Manual Plasmaferesis

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INDICE 1. Introducción ............................................................... 3 2. Objetivos ............................................................... 4 3. Alcance ............................................................... 5 4. Bases Legales ............................................................... 6 5. Políticas y Normas de operación ............................................................... 7

5.1 Conceptos Básicos ............................................................... 8 5.1.1 La Sangre .............................................................. 8 5.1.2 HLA, Hiperinmunización anti-HLA .............................................................. 9 5.1.3 Definición de Plasmaféresis .............................................................. 10 5.1.4 Razones para el procedimiento .............................................................. 10 5.1.5 Indicaciones para el paciente antes del procedimiento

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5.1.6 Descripción del procedimiento .............................................................. 11 5.1.7 Separador Celular .............................................................. 13 5.1.7.1 Procedimiento de autotransfusión .............................................................. 14 5.1.7.2 Material y Equipo .............................................................. 15 5.1.7.3 Montaje de los circuitos .............................................................. 16 5.1.7.4 Descripción del equipo y circuitos monouso

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6. Procedimientos de realización de Plasmaféresis .............................................................. 24 6.1 Objetivo .............................................................. 24 6.2 Descripción .............................................................. 24 6.3 Flujograma .............................................................. 25

7. Formulario de Impresos .............................................................. 26 8. Glosario de Términos .............................................................. 27 9. Simbología .............................................................. 28 10. Validación .............................................................. 29 11. Actualización .............................................................. 30 12. Créditos .............................................................. 30

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1. INTRODUCCIÓN

El Instituto Mexicano de Trasplantes consciente de la necesidad de buscar e implementar opciones de tratamiento y estudios en beneficio de sus pacientes ha implementado dentro de sus procedimientos en hospitalización la realización de Plasmaféresis en el cual se involucra la filtración de la sangre para remover el plasma que es la parte líquida de la sangre que no contiene células. La finalidad de este tratamiento es remover los anticuerpos de la sangre, los cuales son proteínas que se encuentran en el plasma y erróneamente atacan a los tejidos de su propio organismo.

En nuestros programas de trasplante es indispensable que las pruebas cruzadas entre receptor y probable donador resulten negativas, existen muchos pacientes receptores que debido a la gran cantidad de transfusiones de sangre, embarazo y trasplantes previos, entre otros factores, se sensibilizan a las células de su probable donador por lo que es necesario utilizar la plasmaféresis en el paciente previamente, y algunas veces, después del trasplante, eliminando los anticuerpos contenidos en el plasma que se encargarían de destruir al órgano trasplantado.

El candidato a trasplante puede sensibilizarse hacia su donador cuando se expone a antígenos humanos leucocitarios (HLA) no propios principalmente por las razones arriba mencionadas, la realización de trasplantes en este tipo de pacientes representa un reto médico y generalmente éstos permanecen en listas de espera durante muchos años e incluso pueden nunca ser trasplantados. Se han desarrollado múltiples procedimientos terapéuticos con la finalidad de permitir el trasplante en los pacientes sensibilizados y entre los principales se encuentra la plasmaféresis, este procedimiento ha permitido a grupos de médicos especialistas en trasplantes llegar a la conclusión de que una prueba cruzada positiva no necesariamente es una contraindicación absoluta para la realización de un trasplante.

Es importante conocer el funcionamiento adecuado del procedimiento para lograr las mejores expectativas para el paciente, ya que en muchos de ellos la realización de plasmaféresis, como alternativa terapéutica, es la única oportunidad para llevar a cabo su trasplante y recuperar las funciones pérdidas en su organismo.

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2. OBJETIVOS

Brindar una alternativa terapéutica a todos aquellos pacientes que por razones de sensibilización no han podido recibir un trasplante del órgano necesitado. Su utilización para atacar la enfermedad recurrente en los pacientes que ya han sido trasplantados, así como en los pacientes que han sido atacados por enfermedades autoinmunes y neurológicas. Estandarizar el procedimiento que se utilizará en la importante labor que representa la realización de plasmaféresis en el probable receptor a trasplante. Así mismo dar a conocer las políticas y normas bajo las que se efectuarán todos y cada uno de los procedimientos.

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3. ALCANCE

El procedimiento de plasmaféresis se realizará dentro de las instalaciones del Instituto Mexicano de Trasplantes en el área de hospitalización, ya sea que el paciente se encuentre hospitalizado previamente y se ordene el procedimiento o que haya ingresado exclusivamente para la realización del mismo.

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4. BASES LEGALES

Constitución Política de los Estados unidos Mexicanos. Diario Oficial de la Federación 5 de febrero de 1917. Reformas y adiciones.

Constitución Política del Estado libre y soberano de Morelos. Ley de Salud del Estado de Morelos. Diario Oficial de la Federación, 29 de Junio de 2005. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestaciones de Servicios de Atención

Médica. NORMA Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clínico.

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5. POLÍTICAS Y NORMAS DE OPERACIÓN

Para la realización del procedimiento de plasmaféresis el paciente deberá encontrarse debidamente ingresado en el área de hospitalización de esta institución, habiendo firmado los consentimientos correspondientes y realizado los trámites administrativos necesarios.

La indicación para la realización de la plasmaféresis, así como el alta del paciente al haber terminado el procedimiento deberán ser proporcionados por el médico responsable, quien estará al tanto de la evolución del procedimiento quedando anotadas en el expediente clínico del paciente todas sus impresiones e indicaciones.

La enfermera encargada de realizar el procedimiento deberá tener en todo momento el manual de Instrucciones Operativas de la máquina proporcionado por el fabricante de la misma.

