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  • TESIS DOCTORAL

    MAPA BACTERIOLOGICO

    DE BACILOS DRAM NEGATIVOS

    Juan Alvarez Bravo

  • A Piluca

  • 1 I~.~II&I~í,h II 1 1 II III

    e UNIVEESIDAD COMPLUTENSE

    FACULTAD DE MEDICINA

    CATEDRA DE MICROSIOLOGIA MEDICA CATEDRATICO: PROR 3.3. PICAZO DE LA GARZA

    D. JUAN J. PICAZO DE LA MICROBIOLOGIA MEDICA Y MENTO DE MICROBIOLOGíA COMPLUTENSE,

    CIUDAD UNIVERSITARIA

    28040 MADRID

    GARZA, CATEDRATICO DE DIRFC~OR DEL DEPARTA-

    1 DE LA UNIVERSIDAD

    CERTIFICA:

    Que la Tesis Doctoral que presenta D. Juan Alvarez Bravo sobre el tema: Mapa bacteriológico de bacilos gram negativos ha sido realizado bajo mi dirección, siendo expresión de la capacidad técnica e interpretativa de su autor, en condiciones tan aventa¡adas que lo hace acree- dor del Título de Doctor, siempre que asf lo considere el Tribunal designado.

    Madrid, 23 de Enero de 1991

    Lcsftu~ Fdo: Juan J. Picazo de la Garza

  • u I..uIIIÉb..I. 1 • iI¡IH.IIMI. - . . II,.UUi.SS1. - -- ‘III. U • 1

    AGRADECIMIENTOS

    Mi más sincero y profundo agradecimiento al Prof. J.J. Picazo de la Garza.

    Sin su colaboración y ayuda esta tesis no se hubiera podido realizar. Su gran paciencia conmigo hizo que la elaboración de esta tesis se pudiera llevar a cabo con la ayuda de los más modernas sistemas informáticas. Agradezco notablemente el haber puesto a mi disposición todos los recursos humanos y materiales

  • 1 ~ 4&4~1N n—*14u II. ~ilaI

    INDICE

    Antecedentesdel temay objetivos

    Entetobacterias einfección

    Especiespatógenasde enterobacterias:

    E ccli Genero Genero Genero Genero Genero Genero

    Proteus Salmonella Klebsiel¡a Enterobacter Serratia Citrobacter

    Bacilos nofermentadoresde la glucosa GeneroPseudomonas GeneroAcinetobacter

    e infección

    ANTIBIOTICOS UTILIZADOS EN EL CONTROLDE LA INFECCION

    Penicilinas:

    Cefalosporinas:

    Nuevos betalactámicos:

    Aminoglucósidos:

    Anipicilina Ticarcilina Amoxicilina-clavulánico

    la generación Cefazolina 2a generaciónCefuroxima 3a generaciónCefotaxima

    Ceftazidima

    Iniipenem Aztreonam

    Gentamicina Tobramicina

    Trimetoprim-Sulfametoxazol

    Quinolonas: 24Ac. Nalidíxico Ciprofloxacino

    INTRODUCCION lilA

    1

    5

    8

    9

    16

    18

    18

    20

    22

    23

    24

  • 14 ~SMWL4IJU ,fa.w 441 14,{k 4

    MECANISMOS DE RESISTENCIAA LOS ANTIDIOTICOS 26

    Mecanismos generalesde resistencia 26

    Basesgenéticasde los mecanismosde resistencia: 26

    Codificacióngenéticade la resistencia: 27

    cromosomas plásmidos trasposones

    Mecanismosde resistencia 28

    - Inhibición enzimática - Alteración de la membrana

    - membranaexterna - membranainterna

    - Aumentode expulsiónde los antibióticos - Modificación de los centrosactivosdel ribosoma - Modificación de los puntosdiana - Bypass dela «a enzimática

    MECANISMOS DE RESISTENCIA EN LOS DIFERENTES GRUPOS ANTIMICROBLANOS 31

    Resistenciaa Betalactámicos 31

    - betalactarnasas - clasificaciónde las betalactamasas - betalactamasascroniosómicas - betalactamasasinducibles - betalactamasasplasmídicas - contribuciónde las betalactamasasa la resistenciaa los betalactámicos - disminuciónde la permeabilidadde la pared - modificaciónde las PBP - significadoclínico de las resistencias - propagaciónde las resistencias

    Resistenciaa Aminoglucósidos 46

    Resistenciaa Sulfonamidasy Trimetoprim 49

    Resistenciaa Quinolonas 52

    CEPASMULTIRRESISTENTES 53

  • • 4k 1 4 *da44H* ~hM II ~tst,

    MATERL~L Y METODOS 69

    - Elecciónde hospitalesparticipantes 70 - Recogidade cepas 72

    - Estudiasde identificación 74

    - Determinaciónde la sensibilidada los antimicrobianos:CMI 74

    - Cepasmultirresistentes 79

    - Tratamientoinformático de los resultados 80

    RESULTADOS 87

    - Identificación 88

    - Distribución porcomunidades

    - Servicio de procedenciade las muestras 90

    -Tipo de muestra 93

    - Sensibilidada los antiniicrobianos: 95

    - Sensibilidadde las enterobacterias 96 - resistenciaen las diferentescomunidadesautónomas 97 - sensibilidadsegúnel género 98 - especiesbacterianas 103

    - Sensibilidadde los bacilosno fermentadores 109 - Pseudomonasacruginosa - Acinetobacterca¡caaceticusvar anitratus

    - Cepasmultirresistentes 111

    DISCUSION 154-

    Incidenciade las diferentesespecies 155

    Resistenciade las enterobacterias 155

    - Distribución de las resistenciasde las enterobacteriassegúnla ComunidadAutónoma

  • ,4 UdI4~I4iM 41fl4 ~W~~FI1 ~ 4,’ 11144 4

    RESISTENCIA A BETALA~AMICOS

    - Betalactamasascromosómicas - Papel delas betalactamasasinducibles en la resistenciaa los betalactámicos - Betalactamasasplasmídicas - Betalactamasasde espectroampliado - Papelde las betalactamasasplasmídicasen la clínica.

