acumular, desplazar materiales o pacientes ... Por ejemplo, en un quirófano es un ‘transporte’ innecesario cada vez que la circulante tiene que salir a buscar material.
4. Procesos: Se incluyen aquellos procesos ineficientes o inútiles pero que a menudo son aceptados como imprescindibles. Por ejemplo, el proceso de ‘check out’ de los hoteles puede resultar más tedioso de lo necesario.
5. Inventario o existencias: Constituyen un conjunto de materiales o productos que se almacenan sin una necesidad inmediata. Por ejemplo, en un hospital son existencias innecesarias tener más vacunas de las estimadas como necesarias en un espacio de tiempo razonable.
6. Movimientos: Son movimientos improductivos, que no aportan valor al proceso; demasiado lentos o demasiado rápidos. También son posiciones o acciones innecesarias o incómodas para los trabajadores.
7. Defectos: Se asocia a los costes que suponen estos defectos en el producto o el servicio: inspecciones, reparaciones, defectos, etc. Por ejemplo, asignar a un circuito de CMA a una persona sin soporte familiar despúes de la intervención.
8. Competencias: Se asocia con la asignación de tareas a personas que bien no están capacitadas para su desempeño, o bien tienen una capacitación muy superior.
Los deperdicios más frecuentemente descritos se exponen en el cuadro adjunto.
En la década del ochenta Philip Crosby popularizó el concepto de Cero Defecto como orientación para el control de calidad. Este enfoque establece la meta de resultados que carezcan de errores al 100 por ciento. Crosby sostiene que si se establece un nivel "aceptable" de defectos, ello tiende a provocar que dicho nivel (o uno más alto) se conviertan en una profecía que se cumple; si los empleados saben que está "bien" trabajar dentro de un nivel determinado de errores, llegarán a considerar que ese nivel es la "norma". El concepto de Six Sigma fue acuñado por Motorola en la década del ’80, luego de que sus ejecutivos advirtieran que la compañía estaba en riesgo, sometida a la competencia de productos japoneses que contaban con un nivel de defecto significativamente menor. A partir de allí six sigma se convirtió en un ícono en el mundo de los negocios.
El detonante se produjo en Motorola en 1979 cuando uno de sus ejecutivos mencionó en una reunión que el verdadero problema de la empresa era su calidad. La compañía destinaba entre el 5 y el 10% de sus ingresos, a veces hasta el 20%, a corregir defectos de sus productos. Esto equivalía a un costo de U$S 900.000.000 al año. Para que un proceso obtenga la calificación de Six-‐Sigma tiene que conseguir un 99,99966% de eficiencia, o lo que es lo mismo, menos de 3,4 defectos por cada millón de repeticiones en el proceso. Un objetivo que cuanto menos supone un reto para cualquier compañía.
La primera empresa que puso en marcha un proyecto que se pueda considerar Six Sigma, fue Motorola en el año 1982, pero quizá una de las que más lo haya popularizado es General Electric.
Una de las características comunes a todas las organizaciones que consiguen este tipo de certificación, es el compromiso total de la alta dirección en los objetivos de su cumplimiento. Para que una empresa consiga mejorar sus procesos y ser más eficiente, la dirección tiene que apoyar al equipo, incluso liderar el proceso, de forma que toda la organización se sienta involucrada en el objetivo común.
Otra de las características de esta metodología es la eliminación de toda la variabilidad posible en el proceso, es decir, estandarizar e intentar que siempre se produzcan las tareas de la misma manera, puesto que está demostrado a que de esta forma el número de errores es claramente menor. De la misma forma que Adam Smith aseguraba que la especialización lograba una mayor productividad, si consigues repetir un proceso exactamente de la misma forma siempre, los errores se van a evidenciar por si solos.
Los impulsores de esta herramienta definen a Six Sigma (o seis sigma)
como una metodología de calidad aplicada para ofrecer un mejor producto o servicio, más rápido y al costo más bajo, centrando su foco en la eliminación de defectos y la satisfacción del cliente, entendiendo como tal la concepción japonesa del mismo (es decir tanto el cliente interno como el externo).
