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VNSNY CHOICE Medicare Classic (HMO)

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MANUAL PARA MIEMBROS 2014: EVIDENCIA DE SU COBERTURA

VNSNY CHOICE Medicare

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VNSNY CHOICE Medicare Servicios para Miembros del Plan Enhanced Llame al: 1-866-783-1444 Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Los servicios de atención a miembros también cuentan con servicios de interpretación disponibles para las personas que no hablan inglés.

TTY: Por favor llame al Servicio de Retransmisión de Nueva York al 711 y un operador lo comunicará. Este número requiere el uso de un equipo telefónico especial y es únicamente para personas que tienen dificultades para escuchar o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m.

Escriba a: VNSNY CHOICE MEDICARE 1250 Broadway, 11th Floor New York, NY 10001

Sitio web: www.vnsnychoice.org

El Centro de Información de Seguro Médico y Programa de Asistencia (HIICAP) del Estado de Nueva Yorkes un programa que recibe dinero del gobierno federal para proveer asesoría gratis sobre los seguros de salud locales para las personas que tienen Medicare.

Llame al: 1-800-701-0501

TTY: Por favor llame al Servicio de Retransmisión de Nueva York al 711 y un operador lo comunicará. Este número requiere el uso de un equipo telefónico especial y es únicamente para personas que tienen dificultades para escuchar o hablar.

Escriba al: Department for the Aging (Departamento para las Personas Mayores) Two Lafayette Street, 16th Floor New York, NY 10007-1391

Sitio web: www.aging.ny.gov/ HealthBenefits/Index.cfm

1350 BroadwaySuite 800

NY, NY 10018866-482-0288

Client VNSNY Operator Kerri Inks/Colors 4/0

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1o de enero – 31 de diciembre, 2014

Evidencia de cobertura:

Su cobertura de servicios y beneficios médicos de Medicare como afiliado de VNSNY CHOICE Medicare Classic (HMO)

Este folleto le proporciona los detalles de su cobertura de atención médica de Medicare desde el 1o de enero hasta el 31 de diciembre del 2014. Le explica cómo obtener cobertura para los servicios de atención médica que usted necesite. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.

Este plan, VNSNY CHOICE Medicare Classic, es ofrecido por VNSNY CHOICE Medicare. (Cuando esta Evidencia de cobertura dice “nosotros,” “nos” o “nuestro”, se refiere a VNSNY CHOICE Medicare. Cuando dice “plan” o “nuestro plan” se refiere a VNSNY CHOICE Medicare Classic).

VNSNY CHOICE Medicare es un plan de HMO (Organización para el mantenimiento de la salud) con contrato de Medicare. La inscripción en VNSNY CHOICE Medicare depende de la renovación del contrato.

Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese al número de Servicios del afiliado al 1-866-783-1444 para obtener más información. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario de atención es de lunes a viernes de 8:00 a.m. - 8:00 p.m. El Departamento de servicio al cliente también cuenta con servicios de intérprete gratis para personas que no hablan inglés.

Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Comuníquese con nuestros Servicios al miembro al número 1-866-783-1444 para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711.) Horario de atención de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Los Servicios al miembro también tienen disponibles servicios gratis de intérpretes de idiomas para personas que no hablan inglés.

Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima, el deducible y los copagos/el coaseguro pueden cambiar el 1o de enero del 2015.

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Servicios de intérprete en varios idiomas

English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-866-783-1444. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service.

Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder a cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestros planes de salud o de medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-866-783-1444. Alguien que habla español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问。如果您需要

此翻译服务，请致电1-866-783-1444。我们的中文工作人员很乐意帮助您。

这是一项免费服务。

Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯服務。如需翻譯

服務，請致電 1-866-783-1444。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這是一項免費服務。

Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-866-783-1444. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

French : Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-866-783-1444. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.

Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-866-783-1444 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí.

German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-866-783-1444. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-866-783-1444번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다.

Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-866-783-1444. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.

Arabic:

للحصول على مترجم . إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية لإلجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول األدوية لديناهذه خدمة . بمساعدتك سيقوم شخص ما يتحدث العربية. 1444-783-866-1 فوري، ليس عليك سوى االتصال بنا على

.نيةمجا

Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-866-783-1444. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

Portuguese: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-866-783-1444. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.

French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-866-783-1444. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.

Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-866-783-1444. Ta usługa jest bezpłatna.

Hindi: हमारे ःवाःथ्य या दवा की योजना के बारे में आपके िकसी भी ूश्न के जवाब देने के िलए हमारे पास मफु्त दभािषया सेवाएँ उपलब्धु हैं. एक दभािषया ूाप्त करने के िलएु , बस हमें 1-866-783-1444 पर फोन करें. कोई व्यिक्त जो िहन्दी बोलता है आपकी मदद कर सकता है. यह एक मफु्त सेवा है.

Japanese: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために、

無料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、

1-866-783-1444 にお電話ください。日本語を話す人者が支援いたします。

これは無料のサービスです。

Evidencia de cobertura 2014 para VNSNY CHOICE Medicare Classic Índice

Evidencia de cobertura para 2014

Índice

Esta lista de capítulos y números de página es su punto de partida. Si desea ayuda para buscar la información que necesita, consulte la primera página de cada capítulo. Ahí encontrará una lista detallada de temas al principio de cada capítulo.

Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado........................................... 1

Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo utilizar este folleto. Habla sobre los materiales que le enviaremos, su prima del plan, su tarjeta de afiliado y sobre cómo mantener su registro de afiliación actualizado.

Capítulo 2. Recursos y números de teléfono importantes............... 18

Le explica cómo comunicarse con nuestro plan (VNSNY CHOICE Medicare Classic) y con otras organizaciones entre las que se encuentran Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP), la Organización de Mejora de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para personas de bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar por sus medicamentos con receta médica y la Junta de Jubilación para Ferroviarios.

Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos ............................................................................. 39

Explica cosas importantes que debe saber sobre cómo obtener su atención médica como afiliado de nuestro plan Los temas incluyen el uso de proveedores en la red del plan y cómo obtener atención cuando tiene una emergencia.

Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) ......................................................... 57

Proporciona los detalles acerca de cuáles tipos de atención médica están cubiertos y cuáles no están cubiertos para usted como


afiliado de nuestro plan. Explica cuánto le tocará pagar como su parte del costo de la atención médica cubierta.

Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta médica de la Parte D............ 96

Explica las normas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Trata sobre cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan para averiguar cuáles medicamentos están cubiertos. Explica qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que aplican a la cobertura de ciertos medicamentos. Explica dónde puede surtir sus medicamentos con receta médica. Habla sobre los programas del plan relacionados con la seguridad de los medicamentos y cómo manejarlos.

Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta médica de la Parte D ........................................... 125

Habla sobre las tres etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de cobertura inicial, Etapa de período sin cobertura, Etapa de cobertura catastrófica) y sobre cómo estas etapas afectarán lo que paga por sus medicamentos. Explica los cinco niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D e indica cuánto debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Habla sobre la multa por inscripción tardía.

Capítulo 7. Cómo solicitarnos que le paguemos nuestra parte de una factura que recibió por medicamentos o servicios médicos cubiertos.......................................... 156

Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos.

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades................................... 165

Explica los derechos y responsabilidades que tiene como afiliado de nuestro plan. Explica lo que puede hacer si no se están respetando sus derechos.


Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) ...... 179

Le explica paso a paso qué hacer si tiene problemas o inquietudes como afiliado de nuestro plan.

Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene problemas para obtener la atención médica o los medicamentos con receta médica que usted considera que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que hagamos excepciones a las normas o restricciones adicionales sobre su cobertura de medicamentos con receta médica y solicitarnos que sigamos cubriendo la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos si considera que su cobertura terminará demasiado pronto.

Explica cómo presentar un reclamo sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otros problemas.

Capítiulo 10. Cómo cancelar su afiliación en el plan.......................... 253

Explica cuándo y cómo puede cancelar su afiliación en el plan. Explica las situaciones en que nuestro plan se ve obligado a cancelar su afiliación en el plan.

Capítulo 11. Avisos legales................................................................... 265

Incluye avisos sobre la ley aplicable y sobre la no discriminación.

Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes........................... 267

Explica los términos clave que se usan en este folleto.

Evidencia de cobertura 2014 para VNSNY CHOICE Medicare Classic Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado 1

Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado

SECCIÓN 1 Introducción ........................................................................ 3

Sección 1.1 Sección 1.1 Usted está inscrito en VNSNY CHOICE Medicare Classic, el cual es una HMO de Medicare .......................................3

Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto Evidencia de cobertura?.............................3

Sección 1.3 ¿Qué le explica este Capítulo? .........................................................3

Sección 1.4 ¿Qué sucede si es nuevo en VNSNY CHOICE Medicare Preferred? .........................................................................................4

Sección 1.5 Información legal de la Evidencia de cobertura..............................4

SECCIÓN 2 ¿Qué le hace elegible para ser un afiliado del plan?....... 5

Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad...........................................................5

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? ...............................5

Sección 2.3 Ésta es el área de servicio del plan paraVNSNY CHOICE Medicare Classic ..............................................................................5

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros? .................. 6

Sección 3.1 Su tarjeta de afiliación al plan. Úsela para obtener toda la atención cubierta y los medicamentos con receta cubiertos ............6

Sección 3.2 El Directorio de proveedores y farmacias Su guía de todos los proveedores de la red del plan..........................................................7

Sección 3.3 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan ............8

Sección 3.5 La Explicación de beneficios (la “EOB”): informes con un resumen de pagos realizados por sus medicamentos con receta de la Parte D .....................................................................................9


SECCIÓN 4 Su prima mensual de VNSNY CHOICE Medicare Classic............................................................... 10

Sección 4.1 ¿Cuál es su prima del plan?............................................................10

Sección 4.2 Hay distintas maneras en que puede pagar la prima de su plan.....12

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?.....13

SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de afiliación al plan..................................................................................... 14

Sección 5.1 Cómo ayudar a asegurarse de que tenemos su información correcta ...........................................................................................14

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud ............................................................. 15

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida...15

SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan......... 15

Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando tiene otro seguro?......................15


SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 Sección 1.1 Usted está inscrito en VNSNY CHOICE Medicare Classic, el cual es una HMO de Medicare

Usted está cubierto por Medicare y eligió obtener su cobertura de atención médica y de medicamentos de receta bajo Medicare a través de nuestro plan, VNSNY CHOICE Medicare Classic.

Medicare cuenta con varios tipos diferentes de planes de salud. VNSNY CHOICE Medicare Classic es un plan HMO de Medicare Advantage (HMO es la sigla en inglés para Organización para el mantenimiento de la salud). Como todos los planes de salud de Medicare, este plan HMO de Medicare es aprobado por Medicare y ofrecido por una empresa privada.

Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto Evidencia de cobertura?

Este folleto de Evidencia de cobertura le explica lo que debe hacer para que nuestro plan cubra sus medicamentos de receta y su atención médica de Medicare. Además, explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como afiliado del plan.

Este plan, VNSNY CHOICE Medicare Classic, es ofrecido por VNSNY CHOICE Medicare. (Cuando esta Evidencia de cobertura dice “nosotros,” “nos” o “nuestro”, se refiere a VNSNY CHOICE Medicare. Cuando dice “plan” o “nuestro plan” se refiere a VNSNY CHOICE Medicare Classic).

Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren a los servicios y la atención médica y los medicamentos de receta que están disponibles para usted como afiliado de VNSNY CHOICE Medicare Classic.

Sección 1.3 ¿Qué le explica este Capítulo?

Lea el Capítulo 1 de esta Evidencia de cobertura para conocer:

¿Qué le hace elegible para ser un afiliado del plan?

¿Cuál es el área de servicio de su plan?

¿Qué materiales recibirá de nosotros?


¿Cuál es su prima del plan y cómo puede pagarla?

¿Cómo mantiene actualizada la información en su registro de afiliación?

Sección 1.4 ¿Qué sucede si es nuevo al plan VNSNY CHOICE Medicare Preferred?

Si es un afiliado nuevo, es importante que sepa cuáles son las normas del plan y cuáles servicios están disponibles para usted. Le animamos a que reserve un tiempo para leer este folleto de Evidencia de cobertura.

Si está confundido o preocupado o simplemente tiene una pregunta, comuníquese al Depto. de Servicios del afiliado de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de cobertura

Es parte de nuestro contrato con usted

Esta Evidencia de cobertura es parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo VNSNY CHOICE Medicare Classic cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) y cualquier aviso que reciba de nuestra parte acerca de cambios a su cobertura o a las condiciones que afectan su cobertura. A estos avisos a veces se les llama “anexos” o “enmiendas”.

El contrato es válido durante los meses en que usted está inscrito en VNSNY CHOICE Medicare Classic entre el 1o de enero de 2014 y el 31 de diciembre de 2014.

Cada año calendario, Medicare nos permite efectuar cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de VNSNY CHOICE Medicare Classic después del 31 de diciembre de 2014. También podemos elegir dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de 2014.

Medicare debe aprobar nuestro plan cada año

Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar a VNSNY CHOICE Medicare Classic cada año. Puede continuar recibiendo


cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre que elijamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan.

SECCIÓN 2 ¿Qué hace a uno elegible para ser un afiliado del plan?

Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad

Uno es elegible para afiliarse en nuestro plan si cumple con los siguientes requisitos:

Vive dentro del área de servicio geográfica (la Sección 2.3 a continuación describe nuestra área de servicio)

-- y -- tiene la Parte A y la Parte B de Medicare

-- y -- no tiene enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), con pocas excepciones, tal como si desarrolla la ESRD cuando ya es un afiliado del plan que ofrecemos, o era un afiliado de otro plan que se canceló.

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?

Cuando se inscribió por primera vez para Medicare, usted recibió información acerca de los servicios que están cubiertos bajo la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde:

La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios que prestan proveedores institucionales como hospitales (para pacientes hospitalizados), centros de enfermería especializada o agencias de asistencia médica en el hogar.

La Parte B de Medicare es para la mayoría de los otros servicios médicos (tales como servicios de un médico y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artículos (tales como equipo médico duradero y suministros).

Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan para VNSNY CHOICE Medicare Classic

Aunque Medicare es un programa federal, VNSNY CHOICE Medicare Classic únicamente está disponible para las personas que viven dentro del área de servicio


de nuestro plan. Para seguir siendo un afiliado de nuestro plan, debe seguir viviendo dentro de esta área de servicio. El área de servicio se describe a continuación.

Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Nueva York: Condados de Albany (pendiente), Bronx, Kings (Brooklyn), Nassau, New York (Manhattan), Queens, Rensselaer (pendiente), Richmond (Staten Island), Saratoga (pendiente), Schenectady (pendiente), Suffolk y Westchester.

Si planea mudarse fuera del área de servicio, comuníquese al Depto. de Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Cuando se muda, tendrá un Período de inscripción especial que le permitirá cambiar a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nueva ubicación.

También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su domicilio postal. Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2.

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?

Sección 3.1 Su tarjeta de afiliación al plan. Úsela para obtener toda la atención cubierta y los medicamentos con receta cubiertos

Mientras sea un afiliado de nuestro plan, debe usar su tarjeta de afiliación siempre que reciba cualquier servicio cubierto por este plan y para los medicamentos con receta que surta en las farmacias de la red. Este es un ejemplo de una tarjeta de afiliado para mostrarle cómo se verá la suya:

Ejemplo


Mientras esté afiliado a nuestro plan no debe utilizar su tarjeta de color rojo, blanco y azul de Medicare para obtener servicios médicos cubiertos (con la excepción de estudios clínicos de investigación de rutina y servicios de un centro de cuidados paliativos). Guarde su tarjeta de color rojo, blanco y azul de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite más adelante.

Esto es muy importante porque: si obtiene servicios cubiertos con su tarjeta de color rojo, blanco y azul de Medicare en lugar de usar su tarjeta de afiliado de VNSNY CHOICE Medicare Classic mientras está afiliado al plan, es posible que usted tenga que pagar el costo completo.

Si su tarjeta de afiliado del plan se daña, se pierde o se la roban, llame de inmediato al Depto. de Servicios del afiliado y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono de Servicios del afiliado están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 3.2 El Directorio de proveedores y farmacias: Su guía a todos los proveedores de la red del plan

El Directorio de proveedores y farmacias es una lista de los proveedores de nuestra red y una lista completa de las farmacias de nuestra red.

¿Qué son los “proveedores de la red”?

Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de atención médica, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago completo. Hemos coordinado para que estos proveedores proporcionen servicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan.

¿Qué son las “farmacias de la red”?

Farmacias de la red: es decir, todas las farmacias que han aceptado surtir medicamentos con receta médica a los afiliados de nuestro plan. (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “Farmacias de la red”).

¿Por qué necesita saber cuáles proveedores forman parte de nuestra red?

Es importante que sepa cuáles proveedores son parte de nuestra red porque, con pocas excepciones, mientras usted sea un afiliado de nuestro plan, debe utilizar a


los proveedores de la red para obtener sus servicios y atención médica. Las únicas excepciones son las emergencias, la atención necesaria de urgencia cuando la red no está disponible (por lo general, cuando se encuentra fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área y los casos en que VNSNY CHOICE Medicare Classic autoriza el uso de proveedores que no pertenecen a la red. Consulte el Capítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica acerca de la cobertura fuera del área, fuera de la red y en caso de emergencia.

Si no tiene su copia del Directorio de proveedores y farmacias, puede solicitar una copia de Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Puede pedir a Servicios del afiliado más información acerca de nuestros proveedores de la red que incluya sus credenciales. También puede consultar el Directorio de proveedores y farmacias en www.vnsnychoice.org o descargarlo de este sitio. Tanto Servicios del afiliado como el sitio web pueden proporcionarle la información más actualizada sobre cambios en los proveedores de nuestra red.

¿Por qué debe saber acerca de las farmacias de la red?

Puede usar el Directorio de proveedores y farmacias para buscar la farmacia de la red que desea usar. Esto es importante porque, con pocas excepciones, debe surtir sus medicamentos con receta en una de las farmacias de nuestra red si quiere que nuestro plan los cubra (que le ayudemos a pagar los medicamentos). (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de farmacias fuera de la red).

Si no tiene el Directorio de proveedores y farmacias, puede pedir una copia al Depto. de Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). En cualquier momento, puede llamar a Servicios del afiliado para obtener información actualizada de los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web en www.vnsnychoice.org.

Sección 3.3 Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan

El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). La llamamos la “Lista de medicamentos” en forma abreviada. Esta lista especifica cuáles medicamentos con receta médica de la Parte D están cubiertos por VNSNY CHOICE Medicare Classic. Los medicamentos en esta lista son seleccionados por


el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. La Lista de medicamentos de VNSNY CHOICE Medicare Classic está aprobada por Medicare.

La Lista de medicamentos también le indica si existen normas que restringen la cobertura de sus medicamentos.

Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. La Lista de medicamentos que le enviamos incluye información de los medicamentos cubiertos que usan más comúnmente nuestros miembros. Sin embargo, cubrimos medicamos adicionales que no están incluidos en la Lista de medicamentos impresa. Si alguno de sus medicamentos no está indicado en la Lista de medicamentos, deberá dirigirse a nuestro sitio web o ponerse en contacto con Servicios del afiliado para saber si lo cubrimos. Para obtener la información más completa y actualizada acerca de cuáles medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan (www.vnsnychoice.org o llamar a Servicios del afiliado (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).

Sección 3.5 La Explicación de beneficios (la “EOB”-siglas en inglés): Informes con un resumen de pagos realizados por sus medicamentos con receta de la Parte D

Cuando utiliza sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarle a entender y llevar control de los pagos por sus medicamentos con receta de la Parte D. A este informe resumido se le llama la Explicación de beneficios (o la “EOB”).

La Explicación de beneficios le especifica el monto total que usted ha gastado en sus medicamentos con receta de la Parte D y el monto total que nosotros hemos pagado por cada uno de sus medicamentos con receta de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D) le brinda más información sobre la Explicación de beneficios y cómo ésta puede ayudarle a llevar un control de su cobertura de medicamentos.

Si lo desea, también puede solicitar un resumen de la Explicación de beneficios. Para obtener una copia, comuníquese con Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresas en la contraportada de este folleto).


SECCIÓN 4 Su prima mensual de VNSNY CHOICE Medicare Classic

Sección 4.1 ¿Cuánto es su prima del plan?

Como miembro de nuestro plan, usted paga una prima mensual del plan. Para 2014, la prima mensual por VNSNY CHOICE Medicare Classic es de $37.20. Además, debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid o una tercera parte pague su prima de la Parte B). (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “Prima”.)

En algunas situaciones, su prima del plan puede ser menos

Hay programas para ayudar a las personas con recursos limitados para que puedan pagar sus medicamentos. Estos incluyen “Ayuda Adicional” y los Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica. En Capítulo 2, en la Sección 7 habla más acerca de estos programas. Si usted califica, el inscribirse en el programa puede disminuir su prima mensual del plan.

Si usted ya está inscrito y recibe ayuda de uno de estos programas, es posible que la información acerca de las primas en esta Evidencia de cobertura no le aplique a usted. Hemos incluido un documento separado llamado “Anexo de la Evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar sus medicamentos con receta” (que también conocido como el “Anexo de subsidio por ingresos bajos” o el “Anexo LIS”-siglas en inglés), que le explica su cobertura de medicamentos. Si no tiene este documento, llame a Servicios del afiliado y pida el “Anexo LIS”. (Los números de teléfono de Servicios del afiliado están impresos en la contraportada de este folleto).

En algunas situaciones, su prima del plan puede ser más

En algunas situaciones, su prima del plan puede ser más del monto indicado anteriormente en la Sección 4.1. Estas situaciones se describen a continuación.

Algunos afiliados deben pagar una multa por inscripción tardía porque no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando adquirieron elegibilidad inicialmente o porque tuvieron un periodo continuo de 63 días o más en los que no tuvieron cobertura “aceptable” de medicamentos con receta. ("Aceptable" significa que la cobertura de medicamentos se espera que pague, en promedio, por lo menos tanto como la cobertura estándar de


medicamentos con receta médica estándar de Medicare). Para estos afiliados, la multa por inscripción tardía se añade a la prima mensual del plan. El importe de su prima será la prima mensual del plan más la cantidad de su multa por inscripción tardía.

o Si se requiere que pague una multa por inscripción tardía, el monto de la multa depende de cuánto tiempo esperó para inscribirse en un plan con cobertura de medicamentos o cuántos meses estuvo sin cobertura de medicamentos después de ser elegible. El Capítulo 6, en la Sección 10 explica la multa por inscripción tardía.

o Si tiene una multa por inscripción tardía y no la paga, se le podría cancelar su inscripción en el plan.

Muchos afiliados deben pagar otras primas de Medicare

Como se explicó en la Sección 2 anterior, para ser elegible para nuestro plan, debe tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Por tal motivo, algunos afiliados del plan (aquellos que no tienen derecho para la Parte A sin pago de prima) pagan una prima por la Parte A de Medicare. Y la mayoría de los afiliados del plan pagan una prima por la Parte B de Medicare. Usted debe continuar pagando sus primas de Medicare para seguir estando afiliado al plan.

Algunas personas pagan un monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales. Si sus ingresos son de $85,000 o más por una persona (o personas casadas que presentan declaraciones de impuestos por separado) o $170,000 o más para parejas casadas, usted debe pagar un monto adicional directamente al gobierno (no el plan Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare.

Si se requiere que pague el monto adicional y no lo paga, se le cancelará la afiliación a este plan.

Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan Medicare, le enviará una carta para indicarle cuánto será ese monto adicional.

Si desea más información sobre las primas de la Parte D con base en los ingresos, diríjase al Capítulo 4, Sección 11 de este folleto. También puede visitar http://www.medicare.gov en Internet o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.


O puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.

Su copia de Medicare y Usted 2014 le brinda información sobre estas primas en la sección llamada “Costos de Medicare 2014”. Esta sección explica cómo la prima de la Parte B y la Parte D de Medicare es diferente para personas con ingresos diferentes. Todas las personas con Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada año en el otoño. Aquellos que son nuevos en Medicare lo reciben en un período de un mes después de afiliarse. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2014 del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O, puede ordenar una copia impresa por teléfono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 4.2 Hay distintas maneras en que puede pagar la prima de su plan

Hay tres maneras en las que puede pagar la prima de su plan.

Si decide cambiar la forma en que paga su multa por inscripción tardía, puede tomar hasta tres meses para que su nuevo método de pago tenga efecto. Mientras estamos procesando su solicitud para un nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de que se pague a tiempo su multa por inscripción tardía.

Opción 1: Puede pagar por cheque

Cada mes, recibirá un estado de cuenta de VNSNY CHOICE Medicare que le mostrará la multa por inscripción tardía que se debe al plan. Su pago vence mensualmente y debe ser recibido a más tardar el día 1 del mes. El cheque deberá ser pagadero a VNSNY CHOICE Medicare.

Envíe el cheque para el pago de sus primas del plan a la siguiente dirección:

VNSNY CHOICE Medicare PO Box 29136 New York, NY10087-9136

Se aplicarán cargos por los cheques devueltos.


Opción 2: Retiro automático de su cuenta

Puede elegir que el monto de su prima se retire automáticamente de su cuenta de cheques. Si selecciona esta opción, su prima se retirará antes del día 5 del mes.

Opción 3: Puede optar para que su prima del plan se retire de su cheque mensual del Seguro Social

Puede optar para que su prima del plan se retire de su cheque mensual del Seguro Social Comuníquese con Servicios del afiliado para obtener más información sobre cómo pagar sus primas del plan de este modo. Será un gusto ayudarle a darlo de alta. (Los números de teléfono de Servicios del afiliado están impresos en la contraportada de este folleto).

Qué hacer si tiene problemas para pagar su prima del plan

Si tiene problemas para pagar a tiempo su prima del plan, comuníquese con Servicios del afiliado para ver si podemos dirigirlo a programas que le ayuden con su multa. (Los números de teléfono de Servicios del afiliado están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?

No. No se nos permite cambiar la cantidad que cobramos por la prima del plan mensual del plan durante el año. Si la prima del plan mensual cambia para el siguiente año, le indicaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia el 1 de enero.

Sin embargo, en algunos casos, la parte de la prima que debe pagar puede cambiar durante el año. Esto ocurre si usted adquiere elegibilidad para el programa "Ayuda Adicional" o si pierde su elegibilidad para el programa “Ayuda Adicional” a lo largo del año: Si un miembro califica para recibir “Ayuda Adicional” para pagar sus costos de medicamentos con receta médica, el programa “Ayuda Adicional” pagará parte de la prima mensual del plan del afiliado. De modo que un afiliado que es elegible para recibir “Ayuda Adicional” durante el año puede empezar a pagar menos de su prima mensual. Y un afiliado que pierde su elegibilidad durante el año, deberá empezar a pagar su prima mensual completa. Puede conocer más sobre el programa Ayuda Adicional en el Capítulo 2, Sección 7.


SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de afiliación al plan

Sección 5.1 Cómo ayudar a asegurarse de que tenemos su información correcta

Su registro de afiliación contiene información de su formulario de inscripción, incluidos su dirección y número de teléfono. El mismo muestra su cobertura específica del plan, incluido su proveedor de atención primaria.

Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores en la red del plan necesitan tener la información correcta de su persona. Estos proveedores de la red usan su registro de membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y los montos de costos compartidos para usted. Es por esto que es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada.

Háganos saber de estos cambios:

Cambios a su nombre, dirección o número de teléfono

Cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga (tal como de su empleador, el empleador de su cónyuge, compensación a los trabajadores o Medicaid)

Si tiene alguna reclamación por responsabilidad civil, tal como las reclamaciones por un accidente automovilístico

Si le ingresaron en un hogar de ancianos

Si recibe atención en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuera de la red

Si la parte responsable que designó (tal como un encargado del cuidado) cambia

Si está participando en un estudio clínico de investigación

Si algo de esta información cambia, llame a Servicios del afiliado para informarnos (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

También es importante que llame al Seguro Social si se cambia de domicilio o cambia su domicilio postal. Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2.


Lea la información que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguro que tenga

Medicare requiere que recolectemos información suya sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga. Eso es porque debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo).

Una vez al año, le enviaremos una carta donde se enumera cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos de la que estemos enterados. Lea esta información detenidamente. Si es correcta, no es necesario que haga nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no aparece en dicha carta, llame a Servicios del afiliado (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida

Las leyes estatales y federales protegen la privacidad de sus expedientes médicos y de su información personal de salud. Nosotros protegemos su información personal de salud según lo requieren estas leyes.

Si desea más información sobre cómo protegemos su información personal de salud, consulte el Capítulo 8, Sección 1.4 de este folleto.

SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan

Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando tiene otro seguro?

Cuando usted tiene otro seguro (como cobertura médica colectiva del empleador), existen normas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro pagan primero. Al seguro que paga primero se le llama el “pagador primario” y paga hasta los límites de la cobertura de ese seguro. El que paga segundo, llamado el “pagador secundario”, sólo paga si hay costos que la cobertura


primaria dejó sin cubrir. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos no cubiertos.

Estas normas aplican para la cobertura de un plan de salud colectivo de sindicato o de empleador:

Si usted cuenta con cobertura para jubilados, Medicare paga primero.

Si su cobertura de plan de salud colectivo está basada en su empleo actual o en el de un familiar, quién paga primero depende de su edad, del tamaño del empleador y de si usted tiene Medicare por su edad, por una discapacidad o porque tiene una enfermedad renal terminal (ESRD):

o Si es menor de 65 años y tiene una discapacidad y usted o su familiar aún trabajan, su plan paga primero si el empleador tiene 100 empleados o más o al menos un empleador en un plan de varios empleadores tiene más de 100 empleados.

o Si es mayor de 65 años y usted o su cónyuge aún trabajan, el plan paga primero si el empleador tiene 20 empleados o más o al menos un empleador en un plan de varios empleadores tiene más de 20 empleados.

Si tiene Medicare por una ESRD, su plan de salud colectivo pagará primero durante los primeros 30 meses después de que adquiere elegibilidad para Medicare.

Estos tipos de cobertura generalmente pagan primero por los servicios relacionados con cada tipo:

Seguro independiente de culpabilidad (incluido seguro de automóvil)

Responsabilidad civil (incluido seguro de automóvil)

Beneficios por neumoconiosis

Compensación a los trabajadores

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Únicamente pagan después de que Medicare, los planes de salud colectivos del empleador o Medigap, hayan pagado.

Si usted no tiene otro seguro, infórmelo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas acerca de quién paga primero o si necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a Servicios del afiliado (los números de teléfono se


encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Es posible que tenga que proporcionar su número de identificación de afiliado del plan a sus otros aseguradores (cuando haya confirmado la identidad de estos) para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.

Evidencia de cobertura 2014 para VNSNY CHOICE Medicare Classic Capítulo 2: Recursos y números de teléfono importantes 18

Capítulo 2. Recursos y números de teléfono importantes

SECCIÓN 1 Contactos de VNSNY CHOICE Medicare Classic (cómo comunicarse con nosotros, incluso cómo comunicarse con Servicios del afiliado del plan) ........ 19

SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) ............... 27

SECCIÓN 3 Programa estatal de Asistencia sobre seguros de salud (reciba gratis ayuda, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) ................ 29

SECCIÓN 4 Organización de mejora de la calidad (Medicare le paga para revisar la calidad de la atención que reciben las personas con Medicare) ............................... 30

SECCIÓN 5 Seguro Social .................................................................... 31

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa federal y estatal conjunto que ayuda con los costos médicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados)................ 32

SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar por sus medicamentos con receta ... 33

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de jubilación para ferroviarios ........................................................................ 37

SECCIÓN 9 ¿Tiene usted un “seguro colectivo” u otro seguro de salud de un empleador?.............................................. 38


SECCIÓN 1 Contactos de VNSNY CHOICE Medicare Classic (cómo comunicarse con nosotros, incluso cómo comunicarse con Servicios del afiliado del plan)

Cómo comunicarse con Servicios del afiliado de nuestro plan

Si necesita ayuda con preguntas de la tarjeta de afiliado, reclamaciones o facturas, llame o escriba a Servicios del afiliado de VNSNY CHOICE Medicare Classic. Será un gusto ayudarle.

Servicios del afiliado

LLAME 1-866-783-1444

Las llamadas a este número son gratuitas.

De lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

Servicios del afiliado también cuenta con servicios de intérprete de idiomas para personas que no hablan inglés.

TTY 711 Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar.


De lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. ESCRIBA VNSNY CHOICE Medicare

1250 Broadway, 11th Floor New York, NY 10001

SITIO WEB www.vnsnychoice.org


Cómo comunicarse con nosotros cuando necesita solicitar una decisión de cobertura sobre su atención médica

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos en relación con sus beneficios y cobertura o con el monto que pagamos por sus servicios médicos. Si desea más información sobre cómo preguntar acerca de decisiones de cobertura relacionadas con su atención médica, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).

Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de toma de decisiones de cobertura.

Decisiones de cobertura de atención médica

LLAME 1-866-783-1444 Las llamadas a este número son gratuitas.





Attn: Medical Management 1250 Broadway, 11th Floor New York, NY 10001



Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación sobre su atención médica

Una apelación es una manera formal para solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Si desea más información sobre cómo presentar una apelación relacionada con su atención médica, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).

Apelaciones de atención médica






Attn: Grievance and Appeals 1250 Broadway, 3rd Floor New York, NY 10001



Cómo comunicarse con nosotros para presentar un reclamo sobre su atención médica

Puede presentar un reclamo sobre nosotros o uno de nuestros proveedores de la red, e incluso un reclamo sobre la calidad de su atención. Este tipo de reclamo no involucra las disputas de cobertura o pago. (Si su problema está relacionado con un pago o con la cobertura del plan, debe ver la sección anterior acerca de cómo presentar una apelación). Si desea más información sobre cómo presentar un reclamo relacionado con su atención médica, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).

Reclamos sobre atención médica



Para apelaciones expeditas, llame al número gratuito 1-866-791-2212 de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 5:00 p.m.



De lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. FAX 1-866-791-2213

ESCRIBA VNSNY CHOICE Medicare Attn: Grievance and Appeals 1250 Broadway, 3rd Floor New York, NY 10001

SITIO WEB DE MEDICARE

Puede presentar un reclamo sobre VNSNY CHOICE Medicare Classic directamente a Medicare. Para enviar una queja en línea a Medicare diríjase a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.


Cómo comunicarse con nosotros cuando necesita solicitar una decisión de cobertura relacionada con sus medicamentos con receta de la Parte D

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos en relación con sus beneficios y cobertura o con el monto que pagamos por su Parte D de medicamentos con receta. Si desea más información sobre cómo preguntar acerca de decisiones de cobertura relacionadas con sus medicamentos con receta de la Parte D, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).

Decisiones de cobertura de medicamentos con receta de la Parte D

LLAME 1-866-783-1444 Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.


Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

ESCRIBA CVS Caremark Part D Services Attn: Appeal Department PO Box 52000, MC 109 Phoenix, AZ 85072-2000



Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación relacionada con sus medicamentos con receta médica de la Parte D

Una apelación es una manera formal para solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Si desea más información sobre cómo presentar una apelación relacionada con sus medicamentos con receta médica de la Parte D, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).

Apelaciones de medicamentos con receta médica de la Parte D

LLAME 1-888-296-7031


Las 24 horas del día, los 7 días de la semana TTY 711

Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar.


Las 24 horas del día, los 7 días de la semana ESCRIBA CVS Caremark Part D Services

Appeal Department P.O. Box 52000, MC 109 Phoenix, AZ 85072-2000



Cómo comunicarse con nosotros para presentar un reclamo relacionado con sus medicamentos con receta médica de la Parte D

Puede presentar un reclamo sobre nosotros o una de nuestras farmacias de la red, e incluso un reclamo sobre la calidad de su atención. Este tipo de reclamo no involucra las disputas de cobertura o pago. (Si su problema está relacionado con un pago o con la cobertura del plan, debe ver la sección anterior acerca de cómo presentar una apelación). Si desea más información sobre cómo presentar un reclamo relacionado con sus medicamentos con receta médica de la Parte D, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).

Reclamos de medicamentos con receta médica de la Parte D






Attn: Grievance and Appeals 1250 Broadway, 3rd Floor New York, NY 10001

SITIO WEB DE MEDICARE

Puede presentar un reclamo sobre VNSNY CHOICE Medicare Classic directamente a Medicare. Para enviar una queja en línea a Medicare diríjase a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.


A dónde enviar una solicitud para que paguemos nuestra parte del costo de atención médica o de un medicamento que haya recibido

Si desea más información sobre situaciones en las que podría necesitar pedirnos un reembolso o que paguemos una factura que haya recibido de un proveedor, vea el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que le paguemos nuestra parte de una factura que haya recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos).

Tenga presente: si nos envía una solicitud de pago y denegamos alguna parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)) si desea más información.

Solicitudes de pago

LLAME 1-866-783-1444



TTY 711


Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

ESCRIBA Envíe las solicitudes de pago de la Parte C a:

VNSNY CHOICE Claims PO Box 4498 Scranton, PA 18505

Envíe las solicitudes de pago de la Parte D (medicamentos con receta médica), incluyendo el formulario DMR (Reembolso Directo a Afiliados) y el recibo detallado a:

CVS Caremark PO BOX 52010 Phoenix, AZ 85072-2010



SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)

Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años de edad o mayores, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas con enfermedad renal terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón).

La agencia federal a cargo de Medicare es los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (a veces llamada “CMS”). Esta agencia celebra contratos con organizaciones de Medicare Advantage, entre las que estamos incluidos nosotros.

Medicare

LLAME Llame al 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227.


Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

TTY 1-877-486-2048



SITIO WEB http://www.medicare.gov

Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Le proporciona información actualizada sobre Medicare y temas actuales con Medicare. También tiene información de hospitales, hogares de ancianos, médicos, organizaciones de atención médica y centros de diálisis. Incluye folletos que puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado.

El sitio web de Medicare también tiene información detallada sobre su elegibilidad para Medicare y las opciones de inscripción con las siguientes herramientas:


Medicare Eligibility Tool (Herramienta de elegibilidad para Medicare): proporciona información del estado de elegibilidad para Medicare.

Medicare Plan Finder (Buscador de planes Medicare): Proporciona información personalizada sobre los planes de medicamentos con receta médica de Medicare disponibles, los planes de salud de Medicare, y pólizas de Medigap (Seguro complementario de Medicare) en su área. Estas herramientas proporcionan un aproximado de lo que sus costos de desembolso directo podrían ser en diferentes planes de Medicare.

También puede usar el sitio web para informar a Medicare sobre cualquier queja que tenga acerca de VNSNY CHOICE Medicare Classic:

Informe a Medicare sobre su queja: Puede presentar un reclamo sobre VNSNY CHOICE Medicare Classic directamente a Medicare. Para enviar una queja a Medicare, diríjase a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma en serio sus reclamos y usará esta información para ayudar a mejora la calidad del programa de Medicare.

Si no tiene una computadora, su biblioteca local o centro para personas mayores podrían ayudarle a visitar este sitio web en su computadora. O bien, puede llamar a Medicare e informarles qué información busca. Ellos buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).


SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (reciba gratis ayuda, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare)

El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés) es un programa del gobierno que tiene asesores capacitados en cada estado. En el estado de Nueva York, al SHIP se le conoce como Programa de Información, Asesoría y Asistencia sobre Seguros Médicos (HIICAP, por sus siglas en inglés).

HIICAP es independiente (no está conectado con ninguna compañía de seguros ni plan de salud). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para brindar asesoría local gratuita sobre seguros de salud a personas que tienen Medicare.

Los asesores de HIICAP pueden ayudarle con sus preguntas o problemas de Medicare. Ellos pueden ayudarle a entender sus derechos de Medicare, a presentar reclamos sobre su tratamiento o atención médica y a solucionar problemas con sus facturas de Medicare. Los asesores de HIICAP también pueden ayudarle a entender sus opciones de planes Medicare y a responder a preguntas sobre cambios de plan.

Programa de Información, Asesoría y Asistencia sobre Seguros Médicos del estado de Nueva York

LLAME 1-800-701-0501

TTY Comuníquese con el Servicio de retransmisión de Nueva York al 711 y un operador le conectará.

Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para personas que tienen dificultades para oír o para hablar.

ESCRIBA Department for the Aging Two Lafayette Street, 16th Floor New York, NY 10007-1392

SITIO WEB http://www.aging.ny.gov/HealthBenefits/Index.cfm


SECCIÓN 4 Organización de Mejora de la Calidad (Medicare le paga para revisar la calidad de la atención que reciben las personas con Medicare)

Cada estado tiene una Organización de Mejora de la Calidad. En el estado de Nueva York, a la Organización de Mejora de la calidad se le llama Organización de Revisión Profesional Independiente (IPRO, por sus siglas en inglés).

IPRO cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica que son pagados por el gobierno federal. Medicare le paga a esta organización para revisar y ayudar a mejorar la calidad de la atención que reciben las personas con Medicare. IPRO es una organización independiente. No está conectada con nuestro plan.

Comuníquese con IPRO en cualquiera de las siguientes situaciones:

Tiene un reclamo relacionado con la calidad de la atención que recibió.

Considera que la cobertura de su estancia en el hospital termina demasiado pronto.

Considera que la cobertura de su atención médica en el hogar, la atención en un centro de enfermería especializada o los servicios en un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés) terminarán demasiado pronto.

Organización de Revisión Profesional Independiente de Nueva York (IPRO)

LLAME 1-800-331-7767

TTY 711


ESCRIBA Island Peer Review Organization 1979 Marcus Avenue Lake Success, NY 11042-1002

SITIO WEB http://www.ipro.org/


SECCIÓN 5 Seguro Social

El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y encargarse de la inscripción en Medicare. Los ciudadanos estadounidenses de 65 años de edad o mayores, o que tienen una discapacidad o enfermedad renal terminal y cumplen con ciertas condiciones, son elegibles para Medicare. Si usted ya recibe cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si no recibe cheques del Seguro Social, debe inscribirse en Medicare. El Seguro Social se encarga del proceso de inscripción en Medicare. Para solicitar inscribirse en Medicare, puede llamar al Seguro Social o visitar la oficina más cercana del Seguro Social.

El Seguro Social también es responsable de determinar quién tiene que pagar un monto adicional por su cobertura de medicamentos de la Parte D debido a que tienen ingresos mayores. Si recibe una carta del Seguro Social en donde se le indica que tiene que pagar el monto adicional y tiene preguntas sobre el monto, o si sus ingresos disminuyeron debido a un evento que cambia la vida, puede llamar al Seguro Social para pedir una reconsideración.

Si se cambia de domicilio o cambia su domicilio postal, es importante que se ponga en contacto con el Seguro Social para informarles. (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “Ingresos del Seguro Social”).

Seguro Social

LLAME 1-800-772-1213


Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.

Puede usar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para obtener información grabada y realizar ciertas operaciones las 24 horas del día.

TTY 1-800-325-0778




SITIO WEB http://www.ssa.gov


SECCIÓN 6 Medicaid (un programa federal y estatal conjunto que ayuda con los costos médicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados)

Medicaid es un programa gubernamental conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados. Algunas personas con Medicare también son elegibles para obtener Medicaid.

Además, existen programas que se ofrecen por medio de Medicaid que ayudan a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, tales como las primas de Medicare. Estos "programas de ahorros de Medicare" ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero todos los años:

Beneficiario Calificado de Medicare (QMB, por sus siglas en inglés): Ayuda a pagar las primas y otros costos compartidos (por ejemplo, deducibles, coaseguro y copagos) de la Parte A y la Parte B de Medicare. (Algunas personas con QMB también son elegibles para beneficios completos de Medicaid (QMB+).)

Beneficiario de Medicare con bajo ingreso especificado (SLMB, por sus siglas en inglés): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles para beneficios completos de Medicaid (SLMB+).)

Persona que califica (QI, por sus siglas en inglés): Ayuda a pagar las primas de la Parte B.

Individuos Discapacitados y Empleados Calificados (QDWI, por sus siglas en inglés): Ayuda a pagar las primas de la Parte A.

Para conocer más sobre Medicaid y sus programas, comuníquese con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York.

Departamento de Salud de Nueva York.

LLAME 1-800-541-2831


ESCRIBA New York State Department of Health Office of the Commissioner Empire State Plaza Corning Tower Albany, NY 11237

SITIO WEB http://www.health.ny.gov/


SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar por sus medicamentos con receta médica

Programa “Ayuda Adicional” de Medicare

Medicare proporciona “Ayuda Adicional” a las personas con ingresos y recursos limitados para pagar por los costos de medicamentos con receta médica. Los recursos incluyen sus ahorros y sus acciones, pero no su casa ni su automóvil. Si califica, obtiene ayuda para pagar la prima mensual de cualquier plan de medicamentos con receta médica de Medicare, el deducible anual y los copagos de los medicamentos. Esta “Ayuda Adicional” también cuenta para sus costos de desembolso directo.

Las personas con ingresos y recursos limitados pueden calificar para recibir “Ayuda Adicional”. Algunas personas califican automáticamente para obtener “Ayuda Adicional” y no necesitan solicitarla. Medicare envía una carta a las personas que califican automáticamente para recibir “Ayuda Adicional”.

Es posible que pueda obtener “Ayuda Adicional” para pagar sus medicamentos con receta médica, primas y costos. Para verificar si califica para obtener "Ayuda Adicional", llame a:

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana;

La Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, en horario de 7:00 a. m. - 7:00 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778, o

La Oficina de Medicaid de su estado. (Consulte la Sección 6 de este capítulo para conocer la información de contacto).

Si piensa que usted calificó para obtener “Ayuda Adicional” y considera que está pagando un monto incorrecto de costos compartidos cuando obtiene su medicamento con receta médica en una farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite a usted ya sea solicitar asistencia para obtener pruebas de su nivel de copago adecuado o, si ya tiene las pruebas, entregárnoslas.

Si considera que califica para recibir ayuda adicional con sus medicamentos con receta médica, llame a nuestro Departamento de Servicios del afiliado para que le ayuden. CMS permite que los afiliados presenten uno de varios documentos, incluso una copia de su tarjeta de Medicaid o un documento estatal que


confirme su estado de Medicaid, para mostrar como comprobante de que califica para Ayuda Adicional. Servicios del afiliado le puede proporcionar la información específica que necesita enviarnos y a dónde enviarla.

Cuando recibimos la evidencia que demuestra su nivel de copago, actualizamos nuestro sistema para que usted pueda pagar el copago correcto cuando surta su siguiente receta médica en la farmacia. Si paga más que el monto de su copago, le haremos un reembolso. Podemos enviarle un cheque por el monto que pagó de más o podemos compensarle copagos futuros. Si la farmacia no le ha cobrado los copagos y estos copagos representan un pago que usted debe a la farmacia, nosotros podemos realizar el pago directamente a la farmacia. Si el estado pagó por usted, podemos pagar directamente al estado. Comuníquese con Servicios del afiliado si tiene alguna pregunta (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Programa de Descuentos durante el Período sin Cobertura de Medicare El Programa de Descuentos durante el Período sin Cobertura de Medicare está disponible en todo el país. Como VNSNY CHOICE Medicare Classic ofrece cobertura adicional durante la Etapa de período sin cobertura, sus costos de desembolso directo serán en ocasiones menores que los costos que se describen aquí. Consulte el Capítulo 6, Sección 6 para obtener más información acerca de su cobertura durante la Etapa de período sin cobertura. (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición del “Programa de Descuento durante el Período sin Cobertura de Medicare”).

Programa de Descuento durante el Período sin Cobertura de Medicare: un programa que ofrece descuentos en la mayoría de los medicamentos de marca cubiertos para personas inscritas en la Parte D que han alcanzado el período sin cobertura y que no están recibiendo “Ayuda Adicional”. Hay un descuento del 50% sobre el precio negociado (sin incluir el cargo de dispensación o el cargo por administración de vacunas, si lo hubiera) para los medicamentos de marca de los fabricantes que aceptaron pagar el descuento.El plan paga un 2.5% adicional y usted paga el 47.5% restante por sus medicamentos de marca.

Si llega al período sin cobertura, el descuento le será aplicado directamente cuando su farmacia le cobre los medicamentos de su receta y su Explicación de beneficios (EOB) mostrará el descuento otorgado. Tanto el monto que usted pague como el monto del descuento del fabricante cuentan hacia sus costos de desembolso directo como si usted los hubiera pagado y pasa hacia el período sin cobertura.


También recibe cierta cobertura de medicamentos genéricos. Si llega al período sin cobertura, el plan paga el 28% del precio de los medicamentos genéricos y usted paga el 72% restante del precio. La cobertura de medicamentos genéricos funciona de manera diferente que la cobertura de medicamentos de marca. Para los medicamentos genéricos, el monto pagado por el plan (28%) no cuentan hacia sus costos de desembolso directo. Solamente el monto que usted pague cuenta y pasa hacia el período sin cobertura. También, el cargo de dispensación está incluido en el costo del medicamento.

Si tiene alguna pregunta sobre la disponibilidad de los descuentos para los medicamentos que está tomando o sobre el Programa de Descuentos durante el Período sin Cobertura de Medicare en general, comuníquese con Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

¿Qué sucede si usted tiene cobertura de un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (SPAP)?

Si está inscrito en un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (SPAP, por sus siglas en ingles), o en cualquier otro programa que ofrezca cobertura para los medicamentos de la Parte D (aparte de Ayuda Adicional), usted aún recibe el 50% de descuento en medicamentos de marca cubiertos. Además, el plan paga 2.5% de los costos de los medicamentos de marca en la brecha de cobertura. El 50% de descuento y el 2.5% pagado por el plan se aplica al precio del medicamento antes de cualquier SPAP u otra cobertura.

¿Qué sucede si cuenta con Ayuda Adicional de Medicare para ayudarle pagar sus costos de medicamentos con receta médica? ¿Puede recibir los descuentos?

Si recibe Ayuda Adicional, ya tiene cobertura para sus costos de medicamentos con receta médica durante el período sin cobertura.

¿Qué sucede si no recibe un descuento y piensa que debió haberlo recibido?

Si piensa que ya llegó al período sin cobertura y no recibió un descuento cuando pagó por su medicamento de marca, debe revisar su próxima Explicación de beneficios (EOB). Si el descuento no aparece en su Explicación de beneficios, debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que sus registros de medicamentos con receta médica estén correctos y actualizados. Si no estamos de acuerdo con que le debemos un descuento, puede apelar. Su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) puede ayudarle a presentar una apelación (los números de teléfono aparecen en la Sección 3 de este Capítulo), o puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.


Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica

Muchos estados tienen Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica que ayudan a algunas personas a pagar los medicamentos con receta médica dependiendo de su necesidad financiera, edad o condición médica. Cada estado tiene normas diferentes para proporcionar cobertura de medicamentos a sus afiliados.

Estos programas ofrecen ayuda financiera para medicamentos con receta médica a personas con discapacidades y adultos mayores con ingresos limitados y necesidades médicas. En el Estado de Nueva York, el Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica es la Cobertura de Seguro Farmacéutico para Personas Mayores (EPIC, por sus siglas en inglés).

Cobertura de Seguro Farmacéutico para Personas Mayores (EPIC) del estado de Nueva York

LLAME 1-800-332-3742

TTY 1-800-290-9138


ESCRIBA EPIC PO Box 15018 Albany, NY 11212-5018

SITIO WEB http://www.health.state.ny.us/health_care/epic/index.htm


SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación para Ferroviarios

La Junta de Jubilación para Ferroviarios es una agencia federal independiente que administra programas integrales de beneficios para los trabajadores ferroviarios del país y sus familias. Si tiene preguntas relacionadas con sus beneficios de la Junta de Jubilación para Ferroviarios, comuníquese con la agencia.

Si usted recibe su Medicare a través de la Junta de Jubilación para Ferroviarios, es importante que les haga saber si se cambia de domicilio o cambia su domicilio postal

Junta de Jubilación para Ferroviarios

LLAME 1-877-772-5772



Si tiene un teléfono de tono, hay información grabada y servicios automatizados disponibles las 24 horas del día, incluidos fines de semana y días festivos.