Todos los procedimientos o acciones realizadas quedarán descritos dentro del expediente clínico del paciente, así como en la hoja de “Plasmaféresis” que utilizará la enfermera responsable y que deberá anexar al mismo.

La realización de las actividades se apegará estrictamente a procesos establecidos legalmente, de los cuales describimos en este apartado los conceptos básicos.

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5.1 CONCEPTOS BÁSICOS

5.1.1 La Sangre La sangre es un tejido conjuntivo líquido, cuyas células fluyen rodeadas de una sustancia intercelular denominada plasma, a través de un sistema cerrado de vasos sanguíneos. Permite la nutrición, comunicación, protección y reparación de los diversos tejidos del organismo. La sangre representa 1/13 del peso total del cuerpo humano (5 litros en una persona de 65 Kg. de peso) y circula por las arterias y las venas. Es de color rojo vivo en las arterias y oscuro en las venas. El 55% de la sangre está formado por un líquido llamado plasma en el que están en suspensión diversas células: glóbulos rojos (43%), glóbulos blancos y plaquetas 2%. De aquí, se resume que el 45% de la sangre son partes sólidas y el restante es líquido. Además hay una parte gaseosa (oxigeno, anhídrido carbónico, etc.) La sangre, moviéndose regularmente en un flujo unidireccional, manteniendo por las contracciones rítmicas del corazón, se distribuye a través de las arterias (sangre arterial) y capilares por todo el organismo y vuelve por las venas (sangre venosa) al mismo para, a través del proceso de oxigenación en los pulmones, convertirse de nuevo en sangre arterial. Componentes líquidos. El Plasma Más de la mitad de la sangre está formada por un líquido llamado Plasma, compuesto principalmente por agua que contiene sales disueltas y proteínas. La proteína que más abunda en el plasma es la albúmina. Otras proteínas son anticuerpos (inmunoglobulinas) y factores que intervienen en la coagulación. El plasma contiene también hormonas, electrólitos, grasas, azúcares, minerales y vitaminas. El plasma no sólo transporta células sanguíneas sino que además constituye una reserva de agua para el cuerpo, impidiendo el colapso y la alteración de los vasos sanguíneos y ayudando a mantener la presión arterial y la circulación en todo el organismo. Otra función, incluso más importante, es la de proteger al organismo de las sustancias extrañas como virus, bacterias, hongos y células cancerosas. Esta función es realizada por los anticuerpos que se encuentran en el plasma, mientras que las proteínas de la coagulación controlan el sangrado. El plasma también refresca y calienta el cuerpo según sus necesidades, además de transportar las hormonas y regular sus efectos. Componentes celulares Los componentes celulares de la sangre son los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas, que se encuentran suspendidos en el plasma. Los glóbulos rojos (eritrocitos) son los más numerosos de los tres componentes celulares y normalmente componen casi la mitad del volumen sanguíneo. Estas células están llenas de hemoglobina, lo que les permite transportar oxígeno desde los pulmones hasta los tejidos de todo el cuerpo. Así, las células consumen el oxígeno que les proporciona energía y liberan el anhídrido carbónico como un producto de desecho que los glóbulos rojos retiran de los tejidos y llevan hasta los pulmones. La cantidad de glóbulos blancos (leucocitos) es menor, con una proporción de aproximadamente un glóbulo blanco por cada 660 glóbulos rojos. Existen cinco tipos principales de glóbulos blancos que funcionan de forma conjunta, constituyendo los principales mecanismos de defensa del organismo contra las infecciones, incluida la producción de anticuerpos. Los neutrófilos, también llamados granulocitos porque contienen gránulos con enzimas, forman el tipo de glóbulos blancos más numeroso. Ayudan a proteger al cuerpo de las infecciones bacterianas, fúngicas y partículas extrañas. Se dividen en dos tipos: neutrófilos en banda o cayados (inmaduros) y neutrófilos segmentados (maduros). Los linfocitos se dividen en dos grupos principales: los linfocitos T, que permiten al organismo defenderse contra las infecciones víricas, pero que también pueden detectar y destruir algunas células cancerosas, y los linfocitos B, que se

