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    Patologa

    La patologa es el estudio de las enfermedades en su amplio sentido, es decir, como procesoso estados anormales de causas conocidas o desconocidas. La palabra deriva de pathos,

    vocablo de muchas acepciones, entre las que estn: todo lo que se siente o experimenta,estado del alma, tristeza, pasin, padecimiento, enfermedad. En la medicina pathos tiene laacepcin de estado anormal duradero como producto de una enfermedad, significado que

    se acerca al de padecimiento. En este sentido corresponde en latn a vitium. La palabra

    griega usada para designar la enfermedad como proceso, es nosos; la latina, morbus. Hoy seentiende por nosologa la descripcin y sistematizacin de las enfermedades.

    Enfermedad

    El concepto actual de enfermedad corresponde en esencia a la idea formulada en el sigloXVII por Sydenham, que las concibi como entidades reconocibles por manifestacionescaractersticas, entre ellas, por una evolucin o curso natural tpico. Esta idea de especies

    morbosas, que corresponden a formas tpicas de enfermar, se ve reforzada cuando una especie

    morbosa puede caracterizarse tambin por una causa determinada. Gracias a esta concepcinuna misma enfermedad puede reconocerse como repetida en diferentes enfermos y as se

    hace posible el estudio del diagnstico y tratamiento de las distintas enfermedades. La

    enfermedad se concibe as como una abstraccin hecha de entre los fenmenos patolgicos

    que presentan ciertos pacientes; la delimitacin de una tal entidad exige, sin embargo, laobservacin y conocimiento acabados de las manifestaciones particulares de cada caso. Esta

    es la nocin de enfermedad que parece evidente hoy da en la sociedad occidental. Ahora

    cuesta ms comprender la idea que se tuvo hasta los tiempos de Sydenham, a saber, la nocinde la nosos hipocrtica, segn la cual la enfermedad se conceba como afeccin individual.

    Sigerist la explica as: Qu es la enfermedad? Es nada ms que la lucha entre la fisis, la

    naturaleza del hombre, y el mal, siendo el sntoma la expresin de estas luchas. Hipcratesreconoce tan slo la enfermedad como tal, pero no las enfermedades, el paciente y su

    enfermedad estn inseparablemente unidos, como un hecho nico que nunca se repite. Ese

    hecho nico se explica sin embargo sobre una base terica, una especie de fisiopatologageneral, que corresponde a la doctrina hipocrtica de humores.

    Etiologa y Patogenia

    La etiologa es el estudio de las causas de enfermedad. El proceso patolgico mismo, esto es

    la serie de cambios patolgicos excluidas las causas que la originan, se llama patogenia.

    La patogenia puede estudiarse desde distintos puntos de vista, bsicamente, del funcional,como lo hace la fisiopatologa, o del morfolgico, como lo hace la patologa general. Ambos

    se complementan en la comprensin de la patogenia.

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    La patologa general es una morfopatologa que consiste fundamentalmente en el estudio de

    los aspectos morfolgicos de la patogenia. Slo ocasionalmente las causas de la enfermedad

    son reconocibles por los mtodos de la morfopatologa.

    La Gnesis Causal

    La gnesis causal representa la explicacin de la enfermedad en trminos de la nocin causa-

    efecto. Aqu interesa conocer por qu se producen los cambios patolgicos y, en particular,

    por qu se origina la enfermedad. La gnesis causal, por lo tanto, es inherente a lo que tratala etiologa, pero el anlisis causal puede extenderse tambin a la patogenia. As, la patogenia

    aparece comprendida en trminos de mecanismos patogenticos cada uno con una causa y

    un efecto. Si se trata de mecanismos en cadena, el efecto de uno pasa a ser causa de otro. Lafisiopatologa consiste esencialmente en el anlisis causal de las perturbaciones de la funcin.

    La complejidad del organismo humano constituye una seria limitacin en el anlisis causal

    de la enfermedad, de ah que los conocimientos en este aspecto sean muy fragmentarios

    En la gnesis causal referida a los agentes etiolgicos de la enfermedad, pueden distinguirse

    causas desencadenantes del proceso morboso y causas predisponentes, el conjunto de lascuales de denomina constelacin causal.

    Las causas de enfermedad se han concebido primero, siguiendo la nocin natural de causa,de manera determinista, es decir, como condicin necesaria y suficiente. Esta es la

    concepcin que domina en la poca de los grandes descubrimientos de la bacteriologa.

    Posteriormente, con el descubrimiento de individuos sanos portadores de ciertosmicroorganismos considerados causas de enfermedad, se introdujo la nocin de causa como

    condicin necesaria, pero no suficiente. As, el bacilo de Koch, el de Eberth o el

    citomegalovirus, son causas necesarias para el desarrollo de una tuberculosis, de una tifoideay de la enfermedad por citomegalovirus, respectivamente, pero, adems, se requieren otras

    condiciones del organismo para que haya enfermedad. Lo mismo vale para los agentes

    llamados oportunistas. Estas otras condiciones, entre ellas por ejemplo una inmunodepresin,

    corresponden a causas predisponentes. Por ltimo, ha surgido la nocin de gnesis causalmultifactorial, en que la accin patgena se mide como probabilidad. Segn esta concepcin,

    para saber si un supuesto factor pertenece a la constelacin multifactorial, hay que comparar

    estadsticamente el valor de la probabilidad de que se d la enfermedad cuando dicho factorest presente junto a otros, con el de la probabilidad cuando estn presentes slo estos

    ltimos.

    Las causas de enfermedad parecen ser mucho ms numerosas que las posibles formas dereaccin del organismo. En general, diversas causas pueden provocar la misma reaccin. Esta

    situacin estimula la investigacin de algn factor patogentico comn entre esas diversascausas, si se quiere establecer en forma ms determinada una relacin de causa-efecto. Por

    otra parte, se da tambin la situacin de que una misma causa puede producir diversas formas

    de reaccin. En este caso cabe investigar los factores condicionantes que expliquen laaparente diversidad de efectos. Rara vez puede inferirse la causa a partir de una forma de

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    reaccin. En este caso, se habla de reaccin especfica.

    Gnesis Formal

    La gnesis formal se llama tambin morfognesis. En ella interesa saber cmo se producenlas alteraciones morfolgicas que se suceden en una enfermedad y cules pudierancaracterizar el proceso patolgico. El estudio comparativo de la gnesis formal permite

    conocer mejor las formas de reaccin del organismo, hace posible caracterizar muchas

    enfermedades y facilita descubrir la gnesis causal.

    La patologa morfolgica y morfologa en general, se sustentan en el concepto de forma. Laforma es expresin de un alto grado de orden de la materia y en los organismos vivientes ella

    aparece determinada dentro de un plan gentico.

    En el estudio de la forma en patologa hay que distinguir la forma visible y su significado.

    La forma visible alterada es objeto de la descripcin, el significado se expresa en unainterpretacin de las alteraciones.

    Niveles de Organizacin

    El organismo puede concebirse como un sistema jerarquizado de distintos niveles de

    organizacin, en que en cada nivel aparecen propiedades diferentes a las que existen en los

    niveles inferiores. Las propiedades nuevas que aparecen en un nivel de organizacin, puedenconcebirse como dependientes de las relaciones que adoptan entre s los componentes de ese

    nivel. As por ejemplo, si esas relaciones estn representadas por ciertos puntos de contacto

    entre esferas, se forma un tetraedro, que evidentemente tiene propiedades distintas a las delas esferas, por ejemplo, no rueda sobre un plano inclinado (figura 1.1).

    Figura1.1.Representacin esquemtica de distintos niveles deorganizacin: a la izquierda, esferas aisladas sobre un plano; a

    la derecha unidas ("organizadas") en un tetraedro. Dichos

    niveles tienen algunas propiedades diferentes.

    Un caso de la fsica es el fenmeno ondulatorio: la onda misma es expresin de una ciertaforma de interaccin de las partculas entre s. En biologa clsicamente se distinguen los

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    siguientes niveles: clulas, tejidos, rganos y organismo. En patologa cabe considerar el

    histin como un nivel intermedio entre tejido y rgano: el histin elemental est representado

    por el tejido conectivo vascularizado.

    Desde este punto de vista organicista se comprende que un nivel pueda perder una propiedad

    sin que lo haga un nivel inferior. As por ejemplo, el organismo puede morir mientras losrganos quedan vivos durante un tiempo, hecho que se aprovecha actualmente en la ciruga

    de trasplantes. En trminos de la patologa, algunos fenmenos son posibles slo en ciertos

    niveles: la unidad de la inflamacin es el histin, no pueden inflamarse clulas ni tejidosaislados; un tejido puede sufrir hiperplasia; una clula, no. El nivel en que se da el infarto es

    el de rgano.

    Patologa General

    A travs del enfoque morfolgico se han podido delimitar en la patologa general pocos

    procesos elementales a los que pueden reducirse las alteraciones morfolgicas de todas lasenfermedades. Dichos procesos elementales son el objeto de estudio de la patologa general.

    Estas categoras son:

    a. la patologa celular,b. las alteraciones del crecimiento y diferenciacin,c. los trastornos circulatorios y

    d. la inflamacin.

    En la concepcin de Virchow de la patologa celular se considera la clula como la unidad

    de la enfermedad; esto supone que toda enfermedad puede explicarse en ltimo trmino por

    alteraciones en el nivel celular. En esta concepcin se desestima la importancia de niveles deorganizacin intermedios entre clula y organismo como substratos de los fenmenos

    patolgicos. Esta idea parece irrealizable, sin embargo, la patologa celular sigue siendo de

    gran importancia para comprender la patogenia de muchas enfermedades.

    Concepto: Dao celular.

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    La accin de una noxa sobre una clula puede producir una alteracin celular o dao que puede ser

    compensado y provocar cambios estructurales transitorios, todas los cuales regresan una vez que

    cesa la accin de la noxa. A este dao se le denomina dao celular subletal o reversible. Si los

    mecanismos de adaptacin son superados, entonces hay lesiones celulares y subcelulares

    permanentes, irrecuperables y letales para la clula y se habla de dao celular letal o irreversible,

    antesala de la muerte celular (figura 2.1). Cuanto ms grave es el dao celular tanto mayor es laprobabilidad -sin llegar a la certeza- de que la clula no se recupere. Desde este punto de vista, el

    proceso que se desarrolla hasta la necrosis celular se manifiesta bajo el microscopio de luz en

    alteraciones que, aunque en algn momento indiquen dao celular grave, en principio son

    reversibles y por lo tanto no permiten predecir con certeza que sobrevendr la fase irreversible.