TTY 1-312-751-4701


Las llamadas a este número no son gratuitas. SITIO WEB http://www.rrb.gov


SECCIÓN 9 ¿Tiene usted un “seguro colectivo” u otro seguro de salud de un empleador?

Si usted (o su cónyuge) obtiene beneficios de su empleador o grupo de jubilados (o el de su cónyuge), llame al administrador de beneficios del sindicato/empleador o a Servicios del afiliado si tiene alguna pregunta. Puede preguntar sobre los beneficios de salud, las primas o el período de inscripción de su empleador o grupo de jubilados (o de su cónyuge). (Los números de teléfono de Servicios del afiliado están impresos en la contraportada de este folleto).

Si cuenta con otra cobertura de medicamentos con receta médica a través de su empleador o grupo de jubilados (o el de su cónyuge), comuníquese con el administrador de beneficios de dicho grupo. El administrador de beneficios puede ayudarle a determinar cómo funciona su cobertura de medicamentos con receta médica actual con nuestro plan.

Evidencia de cobertura 2014 para VNSNY CHOICE Medicare Classic Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos 39

Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos

SECCIÓN 1 Cosas que debe saber sobre cómo cubrir su atención médica como afiliado de nuestro plan ............ 41

Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”?.....41

Sección 1.2 Normas básicas para obtener la atención médica que cubre el plan .................................................................................................42

SECCIÓN 2 Cómo usar a los proveedores de la red del plan para obtener su atención médica.................................... 43

Sección 2.1 Debe elegir a un Proveedor de atención primaria (PCP) para que le proporcione y supervise su atención ...................................43

Sección 2.2 ¿Qué tipos de atención médica puede recibir sin contar con la aprobación por anticipado de su PCP?...........................................45

Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red ...............................................................................................46

Sección 2.4 Cómo obtener atención de proveedores que no pertenecen a la red...................................................................................................47

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesita atención urgente........................ 47

Sección 3.1 Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica ...............47

Sección 3.2 Cómo obtener atención cuando necesita ayuda urgente ................49

SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si le facturan directamente por el costo completo de sus servicios cubiertos? ................. 50

Sección 4.1 Puede solicitar que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios cubiertos..........................................................................50


Sección 4.2 Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, deberá pagar el costo total .........................................................................50

SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando participa en un “estudio clínico de investigación”? ..... 51

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio clínico de investigación”?.............................51

Sección 5.2 Cuando participa en un estudio clínico de investigación, ¿quién paga qué? ............................................................................52

SECCIÓN 6 Normas para recibir atención cubierta en una “institución religiosa para la atención de la salud no médica” ........................................................................ 54

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa para la atención de la salud no médica? ............................................................................54

Sección 6.2 ¿Qué tipo de atención de una institución religiosa para la atención de salud no médica cubre nuestro plan?..........................54

SECCIÓN 7 Normas para poseer equipo médico duradero .............. 55

Sección 7.1 ¿Será suyo el equipo médico duradero después de realizar un cierto número de pagos bajo nuestro plan?....................................55


SECCIÓN 1 Cosas que debe saber sobre cómo cubrir su atención médica como afiliado de nuestro plan

Este capítulo explica cosas que debe conocer acerca de cómo usar el plan para cubrir su atención médica. Incluye definiciones de términos y explica las normas que deberá seguir para recibir servicios, tratamientos médicos y otra atención médica cubiertos por el plan.

Para obtener detalles sobre cuál atención médica cubre nuestro plan y cuánto paga usted cuando recibe esta atención, utilice el cuadro de beneficios en el siguiente capítulo, Capítulo 4 (Cuadro de beneficios médicos, lo que está cubierto y lo que usted paga).

Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”?

Estas son algunas definiciones que pueden ayudarle a entender cómo obtener la atención y los servicios que tiene cubiertos como afiliado de nuestro plan:

“Proveedores” son médicos y otros profesionales de atención médica certificados por el estado para brindar atención y servicios médicos. El término “proveedores” también incluye hospitales y otros centros de atención médica.

“Proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales de atención médica, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y el monto de su costo compartido como pago completo. Hemos coordinado para que estos proveedores proporcionen servicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan. Por lo general, los proveedores en nuestra red nos facturan directamente por la atención que le brindan. Cuando visita a un proveedor de la red, usted generalmente sólo paga su parte del costo de sus servicios.

“Servicios cubiertos” incluyen toda la atención médica, servicios de atención médica, suministros y equipo que cubre nuestro plan. Sus servicios cubiertos para la atención médica se enumeran en el cuadro de beneficios en el Capítulo 4.


Sección 1.2 Normas básicas para obtener la atención médica que cubre el plan

Como plan de salud de Medicare, VNSNY CHOICE Medicare Classic debe cubrir todos los servicios que cubre Medicare Original y debe seguir todas las normas de cobertura de Medicare Original.

VNSNY CHOICE Medicare Classic generalmente cubrirá su atención médica siempre y cuando:

La atención que reciba esté incluida en el Cuadro de beneficios médicos del plan (este cuadro está en el Capítulo 4 de este folleto).

La atención que reciba se considere médicamente necesaria. “Médicamente necesario” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o tratamiento de su condición médica y cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica.

Usted tiene un proveedor de atención primaria (doctor de cabecera o un PCP-siglas en inglés) que está proporcionando y supervisando su atención. Como afiliado de nuestro plan, debe elegir un PCP de la red (si desea más información sobre el tema, consulte la Sección 2.1 en este capítulo).

o En la mayoría de situaciones, su PCP de la red debe proporcionarle una aprobación por anticipado de parte antes de que usted pueda usar otros proveedores de la red del plan tales como especialistas, hospitales, centros de enfermería especializada o agencias de atención médica en el hogar. A esto se le llama darle una “remisión”. Si desea más información sobre el tema, consulte la Sección 2.3 de este capítulo.

o La atención de emergencia y la atención necesaria de urgencia no necesitan remisiones de su PCP. También hay otros tipos de atención que puede recibir sin tener una aprobación por anticipado de su PCP (si desea más información sobre el tema, consulte la Sección 2.2 de este capítulo).

Debe recibir su atención de un proveedor de la red (si desea más información sobre el tema, consulte la Sección 2 en este capítulo). En la mayoría de casos, la atención que recibe de un proveedor que no pertenece a la red (un proveedor que no es parte de la red de nuestro plan) no estará cubierta. Hay tres excepciones:


o El plan cubre la atención de emergencia o la atención necesaria de urgencia que recibe de un proveedor que no pertenece a la red. Si desea más información sobre el tema y para ver qué significa atención de emergencia o necesaria de urgencia, consulte la Sección 3 de este capítulo.

o Si necesita atención médica que Medicare requiere que nuestro plan cubra y los proveedores en nuestra red no pueden proporcionarla, puede obtenerla de un proveedor que no pertenece a la red. Antes de buscar dicha atención, debe obtener una autorización del plan. En esta situación, usted pagará lo mismo que pagaría como si obtuviera la atención de un proveedor de la red. Si desea más información sobre cómo obtener una autorización para consultar a un médico que no pertenece a la red, consulte la Sección 2.4 en este capítulo.

o Servicios de diálisis que obtiene en un centro para diálisis certificado por Medicare cuando está temporalmente fuera del área de servicio del plan.

SECCIÓN 2 Cómo usar a los proveedores de la red del plan para obtener su atención médica

Sección 2.1 Debe elegir a un Proveedor de atención primaria (PCP) para que le proporcione y supervise su atención

¿Qué es un “PCP” y qué hace un PCP por usted?

1. ¿Qué es un PCP? Su PCP es un profesional de atención médica que cumple con los requisitos del estado y que está capacitado para proporcionarle atención médica básica. La atención que le proporcionará el PCP es atención de rutina o básica. Su PCP también coordinará varios de los servicios cubiertos que recibe como afiliado de nuestro plan. (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “Proveedor de atención primaria”).

2. ¿Qué tipos de proveedores pueden ser un PCP? Un PCP es un profesional de atención médica, ya sea un médico o una enfermera profesional, que usted elige para que coordine su atención médica.


3. ¿Cuál es el papel del PCP en VNSNY CHOICE Medicare Total? Su PCP proporcionará la mayoría de la atención y le ayudará a coordinar u organizar varios de los servicios cubiertos que recibe como afiliado de VNSNY CHOICE Medicare. Esto puede incluir:

Rayos-X Exámenes de laboratorio Terapias Atención de médicos que son especialistas Hospitalizaciones y Atención de seguimiento

4. ¿Cuál es el papel del PCP en la coordinación de los servicios cubiertos? Como afiliado de VNSNY CHOICE Medicare Classic, su PCP coordinará varios de los servicios cubiertos que usted recibe como afiliado del plan. “Coordinar” sus servicios incluye verificar o consultar con otros proveedores del plan sobre su atención y cómo va, y asegurarse de que sus servicios cumplan con sus necesidades médicas específicas.

¿Cómo elige a su PCP?

Al momento de inscribirse en VNSNY CHOICE Medicare, debe seleccionar un PCP. El Directorio de proveedores y farmacias de VNSNY CHOICE Medicare incluye una lista de los PCP que están dentro de la red de nuestro plan. La información relacionada con su elección de PCP se incluye en su solicitud de inscripción y en la tarjeta de identificación que recibirá una vez se convierta en afiliado de VNSNY CHOICE Medicare Classic.

Cómo cambiar su PCP

Usted puede cambiar a su PCP en cualquier momento, por cualquier razón. Además, es posible que su PCP se retire de la red de proveedores de nuestro plan y que usted tenga que buscar un PCP nuevo.

Si necesita cambiar su PCP, llame a Servicios del afiliado y nosotros consultaremos para asegurarnos de que el médico está aceptando pacientes nuevo. Servicios del afiliado cambiará su registro de afiliación para que aparezca su nuevo PCP y le dirá cuándo entra en vigencia el cambio. Los cambios a su PCP entrarán en vigencia el primer día del mes posterior a la fecha de la solicitud.

Servicios del afiliado también le enviará una nueva tarjeta de afiliado con el nombre de su PCP nuevo.


VNSNY CHOICE Medicare le hará saber si su PCP se retira de la red y le ayudará a elegir otro PCP para que usted pueda seguir recibiendo servicios cubiertos. Si se encuentra bajo tratamiento por una lesión o enfermedad específica, hable con Servicios del afiliado acerca de la atención para la transición. En algunos casos, es posible que pueda continuar recibiendo servicios del médico que se retira de la red de VNSNY CHOICE Medicare hasta que complete el curso de tratamiento actual.

Sección 2.2 ¿Qué tipos de atención médica puede recibir sin contar con la aprobación por anticipado de su PCP?

Puede recibir los servicios como los que se enumeran a continuación sin necesidad de una aprobación por anticipado de su PCP.

Atención médica de rutina para la mujer, lo cual incluye exámenes de las mamas, mamografías de detección (rayos X de las mamas), Papanicolaou y exámenes pélvicos siempre que los reciba de un proveedor de la red.

Vacunas contra la gripe y contra la neumonía siempre que las reciba de un proveedor de la red.

Servicios de emergencia de proveedores de la red o proveedores que no pertenecen a la red.

Atención necesaria de urgencia de proveedores de la red o de proveedores que no pertenecen a la red cuando los proveedores de la red están temporalmente no disponibles o no están accesibles, por ejemplo, cuando usted está temporalmente fuera del área de servicio del plan.

Servicios de diálisis que obtiene en un centro para diálisis certificado por Medicare cuando está temporalmente fuera del área de servicio del plan. (De ser posible, llame a Servicios del afiliado antes de salir del área de servicio para que le ayudemos a coordinar la diálisis de mantenimiento mientras está fuera del área de servicio. Los números de teléfono de Servicios del afiliado están impresos en la contraportada de este folleto).

Atención de emergencia o necesaria de urgencia cuando viaja fuera de los Estados Unidos.


Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red

Un especialista es un médico que proporciona servicios de atención médica para una parte del cuerpo o enfermedad específica. Existen muchos tipos de especialistas. Estos son algunos ejemplos:

Oncólogos que atienden a pacientes con cáncer.

Cardiólogos, quienes atienden a pacientes con condiciones cardiacas.

Ortopedistas, quienes atienden a pacientes con ciertas condiciones de los huesos, las articulaciones o los músculos.

¿Qué es el papel (si tiene alguno) del PCP en la remisión de los afiliados a especialistas y otros proveedores? Como afiliado de VNSNY CHOICE Medicare Classic, no necesita una remisión de su PCP para un hospital o especialistas de la red. Su PCP puede proporcionarle asistencia si necesita ayuda para seleccionar a un especialista u hospital. En ciertos casos, su médico podría solicitar que se le realicen exámenes o procedimientos de diagnóstico adicionales. En estos casos, su médico deberá obtener una autorización previa de VNSNY CHOICE Medicare. (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “Autorización previa”). Todos los médicos que participan en VNSNY CHOICE Medicare reciben un manual que les explica qué deben hacer para obtener una autorización de parte del plan.

¿Cuál es el proceso para obtener autorización previa?

VNSNY CHOICE Medicare tomará decisiones relacionadas con la autorización previa. Si necesita un servicio que requiere autorización previa, llame a Servicios del afiliado de VNSNY CHOICE Medicare en el número de teléfono que se enumera en la contraportada de este manual. Consulte el Capítulo 4, Sección 2.1 para obtener información acerca de los servicios que requieren autorización previa.

¿Qué sucede si un especialista u otro proveedor de la red se retiran de nuestro plan?

A veces un especialista, una clínica, un hospital y otro proveedor de la red que está utilizando pueden retirarse del plan. Si su proveedor de la red se retira del plan, deberá cambiar a otro proveedor que forme parte de nuestro plan. Tan pronto como recibamos el aviso de que su PCP o especialista ya no estarán en la red, nos comunicaremos con usted para avisarle de este cambio. Si su PCP se retiró de la


red, debe elegir otro PCP. Si decide no hacerlo, se le asignará un PCP nuevo. Servicios del afiliado puede ayudarle a seleccionar otro PCP y proveedor de la red.

Si se encuentra en el curso de tratamiento de una lesión o enfermedad específica, hable con Servicios del afiliado sobre la atención durante la transición. En ciertos casos, es posible que pueda continuar recibiendo la atención.

Sección 2.4 Cómo obtener atención de proveedores que no pertenecen a la red

A continuación se enumeran algunas circunstancias en las que puede obtener servicios de proveedores que no pertenecen a la red:

Se encuentra fuera del área de servicio y necesita diálisis Necesita algún servicio especial que no está disponible a través de uno de los

proveedores de la red Tiene una emergencia o necesita atención urgente

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesita atención urgente

Sección 3.1 Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica

¿Qué es una “emergencia médica” y qué debe hacer si tiene una?

Una “emergencia médica” es cuando usted, o cualquier otra persona normal prudente que tiene un conocimiento promedio de salud y medicina, considera que usted tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar que fallezca, que pierda una extremidad o que pierda la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser enfermedad, lesión, dolor agudo o una condición médica que empeora rápidamente.

Si tiene una emergencia médica:

Busque ayuda lo más rápido posible. Llame al 911 para obtener ayuda o diríjase a la sala de emergencias u hospital más cercano. Llame para solicitar una ambulancia si es necesario. No necesita primero una aprobación o remisión de su PCP.

Tan pronto como sea posible, asegúrese de que nuestro plan esté enterado de su emergencia. Debemos darle seguimiento a la atención de emergencia que le brinden. Usted o alguien más debe llamar para


informarnos sobre su atención de emergencia generalmente dentro de un período de 48 horas. Llame a Servicios del afiliado al 1-866-783-1444. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. El horario de atención es de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. También puede encontrar esta información en la parte de atrás de su tarjeta de afiliado. (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “Emergencia y Atención de emergencia”).

¿Qué está cubierto en caso de una emergencia médica?

La atención médica de emergencia cubierta la puede recibir siempre que la necesite, en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios. Nuestro plan cubre los servicios de ambulancia en situaciones cuando ir a la sala de emergencias en cualquier otra forma podría poner su salud en peligro. Si desea más información, consulte el Cuadro de beneficios médicos en el Capítulo 4 de este folleto.

También está cubierta la atención de emergencia y la atención necesaria de urgencia cuando viaja fuera de los Estados Unidos. Consulte el Capítulo 4 si desea más información.

Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le están proporcionando la atención de emergencia para ayudar a dirigir y dar seguimiento a su atención. Dichos médicos decidirán cuando su condición ya sea estable y cuando la emergencia médica haya terminado.

Después de que la emergencia ya no existe, usted tiene el derecho de recibir atención de seguimiento para confirmar que su condición sigue siendo estable. Nuestro plan cubrirá la atención de seguimiento. Si quienes proporcionan la atención de emergencia son proveedores que no pertenecen a la red, intentaremos coordinar que sean proveedores de la red los que se encarguen de su atención tan pronto como su condición médica y las circunstancias lo permitan.


¿Qué sucede si no era una emergencia médica?

A veces puede ser difícil saber si tiene una emergencia médica. Por ejemplo, usted podría entrar por una emergencia médica –pensando que su salud está en grave peligro– y el médico podría decir que después de todo, no era una emergencia médica. Si resulta que no era una emergencia, cubriremos la atención que le brindaron, siempre y cuando usted haya creído razonablemente que su salud estaba en grave peligro.

Sin embargo, después de que el médico dijo que no era una emergencia, cubriremos servicios adicionales únicamente si los obtiene en una de estas dos formas:

Usted visita a un proveedor de la red para obtener la atención adicional.

– o – la atención adicional que recibe se considera “atención necesaria de urgencia” y sigue las normas para obtener esta atención urgente (si desea más información consulte la Sección 3.2 a continuación).

Sección 3.2 Cómo obtener atención cuando necesita ayuda urgente

¿Qué es “atención necesaria de urgencia”?

La “atención necesaria de urgencia” es una enfermedad, lesión o afección médica imprevista que no es de emergencia y que requiere atención médica inmediata. La atención necesaria de urgencia la pueden proporcionar proveedores dentro de la red o fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles o accesibles temporalmente. La afección imprevista puede ser por ejemplo, una exacerbación imprevista de una afección conocida que usted padece.

¿Qué sucede si se encuentra en el área de servicio del plan cuando necesita atención urgente?

En la mayoría del resto de las situaciones, si se encuentra dentro del área de servicio del plan, cubriremos la atención necesaria de urgencia únicamente si obtiene esta atención de un proveedor de la red y sigue las otras normas descritas previamente en este capítulo. Sin embargo, si las circunstancias son inusuales o extraordinarias y los proveedores de la red están temporalmente no disponibles o


inaccesibles, cubriremos la atención necesaria de urgencia que reciba de un proveedor que no pertenece a la red.

Si requiere atención necesaria de urgencia, llame a su Proveedor de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés). Si su PCP no está disponible, llame al plan para obtener instrucciones adicionales. El número de teléfono se encuentra en la contracubierta de este folleto.

¿Qué sucede si se encuentra fuera del área de servicio del plan cuando necesita atención urgente?

Cuando está fuera del área de servicio y no puede obtener atención de un proveedor de la red, nuestro plan cubrirá la atención necesaria de urgencia que reciba de cualquier proveedor.

También puede obtener atención necesaria de urgencia cuando viaja fuera de los Estados Unidos. Consulte el Cuadro de beneficios en el Capítulo 4 si desea más información.

SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si le facturan directamente por el costo completo de sus servicios cubiertos?

Sección 4.1 Puede solicitar que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios cubiertos

Si pagó más que su parte por los servicios cubiertos o si recibió una factura por el costo total de los servicios médicos cubiertos, diríjase al Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que le paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos) para obtener información sobre qué hacer.

Sección 4.2 Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, deberá pagar el costo total

VNSNY CHOICE Medicare Classic cubre todos los servicios médicos que son médicamente necesarios, que aparecen en el Cuadro de beneficios del plan (este cuadro se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto) y que se obtienen de acuerdo con las normas del plan. Usted es responsable de pagar el costo completo de los


servicios que nuestro plan no cubre, ya sea porque no son servicios cubiertos por el plan o porque se obtuvieron fuera de la red donde no estaban autorizados.

Si tiene alguna pregunta sobre si pagaremos los servicios o la atención médica que está considerando obtener, tiene el derecho de preguntarnos si los cubriremos antes de que los obtenga. Si decimos que no cubriremos sus servicios, tiene el derecho de apelar nuestra decisión.

El Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)) describe en más detalle qué hacer si quiere una decisión de cobertura de parte nuestra o si desea apelar una decisión que ya tomamos. También puede llamar a Servicios del afiliado para obtener información acerca de cómo hacer esto (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Para los servicios cubiertos que tienen un límite de beneficios, usted paga el costo completo de cualquier servicio que reciba después de que haya consumido su beneficio para ese tipo de servicio cubierto. En algunos casos, es posible que Medicaid cubra los servicios que no cubre nuestro plan. Una vez que llega al límite de beneficios, los costos adicionales no cuentan para su desembolso directo máximo. Puede llamar a Servicios del afiliado cuando desee saber cuánto ha utilizado del límite de sus beneficios.

SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando participa en un “estudio clínico de investigación”?

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio clínico de investigación”?

Un estudio clínico de investigación (también llamado un "ensayo clínico") es una forma en que los médicos y científicos evalúan nuevos tipos de atención médica, como por ejemplo, qué tan bien funciona un medicamento nuevo para el cáncer. Ellos evalúan medicamentos o procedimientos de atención médica nuevos por medio de buscar voluntarios para que colaboren con el estudio. Este tipo de estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a los médicos y científicos a averiguar si el método nuevo funciona y si es seguro.

No todos los estudios clínicos de investigación están abiertos para los afiliados de nuestro plan. Primero, Medicare debe aprobar el estudio de investigación. Si participa en un estudio que Medicare no ha aprobado, usted será responsable de pagar todos los costos de su participación en el mismo.


Cuando Medicare aprueba el estudio, una persona que trabaja en el estudio se comunicará con usted para explicar más sobre el mismo y ver si cumple con los requisitos establecidos por los científicos a cargo. Puede participar en el estudio siempre y cuando cumpla con los requisitos y además entienda y acepte en su totalidad lo que involucra su participación en el estudio.

Si participa en un estudio aprobado por Medicare, Medicare Original paga la mayoría de los costos de los servicios cubiertos que recibe como parte del estudio. Cuando participa en un estudio clínico de investigación, puede permanecer inscrito en nuestro plan y continuar recibiendo el resto de su atención (la atención que no está relacionada con el estudio) a través de nuestro plan.

Si desea participar en un estudio clínico de investigación aprobado por Medicare, no necesita obtener nuestra aprobación ni la de su PCP. No es necesario que los proveedores que le brindan la atención como parte del estudio clínico de investigación sean parte de la red de proveedores de nuestro plan.

Aunque no necesita nuestro permiso para participar en un estudio clínico de investigación, sí debe informarnos antes de que empiece su participación en el mismo. Le explicamos por qué:

1. Podemos hacerle saber si el estudio clínico de investigación está aprobado por Medicare.

2. Podemos decirle cuáles servicios recibirá de los proveedores del estudio clínico de investigación y no de nuestro plan.

Si planea participar en un estudio de investigación clínica, comuníquese a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 5.2 Cuando participa en un estudio clínico de investigación, ¿quién paga qué?

Una vez que ingresa a un estudio clínico de investigación aprobado por Medicare, está cubierto para servicios y artículos de rutina que recibe como parte del estudio, incluso:

Habitación y alimentos para una estancia en el hospital que Medicare pagaría incluso si usted no estuviera en un estudio.

Una operación u otro procedimiento médico si es parte del estudio de investigación.


Tratamiento de efectos secundarios y complicaciones por la atención nueva.

Medicare Original paga la mayoría del costo de los servicios cubiertos que recibe como parte del estudio. Después de que Medicare paga su parte del costo de estos servicios, nuestro plan también pagará una parte de los costos. Nosotros pagaremos la diferencia entre el costo compartido en Medicare Original y su costo compartido como afiliado de nuestro plan. Esto significa que usted pagará la misma cantidad por los servicios que recibe como parte del estudio, en la forma en que lo haría si recibiera estos servicios de parte de nuestro plan.

A continuación, un ejemplo de cómo funciona este costo compartido: Supongamos que parte del estudio de investigación incluye un examen de laboratorio que cuesta $100. Asumamos también que su parte del costo para este examen es $20 en Medicare Original, pero la prueba sería sólo $10 bajo los beneficios del plan. En este caso, Medicare Original pagaría $80 por el examen y nosotros pagaríamos otros $10. Esto significa que usted pagaría $10, que es el mismo monto que pagaría según los beneficios de nuestro plan.

Para que nosotros paguemos nuestra parte de los costos, usted deberá presentar una solicitud de pago. Junto con su solicitud, deberá enviarnos una copia de su Resumen de Medicare u otros documentos que muestren cuáles servicios ha recibido como parte del estudio y cuánto debe. Consulte el Capítulo 7 si desea más información sobre cómo presentar solicitudes de pago.

Cuando participa en un estudio clínico de investigación, ni Medicare ni nuestro plan pagará por nada de lo siguiente:

En general, Medicare no pagará por el producto o servicio nuevo que el estudio está evaluando a menos que Medicare cubra el producto o servicio si usted no estuviera en el estudio.

Productos y servicios que el estudio le da a usted o a cualquier participante en forma gratuita.

Productos o servicios que se proporcionan únicamente para recopilar datos y que no se usan en su atención médica directa. Por ejemplo, Medicare no paga para que se realicen tomografías computarizadas mensuales como parte del estudio si su afección médica normalmente sólo requiere una tomografía computarizada.


¿Desea saber más?

Para conocer más sobre cómo ingresar en un estudio clínico de investigación, lea la publicación “Medicare y los Estudios clínicos de investigación” en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 6 Normas para recibir atención cubierta en una “institución religiosa para la atención de la salud no médica”

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa para la atención de la salud no médica?

Una institución religiosa para la atención de la salud no médica es un centro que proporciona atención para una condición que usualmente se trataría en un hospital o en un centro de enfermería especializada. Si recibir atención en un hospital o en un centro de enfermería especializada va contra las creencias religiosas de un afiliado, en su lugar proporcionaremos cobertura para que reciba atención en una institución religiosa para la atención de la salud no médica. Usted puede decidir si busca atención médica en cualquier momento, por cualquier razón. Este beneficio es exclusivo de los servicios de pacientes hospitalizados de la Parte A (servicios de atención de la salud no médica). Medicare sólo pagará por servicios de atención de la salud no médica que proporcionan instituciones religiosas para la atención de la salud no médica.

Sección 6.2 ¿Qué tipo de atención de una institución religiosa para la atención de salud no médica cubre nuestro plan?

Para obtener atención de una institución religiosa para la atención de la salud no médica debe firmar un documento legal que dice que, de forma consciente, usted se opone a recibir tratamiento médico que es “no obligatorio”.

La atención o el tratamiento médico “no obligatorio” es cualquier atención o tratamiento médico que es voluntario y no lo exige ninguna ley federal, estatal o local.


El tratamiento médico “obligatorio” es atención o tratamiento médico que recibe que no es voluntario o que lo exige la ley federal, estatal o local.

Para estar cubierta por nuestro plan, la atención que recibe de una institución religiosa para la atención de la salud no médica debe cumplir con las siguientes condiciones:

El centro que proporciona la atención debe estar certificado por Medicare.

La cobertura de servicios que recibe de nuestro plan está limitada a aspectos no religiosos de la atención.

Si esta institución le proporciona servicios en su hogar, nuestro plan cubrirá dichos servicios únicamente si su condición normalmente cumpliría con las condiciones de cobertura de servicios que proporcionan las agencias de salud en el hogar que no son instituciones religiosas para la atención de la salud no médica.

Si esta institución le proporciona servicios en un centro, aplican las siguientes condiciones:

o Debe sufrir de una condición médica que le permitiría recibir servicios cubiertos de atención hospitalaria para pacientes hospitalizados o atención en un centro de enfermería especializada.

o – y – debe obtener aprobación por anticipado de nuestro plan antes de que le admitan al centro o su estancia no estará cubierta.

o También aplican los límites de hospital para pacientes hospitalizados de Medicare. Consulte el Cuadro de beneficios médicos en el Capítulo 4 si desea más información).

SECCIÓN 7 Normas para poseer equipo médico duradero

Sección 7.1 ¿Será suyo el equipo médico duradero después de realizar un cierto número de pagos bajo nuestro plan?

El equipo médico duradero incluye artículos tales como equipo y suministros para oxígeno, sillas de ruedas, andadores y camas de hospital que un proveedor ordena para uso en el hogar. Ciertos artículos, como las prótesis, son siempre propiedad del afiliado. En esta sección, discutimos otros tipos de equipo médico duradero que debe alquilarse.


En Medicare Original, las personas que alquilan ciertos tipos de equipo médico duradero son propietarias del equipo después de pagar copagos por el artículo durante 13 meses. Como afiliado de VNSNY CHOICE Medicare Classic, bajo ciertas circunstancias limitadas transferiremos la propiedad del artículo de equipo médico duradero. Llame a Servicios del afiliado (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto) para averiguar cuáles son los requisitos que debe cumplir y cuáles documentos debe proporcionar.

¿Qué sucede con los pagos de equipo médico duradero que ha realizado si cambia a Medicare Original?

Si cambia a Medicare Original después de haber estado afiliado a nuestro plan: Si no adquirió propiedad del artículo de equipo médico duradero durante el tiempo que estuvo en nuestro plan, deberá hacer otros 13 pagos consecutivos por el artículo cuando esté en Medicare Original para poder adquirir propiedad del artículo. Sus pagos anteriores mientras está en nuestro plan no cuentan hacia estos 13 pagos consecutivos.

Si efectuó pagos por el artículo de equipo médico duradero bajo Medicare Original antes de inscribirse en nuestro plan, estos pagos a Medicare Original tampoco cuentan para los 13 pagos consecutivos. Deberá hacer otros 13 pagos consecutivos por el artículo según Medicare Original para que sea suyo. No existen excepciones a este caso cuando regresa a Medicare Original.

Evidencia de cobertura 2014 para VNSNY CHOICE Medicare Classic Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 57

Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)

SECCIÓN 1 Explicación de sus costos de desembolso directo para servicios cubiertos................................................... 58

Sección 1.1 Tipos de costos de desembolso directo que es posible que tenga que pagar por sus servicios cubiertos.............................................58

Sección 1.2 ¿Cuánto es el máximo que pagará por servicios médicos cubiertos de la Parte A y Parte B de Medicare?.............................59

Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores le facturen por saldos..............................................................................................59

SECCIÓN 2 Utilice el Cuadro de beneficios médicos para conocer qué tiene cubierto y cuánto pagará.................. 60

Sección 2.1 Sus costos y beneficios médicos como afiliado del plan ...............60

SECCIÓN 3 ¿Qué beneficios no están cubiertos por el plan?.......... 93

Sección 3.1 Beneficios que no están cubiertos (exclusiones) ...........................93


SECCIÓN 1 Explicación de sus costos de desembolso directo para servicios cubiertos

Este capítulo se enfoca en sus servicios cubiertos y lo que usted paga por sus facturas médicas. Se incluye un Cuadro de beneficios médicos que proporciona una lista de sus servicios cubiertos y le indica cuánto pagará por cada servicio cubierto como afiliado de VNSNY CHOICE Medicare Classic. Más adelante en este capítulo, puede encontrar información sobre servicios médicos que no están cubiertos. También explica los límites sobre ciertos servicios.

Sección 1.1 Tipos de costos de desembolso directo que es posible que tenga que pagar por sus servicios cubiertos

Para entender la información de pago que le proporcionamos en este capítulo, debe conocer sobre los tipos de costos de desembolso directo que puede tener que pagar por sus servicios cubiertos.

El “deducible” es el monto que debe pagar por servicios médicos antes de que nuestro plan empiece a pagar su parte. (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “Deducible”).

Un “copago” es el monto fijo que paga cada vez que recibe ciertos servicios médicos que recibe. El copago se paga en el momento en el que recibe el servicio médico. (El Cuadro de beneficios médicos en la Sección 2 le brinda más detalles sobre sus copagos). (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “Copago”).

“Coaseguro” es el porcentaje que paga del costo total de ciertos servicios médicos. El coaseguro se paga en el momento en el que recibe el servicio médico. (El Cuadro de beneficios médicos en la Sección 2 le brinda más detalles sobre su coaseguro). (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “Coaseguro”).

Algunas personas califican para programas estatales de Medicaid que les ayudan a pagar sus costos de desembolso directo de Medicare. (Estos “programas de ahorros de Medicare” incluyen los programas Beneficiario Calificado de Medicare (QMB), Beneficiario de Medicare con bajo ingreso especificado (SLMB), Personas que califican (QI) y Personas trabajadoras y discapacitadas que califican (QDWI)). Si usted está inscrito en uno de estos programas, es posible que todavía tenga que pagar un copago por el servicio dependiendo de las normas en su estado.


Sección 1.2 ¿Cuánto es el máximo que pagará por servicios médicos cubiertos de la Parte A y Parte B de Medicare?

Debido a que está inscrito en un Plan Medicare Advantage, existe un límite de cuánto tiene que pagar de desembolso directo cada año por servicios médicos dentro de la red que están cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare (consulte el Cuadro de beneficios médicos en la Sección 2 más adelante). A este límite se le llama monto máximo de desembolso directo por servicios médicos.

Como afiliado de VNSNY CHOICE Medicare Classic, lo más que tendrá que pagar de desembolso directo por servicios dentro de la red cubiertos de la Parte A y la Parte B en el 2014 es $6,700. Los montos que paga por copagos y coaseguro por servicios cubiertos cuentan para este monto máximo de desembolso directo. Si llega al monto máximo de desembolso directo de $6,700, ya no tendrá que pagar más costos de desembolso directo durante el resto del año por servicios dentro de la red cubiertos de la Parte A y la Parte B. (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “Desembolso directo máximo”). Sin embargo, debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otro pague su prima de la Parte B).

Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores le facturen por saldos

Como miembro de VNSNY CHOICE Medicare Classic, una protección importante para usted es que sólo tiene que pagar el monto de costos compartidos cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores agreguen cargos adicionales, llamados “facturación del saldo”. Esta protección (que usted nunca paga más que el monto de su costo compartido) aplica incluso si nosotros le pagamos al proveedor menos que los cargos del proveedor por un servicio, incluso si hay una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor. (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “facturación del saldo”).

Esta protección funciona así:

Si su costo compartido es un copago (un monto fijo de dólares, por ejemplo, $15.00), entonces usted paga sólo ese monto por cualquier servicio cubierto recibido de un proveedor de la red.


Si su costo compartido es un coaseguro (un porcentaje de los cargos totales), entonces usted nunca paga más que ese porcentaje. Sin embargo, su costo depende del tipo de proveedor que visite:

o Si obtiene servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted paga el porcentaje de coaseguro multiplicado por la tasa de reembolso del plan (según se determina en el contrato entre el proveedor y el plan).

o Si obtiene servicios cubiertos de un proveedor que no pertenece a la red y que participa con Medicare, usted paga el porcentaje de coaseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para proveedores participantes. (Recuerde, el plan cubre los servicios de los proveedores que no pertenecen a la red únicamente en ciertas situaciones, como cuando obtiene una remisión).

o Si obtiene servicios cubiertos de un proveedor que no pertenece a la red y que no participa con Medicare, usted paga el porcentaje de coaseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para proveedores no participantes. (Recuerde, el plan cubre los servicios de los proveedores que no pertenecen a la red únicamente en ciertas situaciones, como cuando obtiene una remisión).

SECCIÓN 2 Utilice el Cuadro de beneficios médicos para conocer qué tiene cubierto y cuánto pagará

Sección 2.1 Sus costos y beneficios médicos como afiliado del plan

El Cuadro de beneficios médicos en las siguientes páginas enumera los servicios que VNSNY CHOICE Medicare Classic cubre y lo que usted paga de desembolso directo por cada servicio. Los servicios que se enumeran en el Cuadro de beneficios médicos están cubiertos sólo cuando se cumplen los siguientes requisitos de cobertura:

Sus servicios cubiertos de Medicare deben proporcionarse de acuerdo con los lineamientos de cobertura establecidos por Medicare.

Sus servicios (incluidos el equipo, los suministros, los servicios y la atención médica) deben ser médicamente necesarios. “Médicamente necesario” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o tratamiento de su condición médica y cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica.


(Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “Médicamente necesario”).

Recibe atención de un proveedor de la red. En la mayoría de casos, la atención que recibe de un proveedor que no pertenece a la red no estará cubierta. El Capítulo 3 brinda más información sobre los requisitos para usar proveedores de la red en las situaciones en las cuales cubriremos los servicios de un proveedor que no pertenece a la red.

Usted tiene un proveedor de atención primaria (un PCP) que está proporcionando y supervisando su atención.

Algunos de los servicios enumerados en el Cuadro de beneficios están cubiertos sólo si su médico u otro proveedor de la red obtienen una aprobación por anticipado (a veces llamada “autorización previa”) de nuestra parte. Los servicios cubiertos que necesitan aprobación por anticipado están marcados en el Cuadro de beneficios médicos con un asterisco.

Además, los siguientes servicios que no se enumeran en el Cuadro de beneficios requieren autorización previa:

Admisiones a hospitales electivos y no participantes, incluyendo admisiones por salud mental

Todas las admisiones a un centro de enfermería especializada

Todos los procedimientos que se consideran experimentales/investigativos requeridos por Medicare para ser servicios cubiertos

Todos los trasplantes y evaluaciones para trasplantes

Procedimientos reconstructivos que pueden considerarse cosméticos

Todas las remisiones a proveedores no participantes

Las cirugías siguientes: o Cirugía bariátrica

o Cirugía de cáncer de seno

o Histerectomía

o La cirugía se puede considerar cosmética

o Procedimientos experimentales/investigativos

o Ensayos clínicos

Servicios de enfermera a domicilio y de salud en el hogar

Servicios de Radiología seleccionados, incluyendo resonancias magnéticas, y tomografías PET


Equipo médico duradero seleccionado, así como prótesis y órtesis Procedimientos/servicios seleccionados de infusión en el hogar Medicamentos seleccionados de la Parte B de Medicare Transporte en ambulancia en situaciones que no son de emergencia Servicios que no pertenecen a la red (con excepción de atención de

emergencia)

Otra información importante sobre su cobertura:

Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, usted paga más en su plan de lo que pagaría en Medicare Original. Para otros, usted paga menos. (Si desea saber más sobre la cobertura y costos de Medicare Original, consulte su manual Medicare y Usted 2014. Vealo en línea en http://www.medicare.gov o solicite una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al (1-877-486-2048).

Para todos los servicios preventivos que están cubiertos sin ningún costo bajo Medicare Original, también cubrimos el servicio sin ningún costo para usted. Sin embargo, si usted recibe tratamiento o control para alguna enfermedad existente durante la visita en que reciba el servicio preventivo, se aplicará un copago por el tratamiento recibido para la enfermedad existente.

Algunas veces, Medicare agrega cobertura bajo Medicare Original para los servicios nuevos durante el año. Si Medicare agrega cobertura para cualquier servicio durante 2014, ya sea Medicare o nuestro plan cubrirá esos servicios.

Verá esta manzana junto a los servicios preventivos en la tabla de beneficios.


Cuadro de beneficios médicos

Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios

Examen de detección de aneurisma aórtica abdominal Un único ultrasonido para la detección en personas bajo riesgo. El plan cubre únicamente esta detección si usted obtiene una remisión como resultado de su visita de prevención “Bienvenido a Medicare”.

No hay copago por un examen de detección de aneurisma aórtica abdominal cubierto por Medicare.

Servicios de ambulancia

Los servicios cubiertos de ambulancia incluyen ala fija, ala giratoria y servicios de ambulancia terrestre, al centro apropiado más cercano que proporciona atención si se proporcionan a un miembro cuya condición médica es tal que otros medios de transporte están contraindicados (puede poner en riesgo la salud de la persona) o si están autorizados por el plan.

El transporte que no es de emergencia en ambulancia es apropiado si está documentado que la condición del afiliado es tal que otros medios de transporte están contraindicados (podrían poner en peligro la salud de la persona) y dicho transporte en ambulancia es médicamente requerido.

Hay un copago de $50 para los servicios de un viaje de ida o ida y vuelta cubiertos por Medicare

Visita de bienestar anual

Si ha tenido la Parte B durante más de 12 meses, puede obtener una visita de bienestar anual para desarrollar o actualizar un plan de prevención personalizado basado en sus factores de riesgo y salud actuales. Esto se cubre una vez cada 12 meses.

No hay coaseguro, copago ni deducible por la visita de bienestar anual.



Nota: su primera visita de bienestar anual no se puede llevar a cabo en un período de 12 meses a partir de su visita preventiva “Bienvenido a Medicare”. Sin embargo, no necesita haberse realizado una visita “Bienvenido a Medicare” para estar cubierto para las visitas de bienestar anuales después de que haya tenido Parte B durante 12 meses.

Densitometría ósea

Para personas calificadas (generalmente, esto significa personas en riesgo de perder masa ósea o en riesgo de osteoporosis), los siguientes servicios están cubiertos cada 24 meses o con más frecuencia si se considera médicamente necesario: procedimientos para identificar la masa ósea, detección de la pérdida de masa ósea o determinación de la calidad ósea, incluida una interpretación de los resultados por parte de un médico.

No hay copago para una medición de masa ósea cubierta por Medicare.

Examen de detección de cáncer de seno (mamografías)

Los servicios cubiertos incluyen: Una mamografía inicial entre los

35 y 39 años

Una mamografía de detección cada 12 meses para mujeres de 40 años en adelante

Exámenes clínicos de los senos una vez cada 24 meses

No hay copago para las mamografías cubiertas por Medicare.

Servicios de rehabilitación cardíaca

Los programas integrales de servicios de rehabilitación cardíaca que incluyen ejercicios, educación y asesoría están cubiertos para los afiliados que cumplan con ciertas

Hay un copago de $20 por los servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare.



condiciones con la orden de un médico. El plan también cubre los programas de rehabilitación cardíaca intensiva que generalmente son más rigurosos o más intensos que los programas de rehabilitación cardíaca.

Visita de reducción de riesgos de enfermedad cardiovascular (terapia para enfermedad cardiovascular)

Cubrimos 1 visita por año con su médico de atención primaria para ayudar a disminuir su riesgo de enfermedad cardiovascular. Durante esta visita, su médico puede discutir el uso de la aspirina (si es apropiado), tomará su presión sanguínea y le dará sugerencias para asegurarse que está comiendo bien.

No hay copago por las visitas de reducción de riesgo de enfermedades cardiovasculares cubiertos por Medicare.

Pruebas de enfermedades cardiovasculares

Análisis de sangre para la detección de enfermedades cardiovasculares (o anormalidades asociadas con un riesgo elevado de enfermedades cardiovasculares) una vez cada 5 años (60 meses).

No hay copago por los exámenes de enfermedades cardiovasculares cubiertos por Medicare.

Detección de cáncer vaginal y cervical

Los servicios cubiertos incluyen:

Para todas las mujeres: examen de Papanicolaou y exámenes pélvicos una vez cada 24 meses

Si está en alto riesgo de cáncer cervical o ha tenido un examen de Papanicolaou anormal y está en edad de concebir: un examen de Papanicolaou cada 12 meses

No hay copago por los exámenes pélvicos y de Papanicolaou cubiertos por Medicare.



Servicios quiroprácticos

Los servicios cubiertos incluyen: Únicamente cubrimos la manipulación manual de la

columna vertebral para corregir una subluxación

No existe copago para los servicios quiroprácticos que cubre Medicare.

*Pueden aplicar reglas de autorización. Comuníquese con VNSNY CHOICE para obtener más información.

Examen de detección de cáncer colorrectal

Para personas de 50 años y mayores, se cubre lo siguiente:

Sigmoidoscopia flexible (o enema de bario para detección como una alternativa) cada 48 meses

Prueba de sangre oculta en heces cada 12 meses

Para personas en alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos: Colonoscopia de detección (o enema de bario para

detección como una alternativa) cada 24 meses

Para personas que no están en alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos:

Colonoscopia de detección cada 10 años (120 meses) pero no dentro del período de 48 meses después de la sigmoidoscopia de detección

No hay copago para los exámenes de detección de cáncer colorrectal cubiertos por Medicare.



Servicios dentales

En general, los servicios preventivos dentales (como la limpieza, exámenes dentales de rutina y rayos X dentales) no están cubiertos por Medicare Original. Cubrimos: Los servicios adicionales cubiertos incluyen lo siguiente sin copago: Un examen oral cada seis meses Una limpieza cada seis meses Un set de rayos X dentales cada seis meses

No existe copago para los servicios dentales que cubre Medicare.

El plan ofrece beneficios dentales integrales suplementarios adicionales

Límite de cobertura del plan de $800 por beneficios dentales integrales suplementarios y preventivos cada año.

No existe copago por los servicios dentales preventivos o integrales descritos en esta sección hasta el límite de cobertura anual.

Detección de depresión

Cubrimos 1 examen de detección de depresión por año. La detección se debe hacer en un entorno de atención primaria que puede proporcionar remisiones y tratamiento de seguimiento.

No hay copago para los exámenes de detección de depresión cubiertos por Medicare.



Exámenes de detección de diabetes

Cubrimos este examen de detección (incluso las pruebas de glucosa en plasma en ayuno) si tiene alguno de los siguientes factores de riesgo: presión arterial alta (hipertensión), historial de niveles anormales de colesterol y triglicéridos (dislipidemia), obesidad, o un historial de altos niveles de azúcar (glucosa) en la sangre. Es posible que los exámenes también estén cubiertos si cumple con otros requisitos, como tener sobrepeso y un historial familiar de diabetes.

Con base en los resultados de estos exámenes, es posible que sea elegible hasta para dos exámenes de detección de diabetes cada 12 meses.

No hay copago por los exámenes de detección de diabetes cubiertos por Medicare.

Capacitación para el autocontrol de la diabetes, servicios y suministros diabéticos Para todas las personas que tienen diabetes (usuarios o no de insulina). Los servicios cubiertos incluyen: Suministros para supervisar la glucosa en sangre:

Monitor de glucosa en la sangre, tiras reactivas de glucosa en la sangre, lancetas y dispositivos para lancetas y soluciones control de glucosa para verificar la exactitud de las tiras reactivas y los monitores.

Para personas con diabetes que tienen enfermedad grave de pie diabético: un par de zapatos terapéuticos hechos a la medida cada año calendario (incluso los accesorios que se proporcionan con dichos zapatos) y dos pares adicionales de plantillas o un par de zapatos de profundidad y tres pares de plantillas (adicionales a las plantillas extraíbles estándar que se proporcionan con dichos zapatos). La cobertura incluye el ajuste.

La capacitación para el autocontrol de la diabetes está cubierta bajo ciertas condiciones.

Usted paga 20% del costo de Medicare cubierto: Suministros para el

control de la diabetes

Plantillas y zapatos terapéuticos

No hay copago por la capacitación para el autocontrol de la diabetes.



Equipo médico duradero y suministros relacionados (Para conocer una definición de “Equipo médico duradero”, consulte el Capítulo 12 de este folleto). Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: sillas de ruedas, muletas, cama de hospital, bomba de infusión intravenosa, equipo de oxígeno, nebulizador y andador.

Cubrimos todo el equipo médico duradero necesario médicamente cubierto por Medicare Original. Si nuestro proveedor en su área no utiliza una marca o fabricante específico, puede pedirles si pueden hacer un pedido especial para usted.

Usted paga el 20% del costo del equipo médico duradero cubierto por Medicare.

*Ciertos tipos de equipo médico duradero requieren autorización previa por parte del plan. Comuníquese con VNSNY CHOICE Medicare para obtener más información.

Atención de emergencia

La atención de emergencia se refiere a los servicios que son:

Proporcionados por un proveedor calificado para prestar servicios de emergencia, y

Necesarios para evaluar o estabilizar una afección médica de emergencia.

Una “emergencia médica” es cuando usted, o cualquier otra persona normal prudente que tiene un conocimiento promedio de salud y medicina, considera que usted tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar que fallezca, que pierda una extremidad o que pierda la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser enfermedad, lesión, dolor agudo o una condición médica que empeora rápidamente.

Usted está cubierto hasta por $50,000 al año para atención de

Existe un copago de $65 por cada visita a la sala de emergencias cubierta por Medicare, incluidas aquellas que ocurren afuera de los Estados Unidos y sus territorios.

Si recibe atención de emergencia en un hospital que no pertenece a la red y necesita atención como paciente hospitalizado después de estabilizar



emergencia y atención necesaria de urgencia cuando viaja fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Para obtener más información, consulte la “Cobertura mundial”.

su condición de emergencia, debe recibir su atención como paciente hospitalizado en el hospital que no pertenece a la red y que está autorizado por el plan, y su costo es el costo compartido que pagaría en un hospital de la red.

(Para obtener más información, consulte la sección "Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados" indicada en este cuadro).

Programas de educación de bienestar y salud

Cuando se inscribe en VNSNY CHOICE Medicare Classic, automáticamente queda inscrito en nuestro programa de administración de la atención. El programa es voluntario, pero esperamos que piense en participar pues está diseñado para satisfacer sus necesidades de atención médica y evitar complicaciones si sufre de una enfermedad crónica. También es elegible para lo siguiente:

Materiales escritos de educación de la salud Línea directa de enfermería, disponible las 24 horas

del día, los 7 días de las semana

No hay copago por los servicios descritos en esta sección.



Membresía al Health Club/Clases de gimnasia. Usted se encuentra cubierto para una membresía en un Club de salud en un centro participante, incluyendo clases de condición física en un club de salud o en el domicilio. Se ofrece orientación para demostrar cómo usar las instalaciones y el equipo del gimnasio. Como parte del programa en el hogar, se efectúa una visita con el afiliado para discutir un programa individualizado de ejercicios en el hogar.

No hay copago para este servicio.

Servicios auditivos Las evaluaciones de diagnóstico de audición y balance realizadas por su proveedor PCP para determinar si necesita tratamiento médico están cubiertas como atención de paciente ambulatorio cuando las proporciona un médico, audiólogo u otro proveedor calificado.

También está cubierto lo siguiente: Un examen auditivo de rutina cada año Un juego de prótesis auditivas cada tres años

No hay copago para el beneficio auditivo cubierto por Medicare.

No hay copago por los servicios adicionales descritos en esta sección.

Hay un límite máximo de cobertura del plan de $1,000 para prótesis auditivas cada tres años.

*Comuníquese con el proveedor de servicios auditivos para obtener autorización.



Examen de detección de VIH

Para personas que solicitan un examen de detección de VIH o que están en mayor riesgo de infección de VIH, cubrimos:

Un examen de detección cada 12 meses

Para mujeres embarazadas, cubrimos:

Hasta tres exámenes de detección durante un embarazo

No hay copago para los exámenes de detección de VIH cubiertos por Medicare.

Atención de una agencia de salud en el hogar Antes de recibir servicios de salud en el hogar, un médico debe certificar que necesita los servicios de salud en el hogar y ordenar los servicios de salud en el hogar proporcionados por una agencia de salud en el hogar. Debe estar confinado en su hogar, lo que significa que salir del mismo implica un esfuerzo mayor.

Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a:

Servicios de enfermería especializada y de asistente de atención médica en casa, de medio tiempo o intermitentes (para estar cubiertos bajo el beneficio de atención médica en el hogar, sus servicios de enfermería especializada y de asistente de atención médica en el hogar combinados deben sumar un total menor que 8 horas al día y 35 horas a la semana)

Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla Servicios médicos y sociales Suministros y equipo médico

No hay copago por las visitas médicas al hogar cubiertas por Medicare.

*Pueden aplicar reglas de autorización. Comuníquese con VNSNY CHOICE para obtener más información.


Atención en un centro de cuidados paliativos Puede recibir atención de cualquier programa de cuidados paliativos certificado por Medicare. Su médico de cuidados paliativos puede ser un proveedor de la red o un proveedor que no pertenece a la red.