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transforman en células plasmáticas que producen anticuerpos. Los monocitos ingieren las células muertas o dañadas y eliminan agentes infecciosos, proporcionando así las defensas inmunológicas necesarias al organismo. Los eosinófilos se encargan de matar algunos parásitos y de destruir algunas células cancerosas y también participan en ciertas respuestas alérgicas, al igual que los basófilos. Las plaquetas (trombocitos), partículas parecidas a las células (no son realmente células), son más pequeñas que los glóbulos rojos o blancos y forman parte de los mecanismos necesarios para detener una hemorragia a nivel de un punto sangrante donde se acumulan y se activan. Una vez activadas, se vuelven pegajosas y se agrupan para formar un tapón que ayuda a obturar dicho punto y a detener el sangrado. Al mismo tiempo, liberan sustancias que favorecen la coagulación. Los glóbulos blancos no circulan libremente en el flujo sanguíneo, como los glóbulos rojos. Muchos de ellos se adhieren a las paredes de los vasos sanguíneos o incluso las atraviesan para entrar en otros tejidos. Cuando los glóbulos blancos alcanzan el sitio de una infección, por ejemplo, liberan sustancias que atraen más glóbulos blancos. Las células blancas funcionan como un ejército; están dispersas en todo el organismo pero preparadas para la orden inmediata de agruparse y expulsar cualquier organismo invasor. Formación de las células de la sangre Los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas se originan en la médula ósea. Pero aun siendo glóbulos blancos, los linfocitos se producen también en los ganglios linfáticos, en el bazo y en el timo, pequeña glándula que se encuentra cerca del corazón que funciona solamente en niños y adultos jóvenes y donde se originan y maduran los llamados linfocitos T. Dentro de la médula ósea, todas las células sanguíneas se originan a partir de un solo tipo de célula llamada célula madre. Esta célula madre se divide en células inmaduras que van dividiéndose a su vez y van madurando hasta llegar a los tres tipos presentes en la sangre. La velocidad de la producción de las células sanguíneas es controlada según las necesidades del cuerpo. Cuando el volumen de oxígeno de los tejidos corporales o el número de glóbulos rojos disminuye, los riñones producen y liberan la eritropoyetina, una hormona que estimula a la médula ósea para producir más glóbulos rojos. En caso de infecciones, la médula ósea produce y libera más glóbulos blancos mientras que, ante una hemorragia, produce más plaquetas. 5.1.2 HLA, Hiperinmunización anti-HLA Antígenos leucocitarios humanos, HLA por sus siglas en inglés (Human leukocyte antigen), son moléculas que se encuentran en los glóbulos blancos de la sangre y en la superficie de casi todas las células de los tejidos de un individuo, cumplen con la función de reconocer lo propio y lo ajeno y aseguran la respuesta inmune, capaz de defender al organismo de algunos agentes extraños que generan infecciones. HLA es el nombre que recibe el complejo mayor de histocompatibilidad en humanos. Este conjunto de moléculas y las formas en que son transmitidas de padres a hijos constituyen un sistema también denominado de Histocompatibilidad (histo=tejido) o de la Individualidad (lo propio y lo ajeno). En el caso de los trasplantes un donante es HLA compatible cuando su huella genética controlada en A, B, C, DR y DQ presenta una combinación molecular idéntica o con ciertas coincidencias con la combinación del receptor. Según el tipo de trasplante se necesitará diferente grado de coincidencia. La hiperinmunización anti HLA se produce por el aumento de los antígenos HLA y se observa sobre todo en pacientes con insuficiencia renal crónica que han sido sometidos a hemodiálisis y politransfusiones. Otros factores que producen la hiperinmuinización anti HLA son el trasplante renal y el embarazo. La hiperinmunización anti HLA es un factor importante en el rechazo agudo de trasplantes. Puede limitarse mediante la administración de eritropoyetina para el tratamiento de la anemia relacionada con la insuficiencia renal crónica, que reduce el número de las transfusiones necesarias. Otras estrategias algunas de las cuales todavía están en la etapa experimental, son la administración de inmunoglobulina, plasmaféresis y la inmuno-adsorción.

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5.1.3 Definición de Plasmaféresis La plasmaféresis es la remoción selectiva de plasma y su reemplazo por plasma normal o coloide adecuado. Fue efectuada por primera vez a comienzos de siglo pero recién en 1960, Schwab y Fahey comunicaron que la plasmaféresis era incuestionablemente beneficiosa en pacientes con macroglobulinemia de Waldestrom y manifestaciones de hiperviscosidad. La acumulación de factores humorales sugiere que su remoción va a corregir anormalidades químicas. El objetivo primordial de la plasmaféresis es remover solutos de gran peso molecular o solutos unidos a las proteínas. Este procedimiento se puede realizar de diferentes maneras. La plasmaféresis manual es la extracción de sangre, separación de la misma en el laboratorio, reposición con plasma de banco y glóbulos rojos sedimentados del propio paciente. Otro procedimiento es la separación celular por método centrífugo, con equipos de centrifugación automatizados que operan por principios de flujo continuo o discontinuo que permiten la separación de los diversos componentes de la sangre posibilitando la remoción de uno o más de los mismos. En la última década se ha utilizado para la plasmaféresis la técnica de filtración por membrana previamente empleado en hemodiálisis, hemofiltración y circulación de pulmón artificial. Estas técnicas permiten un rápida y continua remoción de plasma por medio del pasaje de sangre a través de un filtro de fibras huecas o de placas paralelas. La plasmaféresis involucra la filtración de la sangre para remover el plasma. El plasma es la parte líquida de la sangre que no contiene células. Una vez que se remueve el plasma, se vuelve a agregar plasma fresco, o un sustituto de plasma, a la sangre. Después se regresa la sangre al cuerpo. La Plasmaféresis se realiza utilizando una máquina de aféresis, también llamada un separador celular. La máquina funciona en una de dos formas. Ya sea que haga girar la sangre a altas velocidades para separar las células sanguíneas del plasma, o que pase la sangre a través de una membrana especial. La membrana tiene diminutos poros por los que sólo puede pasar el plasma, separando las células sanguíneas. 5.1.4 Razones para el Procedimiento La plasmaféresis remueve los anticuerpos de la sangre. Los anticuerpos son proteínas que se encuentran en el plasma que erróneamente ataca a los tejidos de su propio cuerpo. La plasmaféresis se utiliza para tratar lo siguiente:

• Enfermedades auto inmune - padecimientos que ocurren cuando el sistema inmune del cuerpo ataca a sus propios tejidos y órganos.

• Enfermedad recurrente en injertos trasplantados. • Enfermedades neurológicas - desórdenes que afectan al sistema nervioso • Alternativa terapéutica para pacientes que por razones de sensibilización no han podido recibir un trasplante

del órgano necesitado Factores de Riesgo para Complicaciones Durante el Procedimiento: La plasmaféresis puede no ser adecuada para las personas con ciertos desórdenes de coagulación. 5.1.5 Indicaciones para el paciente antes del Procedimiento En los días previos a su procedimiento se deberá solicitar al paciente lo siguiente:

• Revisar sus medicamentos regulares con su doctor; se le puede pedir que deje de tomar algunos medicamentos.

