MANUAL Y DEONTOLOGÍA MÉDICA - comteruel.orgcomteruel.org/documentos/ManualdeEtica.pdf ·...

MANUALDE

TICAY

DEONTOLOGAMDICA

Edita: Organizacin Mdica Colegial de Espaa

Coordina la edicin: Dr. Jos Mara Rodrguez Vicente

Autor portada: D. Jos Casado Rueda

Diseo, maquetacin e impresin: www.ideagraficaprofesional.com

Depsito legal: PO 442/2012

ISBN: 978-84-616-0252-0

Coordinador: Dr. Joan Mons Xiol

Presentacin:

Dr. Juan Jos Rodrguez Sendn

Prembulo: Dr. Marcos Gmez Sancho

Dr. Joan Mons Xiol

Autores:Dr. Jacinto Btiz Cantera

Dr. Mariano Casado BlancoDr. Toms Casado Gmez

Dra. Mara Castellano ArroyoDr. Luis Ciprs Casasnovas

Dr. Eliseo Collazo ChaoDr. Julio Garca Guerrero

Dr. Marcos Gmez SanchoDr. Antonio Labad AlquzarDr. Aurelio Luna Maldonado

Dr. L. Fernando Mrquez GallegoDr. Joan Mons Xiol

Dr. Diego Murillo Sols Dr. Jos Manuel Solla Camino

Dr. Enrique Villanueva Caadas

NDICE

Presentacin 7

Prembulo 13

Captulo I. Definicin y mbito de aplicacin 19

Captulo II. Principios generales 33

Captulo III. Relaciones del mdico con sus pacientes 45

Captulo IV. Calidad de la atencin mdica 79

Captulo V. Secreto profesional del mdico 97

Captulo VI. La objecin de conciencia 117

Captulo VII. Atencin mdica al final de la vida 131

Captulo VIII. Las relaciones de los mdicos entre s y 151

con otros profesionales de la salud

Captulo IX. Relaciones con la Corporacin Mdica Colegial 165

Captulo X. Trabajo en las instituciones sanitarias 177

Captulo XI. Trasplante de rganos 193

Captulo XII. Reproduccin humana 209

Captulo XIII. Pruebas genticas 227

Captulo XIV. Investigacin mdica sobre el ser humano 239

Captulo XV. Tortura y vejacin de la persona 255

Captulo XVI. Dopaje deportivo 263

Captulo XVII. Mdicos peritos 273

Captulo XVIII. Docencia mdica 289

Captulo XIX. Publicaciones profesionales 305

Captulo XX. De la publicidad 327

Captulo XXI. Economa y honorarios 341

Disposicin Adicional 361

Disposiciones Finales 379

7MANUAL DE TICA Y DEONTOLOGA MDICA

PRESENTACIN

A lo largo de la Historia, en todas las civilizaciones, ser mdico ha tenido un significado especial. El enfermo acude al mdico para recibir atencin en sus necesidades de salud, aliviar el dolor y el sufrimiento, dis-minuir la ansiedad, responder al miedo... Por ello quien se siente enfermo descubre ante el mdico lo mas ntimo de su existencia, con la confianza y la seguridad de que recibir ayuda y nunca ser traicionado.

Las progresivas presiones y amenazas que sufre el ejercicio de la medici-na, por agentes externos a la misma, hacen imprescindible que los mdicos nos detengamos a meditar sobre la situacin y los cambios que se estn produciendo que no nos pueden desviar del ncleo fundamental de la prc-tica mdica y de sus fundamentos: el bien del paciente y sus necesidades en relacin con la salud.

Exigida por el derecho del paciente a recibir respuesta a sus problemas, merece especial atencin la autntica libertad profesional del mdico, que siempre estar cientficamente justificada, con responsabilidad y transpa-rencia, compaginando los criterios de eficacia y calidad con el uso equi-tativo de los recursos que la sociedad pone a su disposicin. El mdico no puede pervertir esa libertad ni distorsionar su buen juicio clnico y sus deberes de justicia a cambio de un incentivo financiero, proceda de donde proceda, ni de la industria ni de la organizacin donde trabaja.

Tambin es el momento de preguntarse por el camino que debe tomar el ejercicio mdico tras los procesos de globalizacin y del dominio del mer-cado sanitario, que administrando buena parte de la asistencia sanitaria puede llegar a controlar el ejercicio profesional y marginar los intereses de los pacientes y de los profesionales.

Estas realidades, junto a la crisis econmica actual, pueden afectar a la re-lacin mdico- enfermo, siendo como es tan importante y decisiva en el proceso teraputico. Es preciso definir el entorno y rgimen de garantas que debe tener la prctica mdica en el futuro inmediato que, por encima de cualquier otra consideracin, y al margen de sus relaciones con empleado-res o empresas aseguradoras, debe seguir centrado en el profesionalismo, como base del contrato entre medicina y sociedad, que coloca el inters del enfermo sobre cualquier otro, incluido el del propio mdico. Debemos luchar para que el ejercicio medico pueda responder a la exigencia de com-petencia e integridad a lo largo de toda la vida, alcanzando tres fines funda-mentales: bienestar, autonoma de los pacientes,y justicia social.

En el momento actual adquiere importancia especial la defensa de los de-rechos humanos y el derecho a la asistencia sanitaria. Las garantas que as-piran a ofrecer igual respuesta sanitaria ante igual necesidad se concretan en la equidad, por lo que la misma debe formar parte de las preocupaciones y obligaciones ticas del medico y de la medicina. Los mdicos debemos respetar y favorecer la autonoma de los pacientes y ayudarles para que a travs de la informacin, participen y decidan en todo lo relacionado con su salud. Pero tambin comprometernos con la correcta distribucin de los recursos y contra toda discriminacin en los sistemas de salud.

La proteccin de la salud es un derecho constitucional, trascendente y ex-traordinariamente valorado por los ciudadanos. Los servicios profesionales que cuidan de la salud deben ofrecerse en condiciones de seguridad y calidad.

Los valores y criterios mdicos, jurdicos y sociales no son estticos, y la sociedad actual donde la informacin fluye a velocidades de vrtigo, ne-cesita realizar una revisin constante de los mismos.

El control y regulacin del ejercicio profesional, la deontologa mdica, su actualizacin y la exigencia de su cumplimiento, son la mejor garanta del derecho a la proteccin de la salud en las mejores condiciones, gene-rando seguridad y confianza social. Por todo ello la deontologa mdica


precisaba una nueva actualizacin y revisin de sus cdigos de conducta y eso es precisamente lo que durante dos aos de trabajo hemos realizado.

Este Cdigo Deontolgico de 2011 ha supuesto un progreso importante, conservando mucho del anterior y aadiendo contenidos nuevos sin frac-turas con el pasado, saliendo bien librado de la opresin legislativa que puede quebrantar la libertad profesional y limitar la autonoma de la auto-rregulacin. Ahora con este manual de tica y deontologa donde se tratan desde los temas clsicos que afectan a la profesin mdica hasta los temas de vigente actualidad como la objecin de conciencia, actitud ante el do-paje, reproduccin humana, trasplantes, conflictos de intereses de los pro-fesionales, etc , se pretende trasladar y aproximar los aspectos tericos del Cdigo Deontolgico a la practica medica diaria.

Hemos comentado que la profesin mdica se caracteriza por tener un cuerpo especfico de conocimiento, capacidad de autorregulacin, cdi-go de deontologa y vocacin de servicio. Con esta obra precisamos y reforzamos nuestro compromiso con el paciente, la sociedad y el Siste-ma Nacional de Salud, fundamentos del nuevo profesionalismo medico. Ningn manual de tica mdica podr sustituir la experiencia e integridad del mdico pero si valdr para recordarle las obligaciones y deberes que como profesional debe cumplir y que el Cdigo establece como de obliga-do cumplimiento. Se pretende en suma elaborar un cuerpo de doctrina, que sirva no solo para los profesionales en ejercicio, sino que llegue a integrarse en el curriculum de los estudiantes de Medicina, para que tengan un conocimiento suficiente de la tica y deontologa mdicas, que pueden contrastar durante su formacin de Grado y Postgrado, logrando de este modo la necesaria madurez en el momento de incorporarse al ejercicio profesional con plena responsabilidad.

Es un honor presentar este Manual de tica y Deontologa, primera obra de estas caractersticas de la Organizacin Medica Colegial, que nace como desarrollo del Cdigo de tica y Deontologa vigente, aprobado por la Asamblea General de la OMC en Julio de 2011. Es el fruto de reflexiones,


deliberaciones y de un esmerado trabajo realizado por los miembros de la actual Comisin Central de Deontologa, y de los de la anterior que cesa-ron por haber acabado su mandato. Vaya mi felicitacin para todos ellos por la inestimable labor que con tanta generosidad y dedicacin realizan en favor de la profesin medica y de la Organizacin Medica Colegial.Ofrecemos, en fin, una obra que no est cerrada y que es como un orga-nismo vivo, siempre en proceso de maduracin, crecimiento y nutricin. Necesitamos, por tanto, la colaboracin futura de todos los colegiados en esta tarea, para que con su estudio y reflexin podamos en el futuro ir aportando mejoras, para sentirnos orgullosos de que nuestra deontologa mdica sea la expresin del mejor consenso posible del marco tico que nuestra profesin se compromete a garantizar ante la sociedad.

Juan Jos Rodrguez SendnPresidente de la Organizacin Mdica Colegial de Espaa


La Medicina es la ms humana de las artes,la ms artstica de las ciencias

y la ms cientfica de las humanidades. E. Pellegrino

PREMBULO



PREMBULO

Presentamos el Manual de tica y Deontologa, que tiene unos objeti-vos bien definidos y que han motivado en gran parte la conveniencia de su elaboracin.

1. Reflexionar sobre aspectos ticos y de deontologa, que no pueden iden-tificarse como normas, pero que son importantes en el quehacer diario de la profesin.