Los servicios cubiertos incluyen: Medicamentos para el control de síntomas y alivio del

dolor

Atención de relevo de corto plazo

Atención en el hogar

Para servicios en un centro de cuidados paliativos que están cubiertos por la Parte A o B de Medicare y se relacionan con su afección terminal: Medicare Original (y no nuestro plan) pagará sus servicios de cuidados paliativos y cualquier servicio de la Parte A y Parte B relacionados con su condición terminal. Durante el tiempo que esté en el programa de cuidados paliativos, su proveedor facturará a Medicare Original por los servicios que Medicare Original paga.

Para servicios que están cubiertos por la Parte A o B y no se relacionan con su afección terminal: Si necesita servicios necesarios que no son de emergencia, que no son de urgencia cubiertos bajo la Parte A o B de Medicare y que no se relacionan con su afección terminal, su costo por estos servicios depende de si usted usa un proveedor que se encuentra en la red de nuestro plan:

Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor de la red, sólo paga el monto de costo compartido del plan para los servicios dentro de la red

Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red, usted paga el costo compartido bajo el programa Pago por servicios de Medicare (Medicare Original)

Cuando se inscribe en un programa de cuidados paliativos certificado por Medicare, sus servicios de cuidados paliativos y servicios de la Parte A y Parte B relacionados con su condición terminal, son pagados por Medicare Original, no por VNSNY CHOICE Medicare Classic.

No hay copago para una visita de consulta cubierta por Medicare antes de que usted seleccione el centro de cuidados paliativos.


Para los servicios que están cubiertos por VNSNY CHOICE Medicare Classic pero no están cubiertos por la Parte A o B de Medicare: VNSNY CHOICE Medicare Classic continuará cubriendo los servicios cubiertos por el pan que no están cubiertos bajo la Parte A o B ya sea que estén relacionados o no con su afección terminal. Usted paga su monto de costos compartidos del plan por estos servicios.

Nota: Si necesita atención que no es de un centro de cuidados paliativos (atención que no está relacionada con su condición terminal), comuníquese con nosotros para coordinar los servicios: Si obtiene su atención que no es de cuidados paliativos a través de los proveedores de la red, reducirá su parte de los costos por los servicios.

Nuestro plan cubre servicios de consulta de cuidados paliativos (una sola vez) para un enfermo terminal que no haya elegido el beneficio de cuidados paliativos.

Vacunas

Los servicios cubiertos de la Parte B de Medicare incluyen:

Vacuna contra la neumonía

Vacuna contra la gripe, una vez al año en otoño o invierno

Vacuna contra la Hepatitis B si está en riesgo alto o intermedio de adquirir Hepatitis B

Otras vacunas si está en riesgo y cumple con las normas de cobertura de la Parte B de Medicare

También cubrimos algunas vacunas bajo nuestro beneficio de medicamentos con receta médica de la Parte D.

No hay copago para las vacunas cubiertas por Medicare.

Vacuna contra la gripe

Vacuna contra la neumonía

Vacuna contra la Hepatitis B

No necesita una remisión para la vacuna de neumonía y gripe.


Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados


Habitación semiprivada (o una habitación privada si es médicamente necesario)

Alimentación, incluso dietas especiales

Servicios regulares de enfermería

Costos de unidades de atención especial (tal como las unidades de cuidados intensivos o de cuidados coronarios)

Medicinas y medicamentos

Exámenes de laboratorio

Rayos X y otros servicios de radiología

Suministros médicos y quirúrgicos necesarios

Uso de aparatos tales como sillas de ruedas

Costos de las salas de operaciones y de recuperación

Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla

Servicios por abuso de sustancias para pacientes hospitalizados

Bajo ciertas condiciones, los siguientes tipos de trasplantes están cubiertos: de córnea, riñón, riñón-páncreas, corazón, hígado, pulmón, corazón/pulmón, médula ósea, células madre e intestinos/multivisceral. Si necesita un trasplante, haremos los arreglos para que su caso lo revise un centro de trasplantes aprobado por Medicare, el cual decidirá si usted es un candidato para el trasplante. Los proveedores de trasplante pueden ser locales o fuera del área de servicio. Si los proveedores locales de trasplantes están dispuestos a aceptar la tarifa de Medicare Original, entonces usted puede elegir obtener sus servicios de trasplante localmente o en una ubicación distinta ofrecida por el plan. Si VNSNY CHOICE Medicare Classic proporciona servicios de trasplante en una ubicación distante (fuera del área de servicio) y usted elije obtener el trasplante en esta ubicación distante, nosotros coordinaremos o pagaremos los costos de hospedaje y transporte para usted y un acompañante.

Para estancias en el hospital cubiertas por Medicare usted paga:

Días 1 a 6: $265 de copago al día

Días 7 a 90: $0 de copago al día No existe copago por días de hospital adicionales.

No hay límite para el número de períodos de beneficios que puede tener.

Un “período de beneficios” empieza el día en el que usted ingresa al hospital o a una instalación de cuidados especializados. El mismo finaliza cuando usted pasa 60 días consecutivos sin hospitalización ni atención de enfermería especializada. Si ingresa al hospital después de que haya terminado un período de beneficios, empezará un período de beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible de hospitalización para pacientes hospitalizados


Sangre: incluso almacenamiento y administración. La cobertura de sangre entera y eritrocitos concentrados empieza sólo con la cuarta pinta de sangre que necesite - debe pagar los costos de las primeras 3 pintas de sangre que reciba en un año calendario o que alguien o usted mismo haya donado la sangre. Todos los otros componentes de la sangre están cubiertos empezando con la primera pinta que utilice.

Servicios de médicos

Nota: para que se le considere un paciente hospitalizado, su proveedor debe escribir una orden para ingresarle al hospital formalmente como paciente hospitalizado. Incluso si permanece en el hospital durante la noche, podría considerársele un “paciente ambulatorio”. Si no está seguro de si es un paciente hospitalizado o paciente ambulatorio, debe preguntarle al personal del hospital.

También puede encontrar más información en la hoja informativa de Medicare llamada “¿Es usted un paciente interno o ambulatorio del hospital? Si tiene Medicare, ¡Pregunte!” Esta hoja informativa está disponible en Internet en http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o al comunicarse al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Puede llamar a estos números gratuitos, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

para cada período de beneficios.

Excepto en una emergencia, su médico debe informarle al plan que usted será internado en el hospital.

Si recibe atención autorizada como paciente hospitalizado en un hospital que no pertenece a la red después de que se estabiliza su emergencia, su costo es el costo compartido que pagaría en un hospital de la red.


Atención de salud mental para pacientes hospitalizados

Los servicios cubiertos incluyen servicios de salud mental que requieren una estancia en el hospital.

Usted obtiene hasta 190 días de atención hospitalaria psiquiátrica para pacientes hospitalizados de manera vitalicia. Los servicios hospitalarios psiquiátricos para pacientes hospitalizados se consideran dentro de la limitación vitalicia de 190 días únicamente si se cumple con determinadas condiciones. Este límite no aplica a servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados que se proporcionan en un hospital general.

Para estancias en el hospital cubiertas por Medicare usted paga:



Usted obtiene hasta 190 días de atención hospitalaria psiquiátrica para pacientes hospitalizados de manera vitalicia. Los servicios hospitalarios psiquiátricos para pacientes hospitalizados se consideran dentro de la limitación vitalicia de 190 días únicamente si se cumple con determinadas condiciones. Este límite no aplica a servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados que se proporcionan en un hospital general.

El plan cubre 60 días de reserva vitalicia. No hay copago por día de reserva vitalicia.

Excepto en una emergencia, su médico debe informarle al plan que usted será internado en el hospital.


Servicios para pacientes hospitalizados cubiertos durante una estancia como paciente hospitalizado no cubierta

Si ya agotó sus beneficios de paciente hospitalizado o si la estancia como paciente hospitalizado no es razonable y necesaria, no cubriremos dicha estancia. Sin embargo, en algunos casos cubriremos ciertos servicios que recibe mientras se encuentra en el hospital o en el centro de enfermería especializada (SNF). Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: Servicios de médicos

Exámenes de diagnóstico (como exámenes de laboratorio)

Rayos X, terapia con radioisótopos, incluidos los servicios y materiales del técnico

Vendajes quirúrgicos

Entablillado, yesos y otros aparatos que se utilizan para reducir las fracturas y dislocaciones

Prótesis y aparatos ortopédicos (aparte de los dentales) que remplazan todo o una parte de un órgano corporal interno (incluido el tejido contiguo) o toda o una parte de la función de un órgano corporal interno que ya no funciona o que funciona mal, incluido el reemplazo o las reparaciones de dichos aparatos

Cabestrillos, collarines, corsés lumbares y aparatos para las piernas; bragueros, y piernas, brazos y ojos artificiales y los ajustes, reparaciones y reemplazos relacionados necesarios por motivo de rompimiento, desgaste, pérdida o cambio en la condición física del paciente


Si recibe servicios en un hospital de la red, no hay copago ni deducible por los servicios descritos en esta sección.

*Con excepción de servicios de médicos, aplican reglas de autorización. Comuníquese con VNSNY CHOICE Medicare para obtener más información.


Terapia de nutrición médica Este beneficio es para personas con diabetes, enfermedades renales (del riñón) (pero no diálisis) o después de un trasplante de riñón cuando lo ordena su médico.

Cubrimos 3 horas de servicios de asesoría personal durante el primer año que recibe los servicios de terapia de nutrición médica bajo Medicare (esto incluye nuestro plan, cualquier otro plan Medicare Advantage o Medicare Original) y 2 horas cada año después de eso. Si su condición, su tratamiento o su diagnóstico cambian, existe la posibilidad de recibir más horas de tratamiento con una orden de un médico. Un médico debe recetar estos servicios y renovar su orden anualmente si necesita tratamiento el próximo año calendario.

No hay copago por la terapia de nutrición médica cubierta por Medicare.

Medicamentos con receta médica de la Parte B de Medicare Estos medicamentos están cubiertos bajo la Parte B de Medicare Original. Los afiliados de nuestro plan reciben cobertura de estos medicamentos a través de nuestro plan. Los medicamentos cubiertos incluyen: Los medicamentos que generalmente el paciente no se

administra por sí mismo y que se inyectan o infusionan cuando recibe servicios de un médico, de un centro quirúrgico ambulatorio o como paciente ambulatorio de un hospital

Los medicamentos que toma con un equipo médico duradero (como nebulizadores) que hayan sido autorizado por el plan

Factores de coagulación que se inyecta usted mismo si tiene hemofilia

Medicamentos inmunosupresores, si estaba inscrito en la Parte A de Medicare al momento del trasplante del órgano

Usted paga 20% del costo de los medicamentos de quimioterapia y otros medicamentos que cubre la Parte B.

*Algunos medicamentos de la Parte B requieren autorización previa. Comuníquese con VNSNY CHOICE Medicare para obtener más información.


Medicamentos inyectables para osteoporosis, si usted está confinado a su casa, tiene una fractura de hueso que un médico certifica que estaba relacionada con una osteoporosis posterior a la menopausia y no se puede administrar usted mismo el medicamento

Antígenos

Ciertos medicamentos orales contra el cáncer y medicamentos contra la náusea

Ciertos medicamentos para diálisis en el hogar, incluidos la heparina, el antídoto para heparina cuando es médicamente necesario, los anestésicos tópicos y agentes estimulantes de eritropoyesis (tales como Epogen, Procrit, Epoetin Alfa, Aranesp o Darbepoetin Alfa)

Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento en el hogar de las enfermedades de inmunodeficiencia primaria

El Capítulo 5 explica el beneficio de medicamentos con receta médica de la Parte D, incluidas las normas que debe seguir para que los medicamentos con receta médica estén cubiertos. El Capítulo 6 explica lo que paga por sus medicamentos con receta médica de la Parte D a través de nuestro plan.

Detección de obesidad y terapia para promover una pérdida de peso sostenida Si tiene un índice de masa corporal de 30 o más, cubriremos una asesoría intensiva para ayudarle a perder peso. Esta asesoría está cubierta si la obtiene en un entorno de atención primaria, donde se puede coordinar con su plan de prevención integral. Hable con su médico de atención primaria para averiguar más.

No hay un copago para las detecciones de obesidad cubiertas por Medicare y la terapia para promover una pérdida de peso sostenida.


Exámenes de diagnóstico y servicios y suministros terapéuticos para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: Rayos-X

Radioterapia (radio e isótopos) que incluye suministros y materiales técnicos

Suministros quirúrgicos, tales como vendajes

Entablillado, yesos y otros aparatos que se utilizan para reducir las fracturas y dislocaciones

Exámenes de laboratorio

Sangre. La cobertura empieza con la cuarta pinta de sangre que necesita - debe pagar los costos por las primeras 3 pintas de sangre que reciba en un año calendario o que alguien más o usted mismo haya donado la sangre. La cobertura de almacenamiento y administración empieza con la primera pinta de sangre que necesite.

Otros exámenes de diagnóstico para pacientes ambulatorios

No existe ningún copago para lo que cubre Medicare: Servicios de

laboratorio Exámenes y

procedimientos de diagnóstico

Hay un copago del 20% para los siguientes servicios cubiertos por Medicare: Rayos-X Servicios de

radiología de diagnóstico (no incluye Rayos X)

Servicios de radiología terapéutica.

Si el médico le proporciona servicios adicionales a los Servicios de radiología terapéutica y diagnóstica para pacientes ambulatorios, pueden aplicar los costos compartidos separados del 20% del costo.


Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios

Cubrimos los servicios médicamente necesarios que recibe en el departamento de pacientes ambulatorios de un hospital para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión.


Los servicios en un departamento de emergencia o clínica para pacientes ambulatorios, como servicios de observación o cirugía ambulatoria

Análisis de laboratorio y diagnóstico facturados por el hospital

Atención de salud mental, incluida la atención en un programa de hospitalización parcial, si un médico certifica que el tratamiento como paciente hospitalizado sería necesario sin ello

Rayos X y otros servicios de radiología facturados por el hospital

Suministros médicos tales como entablillados y yesos

Ciertos exámenes de detección y servicios preventivos

Ciertos medicamentos y productos biológicos que no se puede dar a sí mismo

Nota: a menos que el proveedor haya escrito una orden para admitirle como paciente hospitalizado, usted es un paciente ambulatorio y paga los montos de costo compartido de los servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios. Incluso si permanece en el hospital durante la noche, podría considerársele un “paciente ambulatorio”. Si no está seguro de si es un paciente ambulatorio, debe preguntarle al personal del hospital.

También puede encontrar más información en la hoja informativa de Medicare llamada “¿Es usted un paciente interno o ambulatorio del hospital? Si tiene Medicare, ¡Pregunte!” Esta hoja informativa está disponible en Internet en http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o al comunicarse al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Puede llamar a estos números gratuitos, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Hay un copago de $200 para cada visita al centro quirúrgico ambulatorio que cubre Medicare.

Copago de $200 para cada visita a las instalaciones hospitalarias para pacientes ambulatorios que cubre Medicare.

El copago se aplica a la instalación, solamente si se factura junto con la cirugía o los centros quirúrgicos ambulatorios.

Excepto en una emergencia, pueden aplicar normas de autorización. Comuníquese con VNSNY CHOICE Medicare para obtener más información.


Atención de salud mental para pacientes ambulatorios: Los servicios cubiertos incluyen: Servicios de salud mental proporcionados por un médico o psiquiatra autorizado por el estado, un psicólogo clínico, un trabajador social clínico, un especialista en enfermería clínica, una enfermera profesional, un asistente médico u otro profesional de la salud mental autorizado por Medicare de acuerdo con lo permitido bajo las leyes estatales aplicables.

Hay un copago de $20 para cada visita de terapia individual con un psiquiatra que cubre Medicare.

Hay un copago de $20 para cada visita de terapia de grupo con un psiquiatra que cubre Medicare.

Usted paga un coaseguro del 40% por los servicios del programa de hospitalización parcial que cubre Medicare.

Los afiliados pueden autoremitirse para una evaluación de un proveedor de la red en un período de 12 meses.

*Pueden aplicar reglas de autorización. Comuníquese con VNSNY CHOICE Medicare para obtener más información.

Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos incluyen: fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla.

Los servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios se proporcionan en diversos entornos para pacientes ambulatorios, tales como el departamento para pacientes ambulatorios de un hospital, consultorios de terapeutas independientes y Centros Integrales de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF).

Hay un copago de $20 para cada una de las siguientes coberturas de Medicare:

Visitas para terapia ocupacional

Visitas para terapia física y/o terapia del habla y lenguaje


*No se requiere autorización hasta el tope anual para terapias.Comuníquese con VNSNY CHOICE Medicare para obtener más información.

Servicios por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios Los servicios por abuso de sustancias y alcohol se proporcionan en un consultorio, entorno clínico, el hogar de una persona u otras ubicaciones adecuadas para proporcionar los servicios. Los servicios son proporcionados por un médico, un psicólogo clínico, un trabajador social clínico, una enfermera profesional, un especialista en enfermería clínica, una enfermera-partera certificada, un asistente médico u otros profesores de atención médica autorizados por Medicare.


Evaluación inicial y continua

Plan de atención individualizado con un enfoque de tratamiento claro con base en las necesidades y respuesta al tratamiento

Psicoterapia individual y de grupo que se enfoque en comportamientos asociados con el uso de alcohol y/o drogas como estilo de vida, actitudes, prevención de recaídas y habilidades para hacer frente a las situaciones

Asesoría y participación de la familia cuando sea conveniente

Planificación de alta hospitalaria que incluye la identificación de criterios de alta realistas

Usted paga el 20% del costo de las visitas de tratamiento como paciente ambulatorio para abuso de sustancias individual cubiertas por Medicare.Usted paga el 20% del costo de las visitas de tratamiento como paciente ambulatorio para abuso de sustancias en grupo cubiertas por Medicare.



Cirugía de paciente ambulatorio, incluidos los servicios proporcionados en centros hospitalarios para pacientes ambulatorios y centros quirúrgicos ambulatorios

Nota: si le harán una cirugía en un centro hospitalario, debe consultar con su proveedor si el procedimiento se hará como paciente ambulatorio u hospitalizado. A menos que el proveedor escriba una orden para admitirle como paciente hospitalizado, usted es un paciente ambulatorio y paga los montos de costo compartido de una cirugía de paciente ambulatorio. Incluso si permanece en el hospital durante la noche, podría considerársele un “paciente ambulatorio”.

Hay un copago de $200 para cada visita al centro quirúrgico ambulatorio que cubre Medicare.

Copago de $200 para cada visita a las instalaciones hospitalarias para pacientes ambulatorios que cubre Medicare.

El copago se aplica a la instalación, solamente si se factura junto con la cirugía o los centros quirúrgicos ambulatorios.

*Excepto en una emergencia, pueden aplicar normas de autorización. Comuníquese con VNSNY CHOICE Medicare para obtener más información.

Servicios de hospitalización parcial “Hospitalización parcial” es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo proporcionado en un ambiente hospitalario para pacientes ambulatorios o por un centro de salud mental comunitario, que es más intenso que la atención que se recibe en el consultorio de su médico o terapeuta y es una alternativa a la hospitalización.

Usted paga un coaseguro del 40% por los servicios del programa de hospitalización parcial que cubre Medicare.



Servicios de médico/profesional, incluidas las visitas al consultorio del médico Los servicios cubiertos incluyen: Servicios médicos o quirúrgicos médicamente

necesarios proporcionados en el consultorio de un médico, un centro quirúrgico ambulatorio certificado, el departamento de pacientes ambulatorios de un hospital o cualquier otra ubicación

Consulta, diagnóstico y tratamiento por un especialista

Exámenes básicos de audición y equilibro realizados por su especialista, si su médico los ordena para saber si necesita tratamiento médico

Segunda opinión de otro proveedor de la red antes de una cirugía

Atención dental que no sea de rutina (los servicios cubiertos están limitados a una cirugía de la mandíbula o estructuras relacionadas, reducciones de fracturas de los huesos faciales o de la mandíbula, extracción de dientes para preparar la mandíbula para tratamientos con radiación de cáncer neoplásico o servicios que estarían cubiertos cuando los proporciona un médico)

No hay copago por cada visita al médico de atención primaria por los beneficios cubiertos por Medicare.

Hay un copago de $20 para cada visita al especialista cubierta por Medicare:

No necesita una remisión para las visitas.

*Los servicios especiales requieren autorización previa. Comuníquese con VNSNY CHOICE Medicare para obtener más información.

Servicios de podología Los servicios cubiertos incluyen: Diagnóstico y el tratamiento médico o quirúrgico de

lesiones o enfermedades de los pies (como dedo en martillo o espolón calcáreo).

Rutina de cuidado de los pies para afiliados con ciertas condiciones médicas de las extremidades inferiores

Hay un copago de $20 para cada visita de podología cubierta por Medicare:



Exámenes de detección de cáncer de próstata

Para hombres de 50 años y mayores, los servicios cubiertos incluyen lo siguiente, una vez cada 12 meses: Examen rectal digital

Prueba de antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés)

No hay copago por exámenes de detección de cáncer de la próstata cubiertos por Medicare.

Prótesis y suministros relacionados Aparatos (que no sean dentales) que reemplazan toda o una parte de una parte o una función del cuerpo. Estos incluyen, pero no se limitan a: bolsas de colostomía y suministros directamente relacionados con el cuidado de la colostomía, marcapasos, aparatos ortopédicos, zapatos ortopédicos, extremidades artificiales y prótesis mamarias (incluso un sostén quirúrgico después de una mastectomía). Incluye ciertos suministros relacionados con las prótesis y la reparación o el reemplazo de estas prótesis. También incluye cierta cobertura después del retiro de cataratas o cirugía de cataratas, consulte “Cuidado de la vista” más adelante en esta sección para conocer más detalles.

Usted paga un 20% del costo de prótesis y suministros cubiertos por Medicare.

*Todas las prótesis requieren autorización previa del plan. Comuníquese con VNSNY CHOICE para obtener más información.

Los suministros médicos no necesitan autorización previa.

Servicios de rehabilitación pulmonar

Los programas integrales de rehabilitación pulmonar están cubiertos para afiliados que tienen una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD, por sus siglas en inglés) entre moderada y muy severa y una orden de rehabilitación pulmonar del médico tratante de su enfermedad respiratoria crónica.

Hay un copago de $20 por los servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare.


Detección y asesoría para reducir el abuso del alcohol

Cubrimos una detección por abuso de alcohol para adultos con Medicare (incluyendo mujeres embarazadas) que abusan del alcoholo, pero que no son dependientes del alcohol.

Si su prueba de abuso de alcohol da positivo, puede recibir hasta 4 sesiones de asesoría en persona breves por año (si usted es competente y está alerta durante la asesoría) proporcionada por un médico de atención primaria o profesional en un entorno de atención primaria.

No hay un copago por los análisis cubiertos por Medicare y asesoría para reducir el abuso de alcohol.

Análisis de detección de infecciones de transmisión sexual (ETS) y asesoría para prevenirlas

Cubrimos análisis de detección de infecciones de transmisión sexual (ETS) para clamidia, gonorrea, sífilis y Hepatitis B. Estos análisis están cubiertos para mujeres embarazadas y para algunas personas que tienen mayor riesgo de contraer una ETS cuando un proveedor de atención primaria ordena las pruebas. Cubrimos estas pruebas una vez cada 12 meses o en ciertos momentos durante el embarazo.

También cubrimos hasta 2 sesiones de asesoría conductual de alta intensidad en persona, de 20 a 30 minutos cada año para adultos sexualmente activos con mayor riesgo de contraer ETS. Sólo cubrimos estas sesiones de asesoría como servicio preventivo si las proporciona un proveedor de atención primaria y se llevan a cabo en un entorno de atención primaria, como el consultorio de un médico.

No hay copago para los exámenes de detección cubiertos por Medicare para las infecciones de transmisión sexual (ETS) y asesoría para prevenirlas.


Servicios para tratar enfermedad renal y afecciones


servicios de educación de enfermedades renales para enseñar sobre el cuidado del riñón y ayudar a los afiliados a tomar decisiones informadas sobre su atención. Para los afiliados que tienen enfermedad renal crónica etapa IV cuando son remitidos por sus médicos, cubrimos hasta seis sesiones de servicios de educación de enfermedades renales de forma vitalicia.

Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios (incluidos los tratamientos de diálisis cuando está temporalmente fuera del área de servicio, según lo que se explica en el Capítulo 3)

Tratamientos de diálisis para pacientes hospitalizados (si se le admite como un paciente hospitalizado en un hospital para recibir atención especial)

Capacitación para autodiálisis (incluye la capacitación para usted y cualquier persona que le ayude con sus tratamientos de diálisis en el hogar)

Equipo y suministros para diálisis en el hogar

Ciertos servicios de apoyo en el hogar (tales como, cuando es necesario, visitas por parte de trabajadores de diálisis capacitados para revisar la diálisis en el hogar, para ayudar en emergencias y para revisar el equipo de diálisis y suministro de agua)

Algunos medicamentos para diálisis están cubiertos por su beneficio de medicamentos de la Parte B de Medicare. Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos de la Parte B, diríjase a la siguiente sección, “Medicamentos con receta médica de la Parte B de Medicare”.

No hay copago para los servicios cubiertos por Medicare.

Usted paga 20% del costo de la diálisis renal cubierta por Medicare.

Atención en un centro de enfermería especializada (SNF)

(Para obtener una definición de “Atención en un centro de enfermería especializada”, consulte en el Capítulo 12 de este folleto. A los centros de enfermería especializada a veces se les llama “SNF”, por sus siglas en inglés).

Para una estancia cubierta por Medicare en un centro de enfermería



Habitación semiprivada (o una habitación privada si es médicamente necesario)

Alimentación, incluso dietas especiales

Servicios de enfermería especializada


Medicamentos administrados como parte de su plan de atención. (Esto incluye sustancias que se encuentran en forma natural en el cuerpo, tales como factores de coagulación).

Sangre: incluso almacenamiento y administración. La cobertura de sangre entera y eritrocitos concentrados empieza sólo con la cuarta pinta de sangre que necesite - debe pagar los costos de las primeras 3 pintas de sangre que reciba en un año calendario o que alguien o usted mismo haya donado la sangre. Todos los otros componentes de la sangre están cubiertos empezando con la primera pinta que utilice.

Suministros médicos y quirúrgicos que normalmente proporcionan los SNF

Exámenes de laboratorio que generalmente proporcionan los SNF

Rayos X y otros servicios de radiología que normalmente proporcionan los SNF

Uso de aparatos tales como sillas de ruedas que normalmente proporcionan los SNF

Servicios de médico/profesional

Por lo general, recibirá su atención de un SNF de un centro de la red. Sin embargo, bajo ciertas condiciones que se enumeran a continuación, es posible que pueda pagar el costo compartido que pagaría dentro de la red en un centro que no es un proveedor de la red, si el centro acepta los montos que paga nuestro plan.

Un hogar de ancianos o comunidad de retiro con atención continua en donde vivía justo antes de ir al hospital (siempre y cuando éste proporcione atención de

especializada, usted paga:



Se requiere una hospitalización de tres días.

El plan cubre hasta 100 días en cada período de beneficios.

Un “período de beneficios” empieza el día en el que ingresa a un hospital o un SNF.

El mismo finaliza cuando usted pasa 60 días consecutivos sin hospitalización ni atención de enfermería especializada. Si ingresa al hospital después de que haya terminado un período de beneficios, empezará un período de beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible de hospitalización para pacientes hospitalizados para cada período de beneficios. No hay límite para el número de períodos de beneficios que puede tener.

Pueden aplicar las


un centro de enfermería especializada).

Un SNF donde vive su cónyuge cuando usted sale del hospital.

reglas de autorización. Comuníquese con VNSNY CHOICE Medicare para obtener más información.

Dejar el uso del cigarrillo y el tabaco (asesoría para dejar de fumar o consumir tabaco)

Si utiliza tabaco, pero no tiene señales ni síntomas de enfermedades relacionadas con el tabaco: Cubrimos asesoría para dos intentos para dejar de fumar en un período de 12 meses como un servicio preventivo sin costo para usted. Cada intento de asesoramiento incluye hasta cuatro visitas personales.

Si utiliza tabaco y ha sido diagnosticado con una enfermedad relacionada con el tabaco o toma medicamentos que el tabaco podría afectar: Cubrimos los servicios de asesoría para dejar de fumar. Cubrimos asesoría para dos intentos para dejar de fumar dentro de un período de 12 meses; sin embargo, pagará el costo compartido aplicable. Cada intento de asesoramiento incluye hasta cuatro visitas personales.

No hay copago para dejar de fumar y usar tabaco cubierto por Medicare.

Atención necesaria de urgencia

La atención necesaria de urgencia es la atención que se proporciona para tratar una condición que no es una emergencia, enfermedad médica imprevista, lesión o condición que requiera atención médica inmediata. La atención necesaria de urgencia la pueden proporcionar proveedores dentro de la red o fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles o accesibles temporalmente.

Usted está cubierto hasta por $50,000 al año para atención de emergencia y atención necesaria de urgencia cuando viaja fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Para obtener más información, consulte la “Cobertura mundial”. No tiene cobertura fuera de EE. UU., excepto bajo circunstancias limitadas.

Hay un copago de $20 para las visitas de atención necesaria de emergencia que cubre Medicare.


Atención de la vista


Servicios de médico para pacientes ambulatorios para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones de los ojos, incluyendo el tratamiento para degeneración macular relacionada con la edad. Medicare Original no cubre los exámenes de la vista de rutina (refracciones de ojo) para anteojos/lentes de contacto.

Para personas que tienen un alto riesgo de glaucoma, como las personas con un historial familiar de glaucoma, personas con diabetes y afroamericanos que tienen 50 años o más: exámenes de detección de glaucoma una vez al año.

Un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas que incluya la inserción de un lente intraocular. (Si tiene dos operaciones separadas de catarata, no puede reservar el beneficio después de la primera cirugía y adquirir dos anteojos después de la segunda cirugía). Lentes/marcos correctivos (y reemplazos) necesarios después del retiro de una catarata sin un implante de lentes.

También está cubierto para: Un examen de la vista de rutina cada año Un par de anteojos (lentes y marcos) o un par de lentes

de contacto, pero no ambos $120 para el marco, más el costo de los lentes estándar

No hay copago por los servicios cubiertos descritos en esta sección.

Se requiere de necesidad médica para todos los accesorios relacionados con la vista.

El límite de cobertura del plan es de $120 para anteojos cada año.

Los exámenes de la vista se cubren cada 12 meses a partir de la última fecha de servicio.

Comuníquese con el proveedor de servicios de la vista para obtener autorización.

Visita de prevención “Bienvenido a Medicare”

El plan cubre la visita preventiva “Bienvenido a Medicare” una vez. La visita incluye una revisión de su salud, así como educación y asesoría sobre los servicios preventivos que necesita (incluyendo ciertos exámenes y vacunas) y remisiones para otra atención si es necesaria.

No hay coaseguro, copago o deducible para la visita preventiva “Bienvenido a Medicare”.


Importante: Cubrimos la visita preventiva “Bienvenido a Medicare” sólo dentro de los primeros 12 meses que tiene la Parte B de Medicare. Cuando hace su cita, informe en el consultorio de su médico que desea programar su visita preventiva “Bienvenido a Medicare”.

Cobertura mundial

Usted está cubierto hasta para un límite del plan de $50,000 cada año para atención de emergencia y servicios necesarios de urgencia fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

Si recibe servicios de emergencia o atención necesaria de urgencia fuera de los Estados Unidos, debe presentar la información para el reembolso. La documentación de apoyo incluye:

Nombre del afiliado Fecha del servicio Nombre, tipo, dirección y número de teléfono del

proveedor Descripción de los servicios Monto pagado

Comuníquese con VNSNY CHOICE Medicare para obtener más información.

SECCIÓN 3 ¿Qué beneficios no están cubiertos por el plan?

Sección 3.1 Beneficios que no están cubiertos (exclusiones)

Esta sección le indica qué clases de beneficios están “excluidos”. Excluido significa que el plan no cubre estos beneficios.

La lista que se encuentra a continuación describe algunos servicios y artículos que no están cubiertos bajo ninguna condición y algunos se excluyen únicamente bajo condiciones específicas.

Si obtiene beneficios que están excluidos, usted deberá pagarlos. No pagaremos por los beneficios médicos excluidos que se enumeran en esta sección (o en cualquier otra parte de este folleto) ni tampoco lo hará Medicare Original. La única


excepción: si un beneficio de la lista de exclusión está bajo apelación para que sea un beneficio médico que debimos haber pagado o cubierto debido a su situación específica. (Para obtener más información sobre cómo apelar una decisión que hayamos tomado para no cubrir un servicio médico, diríjase al Capítulo 9, Sección 5.3 en este folleto). Además de cualquier exclusión o limitación descritas en el Cuadro de beneficios o en cualquier otro lado en esta Evidencia de cobertura, los siguientes artículos y servicios no están cubiertos bajo Medicare Original ni por nuestro plan:

Los servicios considerados no razonables ni necesarios, de acuerdo con las normativas de Medicare Original, a menos que estos servicios estén enumerados por nuestro plan como servicios cubiertos.

Procedimientos experimentales médicos y quirúrgicos, equipo y medicamentos, a menos que estén cubiertos por Medicare Original o bajo un estudio clínico de investigación aprobado por Medicare o por nuestro plan. (Consulte el Capítulo 3, Sección 5 para obtener más información sobre los estudios clínicos de investigación). Los elementos y procedimientos experimentales son aquellos elementos y procedimientos que nuestro plan y Medicare Original han determinado que, por lo general, no cuentan con la aceptación de la comunidad médica.

Tratamiento quirúrgico para obesidad mórbida, excepto cuando se considera médicamente necesario y está cubierto por Medicare Original.

Habitación privada en un hospital, excepto cuando se considera médicamente necesario.

Enfermeras particulares.

Los artículos personales en la habitación en un hospital o un centro de enfermería especializada, como un teléfono o una televisión.

Atención de enfermera de tiempo completo en su casa.

La atención de apoyo es atención personal que se proporciona en un hogar de ancianos, centro de cuidados paliativos u otro entorno cuando no tiene atención médica especializada o atención de enfermería especializada. La atención de apoyo es atención personal que no requiere la atención continua de personal médico o paramédico capacitado, como atención que le ayuda con las actividades de la vida diaria, como bañarse o vestirse.

Los servicios de ama de casa incluyen los cuidados básicos en el hogar, incluida la limpieza del hogar o preparación de alimentos sencillos.


Cargos que hacen sus parientes inmediatos o miembros de su hogar.

Alimentos que se envían a su hogar.

Los servicios o procedimientos de mejora voluntarios o electivos (incluidos la pérdida de peso, el crecimiento de cabello, el desempeño sexual, el desempeño atlético, los propósitos cosméticos y antienvejecimiento y el funciones mentales), excepto cuando son médicamente necesarios

Procedimientos o cirugía cosmética, a menos que se deba a una lesión accidental o para mejorar una parte malformada del cuerpo. Sin embargo, todas las etapas de reconstrucción están cubiertas para un pecho después de la mastectomía, así como también para el pecho no afectado para producir una apariencia simétrica.

Cuidado quiropráctico, que no sea la manipulación manual de la columna vertebral de acuerdo con los lineamientos de la cobertura de Medicare.

Cuidado de rutina de los pies, excepto para la cobertura limitada que se proporciona de acuerdo con los lineamientos de Medicare.

Zapatos ortopédicos, a menos que los zapatos sean parte de una prótesis para pierna y se incluyan en el costo de la prótesis o los zapatos sean para una persona con la enfermedad de pie diabético.

Aparatos de apoyo para los pies, excepto zapatos ortopédicos o terapéuticos para personas con enfermedad de pie diabético.

Queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia de la vista y otras ayudas para la vista deficiente. Sin embargo, los anteojos están cubiertos para personas después de una cirugía de catarata.

Reversión de los procedimientos de esterilización, las operaciones de cambio de sexo y los suministros anticonceptivos sin receta médica.

Acupuntura.

Servicios de naturopatía (utiliza tratamientos naturales o alternos).

Servicios proporcionados a veteranos en los Centros de Asuntos de Veteranos (VA, por sus siglas en inglés). Sin embargo, cuando se reciben servicios de emergencia en un hospital de VA y el costo compartido de VA es mayor que el costo compartido de nuestro plan, les reembolsaremos la diferencia a los veteranos. Los afiliados siguen siendo responsables de nuestros montos de costo compartido.

El plan no cubrirá los servicios excluidos anteriores. Aunque reciba los servicios en un centro de emergencias, los servicios excluidos no se cubrirán.

Evidencia de cobertura 2014 para VNSNY CHOICE Medicare Classic Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta médica de la Parte D. 96

Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta médica de la Parte D.

SECCIÓN 1 Introducción ...................................................................... 99

Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D ...................................................................................99

Sección 1.2 Normas básicas de la cobertura de medicamentos de la Parte D..........................................................................................100

SECCIÓN 2 Cómo surtir sus medicamentos con receta médica en una farmacia de la red o a través del servicio de envío por correo del plan ............................................... 101

Sección 2.1 Para que su receta médica esté cubierta, utilice una farmacia de la red ........................................................................................101

Sección 2.2 Cómo buscar farmacias de la red .................................................101

Sección 2.3 Cómo usar los servicios de envío por correo del plan .................103

Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro de largo plazo de medicamentos?.............................................................................104

Sección 2.5 ¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no esté en la red del plan? .............................................................................................105

SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar en la “Lista de medicamentos” del plan ................................................ 106

Sección 3.1 La “Lista de medicamentos” le indica qué medicamentos de la Parte D están cubiertos ........................................................106

Sección 3.2 Existen cinco “niveles de costos compartidos” para los medicamentos en la Lista de medicamentos................................107

Sección 3.3 ¿Cómo puede saber si un medicamento específico está en la Lista de medicamentos? ...............................................................108


SECCIÓN 4 Existen restricciones en la cobertura de algunos medicamentos................................................................. 108

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? ................108

Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones?.........................................................109

Sección 4.3 ¿Alguna de estas restricciones aplica a sus medicamentos?........110

SECCIÓN 5 ¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto en la manera que le gustaría que estuviera cubierto?.......................................................................... 111

Sección 5.1 Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto de la manera que le gustaría que estuviera cubierto ....................111

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o si el medicamento está restringido de alguna manera? ........................................................................................112

Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que cree que es demasiado alto? ...............................115

SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si la cobertura de uno de sus medicamentos cambia? ................................................. 116

Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año ...........116

Sección 6.2 ¿Qué sucede si la cobertura cambia para un medicamento que está tomando?...............................................................................116

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan?...................................................................... 118

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos....................................118

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de afiliación del plan cuando surta una receta médica................................................. 119

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de afiliación ....................................................119

Sección 8.2 ¿Qué sucede si no lleva su tarjeta de afiliación con usted? .........120


SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales ................................................... 120

Sección 9.1 ¿Qué sucede si está en un hospital o un centro de enfermería especializada para una estancia que está cubierta por el plan?....120

Sección 9.2 ¿Qué sucede si es residente en un centro de atención de largo plazo? ...........................................................................................121

Sección 9.3 ¿Qué sucede si también tiene cobertura de medicamentos de un empleador o un plan de grupo de jubilados?......................122

SECCIÓN 10 Programas sobre seguridad de los medicamentos y manejo de medicamentos .............................................. 123

Sección 10.1 Programas para ayudar a los afiliados a utilizar los medicamentos de manera segura..................................................123

Sección 10.2 Programas para ayudar a los afiliados a manejar sus medicamentos...............................................................................123


? ¿Sabía usted que hay programas para ayudar a las personas para que puedan pagar sus medicamentos?

Hay programas para ayudar a las personas con escasos recursos para que puedan pagar sus medicamentos. Estos incluyen “Ayuda Adicional” y los Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica. Para obtener más información, consulte el Capítulo 2, Sección 7.

¿Actualmente recibe ayuda para pagar sus medicamentos?

Si está en un programa que ayuda a pagar sus medicamentos, cierta información en esta Evidencia de la cobertura relacionada con los costos de los medicamentos con receta médica de la Parte D pueden O no aplicar a usted. Hemos incluido un documento separado llamado “Anexo de la Evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar por sus medicamentos con receta médica” (que también se le conoce como el “Anexo de subsidio por ingresos bajos” o el “Anexo LIS”), que le indica sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene este documento, llame a Servicios del afiliado y solicite el “Anexo LIS”. (Los números de teléfono de Servicios del afiliado están impresos en la contraportada de este folleto).


Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D

Este capítulo explica las normas para usar su cobertura para los medicamentos de la Parte D. El siguiente capítulo le indica qué es lo que paga por los medicamentos de la Parte D (Capítulo 6, Lo que usted paga por sus medicamentos con receta médica de la Parte D).


Además de su cobertura para los medicamentos de la Parte D, VNSNY CHOICE Medicare Classic también cubre algunos medicamentos bajo los beneficios médicos del plan:

El plan cubre los medicamentos que se le dan durante las estancias cubiertas en el hospital o en un centro de enfermería especializada. El Capítulo 4 (Cuadro de beneficios médicos, lo que está cubierto y lo que usted paga) le indica los beneficios y los costos de los medicamentos durante una estancia en el centro de enfermería especializada u hospital cubierto.

La Parte B de Medicare también proporciona beneficios para algunos medicamentos. Los medicamentos de la Parte B incluyen ciertos medicamentos de quimioterapia, algunas inyecciones de medicamentos que recibe durante una visita al consultorio y medicamentos que recibe en un centro de diálisis. El Capítulo 4 (Cuadro de beneficios médicos, lo que está cubierto y lo que usted paga) le indica sobre los beneficios y los costos de los medicamentos de la Parte B.

Los dos ejemplos de medicamentos descritos anteriormente están cubiertos por los beneficios médicos del plan. El resto de sus medicamentos con receta médica están cubiertos por los beneficios de la Parte D del plan.

Sección 1.2 Normas básicas de la cobertura de medicamentos de la Parte D

El plan generalmente cubrirá sus medicamentos siempre y cuando siga estas normas básicas.

Debe tener un proveedor de la red (un médico u otra persona autorizada para recetar) que le de una receta médica.

Debe utilizar una farmacia de la red para surtir su receta médica. (Consulte la Sección 2, Cómo surtir sus medicamentos con receta médica en una farmacia de la red o a través del servicio de envío por correo del plan).

Su medicamento debe estar en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan (que llamamos “Lista de medicamentos” como de forma abreviada). (Consulte la Sección 3, Sus medicamentos deben estar en la“Lista de medicamentos” del plan).


Su medicamento debe utilizarse para una indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) o que está respaldado por ciertos libros de referencia. (Consulte la Sección 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada).

SECCIÓN 2 Cómo surtir sus medicamentos con receta médica en una farmacia de la red o a través del servicio de envío por correo del plan

Sección 2.1 Para que su receta médica esté cubierta, utilice una farmacia de la red

En la mayoría de los casos, sus medicamentos con receta médica están cubiertos únicamente si se surten en farmacias de la red del plan. (Consulte la Sección 2.5 para obtener información sobre cuándo cubriremos los medicamentos con receta médica surtidos en las farmacias que no pertenecen a la red).

Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proporcionar sus medicamentos con receta médica cubiertos. El término “medicamentos cubiertos” significa todos los medicamentos con receta médica de la Parte D que están cubiertos en la Lista de medicamentos del plan.

Sección 2.2 Cómo buscar farmacias de la red

¿Cómo busca una farmacia de la red en su área?

Para encontrar una farmacia de la red, puede buscar en su Directorio de proveedores y farmacias, visitar nuestro sitio web (www.vnsnychoice.org) o comunicarse con Servicios del afiliado (los números de teléfono aparecen impresos en la contraportada de este folleto). Escoja lo que se le facilite más.

Si cambia de una farmacia de la red a otra y necesita un nuevo surtido de un medicamento que haya tomado, puede pedir una nueva receta médica escrita por un proveedor o que su receta médica se transfiera a su nueva farmacia de la red.


¿Qué sucede si la farmacia que ha estado utilizando se retira de la red?

Si la farmacia que ha estado utilizando se retira de la red del plan, tendrá que buscar una farmacia nueva que esté en la red. Para buscar otra farmacia de la red en su área, puede obtener ayuda de Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o puede utilizar el Directorio de proveedores y farmacias. También puede encontrar información en nuestro sitio web en www.vnsnychoice.org.

¿Qué sucede si necesita una farmacia especializada?

Algunos medicamentos con receta médica deben surtirse en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas incluyen:

Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el hogar.

Farmacias que suministran medicamentos para residentes de un centro de atención de largo plazo. Generalmente, un centro de atención de largo plazo (como un hogar de ancianos) tiene su propia farmacia. Los residentes pueden obtener medicamentos con receta médica a través de la farmacia del centro siempre y cuando ésta sea parte de nuestra red. Si la farmacia de su centro de atención de largo plazo no está en nuestra red, comuníquese con Servicios del afiliado.

Las farmacias que sirven el Programa de Salud para los Indígenas/de Salud para Indígenas Tribales/Urbanos (no está disponible en Puerto Rico). Excepto en emergencias, únicamente los americanos nativos o nativos de Alaska tienen acceso a estas farmacias en nuestra red.

Las farmacias que surten medicamentos que están restringidos por la FDA para ciertas ubicaciones o que necesitan de un manejo especial, coordinación del proveedor o educación sobre su uso. (Nota: este escenario sucede con poca frecuencia).

Para localizar una farmacia especializada, busque en su Directorio de proveedores y farmacias o llame a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).


Sección 2.3 Cómo usar los servicios de envío por correo del plan

Cuando utiliza nuestro servicio de envío por correo del plan, debe solicitar un suministro para 90 días.

Para obtener los formularios de pedidos y la información sobre cómo surtir sus recetas médicas por correo, revise la información incluida en su Kit de bienvenida o llame a Servicios del afiliado para solicitar una copia del formulario de pedido por correo. Si utiliza una farmacia de envío por correo que no está en la red del plan, su receta médica no estará cubierta.

Generalmente, un pedido de farmacia de envío por correo le llegará en menos de 10 días. Sin embargo, algunas veces es posible que su envío por correo se retrase. Si la entrega de sus medicamentos con receta médica de envío por correo se atrasa, comuníquese con Servicios del afiliado.

Nuestro servicio de pedido por correo del plan proporciona a los afiliados medicamentos con servicio de pedido por correo usando un servicio de “resurtido automático”. Si usted usó nuestro servicio “resurtido automático” anteriormente, automáticamente se le envió un resurtido de sus medicamentos cuando los registros indicaban que ya se iba a acabar su medicamento. Sin embargo, a partir de enero de 2014, deberá otorgarnos su permiso antes de poderle enviar sus medicamentos por correo. No necesitamos que nos de su autorización para enviarle medicamentos por correo cuando usted nos solicita el resurtido o solicita que se le surta una nueva receta.

Si anteriormente usaba el servicio de pedido por correo y no tenía que solicitar el resurtido de sus medicamentos, esto puede representar un cambio para usted. Pero este cambio nos ayuda a estar seguros de enviarle solamente los medicamentos que realmente necesita. A fin de poder ponernos en contacto con usted para confirmar que desea resurtir sus medicamentos, indíquenos la mejor forma de comunicarnos con usted. Comuníquese al Centro de atención al cliente de CVS Caremark Mail Order al 1-866-783-1444 para ver opciones sobre sus preferencias para resurtido automático.

Si no sabemos cuál es la mejor forma de comunicarnos con usted, tal vez no pueda indicarnos si desea o no resurtir sus medicamentos y es posible que se le acaben. Recuerde, sus medicamentos no le serán enviados automáticamente a menos que


nos confirme que todavía desea recibir el pedido. Esta nueva política no afectará los programas de recordatorio de resurtido en los cuales usted se presenta personalmente a recoger sus medicamentos y no se aplica a las farmacias de atención de largo plazo que le entregan y envían medicamentos con receta médica.

Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro de largo plazo de medicamentos?

Cuando obtiene un suministro de largo plazo de medicamentos, su costo compartido puede ser más bajo. El plan ofrece dos maneras para obtener un suministro de largo plazo de los medicamentos de “mantenimiento” que están en nuestra Lista de medicamentos. (Los medicamentos de mantenimiento son medicamentos que toma de forma regular, para una condición médica de largo plazo o crónica).

1. Algunas farmacias minoristas de nuestra red le permiten obtener un suministro de largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Algunas de estas farmacias minoristas aceptan el monto del costo compartido del envío por correo para un suministro de largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Es posible que otras farmacias minoristas no acepten los montos del costo compartido del envío por correo para un suministro de largo plazo de medicamentos de mantenimiento. En este caso, usted será responsable de la diferencia en el precio. Su Directorio de proveedores y farmacias le indica qué farmacias de nuestra red le pueden proporcionar un suministro de largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Puede comunicarse con Servicios del afiliado para obtener más información (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

2. Puede utilizar los servicios de envío por correo de la red del plan. Cuando utiliza nuestro servicio de envío por correo del plan, debe solicitar un suministro para 90 días. Consulte la Sección 2.3 para obtener más información sobre el uso de nuestros servicios de envío por correo.


Sección 2.5 ¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no esté en la red del plan?

Su receta médica puede estar cubierta en ciertas situaciones

Generalmente, cubrimos los medicamentos surtidos en nuestra farmacia que no pertenece a la red únicamente cuando no puede utilizar una farmacia de la red. A continuación se encuentran las circunstancias en las que podríamos cubrir las recetas médicas que se surten en una farmacia fuera de la red:

Un afiliado no puede obtener un medicamento de la Parte D cubierto en una manera oportuna dentro del área de servicio del plan ya que no hay una farmacia de la red disponible dentro de una distancia de conducción razonable.

Un medicamento de la Parte D que haya sido surtido por una farmacia institucional que no pertenece a la red cuando un afiliado está en la sala de emergencias.

Un afiliado, cuando está fuera del área de servicio, se enferma o se queda sin sus medicamentos y no tiene acceso a una farmacia de la red.

Surtir una receta médica de un medicamento de la Parte D cubierto y ese medicamento no está en existencias con regularidad en una farmacia accesible de la red.

En estas situaciones, consulte primero con Servicios del afiliado para ver si hay una farmacia de la red cerca. (Los números de teléfono de Servicios del afiliado están impresos en la contraportada de este folleto).

¿Cómo solicita un reembolso al plan?

Si debe utilizar una farmacia que no pertenece a la red, generalmente tendrá que pagar el costo total (en lugar de su parte normal del costo compartido) cuando surta su receta médica. Puede solicitar que le reembolsemos nuestra parte del costo compartido. (El Capítulo 7, Sección 2.1 explica cómo solicitarle al plan que le reembolse).


SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar en la “Lista de medicamentos” del plan

Sección 3.1 La “Lista de medicamentos” le indica qué medicamentos de la Parte D están cubiertos

El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). En esta Evidencia de cobertura, la llamamos la “Lista de medicamentos” en forma abreviada.

Los medicamentos en esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan.

Los medicamentos en la Lista de medicamentos incluyen solamente los medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare (la Sección 1.1 de este capítulo explica acerca de los medicamentos de la Parte D).

Por lo general, cubriremos un medicamento en la Lista de medicamentos del plan siempre y cuando siga las otras normas de cobertura que se explican en este capítulo y el uso del medicamento sea una indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que está, ya sea:

aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos. (Eso decir, que la Administración de Medicamentos y Alimentos aprobó el medicamento para el diagnóstico o condición para el cual se recetó).

-- o – está respaldado por algunos libros de referencia. (Estos libros de referencia son American Hospital Formulary Service Drug Information [AHFS DI], el Sistema de información DRUGDEX y USPDI o su sucesor).

La Lista de medicamentos incluye medicamentos de marca y genéricos

Un medicamento genérico es un medicamento con receta médica que tiene los mismos ingredientes activos que un medicamento de marca. Por lo general, funciona tan bien como el medicamento de marca y con frecuencia cuesta menos. Muchos medicamentos de marca tiene sustitutos genéricos disponibles. (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición “Medicamentos de marca y genéricos”).


¿Qué no está en la Lista de medicamentos?

El plan no cubre todos los medicamentos con receta médica.