• Conseguir que alguien lo acompañe a su casa después del procedimiento en hospital.

El día antes de su procedimiento:

• Ingerir abundantes bebidas sin cafeína.

El día de su tratamiento:

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• Consumir una comida bien balanceada antes de someterse al tratamiento, a menos que la indicación médica en este caso sea la contraria.

• Usar ropa cómoda. • Traer un libro o un radio con audífonos para ayudarle a pasar el tiempo durante el procedimiento. • Vaciar su vejiga antes del procedimiento.

5.1.6 Descripción del Procedimiento Instalado el paciente en una habitación y en posición cómoda, se inicia el procedimiento de punción venosa en ambas extremidades superiores o se puede realizar la punción en extremidad superior e inferior, cruzando posición. Si las venas en sus miembros son demasiado pequeñas para ser utilizadas, se le insertará un catéter tipo mahurkar dentro de una vena de mayor calibre (subclavia o yugular) o en el área inguinal. La sangre será extraída del cuerpo del paciente a través de uno de los sitios de punción o bien del lumen arterial del catéter. Después pasará a una máquina de aféresis. Una vez separadas del plasma, las células sanguíneas serán mezcladas con plasma fresco congelado o con un sustituto de plasma descongelado. La sangre tratada será regresada a su cuerpo a través del segundo sitio de punción o el lumen venoso del catéter. Un solo tratamiento de plasmaféresis puede tomar de 1-3 horas, la duración del tratamiento dependerá de la complexión del cuerpo del paciente y de la cantidad de plasma que necesite ser intercambiada. Probablemente sean necesarias varias sesiones de tratamiento por semana, durante dos semanas o más. La frecuencia de los tratamientos dependerá del diagnóstico. Se puede presentar dolor sólo cuando se realiza la punción periférica. En el caso de tener catéter central el procedimiento es indoloro. Algunas ventajas

• Volumen de circulación extracorpórea muy bajo (100 a 150 mI de sangre). • Remoción mayor de plasma en menor tiempo. • No genera plaquetopenia. • Ha permitido desarrollar técnicas de fraccionamiento colocando filtros adicionales de acción selectiva

que evitan el empleo de soluciones de reemplazo plasmático y sus consecuencias potenciales como reacciones alérgicas y transmisión de enfermedades infecciosas y la depleción de sustancias necesarias endógenas (factores de coagulación, inmunoglobulinas, etc.) y exógenas (medicamentos).

Posibles Complicaciones

• La anafilaxis - una peligrosa reacción alérgica a las soluciones empleadas en el reemplazo de plasma, la cual usualmente comienza con comezón, sibilancia o un sarpullido; la reacción puede tratarse con medicamentos intravenosos (IV).

• Leve reacción alérgica al procedimiento - puede causar fiebre, escalofríos, sarpullido. • Infección bacteriana - especialmente un riesgo cuando se emplea un catéter venoso central. • Reacción al medicamento utilizado para evitar que la sangre se coagule - puede causar calambres

musculares y hormigueo o entumecimiento en los labios o en la punta de los dedos. • Complicaciones por sangrado - causadas por quitar los agentes de coagulación de la sangre. • Caída de la presión arterial - temporalmente puede causar aturdimiento, mareos, visión borrosa,

enfriamiento, sudoración o calambres abdominales. • Moretones o inflamación en el sitio de la punción de la aguja. • Latido irregular, ataques - pueden ocurrir si las reacciones alérgicas no se atienden con suficiente

rapidez. • Supresión excesiva del sistema inmune - el cuerpo puede tener dificultad para combatir una

infección, debido a la remoción de los anticuerpos de la sangre durante el tratamiento; los anticuerpos son proteínas producidas por el cuerpo para combatir las infecciones.

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Estancia Promedio en el Hospital

• Usualmente, el procedimiento se realiza como un paciente externo. En tal caso, se permitirá dejar el hospital después de un breve periodo de descanso.

• En algunos casos, se requiere de hospitalización. La duración de la estancia dependerá del diagnóstico.

Indicaciones postprocedimiento

• Evitar el sol y el clima cálido en el día del tratamiento. • Evitar los baños calientes y los saunas el día del tratamiento. • Para reducir las probabilidades de un sangrado excesivo, se indicará al paciente no rasurarse o

cortarse las uñas de los dedos de la mano por lo menos de cuatro a seis horas después del tratamiento.

• Usualmente se puede regresar a las actividades regulares el día del tratamiento. Resultado

La mejoría puede ocurrir dentro de un lapso de días a semanas, dependiendo de la enfermedad que se esté tratando. Usualmente, los beneficios duran hasta varios meses, pero pueden durar más. Con el tiempo, los anticuerpos de nuevo serán producidos por su cuerpo. Debido a esto, la plasmaféresis se utiliza principalmente como un tratamiento temporal.