2. Explicar algunos artculos del Cdigo que despiertan mayores contro-versias.

3. Promover y facilitar a los mdicos espaoles su formacin en Deonto-loga.

4. Adquirir habilidades para la interpretacin y aplicacin del Cdigo de Deontologa.

5. Facilitar material didctico para los miembros de las Comisiones de Deontologa.

Tal como indica el prembulo del Cdigo de Deontologa Mdica (CDM) aprobado en Julio de 2011, la Organizacin Mdica Colegial (OMC) de Espaa promulg su primer Cdigo de tica y Deontologa Mdica en 1978 al amparo de la Constitucin del mismo ao, que establece el recono-cimiento y la necesidad de regular los colegios profesionales y el ejercicio de los profesionales titulados.



PREMBULO

Dicho Cdigo fue actualizado en 1990 y 1999. El primer Cdigo de Deon-tologa mdica del siglo XXI, sirve para confirmar el compromiso de la profesin mdica con la sociedad a la que presta servicio, incluyendo el avance de los conocimientos cientfico-tcnicos y el desarrollo de nuevos derechos y deberes de mdicos y pacientes.

El Dr. Gonzalo Herranz en una reciente conferencia sobre el CDM hizo unas reflexiones de entre las que se pueden destacar de forma casi textual las que hacen referencia a los objetivos del CDM e indicadas en el prembulo:

El prembulo enumera en tres breves prrafos, las actitudes, responsabi-lidades y compromisos bsicos de la profesin mdica: el fomento del altruismo, la integridad, la honradez, la veracidad, la empata, el estudio, la autoevaluacin y la autorregulacin. De esta ltima nos dice que ha de ejercerse mediante la transparencia, la aceptacin y correccin de errores y conductas inadecuadas y la correcta gestin de los conflictos.

El conjunto formado por el prembulo y los artculos 15.1 y 17.1 es muy enrgico, porque los principios de veracidad, transparencia, aceptacin y correccin del error contrastan duramente con el ethos dominante en la sociedad de hoy, un ethos de opacidad y ocultacin. La Deontologa asume unas responsabilidades desusadas. Con el CDM los mdicos acep-tan ante la sociedad el desafo, el deber, de ser veraces, de confesar sus errores, de pedir perdn por ellos, de poner empeo firme en evitar que vuelvan a producirse.

Es una novedad que va contracorriente. Hasta ahora, lo usual era ocultar el error para evitar complicaciones judiciales o no empaar el propio pres-tigio. Ahora, los mdicos han de desor los consejos de sus abogados que les instan al silencio, la restriccin mental, la mentira a medias, la nega-cin del error cometido. es costoso cambiar esta actitud ... por lo que se requiere una enseanza tenaz, una pedagoga positiva, dirigida a mdicos y pacientes acerca de la dignidad moral de pedir perdn y de perdonar, de reconocer el error y enmendarlo.



PREMBULO

Errar es humano. Pero confesar el error es todava ms humano y puede ser hermoso. Del pequeo manual Cuando las cosas salen mal. Cmo responder a los eventos adversos. Una declaracin consensuada de los Hospitales de Harvard, de marzo de 2006, transcribo un modelo de como comunicar un error al paciente.

Dice el mdico: Permtame decirle lo que ha pasado. Le hemos adminis-trado un medicamento equivocado. Le hemos dado carboplatino, un fr-maco para quimioterapia del cncer, en lugar de pamidronato, que era lo que usted tena que haber recibido para su enfermedad. Quiero explicarle lo que este error puede significar para su salud. Pero antes quiero pedirle perdn. Como comprender, estoy dolido. Esto no tena que haber sucedi-do. Aun no s por qu ha pasado, pero vamos entre todos a averiguarlo y a hacer lo posible para que no vuelva a suceder. Se la explicaremos en cuan-to se aclaren las circunstancias. Repito, siento mucho lo que ha pasado.

Qu le puede suceder a usted? La dosis de carboplatino que recibi es slo una fraccin de la dosis ordinaria, por lo que es improbable que produzca consecuencias adversas. Sin embargo, queremos seguir de cer-ca su evolucin en los prximos das. Toda una leccin de tica y de humildad.

El CDM de forma muy clara muestra que al tratarse de normas de obligado cumplimiento se ha mantenido el principio general que siempre inspir su redaccin: codificar slo aquellas conductas y situaciones que sean asumi-das por la mayora de la colegiacin, sin quebrantar la conciencia de nadie, ni violentar los fundamentos ticos que garantizan la convivencia de un amplio colectivo, que necesariamente ha de tener y mantener opiniones distintas ante algunos dilemas, que el ejercicio de una medicina cada vez ms compleja plantea.

Sin embargo, se ha constatado que a pesar de los esfuerzos realizados, nuestro Cdigo no es suficientemente conocido por una notable parte del colectivo mdico. La edicin de este manual que se presenta, puede ser por


PREMBULO

un lado el acicate para un renovado esfuerzo de difusin, ya que se tiene el convencimiento de que su contenido sirve de ayuda en la buena prctica profesional y por otro lado cumplir con los objetivos resumidos en el inicio de este prembulo.

Los redactores de este manual deseamos que sea de utilidad para todos nuestros colegas y con este espritu hemos dedicado horas, ganas, esfuerzo y sobre todo buena voluntad.

CAPTULO

IDEFINICIN

Y

MBITO DE APLICACIN

La salud no lo es todo pero sin ella,todo lo dems es nada.

A. Schopenhauer



CAPTULO I

DEFINICIN Y MBITO DE APLICACIN

Introduccin

El Cdigo de Deontologa Mdica (CDM) vigente desde Julio del 2011, vuelve a retomar el ttulo que tuvieron sus predecesores, a excepcin del ltimo. El anterior inclua en el ttulo dos conceptos diferentes: tica M-dica y Deontologa Mdica. En esta ocasin se ha preferido poner como subttulo y por tanto de forma diferenciada, la tica Mdica y con la expre-sin: Gua de tica Mdica.

Quiz convenga intentar clarificar los conceptos que subyacen sobre los trminos tica y moral, que en ocasiones se utilizan como sinnimos cuan-do no lo son, aunque efectivamente tienen muchos aspectos relacionados, lo que hace que sus lmites para muchos mdicos -y otras personas- sean ambiguos y de ah la confusin.

La vocalizacin larga, representada con acento circunflejo (thos) signi-fica carcter, disposicin, lugar habitual y es de sta de la que deriva la tica actual. thos, con acento agudo, pronunciacin breve, significa algo parecido, pero distinto: costumbre o hbito, referido a un conjun-to de ciudadanos. Parece que sta ltima acepcin es la que en latn se tradujo por mor de la que deriva el vocablo moral en el sentido de costumbre social.



CAPTULO IDEFINICIN Y MBITO DE APLICACIN

Resumiendo, la tica (a partir de ahora entendida como thos) consti-tuye una reflexin consciente mediante la cual el ser humano valora si un acto es (ticamente) bueno o malo. La moral est estrechamente vinculada a las costumbres y cada poca y cultura tiene las suyas. Costumbres cam-biantes a lo largo de la historia y de las latitudes.

Son muchas las costumbres antiguas (y actuales!) que hoy se rechazan absolutamente. Por poner un ejemplo extremo de una antigua costumbre mediterrnea: los recin nacidos en Esparta, si presentaban alguna mal-formacin se les lanzaba al vaci desde el monte Taigeto; esta tradicin no era cuestionada y estaba moralmente aceptada por la sociedad espar-tana con la idea, resucitada muchos siglos despus, de una raza y una sociedad fuertes.

La tica y la moral

La tica tiene una base de reflexin personal, individual, aunque pueda estar compartida por muchos, sobre actos realizados de forma individual o colectiva. Los actos colectivos pueden ser asumidos como costumbre o moral aceptada por una sociedad dominante y ser ticamente recha-zables. Se puede considerar a este respecto el comportamiento de algu-nos espaoles en la poca del descubrimiento de Amrica (por no citar comportamientos de otras naciones tambin europeas) y la voz crtica de algunos, como Fray Bartolom de las Casas, recogida en su Historia de las Indias (siglo XVII). Si se permite el smil, el fraile dominico repre-sentara la tica y la actitud de algunos espaoles la costumbre o moral establecida por ellos.

La ms cercana segunda guerra mundial activa los cdigos ticos y no por casualidad. La tica, como acto de reflexin personal, analiza los actos morales que pueden ser propios o de la colectividad y que la sociedad, les da una valoracin positiva o negativa de algo bueno o malo. Es decir la




moral hace referencia a las normas, comportamientos o acciones imperan-tes en una sociedad, que para unos tiene connotacin de actos defendibles (actos buenos) y para otros reprobables (actos malos). Sobre esta base, social y moral, de lo que est bien o mal, el individuo se posiciona por su elaboracin reflexiva, es decir a travs de su propia tica. Si su posicin es contraria al imperativo social, es decir a la moral establecida, incluso legalizada, la sociedad le podra o mejor debera en algunos casos eximir de su cumplimiento, mediante la objecin de conciencia, sin la que no se puede entender la conciencia moral personal.

Las sociedades van cambiando e incluso en nuestro pas, hasta no hace mucho, en cuanto a la accin mdica daba supremaca a los principios de beneficencia y no maleficencia, base del juramento hipocrtico: doctor, haga lo que Vd. crea conveniente, Ud. es el que entiende y est prepara-do. Hoy predominan los principios mayores de la autonoma y la justi-cia, fruto de la evolucin del conjunto de la sociedad y de la gran mayora de los ciudadanos.

Cdigo de Deontologa, tica y moral

El artculo 3 del CDM expone en cuanto a determinadas leyes: ...e in-tentar que se cambien las disposiciones legales de cualquier orden que se opongan a ellas. Se refiere a determinadas normas del citado Cdigo. Algunas disposiciones legales actuales o venideras sobre aspectos mdi-cos, reflejo de un consenso o mayora social o gubernamental, pueden ser menos exigentes que los principios ticos. Es un compromiso de la Or-ganizacin Mdica Colegial (OMC) procurar que la Ley se ajuste lo ms posible a la realidad mdico-social de cada momento. Debe quedar claro que las disposiciones legales deben ser cumplidas a excepcin de las que como objecin de conciencia puedan ser individualmente rechazadas.