Sigma (σ Σ) es una letra del alfabeto griego que representa a la S,
utilizada por los estadísticos para medir una variación. Cuando se aplica a un proceso de negocio, una calificación Sigma
indica una unidad o valor de eficacia en procesos y procedimientos. Cuanto mayor sea una calificación Sigma, menos defectos habrá.
La metodología Six Sigma se basa en la curva de distribución normal
para conocer el nivel de variación de cualquier actividad. La mayoría de los procesos productivos siguen una distribución
normal, con una distribución de frecuencias siguiendo la campana de Gauss, y con una probabilidad de que algunos valores queden fuera de los límites superior e inferior, esta probabilidad es lo que se entiende como “probabilidad de defecto”. El proceso será más confiable cuanto más centrada respecto a los límites y cuanto más estrecha y alta sea la campana. Una campana achatada y descentrada es consecuencia de grandes probabilidades de defectos. De forma gráfica el área de la campana de Gauss que queda fuera de la zona marcada por los límites superior e inferior es justamente la probabilidad de defecto.
En las tablas de distribución normal encontraremos una relación entre
esta área y la distancia Z definida como: Z= (x-‐X)/ s. Siendo Z el “ Valor Sigma”; X la media y s la desviación típica.
La relación entre la probabilidad de defecto (área de la curva de Gauss que queda fuera de los límites superior e inferior) y Z (distancia desde el valor medio a este límite) para una distribución normal se encuentra en las tablas correspondientes.
La probabilidad de defecto total será la suma de la probabilidad de
exceder el límite superior más la de exceder el límite inferior. En este caso, para el cálculo del valor de Z se suman ambas probabilidades.
El número Z es lo que en Six Sigma se denomina “valor sigma” cuando
únicamente se tiene un límite superior. Cuando existe un límite superior y otro inferior, se calcula un número sigma equivalente sumando las probabilidades de defecto de ambos extremos y con este se busca el valor Z.1
Six Sigma es una medida específica de calidad: 3,4 defectos por millón de oportunidades.
Una “oportunidad” se define como una ocasión para la
disconformidad, o de no-‐cumplimiento de las especificaciones requeridas. Este número surge del estudio de la capacidad de proceso a través de
un índice de capacidad, el límite de diseño de Six Sigma, y da como resultado 3,4 defectos por millón.
Por consenso las empresas han aceptado como norma niveles sigma
tres ( 93,32% -‐ Estándar Histórico equivalente a casi 67.000 defectos por millón de oportunidades) o sigma cuatro (99,38% -‐ Estándar Actual – equivalente a casi 6250 defectos por millón de oportunidades). Alcanzar sigma seis equivale a sufrir menos de 4 defectos por cada millón de oportunidades (99,99966%), lo que significa poner la vara a un nivel más alto.
Esta metodología puede aplicarse a todas las actividades que
conforman la cadena de valor interna, en las que se considera defecto todo aquello que provoca insatisfacción del cliente.
En la práctica Six Sigma se ha convertido en el nombre de un conjunto
de metodologías y técnicas que se aplican para reducir los costos, y que en un enfoque disciplinado erradican los desperdicios y errores habituales en las operaciones, tanto en procesos técnicos (de fabricación, por ejemplo) como en los no técnicos (administrativos, servicios, etc.). Ataca las causas de los problemas, mide y analiza detenidamente las operaciones a fin de determinar con exactitud cómo y por qué se producen los defectos, y luego toma medidas para abordar esas causas.
Este sistema se define en dos niveles: operacional y gerencial. En el primero de ellos se utilizan herramientas estadísticas para elaborar la medición de variables de los procesos con el fin de detectar los defectos; en el segundo se analizan los procesos utilizados por los empleados para aumentar la calidad de los productos, procesos y servicios.