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5.1.7 Separador Celular

INDICACIONES Recolección pre-operatoria (procedimiento de recolección) Recuperación de sangre intra operatoria (procedimiento auto-transfusión) Recolección postoperatoria. CONTRAINDICACIONES PARA EL USO No existen contraindicaciones conocidas para el separador celular. De cualquier manera, el uso de sangre tratado con este dispositivo puede ser contraindicado bajo algunas circunstancias. La responsabilidad del uso de este equipo es absoluta del medico a cargo. ADVERTENCIAS El separador celular debe ser reparado solo por personal autorizado. Solo partes originales deben ser utilizadas, solo así puede ser asegurado el estado original. El separador celular debe ser controlado por técnicos autorizados cada 1000 horas de uso o al menos cada 12 meses. Desconectar la unidad para autotransfusión de la red eléctrica antes de proceder a la limpieza y al mantenimiento. Para prevenir la interferencia con la anticoagulación al utilizar citratos anticoagulantes, no utilice soluciones de lavado que contengan calcio. Debe utilizarse como solución de lavado solo solución salina normal estéril al 0.9%. Asegurarse que cada bowl procesado se llene adecuadamente y los eritrocitos debidamente concentrados antes del lavado. De otro modo, el ciclo de lavado será ineficiente y el hematocrito bajo. Los hematíes lavados y concentrados están desprovistos de factores de coagulación. Hay que monitorizar los pacientes para detectar alteraciones en la coagulación asociadas con la transfusión de grandes volúmenes de hematíes concentrados desprovistos de factores de coagulación. Los médicos deben estar preparados para instaurar la terapia apropiada. No reinfundir la sangre al paciente desde la bolsa principal de recuperación si esta conectada al circuito de lavado. La reinfusión desde la bolsa principal conectada al circuito puede causar embolia gaseosa. Para minimizar las complicaciones de la infusión de líquidos que contienen partículas, se recomienda instalar un filtro de micro agregados en el tubo de reinfusión que va al paciente

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No efectuar la reinfusión bajo presión (ej.no utilizar un presurizado sobre la bolsa de reinfusión). La reinfusión bajo presión puede causar embolia gaseosa. Para reducir el riesgo de embolia gaseosa, elimine todo el aire de la bolsa de reinfusión primaria antes de transferir la bolsa de reinfusión. Aunque el separador puede llevar a cabo la Plasmaféresis con el método de “recogida directa”, existe la posibilidad de que se saque la sangre demasiado rápidamente, lo cual puede causar hipovolemia o colapso de la vena. La sangre entera se debe anticoagular en el momento de sacarla del paciente, o bien se la debe recoger en bolsas que contengan el anticoagulante apropiado para la Plasmaféresis. La anticoagulación incorrecta puede causar la formación de coágulos e interferir con el procesamiento de los componentes sanguíneos. No haga una anticoagulación excesiva de la sangre recogida. Para la Plasmaféresis no hay un ciclo de lavado que permita eliminar el exceso de anticoagulante. Todo el anticoagulante utilizado será reinfundido al paciente. Cuando se utiliza el procedimiento de “recogida directa”, siempre debe haber un médico a cargo de monitorizar constantemente el estado del paciente. PRECAUCIONES Debido a la posibilidad de que el operario quede expuesto a patógenos hematógenos (tales como VIH, virus de la hepatitis, bacterias, citomegalovirus, etc.) durante el manejo de circuitos de sangre extracorpóreos, se deben tomar las precauciones adecuadas en todo momento para no quedar expuesto a tales agentes y no transmitirlos. Utilice técnica aséptica durante la instalación de los desechables. Si no se mantiene una anticoagulacion adecuada al recoger la sangre, puede producirse una coagulación excesiva dentro del reservorio de recogida o del bowl de la centrífuga y, posiblemente, su obstrucción. 5.1.7.1 Procedimiento de Autotransfusión Los procedimientos de recuperación de campo intra-operatorio comportan la succión de la sangre de la cirugía a través de la generación de vacío dentro de un contenedor cardiotomo llamado reservorio, del llenado del bowl con el producto recuperado, el lavado de los eritrocitos y la recuperación en una bolsa de reinfusión. RECOLECCION La sangre removida de la cirugía con el aspirador es mezclada con la solución anticoagulante y llevada al reservorio aplicando un vacío en el mismo reservorio. Así esta lista para ser filtrada y temporalmente almacenada. El ciclo de recuperación debe comenzar cuando la sangre recolectada alcanza un nivel en el reservorio que nos permite llenar el bowl; consiste a su vez en tres diferentes fases indicadas en la unidad por tres teclas especificas:

LLENADO LAVADO O SPILL RECUPERACIÓN

LLENADO El operador debe presionar la tecla de llenado para transferir la sangre al bowl. Cuando se presiona la tecla la centrífuga comienza a girar; seguida por la bomba peristáltica cuando la primera alcanza la velocidad programada. Cuando la bomba gira en sentido horario, esta transfiriendo el contenido del cardiotomo al bowl. La fuerza centrífuga provocada por el bowl girando provoca la separación de los componentes hemáticos de acuerdo a su densidad: desde la cara externa del bowl hacia el interior se encuentran los glóbulos rojos, el buffy-coat y el sobrenadante. El llenado del bowl continua hasta que el buffy-coat alcanza el hombro del mismo, en ese momento esta lleno de glóbulos rojos concentrados, entonces los elementos indeseados serán desplazados hacia la bolsa de desechos como resultado del llenado del bowl. Si la unidad esta operando en modo automático, la fase de lavado comienza automáticamente gracias a la activación dada por el sensor del buffy-coat. Si la unidad está operando en modo semiautomático, la bomba peristáltica se detiene y se muestra un mensaje al operador que la fase ha terminado. El operador debe presionar LAVADO O SPILL para iniciar la fase de lavado. Si la unidad es operada en modo manual, el sensor de buffy-coat se encuentra desactivado, el equipo no reconoce el final de la fase de llenado, el operador debe comprobar personalmente el nivel de llenado del bowl y comenzar la próxima fase presionando LAVADO.