El vocablo deontologa procede de los vocablos griegos deontos y logia. Deontos significa lo que es necesario, conveniente y lo que se debe hacer. Logia es el conocimiento, el estudio, lo que trata de... El primero que utiliz la palabra deontologa en la poca moderna fue el fi-lsofo y jurista ingls Jeremias Bentham (1748-1832) en su obra pstuma Deontologa o Ciencia de la Moral publicada en Pars (1832), Londres (1834) y Valencia (1836). Pretendi introducir el trmino deontologa como sustituto de los vocablos tica y moral que, por aquel entonces, te-nan una connotacin muy relacionada con lo religioso. Propugnaba que la valoracin de los actos se realizara a partir de lo racional, buscando su utilidad (utilitarismo) su beneficio en el sentido de bienestar o convenien-cia, en oposicin de sufrimiento o perjuicio. De hecho intentaba acuar en el trmino deontologa el concepto de necesidad moral de intentar acciones o actitudes que pretendan una mejora de la sociedad.

En principio, la Deontologa puede abordar un campo amplsimo, en fun-cin de los aspectos que pretenden tratar. No es lo mismo en el campo de la abogaca, el periodismo o la medicina. Lo que hace el CDM es delimitar ese campo a tan slo lo incluido en l y que en general tiene un carcter normativo.

El artculo 1 del CDM dice que la Deontologa es el conjunto de prin-cipios y reglas ticas que han de inspirar y guiar la conducta profesional del mdico. Lo que no dice es que en el CDM se incluyen artculos que obligan tanto desde el punto de vista legal como tico y normas con con-notaciones exclusivamente ticas y que su incumplimiento supondra una sancin disciplinaria del Colegio. Hay as mismo artculos que tan solo son recomendaciones al mdico para un comportamiento tico de excelencia.

La legitimidad de los Colegios de Mdicos para sancionar trasgresiones ticas y deontolgicas de sus miembros mediante el CDM le viene dada por la Constitucin Espaola, por la Ley de Colegios Profesionales y por la Ley de Ordenacin de las Profesiones Sanitarias.




La Constitucin, en su artculo 36, dice: La ley regular las peculiarida-des propias del rgimen jurdico de los Colegios Profesionales y el ejerci-cio de las profesiones tituladas. La estructura interna y el funcionamiento de los Colegios debern ser democrticos.

La Ley 2/1974 de 13 de febrero sobre Colegios Profesionales, en su artcu-lo 5 i) dice: Corresponde a los Colegios Profesionales, en su mbito pro-fesional, ordenar en el mbito de su competencia, la actividad profesional de los colegiados, velando por la tica y la dignidad profesional y por el respeto debido a los derechos de los particulares y ejercer la facultad dis-ciplinaria en el orden profesional y colegial.

La Ley 22/2003 de 21 de noviembre, de Ordenacin de las Profesiones Sanitarias hace referencia al cumplimiento de normas y obligaciones de deontologa en varios apartados:

En la exposicin de motivos, subcaptulo II: El concepto de profesin es un concepto elusivo que ha sido desarrollado desde la sociologa en funcin de una serie de atributos como formacin superior, autonoma y capacidad auto-organizativa, Cdigo Deontolgico y espritu de ser-vicio.

Artculo 4.5: Los profesionales tendrn como gua de su actuacin el servicio a la sociedad, el cumplimiento riguroso de las obligaciones deontolgicas, determinadas por las propias profesiones conforme a la legislacin vigente....

Artculo 5.1 a): Los profesionales tienen el deber de prestar atencin sanitaria tcnica y profesional adecuada a las necesidades de la sa-lud que atienden, de acuerdo con el estado de desarrollo de los cono-cimientos cientficos de cada momento y con los niveles de calidad y seguridad que se establecen en esta ley y el resto de normas legales y deontolgicas aplicables.




La Ley 44/2003 de ordenacin de las profesiones sanitarias hizo conve-niente que se publicara un nuevo Real Decreto (757/2006, del 16 de junio) sobre los Estatutos Generales de Colegios Oficiales de Mdicos, que mo-dificaba los Estatutos anteriores.

El artculo 2.3 g) dice: corresponde al Consejo General de Colegios Ofi-ciales de Mdicos, la siguiente funcin: Establecer las normas de la tica y de la deontologa en el ejercicio de la profesin mdica, a travs de un Cdigo de tica y Deontologa Mdica, velando por su cumplimiento.

En el Real Decreto 1018/1980 de 19 de mayo por el que se aprobaron los Estatutos Generales de la Organizacin Mdica Colegial y del Consejo General de los Colegios Oficiales de Mdicos (CGOMC) en el Ttulo VIII relativo al rgimen disciplinario (artculos 63 al 68) se indica el procedi-miento sancionador. Es un ttulo que todo mdico debera conocer, ya que en l de modo pormenorizado se refiere a cuestiones que slo citamos de forma muy general: son las Juntas Directivas de los Colegios los que tie-nen la potestad instructora y sancionadora (salvo excepciones).

Las faltas disciplinarias se clasifican en leves, menos graves, graves y muy graves. El incumplimiento de los artculos del CDM, que no estn especifi-cados entre las faltas anteriores, sern calificados por similitud a los inclui-dos en las citadas faltas del Rgimen Disciplinario. Se describe el tipo de sancin en funcin de la falta, el procedimiento a seguir, el nombramiento de juez instructor, cmo garantizar la defensa del inculpado y cmo poder recurrir las resoluciones. En todo caso, la Comisin Deontolgica del Co-legio ser oda antes de imponerse cualquier sancin.

Como subraya el artculo 2 del CDM en cuanto a los deberes que impone el Cdigo, obligan a todos los mdicos en el ejercicio de su profesin, cualquiera que sea la modalidad en que la practiquen. Debe quedar claro que las Juntas Directivas de los Colegios, antes de plantearse si una posi-ble falta cometida por un colegiado es presumiblemente sancionable, pue-den y deben solicitar el asesoramiento de las Comisiones de Deontologa, cuyo informe no es vinculante.




Es importante conocer el rgimen sancionador por varios motivos. A ve-ces se desconoce que la institucin colegial tiene capacidad sancionadora, considerando errneamente que ello slo corresponde a la jurisdiccin or-dinaria. Su conocimiento debera extenderse a la sociedad en general, ya que es importante que sta conozca que los Colegios de Mdicos, a travs de su CDM son los garantes de una buena praxis mdica.

Colegiados y sociedad deben saber que los Colegios de Mdicos no estn para defender a los mdicos que cometan acciones reprobables, sino que estn para defender los intereses legtimos de los colegiados y sobre todo a los ciudadanos a los que se les presta asistencia.

Los Estatutos Generales de la Organizacin Mdica Colegial (RD 1018/1980 de 19 de mayo) en su artculo 3, entre otras cosas dice que: Son fines fundamentalmente de la Organizacin Mdica Colegial:

La salvaguardia y observancia de los principios deontolgicos y tico-asistenciales de la profesin mdica y de su dignidad y prestigio, a cuyo efecto le corresponde elaborar los Cdigos correspondientes y la aplicacin de los mismos.

La elaboracin con los poderes pblicos en la consecucin del derecho a la proteccin de la salud de todos los espaoles y la ms eficiente, justa y equitativa regulacin de la asistencia sanitaria y del ejercicio de la Medicina, as como cuantos corresponde y seala la Ley de Colegios Profesionales.

La Ley sobre Colegios Profesionales (Ley 2/1974 de 13 de febrero) en su artculo 1.3 dice: Son fines de estas Corporaciones la ordenacin del ejercicio de las profesiones, la representacin institucional exclusiva de las mismas cuando estn sujetas a colegiacin obligatoria, la defensa de los intereses profesionales de los colegiados y la proteccin de los consu-midores y usuarios de los servicios de sus colegiados, todo ello sin per-juicio de la competencia de la Administracin Pblica por razn de la relacin funcionarial.




Desde la OMC se considera muy necesaria la difusin del contenido y sen-tido del CDM ya que hay mdicos y ciudadanos en general que estn con-vencidos que el Cdigo es defender privilegios para el colectivo mdico cuando en realidad se trata de un marco normativo pensado para colaborar en la proteccin sanitaria de la sociedad y tambin como una exigencia para los mdicos en su labor profesional.

Es por ello muy pertinente el nfasis que el CDM hace en el artculo 3 al decir que la Organizacin Mdica Colegial asume como uno de sus objetivos primordiales la promocin y desarrollo de la Deontologa profe-sional. Dedicar atencin preferente a difundir los preceptos de este C-digo... Este artculo tiene un valor extraordinario, siempre y cuando los mdicos lo hagan suyo. No slo la OMC como ente representativo de los mdicos, sino tambin cada uno de los profesionales debe buscar en la autorregulacin de sus acciones y criterios lo mejor para la sociedad y la profesin. Esta regulacin, es decir la capacidad que se tiene de regular la conducta y actividad profesional mdica es la que asegurar la autonoma para tomar decisiones respecto a la atencin y tratamiento de los pacientes.

Habitualmente cuando los mdicos abordan cuestiones de ndole tica en sus lugares de trabajo lo hacen en equipo con otros profesionales sanitarios y por ello en general se hace referencia a los principios y valores desarro-llados por la Biotica, que no son otros que los que contiene el CDM. Hoy en da, la mayora de profesiones sanitarias y no sanitarias tienen su Cdi-go de Deontologa: abogados, periodistas, etc. Los principios y valores son universales para la sociedad, aunque aplicados a su mbito de actuacin. El hecho de que haya cdigos diferenciados para cada profesin, hace que no se hable especficamente de cada uno de ellos, cuando se plantea una cuestin general de tica o deontolgica.

Quiz por esto, es decir por la aparicin de los equipos multidisciplinarios y por el desarrollo cientfico y tecnolgico, lo que antes era una tica mdi-ca, se ha convertido en una tica multidisciplinar, es decir que trasciende el propio campo de la actuacin del mdico, salvo cuando la relacin se es-




tablece exclusivamente en el plano dual, mdico-paciente. Ello no impide que cada profesin (profesional) tenga en cuenta su cdigo deontolgico y en el campo que nos ocupa, el mdico tenga como referencia el suyo. Todo esto ha hecho que haya tenido gran difusin y xito el trmino de Biotica, utilizado por primera vez por V.R. Potter en 1970. Los Comits de Biotica se han desarrollado notablemente en nuestro pas, tanto en el medio hospitalario como en otras organizaciones sanitarias. No tan slo en relacin a lo asistencial (Comits de tica Asistencial: CEA) sino tambin a la investigacin (Comits de tica de Investigacin: CEI).