Las herramientas utilizadas por Six Sigma se desarrollan en el marco del modelo conocido como DMAIC (sigla en inglés que significa definir, medir, analizar, mejorar y controlar), este modelo puede resumirse en cuatro fases básicas, ya que la primera de las mencionadas, consiste en la etapa de diagnóstico, no es específica del modelo, ya que es necesaria al implantar cualquier sistema.
Estas fases del proceso de Six Sigma se centran en reducir la variación más que en probar o inspeccionar los productos o servicios una vez terminados. Las características básicas de las etapas son: 1. Medir: El sistema existente.
Esta etapa consiste en identificar los procesos internos que influyen en las características críticas para la calidad que han sido definidas como tales por los pacientes, y medir los defectos generados relativos a estas características. Las variables que deben medirse son aquellas importantes como: características de la atención, contenido de mano de obra, tiempo del ciclo, materiales, etc., así como todo lo que sea rentable mejorar y las que sean necesarias para garantizar que las mejoras sean duraderas. Para implantar el sistema hay que establecer ciertos parámetros cuyo conjunto dará el valor sigma de los procesos o productos para el intervalo de tiempo que se quiera. Conforme se desarrolla cada etapa se utilizan ciertas herramientas y técnicas potentes de recolección y análisis de datos. En esta etapa se utilizan estudios de benchmarking (comparación de los procesos con los Hospitales líderes, a fin de identificar oportunidades para mejorar el desempeño), de capacidad de proceso, correlación entre defectos y confiabilidad, además del uso de herramientas como:
SISTEMA ANALIZADO
SISTEMA DESEADO
MEDIR
ANALIZAR
MEJORAR
CONTROLAR
Ø Diagramas de Flujo de Procesos: con los cuales se conocen las etapas del proceso por medio de una secuencia de pasos, así como las etapas críticas.
Ø Histogramas: Proveen la forma de distribución de los datos, así la tendencia
central y la variabilidad se pueden estimar fácilmente. Los límites inferior y superior se pueden sobreponer para estimar la capacidad del proceso.
Ø Diagramas de Tendencias: son utilizados para representar datos gráficamente con respecto a un tiempo, lo que permite observar y seguir los defectos en un proceso.
Diagrama de Tendencia
2. Analizar: El sistema con el fin de eliminar la brecha entre el desempeño actual y el objetivo deseado.
El objetivo de esta fase es empezar a entender por que se generan los
defectos. Mediante reuniones de brain-‐storming, herramientas estadísticas, etc., se identifican las variables clave que dan lugar a los defectos. El producto de esta etapa es la aplicación de las variables que tienen mayor probabilidad de influir en la variación del proceso. Los responsables examinan los resultados óptimos y tratan de comprender como se lograron, para luego establecer procedimientos que conviertan esos resultados en rutinarios.
Las herramientas más habituales utilizadas en esta etapa son:
Ø Diagrama de Pareto: se aplica para identificar las causas principales de los problemas en los procesos de mayor a menor, y con ello reducirlas o eliminarlas de una en una, empezando con la que provoca un problema mayor y después con las posteriores.
Ø Diagramas de Causa -‐ Efecto: utilizados como lluvia de ideas para detectar las causas y consecuencias de los problemas en los procesos.
Ø Diagramas de Dispersión: Con los cuales se pueden relacionar dos variables. Permiten hacer estimaciones a primera vista e identificar puntos extraordinarios.
3. Mejorar: El objetivo de esta fase es confirmar las variables clave y luego cuantificar el efecto que tendrán sobre las tareas criticas, identificar los márgenes de variación máximos aceptables de las variables clave, asegurarse de que los sistemas de medición pueden medir la variación de dichas variables y modificar el proceso para permanecer dentro de los márgenes de variación aceptables. Generalmente se utilizan herramientas de gestión de procesos y métodos estadísticos para convalidar las mejoras. 4. Controlar: El objetivo de esta fase es garantizar que el proceso modificado permita ahora a las variables clave permanecer dentro de los márgenes de variación máximos aceptables utilizando herramientas como el Control Estadístico de Proceso (SPC) y gráficas de control que se aplican para mantener el proceso de acuerdo a un valor medio y límites superior e inferior, identificando causas especiales que afectan el promedio o la variación. Se genera así un proceso de mejora continua.