En algunos casos, la ley no permite que ningún plan de Medicare cubra determinados tipos de medicamentos (para obtener más información sobre esto, consulte la Sección 7.1 en este capítulo).

En otros casos, nosotros hemos decidido no incluir un medicamento determinado en la Lista de medicamentos.

Sección 3.2 Existen cinco “niveles de costos compartidos” para los medicamentos en la Lista de medicamentos

Todos los medicamentos en la Lista de medicamentos del plan están en uno de los cinco niveles de costos compartidos. En general, entre más alto es el nivel del costo compartido, más alto será su costo del medicamento.

En el Formulario de VNSNY CHOICE Medicare verá 5 niveles de medicamentos en la lista del formulario. (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “niveles de costo compartido”).

El Nivel 1 incluye medicamentos genéricos preferidos (Nivel más bajo)

El Nivel 2 incluye medicamentos genéricos no preferidos

El Nivel 3 incluye medicamentos de marca preferidos

El Nivel 4 incluye medicamentos de marca no preferidos

El Nivel 5 incluye medicamentos de nivel de especialidad (Nivel más alto)

Para averiguar en qué nivel de costo compartido se encuentra su medicamento, búsquelo en la Lista de medicamentos del plan.

El monto que paga por los medicamentos en cada nivel de costo compartido se muestra en el Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta médica de la Parte D).


Sección 3.3 ¿Cómo puede saber si un medicamento específico está en la Lista de medicamentos?

Cuenta con tres maneras para averiguarlo:

1. Revise la Lista de medicamentos más reciente que le enviamos por correo.

2. Visite el sitio web del plan (www.vnsnychoice.org). La Lista de medicamentos en el sitio web siempre es la más actual.

3. Comuníquese con Servicios del afiliado para averiguar si un medicamento determinado está en la Lista de medicamentos del plan o solicite una copia de la lista. (Los números de teléfono de Servicios del afiliado están impresos en la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 4 Existen restricciones en la cobertura de algunos medicamentos

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?

Para ciertos medicamentos con receta médica, existen normas especiales que restringen el cómo y cuándo el plan los cubre. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrollaron estas normas para ayudar a nuestros afiliados a utilizar los medicamentos en formas más eficaces. Estas normas especiales también ayudan a controlar los costos totales de los medicamentos, lo que mantiene la cobertura de sus medicamentos más accesible.

En general, nuestras normas le exhortan a que obtenga un medicamento que funciona para su condición médica y que es seguro y eficaz. Siempre que un medicamento seguro y de costo más bajo funcione tan bien como un medicamento de costo alto, las normas del plan están diseñadas para motivarle a usted y a su proveedor a utilizar esa opción de costo más bajo. También debemos cumplir con las normas y regulaciones de Medicare para la cobertura de medicamentos y el costo compartido.

Si su medicamento tiene restricciones, eso generalmente significa que usted o su proveedor tendrán que tomar pasos adicionales para que nosotros cubramos el medicamento. Si desea que nosotros le anulemos la restricción, deberá usar el proceso de decisión de cobertura y solicitarnos que hagamos una excepción. Es posible que aceptemos eliminarla, o no. (Consulte el Capítulo 9, Sección 6.2 para obtener información sobre cómo solicitar excepciones).


Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones?

Nuestro plan utiliza diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros afiliados a utilizar los medicamentos en las maneras más efectivas. Las siguientes secciones explican más sobre los tipos de restricciones que utilizamos para ciertos medicamentos.

Restricción de medicamentos de marca cuando hay una versión genérica disponible

Por lo general, un medicamento “genérico” funciona en la misma manera que un medicamento de marca y con frecuencia el costo es menor. En la mayoría de los casos, cuando está disponible una versión genérica de un medicamento de marca, nuestras farmacias de la red le proporcionarán la versión genérica. Generalmente no cubrimos el medicamento de marca cuando hay una versión genérica disponible. Sin embargo, si su proveedor nos indica la razón médica por la cual el medicamento genérico no funcionará para usted O escribe “Sin sustituciones” en su receta médica para un medicamento de marca O nos indica la razón médica por la cual ni un medicamento genérico ni otro medicamento cubierto que trate la misma condición funcionará para usted, entonces cubriremos el medicamento de marca. (Su parte del costo compartido será mayor para el medicamento de marca que para el medicamento genérico).

Cómo obtener una aprobación por anticipado del plan

Para ciertos medicamentos, usted o su proveedor deben obtener la autorización del plan antes de que aceptemos cubrir el medicamento. A esto se le conoce como “autorización previa”. Algunas veces el requisito de obtener la autorización por anticipado sirve como una guía para el uso apropiado de ciertos medicamentos. Si no obtiene esta autorización, es posible que el plan no cubra su medicamento.

Pruebe primero un medicamento diferente

Este requisito le motiva a probar un medicamento menos costoso pero igual de efectivo antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan la misma condición médica, es posible que el plan le solicite que primero pruebe el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona para usted, el plan cubrirá entonces el Medicamento B. Este requisito de primero probar un medicamento diferente se conoce como “tratamiento alternativo”. (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “Tratamiento alternativo”).


Límites de cantidad

Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad de medicamento que puede tener. Por ejemplo, el plan podría limitar cuántos surtidos puede obtener o cuánto medicamento puede obtener cada vez que surte su receta médica. Por ejemplo, si se considera normalmente seguro tomar únicamente una píldora por día de cierto medicamento, limitaremos la cobertura de su receta médica a no más de una píldora por día.

Sección 4.3 ¿Alguna de estas restricciones aplica a sus medicamentos?

La Lista de medicamentos del plan incluye información sobre las restricciones descritas arriba. Para averiguar si alguna de estas restricciones aplica a un medicamento que toma o desea tomar, consulte la Lista de medicamentos. Para ver la información más actualizada, comuníquese con Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o visite nuestro sitio web (www.vnsnychoice.org).

Si su medicamento tiene restricciones, eso generalmente significa que usted o su proveedor tendrán que tomar pasos adicionales para que nosotros cubramos el medicamento.Si existe una restricción sobre el medicamento que quiere tomar, debe comunicarse con Servicios del afiliado para conocer qué necesita usted o su proveedor para obtener la cobertura para el medicamento. Si desea que nosotros le anulemos la restricción, deberá usar el proceso de decisión de cobertura y solicitarnos que hagamos una excepción. Es posible que aceptemos eliminarla, o no. (Consulte el Capítulo 9, Sección 6.2 para obtener información sobre cómo solicitar excepciones). (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “Excepción”).


SECCIÓN 5 ¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto en la manera que le gustaría que estuviera cubierto?

Sección 5.1 Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto de la manera que le gustaría que estuviera cubierto

Suponga que hay un medicamento con receta médica que está tomando, o uno que usted o su proveedor piensan que debería tomar. Esperamos que la cobertura de su medicamento funcione bien para usted, pero es posible que haya problemas. Por ejemplo:

¿Qué sucede si el medicamento que desea no está cubierto por el plan? Por ejemplo, el medicamento podría no estar cubierto en absoluto. O quizá esté cubierta una versión genérica del medicamento pero la versión de marca que desea no está cubierta.

¿Qué sucede si el medicamento está cubierto, pero hay normas y restricciones adicionales en la cobertura de ese medicamento? Como se explicó en la Sección 4, algunos de los medicamentos cubiertos por el plan tienen normas adicionales que restringen su uso. Por ejemplo, es posible que primero deba probar un medicamento diferente para ver si funcionará antes de que el medicamento que desea tomar esté cubierto para usted. O, es posible que existan límites sobre la cantidad de medicamento (número de píldoras, etc.) cubierto durante un período determinado de tiempo. En algunos casos, talvez quiera que anulemos la restricción para usted. Por ejemplo, posiblemente desee que cubramos cierto medicamento sin que tenga que probar otros medicamentos primero. O tal vez desee que le cubramos más cantidad de un medicamento (número de píldoras, etc.) de lo que normalmente cubrimos.

¿Qué sucede si el medicamento está cubierto, pero está en un nivel de costo compartido que hace que su costo compartido sea más caro que lo que piensa que debería ser? El plan coloca a cada medicamento cubierto en uno de cinco niveles diferentes de costo compartido. Cuánto paga por su receta médica depende en parte del nivel de costo compartido en el que está su medicamento.


Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto en la manera que le gustaría que estuviera cubierto. Sus opciones dependen de qué tipo de problema tiene:

Si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o si su medicamento está restringido, consulte la Sección 5.2 para saber lo que puede hacer.

Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que hace que su costo sea más caro de lo que piensa que debería ser, consulte la Sección 5.3 para saber lo que puede hacer.

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o si el medicamento está restringido de alguna manera?

Si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o está restringido, hay cosas que puede hacer:

Puede obtener un suministro temporal del medicamento (únicamente afiliados en ciertas situaciones pueden obtener un suministro temporal). Esto les dará a usted y a su proveedor tiempo para cambiar a otro medicamento o para presentar una solicitud para tener el medicamento cubierto.

Puede cambiar a otro medicamento.

Puede solicitar una excepción y pedir que el plan cubra el medicamento o que retire las restricciones del medicamento.

Puede obtener un suministro temporal

Bajo ciertas circunstancias, el plan puede ofrecer un suministro temporal de un medicamento para usted cuando su medicamento no esté en la Lista de medicamentos o cuando esté restringido de alguna manera. Esto le da tiempo para hablar con su proveedor sobre el cambio en la cobertura y determinar qué hacer.

Para ser elegible para un suministro temporal, debe cumplir con los dos requisitos siguientes:

1. El cambio en la cobertura de su medicamento debe ser uno de los siguientes tipos de cambio:

El medicamento que ha estado tomando ya no está en la Lista de medicamentos del plan.


- o - el medicamento que ha estado tomando ahora está restringido de alguna manera (la Sección 4 en este capítulo le explica las restricciones).

2. Debe estar en una de las situaciones que se describen a continuación:

Para aquellos afiliados que estuvieron en el plan el año pasado y no están en un centro de atención de largo plazo:

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento una única vez durante los primeros 90 días del año calendario. Este suministro temporal será para un máximo de 30 días o menos, si su receta médica está escrita para menos días. La receta médica debe surtirse en una farmacia de la red.

Para aquellos afiliados que son nuevos en el plan y que no están en un centro de atención de largo plazo:

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento una única vez durante los primeros 90 días de su afiliación en el plan. Este suministro temporal será para un máximo de 30 días o menos, si su receta médica está escrita para menos días. La receta médica debe surtirse en una farmacia de la red.

Para aquellos afiliados que son nuevos en el plan y que residen en un centro de atención de largo plazo:

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su afiliación en el plan. El primer suministro será para un suministro máximo de 91 días o menos si su receta médica está escrita para menos días. (Tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede proporcionar el medicamento en cantidades menores a la vez para evitar desperdicio). Si fuera necesario, cubriremos los nuevos surtidos adicionales durante los primeros 90 días en el plan.

Para aquellos afiliados que han estado en el plan por más de 90 días, residen en un centro de atención de largo plazo y necesitan un suministro de inmediato:

Cubriremos un suministro de 31 días o menos si su receta médica está escrita para menos días. Esto es adicional al suministro de transición de atención de largo plazo que se indica arriba.

Si experimenta un cambio en su nivel de atención, como un traslado de un hospital a un hogar, y necesita un medicamento que no está en


nuestro formulario o si su capacidad para obtener medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de su afiliación en nuestro plan, cubriremos un suministro temporal único hasta por 30 días (o 31 días si es residente en un centro de atención de largo plazo) cuando va a una farmacia de la red. Durante este período, debe utilizar el proceso de excepciones del plan si desea tener una cobertura continua del medicamento después de terminarse el suministro temporal.

Para solicitar un suministro temporal, puede comunicarse con Servicios del afiliado (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

Durante el tiempo en que obtiene un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando se le agote. Puede cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o solicitar al plan que haga una excepción para usted y cubra su medicamento actual. Las siguientes secciones le explican más sobre estas opciones.

Cambiar a otro medicamento

Empiece por hablar con su proveedor. Quizá existe un medicamento diferente que el plan cubre y que también podría funcionarle. Puede comunicarse con Servicios del afiliado para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma condición médica. Esta lista puede ayudar a que su proveedor encuentre un medicamento cubierto que podría funcionarle. (Los números de teléfono de Servicios del afiliado están impresos en la contraportada de este folleto).

Solicitar una excepción

Usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción para usted y cubra el medicamento en la manera que le gustaría que estuviera cubierto. Si su proveedor dice que existen razones médicas que justifican que nos solicite una excepción, su proveedor puede ayudarle a solicitar una excepción a la norma. Por ejemplo, puede solicitar al plan que cubra un medicamento incluso si no está en la Lista de medicamentos del plan. O, puede solicitar al plan que haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones.

Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 6.4 le indica qué hacer. Ahí se explican los procedimientos y fechas límite que establece Medicare para asegurarse de que su solicitud se maneje rápido y en una forma justa.


Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que cree que es demasiado alto?

Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que cree que es demasiado alto, usted puede:

Cambiar a otro medicamento

Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que cree que es demasiado alto, empiece por hablar con su proveedor. Quizá existe un medicamento diferente en un nivel más bajo de costo compartido que también podría funcionarle. Puede comunicarse con Servicios del afiliado para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma condición médica. Esta lista puede ayudar a que su proveedor encuentre un medicamento cubierto que podría funcionarle. (Los números de teléfono de Servicios del afiliado están impresos en la contraportada de este folleto).

Solicitar una excepción

Para los medicamentos en el cuarto nivel, usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción en el nivel de costo compartido del medicamento para que pague menos. Si su proveedor dice que existen razones médicas que justifican que nos solicite una excepción, su proveedor puede ayudarle a solicitar una excepción a la norma.

Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 6.4 le indica qué hacer. Ahí se explican los procedimientos y fechas límite que establece Medicare para asegurarse de que su solicitud se maneje rápido y en una forma justa.

Los medicamentos en algunos de nuestros niveles de costo compartido no son elegibles para este tipo de excepción. No bajamos el monto del costo compartido para medicamentos en el quinto nivel.


SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si la cobertura de uno de sus medicamentos cambia?

Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año

La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos ocurre al principio de cada año (1 de enero). Sin embargo, durante el año, el plan podría sufrir de muchos cambios en la Lista de medicamentos. Por ejemplo, el plan podría:

Agregar o eliminar medicamentos de la Lista de medicamentos. Nuevos medicamentos se vuelven disponibles, incluidos medicamentos genéricos. Quizá el gobierno haya aprobado un uso nuevo para un medicamento existente. Algunas veces, un medicamento se retira del mercado y decidimos no cubrirlo. O quizá eliminamos de la lista un medicamento ya que se determinó que no era eficaz.

Mover un medicamento a un nivel de costo compartido más alto o más bajo.

Agregar o retirar una restricción en la cobertura de un medicamento (para obtener más información sobre las restricciones de una cobertura, consulte la Sección 5 en este capítulo).

Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento genérico.

En la mayoría de los casos, debemos obtener autorización de Medicare para los cambios que hacemos a la Lista de medicamentos del plan.

Sección 6.2 ¿Qué sucede si la cobertura cambia para un medicamento que está tomando?

¿Cómo sabrá si cambió la cobertura de su medicamento?

Si hay un cambio en la cobertura de un medicamento que está tomando, el plan le enviará un aviso para informarle. Normalmente, le haremos saber por lo menos con 60 días de anticipación.

De vez en cuando, un medicamento se retira del mercado de forma repentina ya que se considera inseguro o por otras razones. Si esto sucede, el plan retirará el medicamento inmediatamente de la Lista de medicamentos. Le haremos saber de


este cambio de inmediato. Su proveedor también estará enterado de este cambio y puede trabajar con usted para encontrar otros medicamentos para su condición.

¿Los cambios a la cobertura afectan de inmediato a su medicamento?

Si alguno de los siguientes tipos de cambios afecta un medicamento que está tomando, el cambio no le afectará sino hasta el 1 de enero del siguiente año si continúa en el plan:

Si cambiamos su medicamento a un nivel de costo compartido más alto.

Si ponemos una nueva restricción sobre el uso del medicamento.

Si eliminamos su medicamento de la Lista de medicamentos, pero no debido a un retiro repentino del mercado ni debido a que un nuevo medicamento genérico lo ha reemplazado.

Si alguno de estos cambios afecta un medicamento que está tomando, el cambio no afectará su uso o lo que usted paga como parte del costo compartido hasta el 1 de enero del siguiente año. Hasta esa fecha, probablemente no verá ningún incremento en sus pagos ni se agregará ninguna restricción al uso del medicamento. Sin embargo, el 1 de enero del siguiente año, los cambios sí le afectarán.

En algunos casos, se verá afectado por el cambio de cobertura antes del 1 de enero:

Si un medicamento de marca que está tomando se reemplaza por un nuevo medicamento genérico, el plan le dará un aviso con un mínimo de 60 días de anticipación o le dará un surtido para 60 días de su medicamento de marca en una farmacia de la red.

o Durante este período de 60 días, debe trabajar con su proveedor para cambiar al medicamento genérico o a uno diferente que cubramos.

o O, usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que haga una excepción y continuar con la cobertura del medicamento de marca. Para obtener más información sobre cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).

De nuevo, si un medicamento se retira del mercado de forma repentina porque se descubrió que no era seguro o por otras razones, el plan retirará inmediatamente el medicamento de la Lista de medicamentos. Le haremos saber de este cambio de inmediato.

o Su proveedor también estará enterado de este cambio y puede trabajar con usted para encontrar otros medicamentos para su condición.


SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan?

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos

Esta sección le indica qué tipos de medicamentos con receta médica están “excluidos”. Esto significa que Medicare no paga por estos medicamentos.

Si obtiene medicamentos que están excluidos, usted deberá pagarlos. No pagaremos por los medicamentos que estén enumerados en esta sección. La única excepción: si el medicamento solicitado se encuentra bajo apelación para ser un medicamento que no esté excluido bajo la Parte D y deberíamos haberlo pagado o cubierto debido a su situación específica. (Para obtener información sobre cómo apelar una decisión que tomamos de no cubrir un medicamento, consulte el Capítulo 9, Sección 6.5 en este folleto).

Estas son tres normas generales de los medicamentos que los planes de medicamentos de Medicare no cubrirán bajo la Parte D:

Nuestra cobertura de medicamentos de la Parte D del plan no pueden cubrir un medicamento que estaría cubierto bajo la Parte A o la Parte B de Medicare.

Nuestro plan no puede cubrir un medicamento que se haya comprado fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

Nuestro plan generalmente no puede cubrir el uso para indicaciones no autorizadas. El “uso para indicaciones no autorizadas” es cualquier uso del medicamento que no sea el indicado en una etiqueta de medicamento según lo aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos.

o Generalmente, la cobertura para el “uso para indicaciones no autorizadas” se permite únicamente cuando el uso tiene el respaldo de determinados libros de referencia. Estos libros de referencia son American Hospital Formulary Service Drug Information (AHFS DI), el Sistema de información DRUGDEX y USPDI o su sucesor. Si ninguno de estos libros de referencia respalda el uso del medicamento, entonces nuestro plan no puede cubrir el "uso para indicaciones no autorizadas".


Además, de acuerdo a la ley, las categorías de medicamentos que no están cubiertos por los planes de Medicare:

Medicamentos sin receta médica (también conocidos como medicamentos de venta libre)

Medicamentos cuando se utilizan para promover la fertilidad

Medicamentos cuando se utilizan para el alivio de los síntomas de la tos o el resfriado

Medicamentos cuando se utilizan para propósitos cosméticos o para promover el crecimiento del cabello

Productos de vitaminas y minerales con receta médica, excepto las vitaminas prenatales y las preparaciones con flúor

Medicamentos cuando se utilizan para el tratamiento de disfunción eréctil o sexual, como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject

Medicamentos cuando se utilizan para el tratamiento de anorexia, pérdida de peso o aumento de peso

Medicamentos para pacientes ambulatorios para los cuales el fabricante busca que la compra de servicios de control o las pruebas asociadas se haga exclusivamente del fabricante como una condición de venta

Si recibe Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos, su programa estatal de Medicaid puede cubrir algunos medicamentos con receta médica que normalmente no estarían cubiertos en un plan de medicamentos de Medicare. Comuníquese con su programa estatal de Medicaid para determinar qué cobertura de medicamentos está disponible para usted. (Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto de Medicare en la Sección 6 del Capítulo 2).

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de afiliación del plan cuando surta una receta médica

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de afiliación

Para surtir su receta médica, muestre su tarjeta de afiliación del plan en la farmacia de la red que elija. Cuando muestre su tarjeta de afiliación del plan, la farmacia de la red le facturará automáticamente al plan por nuestra parte de costo compartido


del costo de su medicamento con receta médica cubierto. Deberá pagar a la farmacia su parte del costo compartido cuando recoja su receta médica.

Sección 8.2 ¿Qué sucede si no lleva su tarjeta de afiliación con usted?

Si no lleva su tarjeta de afiliación del plan cuando surte su receta médica, solicite a la farmacia que se comunique con el plan para obtener la información necesaria.

Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible que tenga que pagar el costo total de la receta médica cuando la recoja. (Puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte. Consulte el Capítulo 7, Sección 2.1 para obtener información sobre cómo solicitarle el reembolso al plan).

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales

Sección 9.1 ¿Qué sucede si está en un hospital o un centro de enfermería especializada para una estancia que está cubierta por el plan?

Si ingresa en un hospital o un centro de enfermería especializa para una estancia cubierta por el plan, generalmente cubriremos el costo de sus medicamentos con receta médica durante su estancia. Cuando salga del hospital o centro de enfermería especializada, el plan cubrirá sus medicamentos siempre y cuando el medicamento cumpla con todas las normas de cobertura. Consulte las partes previas de esta sección que indican sobre las normas para obtener cobertura de medicamentos. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta médica de la Parte D) le da más información sobre la cobertura de medicamentos y lo que paga.

Tenga en cuenta: Cuando ingrese, viva o salga de un centro de enfermería especializada, tiene derecho a un Período de inscripción especial. Durante este plazo, puede cambiar de plan o cambiar su cobertura. (El Capítiulo 10, Cómo cancelar su afiliación en el plan, explica cuándo puede cancelar su afiliación en el plan e inscribirse en un plan de Medicare diferente).


Sección 9.2 ¿Qué sucede si es residente en un centro de atención de largo plazo?

Generalmente, un centro de atención de largo plazo (como un hogar de ancianos) tiene su propia farmacia o una farmacia que surte los medicamentos para todos sus residentes. Si usted es un residente en un centro de atención de largo plazo, puede obtener sus medicamentos con receta médica a través de la farmacia del centro siempre y cuando ésta sea parte de nuestra red.

Revise su Directorio de proveedores y farmacias para averiguar si la farmacia de su centro de atención de largo plazo es parte de nuestra red. Si no lo es, o si necesita más información, comuníquese a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

¿Qué sucede si usted es un residente en un centro de atención de largo plazo y se convierte en un afiliado del plan?

Si necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o está restringido de alguna manera, el plan cubrirá un surtido temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su afiliación. El primer suministro será para un suministro máximo de 31 días o menos si su receta médica está escrita para menos días. Si fuera necesario, cubriremos los nuevos surtidos adicionales durante los primeros 90 días en el plan.

Si ha sido afiliado del plan por más de 90 días y necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o si el plan tiene alguna restricción en la cobertura del medicamento, cubriremos un suministro de 31 días o menos si su receta médica está escrita para menos días.

Durante el tiempo en que obtiene un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando se le agote. Quizá existe un medicamento diferente que el plan cubre y que también podría funcionarle. O usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción y cubra el medicamento en la manera que le gustaría que estuviera cubierto. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 6.4 le indica qué hacer.


Sección 9.3 ¿Qué sucede si también tiene cobertura de medicamentos de un empleador o un plan de grupo de jubilados?

¿Tiene (usted o su cónyuge) actualmente otra cobertura de medicamento con receta médica a través de su empleador o grupo de jubilados? Si es así, comuníquese con el administrador de beneficios de ese grupo. Él o ella pueden ayudarle a determinar cómo funcionará su cobertura actual de medicamentos con receta médica.

En general, si actualmente está empleado, la cobertura de medicamentos con receta médica que obtiene de nosotros será secundaria a su cobertura de grupo de jubilados o empleador. Eso significa que su cobertura colectiva pagaría primero.

Aviso especial sobre la “cobertura aceptable”:

Cada año su empleador o grupo de jubilados debe enviarle un aviso que le indique si su cobertura de medicamentos con receta médica para el siguiente año calendario es “aceptable” y las opciones que tiene para la cobertura de medicamentos.

Si la cobertura del plan colectivo es “aceptable”, eso significa que el plan tiene cobertura de medicamentos que se espera que pague, en promedio, por lo menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos con receta médica estándar de Medicare.

Guarde estos avisos sobre cobertura aceptable ya que los podría necesitar en el futuro. Si se inscribe en un plan de Medicare que incluye la cobertura de medicamentos de la Parte D, es posible que necesite estos avisos para demostrar que ha mantenido la cobertura aceptable. Si no recibió un aviso sobre la cobertura aceptable de parte de su plan de grupo de jubilados o empleador, puede obtener una copia del administrador de beneficios del plan de jubilados o empleador, o del empleador o el sindicato.


SECCIÓN 10 Programas sobre seguridad de los medicamentos y manejo de medicamentos

Sección 10.1 Programas para ayudar a los afiliados a utilizar los medicamentos de manera segura

Hacemos revisiones sobre el uso de los medicamentos para ayudar a nuestros afiliados a garantizar que están obteniendo una atención segura y apropiada. Estas revisiones son especialmente importantes para los afiliados que tienen más de un proveedor que receta sus medicamentos.

Hacemos una revisión cada vez que surte una receta médica. También revisamos nuestros registros de manera regular. Durante estas revisiones, buscamos problemas potenciales como:

Posibles errores de medicamentos

Medicamentos que es posible que no sean necesarios ya que está tomando otro medicamento para tratar la misma condición médica

Medicamentos que no son seguros ni apropiados debido a su edad o sexo

Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían dañarle si los toma al mismo tiempo

Recetas médicas escritas para medicamentos que tienen ingredientes a los cuales usted es alérgico

Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que está tomando.

Si vemos un posible problema en cómo usa los medicamentos, trabajaremos con su proveedor para corregir el problema.

Sección 10.2 Programas para ayudar a los afiliados a manejar sus medicamentos

Contamos con programas que pueden ayudar a nuestros afiliados con situaciones especiales. Por ejemplo, algunos afiliados tienen varias condiciones médicas complejas o tienen que tomar varios medicamentos al mismo tiempo o podrían tener costos muy altos de medicamentos.


Estos programas son voluntarios y gratuitos para los afiliados. Un equipo de farmacéuticos y médicos desarrolló los programas para nosotros. Los programas pueden ayudar a garantizar que nuestros afiliados usen los medicamentos que les funcionan mejor para tratar sus condiciones médicas y ayudarnos a identificar posibles errores de medicamentos.

Un programa se llama programa de Administración de terapia con medicamentos (MTM, por sus siglas en inglés). Algunos afiliados que toman varios medicamentos para diferentes enfermedades pueden calificar. Un farmacéutico u otro profesional de la salud hará con usted una revisión integral de todos sus medicamentos. Podrán hablar sobre cómo tomar mejor sus medicamentos, sus costos o cualquier problema que esté enfrentando. Usted recibirá un resumen escrito de esta revisión. El resumen tiene un plan de acción médico que recomienda lo que puede hacer para usar mejor sus medicamentos y tendrá espacio para que usted haga sus anotaciones o escriba cualquier pregunta que tenga de seguimiento. También obtendrá una lista personal de medicamentos que incluirá todos los medicamentos que está tomando y por qué los toma.

Si tenemos un programa que se ajusta a sus necesidades, le inscribiremos automáticamente en el programa y le enviaremos información. Si decide no participar, notifíquenos y le retiraremos del programa. Si tiene alguna pregunta sobre estos programas, comuníquese con Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contracubierta de este folleto).

Evidencia de cobertura 2014 para VNSNY CHOICE Medicare Classic Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta médica de la Parte D 125

Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta médica de la Parte D

SECCIÓN 1 Introducción .................................................................... 128

Sección 1.1 Use este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos..........................................................128

Sección 1.2 Tipos de costos de desembolso directo que es posible que tenga que pagar por sus medicamentos cubiertos ........................129

SECCIÓN 2 Lo que paga por un medicamento depende de en cuál “etapa de pago de medicamentos” se encuentra cuando obtiene el medicamento ................. 130

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los afiliados de VNSNY CHOICE Medicare Classic?......................130

SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y en cuál etapa de pago se encuentra......................................................................... 132

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual llamado la “Explicación de beneficios” (la “EOB”) ................................................................132

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre sus pagos de medicamentos .........................................................132

SECCIÓN 4 Durante la Etapa de deducible, usted paga el costo total de sus medicamentos............................................ 134

Sección 4.1 No tendrá que pagar un deducible por sus medicamentos de la Parte D. ................................................................................134

SECCIÓN 5 Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte de sus costos de medicamentos y usted paga su parte................................................................... 134

Sección 5.1 Lo que paga por un medicamento depende del medicamento y de dónde surte su receta médica................................................134


Sección 5.2 Un cuadro que muestra sus costos por el suministro de un mes de un medicamento ......................................................................135

Sección 5.3 Si su médico le receta menos del suministro de un mes completo, es posible que no tenga que pagar el costo del suministro de todo el mes.............................................................137

Sección 5.4 Cuadro que muestra sus costos para un suministro de largo plazo (hasta 90 días) de un medicamento ....................................138

Sección 5.5 Usted continúa en la Etapa de cobertura inicial hasta que los costos totales de sus medicamentos del año lleguen a $2,850.....139

Sección 5.6 Cómo calcula Medicare sus costos de desembolso directo de los medicamentos con receta médica ......................................140

SECCIÓN 6 Durante la Etapa de período sin cobertura, usted recibe un descuento en los medicamentos de marca y paga no más del 72% de los costos de los medicamentos genéricos............................................... 143

Sección 6.1 Usted continúa en la Etapa de cobertura inicial hasta que sus costos de desembolso directo lleguen a $4,550 ...........................143

Sección 6.2 Cómo calcula Medicare sus costos de desembolso directo de los medicamentos con receta médica ......................................144

SECCIÓN 7 Durante la Etapa de cobertura catastrófica, el plan paga casi todos los costos de sus medicamentos...... 147

Sección 7.1 Cuando está en la Etapa de cobertura catastrófica, permanecerá en esta etapa por el resto del año ............................147

SECCIÓN 8 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las obtiene ....... 148

Sección 8.1 Nuestro plan tiene una cobertura separada por el medicamento de la vacuna en sí de la Parte D y por el costo de aplicarle la inyección de la vacuna .................................................................148

Sección 8.2 Le recomendamos que llame a Servicios del afiliado antes de recibir una vacuna ...................................................................150


SECCIÓN 9 ¿Debe pagar la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? ........................................................................... 150

Sección 9.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? ............150

Sección 9.2 ¿Cuánto es la multa por inscripción tardía de la Parte D? ...........151

Sección 9.3 En algunas situaciones, puede inscribirse tarde y no tener que pagar la multa ...............................................................................152

Sección 9.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía? ........................................................................153

SECCIÓN 10 ¿Tiene que pagar un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos?.................................................. 153

Sección 10.1 ¿Quién paga un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos?.......................................................................................153

Sección 10.2 ¿Cuánto es el monto adicional de la Parte D?..............................154

Sección 10.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar un monto adicional de la Parte D?................................................................155

Sección 10.4 ¿Qué sucede si no paga el monto adicional de la Parte D?..........155


? ¿Sabía usted que hay programas para ayudar a las personas para que puedan pagar sus medicamentos?

Hay programas para ayudar a las personas con escasos recursos para que puedan pagar sus medicamentos. Estos incluyen “Ayuda Adicional” y los Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica. O el programa “Ayuda Adicional” brinda esta ayuda a las personas con escasos recursos para que puedan pagar sus medicamentos. Para obtener más información, consulte el Capítulo 2, Sección 7.

¿Actualmente recibe ayuda para pagar sus medicamentos?

Si está en un programa que ayuda a pagar sus medicamentos, cierta información en esta Evidencia de la cobertura relacionada con los costos de los medicamentos con receta médica de la Parte D pueden no aplicar a usted. Hemos incluido un documento separado llamado “Anexo de la Evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar por sus medicamentos con receta médica” (que también se le conoce como el “Anexo de subsidio por ingresos bajos” o el “Anexo LIS”), que le indica sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene este documento, llame a Servicios del afiliado y solicite el “Anexo LIS”. (Los números de teléfono de Servicios del afiliado están impresos en la contraportada de este folleto).


Sección 1.1 Use este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos

Este capítulo se enfoca en lo que usted paga por sus medicamentos con receta médica de la Parte D. Para mantener las cosas simples, utilizamos la palabra “medicamento” en este capítulo para referirnos a un medicamento con receta médica de la Parte D. Según lo explicamos en el Capítulo 5, no todos los medicamentos son medicamentos de la Parte D, algunos medicamentos están


cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare y otros están están excluidos de la cobertura por ley.

Para comprender la información de pago que brindamos en este capítulo, debe conocer lo fundamental de cuáles medicamentos están cubiertos, donde surtir sus recetas médicas y qué normas seguir cuando obtiene sus medicamentos cubiertos. Estos materiales explican los aspectos básicos:

La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan Para simplificar, le llamamos la “Lista de medicamentos”.

o Esta Lista de medicamentos indica cuáles medicamentos están cubiertos para usted.

o También indica en cuál de los cinco “niveles de costo compartido” está el medicamento y si hay alguna restricción en la cobertura del medicamento para usted.

o Si necesita una copia de la Lista de medicamentos, comuníquese con Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). También puede encontrar la Lista de medicamentos en nuestro sitio web en www.vnsnychoice.org. La Lista de medicamentos en el sitio web siempre es la más actual.

Capítulo 5 de este folleto. El Capítulo 5 le da detalles sobre su cobertura de medicamentos con receta médica, incluidas las normas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos cubiertos. El Capítulo 5 también indica qué tipos de medicamentos con receta médica no cubre nuestro plan.

El Directorio de proveedores y farmacias del plan. En la mayoría de las situaciones, debe utilizar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos (consulte el Capítulo 5 para obtener detalles). El Directorio de proveedores y farmacias tiene una lista de las farmacias en la red del plan. También le indica qué farmacias de nuestra red pueden darle un suministro de largo plazo de un medicamento (como surtir una receta médica para un suministro de tres meses).

Sección 1.2 Tipos de costos de desembolso directo que es posible que tenga que pagar por sus medicamentos cubiertos

Para entender la información de pago que le proporcionamos en este capítulo, debe conocer sobre los tipos de costos de desembolso directo que puede tener que pagar por sus servicios cubiertos. El monto que usted paga se llama “costo compartido” y existen tres modos en los que se le puede solicitar el pago.


El “deducible” es el monto que debe pagar por medicamentos antes de que nuestro plan empiece a pagar su parte.

“Copago” significa que paga un monto fijo cada vez que surte una receta médica.

“Coaseguro” significa que paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que surte una receta médica.

SECCIÓN 2 Lo que paga por un medicamento depende de en cuál “etapa de pago de medicamentos” se encuentra cuando obtiene el medicamento

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los afiliados de VNSNY CHOICE Medicare Classic?

Como se muestra en el siguiente cuadro, existen “etapas de pago de medicamentos” para su cobertura de medicamentos con receta médica bajo VNSNY CHOICE Medicare Classic. Cuánto paga por un medicamento depende de en cuál de estas etapas está en el momento en que obtiene un surtido o nuevo surtido de una receta médica. Tenga en cuenta que siempre será responsable del pago de la prima mensual del plan, sin importar la etapa de pago de medicamentos.


Etapa 1

Etapa de deducible anual

Etapa 2

Etapa de cobertura inicial

Etapa 3

Etapa de período sin cobertura

Etapa 4

Etapa de cobertura

catastrófica

Usted empieza en esta etapa de pago cuando surte su primera receta médica del año.

Durante esta etapa, usted paga el costo total de sus medicamentos.

Usted permanece en esta etapa hasta que haya pagado $310 por sus medicamentos ($310 es la cantidad que corresponde a su deducible).

(Encuentre detalles en la Sección 4 de este capítulo).

Durante esta etapa, el plan paga la parte que le corresponde del costo compartido de los medicamentos y usted paga su parte del costo.

Permanece en esta etapa hasta que sus “costos totales de medicamentos” del año a la fecha (sus pagos más cualquier pago del plan de la Parte D) suman un total de $2,850.


Durante esta etapa, usted paga el 47.5% del precio de los medicamentos de marca más una porción del cargo de dispensación) y 72% del precio de los medicamentos genéricos.

Usted permanece en esta etapa hasta que sus “costos de desembolso directo” (sus pagos) del año a la fecha lleguen a $4,550. Este monto y las reglas para cómo cuentan los costos para este monto han sido establecidas por Medicare.


Durante esta etapa, el plan pagará la mayoría de los costos de sus medicamentos para el resto del año calendario (hasta el 31 de diciembre de 2014).



SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y en cuál etapa de pago se encuentra

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual llamado la “Explicación de beneficios” (la “EOB”)

Nuestro plan lleva un control de los costos de sus medicamentos con receta médica y de los pagos que ha hecho cuando obtiene sus surtidos o nuevos surtidos de medicamentos con receta médica en la farmacia. De esta manera, podemos indicarle cuando haya pasado de una etapa de pago de medicamentos a la siguiente. En particular, existen dos tipos de costos de los que llevamos control:

Llevamos control de cuánto ha pagado. Esto se conoce como su costo de “desembolso directo”.

Llevamos control de sus “costos totales de medicamentos”. Este es el monto que paga de desembolso directo o que otros pagan en nombre suyo, más el monto que paga el plan.

Nuestro plan preparará un reporte escrito que se llama la Explicación de beneficios (algunas veces llamado la “EOB”) cuando ha surtido una o más recetas médicas a través del plan durante el mes anterior. Esto incluye:

Información de ese mes. Este informe le da los detalles de pago de los medicamentos con receta médica que ha surtido durante el mes anterior. Muestra los costos totales de medicamentos, lo que pagó el plan y lo que usted y otros pagaron en su nombre.

Totales para el año desde el 1 de enero. Esto se conoce como la información del “del año a la fecha”. La información muestra los costos totales de medicamentos y los pagos totales de sus medicamentos desde que empezó el año.

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre sus pagos de medicamentos

Para llevar control de sus costos de medicamentos y los pagos que realiza por sus medicamentos, utilizamos registros que obtenemos de las farmacias. Así es como puede ayudarnos a mantener su información correcta y actualizada:

Muestre su tarjeta de afiliación cuando surta una receta médica. Para estar seguros de que estamos enterados de las recetas que surte y de cuánto está pagando, muestre su tarjeta de afiliación del plan cada vez que surta una receta médica.


Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos.Habrá momentos en que es posible que pague por medicamentos con receta médica cuando no obtengamos automáticamente la información que necesitamos para llevar control de sus costos de desembolso directo. Para ayudarnos a llevar control de sus costos de desembolso directo, puede darnos copias de sus recibos de los medicamentos que ha comprado. (Si se le factura por un medicamento cubierto, puede solicitar a nuestro plan que paguemos nuestra parte del costo. Para obtener instrucciones sobre cómo hacer esto, consulte el Capítulo 7, Sección 2 de este folleto). Aquí presentamos algunas situaciones en las que le aconsejamos que nos proporcione copias de sus recibos de medicamentos para estar seguros de que tengamos un registro completo de lo que ha gastado en sus medicamentos:

o Cuando compra un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o utiliza una tarjeta de descuento que no es parte de nuestro beneficio del plan.

o Cuando realiza un copago por los medicamentos que se proporcionan bajo un programa de asistencia a los pacientes del fabricante del medicamento.

o Cualquier ocasión en que haya adquirido medicamentos cubiertos en farmacias que no pertenecen a la red u otras ocasiones en que haya pagado el precio completo por un medicamento cubierto bajo circunstancias especiales.

Envíenos información sobre los pagos que otros han realizado por usted. Los pagos realizados por otras ciertas personas y organizaciones también cuentan para sus costos de desembolso directo y le ayudan a calificar para la cobertura catastrófica. Por ejemplo, los pagos que efectúa un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica, un programa de asistencia de medicamentos para SIDA, el Programa de Salud para los Indígenas y la mayoría de las organizaciones de beneficencia cuentan para sus costos de desembolso directo. Debe mantener un registro de estos pagos y enviárnoslo para que podamos llevar control de sus costos.

Revise el informe escrito que le enviamos. Cuando recibe una Explicación de beneficios (una EOB) en el correo, revísela para asegurarse de que la información esté completa y sea correcta. Si cree que falta algo en el informe o si tiene alguna pregunta, comuníquese con nosotros a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Asegúrese de guardar estos informes; son un registro importante de sus gastos de medicamentos.


SECCIÓN 4 Durante la Etapa de deducible, usted paga el costo total de sus medicamentos

Sección 4.1 No tendrá que pagar un deducible por sus medicamentos de la Parte D.

No existe deducible para VNSNY CHOICE Medicare Classic. Usted empieza en la Etapa de cobertura inicial cuando surte su primera receta médica del año. Consulte la Sección 5 para obtener información sobre su cobertura en la Etapa de cobertura inicial. (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de la “Etapa de cobertura inicial” y “Límite de cobertura inicial”).

SECCIÓN 5 Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte de sus costos de medicamentos y usted paga su parte

Sección 5.1 Lo que paga por un medicamento depende del medicamento y de dónde surte su receta médica

Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos con receta médica cubiertos, y usted paga su parte (su copago o monto de coaseguro). Su parte del costo variará dependiendo del medicamento y de dónde surte su receta médica.

El plan tiene cinco niveles de costo compartido

Todos los medicamentos en la Lista de medicamentos del plan están en uno de los cinco niveles de costos compartidos. En general, entre más alto sea el nivel de costo compartido, más alto será su costo por el medicamento:

En el Formulario de VNSNY CHOICE Medicare verá 5 niveles de medicamentos en la lista del formulario. (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “niveles de costo compartido”).

El Nivel 1 incluye medicamentos genéricos preferidos (nivel más bajo)

El Nivel 2 incluye medicamentos genéricos no preferidos

El Nivel 3 incluye medicamentos de marca preferidos

El Nivel 4 incluye medicamentos de marca no preferidos

El Nivel 5 incluye medicamentos de nivel de especialidad (Nivel más alto)


Para averiguar en qué nivel de costo compartido se encuentra su medicamento, búsquelo en la Lista de medicamentos del plan.

Sus opciones de farmacia

Cuánto paga por un medicamento depende de si obtiene el medicamento de:

Una farmacia minorista que está en la red de nuestro plan

Una farmacia que no pertenece a la red del plan

La farmacia de envío por correo del plan

Para obtener más información sobre estas opciones de farmacia y sobre cómo surtir sus medicamentos con receta médica, consulte el Capítulo 5 en este folleto y el Directorio de proveedores y farmacias del plan.

Sección 5.2 Un cuadro que muestra sus costos por el suministro de un mes de un medicamento

Durante la Etapa de cobertura inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será un copago o un coaseguro.

“Copago” significa que paga un monto fijo cada vez que surte una receta médica.

“Coaseguro” significa que paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que surte una receta médica.

Tal y como se muestra en el siguiente cuadro, el monto del copago o del coaseguro depende de en qué nivel de costo compartido se encuentra el medicamento. Tenga presente:

si el costo del medicamento cubierto es menor que el monto del copago que aparece en el cuadro, usted pagará ese precio más bajo por el medicamento. Usted paga ya sea el precio completo del medicamento o el monto del copago, lo que sea más bajo.

Cubrimos los medicamentos con receta médica que se surten en farmacias que no pertenecen a la red únicamente en situaciones limitadas. Consulte el Capítulo 5, Sección 2.5 para obtener información sobre cuándo cubriremos una receta médica que surtió en una farmacia que no pertenece a la red.


Su parte del costo cuando obtiene un suministro de un mes de un medicamento con receta médica de la Parte D cubierto de:

Farmacia de la red

(hasta un suministro de 30 días)

El servicio de envío por correo del plan


Farmacia de atención de largo plazo de la red


Farmacia que no pertenece a la red

(La cobertura está limitada a ciertas situaciones; consulte el Capítulo 5 para conocer detalles) (hasta un suministro para 30 días)

Costo compartido de Nivel 1 Medicamentos genéricos preferidos

25% de coaseguro

25% de coaseguro

25% de coaseguro

Costo compartido de Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos)

25% de coaseguro

25% de coaseguro

25% de coaseguro

Costo compartido de Nivel 3 (Medicamentos de marca preferidos)

25% de coaseguro

25% de coaseguro

25% de coaseguro

Costo compartido de Nivel 4 Medicamentos de marca no preferidos

25% de coaseguro

25% de coaseguro

25% de coaseguro

Los medicamentos del plan pueden cubrirse en circunstancias especiales, por ejemplo, enfermedad mientras viaja fuera del área de servicio del plan en donde no existe una farmacia de la red. Usted puede tener que pagar más que su monto normal de costos compartidos si obtiene sus medicamentos al costo total del medicamento en una farmacia fuera de la red y envía la documentación para recibir un reembolso de VNSNY CHOICE


Farmacia de la red




Farmacia de atención de largo plazo de la red


Farmacia que no pertenece a la red

(La cobertura está limitada a ciertas situaciones; consulte el Capítulo 5 para conocer detalles) (hasta un suministro para 30 días)

Costo compartido de Nivel 5

(Nivel de especialidad)

25% de coaseguro

25% de coaseguro

25% de coaseguro

Medicare Classic (HMO)

Consulte el capítulo 5 para obtener detalles.

Sección 5.3 Si su médico le receta menos del suministro de un mes completo, es posible que no tenga que pagar el costo del suministro de todo el mes

Generalmente se paga un copago para cubrir el suministro de un mes completo de un medicamento cubierto. No obstante, su médico puede recetar menos del suministro de un mes completo de los medicamentos. Puede haber ocasiones cuando desee solicitar a su doctor que le recete menos del suministro de un mes de un medicamento (por ejemplo, cuando está probando un medicamento por primera vez cuando se sabe que este tiene efectos secundarios graves). Si su médico está de acuerdo, no tendrá que pagar el suministro de un mes completo de ciertos medicamentos.

El monto que pague cuando reciba menos del suministro completo de un mes dependerá de si usted es responsable de pagar coaseguro (un porcentaje del costo total) o copago (un monto fijo en dólares).

Si es responsable de pagar coaseguro, paga un porcentaje del costo total del medicamento. Usted paga el mismo porcentaje sin importar si el medicamento es para suministro de un mes completo o para unos cuantos días. Sin embargo, como el costo total del medicamento será menor si obtiene menos del suministro de un mes completo, el monto que paga será menor.


si usted es responsable del copago del medicamento, su copago será con base en el número de días que reciba del medicamento. Calculamos el monto que paga por día por su medicamento (el “tasa de costo compartido diario”) y lo multiplica por el número de días que recibe de medicamento.

o Por ejemplo: Digamos que el copago de su medicamento por el suministro de un mes completo (un suministro de 30 días) es de $30. Significa que el monto que paga por su medicamento es de $1 por día. Si recibe suministro de medicamento para 7 días, su pago será de $1 diario multiplicado por 7 días, que es un pago total de $7.

o No deberá pagar más por día sólo porque empieza con suministro menor a 30 días. Regresemos al ejemplo anterior. Digamos que usted y su médico están de acuerdo en que el medicamento está funcionando bien y que debe continuar tomándolo después de que se acaba su suministro de 7 días. Si recibe una segunda receta para el resto del mes, es decir 23 días más del medicamento, seguirá pagando $1 por día, o sea $23. Su costo total para el mes será de $7 por su primera receta y $23 por su segunda receta, es decir, un total de $30, igual a lo que sería su copago para el suministro de un mes completo.

El costo compartido diario le permite estar seguro de que un medicamento funcione para usted antes de que tenga que pagar el suministro de un mes completo.

Sección 5.4 Cuadro que muestra sus costos para un suministro de largo plazo (hasta 90 días) de un medicamento

Para algunos medicamentos, puede obtener un suministro de largo plazo (también conocido como “suministro extendido”) cuando surte su receta médica. Un suministro de largo plazo es un suministro de 90 días. (Para obtener detalles sobre dónde y cómo obtener un suministro de largo plazo de un medicamento, consulte el Capítulo 5, Sección 2.4).

El siguiente cuadro muestra lo que paga cuando obtiene un suministro de largo plazo (90 días) de un medicamento.

Tenga presente: si el costo del medicamento cubierto es menor que el monto del copago que aparece en el cuadro, usted pagará ese precio más bajo por el medicamento. Usted paga ya sea el precio completo del medicamento o el monto del copago, lo que sea más bajo.


Su parte del costo cuando obtiene un suministro de largo plazo de un medicamento con receta médica de la Parte D cubierto de:

Farmacia de la red

(Suministro de 31 días)


(Suministro de 90 días)

Costo compartido de Nivel 1 Medicamentos genéricos preferidos

25% de coaseguro 25% de coaseguro

Costo compartido de Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos)


Costo compartido de Nivel 3 (Medicamentos de marca preferidos)


Costo compartido de Nivel 4 Medicamentos de marca no preferidos


Costo compartido de Nivel 5 Medicamentos de especialidad


Sección 5.5 Usted continúa en la Etapa de cobertura inicial hasta que los costos totales de sus medicamentos del año lleguen a $2,850

Usted continúa en la Etapa de cobertura inicial hasta que el monto total de los medicamentos con receta médica que ha surtido y resurtido llegue al límite de $2,850 para la Etapa de cobertura inicial.

Su costo total de medicamentos se basa en la suma de lo que usted pagó y lo que el plan de la Parte D pagó:

Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha obtenido desde que empezó con su primera compra de medicamento del


año. (Consulte la Sección 6.2 para obtener más información sobre cómo Medicare calcula sus costos de desembolso directo). Esto incluye:

o Los $310 que pagó cuando estaba en la Etapa de deducible.

o El total que usted pagó como su participación del costo de sus medicamentos durante la Etapa de cobertura inicial.

El total que pagó el plan como su participación del costo de sus medicamentos durante la Etapa de cobertura inicial. (Si estaba inscrito en un plan de Parte D diferente en cualquier momento durante 2014, el monto que dicho plan pagó durante la Etapa de cobertura inicial también cuenta hacia el costo total de sus medicamentos).

Le ofrecemos cobertura adicional en algunos medicamentos que normalmente no están cubiertos en un plan de medicamentos con receta médica de Medicare. Es posible que los pagos que se hacen por estos medicamentos no cuenten para su límite de cobertura inicial o para los costos de desembolso directo totales. Para averiguar cuáles medicamentos cubre su plan, consulte su formulario.

La Explicación de beneficios (EOB) que le enviamos le ayudará a llevar control de cuánto han gastado usted y el plan en sus medicamentos a lo largo del año. Muchas personas no llegan al límite de $2,850 en un año. (Consulte el Capítulo 12 para obtener la definición de “Límite de cobertura inicial”).

Le informaremos si llega a este monto de $2,850. Si no llega a esta cantidad, saldrá de la Etapa de cobertura inicial y pasará a la Etapa de cobertura catastrófica.

Sección 5.6 Cómo calcula Medicare sus costos de desembolso directo de los medicamentos con receta médica

Medicare tiene normas sobre lo que cuenta y lo que no cuenta como sus costos de desembolso directo. Cuando llega a un límite de desembolso directo de $4,550, sale de la Etapa de cobertura inicial y se traslada a la Etapa de cobertura catastrófica.

Estas son las normas de Medicare que debemos seguir cuando llevamos control de sus costos de desembolso directo de sus medicamentos.


Estos pagos se incluyen en sus costos de desembolso directo

Cuando sumamos sus costos de desembolso directo, usted puede incluir los pagos que se enumeran más adelante (siempre y cuando sean parte de los medicamentos cubiertos de la Parte D y usted haya seguido las normas de la cobertura de medicamentos que se explicó en el Capítulo 5 de este folleto):

El monto que paga por sus medicamentos cuando está en cualquiera de las siguientes etapas de pago de medicamentos:

o La etapa de deducible

o La etapa de cobertura inicial.