Los comits citados (CEA y CEI) son multidisciplinarios y en ellos no slo hay mdicos, sino tambin otros representantes de la sanidad y de la socie-dad (asesores jurdicos, enfermeros/as, asistentes sociales, representantes de usuarios, etc.) que asesoran ante situaciones o casos planteados, en los que las decisiones con frecuencia no son fciles. Como indican Montero F. y Morlans M. en el captulo sobre los CEA, en el libro Para deliberar en los comits de tica, Una de las funciones bsicas de los CEA es ase-sorar en la resolucin de aquellos casos difciles que se presentan en la prctica asistencial en los cuales existen conflictos de valores de natura-leza moral o espirituales, fruto de las diferentes convicciones individuales de las personas implicadas.

Los Comits de tica multidisciplinares son rganos de deliberacin que en la mayora de situaciones no son vinculantes para el profesional que plantea la consulta. Dicho profesional, una vez asesorado, deber tomar la decisin que considere oportuna, siguiendo las normas del vigente CDM. La nica excepcin al carcter no vinculante de las decisiones del CEA, es el informe preceptivo que este debe emitir conforme el donante vivo de un rgano o parte de l, ha otorgado su consentimiento de forma expresa, libre, consciente y desinteresada, despus de ser informado conveniente-mente sobre la intervencin, sus consecuencias y los riesgos que una ope-racin de dicho tipo comporta (R.D. 2070/1999 de 30 de Diciembre, que regula la obtencin y utilizacin clnica de rganos humanos).




El proceso de deliberacin colectiva en los CEA es valioso en si mismo, con independencia del resultado final, si se hace respetando el parecer de los participantes. La deliberacin sobre un conflicto surgido en el mbito de la asistencia, debe interpretarse como un dilogo entre el pensamiento humanstico y el pensamiento cientfico, a la bsqueda de un saber prcti-co comn. La falta de experiencia cientfica en un determinado y concreto aspecto no es motivo para detener el proceso deliberativo, pero se debe convocar a expertos para que den su parecer y participen en el dialogo, con voz aunque sin voto.

El hecho de que no haya relaciones cooperativas y que en los Comits de Biotica haya pocas referencias al CDM y que en este Cdigo tampoco se hagan referencias de biotica, no quiere decir que en dichos comits no se tengan en cuenta los principios y valores de la tica mdica, mxime cuando el propio CGCOM, por ley, por voluntad y por manifestacin ex-presa en el nuevo CDM confirma en su prembulo: el compromiso de la profesin mdica con la sociedad a la que presta su servicio.

El ciudadano en general debe saber que puede confiar en el sistema efec-tivo y responsable de autorregulacin por parte de los mdicos, para una evaluacin honesta y objetiva de los problemas relativos al ejercicio de la Medicina y a la atencin y tratamiento de los pacientes (Declaracin de Madrid de la Asociacin Mdica Mundial sobre la Autonoma y Autorre-gulacin Profesionales de 1987 y revisada en mayo de 2005).

Finalmente recordar que los informes y declaraciones emitidos por la Co-misin Central de Deontologa y aprobados por la Asamblea General del Consejo General de COM tienen carcter de norma deontolgica, aunque no estn incluidos en el CDM.




BIBLIOGRAFA

1. Manual de tica Mdica. Asociacin Mdica Mundial. 2 Ed. 2009. Puede descargarse en internet en la siguiente direccin:

http://www.wma.net/es/30publications/30ethicsmanual/pdf/ethics_manual_es.pdf

2. Estatutos Generales de la Organizacin Mdica Colegial. Real Decreto 1018/1980 de 19 de mayo. Ttulo VIII: Rgimen disciplinario.

3. Montero F. Morlans M. Para deliberar en los Comits de tica. Funda-cin Dr. Robert UAB. Barcelona 2009.

CAPTULO

IIPRINCIPIOS GENERALES

Para ser mdico cinco cosas procura:salud, saber, sosiego, independencia y cordura.

Aforismo popular



CAPITULO II

PRINCIPIOS GENERALES

Introduccin

Los principios generales marcan las lneas universales de la Deontologa Mdica y de este Cdigo. Los artculos del Captulo II recogen y definen aquellos rasgos y principios esenciales de la profesin mdica: desde los principios ms bsicos de servicio al ser humano y a la sociedad, unido al respeto y consideracin hacia la vida y dignidad humana, hasta la necesa-ria responsabilidad del mdico para con la formacin mdica continuada y para la conservacin y preservacin del sistema sanitario como instru-mento principal de la sociedad en la atencin y promocin de la salud. Comienza el captulo del Cdigo de Deontologa Mdica (CDM) con un artculo que contiene la esencia y el resumen de todos los principios de la Deontologa mdica:

El artculo 5.1. del CDM La profesin mdica est al servicio del ser hu-mano y de la sociedad. Respetar la vida humana, la dignidad de la perso-na y el cuidado de la salud del individuo y de la comunidad son los deberes primordiales del mdico.. Se podra decir que en las ideas contenidas en este punto hay los grandes principios de la Deontologa:

Carcter de servicio de la profesin mdica,

Dimensin individual y social de la profesin,



CAPTULO IIPRINCIPIOS GENERALES

Respeto como actitud tica fundamental del mdico dirigido funda-mentalmente a la vida y dignidad del hombre,

Deber de cuidar la salud tanto del individuo como de la comunidad.

No es nuevo el compromiso de servicio del mdico, que aparece en mu-chos textos deontolgicos de la Asociacin Mdica Mundial (1): Prometo solemnemente consagrar mi vida al servicio de la humanidad (Declara-cin de Ginebra); El mdico debe, en todos los tipos de practica mdi-ca, empearse en ofrecer su servicio profesional con competencia, plena independencia tcnica y moral, con compasin y respeto por la dignidad del hombre (Cdigo de Londres) Es privilegio del mdico practicar la medicina en servicio de la humanidad (Declaracin de Tokyo).

El paciente y el mdico

La medicina dota hoy al mdico de una indudable influencia sobre la per-sona enferma y como tal ms dbil y necesitada. Es la exigencia deonto-lgica la que hace que el mdico renuncie a ser un dominador de sus se-mejantes y se establezca entre ellos una relacin de servicio, que ser ms intensa en momentos de necesidad. Este servicio consiste ordinariamente en la conjuncin de disponibilidad, competencia y respeto con que el m-dico atiende a todas las personas sin condicionamientos de ningn gnero.

En ocasiones extraordinarias la obligacin de servicio a los pacientes im-pone al mdico el ejercicio del altruismo, arriesgando su propia seguridad o bienestar por atender las necesidades del prjimo, como atiende el art-culo 5.3 del CDM: La principal lealtad del mdico es la que debe a su paciente y la salud de ste debe anteponerse a cualquier otra convenien-cia. El mdico no puede negar la asistencia por temor a que la enfermedad o circunstancias del paciente le suponga un riesgo personal..




Tampoco es nuevo el compromiso del mdico con el respeto a la vida y dignidad de las personas. La relacin entre paciente y mdico, incluso hoy en da que hay una mayor informacin y autonoma de los pacientes, sigue siendo una relacin asimtrica, en la que la debilidad se encuentra con la fortaleza, el temor con la seguridad y la ignorancia con la ciencia. Por ello, la relacin medico-paciente ha de estar presidida por el respeto a la integridad de la persona. Este respeto excluye toda manifestacin de supe-rioridad o arrogancia. Ahora bien, no es menos cierto que este respeto ha de ser mutuo, el paciente no debe tener actitudes fuera de lugar o intentar variar o incluso violar las convicciones cientficas o morales del mdico. El respeto hacia el paciente no es solo la cortesa y buena educacin que, por supuesto, deben presidir las relaciones del mdico con su paciente, sino que alcanza un grado superior, cual es el respeto deontolgico y tico, en que el mdico es capaz de ponerse a la altura de las personas en todos los aspectos, sobre todo en la informacin y adems captar sus valores con una exquisita sensibilidad para respetarlos. Son manifestaciones de respeto el conocer y valorar las distintas circunstancias familiares y per-sonales de los pacientes, el ser respetuosos con su tiempo, el no establecer discriminacin de personas en funcin de la raza, sexo, edad, creencias etc.

Para que las cosas puedan ser as, el trabajo del mdico no puede ser ruti-nario y montono, es preciso poner esfuerzo para analizar el quehacer dia-rio con criterios ticos y deontolgicos; con ello es posible dar respuestas proporcionadas e inteligentes a las personas teniendo en cuenta sus valores morales, prestando un gran servicio a la dignidad humana del paciente.

Est claro que ha pasado a la Historia la actitud paternalista del mdico y que la autonoma del paciente ha establecido una relacin de igual a igual en el trato y en la toma de decisiones. Pero aun as el mdico ocupa, de ordinario, una posicin de autoridad que no le puede llevar a tratar a sus enfermos como si fueran entes abstractos o seres humanos con menor capacidad para la comprensin de los temas relacionados con la salud. La dignidad personal obliga al mdico a reconocer al paciente como alguien




que es libre y con capacidad de comprensin: de all nace el deber del m-dico de informarle acerca de su enfermedad y de los procedimientos diag-nsticos y teraputicos necesarios de modo que entienda sus explicaciones y consejos y pueda consentir y tomar decisiones con la madurez de un ser adulto y moralmente responsable.

El artculo 5.2 del CDM obliga al mdico recordando que El mdico debe atender con la misma diligencia y solicitud a todos los pacientes, sin discriminacin alguna.. Este artculo recoge una vieja tradicin deon-tolgica y testimonios antiguos y conmovedores que muestran como el mdico no excluye a nadie de sus cuidados. Al situarse ante sus pacientes, el mdico rechaza cualquier factor de discriminacin, tanto externo y obje-tivo (raza, religin, situacin social y econmica) como interno o subjetivo (los sentimientos que el paciente le inspire o la enfermedad que padece).

La concrecin de este deber de no discriminar consiste en que el mdico debe atender a todos los pacientes con la misma competencia tcnica, la misma calidad cientfica, la misma seriedad profesional y el mismo trato humano. No puede dar pie a que ningn paciente pueda sentirse discrimi-nado en funcin de alguno de sus rasgos personales.