    Figura 2.1

    Representacin esquemtica de las alteraciones reversibles e

    irreversibles producidas por hipoxia (Modificado de Wyllie AH en

    Cell death in biology and pathology. Chapman & Hall, Londres,

    1981)

    Existe un continuo entre las lesiones reversibles e irreversibles y no hay un marcadorfuncional ni morfolgico que permita predecir el paso de la primera fase a la segunda (punto

    sin retorno). Las alteraciones morfolgicas del dao celular son aparentes slo despus que

    un sistema bioqumico crtico se ha alterado. En general, las manifestaciones del daoirreversible toman ms tiempo en desarrollarse que las del dao reversible.

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    Las reacciones de la clula a una noxa dependen del tipo de noxa, su duracin e intensidad.

    Por ejemplo, pequeas dosis de una toxina o isquemia de corta duracin pueden producir un

    dao reversible, en tanto dosis ms grandes o una isquemia ms prolongada pueden resultaren muerte celular o en dao irreversible que lleva a la muerte celular. El tipo, estado y

    adaptabilidad de la clula afectada tambin determinan las consecuencias del dao. El estado

    nutritivo y hormonal as como las necesidades metablicas son importantes en respuesta aldao.

    El dao celular puede ser agudo o crnico, siendo el primero resultado de una accin muycorta de un agente nocivo y el segundo, la persistencia de la accin de ste. En este ltimo

    caso existen dos posibilidades: o la clula se muere o se adapta a la situacin patolgica. La

    adaptacin celular se traduce en atrofia, hipertrofia, metaplasia, displasia, acumulacin

    intracelular de diversas sustancias y, segn algunos, tambin neoplasia. El dao agudo puedeocasionar, por ejemplo, para el caso de la isquemia, necrosis celular, pero cuando la isquemia

    es relativa y crnica, se produce atrofia.

    Los agentes causantes de dao celular pueden corresponder, segn su naturaleza, a cualquiera

    de los tratados en el captulo 1, en la seccin sobre etiologa general. Las clulas y sustanciaintercelular se afectan en diverso grado, desde leves perturbaciones del metabolismo celular,

    hasta la muerte celular con cese definitivo del proceso metablico.

    En la evolucin del dao celular, la alteracin de la funcin celular puede ser importante, pero

    persisten en todo caso siempre las funciones vitales como respiracin y conservacin de la

    permeabilidad selectiva de las membranas.

    Concepto: Dao celular Reversible.Las alteraciones celulares reversibles se producen frecuentemente en el citoplasma y se

    acompaan de un trastorno del metabolismo celular. Ellas constituyen una gran parte de lapatologa celular.

    En la aparicin anormal de substancias qumicas en el citoplasma, clsicamente se haca ladistincin entre infiltracin y degeneracin. En la primera, el material se atribua a la

    penetracin de una substancia desde el exterior de la clula; en la segunda, a la

    transformacin qumica del propio citoplasma. Degeneracin significaba, adems y enparticular, la aparicin de una substancia por transformacin de material celular. Estos

    trminos no debieran usarse por la imposibilidad de distinguir estos mecanismos. La idea dedegeneracin en este sentido puede sustentarse hoy en la degeneracin Walleriana en relacincon las vainas de mielina y en la degeneracin mixoide de la matriz extracelular. En la

    primera, en la fase sudanoflica aparecen triglicridos que no son componentes de la mielina

    y que no se explican por la penetracin desde el exterior sino por transformacin de lamielina. En el segundo, los mucopolisacridos cidos que se acumulan en la matriz

    extracelular tampoco proceden del exterior, sino que se ponen de manifiesto al perder su

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    unin con protenas. En la prctica, sin embargo, es muy difcil saber por la sola observacin

    de una lesin, su patogenia y la causa precisa que la ocasion.

    Este anlisis de la clula enferma ha permitido identificar directamente alteraciones

    relacionadas con el metabolismo del agua, protenas, lpidos, hidratos de carbono y

    pigmentos. Esto puede realizarse hoy da en forma bastante simple con cualquier microscopiode luz y con tcnica histolgica e histoqumica muy elemental. En cambio, el uso de nuevos

    mtodos en histopatologa, como el microscopio electrnico de transmisin y de barrido,

    procedimientos inmunohistoqumicos, etctera, han permitido reconocer en la ultraestructuracelular, alteraciones que podramos clasificar mejor de acuerdo con los organelos o

    compartimientos predominantemente comprometidos.

    Con fines didcticos podran clasificarse las alteraciones asociadas a dao celular segn los

    compartimientos u organelos donde ellas ocurren, pero la mayora de las veces hay

    participacin simultnea o secundaria de diversos compartimientos. Fuera de este criterioultraestructural, se atiende a la naturaleza qumica cuando se trata de sustancias de aparicin

    anormal dentro de la clula.

    Las alteraciones morfolgicas asociadas al dao celular reversible comprenden: tumefaccin

    celular o tumefaccin turbia, alteracin hidrpica o transformacin hidrpica y esteatosis.

    Concepto: Alteracin de Mitocondrias y el Retculo

    Endoplasmatico.

    La tumefacin turbia se presenta como un rgano aumentado de tamao y de consistencia y

    plido con prdida de la transparencia y aspecto turbio y cocido del rgano afectado. Estasalteraciones se observan especialmente en rganos parenquimatosos como el hgado,corazn, riones, musculatura estriada. Histolgicamente corresponde fundamentalmente auna tumefaccin celular y mitocondrial, aumento de volumen de la mitocondria que se debe

    a un mayor contenido en agua en su matriz mitocondrial y presencia a su vez de grumos o

    depsitos proteicos en gotas finas en el citosol, la clula aparece tumefacta y con un aspecto

    granular del citoplasma; el aspecto turbio se debe a la mayor dispersin de la luz causada porstos grnulos (efecto Tyndall) (figura 2.2).

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    Figura 2.2Tumefaccin turbia en clulas del epitelio tubular renal.Ntese la disminucin de calibre del lumen y el aspecto

    granular del citoplasma.

    La patogenia de la tumefaccin turbia por hipoxia-anoxia se inicia a nivel mitocondrial con

    reduccin de la produccin de energa, es decir, del ATP, lo que modifica el transporte activode iones de la membrana celular y de la bomba de sodio-potasio, especialmente del sodio yagua intracelular. La liberacin de ion calcio y su aumento intramitocondrial inhibe an ms

    la fosforilacin oxidativa, aumenta as la gliclisis anaerbica y con ello la acumulacin de

    cido lctico en el citoplasma, el pH desciende, lo que conduce a un mayor dao demembranas y aumento de la permeabilidad celular.

    La patogenia de la tumefaccin turbia observada por accin de una sustancia txica como eltetracloruro de carbono (CCl4), se inicia en el retculo endoplsmico liso de la clula

    heptica, donde el CCl4 sufre una biotransformacin a un radical activo, el tricloruro de

    carbono (CCl3), el que reacciona con cidos grasos no saturados de lpidos de membranas

    desencadenando una peroxidacin lipdica. Se produce primero tumefaccin del retculoendoplsmico liso con formacin de vacuolas y cisternas; tumefaccin de mitocondrias por

    inhibicin de la fosforilacin oxidativa con insuficiencia de ATP y dao de la membranaplasmtica. La consecuencia es la entrada de sodio y agua a la clula. Ambas patogenias son

    diferentes en su comienzo, pero luego imposibles de diferenciar.

    La persistencia de la causa de la tumefaccin turbia lleva a daos ms graves en la clula,

    pero an reversibles, como lo es la transformacin microvacuolar mitocondrial, que resulta

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    de una extrema acumulacin de agua en el interior de la mitocondria, la que aumenta tres a

    cinco veces su tamao normal. Si siguen persistiendo las causas de tumefaccin turbia,

    pueden producirse daos irreversibles. Una mayor acumulacin de ion calciointramitocondrial en su matriz, primero en forma de fosfatos de calcio amorfos, y ms

    adelante en forma de cristales de hidroxiapatita, es otro ndice de dao irreversible. La mayor

    acidez celular lleva a la liberacin y activacin de enzimas lisosomales, con lo que se produceuna degradacin hidroltica de diversas sustancias: ribonucleoprotenas,desoxirribonucleoprotenas, lipgenos, etctera, con lo que se inicia la coagulacin del

    citoplasma (necrosis). La degradacin de membranas de organelos celulares puede llevar a

    una acumulacin de lpidos (gotas lipdicas) en el citoplasma o acumulacin de ella porhacerse imposible su metabolizacin. Las alteraciones morfolgicas mitocondriales que

    siguen a la tumefaccin turbia son primero la cristlisis o desaparicin de las crestas

    mitocondriales y luego la condrilisis o disolucin de la mitocondria entera.

    La transformacin hidrpica se caracteriza por la aparicin de vacuolas citoplasmticas

    pticamente vacas (figura 2.3). Pueden tener diversos tamaos y corresponden almicroscopio electrnico a acumulacin de agua en mitocondrias, retculo endoplsmico

    rugoso y tambin en el citosol.

    En la transformacin hidrpica predomina en general una acumulacin de agua en el retculo

    endoplsmico, la que se observa al microscopio de luz como vacuolas pequeas, medianas o

    grandes, por lo que pueden distinguirse transformacin hidrpica microvacuolar,mediovacuolar y macrovacuolar (figura 2.3).

    Figura 2.3Transformacin hidrpica. Las vacuolas citoplasmticaspueden ser de tamao variable.

    Cuando la causa persiste y el dao celular es mayor, la lesin se hace entonces irreversible

    caracterizndose por rupturas de membranas de diversos organelos celulares incluyendo elretculo endoplsmico y mitocondrias, se produce as una lisis parcial de la clula, lesin quese observa al microscopio de luz como un espacio vaco y aparicin de los signos de dao

    celular irreversible.

    Al microscopio electrnico, hay alteraciones en la membrana celular con disminucin de

    microvellosidades, figuras de mielina, prdida de uniones intercelulares, protrusiones del

    citoplasma; las mitocondrias aparecen tumefactas con floculacin, densidades amorfas; el

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    retculo endoplsmico aparece dilatado con desprendimiento y disgregacin de ribosomas;

    los nuclelos estn desorganizados en elementos granulares y fibrilares.

    Concepto: Acumulacin de Lipidos.Los lpidos se clasifican en lpidos neutros, que forman en el agua gotas de grasa y pueden sertransportados en medios acuosos al agregrseles protenas, y en lpidos polares que poseen en

    su molcula una parte hidroflica y otra hidrofbica y forman as en el agua una doble capa con

    superficies hidroflicas e interior hidrofbico. Vase tabla 7.