Frec
uenc
ia
Defectos
Diagrama de Dispersión
El objetivo señalado por todos aquellos que utilizan la metodología Six Sigma se concentra en dos metas a saber;
1) Aumento de las Ganancias de la empresa, que se manifiesta a través
de:
• Reducción de los costos operativos • Mejora en la rentabilidad de los negocios • Mayor eficiencia en todos los procesos de la compañía
2) Satisfacción de los clientes que se traduce en:
• Mayor fidelización hacia los productos de la empresa • Aumento de la participación en el mercado • Mayor competitividad
Cadencia (Takt Time)
Se entiende por Takt Time, la cadencia o velocidad con que el cliente consume el producto y por lo tanto, el tiempo asignado para realizar todas las operaciones del proceso para producir una única pieza. Proviene de un parámetro del mercado aplicado a la línea de producción y es una forma de calcular el ratio de la demanda del cliente, medido en unidades de tiempo.
En un Sistema de Producción Lean Management es preciso calcular el tiempo Takt al que tiene que funcionar la línea para sincronizar la producción o prestación del servicio en base a la demanda del mercado (marcadas por las necesidades del cliente).
Cálculo de Takt Time:
Paso 1. Definir el horizonte temporal para el que se quiere calcular el Takt Time; en este ejemplo consideraremos un mes.
Paso 2. Determinar el volumen dela lista de espera de cataratas previsto durante este mes. En este caso, donde el proceso tiene dos productos principales: 150 cataratas
Paso 3. Determinar el tiempo de asignacion de quirófanos de que se dispone. Por ejemplo, en el caso de que se realice una operación por turno y se trabaje 5 días / semana y 4,2 semanas / mes, resulta:
20 días * 390 min/sesión =7800 min Tiempo disponible
Paso 4. Calcular cada cuánto tiempo hay que producir una pieza para realizer 125 procedimientos
𝑇𝑎𝑘𝑡 𝑇𝑖𝑚𝑒 = tiempo disponible/125 procedimientos
En este ejemplo, durante este mes se tendrá que completar 1catarata cada 62 minutos para llegar a satisfacer la demanda.
Índice de Eficiencia Globas (OEE)
El índice de eficiencia global (OEE) permite conocer la eficiencia de los procesos. Se trata de comparar la productividad que está teniendo un proceso contra la productividad teórica o deseada que debería tener el proceso para alcanzar el nivel de servicio deseado.
La forma de cálculo es:
𝑂𝐸𝐸 = Productividad REAL/Productividad Teórica:125/130
asumiendo 60 min como tiempo óptimo de producción (130 procedimientos)
El proceso tiene una eficiencia global de 96%.
