Manual Gendarmeria V

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MODELO DE INTERVENCIÓN EN PERSONAS CON CONSUMO PROBLEMATICO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS Manual para Tratamiento de Bajo Umbral en Establecimientos Penitenciarios Tomo V Área Técnica de Tratamiento y Rehabilitación Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes, CONACE 2009

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ESTIMULACION COGNITIVA

Transcript of Manual Gendarmeria V

  • MODELO DE INTERVENCINEN PERSONAS CON CONSUMO PROBLEMATICO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

    Manual para Tratamiento de Bajo Umbralen Establecimientos Penitenciarios

    Tomo V

    rea Tcnica de Tratamiento y RehabilitacinConsejo Nacional para el Control de Estupefacientes, CONACE

    2009

  • Advertencia de la UNESCO:

    Con el ! n de evitar la sobrecarga gr! ca que supone utilizar en espaol vocablos tales como o/a, os/as, es/as, para marcar que nos estamos re! riendo tanto a hombres como a mujeres, se ha optado por utilizar el masculino genrico, en el entendido que todas las menciones van dirigidas a ambos, a hombres y a mujeres.

    MODELO DE INTERVENCIN EN PERSONAS CON CONSUMOPROBLEMTICO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS Manual para Tratamiento de Bajo Umbral en establecimientos penitenciariosTomo V

    rea Tcnica de Tratamiento y RehabilitacinConsejo Nacional para el Control de Estupefacientes (CONACE)Ministerio del InteriorGobierno de Chile

    Autores:Mario Pacheco LenMarcela Lara Orellana

    Santiago, Chile. 2009Ministerio del InteriorRegistro de Propiedad Intelectual: ISBN: 978-956-7808-96-0Propiedad Intelectual: 186.465

    Diseo gr! co: RecreaImprenta: Alvimpress Impresores. LTDA.

  • 3NDICE

    INTRODUCCIN 7

    I. FUNDAMENTOS TERICOS 11

    1. Prevencin indicada 112. Perspectiva contempornea acerca del fomento de la motivacin para el cambio 123. Enfoque transterico del cambio de Prochaska y DiClemente 154. Entrevista motivacional de W. Miller y S. Rollnick 255. La teora que subyace al Manual de Tratamiento de Bajo Umbral 28

    II. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE BAJO UMBRAL 31

    1. Objetivos generales 312. Objetivos espec! cos 31

    III. ROL DEL TERAPEUTA EN LA IMPLEMENTACIN DE ESTE MANUAL 33

    1. Papel del terapeuta 332. Per! l del terapeuta 373. Re" exiones acerca de la vida en una institucin total y el Tratamiento de Bajo Umbral 38

    IV. RECLUTAMIENTO E INGRESO DE LOS INTERNOS AL TRATAMIENTO DE BAJO UMBRAL 45 V. IMPLEMENTACIN DE LAS SESIONES 49

  • 4VI. DESCRIPCIN DE LAS SESIONES DE INTERVENCIN PSICOSOCIAL DE GRUPO DE PARES 53

    Sesin 0: Evaluacin pre-tratamiento de la motivacin para el cambio 53

    Sesin 1: Un da en la vida (antes de estar recluido/a en este penal) 56Hoja de Trabajo N 1 61

    Sesin 2: Evaluando mi consumo de alcohol 62Hoja de Trabajo N 2 67Hoja de Trabajo N 3 69Hoja de Trabajo N 1 para el terapeuta 70

    Sesin 3: Evaluando mi consumo de drogas 78Hoja de Trabajo N 4 81Hoja de Trabajo N 4-A 83Hoja de Trabajo N 5 85Hoja de Trabajo N 6 86Hoja de Trabajo N 2 para el terapeuta 87

    Sesin 4: Mis expectativas cuando consumo alcohol y/o drogas 93Hoja de Trabajo N 7 96

    Sesin 5: Quin est preocupado acerca de mi consumo de drogas y/o alcohol? 97

    Hoja de Trabajo N 8 99

    Sesin 6: Lo que ms valoro en la vida 100Hoja de Trabajo N 9 102

    Sesin 7: Identi! cando los pro y los contra de mi consumo de drogas y/o alcohol 103