Cualquier pago que efectúe durante este año calendario como afiliado de un plan diferente de medicamentos con receta médica de Medicare antes de inscribirse en nuestro plan.

Importa quién paga:

Si realiza estos pagos usted mismo, los mismos se incluyen en sus costos de desembolso directo.

Estos pagos también se incluyen si ciertas otras personas u organizaciones los realizan en su nombre. Esto incluye pagos por sus medicamentos efectuados por un amigo o pariente, por la mayoría de organizaciones de beneficencia, por programas de asistencia de medicamentos para el SIDA, por un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica que está calificado por Medicare, o por el Programa de Salud para los Indígenas. Los pagos efectuados por el programa “Ayuda Adicional” de Medicare también se incluyen.

Se incluyen algunos de los pagos efectuados por el Programa de Descuentos durante el Período sin Cobertura de Medicare. Está incluido el monto que el fabricante paga por sus medicamentos de marca. Pero no está incluido el monto que paga el plan por sus medicamentos genéricos.

Cambio a la Etapa de cobertura catastrófica:

Cuando usted (o aquellos que pagan en su nombre) han gastado un total de $4,550 en costos de desembolso directo a lo largo del año calendario, pasará de la Etapa de cobertura inicial a la Etapa de cobertura catastrófica.


Estos pagos no se incluyen en sus costos de desembolso directo

Cuando suma sus costos de desembolso directo, no está permitido incluir ninguno de estos tipos de pago por medicamentos con receta médica:

El monto que paga por su prima mensual.

Medicamentos que compra fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

Medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan.

Medicamentos que obtiene de una farmacia que no pertenece a la red y que no cumple con los requisitos del plan para la cobertura fuera de la red.

Medicamentos que no sean de la Parte D, incluidos los medicamentos con receta médica cubiertos por la Parte A o la Parte B y otros medicamentos excluidos de la cobertura por Medicare.

Pagos que realiza por los medicamentos con receta médica que normalmente no están cubiertos en un Plan de medicamentos con receta médica de Medicare.

Pagos que efectúa el plan por sus medicamentos genéricos mientras está en el Período sin cobertura.

Pagos por sus medicamentos que efectúan planes de salud colectivos, incluidos planes de salud del empleador.

Pagos por sus medicamentos que efectúan ciertos planes de seguro y programas de salud financiados por el gobierno tales como TRICARE y la Administración de Veteranos.

Pagos por sus medicamentos que realizan terceros con una obligación legal para pagar los costos de recetas médicas (por ejemplo, Compensación al Trabajador).

Recordatorio: si alguna otra organización como las enumeradas anteriormente paga parte de o todos sus costos de desembolso directo de medicamentos, debe informarle a nuestro plan. Comuníquese con Servicios del afiliado para informarnos (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).


¿Cómo puede llevar control de su total de desembolso directo?

Nosotros le ayudaremos. El informe Explicación de beneficios (EOB) que le enviamos incluye el monto actual de sus costos de desembolso directo (La Sección 3 en este capítulo habla sobre este informe). Cuando llega a un total de $4,550 en costos de desembolso directo para el año, este informe le indica cuando sale de la Etapa de cobertura inicial y pasa a la Etapa de cobertura catastrófica.

Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. La Sección 3.2 indica lo que puede hacer para ayudarnos a estar seguros de que nuestros registros sobre lo que ha gastado estén completos y actualizados.

SECCIÓN 6 Durante la Etapa de período sin cobertura, usted recibe un descuento en los medicamentos de marca y paga no más del 72% de los costos de los medicamentos genéricos

Sección 6.1 Usted continúa en la Etapa de cobertura inicial hasta que sus costos de desembolso directo lleguen a $4,550

Cuando está en la Etapa de período sin cobertura, el Programa de Descuentos durante el Período sin Cobertura de Medicare proporciona descuentos de fabricante en medicamentos de marca. Usted paga 47.5% del precio negociado (sin incluir el cargo de dispensación o el cargo por administración de vacunas, si lo hubiera) por medicamentos de marca. Tanto el monto que usted pague como el monto del descuento del fabricante cuentan hacia sus costos de desembolso directo como si usted los hubiera pagado y pasa hacia el período sin cobertura.

También recibe cierta cobertura de medicamentos genéricos. Usted paga no más de 72% del costo de los medicamentos genéricos y el plan paga el resto. Para los medicamentos genéricos, el monto pagado por el plan (28%) no cuentan hacia sus costos de desembolso directo. Solamente el monto que usted pague cuenta y pasa hacia el período sin cobertura.

Usted continúa pagando el precio con descuento de los medicamentos de marca y no más del 72% de los costos de los medicamentos genéricos hasta que sus pagos anuales de desembolso directo lleguen a un monto máximo estipulado por Medicare. En 2014, dicho monto es de $4,550.


Medicare tiene normas sobre lo que cuenta y lo que no cuenta como sus costos de desembolso directo. Cuando llega a un límite de desembolso directo de $4,550, sale de la Etapa de período sin cobertura y pasa a la Etapa de cobertura catastrófica.

Sección 6.2 Cómo calcula Medicare sus costos de desembolso directo de los medicamentos con receta médica

Estas son las normas de Medicare que debemos seguir cuando llevamos control de sus costos de desembolso directo de sus medicamentos.


Estos pagos se incluyen en sus costos de desembolso directo

Cuando sumamos sus costos de desembolso directo, usted puede incluir los pagos que se enumeran más adelante (siempre y cuando sean parte de los medicamentos cubiertos de la Parte D y usted haya seguido las normas de la cobertura de medicamentos que se explicó en el Capítulo 5 de este folleto):

El monto que paga por sus medicamentos cuando está en cualquiera de las siguientes etapas de pago de medicamentos:

o La etapa de deducible

o La etapa de cobertura inicial.

o La etapa de período sin cobertura.

Cualquier pago que efectúe durante este año calendario como afiliado de un plan diferente de medicamentos con receta médica de Medicare antes de inscribirse en nuestro plan.

Importa quién paga:

Si realiza estos pagos usted mismo, los mismos se incluyen en sus costos de desembolso directo.

Estos pagos también se incluyen si ciertas otras personas u organizaciones los realizan en su nombre. Esto incluye pagos por sus medicamentos efectuados por un amigo o pariente, por la mayoría de organizaciones de beneficencia, por programas de asistencia de medicamentos para el SIDA, por un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica que está calificado por Medicare, o por el Programa de Salud para los Indígenas. Los pagos efectuados por el programa “Ayuda Adicional” de Medicare también se incluyen.

Se incluyen algunos de los pagos efectuados por el Programa de Descuentos durante el Período sin Cobertura de Medicare. Está incluido el monto que el fabricante paga por sus medicamentos de marca. Pero no está incluido el monto que paga el plan por sus medicamentos genéricos.

Cambio a la Etapa de cobertura catastrófica:

Cuando usted (o aquellos que pagan en su nombre) han gastado un total de $4,550 en costos de desembolso directo a lo largo del año calendario, pasará de la Etapa de período sin cobertura a la Etapa de cobertura catastrófica.


Estos pagos no se incluyen en sus costos de desembolso directo

Cuando suma sus costos de desembolso directo, no está permitido incluir ninguno de estos tipos de pago por medicamentos con receta médica:

El monto que paga por su prima mensual.

Medicamentos que compra fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

Medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan.

Medicamentos que obtiene de una farmacia que no pertenece a la red y que no cumple con los requisitos del plan para la cobertura fuera de la red.

Medicamentos que no sean de la Parte D, incluidos los medicamentos con receta médica cubiertos por la Parte A o la Parte B y otros medicamentos excluidos de la cobertura por Medicare.

Pagos que realiza por los medicamentos con receta médica que normalmente no están cubiertos en un Plan de medicamentos con receta médica de Medicare.

Pagos que efectúa el plan por sus medicamentos genéricos mientras está en el Período sin cobertura.

Pagos por sus medicamentos que efectúan planes de salud colectivos, incluidos planes de salud del empleador.

Pagos por sus medicamentos que efectúan ciertos planes de seguro y programas de salud financiados por el gobierno tales como TRICARE y la Administración de Veteranos.

Pagos por sus medicamentos que realizan terceros con una obligación legal para pagar los costos de recetas médicas (por ejemplo, Compensación al Trabajador).

Recordatorio: si alguna otra organización como las enumeradas anteriormente paga parte de o todos sus costos de desembolso directo de medicamentos, debe informarle a nuestro plan. Comuníquese con Servicios del afiliado para informarnos (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).


¿Cómo puede llevar control de su total de desembolso directo?

Nosotros le ayudaremos. El informe Explicación de beneficios (EOB) que le enviamos incluye el monto actual de sus costos de desembolso directo (La Sección 3 en este capítulo habla sobre este informe). Cuando llega a un total de $4,550 en costos de desembolso directo para el año, este informe le indica cuando sale de la Etapa de período sin cobertura y pasa a la Etapa de cobertura catastrófica.

Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. La Sección 3.2 indica lo que puede hacer para ayudarnos a estar seguros de que nuestros registros sobre lo que ha gastado estén completos y actualizados.

SECCIÓN 7 Durante la Etapa de cobertura catastrófica, el plan paga casi todos los costos de sus medicamentos

Sección 7.1 Cuando está en la Etapa de cobertura catastrófica, permanecerá en esta etapa por el resto del año

Usted califica para la Etapa de cobertura catastrófica cuando sus costos de desembolso directo llegan al límite de $4,550 para el año calendario. Cuando está en la Etapa de cobertura catastrófica, permanecerá en esta etapa de pago hasta el final del año calendario.

Durante esta etapa, el plan pagará casi todos los costos de sus medicamentos.

Opción 1:

Su parte del costo de un medicamento con cobertura será ya sea el coasesguro o un copago, lo que sea el monto mayor:

o – ya sea – coaseguro de 5% del costo de la droga

o –o – $2.55 por un medicamento genérico o un medicamento que se trata como genérico y $6.35 por todos los demás medicamentos.

Nuestro plan paga el resto del costo.


SECCIÓN 8 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las obtiene

Sección 8.1 Nuestro plan tiene una cobertura separada por el medicamento de la vacuna en sí de la Parte D y por el costo de aplicarle la inyección de la vacuna

Nuestro plan proporciona cobertura de varias vacunas de la Parte D. También cubrimos vacunas que se consideran beneficios médicos. Puede averiguar sobre la cobertura de estas vacunas en el Cuadro de beneficios médicos en el Capítulo 4, Sección 2.1.

Nuestra cobertura de vacunas de la Parte D consiste en dos partes:

La primera parte de la cobertura es el costo del medicamento de la vacuna en sí. La vacuna es un medicamento con receta médica.

La segunda parte de la cobertura es por el costo de aplicarle la inyección de la vacuna. (A esto a veces se le llama “administración” de la vacuna).

¿Qué paga usted por una vacuna de la Parte D?

Lo que paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas:

1. El tipo de vacuna (para lo que se le va a vacunar).

o Algunas vacunas se consideran beneficios médicos. Puede averiguar sobre su cobertura de estas vacunas en el Capítulo 4¸ Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).

o Otras vacunas se consideran medicamentos de la Parte D. Puede encontrar estas vacunas enumeradas en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan.

2. Dónde obtiene el medicamento de la vacuna.

3. Quién le administra la inyección.

Lo que paga en el momento que recibe la vacuna de la Parte D puede variar dependiendo de las circunstancias. Por ejemplo:


Algunas veces cuando recibe la inyección de la vacuna, tendrá que pagar por el costo completo tanto del medicamento de la vacuna como de la inyección. Puede pedirle a nuestro plan que le reembolsemos nuestra parte del costo.

Otras veces, cuando recibe el medicamento de la vacuna o la inyección, pagará únicamente su parte del costo.

Para mostrar cómo funciona, estas son tres formas comunes en las que puede obtener una vacuna de la Parte D. Recuerde que usted es responsable de todos los costos asociados con las vacunas (incluida su administración) durante la Etapa de período sin cobertura de su beneficio.

Situación 1: Compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y recibe su inyección de la vacuna en la farmacia de la red. (Esta opción depende de dónde vive. Algunos estados no permiten que las farmacias administren una vacuna).

Tendrá que pagar a la farmacia el monto de su coaseguro por la vacuna en sí.

Nuestro plan pagará por el costo de aplicarle la inyección.

Situación 2: Obtiene la vacuna de la Parte D en el consultorio de su médico.

Cuando recibe la vacuna, pagará el costo total de la vacuna y la administración.

Puede solicitarle a nuestro plan que le reembolsemos nuestra parte del costo siguiendo los procedimientos que se describen en el Capítulo 7 de este folleto (Cómo solicitarnos que le paguemos nuestra parte de una factura que recibió por medicamentos o servicios médicos cubiertos).

Le reembolsaremos la cantidad que pagó menos su coaseguro normal por la vacuna (incluyendo la administración)

Situación 3: Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y luego la lleva al consultorio de su médico donde le administran la inyección.

Tendrá que pagar a la farmacia el monto de su coaseguro por la vacuna en sí.


Cuando su médico le administra la inyección, pagará el costo total por este servicio. Luego puede solicitarle a nuestro plan que le paguemos nuestra parte del costo usando los procedimientos que se describen en el Capítulo 7 de este folleto.

Se le reembolsará el monto que cobre el médico por administrar la vacuna.

Sección 8.2 Le recomendamos que llame a Servicios del afiliado antes de recibir una vacuna

Las normas para la cobertura de las vacunas son complicadas. Estamos para ayudarle. Recomendamos que nos llame primero a Servicios del afiliado cuando planee recibir una vacuna. (Los números de teléfono de Servicios del afiliado están impresos en la contraportada de este folleto).

Le podemos decir cómo cubre nuestro plan su vacuna y explicarle su parte del costo.

Le podemos decir cómo mantener bajo su propio costo al utilizar los proveedores y las farmacias en nuestra red.

Si no puede utilizar una farmacia y un proveedor de la red, podemos indicarle lo que necesita para que le paguemos nuestra parte del costo.

SECCIÓN 9 ¿Debe pagar la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?

Sección 9.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?

Nota: Si recibe “Ayuda adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos con receta médica, las normas de multa por inscripción tardía no aplican a su caso. No pagará una multa por inscripción tardía, incluso si no tiene cobertura “aceptable” de medicamentos con receta médica.

Puede ser que pague una multa financiera si no se inscribió en un plan que ofrece la cobertura de medicamentos de la Parte D de Medicare cuando adquirió elegibilidad inicialmente para esta cobertura de medicamentos o cuando experimentó un período continuo de 63 días o más cuando no tenía cobertura


aceptable de medicamentos con receta médica. (La “Cobertura aceptable de medicamentos con receta médica” es una cobertura que cumple con las normas mínimas de Medicare pues se espera que pague, en promedio, por lo menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos con receta médica de Medicare). El monto de la multa depende de cuánto tiempo esperó para inscribirse en un plan con cobertura aceptable de medicamentos con receta médica en cualquier momento después de que finalizó su periodo inicial de inscripción o cuántos meses calendario estuvo sin cobertura aceptable de medicamentos con receta médica. Tendrá que pagar esta multa mientras tenga la cobertura de la Parte D. (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “Cobertura aceptable de medicamentos con receta médica”).

La multa se agrega a su prima mensual. Cuando se inscribe por primera vez en VNSNY CHOICE Medicare Classic, le hacemos saber el monto de la multa. Su multa por inscripción tardía se considera parte de su prima del plan.

Sección 9.2 ¿Cuánto es la multa por inscripción tardía de la Parte D?

Medicare determina el monto de la multa. Así es como funciona:

Primero cuente el número de meses totales que se retrasó con la inscripción en un plan de medicamentos de Medicare, después que haya adquirido elegibilidad para inscribirse. O cuente el número de meses totales en los cuales no tuvo cobertura aceptable de medicamentos con receta médica, si la interrupción en la cobertura fue de 63 días o más. La multa es del 1% por cada mes que no tuvo cobertura aceptable. Por ejemplo, si pasa 14 meses sin cobertura, la multa será de 14%.

Luego Medicare determina el monto de la prima promedio mensual de los planes de medicamentos de Medicare en la nación del año anterior. Para el 2014, este monto de prima promedio es de $32.42.

Para calcular su multa mensual, multiplique el porcentaje de la multa y la prima mensual promedio y luego redondee a los 10 céntimos más cercanos. En el ejemplo aquí sería 14% por $32.42, lo que equivale a $4.53. Esto redondeado sería $4.60. Este monto se suma a la prima mensual de una persona con una multa por inscripción tardía.

Hay tres cosas importantes para tomar en cuenta sobre esta multa mensual por inscripción tardía:


Primero, la multa podría cambiar cada año, ya que la prima mensual promedio puede cambiar cada año. Si la prima promedio nacional (según lo determina Medicare) aumenta, su multa aumentará.

Segundo, continuará pagando una multa cada mes durante el tiempo que esté inscrito en un plan que tenga beneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare.

Tercero, si usted es menor de 65 años y actualmente recibe los beneficios de Medicare, la multa por inscripción tardía se restablecerá cuando cumpla 65. Después de los 65, su multa por inscripción tardía se basará únicamente en los meses que no tenga cobertura después de su periodo inicial de inscripción por envejecer en Medicare.

Sección 9.3 En algunas situaciones, puede inscribirse tarde y no tener que pagar la multa

Incluso si ha retrasado la inscripción en un plan que ofrece una cobertura de la Parte D de Medicare cuando adquirió elegibilidad por primera vez, a veces no tiene que pagar la multa por inscripción tardía.

No tendrá que pagar una multa por inscripción tardía si está en alguna de estas situaciones:

Si ya tiene una cobertura de medicamentos con receta médica que se espera que pague, en promedio, por lo menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos con receta médica de Medicare. Medicare le llama a esto “cobertura aceptable de medicamentos”. Tenga presente:

o La cobertura aceptable podría incluir la cobertura de medicamentos de un sindicato o empleador previo, TRICARE o el Departamento de Asuntos de Veteranos. Su asegurador o su departamento de recursos humanos le indicarán cada año si su cobertura de medicamentos es una cobertura aceptable. Esta información pueden enviársele en una carta o incluirse en un boletín del plan. Guarde esta información ya que es posible que la necesite si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare en el futuro.

Tenga presente: si recibe un “certificado de cobertura aceptable” cuando su cobertura de salud termina, no necesariamente significa que su cobertura de medicamentos con receta médica era aceptable. El aviso debe decir que tenía cobertura “aceptable” de medicamentos con receta médica que


se esperaba que pagara tanto como paga el plan estándar de medicamentos con receta médica de Medicare.

o Las siguientes no son coberturas aceptables de medicamentos con receta médica: tarjetas de descuento de medicamentos con receta médica, clínicas gratuitas y sitios web de descuento por medicamentos.

o Para obtener información adicional sobre la cobertura aceptable, busque en su Manual Medicare y Usted 2014 o comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Puede llamar a estos números gratuitos, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Si estuvo sin cobertura aceptable, pero no la tuvo por menos de 63 días consecutivos.

Si recibe “Ayuda Adicional” de Medicare.

Sección 9.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía?

Si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía, usted o su representante pueden solicitar una revisión de la decisión sobre la misma. Generalmente, usted debe solicitar esta revisión dentro de un plazo de 60 días a partir de la fecha de la carta que recibió, en la cual se indica que debe pagar una multa por inscripción tardía. Llame a Servicios del afiliado para averiguar más sobre cómo hacer esto (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 10 ¿Tiene que pagar un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos?

Sección 10.1 ¿Quién paga un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos?

La mayoría de personas paga una prima mensual estándar de la Parte D. Sin embargo, algunas personas pagan un monto adicional debido a sus ingresos anuales. Si sus ingresos son de $85,000 o más por una persona (o personas casadas que presentan declaraciones de impuestos por separado) o $170,000 o más para parejas casadas, usted debe pagar un monto adicional directamente al gobierno por su cobertura de la Parte D de Medicare.

Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta indicándole cuál será ese monto adicional y cómo pagarlo. El


monto adicional será retenido de su cheque de beneficios del Seguro Social, de la Junta de Jubilación para Ferroviarios o de la Oficina de Administración de Personal, independientemente de cómo paga usualmente la prima de su plan, a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir el monto adicional adeudado. Si su cheque de beneficios no es suficiente para cubrir el monto adicional, recibirá una factura de Medicare. Debe pagar el monto adicional al gobierno. No se puede pagar con la prima mensual de su plan.

Sección 10.2 ¿Cuánto es el monto adicional de la Parte D?

Si sus ingresos brutos ajustados modificados (MAGI), según lo reportó en su declaración de impuestos ante el IRS (Servicio de Rentas Internas), se encuentra sobre un monto determinada, usted pagará un monto adicional además de su prima mensual del plan.

El cuadro siguiente muestra el monto adicional con base en sus ingresos.

Si presentó una declaración de impuestos individual y sus ingresos en el 2012 fueron:

Si estuvo casado, pero presentó una declaración de impuestos separada y sus ingresos en el 2012 fueron:

Si presentó una declaración de impuestos conjunta y sus ingresos en el 2012 fueron:

Este es el costo mensual de su monto adicional de la Parte D (que pagará además de la prima de su plan)

Igual o menos de $85,000

Igual o menos de Igual o menos de $85,000

Igual o menos de Igual o menos de $170,000

$0

Mayor que $85,000 y menos que o igual a $107,000

Mayor que $170,000 y menos que o igual a $214,000

$12.10


Si presentó una declaración de impuestos individual y sus ingresos en el 2012 fueron:

Si estuvo casado, pero presentó una declaración de impuestos separada y sus ingresos en el 2012 fueron:

Si presentó una declaración de impuestos conjunta y sus ingresos en el 2012 fueron:

Este es el costo mensual de su monto adicional de la Parte D (que pagará además de la prima de su plan)

Mayor que $107,000 y menos de o igual a $160,000


$31.10




$50.20

Más de $214,000

Más de $129,000

Más de $428,000

$69.30

Sección 10.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar un monto adicional de la Parte D?

Si no está de acuerdo con pagar un monto adicional debido a sus ingresos, puede pedir al Seguro Social que revise la decisión. Para conocer más sobre cómo hacerlo, comuníquese con el Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).

Sección 10.4 ¿Qué sucede si no paga el monto adicional de la Parte D?

El monto adicional se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) por la cobertura de su Parte D de Medicare. Si se requiere que pague el monto adicional y no lo paga, se le cancelará la afiliación a este plan.

Evidencia de cobertura 2014 para VNSNY CHOICE Medicare Classic Capítulo 7: Cómo solicitarnos que le paguemos nuestra parte de una factura que recibió por medicamentos o servicios médicos cubiertos 156

Capítulo 7. Cómo solicitarnos que le paguemos nuestra parte de una factura que recibió por medicamentos o servicios médicos cubiertos

SECCIÓN 1 Situaciones en las que usted debería pedirnos que paguemos nuestra parte del costo por sus servicios o medicamentos cubiertos............................ 157

Sección 1.1 Si paga nuestra parte del costo por sus servicios o medicamentos cubiertos, o si recibe una factura, puede solicitarnos el pago.......................................................................157

SECCIÓN 2 Cómo pedirnos que le devolvamos el pago o que paguemos una factura que usted recibió ..................... 160

Sección 2.1 Cómo y a dónde enviarnos su solicitud de pago..........................160

SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le diremos sí o no .............................................................................. 161

Sección 3.1 Verificamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto debemos ............................................................................161

Sección 3.2 Si le indicamos que no pagaremos todo o una parte de la atención médica o el medicamento, puede presentar una apelación.......................................................................................162

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que deberá guardar sus recibos y enviarnos las copias...................................... 162

Sección 4.1 En algunos casos, nos deberá enviar las copias de sus recibos para ayudarnos a llevar un control de los costos de desembolso directo de sus medicamentos........................................................162


SECCIÓN 1 Situaciones en las que usted debería pedirnos que paguemos nuestra parte del costo por sus servicios o medicamentos cubiertos

Sección 1.1 Si paga nuestra parte del costo por sus servicios o medicamentos cubiertos, o si recibe una factura, puede solicitarnos el pago

En ocasiones cuando recibe atención médica o algún medicamento con receta médica, será necesario que pague al momento el costo total. En otras ocasiones, puede descubrir que pagó más de lo que esperaba según las reglas de cobertura del plan. En cualquier a de estos casos, puede pedirle a nuestro plan que le devuelva el pago (devolverle el pago con frecuencia se llama “reembolso”). Usted tiene derecho a que nuestro plan le devuelva el pago, siempre que usted haya pagado más que su parte del costo por los medicamentos o servicios médicos que cubre nuestro plan.

Puede haber ocasiones cuando reciba una factura de un proveedor por el costo total de atención médica que ya recibió. En muchos casos, debe enviarnos esta factura en lugar de pagarla. Nosotros la veremos y decidiremos si se deben cubrir los servicios. Si decidimos que debemos cubrirlos, pagaremos directamente al proveedor.

A continuación encontrará ejemplos de situaciones en las que puede ser que usted necesite pedirle a nuestro plan que le devuelva el pago o que pague una factura que usted recibió.

1. Cuando usted ha recibido atención médica de emergencia o necesaria de urgencia de un proveedor que no se encuentre dentro de la red de nuestro plan.

Puede recibir los servicios de emergencia de cualquier proveedor, sin importar si el proveedor forma parte de nuestra red. Cuando recibe atención de emergencia o necesaria de urgencia de un proveedor que no es parte de nuestra red, usted es responsable solamente del pago de su parte del costo, no el costo total. Debe pedir al proveedor que facture al plan nuestra parte del costo.

Si usted paga el monto completo en el momento en el que recibe la atención, debe pedirnos que le devolvamos el pago de nuestra parte del


costo. Envíenos la factura, junto con la documentación de cualquier pago que haya realizado.

A veces puede recibir una factura del proveedor para solicitarle un pago que usted considera que no debe. Envíenos esta factura, junto con la documentación de cualquier pago que ya haya realizado.

o Si se le debe algo al proveedor, le pagaremos directamente al proveedor.

o Si usted ya pagó más que su parte del costo del servicio, nosotros determinaremos cuánto debía y le devolveremos el pago por nuestra parte del costo.

2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted considera que no debe pagar

Los proveedores de la red siempre deben facturar directamente al plan y solamente solicitarle a usted su parte del costo. Pero, algunas veces, cometen errores, y le piden que pague más que su parte.

Sólo tiene que pagar el monto de su costo compartido cuando recibe los servicios que están cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores agreguen cargos adicionales, llamados “facturación del saldo”. Esta protección (que usted nunca paga más que el monto de su costo compartido) aplica incluso si nosotros le pagamos al proveedor menos que los cargos del proveedor por un servicio, incluso si hay una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor. Para obtener más información sobre la “facturación del saldo”, diríjase al Capítulo 4, Sección 1.3.

Cuando recibe una factura de un proveedor de la red que considere que es más de lo que usted debe pagar, envíenos la factura. Nos comunicaremos directamente con el proveedor y resolveremos el problema de facturación.

Si ya pagó una factura a un proveedor de la red, pero considera que pagó demasiado, envíenos la factura junto con la documentación de cualquier pago que haya hecho y debe solicitarnos que le devolvamos el pago por la diferencia entre la cantidad que pagó y la cantidad que debe según el plan.


3. Si se inscribe retroactivamente en nuestro plan.

Algunas veces la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactivo significa que el primer día de inscripción ya pasó. La fecha de inscripción pudo haber sido el año pasado).

Si se inscribió en forma retroactiva en nuestro plan y pagó con desembolso directo cualquiera de sus medicamentos o servicios cubiertos después de su fecha de inscripción, puede pedirnos que le devolvamos el pago de nuestra parte de los costos. Deberá presentar su papelería para que nos encarguemos del reembolso.

Llame a Servicios del afiliado para obtener información adicional sobre cómo solicitarnos que le devolvamos el pago y las fechas de vencimiento para realizar su solicitud. (Los números de teléfono de Servicios del afiliado están impresos en la contraportada de este folleto).

4. Cuando utiliza una farmacia que no pertenece a la red para surtir una receta médica

Si acude a una farmacia que no pertenece a la red e intenta utilizar su tarjeta de afiliación para surtir una receta médica, puede ser que la farmacia no pueda enviarnos directamente el reclamo. Cuando eso sucede, usted tendrá que pagar el costo total de su receta médica. (Cubrimos los medicamentos con receta médica surtidos en farmacias que no pertenecen a la red únicamente en unas cuantas situaciones especiales. Consulte el Capítulo 5, Sec. 2.5 para conocer más).

Guarde su recibo y envíenos una copia cuando solicite que le paguemos nuestra parte del costo compartido.

5. Cuando paga el costo total de una receta médica debido a que no tiene su tarjeta de afiliación al plan

Si no tiene su tarjeta de afiliación al plan, puede pedir a la farmacia que llame al plan o que busque la información de su inscripción en el plan. Sin embargo, si la farmacia no puede obtener de inmediato la información sobre la inscripción que necesita, es posible que usted tenga que pagar el costo total del medicamento con receta médica.


Guarde su recibo y envíenos una copia cuando solicite que le paguemos nuestra parte del costo compartido.

6. Cuando paga el costo total de una receta médica en otras situaciones

Puede pagar el costo total de la receta médica por que se da cuenta de que el medicamento no está cubierto por alguna razón.

Por ejemplo, puede ser que el medicamento no se encuentre en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan; o podría tener un requisito o una restricción del que usted no tenía conocimiento o que no considera que debería aplicar a usted. Si decide obtener el medicamento inmediatamente, puede ser que tenga que pagar el costo total por del mismo.

Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que le devolvamos el pago. En algunas situaciones, es posible que necesitemos obtener más información de su médico para devolverle el pago de nuestra parte del costo.

Todos los ejemplos anteriores son decisiones de tipo de cobertura. Es decir que si rechazamos su solicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión. El Capítulo 9 de este folleto (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)) tiene información sobre cómo presentar una apelación.

SECCIÓN 2 Cómo pedirnos que le devolvamos el pago o que paguemos una factura que usted recibió

Sección 2.1 Cómo y a dónde enviarnos su solicitud de pago

Envíenos su solicitud de pago junto con su factura y documentación de cualquier pago que haya hecho. Le recomendamos que haga una copia de su factura y sus recibos para sus registros.


Envíenos su solicitud de pago junto con cualquier factura o recibo por correo a esta dirección:

VNSNY CHOICE Claims PO Box 4498 Scranton, PA 18505

Comuníquese con Servicios del afiliado si tiene alguna pregunta (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Si no sabe qué tenía que haber pagado o si recibe facturas con las que no sabe qué hacer, podemos ayudarle. También puede llamar si desea proporcionarnos más información sobre una solicitud de pago que ya nos envió.

SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le diremos sí o no

Sección 3.1 Verificamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto debemos

Cuando recibamos su solicitud de pago, le indicaremos si necesitamos información adicional de su parte. De lo contrario, consideraremos su solicitud y tomaremos una decisión de cobertura.

Si decidimos que la atención médica o el medicamento están cubiertos y usted siguió todas las normas para obtener la atención o el medicamento, pagaremos nuestra parte del costo. Si usted ya pagó el servicio o el medicamento, le enviaremos el reembolso de nuestra parte del costo por correo. Si todavía no ha pagado el servicio o medicamento, le enviaremos el pago por correo directamente al proveedor. (El Capítulo 3 explica las normas que debe seguir para que le cubran sus servicios médicos. El Capítulo 5 explica las normas que debe seguir para que le cubran sus medicamentos con receta médica de la Parte D).

Si decidimos que la atención médica o medicamento no están cubiertos o no siguió todas las normas, no pagaremos nuestra parte del costo. En su lugar, le enviaremos una carta que explica las razones por las que no le enviaremos el pago que solicitó y sus derechos para apelar esa decisión.


Sección 3.2 Si le indicamos que no pagaremos todo o una parte de la atención médica o el medicamento, puede presentar una apelación

Si considera que cometimos un error al rechazar su solicitud de pago o no está de acuerdo con el monto que le estamos pagando, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, significa que nos está solicitando que cambiemos la decisión que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.

Para obtener los detalles sobre cómo realizar esta apelación, consulte el Capítulo 9 de este folleto (Qué hacer si tiene algún problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)). El proceso de apelaciones es un proceso formal con procedimientos detallados y fechas límite importantes. Si no tiene experiencia en presentar apelaciones, es importante que empiece por leer la Sección 5 del Capítulo 9. La Sección 5 es una sección de introducción que explica el proceso para las decisiones de coberturas y apelaciones y proporciona las definiciones de los términos como “apelación”. Luego, después de haber leído la Sección 5, puede dirigirse a la sección en el Capítulo 9 que indica qué hacer en su situación:

Si desea presentar una apelación sobre cómo recibir la devolución de un pago por un servicio médico, consulte la Sección 6.3 en el Capítulo 9.

Si desea presentar una apelación sobre cómo recibir la devolución de un pago por un medicamento, consulte la Sección 7.5 en el Capítulo 9.

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que deberá guardar sus recibos y enviarnos las copias

Sección 4.1 En algunos casos, nos deberá enviar las copias de sus recibos para ayudarnos a llevar un control de los costos de desembolso directo de sus medicamentos

Existen algunas situaciones en las que deberá informarnos sobre los pagos que ha hecho por sus medicamentos. En estos casos, no nos solicita el pago. En cambio, usted nos indica sobre sus pagos para que podamos calcular correctamente sus costos de desembolso directo. Esto puede ayudarle a calificar más rápido para la Etapa de cobertura catastrófica.


He aquí dos situaciones en las que deberá enviarnos las copias de los recibos para indicarnos los pagos que ha realizado por sus medicamentos:

1. Cuando compre un medicamento por un precio inferior a nuestro precio

En ocasiones, cuando está en la Etapa de período sin cobertura, puede comprar su medicamento en una farmacia dentro de la red por un precio que es inferior a nuestro precio.

Por ejemplo, una farmacia puede ofrecer un precio especial por el medicamento. O usted puede tener una tarjeta de descuentos que está fuera de nuestro beneficio, la cual ofrece un precio inferior.

A menos que se apliquen condiciones especiales, usted debe usar una farmacia de red en estas situaciones y su medicamento debe estar en nuestra Lista de medicamentos.

Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos hacer que sus gastos de desembolso cuenten para que califique para la Etapa de cobertura catastrófica.

Tenga presente: Si está en la Etapa de período sin cobertura, es posible que no se le pague por ninguna parte de estos costos de medicamentos. Pero si nos envía una copia del recibo, eso nos permite calcular correctamente sus costos de desembolso directo y le puede ayudar a calificar para la Etapa de cobertura catastrófica de manera más rápida.

2. Cuando obtiene un medicamento a través de un programa de asistencia a los pacientes del fabricante del medicamento

Algunos afiliados se inscriben en un programa de asistencia a pacientes que ofrece un fabricante de medicamentos que está fuera de los beneficios del plan. Si obtiene algún medicamento a través de un programa que ofrece un fabricante de medicamentos, usted puede pagar un copago al programa de asistencia a los pacientes.

Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos hacer que sus gastos de desembolso cuenten para que califique para la Etapa de cobertura catastrófica.


Tenga presente: debido a que obtiene su medicamento a través del programa de asistencia al paciente y no a través de los beneficios del plan, no pagaremos ninguna parte del costo de este medicamento. Pero si nos envía una copia del recibo, eso nos permite calcular correctamente sus costos de desembolso directo y le puede ayudar a calificar para la Etapa de cobertura catastrófica de manera más rápida.

Ya que no está solicitando el pago en los dos casos descritos anteriormente, estas situaciones no se consideran una decisión de cobertura. Por lo tanto, no puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión.

Evidencia de cobertura 2014 para VNSNY CHOICE Medicare Classic Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 165

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades

SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como afiliado del plan............................................................... 166

Sección 1.1 Debemos proporcionar información de manera que sea funcional para usted (en otros idiomas adicionales al inglés, en Braille, en letra grande o en otros formatos alternativos, etc.). ...166

Sección 1.2 Debemos tratarle con justicia y respeto en todo momento ..........166

Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que usted obtenga acceso oportuno a sus medicamentos y servicios cubiertos ......................................167

Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información personal de salud .............................................................................................167

Sección 1.5 Debemos proporcionarle información sobre el plan, su red de proveedores y sus servicios cubiertos ..........................................169

Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho de tomar decisiones sobre su atención ........................................................................................170

Sección 1.7 Tiene el derecho de presentar reclamos y pedirnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado ......................173

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que se le está tratando injustamente o que no se están respetando sus derechos? ...........174

Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos....................175

SECCIÓN 2 Como afiliado del plan, usted tiene algunas responsabilidades .......................................................... 175

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? .............................................175


SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como afiliado del plan

Sección 1.1 Debemos proporcionar información de manera que sea funcional para usted (en otros idiomas adicionales al inglés, en Braille, en letra grande o en otros formatos alternativos, etc.).

Para obtener información de nosotros de manera que sea funcional para usted, llame a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Nuestro plan cuenta con personas y servicios gratuitos de interpretación de idiomas disponibles para responder a las preguntas de los afiliados que no hablan inglés. Este documento también está disponible en español. Contacte a Servicios del afiliado al número de teléfono que se encuentra en la contraportada de este folleto. También podemos proporcionarle información en Braille, en letra grande u otros formatos alternativos, si necesita. Si es elegible para Medicare debido a una discapacidad, debemos proporcionarle información sobre los beneficios del plan que son accesibles y apropiados para usted.

Si tiene problemas para obtener la información sobre nuestro plan debido a problemas relacionados con el idioma o una discapacidad, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, los 7 días de la semana y dígales que desea presentar un reclamo. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 1.2 Debemos tratarle con justicia y respeto en todo momento

Nuestro plan debe acatar las leyes que le protegen de la discriminación y el trato injusto. No discriminamos con base en la raza, etnia, nacionalidad, religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, experiencia en reclamos, historial médico, información genética, evidencia de carencia de seguro o ubicación geográfica dentro del área de servicio de una persona.

Si desea obtener más información o tiene alguna inquietud sobre discriminación o trato injusto, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a su Oficina de Derechos Civiles local.


Si tiene alguna discapacidad y necesita ayuda para obtener acceso a atención, llámenos a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Si tiene un reclamo, tal como un problema con acceso para sillas de rueda, Servicios del afiliado le puede ayudar.

Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que usted obtenga acceso oportuno a sus medicamentos y servicios cubiertos

Como afiliado a nuestro plan, tiene el derecho de elegir un proveedor de atención primaria (PCP) que se encuentre dentro de la red del plan para proporcionar y coordinar sus servicios cubiertos (el Capítulo 3 explica más acerca de esto). Llame a Servicios del afiliado para saber qué médicos aceptan pacientes nuevos (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). No es necesario que obtenga las remisiones para ir a los proveedores de la red.

Como afiliado del plan, tiene elderecho de obtener las citas y servicios cubiertos de la red de proveedores del plan dentro de un período de tiempo razonable. Esto incluye el derecho de obtener servicios oportunos de especialistas cuando necesita esa atención. También tiene derecho de surtir o volver a surtir sus recetas médicas en cualquiera de nuestras farmacias de la red sin atrasos prolongados.

Si considera que no obtiene la atención médica o los medicamentos de la Parte D dentro de un período de tiempo razonable, el Capítulo 9, Sección 10 de este folleto le indica qué hacer. (Si hemos rechazado la cobertura de sus medicamentos o atención médica y no está de acuerdo con nuestra decisión, el Capítulo 9, Sección 4, le indica qué hacer).

Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información personal de salud

Las leyes estatales y federales protegen la privacidad de sus expedientes médicos y de su información personal de salud. Nosotros protegemos su información personal de salud según lo requieren estas leyes.

Su “información personal de salud” incluye la información personal que nos proporcionó cuando se inscribió en este plan, al igual que su expediente médico y otra información médica y de salud.

Las leyes que protegen su privacidad le proporcionan derechos relacionados con obtener información y controlar cómo se utiliza su información de salud. Le entregamos un aviso escrito llamado “Aviso de prácticas de privacidad”


que habla sobre estos derechos y explica cómo protegemos la privacidad de su información de salud.

¿Cómo protegemos la privacidad de su información de salud?

Nos aseguramos de que las personas que no están autorizadas no vean ni modifiquen sus registros.

En la mayoría de las situaciones, si le damos su información de salud a cualquier persona que no le proporcione atención o que no pague su atención, primero debemos obtener su autorización por escrito. El permiso escrito puede entregarlo usted o cualquier persona a quien usted le haya dado autoridad legal para tomar decisiones por usted.

Existen ciertas excepciones que no requieren que obtengamos primero su permiso escrito. Estas excepciones las permite o requiere la ley.

o Por ejemplo, debemos divulgar la información de salud a las agencias del gobierno que verifican la calidad de la atención.

o Debido a que usted es afiliado de nuestro plan a través de Medicare, debemos proporcionarle a Medicare su información de salud incluida la información sobre sus medicamentos con receta médica de la Parte D. Si Medicare divulga su información para usos de investigación u otros, esto se hará de acuerdo con los estatutos y regulaciones federales.

Puede consultar la información en su expediente y saber cómo se compartió con otras personas

Usted tiene el derecho de ver su expediente médico que guarda el plan y obtener una copia. Tenemos permitido cobrarle por reproducir copias. También tiene derecho de pedirnos que agreguemos o corrijamos su expediente médico. Si nos pide que lo hagamos, trabajaremos con su proveedor de atención médica para decidir si se deben realizar los cambios.

Tiene el derecho de saber cómo se ha compartido su información de salud con otras personas para cualquier propósito que no sea rutinario.

Si tiene preguntas o inquietudes acerca de la privacidad de su información personal de salud, llame a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).


Sección 1.5 Debemos proporcionarle información sobre el plan, su red de proveedores y sus servicios cubiertos

Como afiliado de VNSNY CHOICE Medicare Classic, usted tiene el derecho de obtener varios tipos de información de nosotros. (Como se explicó anteriormente en la Sección 1.1, usted tiene derecho de obtener información de nosotros de manera que sea funcional para usted. Esto incluye obtener la información en otros idiomas además de inglés y en letra grande u otros formatos alternativos).

Si desea cualquiera de los siguientes tipos de información, llame a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto):

Información sobre nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información sobre la condición financiera del plan. También incluye información sobre el número de apelaciones hechas por los afiliados y las calificaciones de desempeño del plan, incluido cómo lo han calificado los afiliados y cómo se compara con otros planes de salud de Medicare.

Información sobre nuestros proveedores de la red incluidas nuestras farmacias de la red.

o Por ejemplo, usted tiene el derecho de obtener información de nosotros sobre las cualidades de los proveedores y las farmacias en nuestra red y cómo pagamos a los proveedores en nuestra red.

o Para obtener una lista de los proveedores y farmacias en la red del plan, consulte el Directorio de proveedores y farmacias.

o Para obtener información detallada sobre nuestros proveedores o farmacias, llame a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresas en la contraportada de este folleto) o visite nuestro sitio web en www.vnsnychoice.org.

Información sobre su cobertura y normas que debe seguir cuando utiliza su cobertura.

o En los Capítulos 3 y 4 de este folleto explicamos qué servicios médicos están cubiertos para usted, cualquier restricción a su cobertura y qué normas debe seguir para obtener sus servicios médicos cubiertos.

o Para obtener los detalles sobre su cobertura de medicamentos con receta médica de la Parte D, consulte los Capítulos 5 y 6 de este


folleto más la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. Estos capítulos, junto con la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), indican qué medicamentos están cubiertos y explican las normas que debe seguir así como las restricciones a su cobertura para determinados medicamentos.

o Si tiene preguntas acerca de las normas o restricciones, llame a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Información sobre por qué algo no está cubierto y qué puede hacer al respecto.

o Si un servicio médico o un medicamento de la Parte D no están cubiertos para usted o si su cobertura está restringida de alguna manera, puede pedirnos una explicación por escrito. Tiene el derecho de obtener esta explicación aún si recibe el servicio médico o medicamento de un proveedor o farmacia que no pertenece a la red.

o Si no está satisfecho o si no está de acuerdo con una decisión que tomamos sobre qué atención médica o medicamento de la Parte D tiene cubierto, tiene el derecho de pedirnos que cambiemos la decisión. Puede pedirnos que cambiemos la decisión por medio de una apelación. Para obtener detalles sobre qué hacer si algo no está cubierto para usted de la manera en que cree que debería cubrirse, consulte el Capítulo 9 de este folleto. Ese capítulo le proporciona los detalles sobre cómo presentar una apelación si desea que cambiemos nuestra decisión. (El Capítulo 9 también le indica cómo realizar un reclamo sobre la calidad de la atención, tiempos de espera y otras inquietudes).

o Si desea pedir que nuestro plan pague nuestra parte de una factura que usted ha recibido por la atención médica o un medicamento con receta médica de la Parte D, consulte el Capítulo 7 de este folleto.

Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho de tomar decisiones sobre su atención

Usted tiene el derecho de conocer sus opciones de tratamiento y participar en las decisiones sobre su atención médica


Tiene el derecho de obtener información completa de sus médicos y otros proveedores de atención médica cuando busca atención médica. Sus proveedores deben explicarle su condición médica y sus opciones de tratamiento en una manera que usted pueda entender.

También tiene el derecho de participar de lleno en las decisiones sobre su atención médica. Para ayudarle a tomar decisiones con sus médicos sobre qué tratamiento es mejor para usted, sus derechos incluyen lo siguiente:

Conocer todas sus opciones. Esto significa que tiene derecho de que le digan todas las opciones de tratamiento que se recomiendan para su condición, sin importar lo que cuestan o si están cubiertos por nuestro plan. También incluye que le hablen sobre los programas que ofrece nuestro plan para ayudar a los afiliados a manejar sus medicamentos y utilizarlos de forma segura.

Conocer los riesgos.Usted tiene derecho de que le hablen sobre cualquier riesgo involucrado en su atención. Se le debe informar anticipadamente si algún tratamiento o atención médica propuesta es parte de un experimento de investigación. Siempre tiene la opción de rechazar cualquier tratamiento experimental.

El derecho de decir “no”. Usted tiene el derecho de rechazar cualquier tratamiento recomendado. Esto incluye el derecho de retirarse de un hospital u otro centro médico, aún si su médico le recomienda que no lo haga. También tiene el derecho de dejar de tomar sus medicamentos. Por supuesto, si rechaza el tratamiento o deja de tomar sus medicamentos, usted acepta toda la responsabilidad de lo que le suceda a su cuerpo como resultado de su decisión.

Recibir una explicación si le rechazan la cobertura de atención.Tiene derecho de recibir una explicación de nuestra parte si un proveedor le ha negado la atención que considera debería recibir. Para recibir esta explicación, debe solicitarnos una decisión de cobertura. El Capítulo 9 de este folleto indica cómo solicitar al plan una decisión de cobertura.


Usted tiene el derecho de dar instrucciones sobre lo que se haría si no puede tomar decisiones médicas por sí mismo

Algunas veces, las personas no pueden tomar decisiones sobre la atención médica por sí mismas a causa de accidentes o enfermedades graves. Usted tiene el derecho de decir lo que desea que suceda si se encuentra en esta situación. Esto significa que, si lo desea, puede:

Llenar un formulario escrito para otorgar a otra persona la autoridad legal de tomar decisiones médicas por usted si queda imposibilitado para tomar decisiones por sí mismo.

Entregar instrucciones escritas a sus médicos sobre cómo desea que manejen su atención médica si quedara imposibilitado para tomar decisiones por sí mismo.

Los documentos legales que puede utilizar para entregar sus indicaciones por anticipado en estas situaciones se llaman “instrucciones anticipadas”. Existen diferentes tipos de instrucciones anticipadas y tienen diferentes nombres. Los documentos llamados “testamento en vida” y “mandato para atención médica” son ejemplos de las instrucciones anticipadas.

Si desea utilizar una “instrucción anticipada” para dar sus instrucciones, esto es lo que debe hacer:

Obtenga el formulario. Si desea realizar una instrucción anticipada, puede obtener un formulario de su abogado, de un trabajador social o de algunas tiendas de suministros para oficina. Algunas veces, puede obtener los formularios de instrucciones anticipadas de organizaciones que proporcionan información sobre Medicare. También puede comunicarse con Servicios del afiliado para pedir los formularios (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Llénelo y fírmelo. Sin importar de dónde obtenga este formulario, tenga presente que es un documento legal. Deberá considerar obtener la ayuda de un abogado para prepararlo.

Proporcione copias a las personas apropiadas. Debe entregarles una copia del formulario a su médico y a la persona que nombre en el formulario como la encargada de tomar decisiones por usted si usted no lo puede hacer. Puede


ser que también desee proporcionar copias a amigos cercanos o familiares. Asegúrese de guardar una copia en casa.

Si sabe anticipadamente que será hospitalizado y firmó una instrucción anticipada, llévese una copia al hospital.

Si le admiten en el hospital, le preguntarán si ya firmó un formulario de instrucciones anticipadas y si lo tiene con usted.

Si no ha firmado uno, el hospital tiene formularios disponibles y le preguntará si desea firmarlo.

Recuerde, usted decide si desea llenar un formulario de instrucciones anticipadas (incluso si desea firmar uno si se encuentra en el hospital). De acuerdo con la ley, nadie puede negarle atención ni discriminarle si usted firmó o no una instrucción anticipada.

¿Qué pasa si no se siguen sus instrucciones?

Si firmó una instrucción anticipada y considera que un médico u hospital no siguió las instrucciones que allí se indican, puede presentar un reclamo ante el Departamento de Salud del Estado de Nueva York.

La información de contacto es:

The New York State Department of Health Office of the Commissioner Empire State Plaza Corning Tower Albany, NY 11237 Número de teléfono: 1-800-541-2831

Sección 1.7 Tiene el derecho de presentar reclamos y pedirnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado

Si tiene algún problema o inquietud sobre sus servicios o atención cubiertos, el Capítulo 9 de este folleto le indica qué puede hacer. Ahí se proporcionan los detalles sobre cómo tratar todo tipo de problemas y reclamos.


Como se explica en el Capítulo 9, lo que debe hacer para dar seguimiento a un problema o inquietud depende de la situación. Puede ser que necesite pedirle a nuestro plan que tomemos una decisión de cobertura para usted, presentarnos una apelación para cambiar una decisión de cobertura o presentar un reclamo. No importa lo que haga -pedir una decisión de cobertura, presentar una apelación o presentar un reclamo- debemos tratarle de forma justa.

Usted tiene el derecho de obtener un resumen de la información sobre las apelaciones y reclamos que otros afiliados han presentado en contra de nuestro plan en el pasado. Para obtener esta información, comuníquese con Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresas en la contraportada de este folleto).

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que se le está tratando injustamente o que no se están respetando sus derechos?

Si se trata de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles

Si considera que se le trató injustamente o no se respetaron sus derechos debido a su raza, discapacidad, religión, sexo, salud, etnia, credo (creencias), edad o nacionalidad, deberá llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 o TTY 1-800-537-7697, o llame a su Oficina de Derechos Civiles local.

¿Se trata de algo más?

Si considera que se le ha tratado injustamente o que no se han respetado sus derechos, y no se trata de discriminación, puede obtener ayuda para tratar el problema que tiene:

Puede llamar a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud. Para obtener detalles sobre esta organización y cómo comunicarse con ellos, consulte el Capítulo 2, Sección 3.

O, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.


Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos

Hay varios lugares en donde puede obtener más información sobre sus derechos:


Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud. Para obtener detalles sobre esta organización y cómo comunicarse con ellos, consulte el Capítulo 2, Sección 3.

Puede comunicarse a Medicare.

o Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación “Sus Derechos y Protecciones de Medicare”. (La publicación se encuentra disponible en: http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/10112.pdf.)

o O, puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 2 Como afiliado del plan, usted tiene algunas responsabilidades

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?

A continuación se indican las cosas que debe hacer como afiliado del plan. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Estamos para ayudarle.