    En las preparaciones corrientes los triglicridos acumulados en el citoplasma aparecen como

    espacios circulares pticamente vacos correspondientes a las gotas de grasa extrada en elproceso de inclusin del tejido. Las gotas pueden ser pequeas -menores que el ncleo-,

    medianas -del tamao del ncleo o algo mayores- y grandes, que pueden ocupar todo el

    citoplasma. En este caso los ncleos se hallan rechazados y comprimidos. Los steres delcolesterol y los lpidos polares, exceptuando los cerebrsidos, dan al citoplasma un aspecto

    espumoso. El colesterol (o colesterina) aislado es extracelular, se presenta en forma de cristales

    aciculares, no rara vez rodeados o englobados por clulares gigantes de reaccin a cuerpoextrao. Los lpidos pueden teirse. Para ello hay que hacer cortes en congelacin,

    procedimiento en que los lpidos no son extrados de los tejidos y, por otra parte, se usa un

    colorante liposoluble. Los ms corrientes son el Sudn IV y el Rojo Escarlata. Los steres del

    colesterol se distinguen del resto de los lpidos porque con luz polarizada producen lasllamadas Cruces de Malta.

    Concepto: Esteatosis (infiltracin grasosa).

    La esteatosis es la acumulacin anormal de grasa, mayoritariamente en forma de triglicridos,en el citoplasma de clulas parenquimatosas como por ejemplo hepatocitos. Se reconocen

    dos tipos de esteatosis: esteatosis microvacuolar y esteatosis macrovacuolar. En la primera

    se trata habitualmente de un dao celular agudo, en el que la clulas aparecen al microscopio

    de luz con mltiples vacuolas pequeas intracitoplasmticas sin desplazamiento del ncleo yque son positivas con tinciones para grasas; en la segunda, que traduce un dao crnico, el

    citoplasma est ocupado por una sola gran vacuola, que desplaza y rechaza el citoplasma y

    el ncleo hacia la periferia (figura 2.4).

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    Figura 2.4Esteatosis heptica. Los

    hepatocitos tienen una granvacuola grasa que desplaza el

    ncleo.

    La presencia de triglicridos en forma de gotas citoplasmticas visibles al microscopio es, en

    general, un hecho patolgico, salvo en escasa cuanta y de modo transitorio en el epitelio

    heptico y enteral despus de una comida. La aparicin de gotas de grasa en la clula puedeentenderse como expresin de un desequilibrio entre la oferta y utilizacin. Los triglicridos

    se utilizan en el organismo como material energtico y de estructura, para lo cual se requiere

    previa fosforilacin. Adems, se necesita oxgeno para la utilizacin como materialenergtico. En la fosforilacin intervienen los factores lipotrpicos, entre ellos los amino-

    cidos colina y metionina.

    La infiltracin grasosa no debe confundirse con la lipomatosis: aumento local de tejido

    adiposo. La lipomatosis ms frecuente se presenta como tejido de reemplazo en rganos

    atrficos, como ganglios linfticos. En otros casos, como en el corazn (lipomatosis cordis)no hay una explicacin clara.

    Patogenia

    Pueden distinguirse tres mecanismos de esteatosis, estudiados principalmente en el hgado.La esteatosis saginativa se produce por una oferta aumentada de triglicridos. La esteatosis

    retentiva se debe a frenacin de la utilizacin de los triglicridos por falta de oxgeno, como

    en la anemia crnica e hiperemia pasiva, o de factores lipotrpicos, como en el alcoholismo.

    Tanto en la esteatosis saginativa como en la retentiva, la clula conserva su estructura yactividad metablica normal. La infiltracin grasosa se produce en una clula que no muestra

    un dao previo. En cambio, la esteatosis regresiva ocurre como consecuencia de una lesin

    celular, principalmente del condrioma, como sucede en la diversas intoxicaciones(cloroformo, tetracloruro de carbono, fsforo, toxinas bacterianas y otras). En este caso la

    lesin celular impide que la clula pueda utilizar las grasas.

    Formas de Esteatosis Hepatica y Miocardica

    En el hgado pueden distinguirse las siguientes formas de infiltracin grasosa:

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    1)la esteatosis focal y de clulas aisladas,

    2)la centrolobulillar,

    3)la perilobulillar y4)la difusa.

    La esteatosis focal -grupos de hepatocitos con infiltracin grasosa irregularmentedistribuidos- y de clulas aisladas corresponde generalmente a una esteatosis regresiva.

    Adems, es la forma de infiltracin transitoria normal despus de ingestin de alimentos. La

    esteatosis centrolobulillar puede ser retentiva, como en anemias crnicas, o regresiva, comoen algunos procesos txico-infecciosos. La forma perilobulillar generalmente es retentiva,

    como en la hiperemia pasiva. Tambin puede ocurrir en intoxicaciones y en la esteatosis

    saginativa: los hepatocitos perilobulillares son los primeros en recibir tanto las substancias

    txicas como la grasa transportada al hgado. La forma difusa corresponde al hgado graso(figura 2.5).

    Figura 2.5

    Esteatosis heptica difusa. Laesteatosis compromete prcticamentetodos lo hepatocitos del lobulillo.

    Se trata de un esteatosis retentiva no hipoxidtica y, al parecer, inicialmente perilobulillar.

    Se presenta en ciertos estados de desnutricin del lactante y en los alcohlicos. El hgado estaumentado de tamao, puede pesar 2 kilos o ms, la cpsula se halla a tensin, la consistencia

    es pastosa; la superficie de corte, amarilla, opaca, aceitosa. Microscpicamente el epitelio

    heptico recuerda al tejido adiposo, los hepatocitos contienen uniformente grandes gotas degrasa que repletan el citoplasma y desplazan y comprimen los ncleos. Algunos hepatocitos

    vecinos as comprometidos coalescen y forman pequeos quistes oleosos (lipodiastemas). La

    infiltracin grasosa perilobulillar de la hiperemia pasiva, de carcter retentivo, se explica, por

    una parte, por una hipoxia de intensidad insuficiente para producir necrosis, como sueleocurrir en la zona centrolobulillar, y, por otra parte, porque la eventual infiltracin grasosa

    centrolobulillar queda encubierta por la hemorragia de esta zona. La inconstante esteatosis

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    centrolobulillar en la hiperemia pasiva es de pequea gota y principalmente de carcter

    regresivo, secundaria al dao celular hipoxidtico.

    Hay dos formas de esteatosis del miocardio: la difusa y la llamada corazn atigrado. Ambas

    son de gotas pequeas. La difusa es regresiva, ocurre por accin del alcohol, en la difteria e

    intoxicaciones. El corazn atigrado corresponde a una infiltracin grasosa zonal retentiva,por hipoxia. Este aspecto se debe a la forma de vascularizacin: los segmentos arteriales de

    los pequeos vasos intramiocrdicos se disponen alternando sucesivamente con los venosos.

    Como la hipoxia es mayor en estos ltimos, la infiltracin ocurre su alrededor. El aspectoatigrado se nota a travs del endocardio especialmente en los msculos papilares.

    Concepto: Acumulacin de Esteres de Colesterol.

    Macrfagos de citoplasma espumoso por steres de colesterol se producen en diversaslesiones: en la ntima arterial en el desarrollo de las placas ateromatosas; en el corion de la

    mucosa de la vescula biliar en la colesterolosis vesicular, en los xantelasmas, xantomas, en

    el colesteatoma del odo medio, entre otras. Los xantelasmas o pseudoxantomas son plaquitas

    amarillentas que se presentan especialmente en los prpados. Pueden estar asociados ahipercolesterolemia. Los xantomas son tumores histiocitarios. El colesteatoma del odo

    medio es secundario a la rutura del tmpano por inflamacin o trauma: el revestimiento del

    odo externo, con sus glndulas sebceas se extiende al odo medio, donde se acumulamaterial rico en colesterol y sus steres.

    Figura 2.6

    Representacinesquemtica de unaclula xantomatosa, una

    clula multinucleada de

    Touton y una clula

    gigante multinucleadacon fagocitosis de

    colesterol y estrs de

    colesterol.

  • 7/25/2019 Manual Patologa General Medicina

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    Acumulacin de Substancias Proteicas

    La ms importante corresponde a los corpsculos o cuerpos de Mallory. Se producen en

    hepatocitos y se encuentran especialmente en la hepatitis alcohlica y cirrosis heptica deLaennec, rara vez en otras lesiones hepticas. Por lo tanto, la presencia de cuerpos de Mallory

    significa, con alta probabilidad, dao heptico alcohlico.

    Son masas hialinas, eosinfilas, en forma de grumos aislados o en conglomerados, que

    aparecen primero alrededor del ncleo y despus pueden ocupar gran parte del citoplasma.

    (Son PAS negativos). Los hepatocitos que los contienen pueden sufrir diversas alteraciones,incluso necrosis, alrededor de la cual se forma una corona de polimorfonucleares. Los

    cuerpos de Mallory pueden desaparecer. En la hepatitis y cirrosis alcohlicas esto ocurre

    despus de 3 meses de suspensin de la ingesta de alcohol.

    Ultraestructuralmente estn constituidos por filamentos de citoqueratinas. Microscpica y

    ultraestructuralmente son similares a los cuerpos de Lewy, que se observan en neuronas dela Substantia nigra en la enfermedad de Parkinson.

    Concepto: Acumulacin de Glicgeno.

    El glicgeno, dependiendo de su cuanta, puede dar al citoplasma un aspecto espumoso,vacuolar o de clula vegetal. Citoplasma espumoso por el glicgeno tienen normalmente los

    hepatocitos. Las acumulaciones patolgicas, que se limitan casi exclusivamenten a las

    glicogenosis, producen el aspecto de tejido vegetal.

    El glicgeno es demostrable cuando el tejido es fijado en medios no acuosos como el alcohol

    absoluto; se tie de rojo con el carmn de Best, azul pardo con el yodo, es PAS positivo,reaccin que se negativiza cuando el tejido es pretratado con enzimas como la diastasa o

    amilasa. Al microscopio electrnico, se presenta en forma de partculas o grnulos que

    forman rosetas de 80 a 100 nm.

    Concepto: Alteraciones de los Lisosomas.Las principales alteraciones lisosomales estn relacionadas con las enzimas contenidas enestos organelos.

    Una insuficiente actividad ltica de bacterias fagocitadas por macrfagos, se produce en laenfermedad de Whipple: en los macrfagos especialmente de la mucosa yeyunal se observan

    cuerpos baciliformes PAS positivos, que se encuentran dentro de los lisosomas.

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    En inflamaciones crnicas de la va urinaria, por un mecanismo similar se producen las

    clulas de Hansemann: macrfagos con grnulos mineralizados con sales de calcio y hierro.

    Estos grnulos corresponden a lisosomas que no han eliminado bacterias y en que se handepositado sales minerales. En la mucosa urinaria se forman placas blanquecino amarillentas,

    blandas: malacoplaquia (malaks, blando; plks, placa)

    Un vasto grupo de enfermedades hereditarias, poco frecuentes, est caracterizado por

    deficiencias enzimticas especficas de los lisosomas. Estos defectos enzimticos se traducen

    en la acumulacin de la substancia no metabolizada. De ah que estas enfermedades se llamenenfermedades de almacenamiento o depsito o tesaurismosis (the-saurismo = almacenar,

    depositar, atesorar). De regla, el almacenamiento se produce dentro de los lisosomas, que se

    alteran, agrandan y conservan las membranas. Sin embargo, en la enfermedad de von Gierke

    la acumulacin de glucgeno se produce en el citosol.