    Hoja de Trabajo N 10 107Hoja de Trabajo N 11 108Hoja de Trabajo N 12 109Ejemplo de la hoja de trabajo de una interna: Identi! cacin depros y contras y proposicin de preguntas para el facilitador 110

    Sesin 8: Mis relaciones personales 111Hoja de Trabajo N 13 114Hoja de Trabajo N 13-A 115Ejemplo de respuestas reales de usuarias 116

  • 5Sesin 9: Los roles que he desempeado 117Hoja de Trabajo N 14 119Ejemplo de una hoja de trabajo de una usuaria 120

    Sesin 10: Las situaciones de mayor riesgo para el consumo de drogas y/o alcohol 121

    Hoja de Trabajo N 15 124Hoja de trabajo N 16 125Ejemplo de respuestas reales de usuarias 126

    Sesin 11: Escogiendo una solucin 128Hoja de Trabajo N 17 130Ejemplo de la hoja de trabajo de una interna 131

    Sesin 12: Mi plan de cambios 132Hoja de Trabajo N 18 135Hoja de Trabajo N 18-A 136Ejemplos de Hoja de trabajo para el plan de cambios de internasy sugerencias para el facilitador 139

    Escala de Observacin (Hombres) 144Escala de Observacin (Mujeres) 146

    BIBLIOGRAFA 149

    ANEXOS 155

    Anexo I: SCRATES 8D 157Anexo II: Entrevista motivacional de W. Miller y S. Rollnick 163Anexo III: Preguntas re" exivas de Karl Tomm 183Anexo IV: Efectos neurobiolgicos del consumo de sustancias psicoactivas 190Anexo V: Estrategia para el manejo de los probables craving experimentados por los internos durante las sesiones de intervencin psicosocial de grupo de pares 200

    NDICE

  • 7INTRODUCCIN

    Las polticas pblicas en drogas tienen entre sus objetivos rehabilitar y reinsertar so-cialmente a personas afectadas por su consumo ofreciendo oportunidades de tratamiento y rehabilitacin. De la misma manera, las polticas de seguridad ciudadana sealan que se deben gestionar oportunidades de tratamiento y rehabilitacin en consumo de drogas a personas infractoras de la ley penal, tanto adolescentes como adultas.

    En cumplimiento de ambos objetivos, CONACE a travs de su rea Tcnica de Tra-tamiento y Rehabilitacin impulsa el Programa de Tratamiento y Rehabilitacin para Poblacin Penal Adulta, en convenio con Gendarmera de Chile. Vigente desde el ao 2000, ste ha permitido avanzar hacia la construccin de un modelo de intervencin en personas con consumo problemtico de sustancias psicoactivas recluidas en los establecimientos pe-nitenciarios chilenos.

    Se ha logrado tambin que en todas las crceles concesionadas que se construyan, se incluya desde el proyecto espacio para un centro de tratamiento de drogas. En la actualidad estn en funcionamiento cinco de ellos.

    Entre los aos 2005 y 2008, el programa ha publicado los siguientes documentos: Modelo de Intervencin en Personas con Consumo Problemtico de Sustancias Psico-

    activas Recluidas en los Establecimientos Penitenciarios Chilenos. Elementos tericos del Programa de Tratamiento, Rehabilitacin y Reinsercin social para internos/as con consumo problemtico de sustancias psicoactivas. Tomo I, 2005.

  • 8 Modelo de Intervencin en Personas con Consumo Problemtico de Sustancias Psi-coactivas Recluidas en los Establecimientos Penitenciarios Chilenos. Programa de Tratamiento, Rehabilitacin y Reinsercin social para internos/as con consumo pro-blemtico de sustancias psicoactivas. Tomo II, 2005.

    Modelo de Intervencin en Personas con Consumo Problemtico de Sustancias Psicoac-tivas Recluidas en los Establecimientos Penitenciarios Chilenos. Gua Metodolgica para la aplicacin del Programa de Tratamiento, Rehabilitacin y Reinsercin social para in-ternos/as con consumo problemtico de sustancias psicoactivas. Tomo III, 2006.