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LAVADO Cuando se inicia la fase de lavado, se cierra la línea de conexión al reservorio y se permite el paso del liquido de lavado hacia el bowl. La solución utilizada se transfiere a través del giro horario de la bomba peristáltica eliminando de esta manera los posibles elementos extraños nocivos si son transfundidos, como fragmentos celulares, PFH, anticoagulante, suero activado y enzimas celulares y FDP. Los componentes eliminados durante el lavado son descartados en la bolsa de desechos. Cuando la fase de lavado se completa con el volumen de liquido prefijado, la unidad procede automáticamente con la fase de recuperación, si se encuentra en modo semiautomático un mensaje advertirá al operador de presionar RECUPERACIÓN para iniciar la fase de recuperación. RECUPERACIÓN Cuando la máquina pasa a la fase de recuperación, la centrífuga y la bomba peristáltica se detienen. Una vez detenida la centrífuga, después de una breve pausa, la bomba comienza a girar en modo anti-horario, y acelera gradualmente hasta que alcanza el flujo programado para la presente fase. Mas específicamente, después de un instante que la bomba ha comenzado a girar, se cierra la conexión hacia las bolsas de la solución de lavado y se abre la línea a las mismas bolsas de lavado, de esta manera se evita la excesiva dilución del producto recuperado. La transferencia del contenido del bowl continúa hasta el momento que el sensor de burbujas detecta la presencia de aire en la línea, entonces la bomba se detiene. Al final del ciclo la bolsa contendrá una solución de glóbulos rojos concentrados con un hematocrito que varia entre 50% y 70% (dependiendo de los parámetros utilizados durante el procedimiento) Y listos para ser reinfundidos al paciente. 5.1.7.2 MATERIAL Y EQUIPO

• Solución fisiológica 250cc • Solución fisiológica 1000cc • Albúmina al 25% o al 20% • Equipo básico • Equipo para transfusión sanguínea • Llave de tres vías sin extensión • Jeringas 10cc, 5cc, 3cc • Kit de curación (guantes desechables no estériles y estériles, gasas, cubre bocas). • Kit de Plasmaféresis

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5.1.7.3 Montaje de los circuitos

1. -Sacar el contenedor del circuito, introducir la parte delicada del lado mas largo del borde del contenedor sobre la manija ubicada en el lado derecho del equipo y quitar el papel de protección situado en la parte superior del contenedor. 2. - Sacar la bolsa de reinfusión del contenedor y colgarla al mástil mas alto, cerrar el controlador de flujo ( roller clamp) colocado a la salida de la bolsa de infusión, posteriormente colocar el equipo de trasfusión sanguínea y la llave de tres vías entre la bolsa de reinfusión y el conector luer-lock situado entre la bolsa y la línea roja de conexión bolsa-bowl, conectar el equipo de la solución fisiológica + albúmina y controlar que los clamp ubicados en la misma línea queden abiertos. 3. -Sacar el bowl, el tramo del tubo de la bomba peristáltica y el cassette del contenedor. Cuidar de no quitar los capuchones de protección situados al extremo de las líneas. 4. -Colocar, sin fijarlos, el bowl en el espacio de la centrífuga, el cassette y el tramo del tubo de la bomba peristáltica en el zócalo, cada uno en su alojamiento. 5. -Dejando alineadas las 3 ranuras situadas en el anillo de base del bowl con los tres respectivos discos metálicos situados en el plato giratorio de la centrífuga, hacer presión sobre el bowl hacia abajo hasta el encastre final y cuidar de guardar el eje perpendicular al plato giratorio. Quitar la protección del lado de arriba del bowl. Girar manualmente el bowl, controlando que no existan obstáculos en la rotación. Si el bowl no ha sido colocado correctamente, quitarlo del plato giratorio y repetir la instalación. 6. -Girar el brazo en modo anti-horario y después girar en modo horario el elemento metálico del brazo, hasta bloquear el mismo alrededor de la juntura del bowl. Para realizar esta operación apretar sobre el lado superior de la juntura de rotación del bowl sin forzarlo y haciéndolo pasar al interior del elemento metálico hasta que se encaje correctamente. Soltar luego el elemento metálico y controlar que este regrese en su posición inicial. 7. -Introducir la parte de conexión cruzada entre el tramo del tubo de la bomba peristáltica y el cassette en el interior del alojamiento de los sensores de burbujas y hematocrito, apretando hacia abajo hasta el encastre final. Colocar la línea directa al bowl en el interior del alojamiento del sensor de burbujas, apretando el tubo hacia abajo.

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8. -Girar en sentido horario el botón de apertura / cierre del clamp hasta abrirlo completamente y apretar en el mismo momento hacia abajo el cassette. Soltar el botón para bloquear el cassette y los tubos.

9. -Introducir la pieza del tubo de los líquidos de desecho comprendida entre las dos cintas en el interior del sensor de calidad de lavado, evitando estrechamientos y torceduras. 10. -Cerrar y bloquear la tapa, cuidando de no apretar los tubos. 11. -Sacar la bolsa de desechos y quitar el contenedor. Colgar la bolsa de desechos en la manija situada en el lado derecho del equipo. Controlar que la escala graduada sea visible y que la válvula de drenaje este a mano. Antes de utilizar el circuito, verificar que la válvula de drenaje este correcta. 12. -Si no se presume hacer un procedimiento de aféresis pre-operatoria, conectar el bowl a la bolsa de desechos por medio de la línea pre-conectada al mismo bowl. 13. -Cerrar los clamp en las líneas de lavado (amarillas. Encender la maquina, la pagina SET-UP aparece siempre en el momento del encendido, antes que el equipo alcance el estado LISTO. 14. -Verificar que el equipo este encendido. El tramo del tubo de la bomba peristáltica se carga automáticamente durante el procedimiento de set-up. 15. -Preparar la solución fisiológica con la albúmina según indicación medica y conectar el equipo a la llave de tres vías dejando que la bolsa de reinfusión llegue a 300cc aproximadamente. Purgar el equipo de transfusión. Aspirar 2cc de la vía venosa del catéter del paciente y conectar el equipo de transfusión. 16. -Conectar la solución fisiológica a la línea que tiene la pinza verde y la solución anticoagulante a la línea de la pinza roja que están unidas a la línea azul que va hacia el paciente.