Familiarícese con sus servicios cubiertos y las normas que debe seguir para obtener estos servicios cubiertos. Utilice este folleto de Evidencia de cobertura para conocer lo que está cubierto para usted y las normas que debe seguir para obtener sus servicios cubiertos.

o Los Capítulos 3 y 4 proporcionan los detalles sobre sus servicios médicos, incluido lo que está cubierto, lo que no está cubierto, las normas a seguir y qué es lo que usted paga.

o Los Capítulos 5 y 6 proporcionan los detalles sobre su cobertura de medicamentos con receta médica de la Parte D.


Si tiene alguna otra cobertura de seguro médico o cobertura de medicamentos con receta médica además de nuestro plan, nos lo debe indicar. Comuníquese con Servicios del afiliado para informarnos (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

o Debemos seguir las normas que establecen Medicare para asegurarnos de que está utilizando toda su cobertura en combinación cuando obtiene sus servicios cubiertos de parte de nuestro plan. A esto se le llama “coordinación de beneficios” debido a que involucra la coordinación de beneficios médicos y de medicamentos que obtiene de nuestro plan con cualquier otro beneficio médico y de medicamentos disponible para usted. Le ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para obtener más información sobre la “Coordinación de beneficios”, consulte el Capítulo 1, Sección 7).

Indíquele a su médico y a otros proveedores de atención médica que usted es afiliado de nuestro plan. Muestre su tarjeta de afiliación del plan cada vez que obtenga atención médica o medicamentos con receta médica de la Parte D.

Ayude a sus médicos y a otros proveedores a que le ayuden por medio de proporcionarles información, hacer preguntas y llevar control de su atención.

o Para ayudar a que sus médicos y otros proveedores médicos le proporcionen la mejor atención, aprenda todo lo que pueda sobre sus problemas médicos y proporcióneles la información que necesitan sobre usted y su salud. Siga los planes e instrucciones del tratamiento que usted y sus médicos acordaron.

o Asegúrese de que sus médicos conozcan todos los medicamentos que está tomando, incluidos los medicamentos de venta libre, las vitaminas y los suplementos.

o Si tiene alguna pregunta, asegúrese de hacerla. Sus médicos y otros proveedores de atención médica deben explicarle las cosas de manera que usted pueda comprender. Si hace una pregunta y no comprende la respuesta que le dan, pregunte de nuevo.

Sea considerado. Esperamos que todos nuestros afiliados respeten los derechos de los otros pacientes. También esperamos que actúe de manera


que ayude a que las cosas en el consultorio de su médico, los hospitales y otras oficinas funcionen sin problemas.

Pague lo que adeuda. Como afiliado del plan, usted es responsable de hacer estos pagos:

o Para ser elegible para nuestro plan, debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare. Por tal motivo, algunos de los afiliados del plan deben pagar una prima por la Parte A de Medicare y la mayoría de los afiliados del plan deben pagar una prima por la Parte B de Medicare a fin de seguir estando afiliados al plan.

o Para la mayoría de nuestros servicios médicos y medicamentos cubiertos por el plan, usted debe pagar su parte del costo cuando obtiene el servicio o medicamento. Este será un copago (un monto fijo). El Capítulo 4 le indica lo que debe pagar por sus servicios médicos. El Capítulo 6 le indica lo que debe pagar por sus medicamentos con receta médica de la Parte D.

o Si obtiene cualquier servicio médico o medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan ni por otro seguro que tenga, debe pagar el costo total.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar la cobertura de un servicio o medicamento, puede presentar una apelación. Consulte el Capítulo 9 de este folleto para obtener información sobre “Cómo presentar una apelación”.

o Si tiene que pagar una multa por inscripción tardía, debe pagarla para seguir siendo afiliado del plan.

o Si se requiere que usted pague el monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales, debe pagar el monto adicional directamente al gobierno para seguir siendo afiliado del plan.

Indíquenos si se muda. Si se va a mudar, es importante que nos lo indique de inmediato. Llame a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

o Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no puede continuar afiliado del plan. (El Capítulo 1 le indica sobre nuestra área de servicio). Podemos ayudarle a determinar si se mudará fuera de nuestra área de servicio. Si usted se retira de nuestra área de servicio, tendrá un Período de inscripción especial durante el cual


puede afiliarse a otro plan de Medicare disponible en su nueva área. Le podemos informar si tenemos un plan en su nueva área.

o Si se muda dentro de nuestra área de servicio, también necesitamos saberlo para que podamos mantener su registro de afiliación al día y saber cómo comunicarnos con usted.

o Si se muda, también es importante informar al Seguro Social (o a la Junta de Jubilación para Ferroviarios). Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto de estas organizaciones en el Capítulo 2.

Llame a Servicios del afiliado para obtener ayuda si tiene preguntas o inquietudes. También agradecemos cualquier sugerencia que pueda tener para mejorar nuestro plan.

o Los números de teléfono y el horario de atención telefónica para Servicios del afiliado se encuentran impresos en la contracubierta de este folleto.

o Para obtener más información sobre “Cómo comunicarse con nosotros”, incluida nuestra dirección de correo, consulte el Capítulo 2.

Evidencia de cobertura 2014 para VNSNY CHOICE Medicare Classic Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) 179

Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)

ANTECEDENTES


Sección 1.1 Qué hacer si tiene algún problema o inquietud............................183

Sección 1.2 Explicación de los términos legales .............................................183

SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no tienen relación con nosotros........................................................................... 184

Sección 2.1 En dónde obtener más información y ayuda personalizada.........184

SECCIÓN 3 Para solucionar su problema, ¿Qué proceso debe utilizar? ............................................................................ 185

Sección 3.1 ¿Debe utilizar el proceso para las decisiones de cobertura y apelaciones? O, ¿debe utilizar el proceso para presentar reclamos?......................................................................................185

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES

SECCIÓN 4 Una guía para los aspectos básicos sobre las decisiones de cobertura y apelaciones ........................ 186

Sección 4.1 Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: una visión amplia ....................................................186

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una apelación ..............................................187


Sección 4.3 ¿Qué sección de este capítulo le proporciona detalles sobre su situación?......................................................................................188

SECCIÓN 5 Su atención médica: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación....................... 189

Sección 5.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener la cobertura de atención médica o si desea que le devolvamos su parte del costo de su atención .............................189

Sección 5.2 Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo pedir que nuestro plan autorice o proporcione la cobertura de atención médica que desea)..........................................................191

Sección 5.3 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo pedir la revisión de una decisión de cobertura de atención médica que tomó nuestro plan)......................................196

Sección 5.4 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 2 ..............200

Sección 5.5 ¿Qué sucede si nos solicita que le paguemos nuestra parte de una factura que recibió por atención médica?.........................202

SECCIÓN 6 Sus medicamentos con receta médica de la Parte D: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación................................................. 204

Sección 6.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le devolvamos el pago de un medicamento de la Parte D....................................204

Sección 6.2 ¿Qué es una excepción? ...............................................................207

Sección 6.3 Cosas importantes que debe saber sobre la solicitud de excepciones ..................................................................................209

Sección 6.4 Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción.................................................................210


Sección 6.5 Paso a paso: como presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo pedir la revisión de una decisión de cobertura que tomó nuestro plan)........................................................................214

Sección 6.6 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 2 ..............218

SECCIÓN 7 Cómo pedir que cubramos una estancia en el hospital más larga si considera que el médico le está dando de alta muy pronto.................................. 220

Sección 7.1 Durante su estancia en el hospital, recibirá un aviso escrito de Medicare que le informa sus derechos ....................................221

Sección 7.2 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital ...........................................223

Sección 7.3 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital ...........................................226

Sección 7.4 ¿Qué sucede si no cumple con la fecha límite para presentar su Apelación de Nivel 1? .............................................................228

SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si considera que su cobertura terminará muy pronto..................................................... 232

Sección 8.1 Esta sección trata únicamente sobre tres servicios: atención médica en el hogar, atención en un centro de enfermería especializada y servicios en un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF) .................232

Sección 8.2 Le informaremos por anticipado cuándo se terminará su cobertura.......................................................................................233

Sección 8.3 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención por más tiempo ....................234

Sección 8.4 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención por más tiempo ....................237


Sección 8.5 ¿Qué sucede si no cumple con la fecha límite para presentar su Apelación de Nivel 1? .............................................................238

SECCIÓN 9 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y niveles posteriores ...................................................................... 242

Sección 9.1 Niveles de Apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de servicios médicos.........................................................................................242

Sección 9.2 Niveles de apelaciones 3, 4 y 5 para apelaciones de medicamentos de la Parte D.........................................................244

CÓMO PRESENTAR RECLAMOS

SECCIÓN 10 Cómo presentar un reclamo sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otros problemas .............................................. 246

Sección 10.1 ¿Qué tipo de problemas maneja el proceso de reclamos? ...........246

Sección 10.2 El nombre formal para “hacer un reclamo” es “presentar una queja” ...........................................................................................249

Sección 10.3 Paso a paso: cómo presentar un reclamo .....................................250

Sección 10.4 También puede presentar reclamos sobre la calidad de la atención ante la Organización de mejora de la calidad................251

Sección 10.5 También puede informar a Medicare sobre su reclamo...............252


ANTECEDENTES


Sección 1.1 Qué hacer si tiene algún problema o inquietud

Este capítulo explica los dos tipos de procesos para manejar los problemas y las inquietudes.

Para ciertos tipos de problemas, debe utilizar el proceso para las decisiones de cobertura y las apelaciones.

Para otros tipos de problemas, debe utilizar el proceso para presentar reclamos.

Ambos procesos están aprobados por Medicare. Para garantizar justicia y un manejo inmediato de sus problemas, cada proceso tiene un conjunto de normas, procedimientos y fechas límite que debemos respetar usted y nosotros.

¿Cuál utiliza usted? Depende del tipo de problema que tenga, La guía en la Sección 3 le ayudará a identificar el proceso correcto a utilizar.

Sección 1.2 Explicación de los términos legales

Existen términos legales técnicos para algunas de las normas, procedimientos y tipos de fechas límite que se explican en este capítulo. Muchos de estos términos son desconocidos para la mayoría de personas y pueden ser difíciles de comprender.

Para facilitar las cosas, este capítulo explica las normas y procedimientos legales que utilizan palabras más simples en lugar de ciertos términos legales. Por ejemplo, este capítulo generalmente dice “presentar un reclamo” en lugar de “presentar una queja”, “decisión de cobertura” en lugar de “determinación de la organización” o “determinación de cobertura” y “Organización de Revisión Independiente” en lugar de “Entidad de Revisión Independiente”. También utiliza la menor cantidad posible de abreviaturas.

Sin embargo, puede ser útil, y algunas veces de mucha importancia, que conozca los términos legales correctos para la situación en la que se encuentra. Conocer qué


términos utilizar le ayudará a comunicarse con más claridad y precisión cuando está tratando con su problema y obtendrá la ayuda o información correctas para su situación. Para ayudarle a conocer qué términos utilizar, incluimos los términos legales cuando proporcionamos los detalles para manejar tipos específicos de situaciones.

SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no tienen relación con nosotros

Sección 2.1 En dónde obtener más información y ayuda personalizada

Algunas veces puede ser confuso iniciar o continuar el proceso para solucionar un problema. Esto puede ser especialmente cierto si no se siente bien o tiene poca energía. En otras ocasiones, puede ser que no tenga el conocimiento necesario para dar el siguiente paso.

Busque ayuda de una organización gubernamental independiente

Siempre estamos disponibles para ayudarle, pero en algunas situaciones también puede ser que desee ayuda o una guía de alguien que no tenga relación con nosotros. Siempre puede comunicarse con su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP). Este programa gubernamental ha capacitado a los asesores de todos los estados. El programa no tiene relación con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Los asesores en este programa le pueden ayudar a comprender qué proceso debería utilizar para manejar el problema que tiene. También pueden responder a sus preguntas, proporcionarle más información y ofrecerle una guía sobre qué hacer.

Los servicios de los asesores de SHIP son gratuitos. Encontrará los números de teléfono en el Capítulo 2, Sección 3 de este folleto.

También puede obtener ayuda e información de Medicare

Para obtener más información y ayuda para solucionar un problema, también puede comunicarse con Medicare. A continuación encuentra dos formas para obtener información directamente de ellos:


Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).

SECCIÓN 3 Para solucionar su problema, ¿Qué proceso debe utilizar?

Sección 3.1 ¿Debe utilizar el proceso para las decisiones de cobertura y apelaciones? O, ¿debe utilizar el proceso para presentar reclamos?

Si tiene un problema o inquietud, sólo necesita leer las partes de este capítulo que aplican a su situación. La guía a continuación será de ayuda.

Para determinar qué parte de este capítulo le ayudará con su problema o inquietud en específico, INICIE AQUÍ

¿Su problema o inquietud se relaciona con los beneficios o la cobertura?

(Esto incluye problemas sobre si la atención médica o los medicamentos con receta médica en particular tienen cobertura o no, la forma en la que están cubiertos y problemas relacionados con el pago de la atención médica o medicamentos con receta médica).

Sí Mi problema es sobre los beneficios o cobertura.

Consulte la siguiente sección de este capítulo, Sección 4, “Una guía para los aspectos básicos sobre las decisiones de cobertura y apelaciones”.

No. Mi problema no es sobre los

beneficios o cobertura.

Pase a la Sección 10 al final de este capítulo: “Cómo presentar un reclamo sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes”.


DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES

SECCIÓN 4 Una guía para los aspectos básicos sobre las decisiones de cobertura y apelaciones

Sección 4.1 Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: una visión amplia

El proceso para decisiones de cobertura y apelaciones trata con los problemas relacionados con sus beneficios y cobertura de servicios médicos y medicamentos con receta médica, incluidos los problemas relacionados con pagos. Este es el proceso que usted utiliza para los asuntos como si algo está cubierto o no y la forma en la que algo está cubierto.

Cómo solicitar decisiones de cobertura

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos en relación con sus beneficios y cobertura o con el monto que pagamos por sus servicios médicos o medicamentos. Por ejemplo, su médico de la red del plan toma una decisión de cobertura (favorable) para usted, cada vez que recibe atención médica de él o ella o si su médico de la red lo remite a un especialista médico. Usted o su médico también se puede comunicar con nosotros y solicitarnos una decisión de cobertura si su médico no está seguro de si cubriremos un servicio médico en particular o se rehúsa a proporcionarle atención médica que usted considera que necesita. En otras palabras, si desea saber si cubriremos un servicio médico antes de que lo reciba, puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura para usted.

Estamos tomando una decisión de cobertura en su nombre cada vez que decidimos qué está cubierto para usted y cuánto pagamos. En algunos casos, podemos decidir sobre si un servicio o medicamento están cubiertos o si Medicare ya no los cubre para usted. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede presentar una apelación.


Cómo presentar una apelación

Si tomamos una decisión de cobertura y no está satisfecho con esa decisión, puede “apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal para solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado.

Cuando presenta una apelación, revisamos la decisión de cobertura que tomamos para confirmar si seguimos todas las normas apropiadamente. Su apelación la manejan revisores diferentes a los que tomaron la decisión original desfavorable. Cuando hayamos completado la revisión, le damos nuestra decisión.

Si denegamos toda o una parte de su Apelación de Nivel 1, puede continuar con una Apelación de Nivel 2. La Apelación de Nivel 2 la realiza una organización independiente que no está relacionada con nosotros. (En algunas situaciones, su caso se enviará automáticamente a la organización independiente para una Apelación de Nivel 2. Si esto sucede, se lo haremos saber. En otras situaciones, necesitará solicitar una Apelación de Nivel 2). Si no está satisfecho con la decisión en la Apelación de Nivel 2, puede continuar a través de varios niveles adicionales de apelación.

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una apelación

¿Desea ayuda? Estos son los recursos que pueden serle útiles si decide solicitar cualquier clase de decisión de cobertura o apelar una decisión:

Puede llamarnos a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no tenga relación con nuestro plan, comuníquese con su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (consulte la Sección 2 de este capítulo).

Su médico puede presentar la solicitud por usted.

o ara atención médica, su médico puede solicitar una decisión de cobertura o una apelación de Nivel 1 por usted. Si su apelación es rechazada al Nivel 1, automáticamente se transmitirá al Nivel 2. Para solicitar una apelación después del Nivel 2, se debe nombrar a su médico como su representante.


o Para los medicamentos con receta médica de la Parte D, su médico u otra persona encargada de emitir recetas médicas puede solicitar una decisión de cobertura o una apelación de Nivel 1 o de Nivel 2 en su nombre. Para solicitar una apelación después del Nivel 2, se debe nombrar a su médico u otra persona encargada de emitir recetas médicas como su representante.

Puede pedirle a alguien que le represente. Si lo desea, puede nombrar a otra persona para que actúe como su “representante” para solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación.

o Puede haber alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como su representante bajo la ley estatal.

o Si desea que un amigo, familiar, su médico u otro proveedor, u otra persona sean su representante, llame a Servicios del afiliado (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto) y pida un formulario de “Nombramiento de representante”. (El formulario también está disponible en el sitio web de Medicare en http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio web en www.vnsnychoice.org. Dicho formulario autoriza a la persona para que actúe en su nombre. Debe estar firmado por usted y por la persona a quien le gustaría que actúe en su nombre. Debe proporcionarnos una copia del formulario firmado.

También tiene el derecho de contratar a un abogado para que le represente. Puede comunicarse con su propio abogado u obtener el nombre de un abogado de su colegio de abogados local u otro servicio de referencia. También existen grupos que le proporcionan servicios legales gratuitos, si califica. Sin embargo, no es necesario que contrate a un abogado para solicitar cualquier clase de decisión de cobertura o apelar una decisión.

Sección 4.3 ¿Qué sección de este capítulo le proporciona detalles sobre su situación?

Hay cuatro tipos diferentes de situaciones que involucran decisiones de cobertura y apelaciones. Ya que cada situación tiene diferentes normas y fechas límite, le proporcionamos los detalles de cada una en una sección separada:

Sección 5 de este capítulo: “Su atención médica: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación”


Sección 6 de este capítulo: “Sus medicamentos con receta médica de la Parte D: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación”

Sección 7 de este capítulo: “Cómo pedirnos que cubramos una estadía en el hospital para pacientes hospitalizados más prolongada si usted considera que el médico le está dando de alta muy pronto”

Sección 8 de este capítulo: “Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si usted considera que su cobertura terminará muy pronto” (Aplica únicamente a estos servicios: atención médica en el hogar, atención en un centro de enfermería especializada y servicios en un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF)

Si no está seguro sobre qué sección debe utilizar, llame a Servicios del afiliado (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). También puede obtener ayuda o información de las organizaciones gubernamentales tales como su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros Médicos (el Capítulo 2, Sección 3, de este folleto incluye los números de teléfono para este programa).

SECCIÓN 5 Su atención médica: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación

? ¿Leyó la Sección 4 de este capítulo (Una guía para “los aspectos básicos” sobre las decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no, le recomendamos que la lea antes de empezar esta sección.

Sección 5.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener la cobertura de atención médica o si desea que le devolvamos su parte del costo de su atención

Esta sección se trata de sus beneficios de servicios y atención médica. Estos beneficios se describen en el Capítulo 4 de este folleto: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga). Para facilitar las cosas, generalmente hablamos sobre “cobertura de atención médica” o “atención médica” en el resto de esta sección, en lugar de repetir “atención médica o tratamiento o servicios médicos” cada vez.


En esta sección se explica qué puede hacer si está en cualquiera de las siguientes cinco situaciones:

1. No está obteniendo determinada atención médica que desea y considera que esta atención está cubierta por nuestro plan.

2. Nuestro plan no aprobará la atención médica que su médico u otro proveedor médico desea proporcionarle y considera que esta atención está cubierta por el plan.

3. Usted recibió atención médica o servicios que considera deberían estar cubiertos por el plan, pero hemos dicho que no pagaremos por esta atención.

4. Usted recibió y pagó los servicios o atención médica que considera debería cubrir el plan y desea pedir a nuestro plan que le reembolse esta atención.

5. Se le indicó que la cobertura para determinada atención médica que ha estado recibiendo y que aprobamos anteriormente, será reducida o detenida y, considera que reducir o detener esta atención podría dañar su salud.

NOTA: si la cobertura que se detendrá es de atención hospitalaria, atención médica en el hogar, atención en un centro de enfermería o los servicios de un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF), debe leer una sección separada de este capítulo debido a que hay normas especiales que aplican a este tipo de atención. Esto es lo que debe leer en estas situaciones:

o Capítulo 9, Sección 7: Cómo pedir que cubramos una estancia en el hospital más larga si considera que el médico le está dando de alta muy pronto.

o Capítulo 9, Sección 8: Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si usted considera que su cobertura terminará muy pronto.Esta sección trata únicamentee sobre tres servicios: atención médica en el hogar, atención en un centro de enfermería especializada y servicios en un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF)

Para el resto de situaciones que involucran que le digan que la atención médica que ha estado recibiendo se detendrá, utilice esta sección (Sección 5) como su guía para saber qué debe hacer.


¿En cuál de estas situaciones está usted?

Si se encuentra en esta situación:

Esto es lo que puede hacer:

¿Quiere saber si cubriremos la atención médica o servicios que desea?

Puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura para usted.

Consulte la siguiente sección de este capítulo, Sección 5.2.

¿Le hemos dicho que no cubriremos o pagaremos un servicio médico en la forma en que desea que se cubra o pague?

Puede presentar una apelación. (Esto significa que nos está solicitando que lo reconsideremos).

Puede adelantarse a la Sección 5.3 de este capítulo.

¿Desea solicitar que le reembolsemos la atención médica o los servicios que ya recibió y pagó?

Puede enviarnos la factura.


Sección 5.2 Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo pedir que nuestro plan autorice o proporcione la cobertura de atención médica que desea)

Términos legales

Cuando una decisión de cobertura involucra su atención médica, se llama una “determinación de organización”.

Paso 1: Usted le solicita a nuestro plan que tome una decisión de cobertura sobre la atención médica que está solicitando. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitarnos que tomemos una “decisión de cobertura rápida.”

Términos legales

Una “decisión de cobertura rápida” se llama una “determinación expedita”.


Cómo solicitar la cobertura de la atención médica que desea

Empiece por llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan para realizar su solicitud para que le autoricemos o proporcionemos cobertura de la atención médica que desea. Usted, su médico o su representante pueden hacerlo.

Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección llamada, Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura sobre su atención médica.

Generalmente, utilizamos fechas límite estándar para darle nuestra decisión

Cuando damos nuestra decisión, utilizamos las fechas límite “estándar” a menos que hayamos acordado utilizar las fechas límite “rápidas”. Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta dentro de un plazo de 14 días después de recibir su solicitud.

Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días calendario más si usted solicita más tiempo, o si necesitamos información (tal como expedientes médicos de proveedores fuera de la red) que podría beneficiarle. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión, se lo haremos saber por escrito.

Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar un “reclamo rápido” sobre nuestra decisión para tomar días adicionales. Cuando presente un reclamo rápido, le daremos una respuesta dentro de un plazo de 24 horas. (El proceso para presentar un reclamo es diferente del proceso de apelaciones y decisiones de cobertura. Para obtener más información sobre el proceso para presentar reclamos, incluidos los reclamos rápidos, consulte la Sección 10 de este capítulo).

Si su condición de salud lo requiere, solicite que le demos una “decisión de cobertura rápida”

Una decisión de cobertura rápida significa que le responderemos dentro de un plazo de 72 horas.

o Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días calendario más si determinamos que falta información que puede beneficiarle (como


expedientes médicos de proveedores fuera de la red) o si necesita tiempo para obtener información para que nosotros la revisemos. Si decidimos tomar días adicionales, se lo indicaremos por escrito.

o Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar un “reclamo rápido” sobre nuestra decisión para tomar días adicionales. Para obtener más información sobre el proceso para presentar reclamos, incluidos los reclamos rápidos, consulte la Sección 10 de este capítulo). Le llamaremos tan pronto como tomemos la decisión.

Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir con dos requisitos:

o Puede obtener una decisión rápida únicamente si solicita cobertura de atención médica que no ha recibido. (No puede obtener una decisión rápida si su solicitud es sobre el pago de atención médica que ya recibió).

o Puede obtener una decisión rápida únicamente si usar las fechas límite estándar puede ocasionar un daño grave a su salud o afectar su capacidad para funcionar.

Si su médico nos indica que su salud requiere una “decisión de cobertura rápida”, automáticamente aceptaremos darle una decisión de cobertura rápida.

Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta, sin el apoyo de su médico, decidiremos si su salud requiere que le demos una decisión de cobertura rápida.

o Si decidimos que su condición médica no cumple con los requisitos de una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta donde se le indique (y en vez de eso utilizaremos las fechas límite estándar).

o Esta carta le explicará que si su médico solicita una decisión de cobertura rápida, automáticamente le daremos una decisión de cobertura rápida.

o La carta también le dirá cómo puede presentar un “reclamo rápido” sobre nuestra decisión de darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que solicitó. Para obtener más información sobre el proceso para presentar reclamos, incluidos los reclamos rápidos, consulte la Sección 10 de este capítulo).


Paso 2: Consideramos su solicitud de cobertura de atención médica y le damos nuestra respuesta.

Fechas límite para una decisión de cobertura “rápida”

Generalmente, para una decisión de cobertura rápida, le daremos nuestra respuesta dentro de un plazo de 72 horas.

o Como se explicó anteriormente, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales bajo ciertas circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión de cobertura, se lo indicaremos por escrito.

o Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar un “reclamo rápido” sobre nuestra decisión para tomar días adicionales. Cuando presente un reclamo rápido, le daremos una respuesta dentro de un plazo de 24 horas. Para obtener más información sobre el proceso para presentar reclamos, incluidos los reclamos rápidos, consulte la Sección 10 de este capítulo).

o Si no le proporcionamos nuestra respuesta dentro del plazo de 72 horas (o si existe un período de tiempo extendido al final de ese período), tiene derecho de apelar. La Sección 5.3 a continuación explica cómo se presenta una apelación.

Si nuestra respuesta es positiva a parte de o a todo lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura de atención médica que acordamos proporcionar dentro de un plazo de 72 horas después de haber recibido su solicitud. Si ampliamos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, le proporcionaremos la cobertura al final de ese período extendido.

Si nuestra respuesta es negativa a una parte de o todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita detallada que explique la razón por la cual dijimos que no.

Fechas límite para una decisión de cobertura “estándar”

Generalmente, para una decisión de cobertura estándar, le daremos nuestra respuesta dentro de un plazo de 14 días después de haber recibido su solicitud.

o Podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales (“un período de tiempo extendido”) bajo ciertas circunstancias. Si decidimos tomar


días adicionales para tomar la decisión de cobertura, se lo indicaremos por escrito.


o Si no le damos nuestra respuesta dentro de un plazo de 14 días (o si hay un período de tiempo extendido, al final de ese período), tiene derecho de apelar. La Sección 5.3 a continuación explica cómo se presenta una apelación.

Si nuestra respuesta es positiva a parte de o a todo lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que acordamos proporcionar dentro de un plazo de 14 días después de haber recibido su solicitud. Si ampliamos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, le proporcionaremos la cobertura al final de ese período extendido.

Si nuestra respuesta es negativa a parte o todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita que explique la razón por la cual dijimos que no.

Paso 3: Si denegamos su solicitud de cobertura a la atención médica, usted decide si desea presentar una apelación.

Si respondemos que no, usted tiene el derecho de pedirnos que reconsideremos -y posiblemente cambiemos- esta decisión mediante una apelación. Presentar una apelación significa hacer otro intento para obtener la cobertura de atención médica que desea.

Si decide presentar una apelación, significa que continuará hacia el Nivel 1 del proceso de apelaciones (consulte la Sección 5.3 a continuación).


Sección 5.3 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo pedir la revisión de una decisión de cobertura de atención médica que tomó nuestro plan)

Términos legales

Una apelación al plan sobre una decisión de cobertura de atención médica se llama una “reconsideración” del plan.

Paso 1:Comuníquese con nosotros y presente su apelación. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitar una “apelación rápida”.

Qué hacer

Para iniciar una apelación, usted, su médico o su representante deben comunicarse con nosotros. Para obtener detalles sobre cómo contactarnos para cualquier propósito relacionado con su apelación, en el Capítulo 2, Sección 1 busque la sección "Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación sobre su atención médica".

Si solicita una apelación estándar, presente su apelación estándar por escrito mediante una solicitud.

o Si otra persona que no sea su médico apelará nuestra decisión en su nombre, la apelación debe incluir un formulario de Nombramiento de representante que autoriza a esta persona para que le represente. (Para obtener el formulario, llame a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) y pida el formulario "Nombramiento de un representante". También está disponible en el sitio web de Medicare en http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio web en www.vnsnychoice.org). Aunque podemos aceptar una solicitud de apelación sin el formulario, no podemos completar nuestra revisión hasta que lo recibamos. Si no recibimos el formulario en un plazo de 44 días después de recibir su solicitud de apelación (nuestra fecha límite para tomar una decisión sobre su apelación), su solicitud de apelación se enviará a la Organización de Revisión Independiente para su desestimación.


Si solicita una apelación rápida, presente su apelación por escrito o llámenos al número de teléfono que se muestra en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica).

Debe presentar su solicitud de apelación dentro de un período de 60 días calendario a partir de la fecha en el aviso escrito que enviamos para indicarle nuestra respuesta a su solicitud de una decisión de cobertura. Si no cumple con la fecha límite y tiene un buen motivo, podemos darle más tiempo para que presente su apelación. Algunos ejemplos de un buen motivo para no cumplir con la fecha límite incluyen si tuvo una enfermedad grave que le evitó comunicarse con nosotros o si le proporcionamos información incorrecta o incompleta sobre la fecha límite para solicitar una apelación.

Puede solicitar una copia de la información relacionada con su decisión médica y agregar más información para apoyar su apelación.

o Tiene el derecho de solicitarnos una copia de la información relacionada con su apelación. Tenemos permitido cobrarle por la copia y el envío de esta información.

o Si lo desea, usted y su médico pueden darnos información adicional para apoyar su apelación.

Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” (puede hacer la solicitud con una llamada)

Términos legales

Una “apelación rápida” también se llama una “determinación expedita”.

Si apela una decisión que tomamos sobre la cobertura de atención que usted todavía no ha recibido, usted o su médico deberán decidir si necesita una “apelación rápida”.

Los requisitos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener una “decisión de cobertura rápida”. Para solicitar una apelación rápida, siga las instrucciones para solicitar una decisión de cobertura rápida. (Estas instrucciones se proporcionan antes en esta sección).

Si su médico nos indica que su salud requiere una “apelación rápida”, le daremos una apelación rápida.


Paso 2: consideramos su apelación y le damos nuestra respuesta.

Cuando revisamos su apelación, cuidadosamente volvemos a ver toda la información sobre su solicitud de cobertura de atención médica. Verificamos si seguimos todas las normas cuando denegamos su solicitud.

De ser necesario, recopilamos más información. Podemos comunicarnos con usted o con su médico para obtener más información.

Fechas límite para una apelación “rápida”

Cuando utilizamos las fechas límite rápidas, debemos entregarle nuestra respuesta dentro de un plazo de 72 horas después de que recibamos su apelación. Le daremos nuestra respuesta más rápido si su salud así lo requiere.

o Sin embargo, si solicita más tiempo o si necesitamos recopilar más información que pueda beneficiarle, podemos tomar hasta 14 días calendario más. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión, se lo haremos saber por escrito.

o Si no le damos una respuesta dentro de un plazo de 72 horas (o cuando termine el período de tiempo ampliado, si nos tomamos días adicionales), debemos enviarle automáticamente su solicitud para el Nivel 2 del proceso de apelaciones, en donde una organización independiente revisará la solicitud. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización y le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Si nuestra respuesta es positiva a una parte de o a todo lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que acordamos proporcionar dentro de un plazo de 72 horas después de haber recibido su apelación.

Si nuestra respuesta es negativa a una parte de o todo lo que usted solicitó, le enviaremos un aviso de denegación escrito donde se le informa enviamos automáticamente su apelación a la Organización de Revisión Independiente para una Apelación de Nivel 2.

Fechas límite para una apelación “estándar”

Si estamos utilizando fechas límite estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de un plazo de 30 días calendario después de recibir su apelación si esta está relacionada con la cobertura de servicios que no ha


recibido. Le daremos nuestra decisión más rápido si su condición de salud lo requiere.

o Sin embargo, si solicita más tiempo o si necesitamos recopilar más información que pueda beneficiarle, podemos tomar hasta 14 días calendario más.


o Si no le damos una respuesta para la fecha límite anterior (o cuando termine el período de tiempo ampliado si nos tomamos días adicionales), debemos enviarle su solicitud para el Nivel 2 del proceso de apelaciones, en donde una organización independiente externa revisará la solicitud. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización de revisión y le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Si nuestra respuesta es positiva a una parte de o a todo lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que acordamos proporcionar dentro de un plazo de 30 horas después de haber recibido su apelación.

Si nuestra respuesta es negativa a una parte de o todo lo que usted solicitó, le enviaremos un aviso de denegación escrito donde se le informa enviamos automáticamente su apelación a la Organización de Revisión Independiente para una Apelación de Nivel 2.

Paso 3: Si nuestro plan responde no a parte o a toda su apelación, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

Para confirmar que hayamos seguido todas las normas cuando denegamos su apelación, debemos enviar su apelación a la “Organización de Revisión Independiente”. Cuando hacemos esto, significa que su apelación pasará al siguiente nivel del proceso de apelaciones, el cual es el Nivel 2.


Sección 5.4 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 2

Si denegamos su Apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos para su primera apelación. Esta organización decide si se debe cambiar la decisión que tomamos.

Términos

legales

El nombre formal de la “Organización de Revisión Independiente” es la “Entidad de revisión independiente”. Algunas veces se le denomina “IRE”.

Paso 1: la Organización de Revisión Independiente revisa su apelación.

La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente que Medicare contrata. Esta organización no está vinculada con nosotros y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía que elige Medicare para encargarse del trabajo de ser la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.

Enviaremos la información de su apelación a esta organización. Esta información se conoce como su “expediente del caso”. Tiene el derecho de solicitarnos una copia de su expediente del caso. Tenemos permitido cobrarle por la copia y el envío de esta información.

Tiene el derecho de brindarle información adicional a la Organización de revisión independiente para respaldar su apelación.

Los revisores en la Organización de revisión independiente revisarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación.

Si en el Nivel 1 tenía una apelación “rápida” también tendrá una “apelación rápida” en el Nivel 2

Si en el Nivel 1 tenía una apelación “rápida” a nuestro plan también tendrá una "apelación rápida" en el Nivel 2 La organización de revisión le deberá dar una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de un plazo de 72 horas a partir del momento en que recibe su apelación.

Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita recopilar más información que podría beneficiarle a usted, ésta puede tomar hasta 14 días calendario adicionales.


Si en el Nivel 1 tenía una apelación “estándar”, también tiene una apelación “estándar” en el Nivel 2.

Si en el Nivel 1 tenía una apelación estándar a nuestro plan también tendrá una "apelación estándar" en el Nivel 2 La organización de revisión le deberá dar una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de un plazo de 30 días calendario a partir del momento en que recibe su apelación.

Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita recopilar más información que podría beneficiarle a usted, ésta puede tomar hasta 14 días calendario adicionales.

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente le da su respuesta.

La Organización de Revisión Independiente le informará su decisión por escrito y explicará las razones de la misma.

Si la organización de revisión responde positivamente a una parte o todo lo que solicitó, debemos autorizar la cobertura de atención médica dentro de un plazo de 72 horas o proporcionar el servicio en 14 días calendario después de que recibamos la decisión de la organización de revisión.

Si esta organización deniega una parte de o toda su apelación, eso significa que está de acuerdo con nosotros en cuanto a que su solicitud (o una parte de su solicitud) de cobertura de atención médica no debe aprobarse. (Esto se conoce como “respaldar la decisión”. También como “rechazar su apelación”).

o Existe cierto valor en dólares necesario para continuar con el proceso de apelaciones. Por ejemplo, para continuar y presentar otra apelación en el Nivel 3, el valor monetario de la cobertura de atención médica que está solicitando debe cubrir un mínimo determinado. Si el valor monetario de la cobertura que está solicitando es demasiado bajo, no puede realizar otra apelación, lo que significa que la decisión en el Nivel 2 es final. El aviso que usted recibe de la Organización de Revisión Independiente le indicará el valor en dólares necesario para continuar con el proceso de apelaciones.


Paso 3: Si su caso cumple con los requisitos, usted decide si desea continuar con su apelación.

Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelaciones).

Si su Apelación de Nivel 2 es denegada y cumple los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea continuar al Nivel 3 para una tercera apelación. Los detalles sobre cómo hacerlo se encuentran en el aviso escrito que recibió después de su Apelación de Nivel 2.

Un Juez de derecho administrativo se encarga de la Apelación de Nivel 3. La Sección 9 en este capítulo profundiza más sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.

Sección 5.5 ¿Qué sucede si nos solicita que le paguemos nuestra parte de una factura que recibió por atención médica?

Si desea solicitarnos el pago de atención médica, empiece por leer el Capítulo 7 de este folleto: Cómo solicitarnos que le paguemos nuestra parte de una factura que recibió por medicamentos o servicios médicos cubiertos El Capítulo 7 describe las situaciones en las que puede que tenga que solicitar el reembolso o el pago de una factura que recibió de un proveedor. También indica cómo enviarnos la documentación que nos solicita el pago.

Solicitar un reembolso es solicitar una decisión de cobertura de nuestra parte

Si nos envía la papelería que solicita el reembolso, nos está solicitando que tomemos una decisión de cobertura (para obtener más información sobre las decisiones de cobertura, consulte la Sección 4.1 de este capítulo). Para tomar esta decisión de cobertura, verificaremos si la atención médica que pagó es un servicio cubierto (consulte el Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga). También verificaremos si siguió todas las normas para utilizar su cobertura de atención médica (estas normas se proporcionan en el Capítulo 3 de este folleto: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos


Responderemos sí o no a su solicitud

Si la atención médica que pagó está cubierta y siguió todas las normas, le enviaremos el pago de nuestra parte del costo de su atención médica dentro de un plazo de 60 días calendario después que recibamos su solicitud. O, si no ha pagado los servicios, enviaremos el pago directamente al proveedor. Cuando enviamos el pago, es igual que decir sí a su solicitud de una decisión de cobertura.

Si la atención médica no está cubierta o no siguió todas las normas, no le enviaremos el pago. En cambio, le enviaremos una carta que indica que no pagaremos los servicios y las razones por qué en detalle. (Cuando rechazamos su solicitud del pago, es igual que decir no a su solicitud de una decisión de cobertura).

¿Qué pasa si solicita el pago y decimos que no pagaremos?

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazarle, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, significa que nos está solicitando que cambiemos la decisión que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.

Para presentar esta apelación, siga el proceso de apelaciones que describimos en la parte 5.3 de esta sección. Consulte a esta parte para obtener las instrucciones paso a paso. Cuando siga estas instrucciones, recuerde:

Si presenta una apelación para reembolso, debemos darle nuestra respuesta dentro de un plazo de 60 días calendario después de que recibamos su apelación. (Si nos solicita que le devolvamos el pago de la atención médica que ya recibió y pagó usted mismo, no puede solicitar una apelación rápida).

Si la Organización de Revisión Independiente revierte nuestra decisión de rechazar el pago, debemos enviarle el pago que solicitó a usted o al proveedor dentro de un plazo de 30 días calendario. Si la respuesta a su apelación es positiva en cualquier etapa del proceso de apelaciones después del Nivel 2, debemos enviarle el pago a usted o al proveedor en el término de 60 días calendario.


SECCIÓN 6 Sus medicamentos con receta médica de la Parte D: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación

? ¿Leyó la Sección 4 de este capítulo (Una guía para “los aspectos básicos” sobre las decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no, le recomendamos que la lea antes de empezar esta sección.

Sección 6.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le devolvamos el pago de un medicamento de la Parte D

Sus beneficios como afiliado de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos con receta médica. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) de nuestro plan. Para que esté cubierto, su medicamento debe utilizarse para una indicación médicamente aceptada. (Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) o que está respaldado por ciertos libros de referencia. Consulte el Capítulo 5, Sección 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada).

Esta sección trata únicamente sobre los medicamentos de la Parte D. Para facilitar las cosas, generalmente decimos “medicamento” en el resto de esta sección, en lugar de repetir “medicamento con receta médica para pacientes ambulatorios cubiertos” o “medicamento de la Parte D” cada vez.

Para obtener detalles sobre lo que queremos decir con medicamentos de la Parte D, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), normas y restricciones sobre la cobertura e información sobre el costo, consulte el Capítulo 5 (Uso de la cobertura de nuestro plan para sus medicamentos con receta médica de la Parte D) y Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta médica de la Parte D).


Apelaciones y decisiones de cobertura de la Parte D

Como se discutió en la Sección 4 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos.

Términos legales

Una decisión de cobertura inicial sobre sus medicamentos de la Parte D se llama una “Determinación de cobertura”.

A continuación encontrará unos ejemplos de decisiones de cobertura que nos solicita que tomemos con relación a sus medicamentos de la Parte D:

Nos solicita que hagamos una excepción, que incluye:

o Solicitarnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no está en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan

o Solicitarnos que anulemos una restricción en la cobertura del plan para un medicamento (tal como límites sobre las cantidades de medicamento que puede obtener)

o Solicitarnos que usted pague un monto más bajo del costo compartido para un medicamento cubierto no preferido

Nos pregunta si un medicamento está cubierto para usted y si cumple con los requisitos de cobertura. (Por ejemplo, cuando su medicamento se encuentra en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan pero necesitamos que obtenga nuestra aprobación antes de que lo cubramos).

o Tenga presente: Si su farmacia le indica que su prescripción no puede surtirse tal y como está escrita, obtendrá un aviso escrito que le explica cómo comunicarse con nosotros para pedir una decisión de cobertura.

Nos solicita que paguemos un medicamento con receta médica que ya compró. Esta es una solicitud de una decisión de cobertura sobre el pago.

Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que ya tomamos, puede apelar nuestra decisión.


Esta sección le explica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo presentar una apelación. Utilice el siguiente cuadro para que le ayudemos a determinar qué parte tiene información para su situación:

¿En cuál de estas situaciones está usted?

¿Necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o necesita que anulemos una norma o restricción sobre un medicamento que cubrimos?

Puede solicitarnos que hagamos una excepción. (Este es un tipo de decisión de cobertura).

Inicie con la Sección 6.2 de este capítulo.

¿Desea que cubramos un medicamento que se encuentra en nuestra Lista de medicamentos y considera que usted cumple con cualquier norma o restricción del plan (tal como obtener la aprobación anticipada) para el medicamento que necesita?

Nos puede solicitar una decisión de cobertura.


¿Desea solicitar que le reembolsemos un medicamento que ya recibió y pagó?

Puede solicitarnos un reembolso. (Este es un tipo de decisión de cobertura).


¿Ya le indicamos que no cubriremos o no pagaremos un medicamento de la manera en la que usted desea que lo cubramos o paguemos?

Puede presentar una apelación. (Esto significa que nos está solicitando que lo reconsideremos).



Sección 6.2 ¿Qué es una excepción?

Si un medicamento no está cubierto en la forma en que le gustaría que esté cubierto, puede solicitarnos que hagamos una “excepción”. Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Similar a otros tipos de decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de excepción, puede apelar nuestra decisión.

Cuando solicita una excepción, su médico u otra persona que emita una receta médica deberán explicar las razones médicas por las que necesita que se apruebe la excepción. Entonces, consideraremos su solicitud. Estos son tres ejemplos de excepciones que usted o su médico y otra persona que emite recetas médicas pueden pedirnos que hagamos:

1. Cubrir un medicamento de la Parte D que no está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). (La llamamos la “Lista de medicamentos” en forma abreviada).

Términos legales

Solicitar la cobertura de un medicamento que no se encuentra en la Lista de medicamentos algunas veces se le llama solicitar una “excepción de formulario”.

Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está en la Lista de medicamentos, deberá pagar el monto del costo compartido que aplica a los medicamentos del tercer nivel para medicamentos de marca o del nivel uno para medicamentos genéricos. No puede pedir una excepción del monto de copago o coaseguro que necesitamos que pague por el medicamento.

2. Eliminar una restricción en nuestra cobertura de un medicamento cubierto. Existen normas o restricciones adicionales que aplican a ciertos medicamentos en nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) (para obtener más información, consulte el Capítulo 5 y busque la Sección 4).

Términos legales

Solicitar la eliminación de una restricción sobre la cobertura de un medicamento, se le llama algunas veces solicitar una “excepción de formulario”.


Las normas y restricciones adicionales a la cobertura de determinados medicamentos incluyen:

o Solicitarle que utilice la versión genérica de un medicamento en lugar de un medicamento de marca.

o Obtener la aprobación por anticipado del plan antes de que aceptemos cubrir su medicamento. (Algunas veces se le llama “autorización previa”).

o Que se le solicite que intente primero un medicamento diferente antes de que aceptemos cubrir el medicamento que está solicitando. (Algunas veces se le llama “tratamiento alternativo”).

o Límites de cantidad. Para algunos medicamentos, hay restricciones en la cantidad del medicamento que puede tomar.

Si aceptamos hacer una excepción y anulamos una restricción para usted, puede solicitar una excepción al monto de copago o coaseguro que le requerimos pagar por el medicamento.

Cambio de cobertura de un medicamento a un nivel más bajo de costo compartido. Todos los medicamentos en nuestra Lista de medicamentos están en uno de los 5 niveles de costo compartido. En general, mientras más bajo sea el número del nivel del costo compartido, más bajo será el pago que haga usted como su parte del costo del medicamento.

Términoslegales

Solicitar pagar un precio menor de preferencia para un medicamento cubierto no preferido se llama algunas veces solicitar una “excepción de nivel”.

Si su medicamento se encuentra en el cuarto nivel de Medicamentos de marca no preferida, puede solicitar que lo cubramos al monto del costo compartido que aplica a medicamentos en el tercer nivel de Medicamentos de marca preferida. Esto podría reducir su parte del costo por el medicamento.

No puede pedirnos que cambiemos el nivel del costo compartido para ningún medicamento en l Nivel cinco de Medicamentos de especialidad.


Sección 6.3 Cosas importantes que debe saber sobre la solicitud de excepciones

Su médico debe decirnos las razones médicas

Su médico u otra persona encargada de emitir recetas médicas deben darnos una declaración que explique las razones médicas para solicitar una excepción. Para una decisión más rápida, incluya esta información médica de su médico u otra persona encargada de emitir recetas médicas cuando solicite la excepción.

Normalmente, nuestra Lista de medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una condición en particular. Estas posibilidades diferentes se llaman medicamentos “alternativos”. Si un medicamento alternativo es tan efectivo como el medicamento que está solicitando y no ocasiona más efectos secundarios u otros problemas médicos, generalmente no aprobaremos su solicitud de una excepción.

Podemos responder sí o no a su solicitud

Si aprobamos su solicitud de una excepción, nuestra aprobación usualmente es válida hasta el final del año del plan. Esto es cierto siempre que su médico continúe recetándole el medicamento y ese medicamento continúe siendo seguro y eficiente para tratar su condición.

Si denegamos su solicitud de una excepción, puede pedir una revisión de nuestra decisión mediante una apelación. La Sección 6.5 indica cómo presentar una apelación si decimos que no.

La siguiente sección le explica cómo solicitar una decisión de cobertura, incluyendo una excepción.


Sección 6.4 Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción

Paso 1: Usted nos solicita que tomemos una decisión de cobertura sobre los medicamentos o pago que necesita. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitarnos que tomemos una “decisión de cobertura rápida”. No puede solicitar una decisión de cobertura rápida si nos solicita que le reembolsemos el pago de un medicamento que ya compró.

Qué hacer

Solicite el tipo de decisión de cobertura que desea.Empiece por llamarnos, escribirnos o enviarnos un fax para realizar su solicitud. Usted, su representante o su médico (u otra persona que emita recetas médicas) pueden hacerlo. También puede tener acceso al proceso de decisión de cobertura en nuestro sitio web. Para obtener detalles, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura relacionada con sus medicamentos con receta médica de la Parte D. O, si nos solicita que le devolvamos el pago de un medicamento, consulte la sección A dónde enviar una solicitud para que paguemos nuestra parte del costo de atención médica o de un medicamento que haya recibido.

Usted o su médico o alguien más que esté actuando en su nombre pueden solicitar una decisión de cobertura. La Sección 4 de este capítulo explica cómo puede otorgar un permiso escrito a otra persona para que actúe como su representante. También puede tener un abogado que le represente.

Si desea solicitarnos que le reembolsemos el pago de un medicamento, empiece por leer el Capítulo 7 de este folleto: Cómo solicitarnos que le paguemos nuestra parte de una factura que recibió por medicamentos o servicios médicos cubiertos El Capítulo 7 describe las situaciones en las que puede necesitar pedir un reembolso. También indica cómo enviarnos la documentación que nos solicita que le devolvamos el pago de nuestra parte del costo de un medicamento que usted pagó.

Si solicita una excepción, proporcione la “declaración de respaldo”.Su médico u otra persona encargada de emitir recetas médicas debe proporcionarnos las razones médicas para la excepción del


medicamento que está solicitando. (A esto le llamamos “declaración de respaldo”.) Su médico u otra persona encargada de emitir recetas médicas pueden enviarnos por fax o correo la declaración. O, su médico u otra persona encargada de emitir recetas médicas pueden indicarnos por teléfono y luego enviar por fax o correo una declaración escrita, de ser necesario. Consulte las Secciones 6.2 y 6.3 para obtener más información sobre las solicitudes de excepción.

Debemos aceptar todas las solicitudes por escrito, incluso las solicitudes que se presenten en el formulario de solicitud de determinación de cobertura con el modelo CMS, que está disponible en nuestro sitio web.

Si su condición de salud lo requiere, solicite que le demos una “decisión de cobertura rápida”

Términos legales

Una “decisión de cobertura rápida” se llama una “determinación de cobertura expedita”.

Cuando damos nuestra decisión, utilizamos las fechas límite “estándar” a menos que hayamos acordado utilizar las fechas límite “rápidas”. Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta dentro de un plazo de 72 horas después de que recibimos la declaración de su médico. Una decisión de cobertura rápida significa que le responderemos dentro de un plazo de 24 horas.

Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir con dos requisitos:

o Para obtener una decisión de cobertura rápida únicamente si solicita un medicamento que no ha recibido aún. (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si nos solicita que le devolvamos el pago de un medicamento que ya compró).

o Puede obtener una decisión rápida únicamente si usar las fechas límite estándar puede ocasionar un daño grave a su salud o afectar su capacidad para funcionar.

Si su médico u otra persona autorizada para emitir recetas médicas nos indica que su salud requiere una “decisión de cobertura rápida”, automáticamente aceptaremos darle una decisión de cobertura rápida.


Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta (sin el apoyo de su médico u otra persona encargada de emitir recetas médicas), decidiremos si su salud requiere que le demos una decisión rápida.

o Si decidimos que su condición médica no cumple con los requisitos de una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta donde se le indique (y en vez de eso utilizaremos las fechas límite estándar).

o Esta carta le dirá que si su médico u otra persona encargada de emitir recetas médicas solicitan una decisión de cobertura rápida, automáticamente le daremos una decisión de cobertura rápida.

o La carta también le explicará cómo puede presentar un reclamo sobre nuestra decisión de darle una decisión estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que solicitó. La carta le explica cómo presentar un reclamo “rápido”, lo que significa que obtendría nuestra respuesta a su reclamo dentro de un plazo de 24 horas. (El proceso para presentar un reclamo es diferente del proceso de apelaciones y decisiones de cobertura. Para obtener más información sobre el proceso para presentar reclamos, consulte la Sección 10 de este capítulo).

Paso 2: consideramos su solicitud y le damos nuestra respuesta.