    RESISTENCIA A AMINOGLUCOSIDOS

    RESISTENCIA A COTRIMOXAZOL

    E. coY

    RESISTENCIA A QUINOLONAS

    CEPAS MULTIRRESISTENTES

    CONCLUSIONES

    156

    170

    173

    176

    178

    180

    BIBLIOGRAFIA 184

  • 1 1 ‘ ~kb.aI~,%;4i~ 1 i 14,4.1 lOT 1

    Introducción 5

    ANTECEDENTES DEL TEMA Y OBJETIVOS

    La importancia delos bacilosgramnegativosenla infecciónhospitalaria haido incrementán-

    dosepaulatinamentedesdela década delos 60. EnEstadosUnidos,en 1983, lasenterobacterias eran

    responsablesde másdela mitad detodaslas infecciones nosocomiales (Mayery Zinner, 1985).Este

    incremento hasido consecuenciadel empleo de técnicas invasivasde diagnóstico, abuso de

    antibióticos,aparición deresistencias,aumento del mimero de pacientes inmunocomprometidos

    (transplantes,cáncer) etc. Si a esto ahadimossu ubicuidad en el hospital y la facilidad de

    diseminaciónde los mecanismosde resistencia(medianteplásmidos,etc.)nosdaremoscuentadela

    importanciade estosbacilos(Acar y cols, 1977).

    Ademásdesu importanciacuantitativa,los bacilosgramnegativossonmotivo de preocupación

    en la clínicapor larápidaaparición deresistenciasinclusoa los antibióticos más modernoscomolas

    cefálosporinasdetercerageneración(Phillipon y cols, 1990)y lasfluorquinolonas (Baquera,1987).

    En ocasionesen la clínica,por lagravedad delos cuadros producidosno existetiempoparaconocer

    el patógenocausantey sehacenecesarioun tratamiento empírico.Es muy importantepor lo tanto

    conocerla sensibilidadde los bacilosa los quese estántratandoy estarmuy atentoa la aparición

    de cepasresistentesquepuedenhacerfracasar estetratamiento.Tambiénes importanteconocerel

    agenteetiológicoyaqueen algunosmicroorganismos(Pseudomonas,Enterobacrer,etc) la aparición

    de resistencias11* viw duranteel tratamientoesftecuente(Pechére,1989).

    A la horadeevaluarlos datosexistentesen labibliografíasobre lasresistencias,hay quetener

    en cuentaque en ocasionesla metodologíano es igual en todos los centrosy por supuestono se

    realizasiemprepor las mismaspersonas.La apariciónde cepasresistentesen un pacienteincita al

    clínico a obtenermás muestrasdel mismo y por tanto alterar la cifta real de la incidenciade estas

    resistencias (McGowan,1983). Muchosdelos datosderesistenciaprovienen debrotesconcretosy

    no se puedenextrapolarestos datosa la realidad de un país y ni siquieraa la de un hospital

  • -1——— ~1~:II~tWkIkfl11114 11.1 I~I

    Introducción 6

    concreto.En ocasioneslos datosprovienen decentros especializados(quemados,oncológicos,etc.)

    por lo que no sepuedegeneralizaren la población general.

    Todasestascircunstanciashacenquepara adquirirunaimpresióngeneraldela situaciónen

    un momentodadoen un país,seanecesarioun estudiomulticéntricoen el quelos datosseelaboren

    en un solo hospital y si es posiblepor unasolapersona.Estetrabajo intenta acercarseal estudio

    multicdntricoideal enel que seevitan los problemasexpuestosanteriormente.

  • 1 ~~&4»i~ iI4IM44 14h41 11 l• • 4

    • 1 • i ••:D~~1mt~mU l•l III 1 II E

    Introducción 7

    1.- Conocerla prevalencia de bacilosGram negativosenunamuestraampliay no seleccionada.

    2.- Estudiarla frecuenciade los diferentes génerosy especiesde estosaislados.

    3.- Conocerla prevalenciade resistenciaa diferentes antimicrobianos.

    4.- Conocerla distribucióngeográficade la resistenciaa los antibióticos.

  • • • ~ úi••41 1

    Introducción 8

    ENTEROBACTERIAS E INFECCION

    La familia de las enterobacteriasestá constituidapor más de 20 génerosbacterianosla

    mayoríade elloscon gran importanciaen patologíahumana.Los miembrosde estafamilia poseen

    lassiguientescaracterísticasgenerales:sonbacilosgramnegativosanaerobiosfacultativos,noforman

    esporas, reducenlos nitratos a nitritos,(exceptoalgunascepasdel géneroE,aerobacrer,Erwinia,

    Klebslelia, Yerslnia, etc.) fennentanla glucosay son oxidasa negativos.Los géneroscon mayor

    importanciamédicasonlos siguientes:Escherichia, Shigella,Soimonella,amobaner,Klebsiella,

    Emerobacrer, Hafiz¿a, Serrada,Proteus, Providencia,Yersiniay Morganella.

    Epidemiología.- Ladistribución delas enterobacteriasesmuy ampliay sepueden encontrar