    En las tesaurismosis las clulas comprometidas se alteran de una manera regular. En lasglucogenosis el citoplasma aparece pticamente vaco en una preparacin corriente y la

    clula parece delimitada por una gruesa membrana a manera de cutcula. Los epitelios, como

    el heptico, dan el aspecto de tejido vegetal. En las tesaurismosis por almacenamiento delipoides, el citoplasma de las clulas comprometidas, en general, ofrece un aspecto

    espumoso. Pero en la enfermedad de Gaucher, el citoplasma aparece finamente estriado,

    como cabellera de mujer.

    Concepto: Alteraciones de la Matriz Extracelular.

    Las alteraciones de la matriz extracelular o sustancia fundamental se consideran dentro de la

    patologa celular esencialmente por la estrecha relacin que esta substancia tiene con la clulamisma: aqulla, tanto en su componente amorfo como en el fibrilar, es un producto de laclula; adems, a diferencia de otros productos celulares la substancia fundamental, aunque

    no constituye una unidad viva como la clula, tampoco es un material inerte, sino que muestra

    alteraciones frente estmulos similares a los que alteran la clula.

    Las alteraciones principales de la substancia fundamental son la degeneracin hialina del

    tejido conectivo, la degeneracin hialina vascular, la amiloidosis, la degeneracin fibrinoidedel colgeno y la degeneracin mixoide.

    El trmino hialino (hyalos, vidrio) tiene en este contexto el siguiente significado descriptivo:

    material homogneo, vtreo, amorfo, de contenido proteico. En este sentido el amiloidetambin es una substancia hialina. En las preparaciones histolgicas el material hialino eseosinfilo, sin embargo con la tincin de van Gieson se distinguen el hialino del tejidoconectivo, que se tie de rojo (fucsinfilo) y el hialino vascular y el amiloide, que se tien de

    amarillo (acidfilo).

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    Concepto: Degeneracin Hiliana del tejido conectivo.

    Esta alteracin se observa en las serosas tras la organizacin de fibrina, as, en las pleuras y en la

    serosa esplnica; en el endocardio tras la organizacin de trombos murales. En estas condiciones se

    forman placas homogneas, firmes, blanquecinas, de pocos milmetros de espesor a un centmetro

    o ms, que le dan a la superficie aspecto de porcelana. El bazo as comprometido se llama bazo en

    caramelo. Placas similares se producen en la pleura en la asbestosis pulmonar. Esta degeneracin

    hialina se ve tambin en cicatrices. No siempre se trata de un proceso patolgico, ocurre en rganos

    involutivos, como en los folculos atrsicos y en los cuerpos albos del ovario.

    Al microscopio, las zonas comprometidas aparecen fuertemente fucsinfilas; las fibrascolgenas, engrosadas y fusionadas entre s; las fibras elsticas y los fibroblastos tienden a

    desaparecer. Al microscopio electrnico, las fibrillas colgenas muestran una estructuranormal, pero no se hallan dispuestas en haces, sino aislada y desordenamente. El tejidohialinizado se puede calcificar.

    La hialinizacin del colgeno IV corresponde al ensanchamiento de las membranas basales.Se la observa en tbulos renales, seminferos y la mucosa bronquial. El mismo carcter tiene

    el engrosamiento de la pared capilar en glomrulos renales y pequeos vasos en la diabetes

    mellitus (microangiopata diabtica).

    Concepto: Degeneracin Hiliana Vascular.

    En la ntima y entre las fibras musculares de la tnica media de arterolas, se pueden depositar

    substancias proteicas del plasma. La pared arteriolar se engruesa, las fibras musculares se

    atrofian, y la arterola comprometida aparece como un anillo grueso, pobre en ncleos y de

    lumen estrecho. La hialinizacin arteriolar se observa en la senectud, en la diabetes mellitusy en las arterolas renales como consecuencia de hipertensin arterial.

    Concepto: Amiloide y Amiloidosis.

    Amiloide

    Es un nombre genrico para designar diversas sustancias que tienen en comn estar contituidas por

    protena fibrilar b-plegada. Este tipo de estructura no ocurre normalmente en las protenas de losmamferos. En nombre de amiloide, dado por Virchow, se debe a la similitud con el almidn en

    cuanto a la afinidad tintorial con el yodo.

    El depsito de amiloide es extracelular y corresponde siempre a una condicin patolgica, la

    amiloidosis, no rara vez progresiva y letal. El dao local principal que produce la infiltracin

    amiloidea es la atrofia. Estos depsitos pueden ser localizados (en un rgano), ogeneralizados (en muchos rganos). Las amiloidosis constituyen un grupo heterogneo de

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    enfermedades puesto que las cadenas polipeptdicas del amiloide tienen diversa composicin

    de amino-cidos. Sin embargo, la estructura fsica del amiloide (figura 2.7) es similar en

    todas las sustancias amilodeas conocidas. Su componente principal es la fibrilla amilodea,que est formada por dos filamentos helicoidales y que tiene 7 a 10 nm de dimetro. Las

    fibrillas amiloideas son visibles fcilmente al microscopio electrnico y aparecen dispuestas

    desordenamente. El amiloide tiene, adems, el componente P, que es una glicoprotena, y elcomponente C, matriz amilodea qumicamente heterognea.

    Figura 2.7

    Configuracin b pegada de dos filamentos de amiloide formando

    una fibrilla y demostrando los sitios deunin del Rojo Congo (en

    negro).

    De acuerdo con la secuencia aminoacdica de la fibrilla amiloidea, se distinguen diversos

    tipos de amiloide. En cada tipo se ha encontrado en el suero sanguneo de los enfermos, una

    protena precursora, que tiene la misma secuencia aminoacdica que la del amiloide del casodepositado en los tejidos. En la nomenclatura actual los tipos de amiloide se designanabreviadamente, de la siguiente manera: S significa protena srica precursora; a

    continuacin, A significa amiloide, y la letra que le sigue denota el tipo. Los principales tipos

    son los siguientes: A (protena A, obtenida de la fase aguda), L (cadena liviana deinmunoglobulina), F (familiar), E (endocrina) y S (senil). As por ejemplo, SAL significa:

    protena srica precursora del amiloide de cadena liviana de inmunoglobulina (figura 2.8).

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    Figura 2.8Estructura fsica del amiloide

    Patogenia

    Un importante avance en la comprensin de la patogenia de la amiloidosis, ha sido el hallazgo

    de protenas sricas precursoras. En principio, esto permitira detener o reducir el depsito

    de amiloide en los tejidos bajando el nivel sanguneo de la protena precursora oeliminndola. Sin embargo, no se conoce exactamente el mecanismo por el cual se produce

    el depsito en los tejidos a partir de la protena srica. Se cree que se realiza por clivaje

    enzimtico. Por este mecanismo se ha logrado obtener in vitro fibrillas amilodeas a partir de

    protena de Bence-Jones, que corresponde a cadenas polipeptdicas livianas kappa o lambda.Pero no siempre se logra formar fibrillas. Adems, in vivo en el mieloma, en que se excretan

    grandes cantidades de protena de Bence-Jones por la orina, no se producen siempredepsitos de sustancia amilodea. Lo mismo sucede en el amiloide AA: slo bajo ciertas

    circunstancias se obtiene in vitro fibrilla amilodea. El precursor srico del amiloide AA es

    un componente normal del suero humano que se comporta como una protena reactiva en la

    fase aguda y que aumenta en las inflamaciones, infecciones, traumatismos, ciruga, tumoresdiseminados y otras condiciones patolgicas. Pero la causa de la transformacin in vivo de

    esta protena en fibrilla amilodea es desconocida. Experimentalmente se ha podido

    comprobar que el suero humano tiene capacidad de degradar fibrillas AA; en cambio, el suerode pacientes con artritis reumatoide tiene esta capacidad muy reducida, como tambin el

    suero de algunos pacientes con inflamaciones crnicas. En la actualidad se tiende a pensarque el depsito amilodeo es un proceso dinmico en el que, por una parte, hay una constanteneoformacin de fibrillas amilodeas a partir de precursores sricos, pero tambin existe una

    degradacin constante de estas mismas fibrillas que llegan slo a la amiloidosis cuando el

    segundo proceso es excedido por el primero.

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    Reconocimiento del Amiloide

    Los rganos con amiloidosis presentan aumento de volumen a pesar de la atrofiaparenquimatosa que produce la infiltracin amiloidea; la consistencia est aumentada, es

    firme y elstica; la superficie de corte es vtrea. Si uno corta de un rgano macizo

    comprometido como el hgado, una lmina de un par de milmetros de espesor y la colocasobre una hoja con un texto escrito, se puede leer ste a travs del tejido.

    El amiloide se reconoce slo mediante mtodos morfolgicos. En tejidos frescos de

    autopsias, mediante la prueba del lugol. Se sumerge por unos minutos un corte delgado de

    tejido fresco, el tejido con infiltracin amiloidea toma una color caoba. Si este corte de tejido

    se sumerge en una solucin de cido sulfrico al 5%, el color vira a un tono verde-azuladocon que se destaca mejor la zona comprometida. El reconocimiento histolgico se hace

    mediante la tincin con Rojo de Congo, colorante que tie al amiloide de color pardo rojizo.

    El tejido as teido debe ser examinado bajo luz polarizada, con la que el amiloide presentacaractersticamente un dicroismo verde. Dicroismo es la propiedad de ciertos cristales

    birrefringentes de absorber en una determinada direccin, uno de los rayos polarizados, de

    manera que el cristal, en esa direccin, parece de otro color: si la luz incidente es blanca, enesa direccin aparece del color complementario al del rayo absorbido. Si antes de realizar la

    tincin de Rojo de Congo el tejido es tratado con una solucin de permanganato de potasio,

    un grupo de sustancias amilodeas deja de teirse con Rojo de Congo y de mostrar el

    dicroismo:es el amiloide sensible al permanganato de potasio, que corresponde generalmentea las forma AA (figura 2.9). Las substancias amiloideas resistentes al permanganato de

    potasio corresponden, entre otros, a los amiloides AL, AS, endocrinos y familiares con

    neuropata. El examen mediante el microscopio electrnico permite reconocer con seguridadpequeas cantidades de sustancia amilodea al demostrar las fibrillas tpicas. El mtodo

    inmunohistoqumico con el uso de anticuerpos especficos de cada tipo, est comenzando a

    usarse en la actualidad.

    Se distinguen dos formas de distribucin: la generalizada y la localizada en un rgano.

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    Figura 2.9

    Posibles alteraciones previas al depsito de amiloide en las

    formas AL y AAA.