Lean -‐ Six Sigma en el sector de la salud La calidad de los servicos sanitarios se han basado en gran medida en una ecuación de la calidad en donde el recurso humano excelente asegura resultados excelentes y nos hemos olvidado que son en los procesos bien diseñados con recursos humanos excelentes donde radica la seguridad de los buenos resultados. Es en los procesos, una vez asegurada la calidad de los recursos humanos, donde se halla la oportunidad de mejoramiento para el objetivo de lograr mejoras de la calidad en el servicio y en los resultados. Se pueden obtener resultados brillantes
con personas mediocres y procesos excelentes, conseguir a una persona determinada no asegurará que los resultados de su labor serán excelentes si no se ubica a esa persona en la ejecución de procesos altamente calificados en calidad. Seis sigma en el sector de la salud, encuentra que a excepción de la Anestesia, ningún otro ejercicio de la salud trabaja con estándares de calidad tipo seis sigma, es decir permitiéndose 3.4 errores por millón de procesos con una desviación estándar de seis. Existe un problema en cuanto al nivel de calidad o porcentaje de error acceptable. Si semanalmente pasaran 67.000 pacientes por un quirófano, un porcentaje de éxitos quirúrgicos del 99% significaría que 66.330 personas saldrían de la anestesia sin ninguna dificultad. La cuestión, es aceptar la existencia de los desafortunados que no entraran dentro de la categoría del "error acceptable”. Es decir, 670 de nuestros amigos, vecinos, parientes y seres queridos experimentarían complicaciones, o morirían, como resultado de los fracasos quirúrgicos aceptables" Así pues un rendimiento del 99% sería un alto promedio, pero no muy deseable como porcentaje de éxitos quirúrgicos. Si establecieramos como norma de calidad una ambiciosa meta del 99,9% en otras actividades se corresponderían con cifras como que las guarderías de hospitales entregarían 12 bebés por día a padres que no corresponden, las instituciones financieras descontarían 22.000 cheques de cuentas bancarias equivocadas....cada 60 minutos o los servicios de telecomunicaciones transmitirían 1.314 llamadas erróneas .....cada hora. En la realidad de los 67.000 pacientes quirúrgicos diarios, antes citados, solamente 25 tendrían complicaciones graves lo que significa un 0,000037, o sea, un 0,037%, lo que equivale a un promedio de éxito del 99,963% (15 veces mejor que la norma del 99,9%). En el caso de las aerolíneas, si se consideran los accidentes como defectos, su nivel actual sería de 6,5 Sigma. Pero en el manejo del equipaje, el nivel es apenas del 3,5 Sigma. Cuando uno se desplaza del seis sigma hacía abajo, empieza a encontrar más y más ejemplo en la salud. Por ejemplo, calidad tipo cuatro sigma es el 1% de pacientes con yatrogenia intrahospitalaria por negligencia (10.000 por millón) que es el doble de los equipajes extraviados en aerolíneas (6.400 por millón de vuelos). Dos sigma para el 21% de antibióticos que se prescriben para la gripe. 1 Sigma que son 750.000 errores por millón de procesos, lo encontramos por ejemplo, el 79% de pacientes elegibles para recibir betabloquea-‐dores para sobrevivir ataques cardiacos y que no los reciben. La razón de que los servios de Anestesia hayan logrado esa excelencia en sus procesos, radica en que :
• el recurso humano se ha calificado y profesionalizado • los agentes anestésicos son hoy más seguros, las máquinas más perfectas • al estandarizar sus procesos, la anestesia ha minimizado al máximo el error
humano. La existencia de tantos errores en la atención de la salud puede deberse a que probablemente no hacemos correctamente las cosas correctas.
Ahora, los problemas de calidad en salud pueden simplificarse en tres tipos: Sobre-‐uso, sub-‐uso y mal-‐uso.
1. Sobre-‐uso, no es otra cosa que proveer un servicio de salud cuando el riesgo exceed potencialmente los beneficios. Es muy dado en la medicina contratada en la modalidad depago por servicios, donde evidentemente se promueve un exceso en el consumo y en lautilización de los servicios, o cuando existe mucho entusiasmo por nueva teorías otecnologías y se implantan entonces políticas inadecuadas o innecesarias
2. Sub-‐uso es fallar en proveer un servicio efectivo cuando se sabe que su utilización hubiera producido efectos y resultados favorables. Esto ocurre por ejemplo, cuando seencuentra uno al frente de problemas financieros de cobertura o copagos y deducibles oen la contratación por paquetes de servicios, en los cuales la utilización de un recurso no es dado por el costo y la oportunidad de beneficio no se le puede brindar a todo el mundoen igual forma. O cuando se utiliza más la experiencia que la mejor evidencia disponible para la toma de decisiones; al seleccionar para cierto tipo de tratamiento a un número depacientes por que pueden tenerlo versus ingresarlos todos al protocolo; o cuando setienen subespecialistas para el manejo de los enfermos pero estos son tratados porgeneralistas, etc.