Fechas límite para una decisión de cobertura “rápida”

Si utilizamos las fechas límite rápidas, debemos darle nuestra respuesta dentro de un plazo de 24 horas.

o Generalmente, esto significa dentro de un período de 24 horas después de que recibimos su solicitud. Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta dentro de un período de 24 horas después de que recibamos la declaración de su médico que apoya su solicitud. Le daremos nuestra respuesta más rápido si su salud así lo requiere.

o Si no cumplimos con esta fecha límite, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente externa. Más adelante en esta sección, nos referimos a esta organización de revisión y le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 de apelaciones.

Si nuestra respuesta es positiva a una parte de o a todo lo que solicitó, debemos proporcionar la cobertura que acordamos proporcionar dentro de


un plazo de 24 horas después de haber recibido su solicitud o la declaración del médico que apoya su solicitud.

Si nuestra respuesta es negativa a parte o todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita que explique la razón por la cual dijimos que no. También le diremos cómo apelar.

Las fechas límite para una decisión de cobertura “estándar” sobre un medicamento que todavía no ha recibido

Si estamos utilizando las fechas límite estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de un plazo de 72 horas.

o Generalmente, esto significa dentro de un período de 72 horas después de que recibimos su solicitud. Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta dentro de un período de 72 horas después de que recibamos la declaración de su médico que apoya su solicitud. Le daremos nuestra respuesta más rápido si su salud así lo requiere.

o Si no cumplimos con esta fecha límite, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, nos referimos a esta organización de revisión y le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 de apelaciones.

Si nuestra respuesta es afirmativa a una parte de o todo lo que solicita,

o Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar dentro de un plazo de 72 horas después de que recibamos su solicitud o la declaración del médico que apoya su solicitud.


Las fechas límite para una decisión de cobertura “estándar” sobre el pago de un medicamento que ya recibió

Debemos darle nuestra respuesta dentro de un plazo de 14 días calendario después de que recibamos su solicitud.

o Si no cumplimos con esta fecha límite, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una


organización independiente. Más adelante en esta sección, nos referimos a esta organización de revisión y le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 de apelaciones.

Si nuestra respuesta es positiva a una parte de o todo lo que solicitó, también debemos realizarle el pago dentro de un plazo de 14 días calendario después de que recibamos su solicitud.


Paso 3: Si denegamos su solicitud de cobertura, usted decide si desea presentar una apelación.

Si denegamos su solicitud, tiene el derecho de presentar una apelación. Presentar una apelación significa que solicita que reconsideremos, y posiblemente cambiemos, la decisión que tomamos.

Sección 6.5 Paso a paso: como presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo pedir la revisión de una decisión de cobertura que tomó nuestro plan)

Términos legales

Una apelación al plan sobre una decisión de cobertura de un medicamento de la Parte D se llama una “reconsideración” del plan.

Paso 1:Comuníquese con nosotros y presente su Apelación de Nivel 1. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitar una “apelación rápida”.

Qué hacer

Para iniciar su apelación, usted (o su representante o su médico u otra persona encargada de emitir recetas médicas) deben comunicarse con nosotros.

o Para obtener detalles sobre cómo contactarnos por teléfono, fax o correo para cualquier propósito relacionado con su apelación,


consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación sobre sus medicamentos con receta médica de la Parte D.

Si solicita una apelación estándar, preséntela por escrito mediante una solicitud escrita. También puede solicitar una apelación llamándonos al número telefónico que se muestra en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nuestro plan para presentar una apelación relacionada con sus medicamentos con receta médica de la Parte D).

Si solicita una apelación rápida, puede presentar su apelación por escrito o puede llamarnos al número de teléfono que se muestra en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación sobre sus medicamentos con receta médica de la Parte D).

Debemos aceptar todas las solicitudes por escrito, incluso las solicitudes que se presenten en el formulario de solicitud de determinación de cobertura con el modelo CMS, que está disponible en nuestro sitio web.

Debe presentar su solicitud de apelación dentro de un período de 60 días calendario a partir de la fecha en el aviso escrito que enviamos para indicarle nuestra respuesta a su solicitud de una decisión de cobertura. Si no cumple con la fecha límite y tiene un buen motivo, podemos darle más tiempo para que presente su apelación. Algunos ejemplos de un buen motivo para no cumplir con la fecha límite incluyen si tuvo una enfermedad grave que le evitó comunicarse con nosotros o si le proporcionamos información incorrecta o incompleta sobre la fecha límite para solicitar una apelación.

Puede solicitar una copia de la información en su apelación y agregar más información.

o Tiene el derecho de solicitarnos una copia de la información relacionada con su apelación. Tenemos permitido cobrarle por la copia y el envío de esta información.

o Si lo desea, usted y su médico u otra persona encargada de emitir recetas médicas pueden darnos información adicional para apoyar su apelación.


Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida”

Términos legales

Una “apelación rápida” también se llama una “reconsideración expedita”.

Si está apelando una decisión que tomamos sobre un medicamento que todavía no ha recibido, usted y su médico u otra persona encargada de emitir recetas médicas deberán decidir si necesita una “apelación rápida”.

Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que los requisitos para obtener una “decisión de cobertura rápida” en la Sección 6.4 de este capítulo.

Paso 2: consideramos su apelación y le damos nuestra respuesta.

Cuando revisamos su apelación, detenidamente volvemos a ver toda la información sobre su solicitud de cobertura. Verificamos si seguimos todas las normas cuando denegamos su solicitud. Podemos comunicarnos con usted, su médico u otra persona encargada de emitir recetas médicas para obtener más información.

Fechas límite para una apelación “rápida”

Si utilizamos las fechas límite rápidas, debemos entregarle nuestra respuesta dentro de un plazo de 72 horas después de que recibamos su apelación. Le daremos nuestra respuesta más rápido si su salud condición así lo requiere.

o Si no le damos una respuesta dentro de un plazo de 72 horas, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones donde será revisada por una Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización de revisión y le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Si nuestra respuesta es positiva a una parte de o a todo lo que solicitó, debemos proporcionar la cobertura que acordamos proporcionar dentro de un plazo de 72 horas después de haber recibido su apelación.

Si nuestra respuesta es negativa a una parte de o a todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita que explica el motivo por el cual dijimos que no y cómo apelar nuestra decisión.


Fechas límite para una apelación “estándar”

Si utilizamos las fechas límite estándar, debemos entregarle nuestra respuesta dentro de un plazo de 7 días calendario después de que recibamos su apelación. Le daremos nuestra decisión más pronto si no ha recibido el medicamento todavía y su condición médica requiere que lo hagamos. Si considera que su salud lo requiere, debe pedir una apelación “rápida”.

o Si no le damos una decisión dentro de un período de 7 días calendario, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones donde la revisará una Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización de revisión y le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Si nuestra respuesta es afirmativa a una parte de o todo lo que solicita,

o Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura que acordamos proporcionar tan pronto como su salud lo requiera, pero no después de 7 días calendario después de que recibamos su apelación.

o Si aprobamos una solicitud de devolverle el pago de un medicamento que usted ya compró, debemos enviarle el pago dentro de un plazo de 30 días calendario después de que recibamos su solicitud de apelación.

Si nuestra respuesta es negativa a una parte de o a todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita que explica el motivo por el cual dijimos que no y cómo apelar nuestra decisión.

Paso 3: Si respondemos negativamente a su apelación, usted decide si desea continuar con el proceso de apelación y presentar otra apelación.

Si denegamos su apelación, puede elegir aceptar esta decisión o continuar con otra apelación.

Si decide presentar otra apelación, eso significa que su apelación continuará hacia el Nivel 2 del proceso de apelaciones (consulte a continuación).


Sección 6.6 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 2

Si denegamos su apelación, puede elegir aceptar esta decisión o continuar con otra apelación. Si decide continuar con una Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos cuando denegamos su primera apelación. Esta organización decide si se debe cambiar la decisión que tomamos.

Términos legales


Paso 1: para presentar una Apelación de Nivel 2, debe comunicarse (usted o su representante, su médico u otra persona que emite la receta) con la Organización de Revisión Independiente y solicitar una revisión de su caso.

Si denegamos su Apelación de Nivel 1, el aviso escrito que le enviamos incluirá instrucciones sobre cómo presentar una Apelación de Nivel 2 con la Organización de Revisión Independiente. Estas instrucciones le indican quién puede presentar esta Apelación de Nivel 2, qué fechas límite debe seguir y cómo comunicarse con la organización de revisión.

Cuando presenta una apelación ante la Organización de Revisión Independiente, enviaremos a esta organización la información que tenemos sobre su apelación. Esta información se conoce como su “expediente del caso”. Tiene el derecho de solicitarnos una copia de su expediente del caso. Tenemos permitido cobrarle por la copia y el envío de esta información.

Tiene el derecho de brindarle información adicional a la Organización de revisión independiente para respaldar su apelación.

Paso 2: la Organización de Revisión Independiente realiza una revisión de su apelación y le da una respuesta.

La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente que Medicare contrata. Esta organización no está vinculada con nosotros y no es una agencia del gobierno. Esta organización


es una compañía que Medicare elige para revisar nuestras decisiones sobre los beneficios de la Parte D que tiene con nosotros.

Los revisores en la Organización de Revisión Independiente revisarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación. La organización le comunicará su decisión por escrito y le explicará las razones para tal decisión.

Fechas límite para una apelación “rápida” en el Nivel 2

Si su salud lo requiere, solicite a la Organización de Revisión Independiente que le de una “apelación rápida.”

Si la organización de revisión acepta otorgarle una “apelación rápida”, la organización de revisión debe darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de un período de 72 horas después de que reciba su solicitud de apelación.

Si la Organización de Revisión Independiente accede a todo o a una parte de lo que solicitó, debemos proporcionar la cobertura de medicamentos que aprobó la organización de revisión dentro de un período de 24 horas después de recibir la decisión de la organización de revisión.

Fechas límite para una apelación “estándar” en el Nivel 2

Si tiene una apelación estándar en el Nivel 2, la organización de revisión debe darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de un período de 7 días calendario después de que reciba su apelación.

Si la Organización de Revisión Independiente accede a todo o una parte de lo que solicitó:

o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura de medicamentos que aprobó la organización de revisión dentro de un período de 72 horas después de recibir la decisión de la organización de revisión.

o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de reembolso de un medicamento que ya compró, estamos obligados a enviarle el pago dentro de un período de 30 días calendario después de recibir la decisión de la organización de revisión.


¿Qué sucede si la organización de revisión deniega su apelación?

Si esta organización deniega su apelación, eso significa que la organización está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se conoce como “respaldar la decisión”. También como “rechazar su apelación”).

Para continuar y presentar otra apelación en el Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura de medicamentos que usted está solicitando debe cumplir con un monto mínimo. Si el valor en dólares de la cobertura que solicita es demasiado bajo, no puede presentar otra apelación y la decisión en el Nivel 2 es definitiva. El aviso que usted recibe de la Organización de Revisión Independiente le indicará el valor en dólares necesario para continuar con el proceso de apelaciones.

Paso 3: si el valor en dólares de la cobertura que está solicitando cumple con el requisito, usted escoge si desea llevar su apelación a otro nivel.

Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelaciones).

Si su Apelación de Nivel 2 es denegada y cumple los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea continuar al Nivel 3 para una tercera apelación. Si usted decide presentar una tercera apelación, los detalles sobre cómo hacerlo los encuentra en el aviso por escrito que recibió luego de su segunda apelación.

Un Juez de derecho administrativo se encarga de la Apelación de Nivel 3. La Sección 9 en este capítulo profundiza más sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.

SECCIÓN 7 Cómo pedir que cubramos una estancia en el hospital más larga si considera que el médico le está dando de alta muy pronto

Cuando se le admite en un hospital, tiene el derecho de obtener todos los servicios hospitalarios cubiertos que sean necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre nuestra cobertura de su atención hospitalaria, incluidas las limitaciones de esta cobertura, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).


Durante su estancia en el hospital, el médico y el personal del hospital trabajarán con usted para prepararse para el día que salga del hospital. También le ayudarán a organizar la atención que pueda necesitar después de salir.

El día que deja el hospital se conoce como su “fecha de alta”. La cobertura de nuestro plan para su estancia en el hospital finaliza en esta fecha.

Su médico o el personal del hospital le harán saber la fecha de alta cuando la misma se haya decidido.

Si considera que se le está pidiendo que salga del hospital muy pronto, puede solicitar una estancia en el hospital más larga y evaluaremos su solicitud. Esta sección le indica cómo hacerlo.

Sección 7.1 Durante su estancia en el hospital, recibirá un aviso escrito de Medicare que le informa sus derechos

Durante su estancia en el hospital, se le entregará un aviso escrito que se conoce como Un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos. Toda persona con Medicare recibe una copia de este aviso cada vez que se le admite en un hospital. Alguna persona en el hospital (por ejemplo, un trabajador social o enfermera) debe entregárselo dentro de un período de dos días después de su admisión. Si no recibe el aviso, solicítelo a cualquier empleado del hospital. Si necesita ayuda, llame a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

1. Lea este aviso detenidamente y siéntase en la libertad de hacer cualquier pregunta si no lo entiende. Ahí se explican sus derechos como paciente del hospital, incluidos:

Su derecho de recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de su estancia en el hospital, según lo ordene su médico. Esto incluye el derecho de saber cuáles son estos servicios, quién pagará por ellos y dónde los puede obtener.

Su derecho de participar en cualquier decisión sobre su estancia en el hospital y saber quién va a pagar por ello.

Dónde reportar cualquier preocupación que tenga sobre la calidad de su atención hospitalaria.


Su derecho de apelar la decisión respecto a su alta si considera que se le está dando de alta del hospital muy pronto.

Términos legales

El aviso por escrito de Medicare le indica cómo puede “solicitar una revisión inmediata”. Solicitar una revisión inmediata es una manera formal y legal de solicitar un atraso en su fecha de alta de manera que cubramos la atención hospitalaria por más tiempo. (La Sección 7.2 a continuación le indica cómo puede solicitar una revisión inmediata).

2. Debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibió y que entiende sus derechos.

Usted o alguien que actúe en su nombre deben firmar el aviso. (La Sección 4 de este capítulo explica cómo puede otorgar un permiso escrito a otra persona para que actúe como su representante).

Firmar el aviso indica únicamente que ha recibido la información sobre sus derechos. El aviso no indica la fecha de alta (su médico o el personal del hospital le informarán la fecha de alta). Firmar el aviso no significa que está de acuerdo con una fecha de alta.

3. Guarde su copia del aviso firmado para que tenga disponible la información sobre cómo presentar una apelación (o reportar una preocupación sobre la calidad de la atención) si la necesita.

Si firma el aviso más de 2 días antes del día de salida del hospital, recibirá otra copia antes de su fecha programada de alta.

Para ver una copia de este aviso por adelantado, puede llamar a Servicios del afiliado (los números de teléfono está impresos en la contraportada de este folleto) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede verlo en línea en http://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.


Sección 7.2 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital

Si desea solicitar que cubramos sus servicios hospitalarios como paciente hospitalizado por un tiempo más largo, tendrá que utilizar el proceso de apelaciones para hacer esta solicitud. Antes de empezar, entienda lo que debe hacer y cuáles son las fechas límite.

Siga el proceso. Cada paso en los dos primeros niveles del proceso de apelaciones se explica más adelante.

Cumpla con las fechas límite. Las fechas límite son importantes. Asegúrese de que entiende y respeta las fechas límite que aplican a las cosas que debe hacer.

Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, comuníquese con Servicios del afiliado (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). O, comuníquese con su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud, una organización gubernamental que proporciona asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).

Durante una Apelación de Nivel 1, la Organización de Mejora de la Calidad revisa su apelación. La misma comprueba si la fecha de alta planificada es médicamente apropiada para usted.

Paso 1: Póngase en contacto con la Organización de Mejora de la Calidad en su estado y solicite una "revisión rápida" de su alta del hospital. Debe actuar rápido.

Términos legales

Una "revisión rápida" también se conoce como una “revisión inmediata”.

¿Qué es la Organización de Mejora de la Calidad?

Esta organización es un grupo de médicos y otros profesionales de la salud a quienes les paga el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Medicare le paga a esta organización para revisar y ayudar a mejorar la calidad de la atención que reciben las personas con Medicare. Esto incluye revisar las fechas de alta del hospital para las personas con Medicare.


¿Cómo puede comunicarse con esta organización?

El aviso escrito que recibe (Un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos) le dice cómo comunicarse con esta organización. (O busque el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización de Mejora de la Calidad de su estado en el Capítulo 2, Sección 4, de este folleto).

Actúe rápido:

Para presentar su apelación, debe contactar a la Organización de Mejora de la Calidad antes de dejar el hospital y no después de su fecha de alta planificada. (Su "fecha de alta planificada" es la fecha establecida para que salga del hospital).

o Si cumple con esta fecha límite, puede permanecer en el hospital después de su fecha de alta sin realizar ningún pago mientras espera la decisión de la Organización de Mejora de la Calidad sobre su apelación.

o Si no cumple con esta fecha límite y decide permanecer en el hospital después de la fecha de alta planificada, podría tener que pagar todos los costos de la atención hospitalaria que reciba después de la fecha de alta.

Si la fecha límite para ponerse en contacto con la Organización de Mejora de la Calidad respecto a su apelación vence, usted puede en su lugar, presentar su apelación directamente a nuestro plan. Para obtener detalles sobre esta otra forma para presentar su apelación, consulte la Sección 7.4.

Solicite una “revisión rápida”:

Debe solicitar a la Organización para la Mejora de la Calidad una “revisión rápida” de su alta. Solicitar una “revisión rápida” significa que usted le solicita a la organización que le permita usar las fechas límite “rápidas” para una apelación en lugar de utilizar las fechas límite estándar.

Términos legales

Una “revisión rápida” también se conoce como “revisión inmediata” o una “revisión expedita”.


Paso 2: la Organización de Mejora de la Calidad lleva a cabo una revisión independiente de su caso.

¿Qué sucede durante esta revisión?

Los profesionales de la salud en la Organización de Mejora de la Calidad (les llamamos “los revisores” para abreviar) le preguntarán a usted (o a su representante) el motivo por el cual cree que debe continuar la cobertura por los servicios. No tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si así lo desea.

Los revisores también revisarán su información médica, hablarán con su médico y revisarán la información que el hospital y nosotros les hemos proporcionado.

Al mediodía del día siguiente en que los revisores informan a nuestro plan sobre su apelación, usted también recibirá un aviso por escrito que le proporciona su fecha de alta y le explica las razones por las cuales su médico, el hospital y nosotros consideramos que la fecha de alta que se le dio es apropiada (médicamente apropiada).

Términos legales

A esta explicación por escrito se le conoce como “Aviso detallado de alta”. Puede obtener una copia de este aviso al llamar a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048). O, puede ver un ejemplo del aviso en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/

Paso 3: el día después de que haya obtenido toda la información necesaria, la Organización de Mejora de la Calidad le dará la respuesta respecto a su aplací.

¿Qué sucede si la respuesta es afirmativa?

Si la organización de revisión dice sí a su apelación, debemos seguir proporcionando sus servicios hospitalarios cubiertos como paciente


hospitalizado por el tiempo que estos servicios sean médicamente necesarios.

Tendrá que seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si aplican). Además, puede haber limitaciones en sus servicios hospitalarios cubiertos. (Consulte el Capítulo 4 de este folleto).

¿Qué sucede si la respuesta es negativa?

Si la organización de revisión deniega su apelación, lo que están diciendo es que la fecha de alta es médicamente apropiada. Si esto ocurre, nuestra cobertura de sus servicios hospitalarios como paciente hospitalizado terminará al medio día del día siguiente a que la Organización de Mejora de Calidad le da la respuesta respecto a su apelación.

Si la organización de revisión deniega su apelación y usted decide permanecer en el hospital, entonces podría tener que pagar el costo total de la atención hospitalaria que reciba después del mediodía del día siguiente a que la Organización de Mejora de la Calidad proporciona su respuesta respecto a su apelación.

Paso 4: si la respuesta a su Apelación de Nivel 1 es no, usted decide si desea presentar otra apelación.

Si la Organización de Mejora de la Calidad rechazó su apelación, y usted permanece en el hospital después de la fecha de alta planificada, entonces puede presentar otra apelación. Presentar otra apelación significa que pasa al “Nivel 2” del proceso de apelaciones.

Sección 7.3 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital

Si la Organización de Mejora de la Calidad rechazó su apelación, y usted permanece en el hospital después de la fecha de alta planificada, entonces puede presentar una Apelación de Nivel 2. Durante una Apelación de Nivel 2, usted solicita a la Organización de Mejora de la Calidad que revise nuevamente la decisión que tomaron en la primera apelación. Si la Organización de Mejora de la Calidad rechazó su Apelación de Nivel 2, es posible que tenga que pagar el costo total de su estancia después de la fecha de alta.

Estos son los pasos del Nivel 2 del proceso de apelaciones:


Paso 1: comuníquese de nuevo con la Organización de Mejora de la Calidad y solicite otra revisión.

Debe solicitar esta revisión dentro de un período de 60 días calendario después de que la Organización de Mejora de la Calidad haya denegado su Apelación de Nivel 1. Puede solicitar esta revisión sólo si permaneció en el hospital después de la fecha en que su cobertura de atención terminó.

Paso 2: la Organización de Mejora de la Calidad hace una segunda revisión de su situación.

Los revisores en la Organización de Mejora de la Calidad volverán a revisar detenidamente toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: dentro de un período de 14 días calendario, los revisores de la Organización decidirá sobre su apelación y le comunicará su decisión.

Si la respuesta de la organización es sí:

Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que recibió desde el mediodía del día siguiente a la fecha en que la Organización de Mejora de la Calidad denegó su primera apelación. Debemos seguir proporcionando la cobertura de su atención hospitalaria como paciente hospitalizado durante el tiempo que sea médicamente necesario.

Usted debe continuar pagando su parte de los costos y es posible que apliquen limitaciones de cobertura.

Si la respuesta de la organización es no:

Esto significa que ellos están de acuerdo con la decisión que tomaron respecto a su Apelación de Nivel 1 y no la cambiarán. Esto se conoce como “respaldar la decisión”.

El aviso que recibe le indica por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le proporcionará los detalles sobre los pasos a seguir en el siguiente nivel de apelación, el cual estará a cargo de un juez.


Paso 4: Si la respuesta es negativa, tendrá que decidir si desea continuar con la apelación e ir al Nivel 3.

Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelaciones). Si la organización de revisión rechaza su Apelación de Nivel 2, usted puede elegir si acepta esa decisión o pasa al Nivel 3 y presenta otra apelación. En el Nivel 3, un juez revisa su apelación.

La Sección 9 en este capítulo profundiza más sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.

Sección 7.4 ¿Qué sucede si no cumple con la fecha límite para presentar su Apelación de Nivel 1?

En lugar de eso puede apelar a nosotros

Como se explicó anteriormente en la Sección 7.2, usted debe actuar rápido para comunicarse con la Organización de Mejora de la Calidad para comenzar su primera apelación respecto a su alta del hospital. (“Rápido” significa antes de salir del hospital y antes de la fecha de alta planificada). Si no cumple con la fecha límite para comunicarse con esta organización, hay otra forma para presentar su apelación.

Si utiliza esta otra forma para presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación son diferentes.

Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 alterna

Si no cumple con la fecha límite para comunicarse con la Organización de Mejora de la Calidad, puede apelar solicitándonos una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que utiliza las fechas límite rápidas en lugar de fechas límite estándar.

Términos legales

Una revisión “rápida” (o “apelación rápida”) también se conoce como una “apelación expedita”.

Paso 1: comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida”.

Para obtener más información sobre cómo ponerse en contacto con nosotros, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección Cómo


comunicarse con nuestro plan para presentar una apelación sobre su atención médica.

Asegúrese de solicitar una “revisión rápida”. Esto significa que nos está pidiendo una respuesta con fechas límite “rápidas” en lugar de fechas límite “estándar”.

Paso 2: hacemos una revisión “rápida”de la fecha de alta planificada para comprobar si era médicamente apropiada.

Durante esta revisión, se revisará toda la información de su estancia en el hospital. Verificamos si su fecha de alta planificada era médicamente apropiada. Verificamos si la decisión acerca de cuándo debe dejar el hospital fue justa y si se siguieron todas las normas.

En esta situación, usaremos las fechas límite “rápidas” en lugar de las fechas límite estándar para darle una respuesta a esta revisión.

Paso 3: le damos nuestra decisión dentro de un período de 72 horas después de que solicita una “revisión rápida” (“apelación rápida”).

Si la respuesta a su apelación rápida es positiva, significa que estamos de acuerdo con que necesita permanecer en el hospital más tiempo después de la fecha de alta y le seguiremos brindando los servicios hospitalarios como paciente hospitalizado cubiertos por el tiempo que sea médicamente necesario. También significa que hemos acordado reembolsarle nuestra parte de los costos de atención que recibió desde la fecha cuando dijimos que terminaba su cobertura. (Debe pagar su parte de los costos y existe la posibilidad de que apliquen limitaciones de cobertura).

Si la respuesta a su apelación rápida es negativa, lo que estamos diciendo es que la fecha de alta fue médicamente apropiada. Nuestra cobertura de sus servicios hospitalarios como paciente hospitalizado termina a partir del día que dijimos que la cobertura terminaría.

o Si permaneció en el hospital después de su fecha de alta planificada, entonces podría tener que pagar el costo total de la atención hospitalaria que recibió después de la fecha de alta.


Paso 4: Si denegamos su apelación rápida, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

Para confirmar que hayamos seguido todas las normas cuando denegamos su apelación, debemos enviar su apelación a la “Organización de Revisión Independiente”. Cuando hacemos esto, significa que usted pasa automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones.


Si denegamos su Apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos cuando denegamos su “apelación rápida”. Esta organización decide si se debe cambiar la decisión que tomamos.

Términos

legales


Paso 1: automáticamente enviamos su caso a la Organización de Revisión Independiente.

Debemos enviar la información de su Apelación de Nivel 2 a la Organización de Revisión Independiente dentro de un período de 24 horas a partir del momento en que le indicamos que denegamos su primera apelación. (Si considera que no cumplimos con esta fecha límite u otras fechas límite, puede presentar un reclamo. El proceso de reclamo es diferente al proceso de apelaciones. La Sección 10 de este capítulo describe cómo presentar un reclamo).

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente realiza una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores le dan una respuesta dentro de un período de 72 horas.

La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente que Medicare contrata. Esta organización no está vinculada con nuestro plan y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía que elige Medicare para encargarse del


trabajo de ser la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.

Los revisores en la Organización de Revisión Independiente revisarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación del alta del hospital.

Si la organización dice sí a su apelación, debemos reembolsarle (devolverle) nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que recibió desde la fecha de su alta planificada. También debemos continuar la cobertura del plan de servicios hospitalarios como paciente hospitalizado durante el tiempo que sea médicamente necesario. Usted debe seguir pagando su parte de los costos. Si existen límites de cobertura, estos podrían limitar cuánto debemos reembolsar o durante cuánto tiempo debemos continuar cubriendo sus servicios.

Si la organización dice no a su apelación, eso significa que ellos están de acuerdo con nosotros respecto a que su fecha de alta planificada era médicamente apropiada.

o El aviso que recibe de la Organización de Revisión Independiente le indica por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le da los detalles sobre cómo pasar a una Apelación de Nivel 3, la cual será manejada por un juez.

Paso 3: si la Organización de Revisión Independiente deniega su apelación, usted escoge si desea llevar su apelación a otro nivel.

Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelaciones). Si la respuesta de los revisores a su Apelación de Nivel 2 es negativa, usted decide si acepta su decisión o pasa al Nivel 3 y presenta una tercera apelación.



SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si considera que su cobertura terminará muy pronto

Sección 8.1 Esta sección trata únicamente sobre tres servicios: atención médica en el hogar, atención en un centro de enfermería especializada y servicios en un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF)

Esta sección trata sobre los siguientes tipos de cuidado únicamente:

Servicios de atención médica en el hogar que recibe.

Atención de enfermería especializada que recibe como paciente en un centro de enfermería especializada. (Para conocer los requisitos para que se le considere un “centro de enfermería especializada”, consulte el Capítulo 12, Definiciones de palabras importantes).

Servicios de rehabilitación que recibe como paciente ambulatorio en un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF) aprobado por Medicare. Por lo general, esto significa que usted está recibiendo tratamiento por una enfermedad o accidente, o que se está recuperando de una cirugía mayor. (Para obtener más información sobre este tipo de centro, consulte el Capítulo 12, Definiciones de palabras importantes).

Cuando obtiene alguno de estos tipos de atención, usted tiene el derecho de seguir recibiendo los servicios cubiertos para ese tipo de atención durante el tiempo que el cuidado sea necesario para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre sus servicios cubiertos, incluida su parte del costo y cualquier limitación a la cobertura que pueda aplicar, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).

Cuando decidimos que es momento de dejar de cubrir cualquiera de los tres tipos de atención para usted, estamos obligados a informárselo con anticipación. Cuando la cobertura para esa atención termina, dejaremos de pagar nuestra parte del pago de los costos de su atención.


Si considera que estamos terminando la cobertura de su atención demasiado pronto, puede apelar nuestra decisión. Esta sección le explica cómo presentar una apelación.

Sección 8.2 Le informaremos por anticipado cuándo se terminará su cobertura

1. Usted recibirá un aviso por escrito. Por lo menos dos días antes de que nuestro plan deje de cubrir su atención, la agencia o el centro que está proporcionando la atención le dará un aviso.

El aviso escrito le indica la fecha en que dejaremos de cubrir su atención.

El aviso escrito también le indica lo que puede hacer si quiere solicitarle a nuestro plan que cambie esta decisión respecto a cuándo terminar su atención, y para continuar cubriéndola por un período de tiempo más largo.

Términos legales

Al informarle lo que puede hacer, el aviso por escrito le informa cómo puede solicitar una “apelación acelerada”. Solicitar una apelación acelerada es una manera formal y legal de solicitar un cambio en nuestra decisión de cobertura acerca de cuándo dejaremos de cubrir su atención. (La Sección 7.3 a continuación le explica cómo puede solicitar una apelación acelerada).

Términos legales

A este aviso por escrito se le conoce como “Aviso de no cobertura de Medicare”. Para obtener una copia de muestra, llame a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, 24 horas al día, los 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048). O, vea una copia en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/


2. Debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibió.

Usted o alguien que actúe en su nombre deben firmar el aviso. (La Sección 4 explica cómo puede otorgar un permiso escrito a otra persona para que actúe como su representante).

Firmar el aviso indica únicamente que ha recibido la información sobre cuando terminará su cobertura. Firmarlo no significa que esté de acuerdo con el plan respecto a que es momento de dejar de recibir la atención.

Sección 8.3 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención por más tiempo

Si desea solicitarnos que cubramos su atención por un período tiempo más largo, tendrá que utilizar el proceso de apelaciones para hacer esta solicitud. Antes de empezar, entienda lo que debe hacer y cuáles son las fechas límite.

Siga el proceso. Cada paso en los dos primeros niveles del proceso de apelaciones se explica más adelante.

Cumpla con las fechas límite. Las fechas límite son importantes. Asegúrese de que comprende y respeta las fechas límite que aplican a las cosas que debe hacer. También existen fechas límite que nuestro plan debe seguir. (Si considera que no cumplimos con nuestras fechas límite, puede presentar un reclamo. La Sección 10 de este capítulo explica cómo presentar un reclamo)

Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, comuníquese con Servicios del afiliado (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). O, comuníquese con su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud, una organización gubernamental que proporciona asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).

Durante una Apelación de Nivel 1, la Organización de Mejora de la Calidad revisa su apelación y decide si cambia la decisión que tomó nuestro plan.


Paso 1: Presente su Apelación de Nivel 1: Póngase en contacto con la Organización de Mejora de la Calidad en su estado y solicite una revisión. Debe actuar rápido.

¿Qué es la Organización de Mejora de la Calidad?

Esta organización es un grupo de médicos y otros expertos de la salud a quienes les paga el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Ellos verifican la calidad de la atención que reciben las personas con Medicare y revisan las decisiones del plan sobre cuándo es el momento para dejar de cubrir ciertos tipos de atención médica.

¿Cómo puede comunicarse con esta organización?

El aviso escrito que recibió le indica cómo comunicarse con esta organización. (O busque el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización de Mejora de la Calidad de su estado en el Capítulo 2, Sección 4, de este folleto).

¿Qué debe solicitar?

Solicite a esta organización que realice una revisión independiente sobre si es médicamente apropiado que nosotros terminemos la cobertura de sus servicios médicos.

Su fecha límite para comunicarse con esta organización.

Debe comunicarse con la Organización de Mejora de la Calidad para iniciar su apelación a más tardar el mediodía del día después de recibir el aviso escrito que le indica cuándo dejaremos de cubrir su atención.

Si vence la fecha límite para ponerse en contacto con la Organización de Mejora de la Calidad respecto a su apelación, puede en cambio, presentarnos su apelación directamente a nosotros. Para obtener detalles sobre esta otra forma para presentar su apelación, consulte la Sección 8.5.

Paso 2: la Organización de Mejora de la Calidad lleva a cabo una revisión independiente de su caso.

¿Qué sucede durante esta revisión?

Los profesionales de la salud en la Organización de Mejora de la Calidad (les llamamos “los revisores” para abreviar) le preguntarán a usted (o a su representante) el motivo por el cual cree que debe continuar la cobertura


por los servicios. No tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si así lo desea.

La organización de revisión también revisará su información médica, hablará con su médico y revisará la información que nuestro plan le ha proporcionado.

Al final del día en que los revisores nos informen respecto a su apelación usted también recibirá un aviso por escrito de nuestra parte que explica en detalle nuestras razones para dar por terminada nuestra cobertura de sus servicios.

Términos legales

A esta explicación del aviso se le conoce como “Explicación detallada de no cobertura”.

Paso 3: el día después de que ellos cuenten con toda la información que necesitan, los revisores le informarán su decisión.

¿Qué sucede si la respuesta de los revisores a su apelación es positiva?

Si los revisores acceden a su apelación, entonces debemos seguir proporcionando sus servicios cubiertos por el tiempo que sea médicamente necesario.

Tendrá que seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si aplican). Además, puede haber limitaciones en sus servicios cubiertos (consulte el Capítulo 4 de este folleto).

¿Qué sucede si la respuesta de los revisores a su apelación es negativa?

Si la respuesta de los revisores a su apelación es negativa, entonces su cobertura terminará en la fecha que le hemos indicado. Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de esta atención.

Si decide continuar recibiendo la atención médica en el hogar o centro de enfermería especializada o servicios del Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF) después de esta fecha cuando su cobertura termina, entonces tendrá que pagar el costo total de esta atención.


Paso 4: si la respuesta a su Apelación de Nivel 1 es no, usted decide si desea presentar otra apelación.

La primera apelación que presenta es en el “Nivel 1” del proceso de apelaciones. Si los revisores deniegan su Apelación de Nivel 1, y usted decide continuar recibiendo atención después de que su cobertura de atención ha terminado, entonces usted puede presentar otra apelación.

Presentar otra apelación significa que pasa al “Nivel 2” del proceso de apelaciones.

Sección 8.4 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención por más tiempo

Si la Organización de Mejora de la Calidad rechazó su apelación, y usted decide continuar recibiendo atención después de que su cobertura de atención ha terminado, entonces puede presentar una Apelación de Nivel 2. Durante una Apelación de Nivel 2, usted solicita a la Organización de Mejora de la Calidad que revise nuevamente la decisión que tomaron en la primera apelación. Si rechazamos su Apelación de Nivel 2, es posible que tenga que pagar todos los costos de su atención médica en el hogar o en un centro de enfermería especializada o los servicios en un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF) después de la fecha en que le indicamos que finalizaría su cobertura.

Estos son los pasos del Nivel 2 del proceso de apelaciones:

Paso 1: comuníquese de nuevo con la Organización de Mejora de la Calidad y solicite otra revisión.

Debe solicitar esta revisión dentro de un período de 60 días calendario después de que la Organización de Mejora de la Calidad haya denegado su Apelación de Nivel 1. Puede solicitar esta revisión sólo si continuó recibiendo atención después de la fecha en que su cobertura de atención terminó.

Paso 2: la Organización de Mejora de la Calidad hace una segunda revisión de su situación.

Los revisores en la Organización de Mejora de la Calidad volverán a revisar detenidamente toda la información relacionada con su apelación.


Paso 3: Dentro de un período de 14 días, los revisores de la Organización de Mejora de la Calidad decidirán sobre su apelación y le comunicarán su decisión.

¿Qué sucede si la organización de revisión accede a su apelación?

Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de atención que recibió desde la fecha cuando indicamos que terminaba su cobertura. Debemos seguir proporcionando la cobertura de su atención durante el tiempo que sea médicamente necesaria.

Usted debe continuar pagando su parte de los costos y existe la posibilidad de que apliquen limitaciones de cobertura.

¿Qué sucede si la respuesta de la organización de revisión es negativa?

Esto significa que ellos están de acuerdo con la decisión que tomamos respecto a su Apelación de Nivel 1 y no la cambiarán.

El aviso que recibe le indica por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le proporcionará los detalles sobre los pasos a seguir en el siguiente nivel de apelación, el cual estará a cargo de un juez.

Paso 4: si la respuesta es negativa, usted tendrá que decidir si desea continuar con la apelación.

Existen tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, para un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su Apelación de Nivel 2, usted puede elegir si acepta esa decisión o si pasa al nivel 3 y presenta otra apelación. En el Nivel 3, un juez revisa su apelación.


Sección 8.5 ¿Qué sucede si no cumple con la fecha límite para presentar su Apelación de Nivel 1?

En lugar de eso puede apelar a nosotros

Como se explicó anteriormente en la Sección 8.3, usted debe actuar rápido para comunicarse con la Organización de Mejora de la Calidad para comenzar su primera apelación (dentro de un período de un día o dos, como máximo). Si no cumple con la


fecha límite para comunicarse con esta organización, hay otra forma para presentar su apelación. Si utiliza esta otra forma para presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación son diferentes.


Si no cumple con la fecha límite para comunicarse con la Organización de Mejora de la Calidad, puede apelar solicitándonos una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que utiliza las fechas límite rápidas en lugar de fechas límite estándar.

Estos son los pasos para una Apelación de Nivel 1 alterna:

Términos legales

Una revisión “rápida” (o “apelación rápida”) también se conoce como una “apelación expedita”.

Paso 1: comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida”.

Para obtener más información sobre cómo ponerse en contacto con nosotros, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección Cómo comunicarse con nuestro plan para presentar una apelación sobre su atención médica.

Asegúrese de solicitar una “revisión rápida”. Esto significa que nos está pidiendo una respuesta con fechas límite “rápidas” en lugar de fechas límite “estándar”.

Paso 2: hacemos una revisión “rápida” de la decisión que tomamos respecto a cuándo dar por terminada la cobertura de sus servicios.

Durante esta revisión, volveremos a revisar toda la información de su caso. Verificamos si seguimos todas las normas cuando fijamos la fecha para dar por terminada la cobertura del plan para los servicios que estaba recibiendo.

Utilizaremos las fechas límite “rápidas” en lugar de las fechas límite estándar para darle una respuesta a esta revisión. (Por lo general, si presenta una apelación a nuestro plan y solicita una “revisión rápida”, podemos decidir si aceptamos su solicitud para proporcionarle una “revisión rápida”. Pero en esta situación, las normas requieren que le demos una respuesta rápida si usted la solicita).


Paso 3: le damos nuestra decisión dentro de un período de 72 horas después de que solicita una “revisión rápida” (“apelación rápida”).

Si nuestra respuesta a su apelación es positiva, eso significa que estamos de acuerdo con que usted necesita los servicios más tiempo y le seguiremos brindando los servicios cubiertos por el tiempo que sea médicamente necesario. También significa que hemos acordado reembolsarle nuestra parte de los costos de atención que recibió desde la fecha cuando dijimos que terminaba su cobertura. (Debe pagar su parte de los costos y existe la posibilidad de que apliquen limitaciones de cobertura).

Si nuestra respuesta a su apelación rápida es negativa, su cobertura terminará en la fecha que le hemos indicado y no pagaremos después de esta fecha.

Si continuó recibiendo atención médica en el hogar, en un centro de enfermería especializada o servicios en un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF) después de la fecha cuando su cobertura terminó, entonces usted tendrá que pagar el costo total de esta atención.

Paso 4: Si denegamos su apelación rápida, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

Para confirmar que hayamos seguido todas las normas cuando denegamos su apelación, debemos enviar su apelación a la “Organización de Revisión Independiente”. Cuando hacemos esto, significa que usted pasa automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones.


Si denegamos su Apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos cuando denegamos su “apelación rápida”. Esta organización decide si se debe cambiar la decisión que tomamos.

Términos

legales



Paso 1: automáticamente enviamos su caso a la Organización de Revisión Independiente.

Debemos enviar la información de su Apelación de Nivel 2 a la Organización de Revisión Independiente dentro de un período de 24 horas a partir del momento en que le indicamos que denegamos su primera apelación. (Si considera que no cumplimos con esta fecha límite u otras fechas límite, puede presentar un reclamo. El proceso de reclamo es diferente al proceso de apelaciones. La Sección 10 de este capítulo describe cómo presentar un reclamo).

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente realiza una “revisión rápida" de su apelación. Los revisores le dan una respuesta dentro de un período de 72 horas.

La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente que Medicare contrata. Esta organización no está vinculada con nuestro plan y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía que elige Medicare para encargarse del trabajo de ser la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.

Los revisores en la Organización de Revisión Independiente revisarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación.

Si esta organización dice sí a su apelación, debemos reembolsarle (devolverle) nuestra parte de los costos de la atención que recibió desde la fecha cuando indicamos que terminaba su cobertura. Debemos seguir proporcionando la cobertura de su atención durante el tiempo que sea médicamente necesario. Usted debe seguir pagando su parte de los costos. Si existen límites de cobertura, estos podrían limitar cuánto debemos reembolsar o durante cuánto tiempo debemos continuar cubriendo sus servicios.

Si esta organización dice no a su apelación, eso significa que ellos están de acuerdo con la decisión de nuestro plan respecto a su primera apelación y no la cambiarán.

o El aviso que recibe de la Organización de Revisión Independiente le indica por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le proporcionará los detalles sobre cómo pasar a una Apelación de Nivel 3.


Paso 3: si la Organización de Revisión Independiente deniega su apelación, usted escoge si desea llevar su apelación a otro nivel.

Existen tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, para un total de cinco niveles de apelación. Si la respuesta de los revisores a su apelación de Nivel 2 es negativa, usted puede elegir si acepta esa decisión o si pasa al nivel 3 y presenta otra apelación. En el Nivel 3, un juez revisa su apelación.


SECCIÓN 9 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y niveles posteriores

Sección 9.1 Niveles de Apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de servicios médicos

Esta sección podría ser apropiada para usted si presentó una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de Nivel 2 y ambas fueron denegadas.

Si el valor en dólares del artículo o servicio médico que apeló cumple con ciertos niveles mínimos, es posible que pueda pasar a otros niveles de apelación. Si el valor en dólares es menor que el nivel mínimo, no puede apelar más. Si el valor en dólares es lo suficientemente alto, la respuesta escrita que recibe por su Apelación de Nivel 2 le explica con quién comunicarse y qué debe solicitar en una Apelación de Nivel 3.

Para la mayoría de situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres niveles de apelaciones funcionan de forma muy parecida. Aquí puede ver quién se encarga de revisar su apelación en cada uno de estos niveles.

Apelación de Nivel 3

Un juez que trabaja para el gobierno federal revisa su apelación y le da una respuesta. A este juez se le conoce como un “Juez de derecho administrativo”.

Si la respuesta del Juez de derecho administrativo a su apelación es negativa, el proceso de apelaciones podría haber terminado o no. Nosotros decidiremos si apelamos esta decisión en el Nivel 4. A diferencia de una decisión en el Nivel 2 (Organización de Revisión Independiente), tenemos el derecho de apelar una decisión de Nivel 3 que sea favorable para usted.


o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle el servicio dentro de los 60 días calendario después de recibir la decisión del juez.

o Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de Apelación de Nivel 4 con la documentación necesaria. Podemos esperar la decisión de la Apelación de Nivel 4 antes de autorizar o proporcionar el servicio en cuestión.

Si la respuesta del Juez de derecho administrativo a su apelación es negativa, el proceso de apelaciones podría haber terminado o no.

o Si decide aceptar esta decisión que deniega su apelación, el proceso de apelaciones termina.

o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Juez de derecho administrativo deniega su apelación, el aviso que recibe le indica lo que debe hacer si decide continuar con su apelación.


El Consejo de Apelaciones revisa su apelación y le da una respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno federal.

Si la respuesta es afirmativa o si el Consejo de Apelaciones deniega nuestra solicitud de revisar una decisión favorable de la Apelación de Nivel 3, el proceso de apelaciones podría haber terminado o no. Nosotros decidiremos si apelamos esta decisión en el Nivel 5. A diferencia de una decisión en el Nivel 2 (Organización de Revisión Independiente), tenemos el derecho de apelar una decisión de Nivel 4 que sea favorable para usted.

o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle el servicio dentro de los 60 días calendario después de recibir la decisión del Consejo de Apelaciones.

o Si decidimos apelar la decisión, se lo haremos saber por escrito.

Si la respuesta es negativa o si el Consejo de Apelaciones deniega la solicitud de revisión, el proceso de apelaciones podría haber terminado o no.



o Si no desea aceptar la decisión, es posible que pueda continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones rechaza su apelación, el aviso que reciba le informará si las normas le permiten pasar a una Apelación de Nivel 5. Si las normas le permiten continuar, el aviso escrito le indica también con quién debe comunicarse y qué debe hacer si decide continuar con su apelación.


Un juez en el Tribunal del distrito federal revisa su apelación.

Este es el último paso del proceso administrativo de apelaciones.

Sección 9.2 Niveles de apelaciones 3, 4 y 5 para apelaciones de medicamentos de la Parte D

Esta sección podría ser apropiada para usted si presentó una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de Nivel 2 y ambas fueron denegadas.

Si el valor del medicamento que apeló cumple un cierto monto en dólares, es posible que pueda pasar a otros niveles de apelación. Si el monto en dólares es menor, no puede apelar más. La respuesta escrita que recibe por su Apelación de Nivel 2 le explica con quién comunicarse y qué debe solicitar en una Apelación de Nivel 3.

Para la mayoría de situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres niveles de apelaciones funcionan de forma muy parecida. Aquí puede ver quién se encarga de revisar su apelación en cada uno de estos niveles.


Un juez que trabaja para el gobierno federal revisa su apelación y le da una respuesta. A este juez se le conoce como un “Juez de derecho administrativo”.

Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelaciones termina. Se aprobó lo que solicitó en la apelación. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de medicamentos que aprobó el Juez de derecho administrativo dentro de un período de 72 horas (24 horas para apelaciones expeditas) o hacer el pago a más tardar 30 días calendario después de haber recibido la decisión.

Si la respuesta es negativa, el proceso de apelaciones podría haber terminado o no.



o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Juez de derecho administrativo deniega su apelación, el aviso que recibe le indica lo que debe hacer si decide continuar con su apelación.


El Consejo de Apelaciones revisa su apelación y le da una respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno federal.

Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelaciones termina. Se aprobó lo que solicitó en la apelación. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de medicamentos que aprobó el Consejo de Apelaciones dentro de un período de 72 horas (24 horas para apelaciones expeditas) o hacer el pago a más tardar 30 días calendario después de haber recibido la decisión.

Si la respuesta es negativa, el proceso de apelaciones podría haber terminado o no.


o Si no desea aceptar la decisión, es posible que pueda continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones rechaza su apelación o deniega su solicitud de revisar la apelación, el aviso que reciba le informará si las normas le permiten pasar a una Apelación de Nivel 5. Si las normas le permiten continuar, el aviso escrito le indica también con quién debe comunicarse y qué debe hacer si decide continuar con su apelación.


Un juez en el Tribunal del distrito federal revisa su apelación.

Este es el último paso del proceso de apelaciones.


CÓMO PRESENTAR RECLAMOS

SECCIÓN 10 Cómo presentar un reclamo sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otros problemas

?

Si su problema es sobre decisiones relacionadas con beneficios, cobertura o pagos, esta sección no es para usted. En cambio, debe utilizar el proceso de apelaciones y decisiones de cobertura. Consulte la Sección 4 de este capítulo.

Sección 10.1 ¿Qué tipo de problemas maneja el proceso de reclamos?

En esta sección se explica cómo utilizar el proceso para presentar reclamos. El proceso de reclamos se utiliza únicamente para ciertos tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que recibe. Estos son algunos ejemplos de los tipos de problemas que maneja el proceso de reclamos.


Si usted tiene cualquiera de estos tipos de problemas, puede “presentar un reclamo”

Calidad de su atención médica

• ¿Está insatisfecho con la calidad de la atención que ha recibido (incluida la atención en el hospital)?

Respeto a su privacidad

• ¿Considera que alguien no respetó su derecho a la privacidad o su información compartida que siente debe ser confidencial?

Falta de respeto, mal servicio al cliente u otros comportamientos negativos

• ¿Alguien ha sido grosero o irrespetuoso con usted? • ¿Está insatisfecho con la forma cómo Servicios del afiliado le ha

tratado? • ¿Considera que le está exhortando a retirarse del plan?

Tiempos de espera

• ¿Está teniendo problemas para conseguir una cita o debe esperar demasiado tiempo para conseguirla?

• ¿Le ha tocado esperar demasiado tiempo a los médicos, farmacéuticos u otros profesionales de la salud? ¿O por Servicios del afiliado u otro personal en el plan?

o Los ejemplos incluyen esperar demasiado tiempo en el teléfono, en la sala de espera, cuando le dan una receta médica o en la sala de evaluación.

Limpieza

• ¿Está insatisfecho con la limpieza o condición de una clínica, hospital o consultorio de un médico?


Si usted tiene cualquiera de estos tipos de problemas, puede “presentar un reclamo”

Información que recibe de nosotros

• ¿Considera que no le hemos dado un aviso que estamos obligados a darle?

• ¿Piensa que es difícil entender la información escrita que le hemos dado?

La siguiente página tiene más ejemplos de las posibles razones para presentar un reclamo

Posibles reclamos

(continuación)

Estos tipos de reclamos están relacionados con la puntualidad respecto a nuestras acciones relacionadas con las decisiones de cobertura y apelaciones

El proceso para solicitar una decisión de cobertura y presentar apelaciones se explica en las secciones 4 a 9 de este capítulo. Si solicita una decisión o presenta una apelación, se utiliza ese proceso, no el proceso de reclamos.

Sin embargo, si ya nos solicitó una decisión de cobertura o presentó una apelación y considera que no estamos respondiendo con la suficiente rapidez, también puede presentar un reclamo sobre nuestra lentitud. Estos son algunos ejemplos:

• Si usted nos solicitó que le proporcionemos una “decisión de cobertura rápida” o una “apelación rápida” y le dijimos que no,


Posibles reclamos

(continuación)

puede presentar un reclamo.

• Si considera que no cumplimos con las fechas límite para darle una decisión de cobertura o una respuesta a una apelación que presentó, usted puede presentar un reclamo.

• Cuando se revisa una decisión de cobertura que hicimos y se nos informa que debemos cubrir o reembolsar ciertos servicios médicos o medicamentos, aplican ciertas fechas límite. Si considera que no cumplimos con estas fechas límite, puede presentar un reclamo.

• Cuando no le damos una decisión a tiempo, estamos obligados a enviar su caso a la Organización de Revisión Independiente. Si no lo hacemos dentro de las fechas límite requeridas, usted puede presentar un reclamo.

Sección 10.2 El nombre formal para “hacer un reclamo” es “presentar una queja”

Términoslegales

Lo que esta sección llama “reclamo” también se le conoce como “queja”.

Otro término para “presentar un reclamo” es “presentar una queja”.

Otra manera para decir “utilizar el proceso de reclamos” es “utilizar el proceso para presentar una queja”.


Sección 10.3 Paso a paso: cómo presentar un reclamo

Paso 1: Póngase en contacto con nosotros pronto, ya sea por teléfono o por escrito.