    Amiloidosis Localizada

    Se producen en la piel, glndula tiroides, islotes de Langerhans, corazn, cerebro. El depsito

    de amiloide en los islotes de Langerhans aumenta con la edad, siendo muy frecuente por

    sobre los 70 aos. Es ms acentuado en diabticos de tipo II (diabetes mellitus del adulto) de

    larga data, pero su relacin exacta con esta enfermedad se desconoce. El amiloide tambinse puede formar en tumores productores de algunas hormonas polipeptdicas como los

    insulinomas o nesidioblastomas funcionantes, el carcinoma medular del tiroides, en tumoressecretores de hormona de crecimiento, etctera.

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    Amiloidosis Generalizadas

    En esta forma pueden distinguirse cinco grupos principales:

    1.

    la primaria o idioptica,

    2.

    la asociada a discrasia inmunoctica,

    3.

    la secundaria o reactiva,

    4.

    las heredofamiliares y

    5.

    la senil.

    La primaria o idioptica puede ser de tipo AL o AA, la asociada a discrasia inmunoctica esde tipo AL, la secundaria o reactiva es de tipo AA y las heredofamiliares de tipo AF salvo la

    asociada a fiebre mediterrnea, que es de tipo AA. El tipo de la senil es AS.

    La distribucin de la infiltracin amiloidea en las formas primaria y asociada a discrasia

    inmunoctica es similar: vasos sanguneos, miocardio, musculatura del tracto gastrointestinal,lengua, nervios y vasos renales. As, clnicamente se presenta cardiomegalia, malabsorcinintestinal, macroglosia, polineuropata, insuficiencia renal crnica. En la forma secundaria se

    afectan de regla: hgado, bazo, riones (glomrulos, vasos, intersticio) (figuras 2.10 y 2.11)),

    glndula suprarrenales, mucosa y vasos submucosos del tracto gastrointestinal. Lasamiloidosis heredofamiliares, si bien son generalizadas, se presentan con el compromiso

    preponderante de un rgano: riones en la fiebre mediterrnea familiar (enfermedad

    hereditaria autosmica recesiva), nervios, corazn y riones respectivamente en otras tresamiloidosis hereditarias autosmicas dominantes. La amiloidosis senil es muy frecuente

    despus de los 70 aos. Se comprometen aorta, suprarrenales, vesculas seminales,

    articulaciones, lengua, islotes de Langerhans, hipfisis, encfalo y corazn. El compromiso

    cardaco puede llevar a la muerte.

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    Figura 2.10.

    Amiloidosis renal. Depsito de amiloide en

    glomrulo que ocupa el mesangio y oblitera

    capilares.

    Figura 2.11.Amiloidosis heptica.Izquierda: Depsito incipiente de amiloide en espacio de

    Disse.

    Derecha: Depsito de amiloide en fase avanzada con

    adelgazamiento de trabculas y atrofia de hepatocitos.

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    En el bazo el depsito puede ocurrir predominantemente en la pulpa blanca o en la roja.

    Cuando se afecta la pulpa blanca, macroscpicamente destacan los folculos en forma de

    nodulillos blanquecinos y se denomina bazo de sag (figura 2.12). En cambio, cuando seafecta la pulpa roja, el depsito de amiloide es predominantemente en la pulpa roja, la

    superficie de corte del bazo muestra aspecto de jamn cocido y se lo llama bazo lardceo.

    Figura 2.12.

    Amiloidosis esplnica (bazo de sag). Depsito de amiloide en

    pulpa blanca.

    Hasta mediados del siglo XX las amiloidosis ms frecuentes eran las secundarias a procesos

    inflamatorios crnicos (tuberculosis, lepra, linfogranuloma venreo, supuraciones crnicas

    como bronquiectasias, abscesos, empiemas pleurales, osteomielitis crnica), a parasitosis ya ciertos tumores (cncer del recto, pulmn, tero, esfago, rin, linfoma de Hodgkin y

    otros linfomas). Estas amiloidosis hoy da son menos frecuentes principalmente debido al

    mejor tratamiento de los procesos inflamatorios, que ahora en menor proporcin se hacencrnicos. La amiloidosis secundaria a la artritis reumatoide ha mantenido su frecuencia:

    alrededor del 10% de los casos.

    Las amiloidosis de mayor frecuencia relativa en la actualidad son las AL asociadas a discrasia

    inmunocticas, en que la cadena liviana de inmunoglobulina precursora es producida por

    clulas B como se observa en el 20% de los tumores derivados de estas clulas: los mielomas.Pertenecen a este grupo de discrasias inmunocticas o plasmocelulares la macroglobulinemia

    de Waldenstrm, enfermedades de cadena pesada y otros tumores inmunocticos.

    Los depsitos amilodeos pueden desaparecer cuando la causa que los produce es tratada.

    Esto puede suceder, por ejemplo, en tuberculosis, parasitosis y supuraciones crnicas tratadas

    y en tumores extirpados relacionados con amiloidosis generalizadas. La reabsorcin es ms

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    rpida en el hgado y bazo, donde toma meses, en cambio, es ms lenta en el glomrulo,

    donde demora aos.

    Del total de las amiloidosis generalizadas la asociada a discrasia inmunoctica representa en

    la actualidad ms de la mitad de los casos, siguen en frecuencia las seniles, algunas

    localizadas, las del grupo AA y por ltimo, las familiares.

    Concepto: Degeneracin Fibrinoide.

    Al microscopio de luz, las fibras colgenas con esta alteracin aparecen tumefactas y

    homogneas y tienden a fragmentarse. Esto se debe a una insudacin de lquido rico enprotenas, entre stas, fibrina entre las fibrillas normales. De ah que las fibras as alteradas

    se tian de manera similar a la fibrina, en particular, toman el color amarillo con la tincin

    de van Gieson. La degeneracin fibrinoide se observa en enfermedades del mesnquima, en

    los ndulos reumatoide y reumtico, en el ndulo de Aschoff, y en varias otras enfermedades

    Concepto: Alteraciones de los pigmentos.

    Los pigmentos son sustancias de color propio. Casi todos los de importancia en patologa, se

    presentan forma de grnulos intracitoplasmticos. Sin embargo, algunos son solubles e

    imbiben difusamente los tejidos, como por ejemplo, los pigmentos lipocromos, liposolubles,que le dan el color amarillo al tejido adiposo. La bilis puede verse como grumos

    intracitoplasmticos, como cilindros extracelulares o puede impregnar de verde difusamente

    los tejidos.

    Por otra parte, los pigmentos de mayor importancia en patologa son endgenos, es decir, se

    forman dentro del organismo. Entre los exgenos hay que considerar el pigmento antracticoy los de las pigmentaciones txicas.

    Pigmentos Endgenos

    Los ms importantes de este grupo en patologa morfolgica son: la melanina, dos

    lipopigmentos: la lipofucsina y el pigmento ceroide, dos derivados de la hemoglobina: labilirrubina y el pigmento de la malaria, y los pigmentos frricos correspondientes

    genricamente a la hemosiderina.

    Melanina

    La melanina (de mlas, negro) es un pigmento pardo negruzco, intracelular. Al microscopiode luz se presenta en forma de grnulos pequeos. El color vara del amarillo pardusco al

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    caf o negro. Las funciones principales de la melanina en el hombre son dos: proteccin

    frente a radiaciones, particularmente la ultravioleta y el poder de captacin de radicales

    citotxicos. Adems, los melanoblastos participan en la induccin de la diferenciacin deciertas clulas (neuronas sensoriales y simpticas, clulas cromafines de la mdula adrenal,

    gla y clulas de Schwann). Los melanocitos se originan en la cresta neural, de la cual, en

    forma de melanoblastos migran a tres sitios: la piel (epidermis y bulbos pilosos), el ojo(coroides, iris y retina) y, unas pocas, a la aracnoides.

    La melanina se produce en los melanosomas a partir de la tirosina. La reaccin crtica es laconversin de la tirosina en dopa (3,4-hidroxifenilalanina) por hidroxilacin catalizada por

    la tirosinasa. Esta reaccin es muy lenta en ausencia de esta enzima. El melanosoma pasa por

    diversos estados a lo largo de la cadena de reacciones que terminan en la melanina

    (melanosoma IV). Los melanocitos secretan los granlos de melanina, que son fagocitadospor queratinocitos, que los degradan y redistribuyen. La melanina tambin es transferida a la

    dermis, donde es captada por macrfagos (melanofgos). Qumicamente hay dos tipos

    bsicos de melanina: la eumelanina, parda a negra, y la feomelanina, amarilla a rojiza. Lasntesis de esta ltima depende principalmente de la presencia de grupos sulfidrilos despus

    de la produccin de dopaquinona. El tipo ms importante en el hombre, hasta el momento,

    es la eumelanina. El nmero de melanocitos de la piel por unidad de rea es similar en lasdistintas razas, el color de la piel depende fundamentalmente de la cantidad y distribucin de

    los corpsculos de melanina en las capas superficiales de la epidermis.

    La neuromelanina, contenida en neuronas de la Substantia nigra, Locus coeruleus y ncleo

    dorsal del vago, es un pigmento bastante diferente de la melanina: qumicamente se produce

    por oxidacin de las catecolaminas dopamina y norepinefrina, ultraestructuralmente separece ms a la lipofuscina que a la melanina.

    La melanina puede demostrarse mediante reacciones histoqumicas. Las ms usadas estnbasadas en el poder reductor de la melanina, as en el mtodo de Fontana-Masson la melanina

    reduce el nitrato de plata que se precipita sobre los grnulos del pigmento dando una

    coloracin negra. Otro mtodo se basa en la capacidad del melanocito de sintetizar melaninaa partir de tirosina o de dopa. En la reaccin positiva de dopa se aporta esta substancia y el

    tejido se pigmenta ostensiblemente. Puede ser importante verificar la presencia de melanina,

    por ejemplo, en casos de tumores para establecer si trata de un melanoma, un tumor, engeneral, de alto grado de malignidad.

    Hiperpigmentacin Melnica

    Las dos categoras bsicas son la hiperpigmentacin melnica difusa y la local. A cada una

    pertenecen numerosas entidades clnicas. En general, en ellas la hiperpigmentacin resulta

    principalmente de dos mecanismos: aumento de la produccin de melanina en la epidermise incontinencia de melanina en los melanocitos. Este ltimo proceso es la liberacin del

    pigmento por trastorno de su tranferencia a los queratinocitos o por lesin de la capa basal

    de la epidermis. La radiacin ultravioleta, especialmente la B (A, longitud de onda 320-400

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    nm y B, 290-320 nm), desencadena el primer mecanismo, en el que en este caso se han podido

    distinguir diversos factores, entre ellos: proliferacin e hipertrofia de melanocitos,

    incremento del nmero de melanosomas, aumento de la actividad de la tirosinasa, eintensificacin de la transferencia de melanina.