3. Mal-‐uso es cuando las complicaciones se pueden evitar y no ocurre así. Por ejemplo en 30.000 admisiones hospitalarias en el estado de Nueva York en 1984 se detectaron 22% de casos de yatrogenia ocasionadas por negligencia, relacionadas con errores dediagnóstico; 21% estaban relacionadas con tratamientos o procedimientos no invasivos;12% con errores en la medicación; 8% con complicaciones técnicas y 6% con infección de la herida.
Si aceptamos el reto de mejorar la calidad de la atención en salud, deberíamos siempre proveer atención efectiva a todos aquellos que se pueden beneficiar, evitar proveer servicios inefectivos, eliminar todas las complicaciones previsibles y alcanzar niveles de confianza seis sigma. La Harvard Business Review ha mostrado la utilidad de estos modelos en el ámbito sanitario. En efecto, en el análisis realizado en dicho artículo se aplican técnicas de Six Sigma para analizar las razones y el origen de la variabilidad de los costes de los hospitales estadounidenses (un ejemplo: algunos hospitales tienen costes 40 veces superiores que la Clínica Mayo para los mismos tratamientos). Así, se ha llegado a resultados como: • Menos del 2% de las 7 millones de admisiones analizadas son consideradas como
“defectuosas” (estadísticamente hablando) por lo que respecta a sus costes. • Dos procedimientos (artroplastia y septicemia) son los responsables de la décima
parte de las admisiones. • Sólo 50 hospitales son responsables del 80% de las admisiones anteriores. Sobre la base de este resultado (teniendo en cuenta además que se identifican todos los casos), ¿por qué no aprovechar más las posibilidades que ofrece una
metodología como Six Sigma para enfocar mejor los esfuerzos para la mejora de la calidad y el control de los costes? Otro ejemplo: el servicio de Otorrinolaringología de la Clínica Christie [2], en Illinois, disminuyó en menos de un año el tiempo para obtener una cita en un 28 %, aumentó la actividad un 10 % con los mismos recursos y aumentó la satisfacción del paciente más de un 10 %. Todo ello gracias a la aplicación del modelo Lean de mejora de la calidad. Los dos ejemplos anteriores se enfocan en temas diferentes: • El modelo LEAN se centra en la eliminación de los “malgastos”, en la
estandarización del trabajo y en la optimización de los flujos de trabajo, es decir en la rapidez.
• A su vez, Six Sigma se focaliza en la reducción de la variabilidad, en la optimización de los procesos y en el control de los flujos de trabajo, es decir en la calidad.
Efectivamente, observamos como una tendencia emergente, y en el ámbito sanitario en particular, la implantación de Lean Six Sigma, una combinación de los modelos anteriores que tiene como objetivos la mejora de los procesos y la satisfacción de los pacientes. Atender a los pacientes con calidad y con rapidez consiste en descubrir lo que el cliente quiere, eliminando los defectos y los malgastos: el cliente quiere ser atendido lo más rápidamente posible y en el tiempo requerido (rapidez), sin problemas ni errores (calidad) y con el menor coste posible (eficiencia), ya que: • Un proceso que "permite" muchos errores no puede seguir el ritmo (la calidad
permite aumentar la rapidez). • Un proceso lento es fuente de errores. El trabajo en espera es un factor de riesgo
(olvidos, informaciones obsoletas, retraso en los protocolos, etc.). • Una mala calidad y una velocidad lenta son el origen de los costes elevados de los
servicios y de los actos: el medio más importante para disminuir los costes es mejorar la calidad y la velocidad.
En segundo lugar, la mejora de los procesos consiste, principalmente, en eliminar la variabilidad en calidad y tiempo y, por lo tanto, en entender las razones de la variabilidad (diferenciando la variabilidad natural, que se ha de gestionar, y la variabilidad artificial, que se debe eliminar) y en mejorar los flujos y la rapidez de los procesos, eliminando para ello las etapas sin valor añadido y repensando los circuitos de trabajo. Así pues entendemos que el ámbito sanitario es idóneo para la aplicación de las filosofías de mejora de la calidad, y en particular, de la combinación de los dos modelos más extendidos: Lean y Six Sigma.