El CDM en su artculo 7 contiene una novedad importante la definicin de acto mdico, as como aspectos de la ms clsica tradicin deontolgica (curacin, alivio, etc.).

El artculo 7.1 del CDM define el acto mdico, que hasta este momento no estaba recogida en el Cdigo, como Se entiende por acto mdico toda actividad lcita, desarrollada por un profesional mdico, legtimamente capacitado, sea en su aspecto asistencial, docente, investigador, pericial u otros, orientado a la curacin de una enfermedad, al alivio de un pa-decimiento o a la promocin integral de la salud. Se incluyen actos diag-nsticos, teraputicos o de alivio del dolor, as como la preservacin y promocin de la salud, por medios directos e indirectos.




Conviene resaltar el trmino de actividad lcita contenido en la defini-cin de acto mdico y que ha de entenderse en trminos ticos y no jurdi-cos. La licitud del acto mdico se justifica por:

Sus fines: Han de ser los clsicos de la medicina: prevenir, diagnosticar, curar, aliviar. Aunque hay tambin otros fines que son igualmente lcitos, aunque no parezcan tan evidentes a primera vista: por ejemplo los derivados de la ciruga esttica o incluso de la ciruga de cambio de sexo. Se trata de procedi-mientos que se pueden aceptar cuando sean el nico remedio para mejorar la salud de una persona, siempre que no generen un dao o perjuicio a otro, sea el nico recurso teraputico y exija unos conocimientos especializados para ser ejecutados. Se podra argumentar que el aborto provocado puede aliviar un sufrimiento, y por tanto segn esta definicin sera un acto lcito, pero el aborto s que provoca un dao irreparable incuestionable a otro ser. El aborto puede ser despenalizado pero no se debe considerar un derecho.

La eutanasia activa tampoco puede considerarse como lcita y por tanto no es un acto mdico. Se podra argumentar que alivia un sufrimiento, pero provocar la muerte no sera el nico recurso para su solucin. Tampoco para la ejecucin de una persona se requieren conocimientos mdicos. Si la euta-nasia algn da se legalizara, nunca se podr considerar como acto mdico.

Por consenso: La licitud del acto mdico tambin radica en que sea por mutuo consenso. Una persona pide ser curada y otra lo acepta. La libertad del paciente para decidir es un derecho inalienable y como derecho de la persona debe ser protegido por el Estado y respetado por el mdico.

Ajustado a la lex artis: Lex artis se entiende el conjunto de normas profesionales, deontolgicas y legales que regulan la actividad mdica. Si en el acto mdico falla alguna de las dos primeras el acto mdico no es lcito. Si falla la tercera es ilegal.

Legtima: La legitimidad nace de la ley. El ttulo oficial confiere al mdico el derecho a realizar determinados actos que de ser hechos por otro, no




mdico, constituiran delitos. As el mdico puede, por indicacin clnica, amputar una pierna o intervenir una apendicitis aguda. Esta actividad no slo es ejercida en exclusividad por el mdico, sino que si otra persona sin esa titulacin la realizara incurra en un delito de intrusismo. (Artculo 403 del Cdigo Penal).

Adems, hay otras razones que han llevado a definir e incluir en el CDM la definicin de acto mdico. Se ha considerado conveniente delimitar bien lo que es acto mdico ya que el profesional de la Medicina solo puede responder de aquello que sea un verdadero acto mdico, porque incluso el Tribunal Supremo lo define de forma demasiado simple e inexacta como aquello que realizan los mdicos, cuando realmente no todo lo que rea-lizan los mdicos debe considerarse acto mdico, al menos, desde el punto de vista tico y deontolgico.

Por otro lado aclarar este concepto lleva a ser beligerantes con el intrusis-mo mdico, no solo porque sea una accin con responsabilidades penales y que el mdico debe defender las actividades que el Estado reserva en monopolio a los poseedores del ttulo oficial, sino tambin porque los m-dicos son los nicos que pueden garantizar que la medicina se ejerce segn normas ticas y deontolgicas adems de profesionales. Tambin parece necesaria una definicin que contenga, algo tan esencial como la naturaleza de la cosa definida, sus lmites y referencias ticas y legales. No parece completa la definicin ms al uso de acto mdico de la Asociacin de Mdicos Europeos:

El acto mdico engloba todas las actuaciones profesionales como son la enseanza, educacin y formacin, actuaciones clnicas y mdico-tcni-cas, todas ellas encaminadas a promover la salud, prevencin de enferme-dades, aportar los cuidados teraputicos o diagnsticos a los pacientes, grupos, comunidades o individuos, siendo responsabilidad y debindose realizar siempre por un licenciado doctor en medicina titulado o bajo su directa supervisin o prescripcin.




Acto sanitario

Por ltimo indicar que el acto mdico no puede ni debe confundirse con el acto sanitario. De forma genrica todos los actos mdicos no son sani-tarios, ni viceversa. Cuando en la definicin se hace referencia a la pro-mocin integral de la salud se concibe en el sentido de salud definido por la Organizacin Mundial de la Salud La salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de afeccio-nes o enfermedades. No entrara en este concepto cualquier prctica, que aunque sea con fines sanitarios, no sea avalada por la lex artis en gene-ral o por la Organizacin Mdica Colegial. Sera el caso del aborto, que aunque avalado por Ley, no tiene una justificacin mdica. Este acto sera legal, pero no lcito, al menos por una notable parte del colectivo mdico.

La formacin continuada como deber tico

Acaba el capitulo II del CDM donde se hace una llamada a la responsabili-dad del mdico con respecto a su formacin continuada toda la vida como un derecho y un deber tico y recuerda que exige del mdico una optimi-zacin de su trabajo hacia la comunidad y el sistema sanitario:

El artculo 7.3 del CDM. La formacin mdica continuada es un deber tico, un derecho y una responsabilidad de todos los mdicos a lo largo de su vida profesional.

El artculo 7.4 del CDM El mdico ha de ser consciente de sus deberes profesionales para con la comunidad. Est obligado a procurar la mayor eficacia de su trabajo y el rendimiento ptimo de los medios que la socie-dad pone a su disposicin.




Responsabilidad social del mdico

El mdico debe huir del individualismo y ha de reflexionar acerca de su responsabilidad social a la hora de ejercer la profesin mdica. Debe par-ticipar, en la medida de su formacin y posibilidades en las actividades sociales que fomenten la salud, contribuyan a la educacin sanitaria de la poblacin, evalen la eficacia de las prestaciones, llamen la atencin sobre las necesidades asistenciales o contribuyan a la sostenibilidad del sistema sanitario.

Quizs actualmente cobra particular importancia la preocupacin por el gasto sanitario, teniendo y fomentando una conciencia viva del coste eco-nmico de la salud y valorando siempre la relacin coste/beneficio de sus decisiones. El artculo 7.5 del CDM recuerda que Siendo el sistema sanitario el instrumento principal de la sociedad para la atencin y promocin de la salud, los mdicos han de velar para que en l se den los requisitos de calidad, suficiencia asistencial y mantenimiento de los principios ticos. Estn obligados a denunciar las deficiencias, en tanto puedan afectar a la correcta atencin de los pacientes.

El mdico conoce el sistema sanitario y esto le obliga a desempear un papel de conciencia social denunciando las deficiencias tcnicas y ticas que en su rea de responsabilidad o conocimiento pudieran darse. La de-nuncia siempre debe tener un carcter positivo, buscando la mejora del sistema sanitario y no su destruccin o inviabilidad y debera ir acompa-ada de propuestas de soluciones no utpicas o imposibles sino realistas y concretas. Con el fin de lograr una valoracin ms objetiva de los hechos denunciados puede contribuir la ayuda y el asesoramiento del Colegio de Mdicos correspondiente.




BIBLIOGRAFA

1. Declaraciones de la Asociacin Mdica Mundial: Ginebra 2 Asamblea General y Estocolmo 46 Asamblea General; Londres 3 Asamblea Ge-neral y Venecia 35 Asamblea General.

2. Definicin Europea de acto mdico, adoptada por la U.E.M.S (Unin Europea de Mdicos Especialistas) Mnich 21-22 de octubre de 2005.

3. Prembulo de la Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud. Nueva York, 22 de Julio de 1946. Official Records of the World Health Organization, n 2, p.100.

CAPTULO

IIIRELACIONES DEL MDICO

CON SUS PACIENTES

Las palabras son una medicinapara el alma que sufre.

Esquilo

Recuerda que cuando abandones esta tierra,no podrs llevar contigo nada de lo quehas recibido solamente lo que has dado:

un corazn enriquecido por el servicio honesto,el amor, el sacrificio y el valor.

San Francisco de Ass



CAPTULO III

RELACIONES DEL MDICO CON SUS PACIENTES

Introduccin

La calidad de la relacin del mdico con los pacientes incide decisivamen-te en la calidad de la asistencia sanitaria y la imagen de los mdicos y de la Medicina ante la sociedad. La normativa legal sobre la relacin mdico-paciente, es extensa y exigente pero no suficiente para agotar el ideal de perfeccin que se exige desde la tica al trato mutuo mdico-paciente (Ley General de Sanidad, Convenio Europeo de Biotica, Ley 41/2002 Bsica Reguladora de la Autonoma del Paciente, de Derechos y Obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica; Ley 33/2011 de Salud Pblica).

La relacin mdico-paciente establece entre ellos un doble vnculo. Uno cientfico y humano y otro patrimonial que es un autntico intercambio de bienes de diferente naturaleza. Por ello, desde la perspectiva legal es un contrato:

a) Por parte del mdico se atiende el objetivo de prevenir o curar la enfer-medad, o al menos disminuir sus efectos, evitando el sufrimiento.

b) Por parte del paciente, los honorarios o el salario que correspondan sern el medio de vida del profesional. En la asistencia pblica este modelo pasa por las aportaciones tributarias como ciudadanos y la con-tratacin de los profesionales.



CAPTULO IIIRELACIONES DEL MDICO CON SUS PACIENTES

Pero esta relacin no es un mero arrendamiento de servicios. La natu-raleza del acto mdico es una prestacin especial en la que son necesarios medios materiales, pero lo que resulta imprescindible son: la preparacin cientfico-tcnica, la palabra, la calidad de la actitud y en ltima instancia el acompaamiento.