    Hiperpigmentacin Melnica Difusa

    En general, en esta categora se encuentra aumento de la produccin de melanina. Entre lasnumerosas condiciones que cursan con esta forma de melanosis estn: trastornos endocrinoscomo la enfermedad de Addsion (estimulacin aumentada por ACTH y b-MSH) y tumores

    funcionantes de la adenohipfisis, diversos trastornos metablicos: desnutricin

    acompaadas de carencias vitamnicas (probablemente por aumento de la actividad de latirosinasa), enfermedades hepticas crnicas (aumento de estrgenos), hemocromatosis

    (liberacin de tirosina al unirse el hierro depositado con el grupo sulfidrilo), ingestin de

    ciertas drogas y metales (aumento de la actividad de la tirosinasa).

    Hiperpigmentacin Melnica Local

    En la melanosis circunscrita se dan los dos mecanismos antes indicados.

    Aumento de la produccin de melanina se encuentra en el melasma, las eflides (pecas), las

    manchas caf con leche de la neurofibromatosis, las mculas del sndrome de Peutz-Jehgers

    (ciertos plipos intestinales e hiperpigmentacin macular de labios y mucosa bucal) y

    sndrome de Albright (displasia fibrosa poliosttica, pubertad precoz e hiperpigmentacinmacular). El melasma es una hiperpigmentacin macular pardo amarillenta o pardo verdosa

    de la cara y lnea abdominal media de las embarazadas. No se conoce exactamente cul es el

    factor estimulante de esta hiperpigmentacin, probablemente se debe a mayor estimulacin

    por estrgenos y progesterona.

    La llamada incontinencia de melanina o pigmentaria se produce principalmente en la

    melanosis postinflamatoria especialmente tras las dermatitis que cursan con lesin de la capa

    basal de la epidermis (liquen y dermatitis liquenoides por ingestin de drogas). En esta

    situacin, la melanina es fagocitada por melanfagos en la dermis superficial.

    Hipopigmentacin Melnica

    La hipopigmentacin puede obedecer a mecanismos diversos. Las entidades ms importantesrepresentativas de estos mecanismos, son las siguientes:

    Albinismo parcial (piebaldismo), de herencia autosmica dominante, caracterizado por reas

    hipomelanticas cutnea congnitas (cara anterior del tronco, porcin media de

    extremidades) y en cuero cabelludo bajo un mechn blanco. Se debe a una migracinmelanoblstica o diferenciacin melanoctica anormales.

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    Vitiligo, trastorno adquirido que consiste en mculas despigmentadas que se agrandan y

    coalescen formando extensas reas de leucoderma. De preferencia se afecta la piel de cara,

    dorso de manos, axila, ingle, ombligo, genitales, rodilla y codo. Alrededor del 25% de lospacientes tienen un trastorno autoinmunitario. La hiptesis ms aceptada para explicar la

    prdida de melanocitos es la inmunitaria, segn la cual se produce una citotoxicidad mediada

    por clulas y dependiente de anticuerpos. La leucoderma por accin de substancias qumicastambin se debe a destruccin de melanocitos.

    Albinismo (oculocutneo), trastorno caracterizado por una disminucin o ausencia demelanina en ojos, pelo y piel. Corresponde a un grupo genticamente heterogneo, en el cual

    la forma mejor conocida es la clsica, debida a falta de tirosinasa (por mutaciones del gen de

    la tirosinasa en el brazo largo del cromosoma 11).

    Las manchas cenicientas de la piel en la esclerosis cerebral tuberosa y el albinismo

    oculocutneo parcial del sndrome de Chdiak-Higashi se deben a una estructura anormal delos melanosomas.

    En otras formas de albinismo con tirosinasa normal la leucoderma se produce pordisminucin del nmero o de la melanizacin de los melanosomas o de ambos.

    En la leucoderma postinflamatoria y tambin en la del sndrome de Chdiak-Higashi hay unadisminucin de la transferencia de melanina.

    Melanosis Coli

    Es una pigmentacin caf-negruzca de la mucosa del intestino grueso producida porabsorcin de productos aromticos por uso excesivo de laxantes derivados del antraceno. Elpigmento es un derivado de la antraquinona y est unido a protenas degradadas. El pigmento

    tiene propiedades tintoriales e histoqumicas distintas de la melanina. Se acumula en el

    citoplasma de macrfagos de la lmina propia de la mucosa intestinal. La alteracin carecede mayor importancia clnica.

    Lipopigmentos

    Los lipopigmentos se presentan en forma de grnulos o grumos con autofluorescenciaamarillo o amarillo pardusca; estn formados por lpidos poco solubles y por protenas. Losms frecuentes son la lipofucsina o pigmento fusco y el pigmento ceroide o hemofuscina. A

    los lipocromos pertenecen tambin, entre otros ms, el pigmento que se observa en la clula

    heptica en el sndrome de Dubin-Johnson y el pigmento ceroide neuronal de la

    lipofuscinosis o idioca amaurtica juvenil.

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    Lipofuscina

    El pigmento fusco, conocido tambin como pigmento de desgaste, se observa frecuentementeen clulas parenquimatosas de rganos o tejidos con atrofia normal o patolgica, as por

    ejemplo, en la atrofia fusca del hgado y en la atrofia fusca del corazn. Tambin es frecuente

    en neuronas nerviosas del sistema nervioso central y de ganglios simpticos, adems, en lazona fascicular de la corteza suprarrenal y en el epitelio de las vesculas seminales.

    El pigmento fusco tiene su origen en productos de desecho celular que se acumulan primeroen autofagosomas; a stos se unen lisosomas constituyndose los autofagolisosomas, en los

    que se realiza la degradacin a productos que se vuelven a utilizar por la clula. Este es un

    proceso fisiolgico donde tericamente no debiera sobrar nada. Sin embargo, porcircunstancias no del todo aclaradas, se produce una desviacin hacia la peroxidacin de

    lpidos con formacin de cidos grasos insaturados, que se acumulan como residuos en

    autotelolisomas o cuerpos residuales de mayor tamao, visibles al microscopio de luz como

    grnulos de lipofuscina. La sudanofilia se va perdiendo en estos grnulos a medida que los

    cidos grasos no saturados se van transformando. Este pigmento es autofluorescente amarillocaf.

    En general, la lipofuscina se produce cuando hay aceleracin de los procesos de recambio

    celular, cuando hay destruccin de organelos y cuando se producen metabolitos queaumenten la peroxidacin lipdica. Fuera de la atrofia, se produce en ciertas intoxicaciones y

    en consumo exagerado de ciertos analgsicos y de algunos antibiticos y otras drogas. En

    estas condiciones se forma lipofuscina especialmente en el hgado.

    Pigmento Ceroide

    El pigmento ceroide fue observado primero en relacin con hemorragias, por lo que se le

    llam hemofucsina. Las hemorragias son la condicin ms frecuente que da origen a este

    pigmento, pero puede formarse en relacin con focos necrticos y destrucciones traumticas

    de tejido. Se parece al pigmento fusco, pero es siempre patolgico y se produce en elcitoplasma de macrfagos en forma de grnulos pardos. Estos corresponden a

    heterofagosomas, ms precisamente, a heterolipofagolisosomas, en los que la mayora de los

    lpidos son hidrolizados y degradados con formacin de cidos grasos insaturados(peroxidacin lipdica). Finalmente estos lpidos pierden su estructura molecular y

    solubilidad por lo que permanecen en telolisomas como cuerpos residuales. En su ltima

    etapa estos cuerpos residuales son similares a aquellos correspondientes al pigmento fuscode las clulas parenquimatosas. De esta manera, la gnesis del pigmento fusco y ceroide es

    la que diferencia fundamentalmente a ambos: autofagosomas en el primero, heterofagosomas

    en el segundo.

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    Pigmento Malrico

    Este pigmento se observa en macrfagos de diversos rganos junto a hemosiderina. Es negroy granular. Es producido por los plasmodios de la malaria a partir de la hemoglobina, contiene

    fierro difcil de evidenciar. Se observa especialmente en el hgado, bazo, ganglio linftico,

    que adquieren un color gris o gris negruzco.

    Pigmento Biliar

    El pigmento biliar en su forma figurada se observa al microscopio de luz slo en condicinpatolgica, en la ictericia y particularmente, en el hgado. Se presenta en forma de grumosintracitoplasmticos y de cilindros en los canalculos biliares (figura 2.13). En casos de

    ictericias acentuadas se lo observa tambin en clulas del epitelio de tbulos renales.

    Figura 2.13.Pigmento biliar.

    Dilatacin decanalculo biliar el

    que aparece relleno

    de bilis densa (en

    negro)

    Se cree que el pigmento biliar, especialmente en forma de bilirrubina directa, puede tener

    una accin citotxica y producir necrosis de ciertas clulas, en particular de neuronas. Esta

    lesin neuronal con impregnacin de pigmento biliar se observa en el prematuro en que labilirrubina directa puede atravesar la barrera hmato-enceflica.

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    Pigmento de Formalina

    Se forma por accin del formol sobre la hemoglobina. Corresponde a un artefacto en formade grumos negros, predominantemente en zonas del tejido con acentuada hiperemia o

    hemorragias recientes.

    Hemosiderina

    El organismo almacena el fierro en forma de dos compuestos: la hemosiderina y la ferritina.La hemosiderina es un compuesto insoluble de hidrxido frrico y de una protena,

    probablemente apoferritina, es decir, la misma que forma parte de la ferritina, que eshidrosoluble e invisible al microscopio de luz. El fierro de la hemosiderina procede casi

    siempre del contenido en la hemoglobina, pero puede tener otro origen, de ah que en este

    caso se use a veces el trmino de siderina. En la prctica se usa hemosiderina en ambos casos.

    Normalmente en el organismo humano hay 3 a 4 g de fierro, dos tercios de los cuales estnen la hemoglobina, mioglobina y enzimas. El otro tercio corresponde al fierro de depsito(ferritina y hemosiderina) almacenado en macrfagos del bazo, mdula sea e hgado. El

    contenido total de fierro del organismo es regulado por la absorcin intestinal, de tal manera

    que hay mayor absorcin en personas con dficit de fierro.

    La ferritina es un complejo formado por ion frrico y una protena, la apoprotena (figura

    2.14). Las partculas de ferritina se encuentran dispersas en el citoplasma o, cuando tienenmayor contenido de fierro, dentro de lisosomas formando los siderosomas. Los siderosomas

    pueden fusionarse y formar grandes autofagolisosomas, en que la degradacin de la

    apoferritina hace al compuesto insoluble e indistinguible de la hemosiderina. El fierro se

    encuentra aqu en forma trivalente. A este fierro trivalente debe la hemosiderina su coloramarillo.