Lean Six sigma en Area quirúrgica En el Bloque Quirúrgico se realizan una serie de actividades (recepción del paciente, inducción, cirugía, despertar, recuperación post-‐anestésica) para las cuales se emplean recursos (material sanitario, alta tecnología, gases medicinales, personal asistencial, de limpieza y transporte, electricidad, agua...) y todo esto con el fin de conseguir que el paciente mejore su estado de salud asegurando su seguridad y de un modo eficiente.
Evaluando los costes directos del bloque (personal adscrito y recursos fijos sin considerar los consumibles), éstos representan en torno al 15 por ciento del total del hospital. Así, si se supone un quirófano funcionando unas 1.715 horas al año (7 horas en 245 días), se estima que este coste asciende a 10 €/min, según se desprende de proyectos realizados por Antares Consulting en diferentes hospitales. Si se dispone de un quirófano con una tasa de ocupación real del 70 por ciento, esto significa que, además de estar perdiendo la posibilidad de aten-‐ der a más pacientes, el coste de oportunidad sería de 308.700 €.
Se han definido tres grandes procesos principales de alto nivel para el Bloque: Planificación, Gestión Operativa y Evaluación. A su vez, cada uno de ellos se subdivide en otros de menor nivel. Por ejemplo, la Gestión Operativa, que es la más compleja, constaría de Traslado de paciente, Preparación de quirófanos, Intervención quirúrgica, Recuperación post-‐quirúrgica, Traslado a hospitalización y Aprovisionamiento.
Una vez identificados los distintos componentes del proceso, se debe analizar su funcionamiento real de una manera sistemática, criticando su operativa actual y proponiendo cambios que mejoren su eficacia. Para esto se pueden emplear metodologías de reingeniería de procesos, de lean management o Toyota production system, todas ellas sobradamente probadas en la industria del automóvil y que en los últimos años han extendido su alcance a otros sectores, demostrando su validez que también son adecuadas para proyectos realizados en el sector asistencial.
El Lean Management busca para todo proceso, asegurar cinco principios:
• Determinar el valor deseado por el paciente. El paciente quiere que se le resuelva un problema de salud, de una forma segura y de calidad en el menor tiempo posible.
• Identificar cada uno de los elementos que generan valor evitando el desperdicio. Para esto, se puede ejecutar el proceso como paciente para comprobar qué le aporta para su problemática y qué no.
• Realizar un flujo de procesos continuo y suave. Estudiar dentro de la operativa del Bloque qué está motivando paradas y tiempos muertos.
• Trabajar bajo sistema pull (demanda) y no push (oferta). La actividad del Bloque “tira” de los recursos de una manera organizada y en función de la
necesidad que va existiendo. Si se va a realizar una sustitución de cadera, previamente se tendrá que hacer el pedido de la prótesis y ésta estar disponible en el momento de la intervención.
• Gestionar buscando la mejora, reduciendo pasos y tiempos para realizar un servicio adecuado al cliente. Continuamente evaluando los resultados obtenidos en el Bloque y buscando oportunidades de mejora. Para ello es imprescindible establecer indicadores objetivos y consensuados de funcionamiento dentro de la organización.
Cualquier proyecto de mejora operativo de un Bloque comienza con una primera fase de análisis, a través de la cual definimos la situación con respecto a los ejes de estudio que nos interesen. En esta primera fase, el trabajo de campo realizado durante un tiempo representativo, permite conocer de primera mano el funcionamiento real del Bloque.
a) Desde la perspectiva del recurso Quirófano. Por medio de la experiencia acumulada en diversos proyectos realizados en el Bloque Quirúrgico, podemos distribuir la utilización del tiempo de bloque de la siguiente manera:
De todo el tiempo que ha durado el proceso quirúrgico, la intervención ha significado (no considerando el despertar) 33 min. de un total de 118 minutos (28 por ciento).