Confianza en la relacin mdico-paciente

La calidad de la relacin mdico-paciente tiene requisitos basados en la confianza.

a) El paciente se acerca al mdico porqu cree que tiene conocimientos suficientes para curarlo, que su principal inters es averiguar lo que pa-dece e intentar su remedio y busca el apoyo humano que necesita para sobrellevar su enfermedad.

b) El mdico, por su parte, ofrece al paciente sus conocimientos, sus re-cursos y su tiempo y espera del paciente sinceridad en la informacin que le proporciona, que siga sus indicaciones y cumpla la prescripcin. Sin confianza mutua la relacin paciente-mdico no puede ser buena, al contrario se convierte en algo negativo, se desperdician recursos y tiempo y se pueden ocasionar perjuicios.

Una relacin sin confianza no puede mantenerse, por eso lo deseable sera que el paciente pudiese elegir a sus mdicos, posibilidad que buscan y prometen los responsables polticos, pero difcil de conseguir al completo, aunque habitualmente se realiza en algunas especialidades como pediatra, obstetricia y ginecologa, etc. Pero cuando la libertad de la relacin se hace requisito fundamental es cuando el paciente rechaza a un mdico determi-nado, o cuando el mdico es el que considera perjudicial mantener su de-ber de asistencia a un determinado paciente; por ello, cuando un paciente no est conforme con la forma en que se siente tratado, puede solicitar el




cambio de mdico y su peticin debe ser atendida lo antes posible y cuan-do un mdico considera que ha perdido la confianza de su paciente o que su relacin se ha hecho conflictiva o que no se cumplen sus prescripciones, puede solicitar ser liberado de su atencin.

El cambio de mdico o la peticin del mdico para ser liberado de la aten-cin de un determinado paciente, se deben atender porque una relacin no deseada puede causar dao en la relacin paciente-mdico. Ahora bien, el mdico no puede abandonar a un paciente. En caso que considere que la relacin es intil e incluso perjudicial por falta de confianza u otro motivo que lo justifique (consulta de otros colegas para el mismo problema, con-sulta a medicinas alternativas o curanderos, etc.), advertir al paciente y a sus familiares de esta decisin y facilitar las gestiones para que pueda ser atendido por un colega que continuar con la asistencia, pero hasta que esto se produzca se esforzar por hacer lo mejor por el paciente en el aspecto clnico y en el personal.

El artculo 8.2 del Cdigo de Deontologa Mdica (CDM) contempla este aspecto indicando que La asistencia mdica exige una relacin plena de entendimiento y confianza entre el mdico y el paciente. Ello presupone el respeto del derecho de ste a elegir o cambiar de mdico o de centro sanitario. Individualmente los mdicos han de facilitar el ejercicio de este derecho e institucionalmente procurarn armonizarlo con las previsiones y necesidades derivadas de la ordenacin sanitaria.

El artculo 11 del CDM describe que el mdico puede solicitar el cam-bio a un paciente que advierte falta de confianza, con algn matiz El mdico slo podr suspender la asistencia a sus pacientes si llegara al convencimiento de que no existe la necesaria confianza hacia l. Lo comunicar al paciente o a sus representantes legales con la debida antelacin, y facilitar que otro mdico se haga cargo del proceso asis-tencial, transmitindole la informacin necesaria para preservar la con-tinuidad del tratamiento.




En la medicina privada no existe este problema porque el paciente elige libremente el mdico al que consulta. Tambin la medicina asociativa o de compaas ofrece la posibilidad de elegir mdico de entre los que forman parte del cuadro de las diferentes especialidades, a menudo muy amplio.

Paciente, usuario y enfermo

En la relacin mdico-paciente son importantes las circunstancias de la persona que solicita asistencia mdica, a veces definida por la propia nor-ma legal. As, en la Ley 41/2002: paciente: es la persona que requiere asistencia sanitaria y est sometida a cuidados profesionales para el man-tenimiento o recuperacin de su salud; y usuario: es la persona que utiliza los servicios sanitarios de educacin y promocin de la salud, de prevencin de enfermedades y de informacin sanitaria.

El trmino enfermo aparece en la Ley en una sola ocasin y es en el artculo 9. Lmites del consentimiento informado y consentimiento por representacin, en que se explicitan situaciones en que el mdico puede actuar sin consentimiento del paciente, considerndolas como excepcin a la regla; dice as: 2. Los facultativos podrn llevar a cabo las inter-venciones clnicas indispensables a favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad fsica o psqui-ca del enfermo y no es posible conseguir su autorizacin, consultando, cuando las circunstancias lo permitan a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a l.

La interpretacin que debe hacerse y de la inclusin del trmino enfermo es que, ante una persona en estado grave, que necesita una actuacin ur-gente, cuando tiene afectadas o anuladas la capacidad cognitiva y volitiva y no puede dar un consentimiento vlido, es la figura clsica del enfermo: in-firmus, persona sin firmeza, ni posibilidad de decidir por s mismo. La




necesidad de actuar de inmediato impide o aconseja no perder tiempo en la localizacin de familiares que pudieran representar al enfermo y decidir por l, lo que autoriza al mdico a actuar segn su ciencia y su conciencia.

Paciente menor o incapaz

El paciente menor de edad es el que tiene menos de 18 aos, en que se adquiere la plena capacidad civil y puede tomar decisiones sobre su per-sona y los bienes. No obstante, en sanidad la Ley 41/2002 reconoce a los menores entre 16 y 18 aos capacidad para tomar decisiones sobre su salud cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero eman-cipados o con diecisis aos cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representacin, es decir, no es necesario que los representen quie-nes ostenten la patria potestad, y por tanto, pueden dar el consentimiento por s mismos, con las excepciones de las tcnicas de reproduccin huma-na asistida, los ensayos clnicos y la interrupcin voluntaria del embarazo. No obstante, en el supuesto de la interrupcin voluntaria del embarazo qued recientemente regulada por la Ley Orgnica 2/2010, de posible re-visin en un futuro prximo, la cual permite a las menores entre 16 y 18 aos prescindir del consentimiento e incluso del conocimiento de los pa-dres respecto al embarazo y al aborto, en caso de demostracin de posible violencia intrafamiliar.

Son muy explcitos los diferentes puntos del Artculo 14 del CDM en cuanto a la relacin del mdico con el menor,

Artculo 14.1 del CDM. El mayor de 16 aos se considera capacitado para tomar decisiones sobre actuaciones asistenciales ordinarias.

Artculo 14.2 del CDM. La opinin del menor de 16 aos ser ms o menos determinante segn su edad y grado de madurez; esta valoracin supone para el mdico una responsabilidad tica.




Artculo 14.3 del CDM. En los casos de actuaciones con grave riesgo para la salud del menor de 16 aos, el mdico tiene obligacin de infor-mar siempre a los padres y obtener su consentimiento. Entre 16 y 18 aos los padres sern informados y su opinin ser tenida en cuenta.

Artculo 14.4 del CDM. Cuando los representantes legales tomen una decisin que, a criterio del mdico, sea contraria a los intereses del repre-sentado, el mdico solicitar la intervencin judicial.

Por tanto, en general para las actuaciones asistenciales ordinarias se con-sidera capaz al mayor de 16 aos; en los menores de 16 aos, y siguiendo al Convenio Europeo de Biotica, la opinin del menor ser tomada en consideracin como un factor que ser tanto ms determinante en funcin de su edad y su grado de madurez. Esto significa que el mdico debe meterse en la piel de cada uno de sus pacientes menores y evaluar su nivel comprensivo respecto de s mismo y de su entorno, valorando, con-forme a esto sus opiniones y decisiones sobre su salud.

En una experiencia propia un nio de 9 aos, ante una situacin familiar de conflicto, al hacerle la pregunta sobre qu saba de lo que pasaba a su alrededor dijo s ms de lo que parece, pero menos de lo que sera nece-sario, esta respuesta puede servir de gua en las ocasiones en las que es preciso comprender que los menores necesitan saber lo necesario para disipar su incertidumbre, su miedo y su angustia y encontrar la seguridad que tranquiliza. Esto es tambin aplicable a las personas que padecen tras-tornos mentales de cualquier ndole, cuando su capacidad cognitiva y de decisin persiste aunque disminuida.

Los menores viven la enfermedad, experimentan el dolor, el miedo y la angustia a su manera y el mdico no puede actuar ignorando esta realidad; la explicacin hay que llevarla a su nivel para que comprendan lo que les ocurre y es preciso acompaarla de respuestas esperanzadas; el menor se debe sentir acompaado y dar la seguridad de que se le ayudar a superar el problema; no es infrecuente que en la prctica los mdicos reciban de los menores enfermos lecciones de fortaleza, nimo y esperanza.




Aun respetando el nivel de autonoma del paciente menor de 16 aos, cuan-do la actuacin mdica conlleve un riesgo grave para la salud, el mdico debe contar con los padres, para que participen en el proceso asistencial, recibiendo informacin y dando el consentimiento. En el seno de familias en conflicto, con enfrentamientos entre el menor y los padres, o de los pa-dres entre s, el mdico adquiere especial compromiso y responsabilidad a la bsqueda de lo ms favorable para el paciente, para su salud fsica y bienestar, como piezas importantes de su recuperacin.

Cuando el tutor, en el caso de pacientes incapacitados, o de los represen-tantes legales en pacientes incapaces, toman una decisin que, a criterio del mdico, sea contraria a los intereses del representado, el mdico so-licitar la intervencin judicial. Esto significa que el mdico, desde el Principio de Beneficencia ante un paciente incapaz o menor, en el que la decisin tomada por representacin, por parte de su representante legal no sea la ms favorable, o, incluso pueda perjudicarle, tiene la posibilidad de solicitar la proteccin del menor o incapaz a travs de la fiscala.

El paciente legalmente incapacitado es aquella persona que por padecer enfermedad o deficiencia persistente de carcter fsico y ms habitualmen-te psquico est impedida para gobernarse a s misma, lo cual lleva a su familia a solicitar judicialmente la medida protectora de la incapacitacin. Esta medida la decide el juez por sentencia firme en la que establece la tutela del incapaz, nombra al tutor e indica la extensin y lmites de la tu-tela. El tutor toma las decisiones por el incapaz y siempre en su beneficio, excepto en caso de necesidad de internamiento en centros de salud mental que se requiere autorizacin judicial.