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    Figura 2.15.Hemosiderfagos

    con pigmentointracitoplasmtico

    en forma de grnulos

    polifacetados.Ntese la presencia

    de grnulos libres

    extracelulares.

    Tanto la hemosiderina como la ferritina pueden demostrarse mediante la reaccin del Azulde Prusia, en la que el ferrocianuro de potasio y cido clorhdrico forman, en presencia del

    fierro, el ferrocianuro frrico de color azul. La hemosiderina se presentar en forma de

    grumos azules dispersos en el citoplasma. La ferritina, en suficiente cantidad, da alcitoplasma una coloracin azulada difusa sin grumos en microscopa de luz.

    Depsitos Locales de Hemosiderina

    Estos depsitos son secundarios a una hemorragia. La sangre al ser fagocitada por

    macrfagos es degradada y se produce la hemosiderina, que se forma al 6 da de ocurrida lahemorragia. Si se trata de un hematoma, macroscpicamente el material hemtico, a medida

    que se acumula hemosiderina, va tomando una coloracin amarillo ocre y se va espesando

    hasta convertirse en una masilla. En los pulmones con extravasacin intraalveolar de

    eritrocitos, particularmente en la estasis sangunea crnica, la hemosiderina da al tejido uncolor rojo ladrillo.

    Hemosiderosis Generalizada Secundaria

    Se producen por un mayor aporte de fierro proveniente de la destruccin de glbulos rojos.La hemosiderina se acumula primero en el sistema fagocitario reticuloendotelial, si el aportees mayor se forma en clulas parenquimatosas del hgado, pncreas, miocardio. En estados

    ms avanzados puede ser imposible de diferenciar morfolgicamente de la hemocromatosis.

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    Aportes excesivos se deben generalmente a transfusiones de sangre repetidas. Otra condicin

    importante es la hemolisis producida en vlvulas cardacas artificiales y anemias hemolticas.

    Hemocromatosis o Hemosiderosis Primaria

    Es una enfermedad idioptica y familiar debida a una absorcin intestinal de fierro muyaumentada, 2 a 3 veces la normal. Es ms frecuente en el hombre en razn de 9:1, se presenta

    en general alrededor de los 40 aos de edad. Los rganos con mayor acumulacin de fierro

    son el hgado y pncreas que suele acompaarse de fibrosis. En el hgado se produce una

    cirrosis: cirrosis pigmentaria sidertica. En el pncreas se compromete la secrecin deinsulina, lo que lleva a la llamada diabetes bronceada por el color oscuro que toma la piel de

    estos pacientes debido a la hiperpigmentacin melnica. Se producen depsitos de siderina

    en casi todos los rganos, especialmente importantes son los del corazn, donde puedencausar una insuficiencia cardaca. La trada clsica es: cirrosis heptica, hiperpigmentacin

    cutnea y diabetes.

    Pigmentos Exgenos

    Antracosis

    Es la pigmentacin negra de los tejidos debida a la acumulacin de pigmento de carbn. Lams frecuente es la antracosis pulmonar. Las partculas de este pigmento insoluble, al seraspiradas son fagocitadas por macrfagos alveolares y neumocitos tipo I y, transportadas por

    los macrfagos, alcanzan la va linftica y llegan a los ganglios linfticos regionales. Eldepsito en los linfticos forma bajo la pleura o una red, antracosis reticular, o manchas enlos sitios de confluencia de los vasos, antracosis macular. La acumulacin del pigmento

    alrededor de los bronquios acenta el dibujo de la ramificacin del rbol bronquial.

    Las partculas de carbn, de 1 a 2 micrones de dimetro, son inertes y no causan dao en el

    tejido donde se encuentran. Cuando la antracosis es muy acentuada y se produce adems

    destruccin del tejido pulmonar por otras causas, el pigmento del carbn puede irrumpir enla circulacin sangunea y acumularse en clulas de otros rganos: en clulas de Kupffer, en

    macrfagos del bazo, mdula sea y en riones, entre otros. La llamada induracin

    antractica se debe a la asociacin de antracosis con silicosis. La tisis atra corresponde a un

    pulmn muy antractico con reblandecimiento o excavacin debida generalmente atuberculosis. Si el carbn penetra por va digestiva en grandes cantidades, como en mineros

    del carbn y fogoneros se produce antracosis en las placas de Peyer del intestino delgado yen ganglios linfticos mesentricos.

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    Pigmentaciones Txicas

    Estas pigmentaciones se deben a sales metlicas empleadas en algunos tratamientos o enciertos trabajos industriales. Las sales de plata se reducen en presencia de la luz y producen

    manchas gris azuladas o parduscas, la argirosis. Al microscopio aparecen como grnulos

    negros. Las sales de oro inyectadas dan lugar a manchas violceas por reduccin ante la luz.El mercurio, plomo, bismuto y antimonio por la formacin de slfuros, producen una

    pigmentacin lineal gris azulada o negra en la mucosa bucal, especialmente en el borde dental

    de las encas. El arsnico aumenta la actividad de la tirosinasa y as produce unahiperpigmentacin melnica, la cual puede simular una enfermedad de Addison.

    Concepto: Calcificacin Patolgica.

    Formas de calcificacin patolgica

    Calcificacin patolgica es la que ocurre fuera del esqueleto y dientes (calcificacinheterotpica) y la que en forma anormal afecta al tejido esqueltico, como son la osteoporosis

    u osteopenia, correspondiente a una atrofia del tejido seo por balance negativo; la

    osteoesclerosis, que es lo contrario de la osteoporosis, es decir un balance positivo de lasntesis del tejido seo: enfermedad marmrea o de Albers-Schnberg; el raquitismo y la

    osteomalacia, que es una falta de mineralizacin del hueso. El raquitismo, falta de

    calcificacin endocondral, es debido a un dficit de vitamina D, responsable de la atraccindel ion calcio. Otras son alteraciones secundarias del tejido seo por hiperparatiroidismo con

    aumento de la reabsorcin sea (resorcin osteoclstica), presencia de metstasis

    osteoclsticas de cnceres de la prstata, mama, bronquio, rin, tiroides, etctera.

    Clsicamente se ha distinguido en las calcificaciones heterotpicas: La calcificacin

    distrfica y la metastsica.

    a) La calcificacin distrficaes la que ocurre en clulas y tejidos previamente alterados,

    sobre sustancias anormales o productos patolgicos, cuerpos extraos. En estos casos nonecesariamente existen niveles de calcio y fosfato elevados en sangre. Est relacionada con

    el producto de degradacin celular que sirve como ncleo de calcificacin por un mecanismo

    no dependiente de energa y que puede tomarse como una variante del que se efecta en lasvesculas de la matriz. Aqu la calcificacin se inicia con frecuencia en forma de aposicin

    sobre superficies de membranas ricas en fofatidilserina y responsables de la formacin de

    complejos de fosfatidilserina-ion calcio, este ltimo extracelular. La presencia de sustanciasque captan ion calcio como los fosfolpidos cidos, constituyentes de las membranas, juegaen este proceso un papel primordial. Los restos de clulas necrticas sufren de esta manera

    una calcificacin secundaria o distrfica; a veces puede tratarse de restos de bacterias, como

    sucede en la placa dental o dentro de los lisosomas en la malacoplaquia.

    Las concreciones son calcificaciones producidas sobre sustancias anormales en glndulas,

    conductos u rganos huecos y se pueden observar macroscpicamente como arenilla

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    (prstata, mama); reciben el nombre de clculos o piedras cuando son muy duros y de mayor

    tamao. En cambio, cuando son pequeos aproximadamente 20 mm, se llaman calcosferitos.

    Son frecuentes los clculos de la va biliar, urinaria, partida y pncreas.

    b) La calcificacin metastsicaes la que se produce en relacin con hipercalcemia, es decir,

    por un transporte elevado de calcio de un lugar del organismo, en este caso desde el hueso, aotro lugar donde se deposita en forma de una metstasis clcica, razn a la que debe su

    nombre. La movilizacin del calcio en hipercalcemias (carbonatos y fosfatos) se produce en

    el hiperparatiroidismo primario y secundario, hipervitaminosis D, metstasis osteclsticas,inmovilizacin sea, etctera. La calcificacin metastsica se realiza predominantemente en

    aquellos lugares de excrecin de cidos (estmago: cido clorhdrico, rin: cido rico,

    pulmn: anhdrido carbnico) donde precipita el calcio por alcalinizacin de pH.

    Aparentemente, la calcificacin metastsica se realiza por un mecanismo dependiente deenerga.

    El reconocimiento del depsito de calcio en los tejidos, puede realizarse mediante la reaccin

    de Von Kossa, que corresponde a un mtodo de sustitucin del Ca por Ag. El nitrato de plata

    da fosfato de plata o carbonato de plata, es decir, la Ag se une slo a la parte aninica de lassales de calcio (fosfatos o carbonatos), compuesto que es de color amarillo y que expuesto al

    sol o a la luz adquiere color negro por reduccin de la plata. Tambin pueden usarse

    colorantes derivados de la antraquinona como la alizarina que tie las sales de calcio de color

    rojo, pero que tambin puede teir otras sustancias. Los oxalatos de calcio y fosfatos de calciopueden demostrarse por su birrefringencia bajo luz polarizada.

    Concepto: Atrofia.

    Atrofia es la disminucin del tamao de un rgano por prdida de masa protoplasmtica.Cabe precisar:

    a)a diferencia de la hipoplasia, en que la pequeez del rgano se debe a una detencin deldesarrollo sin que el rgano alcance el tamao normal, en la atrofia se trata de una reduccin

    de tamao adquirida, es decir, despus que el rgano normalmente desarrollado alcanz el

    tamao normal;

    b)la atrofia puede darse en diversos niveles de organizacin: en clulas aisladas, tejidos y

    rganos. Un ejemplo de atrofia de rganos es la del cerebro; las superficies cortical y

    ependimaria tienden a acercarse entre s, los surcos se ensanchan y las circunvoluciones seadelgazan (especialmente en los lbulos frontales), el sistema ventricular se dilata y el

    espacio perivascular se ampla (perceptible a veces en forma de cribas) (figura 2.16). Laprdida de masa protoplasmtica referida al organismo entero se llama emaciacin, marasmo

    o caquexia. Emaciacin significa simplemente adelgazamiento morboso; marasmo y

    caquexia denotan una consuncin extrema, supuestamente reversible en el marasmo e

    irreversible en la caquexia;

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    Figura 2.16.