Por lo general, el primer paso es llamar Servicios del afiliado. Si hay algo más que tenga que hacer, Servicios del afiliado se lo hará saber. Comuníquese con Servicios del afiliado al 1-866-783-1444, de lunes a viernes de 8:00 a.m. - 8:00 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Si no desea llamar (o si llamó y no quedó satisfecho), puede presentar su reclamo por escrito y enviárnoslo. Si presenta su reclamo por escrito, le responderemos por escrito.

VNSNY CHOICE Medicare investiga todos los reclamos a fin de comprender y corregir los problemas que usted identifica.

o Debemos informarle de nuestra decisión sobre su queja tan pronto como sea necesario según su estado de salud, pero a más tardar 30 días después de recibir su reclamo.

o Podemos extender el plazo hasta por 14 días si solicita la extensión o si nosotros justificamos la necesidad de información adicional y la demora le beneficia. Si tenemos que ampliar la fecha límite, se le informará de ello por escrito.

o Si denegamos su queja en su totalidad o en parte, nuestra decisión por escrito le explicará por qué la denegamos y le informaremos acerca de las opciones de resolución de disputas que tiene.

Ya sea que llame o escriba, debe comunicarse con Servicios del afiliado de inmediato. El reclamo debe presentarse dentro de 60 días calendario después de haber tenido el problema del cual quiere quejarse.

Si presenta un reclamo porque rechazamos su solicitud de una “decisión de cobertura rápida” o una “apelación rápida”, automáticamente le daremos un reclamo “rápido”. Si usted tiene un reclamo “rápido”, significa que le daremos una respuesta en un período de 24 horas.

Términoslegales

Lo que esta en sección se llama “reclamo rápido” también se le conoce como “queja expedita”.


Paso 2: Analizamos su reclamo y le damos nuestra respuesta.

De ser posible, le responderemos de inmediato. Si nos llama con un reclamo, podríamos darle una respuesta en la misma llamada telefónica. Si su condición de salud requiere que le respondamos con rapidez, lo haremos.

La mayoría de los reclamos se responde en 30 días calendario. Si necesitamos más información y el atraso es en su beneficio o si usted solicita más tiempo, podemos tardar hasta 14 días calendario más (44 días en total) para responder a su reclamo.

Si no estamos de acuerdo con una parte de o todo su reclamo o no asumimos la responsabilidad por el problema del cual se presenta el reclamo, se lo haremos saber. Nuestra respuesta incluirá las razones de esta respuesta. Debemos responder si estamos de acuerdo con el reclamo o no.

Sección 10.4 También puede presentar reclamos sobre la calidad de la atención ante la Organización de mejora de la calidad

Puede presentar su reclamo sobre la calidad de la atención que recibió de nosotros a través del proceso paso a paso descrito arriba.

Si su reclamo es sobre la calidad de la atención, tiene dos opciones más:

Puede presentar su reclamo ante la Organización de Mejora de la Calidad. Si lo prefiere, puede presentar su reclamo sobre la calidad de la atención que recibió directamente a dicha organización (sin presentarnos el reclamo a nosotros).

o La Organización de Mejora de la Calidad es un grupo de médicos practicantes y otros expertos en el cuidado de la salud a quienes el gobierno federal les paga para revisar y mejorar la atención a los pacientes de Medicare.

o Para buscar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización de Mejora de la Calidad de su estado, vea el Capítulo 2, Sección 4 de este folleto. Si presenta un reclamo ante esta organización, trabajaremos con ellos para resolver su reclamo.


O, puede presentar su reclamo a ambos al mismo tiempo. Si lo desea, puede presentarnos su reclamo sobre la calidad de la atención y presentarlo también a la Organización de Mejora de la Calidad.

Sección 10.5 También puede informar a Medicare sobre su reclamo

Puede presentar un reclamo sobre VNSNY CHOICE Medicare Classic directamente a Medicare. Para enviar una queja a Medicare, diríjase a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma en serio sus reclamos y usará esta información para ayudar a mejora la calidad del programa de Medicare.

Si tiene algún otro comentario o inquietud, o si considera que el plan no está tratando su problema, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 1-877-486-2048.

Evidencia de cobertura 2014 para VNSNY CHOICE Medicare Classic Capítiulo 10. Cómo cancelar su afiliación en el plan 253

Capítiulo 10. Cómo cancelar su afiliación en el plan


Sección 1.1 Este Capítulo se enfoca en la cancelación de su afiliación en nuestro plan ..................................................................................255

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede usted cancelar su afiliación en nuestro plan? .................................................................. 255

Sección 2.1 Puede cancelar su afiliación durante el Período de inscripción anual .............................................................................................255

Sección 2.2 Puede cancelar su afiliación durante el Período anual de cancelación de Medicare Advantage, pero las opciones son más limitadas................................................................................257

Sección 2.3 En algunas situaciones, puede cancelar su afiliación durante un Período de inscripción especial...............................................257

Sección 2.4 ¿Dónde puede obtener más información acerca de cuándo puede cancelar su afiliación? .......................................................259

SECCIÓN 3 ¿Cómo cancelar su afiliación en nuestro plan? .......... 259

Sección 3.1 Por lo general, usted cancela su afiliación cuando se inscribe en otro plan...................................................................................259

SECCIÓN 4 Hasta que termine su afiliación, usted debe continuar recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan....................... 262

Sección 4.1 Hasta que termine su afiliación, usted sigue siendo un afiliado de nuestro plan .............................................................................262

SECCIÓN 5 VNSNY CHOICE Medicare Classic debe cancelar su afiliación en el plan en ciertas situaciones ............. 262

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos cancelar su afiliación en el plan?...................262


Sección 5.2 No podemos solicitarle que se retire de nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud......................................263

Sección 5.3 Usted tiene el derecho de presentar un reclamo si cancelamos su afiliación en nuestro plan.........................................................264



Sección 1.1 Este Capítulo se enfoca en la cancelación de su afiliación en nuestro plan

Cancelar su afiliación en VNSNY CHOICE Medicare Classic puede ser voluntario (su propia elección) o involuntario (no es su propia elección):

Puede dejar nuestro plan porque usted ha decidido que quiere dejarlo.

o Solamente hay ciertos tiempos durante el año o ciertas situaciones cuando puede terminar de manera voluntaria su afiliación en el plan. La Sección 2 le indica cuando puede cancelar su afiliación en el plan.

o El proceso para terminar voluntariamente su afiliación varía dependiendo del tipo de cobertura nueva que elige. La sección 3 le indica cómo cancelar su afiliación en cada situación.

También hay unas cuantas situaciones en las que usted no elige retirarse, pero nos vemos obligados a cancelar su afiliación. La Sección 5 explica las situaciones en las que debemos cancelar su afiliación.

Si usted se retira de nuestro plan, debe continuar recibiendo su atención médica a través de nuestro plan hasta que finalice su afiliación.

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede usted cancelar su afiliación en nuestro plan?

Únicamente puede cancelar su afiliación en el plan durante ciertos tiempos en el año, que se conocen como períodos de inscripción. Todos los afiliados tienen la oportunidad de retirarse del plan durante el Período de inscripción anual y durante el Período de cancelación de Medicare Advantage. En ciertas situaciones, también puede retirarse del plan en otros momentos del año.

Sección 2.1 Puede cancelar su afiliación durante el Período de inscripción anual

Puede cancelar su afiliación durante el Período de inscripción anual (también conocido como el “Período anual de elección coordinada”). Este es el momento del año en que debe revisar su cobertura de salud y de medicamentos y tomar la decisión sobre su cobertura para el año siguiente.


¿Cuándo es el Período de inscripción anual? Esto sucede del 15 de octubre al 7 de diciembre.

¿A qué tipo de plan puedo cambiar durante el Período de inscripción anual? Durante este tiempo, puede revisar su cobertura de salud y su cobertura de medicamentos con receta. Puede elegir conservar su cobertura actual o hacer cambios a su cobertura para el año siguiente. Si decide cambiar a un plan nuevo, puede escoger cualquiera de los siguientes tipos de planes:

o Otro plan de salud de Medicare. (Puede escoger un plan que cubra los medicamentos con receta médica o uno que no cubra los medicamentos con receta médica).

o Medicare Original con un plan separado de medicamentos con receta médica de Medicare.

o – o – Medicare Original sin un plan separado de medicamentos con receta médica de Medicare.

Si recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos con receta médica: si cambia a Medicare Original y no se inscribe en un plan separado de medicamentos con receta médica de Medicare, Medicare puede inscribirle en un plan de medicamentos, a menos que haya elegido estar fuera de la inscripción automática.

Nota: Si cancela su afiliación a la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare y queda sin cobertura aceptable de medicamentos con receta médica, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía si posteriormente se afilia a un plan de medicamentos de Medicare. (“Aceptable” significa que la cobertura de medicamentos se espera que pague, en promedio, por lo menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos con receta médica estándar de Medicare). Consulte el Capítulo 6, Sección 10 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía.

¿Cuándo terminará su afiliación? Su afiliación termina cuando empiece la cobertura de su nuevo plan el 1 de enero.


Sección 2.2 Puede cancelar su afiliación durante el Período anual de cancelación de Medicare Advantage, pero las opciones son más limitadas

Tiene derecho de hacer un cambio a la su cobertura médica durant el Período anual de cancelación de Medicare Advantage.

¿Cuándo es el Período anual de cancelación de Medicare Advantage? Este es cada año del 1 de enero al 14 de febrero.

¿A qué tipo de plan puedo cambiar durante el Período anual de cancelación de Medicare Advantage? Durante este tiempo puede cancelar su afiliación al Plan de Medicare Advantage y cambiar a Medicare Original. Si opta por cambiar al plan Medicare Original durante este período, tiene hasta el 14 de febrero para afiliarse a otro plan de medicamentos con receta médica de Medicare para añadir cobertura de medicamentos.

¿Cuándo terminará su afiliación? Su afiliación termina el primer día del mes después de que recibamos su solicitud de cambio a Medicare Original. Si también elige inscribirse en un plan de medicamentos con receta de Medicare, su afiliación en el plan de medicamentos empezará el primer día del mes después de que el plan reciba su solicitud de afiliación.

Sección 2.3 En algunas situaciones, puede cancelar su afiliación durante un Período de inscripción especial

En ciertas situaciones loso afiliados de VNSNY CHOICE Medicare Classic pueden tener el derecho de cancelar su afiliación en otros momentos del año. Esto se conoce como Período de inscripción especial.

¿Quién tiene derecho al Período de inscripción especial? Si alguna de las siguientes situaciones se aplica a usted, usted tiene el derecho de cancelar su afiliación durante un Período de inscripción especial. Estos son solamente algunos ejemplos. Para obtener la lista completa, comuníquese con el Plan, llame a Medicare o visite el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov):

o Generalmente, cuando se muda.

o Si tiene Medicaid del Estado de Nueva York.

o Si tiene el derecho de recibir “Ayuda Adicional” para el pago de sus recetas de Medicare.


o Si violamos nuestro contrato con usted.

o Si está recibiendo atención en una institución, como un hogar de ancianos o un hospital de atención a largo plazo.

¿Cuándo terminan los Períodos de inscripción especial? Los períodos de inscripción varían, según su situación.

¿Qué se puede hacer? Para averiguar si tiene derecho a un Período de inscripción especial, llame a Medicare al teléfono 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Si tiene el derecho de cancelar su afiliación debido a una situación especial, puede elegir cambiar tanto su cobertura de salud de Medicare como su cobertura de medicamentos con receta médica. Es decir, que puede puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de plan:

o Otro plan de salud de Medicare. (Puede escoger un plan que cubra los medicamentos con receta médica o uno que no cubra los medicamentos con receta médica).

o Medicare Original con un plan separado de medicamentos con receta médica de Medicare.

o – o – Medicare Original sin un plan separado de medicamentos con receta médica de Medicare.

Si recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos con receta médica: si cambia a Medicare Original y no se inscribe en un plan separado de medicamentos con receta médica de Medicare, Medicare puede inscribirle en un plan de medicamentos, a menos que haya elegido estar fuera de la inscripción automática.



¿Cuándo terminará su afiliación? Por lo general, su afiliación termina el primer día del mes después de que recibamos su solicitud de cambio de plan.

Sección 2.4 ¿dónde puede obtener más información acerca de cuándo puede cancelar su afiliación?

Si tiene alguna pregunta o desea obtener más información sobre cuándo puede cancelar su afiliación:


Puede obtener la información en el folleto Medicare y Usted 2014.

o Todas las personas con Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada otoño. Aquellos que son nuevos en Medicare lo reciben en un período de un mes después de afiliarse.

o También puede descargar una copia del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O, puede solicitar una copia impresa llamando a Medicare al número que aparece a continuación.

Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 3 ¿Cómo cancelar su afiliación en nuestro plan?

Sección 3.1 Por lo general, usted cancela su afiliación cuando se inscribe en otro plan

Usualmente, para cancelar su afiliación en nuestro plan, simplemente inscríbase en otro plan de Medicare durante uno de los períodos de inscripción (consulte la Sección 2 de este capítulo para obtener información acerca de los períodos de inscripción). Sin embargo, si desea cambiar de nuestro plan a Medicare Original sin un plan de medicamentos con receta médica de Medicare, debe pedir que le cancelemos la inscripción en nuestro plan. Hay dos maneras para solicitar que se cancele su inscripción:

Puede presentarnos una solicitud por escrito. Comuníquese con Servicios del afiliado si necesita más información sobre cómo hacerlo (los números están impresos en la contraportada de este folleto).


--o--Puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.



El siguiente cuadro explica cómo debe cancelar su afiliación en nuestro plan.

Si desea cambiar de nuestro plan a:

Esto es lo que debe hacer:

Otro plan de salud de Medicare.

Inscríbase en el nuevo plan de salud de Medicare.

Su inscripción en VNSNY CHOICE Medicare Classic se cancela automáticamente cuando empieza la cobertura de su nuevo plan.

Medicare Original con un plan separado de medicamentos con receta médica de Medicare.

Inscríbase en el nuevo plan de medicamentos con receta médica de Medicare.

Su inscripción en VNSNY CHOICE Medicare Classic se cancela automáticamente cuando empieza la cobertura de su nuevo plan.

Medicare Original sin un plan separado de medicamentos con receta médica de Medicare.

Nota: Si cancela su afiliación a un plan de medicamentos con receta médica de Medicare y queda sin cobertura aceptable de medicamentos con receta médica, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía si posteriormente se afilia a un plan de medicamentos de Medicare. Consulte el Capítulo 6, Sección 10 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía.

Envíenos una solicitud por escrito para cancelar la inscripción. Comuníquese con Servicios del afiliado si necesita más información sobre cómo hacerlo (los números están impresos en la contraportada de este folleto).

También puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y solicitar que se cancele su inscripción. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Su inscripción en VNSNY CHOICE Medicare Classic se cancelará cuando inicie su cobertura de Medicare Original.


SECCIÓN 4 Hasta que termine su afiliación, usted debe continuar recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan

Sección 4.1 Hasta que termine su afiliación, usted sigue siendo un afiliado de nuestro plan

Si usted se retira de VNSNY CHOICE Medicare Classic, puede tomar algún tiempo antes de que termine su afiliación y su nueva cobertura de Medicare entre en vigencia. (Consulte la Sección 2 para obtener información sobre cuándo comienza su nueva cobertura). Durante este tiempo, debe continuar recibiendo su atención médica y medicamentos con receta médica a través de nuestro plan.

Debe seguir usando nuestras farmacias de la red para surtir sus recetas hasta que termine su afiliación en nuestro plan. Por lo general, sus medicamentos con receta médica están cubiertos sólo si se surten en una farmacia de la red, incluido nuestro servicio de farmacia de envío por correo.

Si se le hospitaliza el día en que finaliza su afiliación, su estancia en el hospital por lo general la cubrirá nuestro plan hasta que le den de alta (incluso si le dan de alta después que inicie su nueva cobertura de salud).

SECCIÓN 5 VNSNY CHOICE Medicare Classic debe cancelar su afiliación en el plan en ciertas situaciones

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos cancelar su afiliación en el plan?

VNSNY CHOICE Medicare Classic debe cancelar su afiliación en el plan si ocurre cualquiera de las siguientes situaciones:

Si no mantiene una inscripción continua en la Parte A y Parte B de Medicare.

Si se muda fuera de nuestra área de servicio.

Si se encuentra fuera del área de servicio por más de seis meses.

o Si se muda o hace un viaje largo, debe llamar a Servicios del afiliado para averiguar si el lugar al que se muda o viaja está en el área de nuestro plan. (Los números de teléfono de Servicios del afiliado están impresos en la contraportada de este folleto).

Si lo aprisionan (va a la cárcel).


Si miente o retiene información sobre otro seguro que ofrece cobertura de medicamentos con receta médica.

Si intencionalmente nos da información incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan y esa información afecta su elegibilidad para nuestro plan. (No podemos hacer que se retire de nuestro plan por esta razón a menos que tengamos autorización de Medicare primero).

Si continuamente se comporta de una manera que es perjudicial y eso hace que nos sea difícil brindarle atención médica a usted y a otros afiliados de nuestro plan. (No podemos hacer que se retire de nuestro plan por esta razón a menos que tengamos autorización de Medicare primero).

Si usted permite que alguien use su tarjeta de afiliación para recibir atención médica. (No podemos hacer que se retire de nuestro plan por esta razón a menos que tengamos autorización de Medicare primero).

o Si cancelamos su afiliación por esta razón, Medicare podría hacer que el Inspector General investigue su caso.

Si se requiere que pague un monto adicional por la Parte D debido a su ingreso y no lo paga, Medicare cancelará su afiliación a nuestro plan y perderá la cobertura de medicamentos con receta médica.

¿Dónde puedo obtener más información?

Si tiene preguntas o desea obtener más información sobre cuándo podemos cancelar su afiliación:

Puede comunicarse con Servicios del afiliado para obtener más información (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 5.2 No podemos solicitarle que se retire de nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud

VNSNY CHOICE Medicare Classic no tiene permitido solicitarle que se retire de nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud.

¿Qué debe hacer si esto sucede?

Si usted considera que le están pidiendo que deje nuestro plan por una razón relacionada con la salud, debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.


Sección 5.3 Usted tiene el derecho de presentar un reclamo si cancelamos su afiliación en nuestro plan

Si cancelamos su afiliación en nuestro plan, debemos informarle por escrito nuestras razones para darla por terminada. También debemos explicar cómo puede presentar un reclamo sobre nuestra decisión de cancelar su afiliación. También puede buscar en el Capítulo 9, Sección 10 información sobre cómo presentar un reclamo.

Evidencia de cobertura 2014 para VNSNY CHOICE Medicare Classic Capítulo 11: Avisos legales 265

Capítulo 11. Avisos legales

SECCIÓN 1 Aviso sobre la ley aplicable ........................................... 266

SECCIÓN 2 Aviso sobre la no discriminación.................................. 266

SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación del Pagador secundario de Medicare.................................. 266

Evidencia de cobertura 2014 para VNSNY CHOICE Medicare Classic Capítulo 11: Avisos legales 266

SECCIÓN 1 Aviso sobre la ley aplicable

Muchas leyes aplican a esta Evidencia de cobertura y es posible que por ley apliquen algunas disposiciones adicionales. Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades aunque las leyes no se incluyan ni expliquen en este documento. La ley principal que aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley del Seguro Social y las regulaciones creadas bajo la Ley del Seguro Social para los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, o CMS. Además, pueden aplicar otras leyes federales y, bajo ciertas circunstancias, las leyes del estado en el que vive.

SECCIÓN 2 Aviso sobre la no discriminación

Nosotros no discriminamos por motivos de raza, discapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, credo, edad o nacionalidad. Todas las organizaciones que ofrecen Planes Medicare Advantage, como nuestro plan, deben obedecer las leyes federales contra la discriminación, incluido el Título VI de la Ley de derechos civiles de 1964, la Ley de rehabilitación de 1973, la Ley de discriminación por edad de 1975, la Ley para los estadounidenses con discapacidades, todas las otras leyes que aplican a las organizaciones que reciben fondos federales, y cualquier otra ley y norma que aplique por cualquier otra razón.

SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación del Pagador secundario de Medicare

Tenemos el derecho y responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos por Medicare para los cuales Medicare no es el principal pagador. De acuerdo con las regulaciones de CMS en las secciones 422.108 y 423.462 de 42 CFR, VNSNY CHOICE Medicare Classic, como Organización de Medicare Advantage, ejercerá los mismos derechos de recuperación que ejerce la Secretaría bajo las regulaciones de CMS en las sub-partes B a la D de la parte 411 de 42 CFR y las reglas establecidas en esta sección reemplazan cualquier ley estatal.

Evidencia de cobertura 2014 para VNSNY CHOICE Medicare Classic Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes 267

Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes

Afiliado (Afiliado de nuestro plan o “Afiliado del plan”): una persona con Medicare que es elegible para recibir servicios cubiertos, que se inscribió en nuestro plan y cuya inscripción está confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). El Capítulo 1 trata sobre un Afiliado.

Apelación: una apelación es algo que se hace si usted está en desacuerdo con nuestra decisión de denegar una solicitud de cobertura de los servicios de atención médica o medicamentos con receta médica o el pago por servicios o medicamentos que ya recibió. También puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de suspender los servicios que está recibiendo. Por ejemplo, puede solicitar una apelación si no pagamos por un medicamento, artículo o servicio que considera que debería recibir. El Capítulo 9 explica las apelaciones, incluido el proceso para presentar una apelación.

Área de servicio: un área geográfica donde un plan de salud acepta afiliados si limita la afiliación según el lugar donde vive la gente. Para los planes que limitan qué médicos y hospitales puede usar, generalmente también es el área donde puede obtener servicios de rutina (no de emergencia). El plan puede cancelar su inscripción si se muda permanentemente fuera del área de servicio del plan. El Capítulo 1 trata sobre el Área de servicio.

Asistente de atención médica en el hogar: un asistente de atención médica en el hogar ofrece servicios que no necesitan las habilidades de una enfermera certificada o un terapeuta, como ayuda para el cuidado personal (por ejemplo, bañarse, ir al baño, vestirse, o realizar los ejercicios recetados). Los asistentes de atención médica en el hogar no tienen una licencia de enfermería ni brindan terapia. El Capítulo 4 trata sobre los servicios de asistente de atención médica en el hogar.

Atención de apoyo: la atención de apoyo es atención personal que se proporciona en un hogar de ancianos, centro de cuidados paliativos u otro entorno cuando no tiene atención médica especializada o atención de enfermería especializada. Atención de apoyo es el cuidado personal que puede ser proporcionado por personas que no tienen las habilidades o formación profesional, tales como ayuda con actividades diarias como bañarse, vestirse, comer, entrar o salir de la cama o silla, moverse y usar el baño. También puede incluir el tipo de atención relacionada con la salud que la mayoría de las personas se brindan a sí mismas, como la aplicación de gotas para los ojos. Medicare no paga por la atención de apoyo. El Capítulo 4 trata sobre la Atención de apoyo.


Atención de emergencia: servicios cubiertos que: 1) presta un proveedor calificado para proporcionar servicios de emergencia, y 2) son necesarios para evaluar o estabilizar una condición de emergencia médica. El Capítulo 3 trata sobre la atención de emergencia.

Atención en un centro de enfermería especializada (SNF): servicios de enfermería especializada y rehabilitación provistos sobre una base continua y diaria en un centro de enfermería especializada. Algunos ejemplos de atención en un centro de enfermería especializada incluyen la fisioterapia o inyecciones intravenosas que solamente puede administrarlas una enfermera o un médico. El Capítulo 4 trata sobre los Centros de enfermería especializada.

Atención necesaria de urgencia: la atención necesaria de urgencia es la atención que se proporciona para tratar una condición que no es una emergencia, enfermedad médica imprevista, lesión o condición que requiera atención médica inmediata. La atención necesaria de urgencia la pueden proporcionar proveedores de la red o fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles o accesibles temporalmente. El Capítulo 3 trata sobre la Atención necesaria de urgencia.

Autorización previa: la aprobación por adelantado para obtener servicios o ciertos medicamentos que pueden o no estar en nuestro formulario. Algunos de los servicios médicos de la red se cubren sólo si su médico o proveedor de la red obtienen una “autorización previa” de nuestro plan. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en el Cuadro de beneficios con un asterisco. Algunos de los medicamentos se cubren sólo si su médico o proveedor de la red obtienen una “autorización previa” por parte nuestra. Los medicamentos cubiertos que requieren autorización previa están marcados en el formulario. El Capítulo 3 trata sobre la Autorización previa.

Ayuda Adicional: un programa de Medicare para ayudar a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar por los costos del programa de medicamentos con receta médica de Medicare, tales como primas, deducibles y coaseguros. El Capítulo 2 habla sobre el Subsidio por bajos ingresos o Ayuda Adicional.

Cancelar inscripción o Cancelación de inscripción: el proceso de dar por terminada su afiliación en nuestro plan. La cancelación de inscripción puede ser voluntaria (elección propia) o involuntaria (no por elección propia). El Capítulo 10 trata sobre la cancelación de la inscripción.


Cargo de dispensación: un cargo que se cobra cada vez que se dispensa un medicamento cubierto para pagar por el costo de surtir una receta médica. El cargo por receta cubre costos tales como el tiempo del farmacéutico para preparar y empacar la receta médica. El Capítulo 2 trata sobre los medicamentos genéricos.

Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF): un centro que ofrece principalmente servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión y que ofrece una variedad de servicios incluyendo fisioterapia, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria, terapia ocupacional y servicios de patología del habla-lenguaje y servicios de evaluación del ambiente en el hogar. El Capítulo 4 hace referencia a los Centros Integrales de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios.

Centro quirúrgico ambulatorio: un centro quirúrgico ambulatorio es una entidad que opera exclusivamente con la finalidad de proporcionar servicios quirúrgicos ambulatorios para pacientes que no requieren hospitalización y que se espera que la estancia en el centro no sea superior a 24 horas. El Cuadro de beneficios en el Capítulo 4 describe la cobertura de los Centros quirúrgicos ambulatorios.

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS): la agencia federal que administra Medicare. El Capítulo 2 explica cómo comunicarse con CMS.

Coaseguro: un monto que se le puede pedir que pague como su parte del costo de los servicios o los medicamentos con receta médica. El coaseguro es generalmente un porcentaje (por ejemplo, el 20%). El Capítulo 4 explica el coaseguro.

Cobertura aceptable de medicamentos con receta médica: cobertura de medicamentos con receta médica (por ejemplo, de un empleador o sindicato) que se espera que pague, en promedio, por lo menos tanto como la cobertura de medicamentos con receta médica estándar de Medicare. Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando adquieren elegibilidad para Medicare, generalmente pueden mantener esa cobertura sin pagar una multa, si deciden inscribirse en la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare más adelante. El Capítulo 10 trata sobre la Cobertura aceptable de medicamentos con receta médica.

Copago: un monto que se le puede pedir que pague como su parte del costo de un servicio o suministro médico, como una visita al médico, una consulta externa en el hospital o un medicamento con receta médica. Un copago es generalmente un monto fijo y no un porcentaje. Por ejemplo, usted podría pagar $10 o $20 por cada consulta médica o medicamento con receta médica. El Capítulo 4 explica el copago.


Costo compartido: costo compartido se refiere a los montos que debe pagar un afiliado cuando se reciben los servicios o los medicamentos. El costo compartido incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pago: (1) cualquier monto deducible que el plan pueda imponer antes de cubrir los servicios o medicamentos, (2) cualquier monto fijo de “copago” que un plan requiere cuando se recibe un determinado servicio o medicamento, o (3) cualquier monto de “coaseguro”, un porcentaje del monto total que se paga por un servicio o medicamento, que un plan requiere cuando se recibe un servicio o medicamento específico. Se puede aplicar una “tasa de costo compartido diario” cuando su médico le recete menos del suministro de un mes completo de ciertos medicamentos y usted deba efectuar un copago. El Capítulo 4 explica el copago.

Costos de desembolso directo: vea la definición de “costos compartidos” arriba. La obligación de costo compartido de los afiliados de pagar una parte de los servicios o medicamentos recibidos también se conoce como requisito de costo de “desembolso directo” del afiliado. El Capítulo 2 trata sobre costos de desembolso directo.

Deducible: el monto que usted debe pagar por la atención médica o recetas médicas antes de que nuestro plan comience a pagar. El Capítulo 4 trata sobre los deducibles.

Desembolso directo máximo: el monto máximo que usted paga en desembolso directo durante el año calendario para los servicios dentro de la red cubiertos de la Parte A y Parte B. Los montos que paga por sus primas del plan, las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y los medicamentos con receta médica no cuentan para el monto máximo de desembolso directo. Consulte el Capítulo 4, Sección 1.2 para obtener información acerca de su monto máximo de desembolso directo.

Determinación de cobertura: una decisión sobre si un medicamento que le recetaron está cubierto por el plan y el monto, en su caso, que usted está obligado a pagar. En general, si usted lleva su receta médica a una farmacia y la farmacia le informa que su plan no cubre la receta médica, eso no es una determinación de cobertura. Debe llamar o escribir a su plan para solicitar una decisión formal acerca de la cobertura. En este folleto, a las determinaciones de cobertura se les conoce como “decisiones de cobertura”. El Capítulo 9 explica cómo solicitarnos una decisión de cobertura. El Capítulo 9 explica cómo solicitarnos una decisión de cobertura.


Determinación de la organización: la organización Medicare Advantage hace una determinación de la organización, cuando toma una decisión sobre si los servicios están cubiertos o cuánto tiene que pagar usted por los servicios o artículos cubiertos. El proveedor o centro de la red del plan Medicare Advantage también ha tomado una determinación de la organización cuando le proporciona un artículo o servicio, o cuando lo remite a un proveedor fuera de la red para obtener un artículo o servicio. En este folleto, a las determinaciones de la organización se les conoce como “decisiones de cobertura”. El Capítulo 9 explica cómo solicitarnos una decisión de cobertura. El Capítulo 9 trata sobre las Determinaciones de la organización.

Emergencia: una emergencia médica es cuando usted, o cualquier otra persona normal prudente que tiene un conocimiento promedio de salud y medicina, considera que usted tiene síntomas médicos que requieran atención médica inmediata para evitar que fallezca, que pierda una extremidad o que pierda la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser enfermedad, lesión, dolor agudo o una condición médica que empeore rápidamente. El Capítulo 3 trata sobre las Emergencias.

Equipo médico duradero: cierto equipo médico que su médico solicita para uso en el hogar. Algunos ejemplos son andadores, sillas de ruedas o camas hospitalarias. El Cuadro de beneficios médicos en el Capítulo 4 trata sobre la cobertura de equipo médico duradero.

Estancia en el hospital como paciente hospitalizado: una estancia en el hospital cuando cuando ha sido admitido formalmente en el hospital para recibir servicios médicos especializados. Incluso si permanece en el hospital durante la noche, podría considerársele un “paciente ambulatorio”. El Capítulo 4 trata sobre la estancia en el hospital como paciente hospitalizado.

Etapa de cobertura catastrófica: la etapa en el Beneficio de medicamentos de la Parte D en la cual no paga ningún copago ni coaseguro por sus medicamentos después de que usted u otras personas calificadas en su nombre hayan gastado $4,700 en medicamentos cubiertos durante el año cubierto. El Capítulo 6 trata sobre la Etapa de cobertura catastrófica.

Etapa de cobertura inicial: esta es la etapa antes de que sus gastos totales de medicamentos hayan llegado a $2,850, incluidos los montos que ha pagado y lo que nuestro plan ha pagado en su nombre. El Capítulo 6 trata sobre el límite de cobertura inicial.


Evidencia de cobertura (EOC) e Información de divulgación: este documento, junto con su formulario de inscripción y cualquier otro documento adjunto, anexo u otra cobertura opcional elegida, que explica su cobertura, lo que debemos hacer, sus derechos y lo que tiene que hacer como afiliado de nuestro plan. El Capítulo 1 trata sobre el documento de Evidencia de cobertura.

Excepción: un tipo de determinación de cobertura que, de aprobarse, le permite obtener un medicamento que no está en el formulario del patrocinador de su plan (una excepción al formulario) u obtener un medicamento no preferido en el nivel de costo compartido preferido (una excepción de nivel). También puede solicitar una excepción si el patrocinador de su plan requiere que pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que está solicitando, o si el plan limita la cantidad o la dosis del medicamento (una excepción al formulario). El Capítulo 5 trata sobre las excepciones.

Facturación del saldo: una situación en la que un proveedor (por ejemplo, un médico u hospital) le factura a un paciente por un monto mayor que el costo compartido de los servicios. Como miembro de VNSNY CHOICE Medicare Classic, usted sólo tiene que pagar el monto del costo compartido del plan cuando recibe servicios cubiertos por el plan. No permitimos que los proveedores lel “facturen por saldos” o que le cobren de otro modo más de la cantidad de costo compartido que su plan dice que usted debe pagar. Consulte el Capítulo 4, Sección 1.3 para obtener más información sobre facturación del saldo.

Farmacia de la red: una farmacia de la red es una farmacia donde los afiliados de nuestro plan pueden recibir sus beneficios de medicamentos con receta médica. Las llamamos “farmacias de la red” porque tienen un contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus recetas médicas están cubiertas sólo si se surten en una de nuestras farmacias de la red. El Capítulo 1 trata sobre las Farmacias de la red.

Farmacia que no pertenece a la red: una farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a los afiliados de nuestro plan. Como se explica en esta Evidencia de Cobertura, la mayoría de los medicamentos que recibe de farmacias que no pertenecen a la red no están cubiertos por nuestro plan, a menos que apliquen ciertas condiciones. El Capítulo 1 trata sobre las farmacias que no pertenecen a la red.

Indicación médicamente aceptada: el uso de un medicamento aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos o que tiene el respaldo de ciertos libros de referencia. Consulte el Capítulo 5, Sección 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada.


Límites de cantidad: una herramienta de gestión que se ha diseñado para limitar el uso de ciertos medicamentos por razones de calidad, seguridad o uso. Los límites pueden ser sobre la cantidad del medicamento que cubrimos por receta médica o para un período de tiempo definido. El Capítulo 5 trata sobre los Límites de cantidad.

Límite de cobertura inicial: el límite máximo de cobertura según la etapa de cobertura inicial. El Capítulo 6 trata sobre el límite de cobertura inicial.

Lista de medicamentos cubiertos (Formulario o “Lista de medicamentos”): una lista de los medicamentos cubiertos por el plan. El plan selecciona los medicamentos en esta lista con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista incluye tanto medicamentos de marca como genéricos. El Capítulo 1 trata sobre el Formulario o la Lista de medicamentos.

Medicaid (o Asistencia médica): un programa federal y estatal conjunto que ayuda con los costos médicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados. Los programas Medicaid varían de estado a estado, pero la mayoría de los costos de atención están cubiertos si usted califica para Medicare y Medicaid. Consulte el Capítulo 2, Sección 6 para obtener información sobre cómo ponerse en contacto con Medicaid en su estado.

Médicamente necesario: servicios, suministros o medicamentos que son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su condición médica y que cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica. Consulte el Capítulo 5, Sección 4 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada.

Medicamento de marca: un medicamento con receta médica que lo fabrica y vende la compañía farmacéutica que originalmente investigó y desarrolló el medicamento. Los medicamentos de marca tienen una fórmula con un ingrediente activo igual al de la versión genérica del medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos los fabrican y venden otros fabricantes de medicamentos y generalmente no están disponibles sino hasta después de que la patente del medicamento de marca ha caducado. Los Capítulos 5 y 6 tratan sobre los medicamentos de marca.

Medicamentos cubiertos: el término que utilizamos para referirnos a todos los medicamentos con receta médica que cubre nuestro plan. El Capítulo 1 trata sobre los medicamentos cubiertos.


Medicamentos de la parte D: medicamentos que se pueden cubrir bajo la Parte D. Es posible que ofrezcamos, o no, todos los medicamentos de la Parte D. (Consulte su formulario para conocer una lista específica de medicamentos cubiertos). El Congreso excluyó ciertas categorías de medicamentos de la cobertura de medicamentos de la Parte D. El Capítulo 1 trata sobre los medicamentos de la Parte D.

Medicamentos genéricos – un medicamento de receta médica aprobado por la Administración de alimentos y medicamentos (FDA-siglas en inglés) por tener los mismos ingredientes activos como la marca de fábrica. Por lo general, un medicamento “genérico” funciona en la misma manera que un medicamento de marca y con frecuencia el costo es menor. El Capítulo 5 trata sobre los medicamentos genéricos.

Medicare: es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años de edad o mayores, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas con enfermedad renal terminal (generalmente aquellas con insuficiencia renal permanente que requiere de diálisis o de un trasplante de riñón). Las personas con Medicare pueden obtener su cobertura de salud a través de Medicare Original o un Plan Medicare Advantage. El Capítulo 2 habla sobre Medicare.

Medicare Original (“Medicare Tradicional” o Medicare de “Pago por Servicio”): Medicare Original es ofrecido por el gobierno y no es un plan de salud privado como los planes de Medicare Advantage y los planes de medicamentos con receta médica. De acuerdo con Medicare Original, los servicios de Medicare se cubren al pagar a los médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica, los montos de pago que establece el Congreso. Puede consultar a cualquier médico, hospital u otro proveedor de atención médica que acepta Medicare. Usted debe pagar el deducible. Medicare paga su parte del monto que aprueba Medicare y usted paga su parte. Medicare Original tiene dos partes: Parte A (seguro de hospital) y Parte B (seguro médico) y está disponible en todos los Estados Unidos. El Capítulo 2 habla sobre Medicare.

Médico de atención primaria (PCP): su proveedor de atención primaria es el médico u otro proveedor a quien usted visita primero para la mayoría de los problemas de salud. Él o ella se aseguran de que usted reciba la atención que necesita para mantenerse sano. Él o ella también pueden hablar con otros médicos y proveedores de atención médica acerca de su atención y remitirle a ellos. En muchos planes de salud de Medicare, usted debe ir con su proveedor de atención primaria antes de ir con cualquier otro proveedor de atención médica. Consulte el


Capítulo 3, Sección 2.1 para obtener más información acerca de los médicos de atención primaria.

Multa por inscripción tardía: un monto que se suma a su prima mensual de la cobertura de medicamentos de Medicare si pasa sin cobertura aceptable (cobertura que se espera que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar para medicamentos con receta médica de Medicare) durante un período continuo de 63 días o más. Usted paga este monto más alto siempre y cuando tenga un plan de medicamentos de Medicare. Hay algunas excepciones. Por ejemplo, si usted recibe “Ayuda adicional” de Medicare para pagar sus gastos del plan de medicamentos con receta médica de Medicare, la multa por inscripción tardía no aplica en su caso. Si usted recibe “Ayuda Adicional”, no paga la multa, incluso si pasa sin cobertura “aceptable” de medicamentos con receta médica. El Capítulo 1 explica información adicional sobre la multa por inscripción tardía.

Nivel de costo compartido: cada medicamento en la Lista de medicamentos cubiertos está en uno de los cinco niveles de costo compartido. En general, entre más alto sea el nivel del costo compartido, más alto será su costo por el medicamento. Consulte el Capítulo 5 para conocer una explicación sobre los niveles de costo compartido.

Organización de Mejora de la Calidad (QIO): es un grupo de médicos practicantes y otros expertos en el cuidado de la salud a quienes el gobierno federal les paga para revisar y mejorar la atención a los pacientes de Medicare. Consulte el Capítulo 2, Sección 4 para obtener información sobre cómo ponerse en contacto con la QIO de su estado. Consulte el Capítulo 2, Sección 4 para obtener información sobre cómo ponerse en contacto con la QIO de su estado.

Parte C: vea “Plan Medicare Advantage (MA)”. El Capítulo 4 trata sobre un Plan Medicare Advantage.

Parte D: el programa voluntario de beneficios de medicamentos con receta médica de Medicare. (Para facilitar la consulta, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos con receta médica como la Parte D). Consulte el Capítulo 1 para conocer la definición de un plan de la Parte D.

Período anual de cancelación de Medicare Advantage: un tiempo determinado cada otoño cuando los afiliados de un plan de Medicare Advantage pueden cancelar su inscripción al plan y cambiar a Medicare Original. El Plan anual de cancelación de Medicare Advantage es del 1 de enero hasta el 14 de febrero de


2014. El Capítulo 10 trata sobre el Período de cancelación de Medicare Advantage.

Período de beneficios: la forma en que ambos nuestro plan y Medicare Original miden su uso de los servicios hospitalarios y los centros de enfermería especializada (SNF). Un período de beneficios comienza el día que ingresa en un hospital o un centro de enfermería especializada. El período de beneficios termina cuando usted no ha recibido ninguna atención hospitalaria (o atención especializada en un SNF) durante 60 días seguidos. Si ingresa al hospital o a un centro de enfermería especializada después de que haya terminado un período de beneficios, empezará un período de beneficios nuevo. No hay límite para el número de períodos de beneficios. El Cuadro de beneficios en el Capítulo 4 describe los períodos de beneficios.

Período de inscripción anual: un tiempo determinado cada otoño cuando los afiliados pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos o cambiar a Medicare Original. El Período de inscripción anual es del 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. El Capítulo 10 trata sobre el Período de inscripción anual.

Período de inscripción especial: un tiempo determinado cuando los afiliados pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos o cambiar a Medicare Original. Las situaciones que le pueden dar el derecho de usar un Período de inscripción especial incluyen: si se muda fuera del área de servicio, si obtiene “Ayuda adicional” con los costos de sus medicamentos con receta médica, si se muda a un hogar de ancianos o si violamos nuestro contrato con usted. Consulte el Capítulo 10 para obtener información adicional.

Período de inscripción inicial: cuando adquiere elegibilidad para Medicare por primera vez, el período de tiempo en el que puede inscribirse en la Parte B de Medicare. Por ejemplo, si usted es elegible para la Parte B cuando cumple 65 años, el período de inscripción inicial es el período de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que cumple 65 años, incluye el mes en que cumple 65 años, y termina 3 meses después del mes en que cumple 65 años. El Capítulo 6 explica información adicional sobre el período de inscripción inicial.

Plan de medicamentos con receta médica de Medicare (Parte D de Medicare): seguro para ayudar a pagar por los medicamentos con receta médica, vacunas, productos biológicos y otros suministros no cubiertos por la Parte A o Parte B de Medicare para pacientes ambulatorios. El Capítulo 6 trata sobre la Parte D de Medicare.


Plan de necesidades especiales: un tipo especial de Plan Medicare Advantage que ofrece atención médica más enfocada a grupos específicos de personas, tales como aquellos que tienen Medicare y Medicaid, los que residen en un hogar de ancianos o que sufren de ciertas condiciones médicas crónicas. Consulte el Capítulo 1 para obtener información adicional.

Plan de Organización de Proveedores Preferidos (PPO, por sus siglas en inglés): un Plan de organización de proveedores preferidos es un Plan Medicare Advantage que tiene una red de proveedores contratados que han acordado atender a los afiliados del plan por un monto especificado. Un plan PPO debe cubrir todos los beneficios del plan ya sea que se reciban de proveedores de la red o de proveedores que no pertenecen a la red. El costo compartido de los afiliados generalmente será mayor cuando los beneficios del plan se reciben de los proveedores que no pertenecen a la red. Los planes PPO tienen un límite anual para los costos de desembolso directo por los servicios recibidos de los proveedores de la red (preferidos) y un límite superior más alto para los costos de desembolso directo totales combinados por los servicios tanto de proveedores de la red (preferidos) como proveedores que no pertenecen a la red (no preferidos).

Plan de salud Medicare: un plan de salud Medicare lo ofrece una empresa privada que tiene un contrato con Medicare para proporcionar beneficios de la Parte A y la Parte B a personas con Medicare que se inscriben en el plan. Este término incluye todos los Planes Medicare Advantage, los Planes de Costo de Medicare, Programas de demostración/piloto y Programas de Cobertura Total de Salud para Ancianos (PACE, por sus siglas en inglés). Consulte el Capítulo 1 para obtener información adicional.

Plan Medicare Advantage (MA): en ocasiones llamado Medicare Parte C. Un plan ofrecido por una empresa privada que tiene un contrato con Medicare para brindarle todos los beneficios de la Parte A y Parte B de Medicare. Un Plan Medicare Advantage puede ser una HMO, PPO, un Plan privado de pago por servicio (PFFS, por sus siglas en inglés) o un Plan de cuenta de ahorros médicos (MSA, por sus siglas en inglés) de Medicare. Cuando está inscrito en un Plan Medicare Advantage, los servicios de Medicare se cubren a través del plan y no se pagan de acuerdo con Medicare Original. En la mayoría de los casos, los Planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos con receta médica). Estos planes se denominan Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos con receta médica. Todas las personas que tienen la Parte A y la Parte B de Medicare son elegibles para inscribirse en cualquier plan de salud Medicare que se ofrece en su área, excepto


las personas con enfermedad renal en etapa terminal (a menos que apliquen ciertas excepciones). El Capítulo 4 trata sobre un Plan Medicare Advantage.

Póliza “Medigap” (Seguro complementario de Medicare): seguro suplementario de Medicare que venden las compañías de seguro privadas para llenar las “brechas” en Medicare Original. Las pólizas Medigap sólo funcionan con Medicare Original. (Un Plan Medicare Advantage no es una póliza Medigap). Consulte el Capítulo 2 para obtener información adicional.

Prima: el pago periódico a Medicare, a una compañía de seguros o a un plan de atención médica para cobertura de salud o cobertura de medicamentos con receta médica. El Capítulo 1 habla sobre las primas.

Programa de Descuento durante el Período sin cobertura de Medicare: un programa que ofrece descuentos en la mayoría de los medicamentos de marca cubiertos para personas inscritas en la Parte D que han alcanzado el período sin cobertura y que no están recibiendo “Ayuda adicional”. Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno federal y algunos fabricantes de medicamentos. Por esta razón, la mayoría, pero no todos los medicamentos de marca tienen un descuento. El Capítulo 2 proporciona información adicional sobre el Programa de descuento durante el período sin cobertura de Medicare.

Proveedor de la red: “proveedor” es el término general que usamos para los médicos, otros profesionales de la salud, hospitales y otros centros de atención de salud que están autorizados o certificados por Medicare y por el Estado para proporcionar servicios de atención médica. Los llamamos “proveedores de la red” cuando tienen un acuerdo con nuestro plan para aceptar nuestro pago como pago total, y en algunos casos, para coordinar y proporcionar los servicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan. Nuestro plan paga a los proveedores de la red con base en los acuerdos que tiene con los proveedores o si los proveedores están de acuerdo en proporcionarle los servicios cubiertos por el plan. A los proveedores de la red también se les llama “proveedores del plan”. El Capítulo 1 trata sobre los Proveedores de la red.

Proveedor que no pertenece a la red o Centro que no pertenece a la red: un proveedor o centro con el que no hemos negociado para coordinar o proporcionar servicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan. Los proveedores que no pertenecen a la red son proveedores que no son empleados, no pertenecen ni operan en nuestro plan ni se encuentran bajo contrato para proporcionarle a usted servicios cubiertos. El uso de proveedores o centros que no pertenecen a la red se


explica en el Capítulo 3 de este folleto. El Capítulo 1 trata sobre los proveedores fuera de la red.

Queja: un tipo de reclamo que usted hace sobre nosotros o uno de nuestros proveedores o farmacias de la red, incluido un reclamo sobre la calidad de su atención. Este tipo de reclamo no involucra las disputas de cobertura o pago. El Capítulo 9 trata sobre el proceso de quejas.

Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) : un beneficio mensual pagado por el Seguro Social a personas con ingresos y recursos limitados que están incapacitadas, ciegas o que tienen 65 años de edad o más. Los beneficios de SSI no son los mismos que los del Seguro Social. El Capítulo 2 trata sobre el Seguro Social.

Servicios cubiertos: el término general que usamos para referirnos a todos los servicios de atención médica y los suministros que cubre nuestro plan. El Capítulo 1 trata sobre los servicios cubiertos.

Servicios cubiertos por Medicare: servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Todos los planes de salud de Medicare, incluyendo nuestro plan, deben cubrir todos los servicios que están cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. El Capítulo 1 trata sobre los servicios cubiertos por Medicare.

Servicios del afiliado: un departamento dentro de nuestro plan responsable de responder a sus preguntas acerca de su afiliación, beneficios, quejas y apelaciones. Consulte el Capítulo 2 para obtener más información sobre cómo comunicarse con Servicios del afiliado.

Servicios de rehabilitación: estos servicios incluyen fisioterapia, terapia del habla y lenguaje, y terapia ocupacional. El Capítulo 4 trata sobre los Servicios del rehabilitación.

Stasa de costo compartido diario: se puede aplicar una “tasa de costo compartido diario” cuando su médico le recete menos del suministro de un mes completo de ciertos medicamentos y usted deba efectuar un copago. Una tasa de costo compartido diario es el copago dividido entre el número de días en el suministro de un mes. Por ejemplo: Si su copago por el suministro de un mes de un medicamento es de $30, y el suministro de un mes de su plan es de 30 días, entonces su “tasa de costo compartido diario” es de $1 por día. Esto significa que usted paga $1 por el suministro de cada día cuando surte su receta médica. El Capítulo 6 trata sobre la tasa de costo compartido diario.


Subsidio por bajos ingresos (LIS): consulte “Ayuda adicional”. El Capítulo 2 habla sobre el Subsidio por bajos ingresos o Ayuda adicional.

Tasa de costo compartido diario: se puede aplicar una “tasa de costo compartido diario” cuando su médico le recete menos del suministro de un mes completo de ciertos medicamentos y usted deba efectuar un copago. Una tasa de costo compartido diario es el copago dividido entre el número de días en el suministro de un mes. Por ejemplo: Si su copago por el suministro de un mes de un medicamento es de $30, y el suministro de un mes de su plan es de 30 días, entonces su “tasa de costo compartido diario” es de $1 por día. Esto significa que usted paga $1 por el suministro de cada día cuando surte su receta médica. El Capítulo 6 trata sobre la tasa de costo compartido diario.

Tratamiento alternativo: una herramienta de utilización que requiere que primero pruebe otro medicamento para tratar su condición médica antes de que cubramos el medicamento que su médico le había recetado inicialmente. El Capítulo 5 trata sobre el Tratamiento alternativo.

VNSNY CHOICE Medicare Maximum (HMO SNP)

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VNSNY CHOICE MedicareVNSNY CHOICE Medicare Servicios para Miembros del Plan Maximum Llame al: 1-866-783-1444 Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Los servicios de aten-ción a miembros también cuentan con servicios de interpretación disponibles para las personas que no hablan inglés.





Llame al: 1-800-701-0501






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Un Programa de Medicare Advantage y Medicaid Advantage

VNSNY CHOICE Medicare Preferred (HMO SNP)

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VNSNY CHOICE Medicare Servicios para Miembros del Plan Preferred Llame al: 1-866-783-1444 Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Los servicios de atención a miembros también cuentan con servicios de interpretación disponibles para las personas que no hablan inglés.





Llame al: 1-800-701-0501





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VNSNY CHOICE Medicare Enhanced (HMO)


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VNSNY CHOICE Total (HMO SNP)

Un Programa de Medicare Advantage y Medicaid Advantage Plus

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VNSNY CHOICE Medicare Servicios para Miembros del Plan Total Llame al: 1-866-597-6674 Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Los servicios de aten-ción a miembros también cuentan con servicios de interpretación disponibles para las personas que no hablan inglés.




El Centro de Información de Seguro Médico y Programa de Asistencia (HIICAP) del Estado de Nueva Yorkes un programa que recibe dinero del gobierno federal para proveer asesoría gratis sobre los segu-ros de salud locales para las personas que tienen Medicare.

Llame al: 1-800-701-0501





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VNSNY CHOICE Medicare Classic (HMO)


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MANUAL PARA MIEMBROS 2014: EVIDENCIA DE SU COBERTURA … HMO MAPD_Classic... · Mayroon kaming...

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