La inducción ha significado 18 min. o lo que es lo mismo un 15 por ciento y el despertar 13 min. – 11 por ciento.
El resto del tiempo, 54 min. o el 46 por ciento , se puede considerar como evitable o al menos minimi-‐ zable si se quiere maximizar el empleo correcto del quirófano siguiendo este planteamiento.
No obstante, yendo aún más lejos, desde un planteamiento de la maximización de la utilización del tiempo de quirófano, la única actividad necesaria (inducción, intervención y despertar), es únicamente la cirugía. Es por ello que en algunos bloques se está planteando la opción de realizar la inducción y el despertar fuera, en una sala adecuada. Este planteamiento sólo es viable si el rendimiento del quirófano es elevado y si se consigue compartir recursos con otras estructuras del centro como la Unidad de Recuperación Post-‐ Anestésica (URPA).
Considerando el indicador de ocupación emplea-‐do en los hospitales españoles, la presencia del paciente en quirófano, éste habría tenido un valor del 64 por ciento (75 min. de 118), rango habitual dentro de nuestros centros y que como se ha visto esconde ineficiencias. Estas ineficiencias están ligadas a la planificación, a la coordinación, a la comunicación, al control y otros aspectos que hemos esbozado a lo largo del presente artículo y que no producen valor añadido al paciente.
b) Desde la perspectiva del paciente.
Si reconstruimos la actividad de un Bloque Quirúrgico desde la perspectiva del paciente, pode-‐ mos presentar el siguiente ejemplo:
El paciente no ha entrado al quirófano hasta el minuto 43, no ha empezado la inducción hasta el minuto 54. Desde el fin de la intervención hasta la salida de quirófano han pasado 13 minutos y ha tenido que esperar hasta la entrada en URPA casi 6 minutos.
Siguiendo con esta visión del paciente, estaría listo a las 08:00 y hasta las 8:54 no es anestesiado, comenzando su intervención a las 09:12. El quirófano habrá estado desocupado mientras tanto, durante 54 minutos el quirófano ha estado desocupado. Tampoco los 18 minutos que ha pasado hasta su entrada en URPA, han significado un valor añadido para el paciente y han impedido que otra persona pudiera empezar su intervención. Al final, a las 11:21 vuelve a planta.
De todo este tiempo implicado en el proceso, ¿qué añade valor a la atención prestada al paciente? Si asumimos la inducción, intervención, despertar y URPA como clave y correctamente realizados, estos significarían 129 min. de un total de 201 min. (64 por ciento); el resto estaría clasificado como ineficiencia del proceso para el paciente. El mapa de flujo de valor se representa en la figura adjunta.
La intervención quirúrgica per se, como se ha visto en este ejemplo, representa un porcentaje pequeño de todo el tiempo consumido. El objetivo de cualquier gestor sería maximizar este porcentaje sobre el total. También buscaría eliminar aquellos tiempos de inactividad, minimizando o realizando las actividades no quirúrgicas empleando otros recursos.
Al final de la etapa de análisis somos capaces de situar, en los ejes considerados para el análisis de la situación, el diagnóstico de situación del Bloque Quirúrgico del hospital.
En base a la situación de partida, se define un Plan de Acción a realizar conjuntamente con la dirección y el personal, para alcanzar el modelo futuro de funcionamiento.
Las acciones que se pueden implementar se situarían en aspectos como:
• Revisar la organización de los equipos asignados al Bloque. • Realizar un seguimiento continuado de parámetros operativos de quirófanos. • Desarrollar el viraje ambulatorio. • Modificar el modelo de gobierno del Bloque Quirúrgico. • Revisar el proceso de programación de intervenciones. • Racionalizar las compras y los procesos logísticos. • Implantar un nuevo sistema de información.
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