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17. -Al acceder a la pantalla presionar la tecla NUEVO PROCEDIMIENTO y esta nos indicara que terminara el set-up y empezará el tratamiento de un nuevo paciente. Si se desea cambiar de tratamiento acceder en la pantalla al set de programas y modificar por medio de las flechas, y para confirmar presionar la tecla SAVE & EXIT.

18. -La pantalla nos mostrara el mensaje de LISTO, se presiona la tecla lavado y el bowl comenzara a girar, es en ese momento es cuando se empieza a purgar las líneas con la solución anticoagulante, permitir que llegue hasta el bowl aproximadamente 50cc, y presionar stop. 19. -Aspirar 2cc de la línea arterial del paciente, conectar las líneas teniendo cuidado de que las pinzas roja y verde se encuentren cerradas. 20. -Abrir la pinza del catéter presionar la tecla de listo, en cuanto empiece a extraer la sangre se abre la pinza roja de la solución anticoagulante regulando el goteo.

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21. -En este paso es cuando la campana comienza a llenarse y realiza la separación celular o fase de lavado. Los componentes eliminados durante el lavado son descartados en la bolsa de desechos. Cuando la fase de lavado se completa con el volumen de liquido prefijado, la unidad procede automáticamente con la fase de recuperación. 22. -Cuando la máquina pasa a la fase de recuperación, la centrífuga y la bomba peristáltica se detienen, en ese momento se tiene que cerrar la pinza roja del anticoagulante hacia el paciente, para evitar que se le infunda al paciente. 23. -Una vez detenida la centrífuga, después de una breve pausa, la bomba empieza a girar en modo anti-horario, y acelera gradualmente hasta que alcanza el flujo programado para la siguiente fase, se cierra la conexión hacia las bolsas de la solución de lavado y se abre la línea hacia la bolsa de reinfusión. 24. -Comenzar a reinfundir al paciente cuidando durante todo el procedimiento los signos vitales del paciente. 25. - Al final del ciclo la bolsa contendrá una solución de glóbulos rojos concentrados y listos para ser reinfundidos al paciente. 26. -En la pantalla aparecerá la página LISTO. 27. -Se presiona la tecla de llenado, en este momento la campana comenzará a girar, se abre la pinza roja del anticoagulante y se repiten nuevamente los pasos según indicación médica. 28. -Al terminar el procedimiento se cierra la línea arterial del paciente y se abre la pinza verde de la solución fisiológica para extraer la sangre de las líneas, mientras la campana se encuentra girando, se debe sellar la línea arterial del catéter del paciente. 29. -Si la campana ya extrajo la mayor parte de sangre se presiona la tecla de stop, en ese momento la campana se detiene y se presiona la tecla de LAVADO, comenzará a sonar la alarma, se presiona la tecla de continuar. 30. -Posteriormente se presiona la tecla de RECUPERACIÓN, la maquina nuevamente se alarmará y mostrará el mensaje de: CONFIRMA LA RECUPERACIÓN, presionar la tecla de confirmar. 31. -Al terminar de recuperar todos los eritrocitos se termina de transfundir al paciente, se sella la línea venosa del catéter del paciente. 32. -Desmontar todas las líneas y desecharlas. 33. -Presionar la tecla de OPCIONES y la pantalla nos mostrará GESTIÓN DE DATOS y elegir la opción IMPRESORA, aparecerá en la pantalla IMPRIMIR.

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34. -Seleccionar la opción de REPORTE GENERAL, REPORTE DETALLADO, REPORTE COMPLETO y presionar la tecla de IMPRIMIR, ya que imprimió se selecciona SALIR. 35. -Apagar la máquina presionando el botón que se encuentra en la parte posterior. 36. -Limpiar la máquina y guardarla.

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5.1.7.4 Descripción del equipo y circuitos monouso

En la siguiente imagen se identifican las partes del equipo:.

1. Mástil

2. Brazos del mástil

3. Dispositivos de bloqueo del mástil

4. Dispositivos de suspensión de las bolsas (ganchos y canales)

5. Bomba peristáltica

6. Grupo de oclusión

7. Papel comando

8. Teclado de comando

9. Manija de transporte del equipo

10. Manija de transporte y soporte de la bolsa de desechos

11. Manija de transporte

12. Panel superior

13. Receptáculo de centrífuga

14. Tapa de centrífuga, bomba y grupo de oclusión

15. Carro

16. Sensor de nivel de bolsa de desechos

VISTA FRONTAL DEL EQUIPO

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En la siguiente imagen son identificadas las siguientes partes colocadas en el lado posterior del equipo.

1. Toma para el cable de alimentación 2. Interruptor de alimentación 3. Alojamiento de fusibles externos 4. Conexiones seriales 5. Posición de inserción de la Smart Card 6. Posición del filtro para la línea de vacío 7. Soporte cardiótomo con dispositivo de pesaje 8. Cardiótomo 9. Panel posterior 10. Dispositivo de bloqueo carro/equipo 11. Dispositivo de frenado de carro 12. Sede impresora electa

VISTA POSTERIOR DEL EQUIPO

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SÍMBOLOS EN EL PANEL DE CONTROL

1. Botón de ayuda 2. Indicación de la funcionalidad del LED debajo 3. LED de alarma. Puede estar encendido 4. Botón de stand-by o pausa 5. Botón de stop 6. Símbolo de stand-by o pausa 7. Símbolo de función continua 8. Botón de llenado 9. Símbolo de lavado de calidad mejorada 10. Símbolo de inicio automático 11. Botón de Lavado – Spill 12. Botón de recuperación

PANEL DE CONTROL

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6. PROCEDIMIENTO DE PLASMAFÉRESIS

6.1 OBJETIVO Establecer puntualmente el procedimiento que se llevará a cabo para la realización del procedimiento de plasmaféresis.