Cuando un paciente est incapacitado, la relacin mdico-paciente se es-tablece entre el paciente que es el objeto de la atencin y los cuidados del mdico, pero cuando hay que tomar decisiones y cuando stas quedan por escrito, es el tutor/a quin firma el documento y decide por el incapacitado judicialmente.




El trmino de persona o paciente incapaz se utiliza para referirse a perso-nas que, en el momento de tomar decisiones sobre la asistencia sanitaria que precisan, no tienen las condiciones de comprender su propia situacin y circunstancias, teniendo anulada o muy disminuida su capacidad de de-cidir, aunque sta persona no est legalmente incapacitada. En estos casos, las decisiones las toman los familiares o personas vinculadas quienes ha-bitualmente se ocupan de l.

El CDM en su artculo 13 resume la conducta en estas situaciones en tres apartados:

Artculo 13.1 del CDM, Cuando el mdico trate a pacientes incapaci-tados legalmente o que no estn en condiciones de comprender la infor-macin, decidir o dar un consentimiento vlido, deber informar a su re-presentante legal o a las personas vinculadas por razones familiares o de hecho.

Artculo 13.2 del CDM, El mdico deber ser especialmente cuidadoso para que estos pacientes participen en el proceso asistencial en la medida que su capacidad se lo permita.

Artculo 13.3 del CDM, El mdico tomar las decisiones que considere adecuadas cuando se d una situacin de riesgo inmediato grave para la integridad fsica o psquica del paciente y no sea posible conseguir su consentimiento.

As mismo dice la Ley 41/2000 en el artculo 5.3 indica que Cuando el paciente, segn el criterio del mdico que le asiste, carezca de capacidad para entender la informacin a causa de su estado fsico o psquico, la informacin se pondr en conocimiento de las personas vinculadas a l por razones familiares o de hecho. Y en el artculo 9.3. Se otorgar el consentimiento por representacin a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones.




El trmino persona afectada, es el ms utilizado en el Convenio Euro-peo de Biotica, no mencionndose el de enfermo o usuario y muy pocas veces el de paciente. As lo vemos en el Captulo II. Consen-timiento. Artculo 5. Una intervencin en el mbito de la sanidad slo podr efectuarse despus de que la persona afectada haya dado su libre e informado consentimiento Artculo 6 slo podr efectuarse una inter-vencin a una persona que no tenga capacidad para expresar su consen-timiento cuando redunde en su beneficio directo.

Autonoma del paciente. Principios de Beneficencia y Justicia

La principal caracterstica de la relacin mdico-paciente, es en la actuali-dad, el reconocimiento de la autonoma del paciente. La ley es respetuosa con la idea de que quin mejor conoce lo que es ms favorable para s mismo es el propio paciente, despus de ser correctamente informado. Es decir, reconocer al paciente su autonoma como derecho, lleva a establecer el deber del mdico de informar la verdad; la decisin del paciente, su eleccin slo ser adecuada si dispone de la informacin verdica, sufi-ciente y necesaria, aunque prudente y con tintes esperanzadores, acerca de los aspectos mdicos sobre los que ha de decidir.

El deber de informar es un deber legal, pero la tica no es ajena al mis-mo, al contrario, es absolutamente necesaria, porque se puede cumplir escuetamente con el deber legal, sin haber cumplido con la exigencia tica de personalizar el acto mdico, centrar la explicacin en el paciente concreto, interesarse y conocer sus circunstancias personales y familia-res, y hacer, as una informacin personalizada, prudente, comprensible y esperanzadora aunque sin caer en una informacin caritativamente engaosa, en que todos saben lo que el paciente tiene, excepto l indu-dable protagonista de su historia.




Los mdicos desde la tradicin hipocrtica, se impusieron a s mismos actuar conforme al Principio de Beneficencia. Comprendieron que el enfermo (persona sin-firmeza por su enfermedad) mantena respecto al mdico una situacin injusta, desigual, de dependencia, confiada y espe-ranzada; esto obligaba moralmente al mdico a esforzarse para hacer por l lo que fuera ms beneficioso y ms favorable. Tambin comprendieron la gravedad de actuaciones mdicas que amparndose en esta desigual re-lacin, se aprovechaban en su beneficio.

Este fue el fundamento del Juramento Hipocrtico, inspirado en el Prin-cipio de Beneficencia: ponerme en el lugar del enfermo y tratarlo como yo deseara que me trataran a m si ocupara su lugar; esto se correspon-da con hacer lo mejor por el enfermo pero sin el enfermo. Esta relacin mdico-enfermo protectora y paternalista, persisti hasta la era moderna y ha impregnado nuestra medicina hasta el ltimo cuarto del siglo XX y en algunos mdicos e incluso conciudadanos sigue persistiendo.

Cuando se acepta hoy en da que la persona tiene capacidad de compren-der, razonar, enjuiciar y sobre todo libertad de eleccin, se reconoce que estas capacidades tambin deben aplicarse y ejercerse en la relacin mdi-co-enfermo. Conforme a su autonoma, el paciente puede y debe decidir, y para decidir, tiene derecho a conocer su situacin y las circunstancias de su estado de salud. Conceptualmente empieza a dejar de ser enfermo para convertirse en paciente, como persona que con paciencia debe sobrelle-var la enfermedad, siendo sujeto activo del proceso.

Aunque la relacin mdico-paciente es personal confidencial y confiada y que sucede en la intimidad de una consulta, o habitacin hospitalaria, hay factores que pueden influir al estar el individuo dentro de una sociedad con aspectos relacionados con la sostenibilidad econmica. El principio a travs del que se interviene en la relacin mdico-paciente es el Principio de Justicia, que viene a completar el trpode sobre el que se apoya jurdi-ca y ticamente la asistencia sanitaria actual.




El Principio de Justicia es ms complejo que los de Beneficencia y Autonoma, porque es bien conocido que la justicia significa decidir lo que corresponde a cada persona en cada caso, dar a cada uno lo suyo, pero esto es siempre distinto y merecer una reflexin exigente.

Un aspecto del Principio de Justicia es la distribucin de los recursos que se destinan a la asistencia sanitaria. Desde una ptica utilitarista el fin es obtener el mejor bienestar para mayor nmero de personas, es aceptable, pero no puede ser el nico objetivo, porque desde la perspectiva personalis-ta, el ser humano es un fin en s mismo, cada persona es sujeto de dignidad y no se pueden olvidar aquellos que, por ser minora no pueden ejercer la misma presin social a la hora de reclamar sus necesidades (como ejemplo pacientes con enfermedades muy poco frecuentes); o incluso los que an no pueden defenderse por s mismos como sucede con los no nacidos.

La distribucin de los recursos en asistencia sanitaria siempre es un reto que se hace ms acuciante en tiempos de dificultades econmicas. La jus-ticia en la distribucin de recursos no puede ni debe ser ajena a la profe-sin mdica, ya que los mdicos deben ser garantes de los pacientes; su implicacin debe hacerse a travs de las instituciones donde se toman las decisiones (Comisiones hospitalarias, Colegios de Mdicos, etc.). La co-laboracin del mdico es un deber tico que, siempre que sea posible, no debe rechazar y una vez aceptado actuar con lealtad primero al paciente y despus a la institucin sanitaria.

Los tres principios citados (Beneficencia, Autonoma y Justicia) hay que apli-carlos en la relacin mdico-paciente cuando el paciente es mayor de edad y est capacitado para tomar sus propias decisiones, pero tambin cuando los pacientes son menores de 16 aos en que son los padres los que deciden en virtud de la patria potestad o cuando el paciente est incapacitado de forma transitoria o permanente para comprender su situacin y poder elegir lo que es ms favorable para l. Todo ello va a ocasionar una gran variedad de si-tuaciones y circunstancias que son un verdadero desafo para el mdico, que tendr siempre el deber deontolgico de buscar el mejor resultado respetan-do y jerarquizando adecuadamente los principios ticos enunciados.




Sin renunciar a la reflexin tica desde el Principio de Beneficencia, el mdico del siglo XXI sabe que la Autonoma del paciente tiene prioridad y debe ser respetada, igual que debe conocer su compromiso tico con los pacientes que por carecer de capacidad para decidir, no pueden ejercer su Autonoma, quedando a merced de la beneficencia de los dems y en que la beneficencia del mdico debera ser prioritaria y con supremaca respecto a la de los familiares, a veces con intereses particulares llenos de subjetividad.

Algunos aspectos circunstanciales pero importantes en la relacin del mdico con sus pacientes

Confirmando la idea de que la confianza est en la base de la relacin mdico-paciente, el mdico debe cuidar su imagen; ste es un aspecto cul-tural, que en nuestro medio, todos los profesionales sanitarios han de con-siderar y sobre todo los hombres y mujeres mdicos jvenes, laboralmente situados, de los que se espera un aspecto digno en el comportamiento y en la apariencia. Es un detalle de respeto hacia la dignidad que inspira el paciente, presentar una imagen, unas formas y una manera de hablar correctas y acordes con la buena educacin y la cortesa, esto favorecer siempre la relacin.

En una sociedad multirracial y multicultural como es la sociedad espaola, los mdicos deben ser respetuosos con las convicciones y creencias de sus pacientes, especialmente cuando el paciente sufre una enfermedad seria, en la que se compromete su salud y hasta su vida; en este caso, conocer la fortaleza psicolgica, las creencias religiosas, los recursos familiares y so-ciales, etc. del paciente, es un factor importante a la hora de tomar algunas medidas y para la forma de afrontar la evolucin.




El mdico no puede intentar convencer y menos imponer a los pacientes sus propias convicciones en relacin a tomas de decisiones en las que la propia conciencia interviene. No obstante, hay situaciones en las que el mdico debe informar e instruir a los pacientes y familiares sobre la con-veniencia sanitaria de algunas prcticas o costumbres que pueden tener algn riesgo.

A ttulo de ejemplo, el Ramadn en pacientes diabticos que profesen el Islam, supone un riesgo sanitario y exige al mdico una actitud expectante ante posibles desestabilizaciones del equilibrio metablico y posible apari-cin de hipoglucemias que pueden llegar a ser graves, al pasar el paciente muchas horas sin ingerir alimentos; cuando estos pacientes realizan traba-jos a turnos, o cuando las actividades laborales son diurnas, el problema se agudiza, y aqu el mdico de familia y el mdico del trabajo deber advertir al paciente de estas circunstancias haciendo las recomendaciones oportunas para evitar problemas.