    Atrofia cerebral: surcos ensanchados,

    circunvoluciones adelgazadas y dilatacin deventrculos.

    c)en la atrofia, la prdida de masa protoplasmtica afecta principalmente al parnquima de

    los rganos, por eso en los rganos atrficos el estroma suele ser prominente y parecer

    aumentado, como se observa tpicamente en el bazo. Algo similar ocurre en el coraznatrfico, en que los vasos, menos afectados que el miocardio, parecen demasiado grandes y

    las arterias coronarias se hacen flexuosas. Esta desproporcin entre el tamao de los vasos y

    el del rgano puede servir para distinguir una atrofia de una hipoplasia, como en el caso del

    rin;

    d) la prdida de masa protoplasmtica en la atrofia se produce lentamente a travs de un

    proceso de desequilibrio entre anabolismo y catabolismo, en particular no se trata de unaprdida de masa protoplasmtica por necrosis, lo que representa en verdad una pseudoatrofia.

    Ejemplos de pseudoatrofias son la llamada atrofia amarilla aguda del hgado y la atrofia roja

    subaguda del hgado, en que la prdida de masa protoplasmtica se debe a una necrosismasiva; otro ejemplo es la llamada atrofia granular de la corteza cerebral, en que se producen

    pequeas depresiones debidas a necrosis electiva de neuronas y microinfartos;

    e)no todas las atrofias son patolgicas: existen ortoatrofias y patoatrofias. La ortoatrofia se

    ve en las gnadas, tero y trompas despus de la vida frtil y en general en diversos rganosdentro de los procesos involutivos de la senectud, as, en el bazo, en el timo, en las arterias y

    en diversos rganos; el corazn es uno se los pocos rganos que no sufre atrofia senil. Laortoatrofia suele acompaarse de aumento de fibras colgenas, as, en la mucosa tubaria, en

    el miometrio y en los vasos. En las arterias disminuyen las fibras musculares y elsticas, lo

    que se aprecia en la aorta en una disminucin de la elasticidad.

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    Patogenia

    La estructura celular normal, aparentemente esttica, es sin embargo expresin de unequilibrio dinmico entre anabolismo y catabolismo, procesos que se refieren

    fundamentalmente a protenas: proteosntesis y proteolisis. En el msculo esqueltico, por

    ejemplo, se desintegran y sintetizan alrededor de 75 gramos de protenas al da. La vida mediade las protenas en el organismo es proporcional a la pequeez de la molcula y al grado de

    basicidad, e inversamente proporcional al peso molecular.

    Desde este punto de vista se distinguen clsicamente dos formas patogenticas de atrofia: la

    atrofia hipoplstica, por inhibicin del anabolismo, y la atrofia reabsortiva, por aceleracin

    del catabolismo. Ejemplo de la primera es la atrofia muscular por inanicin, ejemplo de lasegunda es la atrofia muscular por desuso.

    La prdida de masa protoplasmtica puede deberse a una disminucin del tamao de lasclulas, lo que constituye una atrofia simple (figura 2.17), o a una disminucin del nmero

    de las clulas, lo que constituye una atrofia numrica. Ambos tipos pueden coexistir.

    Figura 2.17.Atrofia simple. A la izquierda tbulos renales normales; a la

    derecha, atrofia simple del epitelio tubular.

    No est aclarado el proceso por el que se produce una disminucin del nmero de clulas en

    la atrofia numrica. Al parecer, en algunos casos mueren clulas atrficas sin dejar rastros(apoptosis). Por ejemplo, esto sucede en algunas enfermedades del sistema nervioso centralcomo la esclerosis lateral amiotrfica y en enfermedades similares en los nios llamadas

    genricamente atrofia muscular espinal. Estas se caracterizan por una atrofia numrica de las

    neuronas de las astas anteriores de la mdula espinal. Las neuronas restantes muestran signosde atrofia y alteraciones degenerativas inespecficas. En otros casos, como en los tejidos

    lbiles, la atrofia numrica parece deberse principalmente a una inhibicin de la regeneracin

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    de las clulas que se van destruyendo normalmente. En general, la atrofia numrica es ms

    frecuente en tejidos lbiles; la atrofia simple, en los tejidos estables.

    En algunos rganos, especialmente el corazn e hgado, la atrofia simple suele acompaarse

    de una acumulacin de lipofuscina, lo que se manifiesta macroscpicamente en un tinte pardo

    obscuro. Esta condicin se llama atrofia fusca. La atrofia simple tambin puede acompaarsede otras alteraciones paratrficas, como infiltracin grasosa, degeneracin vacuolar,

    condensacin de la substancia de Nissl y otras ms. En este caso puede hablarse de una atrofia

    degenerativa. La atrofia neuronal simple suele ser de este tipo.

    Causas

    Clsicamente se distinguen cuatro formas de atrofia segn la causa: la por inanicin, por

    presin, por desuso y por denervacin.

    La atrofia por inanicin corresponde en trminos ms generales a una atrofia por falta de

    aporte nutritivo a las clulas. Patognicamente se trata de una atrofia por disminucin de la

    proteosntesis. Ejemplo tpico es la atrofia de los rganos desnutridos. Tambin a esta formapertenece la atrofia por isquemia.

    La atrofia por presin es frecuente en el rin en casos de obstruccin de las vas urinariasinferiores y tambin en la compresin de rganos por masas tumorales, qusticas o

    aneurismticas. En esta forma de atrofia al parecer tambin juega un papel la isquemia

    determinada por compresin de vasos. Probablemente se produce tambin por disminucinde la proteosntesis.

    La atrofia por desuso o inactividad es frecuente en los pacientes que estn largo tiempo enreposo, al que son particularmente sensibles la musculatura esqueltica y los huesos. La

    atrofia de los huesos se manifiesta en una osteoporosis. En la atrofia por desuso se produce

    una aceleracin de la proteolisis.

    La atrofia por denervacin est bien documentada en la musculatura esqueltica tanto en la

    seccin de un nervio, por ejemplo en casos de traumatismo, como en lesiones irreversiblesde los cuerpos neuronales, por ejemplo en poliomielitis. En estos casos no tiene lugar el

    estmulo nervioso del msculo a travs de la motoneurona inferior, estmulo con el cual se

    mantiene aun en reposo el debido tono muscular. Los patlogos clsicos hablan de un

    estmulo trfico, sin embargo, actualmente el carcter de ese estmulo no se concibe tanto enla mantencin de un trofismo como en la mantencin de una actividad. En este sentido, la

    atrofia por denervacin representara mas bien una forma particular de atrofia por inactividad.De hecho en ella se ha comprobado una aceleracin de la proteolisis al igual que en la atrofia

    por desuso.

    Por ltimo, tambin pueden distinguirse una atrofia endocrina. En este caso la accin de una

    hormona estimulante de una glndula endocrina tambin consiste en un estmulo de la actividad

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    glandular y, en este sentido, la atrofia endocrina representara otro caso particular de la atrofia por

    inactividad. En la atrofia endocrina hay ejemplos de ortoatrofia como la del endometrio despus de

    la menopausia, y de patoatrofias, como la atrofia del endometrio en la enfermedad de Addison. La

    osteoporosis senil es una forma de atrofia sea de patogenia mixta: atrofia por inactividad y atrofia

    endocrina.

    Concepto: Alteraciones del Ncleo.

    El estudio del ncleo es de gran importancia en patologa de neoplasias y alteraciones de los

    cromosomas.

    El recuento de mitosis de un tejido es el nmero de mitosis por 10 campos de aumento mayory el ndice mittico, la fraccin de mitosis expresada en porcentaje. Tienen elevado ndice

    mittico las neoplasias malignas que son especialmente agresivas. Ncleos poliploides

    existen normalmente en el 10% de las clulas miocrdicas, hepticas, de rganos endocrinos(lbulo anterior de la hipfisis, islotes de Langerhans), vescula seminal, megacariocitos, yaumenta con la edad en algunos rganos (hgado, vescula seminal). Son patolgicas las

    poliploidas en la regeneracin celular despus de dao tisular (necrosis en hgado, en tbulos

    renales, etctera), hipertrofia de clulas miocrdicas, etctera. Ncleos aneuploides seencuentran en sndromes malformativos y neoplasias malignas.

    La cromatina nuclear se ve en dos formas: condensada denominada heterocromatina, o

    expandida, llamada eucromatina. En esta ltima se pueden observar en microscopa

    electrnica largas cadenas de ADN y partculas que corresponden a ADN alrededor de

    histonas, componente denominado nucleosoma.

    Una disminucin en la funcin y metabolismo celular, como sucede en la atrofia simple se

    acompaa de un aumento de la heterocromatina. Cuando la heterocromatina es muy irregular,desordenada y variable, se denomina discariosis, lo que se observa en neoplasias malignas.

    Hay neoplasias donde se pierde heterocromatina (carcinoma papilar del tiroides, carcinoma

    de epitelios cilndricos, etc.) y los ncleos muestran un aspecto claro y homogneo en suzona central, sin llegar a ser vacuolados (ncleos esmerilados).

    El nuclolo, especialmente desarrollado en clulas con sntesis proteica activa, est formadoen gran parte por ARN (cido ribonucleico) al que se debe su basofilia; contiene adems algo

    de ADN, que corresponde a las regiones del organizador nucleolar (RON), donde asas de

    ADN localizadas en los cromosomas acrocntricos pueden demostrarse mediantehibridizacin in situ para localizar los genes ribosomales. El hombre posee cinco pares de

    cromosomas acrocntricos y cada uno de ellos tiene dos RON, lo que da un total de 20

    regiones para cada clula diploide. Estas regiones estn asociadas a ciertas protenasargiroflicas, caracterstica til para demostrar estas regiones mediante impregnacin

    argntica, con la que se ven como puntos negros en el nuclolo. El anlisis cuantitativo de

    NOR puede ser usado para diferenciar neoplasias malignas de benignas, inferir su ploida, suestado de actividad celular y su grado de malignidad.

  • 7/25/2019 Manual Patologa General Medicina

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    Clulas con dos o ms ncleos se denominan multinucleadas y son normales en el

    sinciciotrofoblasto, hgado, msculo estriado, miocardio, osteoclastos, condroclastos. Son

    patolgicas: clulas de cuerpo extrao, de Langhans, de Touton en acumulaciones de lpidos,clulas gigantes en neoplasias benignas y malignas, clulas de Reed-Sternberg de la

    enfermedad de Hodgkin, hepatitis congnita con clulas gigantes. Su patogenia puede

    atribuirse a mitosis sin separacin del citoplasma o a fusin de clulas entre s.

    Un dao celular mayor puede acompaarse de condensacin de cromatina nuclear en forma

    de grumos o gruesos fragmentos alrededor del nuclolo y adosados a la membrana nuclear.Esta alteracin puede seguir a una fase irreversible: acentuada hipercromatosis marginal o

    marginacin de la cromatina nuclear, cariorrexis, condensacin centrpeta de la cromatina

    nuclear o picnosis y disolucin o carilisis.

    Se denomina atipia nuclear a variaciones anormales del tamao, forma y constitucin del

    ncleo (hipercromasia-aneuploidia) generalmente con polimorfismo nuclear.

    Las inclusiones nucleares pueden corresponder a pseudoinclusiones citoplasmticas,espe