6.2 DESCRIPCIÓN

N° RESPONSABLE ACTIVIDAD 1 Enfermera responsable

del paciente Conecta el equipo a la corriente eléctrica, realiza el montaje de todos los circuitos y verifica su funcionalidad. Acerca el equipo al área designada.

2 Médico tratante Enfermera responsable del paciente

Explica al paciente el procedimiento. Toma peso y talla del paciente, lo monitoriza, coloca oxígeno y permeabiliza su catéter.

3 Enfermera responsable del paciente

Conecta la solución fisiológica con albúmina a la línea venosa del catéter del paciente. Purga los circuitos. Conecta el circuito del equipo a la línea arterial del paciente.


Selecciona el tipo de programa (PPP), presiona la tecla de “listo”, el quipo comenzará a extraer la sangre, se abre la pinza del citrato.


Al detenerse la centrífuga se tiene que cerrar la pinza roja del citrato, se toman signos vitales al inicio y fin de cada ciclo. Cuidar que al momento de la reinfusión de eritrocitos se evite el paso de aire a la línea que llega al paciente. Verificar y anotar los mililitros procesados y los mililitros colectados. Al inicio de cada ciclo tener cuidado de abrir la pinza roja correspondiente al citrato.


Corrobora los mililitros procesados de plasma, cierra la línea del paciente y abre la pinza verde que corresponde a la solución fisiológica. Presiona la tecla “listo” en el equipo para poder recuperar la mayor parte de la sangre.


Transfunde los eritrocitos recuperados, se calza guantes y desconecta el circuito que va hacia el paciente, anotando los datos requeridos.

8 Enfermera responsable del paciente Médico tratante Médico tratante Enfermera responsable del paciente

Toma signos vitales, sella el catéter central o retira las agujas, según sea el caso y cubre el catéter central. Deja reposar al paciente aproximadamente 30 minutos para posteriormente pesarlo. Explica al paciente los resultados del procedimiento y los pasos a seguir dentro de su tratamiento. Anota en el expediente del paciente sus observaciones acerca del procedimiento y las indicaciones médicas para el tratamiento a seguir dentro del área de hospitalización o el egreso de la misma, según sea el caso. Sigue las indicaciones anotadas por el médico tratante del paciente, para la estancia o el egreso de éste dentro del área de hospitalización.


Presiona en la pantalla del equipo la tecla de “gestión de datos”. Selecciona “impresora” y posteriormente selecciona “tx general” o “tx detallado”. Se calza guantes desechables y desmonta los circuitos con la precaución de colocar los tapones para no tirar restos de sangre.


Apaga el equipo, traslada la bolsa de plasma al cuarto séptico en donde le infunde cloro y después de una hora la desecha.

11

Personal de intendencia Desconecta el equipo de la corriente eléctrica, lo limpia con un trapo humedecido en alkazyde, coloca su funda y lo guarda en el cuarto de equipos electromédicos.

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6.3 FLUJOGRAMA PLASMAFÉRESIS

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7. FORMULARIO DE IMPRESOS

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8. GLOSARIO DE TÉRMINOS

TÉRMINO CONCEPTO

PPP Plasma pobre en plaquetas.

No. Número.

T/A Presión Arterial.

F.C. Frecuencia Cardiaca.

HLA Antígeno leucocitario humano.

IV Intravenoso.

Ej. Ejemplo.

VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana.

Bowl Bolsa.

Buffy-coat Sensor del proceso de extracción de los hematíes concentrados.

PFH Hemoglobina libre plasmática.

FDP Productos degradación fibrinógeno.

Tx general Tratamiento general.

Tx detallado Tratamiento detallado.

PRP Plasma rico en plaquetas.

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9. SIMBOLOGÍA

SÍMBOLO CONCEPTO

Indica el inicio o fin del procedimiento.

Indica realización de algún procedimiento.

Flecha indica la acción o el desarrollo a seguir dentro del diagrama.

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10. VALIDACIÓN

_________________________________

Dirección General Dr. Guillermo Antonio Mondragón Ramírez _________________________ __________________________ Subdirección Administrativa Subdirección Médica Ing. Martha Vital Preciado Dr. Tommaso Bochicchio Riccardelli

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11. ACTUALIZACIÓN

Estando reunidos en las instalaciones del Instituto Mexicano de Trasplantes, en Sesión de fecha 30 de octubre de 2007

el Comité de Selección de Proyectos y Mejora Continua del Instituto Mexicano de Trasplantes ha revisado el presente

manual de procedimientos encontrándolo apto y en cumplimiento de las funciones para las cuales fue desarrollado.

Por lo anterior se aprueba la utilización del presente para la realización de los procedimientos futuros relacionados con

su contenido.

Lo anterior queda asentado en el Acta de la Sesión mencionada firmando en ella los que participaron.

12. CRÉDITOS

FECHA DE ACUERDO:

30 octubre de 2007

FECHA ÚLTIMA REVISIÓN:

24 octubre de 2007

Responsables de su elaboración:

Enf. Elizabeth Urióstegui Pacheco C. Dolores Isabel Hernández Boido

Responsables de su integración: Enf. Elizabeth Urióstegui Pacheco C. Dolores Isabel Hernández Boido

Manual Plasmaferesis

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