Otros aspectos son ms graves, as sucede con ritos como la ablacin del cltoris a las nias, prctica mutilante inaceptable desde todos los puntos de vista y adems con riesgos hemorrgicos, infecciosos, etc., que pueden llegar a ser graves. Esta prctica est rotundamente prohibida en Espaa y que desgraciadamente realizan personas no sanitarias dentro del grupo cultural o religioso al que pertenece la nia vctima.

Esta inaceptable prctica aparece tipificada en el Cdigo Penal, dentro del delito de lesiones en el artculo 149: 2. El que causara a otro una mutilacin genital en cualquiera de sus manifestaciones ser cas-tigado , con la consideracin de agravante Si la vctima fuera me-nor o incapaz, ser aplicable la pena; esto obliga al mdico a estar expectante ante familias en las que exista este riesgo, y en el caso de tener conocimiento de que se ha producido la ablacin debe denunciarlo mediante parte de lesiones.




El mdico puede predicar con el ejemplo de su buena conducta, pero no puede imponer sus convicciones, por ello, en relacin a temas como el aborto, si las pruebas realizadas a la embarazada diagnostican una malfor-macin o tara fetal, tiene el deber de transmitir la informacin y respetar que la mujer decida acogerse o no al aborto, cuando est legalmente despe-nalizado: la objecin de conciencia permite que el mdico pueda acogerse a ella en los actos relacionados directamente con la prctica abortiva, pero no permite en ningn caso el abandono asistencial de la mujer gestante que ha decidido no continuar con su embarazo.

El artculo 9.1 del CDM afirma que El mdico respetar las convicciones de sus pacientes y se abstendr de imponerles las propias.

La exploracin fsica en la relacin mdico-paciente

Un tema delicado de la relacin mdico-paciente es la exploracin fsica; ste es un acto mdico imprescindible para el diagnstico. En la medida en que se han ampliado las pruebas diagnsticas de imagen, analticas, etc., la recogida de signos a travs de la palpacin, la percusin, la auscultacin, el tacto (rectal, vaginal) etc., se ha ido haciendo menos frecuente, pero eso no significa que no sea importante y til y deba considerarse como una actividad necesaria ligada a la buena prctica mdica.

Por ello, hay que aceptar que con estas maniobras el mdico est actuando como tal y no van en contra de la intimidad del paciente cuando se reali-zan en el mbito y condiciones adecuadas y con la necesaria delicadeza y profesionalidad; estas maniobras se integran en una actitud de respeto y de normalidad y constituyen parte de los medios de que el mdico dispone para llegar al diagnstico.




No obstante, como dice Gonzalo Herranz En el acto de desnudarse, el paciente manifiesta su transitoria renuncia a la dignidad humana y acepta que el mdico lo convierta en una realidad objetiva que es evaluada cien-tficamente. Es obvio que de ese trato se excluye toda intencin ertica, la inspeccin visual nunca es un acto de voyeurismo, ni la palpacin tiene nada que ver con la caricia el mdico no puede aprovechar la situacin para abusar de su paciente.

A pesar de que los mdicos se guen por una recta y moralmente exigente prctica clnica, es aconsejable, deontolgicamente explicar al paciente la finalidad de estas maniobras y proponer y solicitar la presencia de una persona de la confianza del paciente o colaboradora del mdico, cuando se practican estas maniobras en mbitos como el ginecolgico, y siempre sern acordes con la mayor delicadeza y respeto. El CDM no olvida este aspecto en el artculo 9.2 En el ejercicio de su profesin el mdico actua-r con correccin y delicadeza, respetando la intimidad de su paciente y en el artculo 9.3, Mdico y paciente tienen derecho a la presencia de un acompaante o colaborador cuando el carcter ntimo de la anamnesis o la exploracin as lo requieran.

La figura del mdico responsable

La Ley 41/2002, define la figura del mdico responsable como el profe-sional que tiene a su cargo coordinar la informacin y la asistencia sani-taria del paciente o del usuario, con el carcter de interlocutor principal del mismo en todo lo referente a su atencin e informacin durante el pro-ceso asistencial, sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales que participan en las actuaciones asistenciales.

Esta figura es especialmente importante durante el proceso de hospitaliza-cin en el que el paciente mantiene una relacin continuada con su mdi-co, cuya identidad debe conocer, y que es el que recaba la informacin y




se la transmite, de forma continuada, haciendo el seguimiento de su evolu-cin, los resultados de las pruebas que se le van realizando, el diagnstico posible o confirmado proponindole las posibilidades teraputicas, para que, llegado el caso, el paciente pueda elegir.

No obstante, en cualquier lugar en que se desarrolle una asistencia mdi-ca (consulta en atencin primaria, especialista, realizacin de una prueba, etc.), el mdico que acta debe presentarse al paciente para que ste conoz-ca la identidad de quin le atiende.

El ejercicio de la medicina en equipo, no puede diluir la figura del mdico responsable del paciente, que coordina la actividad asistencial y que man-tiene con el paciente la relacin continuada e integradora que da seguridad y confianza al paciente y a la familia.

El artculo 10 del CDM muestra esta conveniencia al decir que Un ele-mento esencial de la informacin es dar a conocer al paciente o a sus allegados la identidad del mdico responsable de su proceso asistencial, as como la de aquel que en cada momento le preste asistencia

Caractersticas de la informacin al paciente

Siempre que el paciente est en condiciones de comprender, el mdico le transmitir la informacin que necesite para tomar sus decisiones. La in-formacin est en el hilo conductor de la relacin mdico-paciente, no es algo aadido o artificial; la historia clnica se construye en gran parte con la informacin que proporciona el paciente, pero el mdico corresponde explicndole la interpretacin que se hace de la misma y de los resultados de la exploracin y las pruebas complementarias.

La informacin al paciente debe personalizarse, ser veraz y adaptarse a su comprensin segn edad, nivel cultural, estado de salud, etc.; esta es




la base de la comunicacin entre el mdico y el paciente y en la medida en que es fluida, clara y suficiente contribuir a la calidad de la relacin mdico-paciente. La informacin se dirige al paciente, pero en la cultu-ra mediterrnea es habitual que la persona enferma est acompaada por familiares directos o con los que convive. La Ley habla de familiares o personas con las que mantiene una relacin de hecho.

Dada la diversidad familiar actual, se considera aconsejable, solicitar al paciente que designe a la/s persona/s de su confianza con las que desee compartir la informacin y ayuda a tomar decisiones. Es conveniente refle-jarlo en la historia con lo que se evitan conflictos ante familias numerosas, o con problemas de relacin entre sus miembros.

El CDM concreta como debe ser la informacin en el artculo 15.1, El mdico informar al paciente de forma comprensible, con veracidad, pon-deracin y prudencia. Cuando la informacin incluya datos de gravedad o mal pronstico se esforzar en transmitirla con delicadeza de manera que no perjudique al paciente y en el artculo 15.2, La informacin debe transmitirse directamente al paciente, a las personas por l designadas o a su representante legal. El mdico respetar el derecho del paciente a no ser informado, dejando constancia de ello en la historia clnica.

Aunque la informacin es continuada, es especialmente importante cuan-do el paciente puede decidir entre las opciones clnicas disponibles o las alternativas teraputicas; as como cuando rechaza total o parcialmen-te una prueba diagnstica o un tratamiento, en cuyo caso, la informacin que se transmita ser comprensible y precisa de las consecuencias que puedan derivarse de persistir en su negativa, dejando constancia de ello en la historia clnica.

El artculo 12.1 del CDM explicita que El mdico respetar el derecho del paciente a decidir libremente, despus de recibir la informacin ade-cuada, sobre las opciones clnicas disponibles. Es un deber del mdico respetar el derecho del paciente a estar informado en todas y cada una de




las fases del proceso asistencial. Como regla general, la informacin ser la suficiente y necesaria para que el paciente pueda tomar decisiones y el artculo 12.2 al indicar que El mdico respetar el rechazo del pacien-te, total o parcial, a una prueba diagnstica o a un tratamiento. Deber informarle de manera comprensible y precisa de las consecuencias que puedan derivarse de persistir en su negativa, dejando constancia de ello en la historia clnica.

La informacin sobre la naturaleza de una intervencin, una prueba diag-nstica o una actuacin mdica que tiene riesgos, se debe hacer el con-sentimiento informado por escrito. Como indica el Captulo IV de la Ley 41/2002 El consentimiento ser verbal por regla general. Sin embargo, se prestar por escrito en los casos siguientes: intervencin quirrgica, procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores y, en general, apli-cacin de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de noto-ria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente.

Se puede actuar sin consentimiento si hay riesgo grave y urgente para la seguridad y la integridad fsica o mental del paciente, se debe segn la ciencia y la conciencia del mdico. Cuando la patologa del paciente sea un riesgo para la salud pblica (cuadros infecciosos en fase contagiosa), es obligado tratarlo incluso cuando se rechaza el tratamiento. Se aplica el Principio de Beneficencia en doble direccin, para proteger al paciente y para proteger a terceras personas, en riesgo; se aplica la Ley Orgnica 3/1986 que dispone el internamiento del paciente, bajo control judicial como garanta de que hay razones mdicas, imponiendo el deber del m-dico responsable del paciente comunicar al Juez, en un plazo de 24 horas, el internamiento y motivos que lo justifican, lo que permite que el trata-miento se contine con la autorizacin judicial y todas las garantas sobre su licitud y legalidad.

Este aspecto tambin es la base del internamiento compulsivo de pacientes que sufren un trastorno mental que necesita tratamiento hospitalario ur-gente, por riesgo para s mismo o para terceros, previsto en el artculo 763




de la Ley de Enjuiciamiento Civil, con los mismos pasos y plazos tempo-rales en su comunicacin al Juez y su autorizacin cuando comprueba que el internamiento se basa en razones exclusivamente mdicas, que buscan la mejora o curacin del paciente en su propio beneficio, cuando su estado de salud mental no le permite comprender lo que le es favorable.

El objetivo del mdico en el inter

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