    Programa de prevencin selectiva de drogas para poblacin penal de Gendarmera de Chile Tomo IV, 2009.

    El programa ha otorgado tratamiento y rehabilitacin especializada en 13 centros de tratamiento residenciales y ambulatorios instalados al interior de diez unidades penales del sistema cerrado y abierto de ocho regiones del pas.

    Se ha capacitado a los recursos humanos ejecutores de los programas de tratamiento al interior de las unidades penales, a travs de un programa de capacitacin continua, cuyo objetivo principal ha sido mejorar la calidad de la atencin a travs del entrenamiento de destrezas teraputicas.

    En el ao 2008 recibieron prestaciones de tratamiento 667 internos/as en tratamiento de bajo umbral; 413 en tratamiento por ejes de intervencin (alto umbral) y se entregaron prestaciones de seguimiento a 113 usuarios en once centros de tratamiento de adicciones en nueve unidades penales de las regiones de Arica-Parinacota, Tarapac, Antofagasta, Valparaso, Maule, Bio Bo, Araucana y Metropolitana, respectivamente; y en dos centros de tratamiento al interior de los centros de reinsercin social de las ciudades de Antofagasta y Santiago, para penados que cumplen condena en medidas alternativas a la reclusin, espe-c! camente en libertad vigilada del adulto.

    Se ha implementado un sistema de supervisin y asesora, a cargo de profesionales expertos en la temtica del tratamiento de personas con problemas de drogas. La super-visin se realiza a travs de visitas en terreno, ejecutadas por profesionales contratados por CONACE, quienes utilizan un instrumento denominado Pauta de Supervisin y elaboran informes semestrales y anuales. La asesora la lleva a cabo un asesor clnico experto quien entrena a los equipos, a travs de instrumentos tales como juego de roles, modelamiento, revisin de ! chas, entrega de material de apoyo, elaboracin de instrumentos para sistemas de registro y evaluacin de avance de proceso teraputico.

    El tratamiento diseado e implementado contempla un primer momento de sospe-cha diagnstica de consumo problemtico de drogas, que realizan los equipos tcnicos de las unidades penales, a travs de un instrumento diseado para ello y/o a travs de entrevis-tas o solicitudes espontneas de ingreso a tratamiento de los internos.

  • 9La segunda etapa o momento consiste en una con! rmacin diagnstica a cargo del equipo tcnico del centro de tratamiento en adicciones de las unidades penales, donde se con! rma o descon! rma el consumo problemtico de drogas y el estadio motivacional en que se encuentra el interno en relacin a la disposicin a cambiar.

    Paralelamente se cruza una variable relacionada con el tiempo que le resta al interno para postular a bene! cios intrapenitenciarios, el que no debiera ser menor a un ao, en aten-cin a que el programa de tratamiento tiene una duracin estimada de un ao y seis meses.

    La tercera etapa o momento corresponde a un tratamiento de bajo umbral, para el cual se ha diseado este manual, a ser aplicado en un perodo estimado de tres meses, con sesio-nes semanales de empleo grupal y con un nmero mximo de doce internos por grupo.

    El objetivo del tratamiento de bajo umbral es fomentar los procesos de cambio de los internos en secuencia, de modo de prepararlos y acompaarlos hacia un tratamiento ms exigente tanto en el consumo de drogas como en el logro de objetivos teraputicos para la modi! cacin del estilo de vida infractor.

    El presente manual consiste en un conjunto de sesiones estructuradas para la imple-mentacin de tratamiento de bajo umbral con internos que presentan consumo problemtico de drogas. Contiene documentacin relacionada con los hallazgos de las investigaciones acerca de la adherencia a tratamiento y la relacin entre la duracin del mismo y su efectivi-dad en personas con problemas de consumo de drogas.

    La literatura comparada y la experiencia de cinco aos del programa de tratamiento en adicciones al interior de los recintos penales permite sostener la necesidad de fomentar la motivacin para el ingreso a tratamiento y la adherencia de los usuarios al mismo; as como tambin disminuir la probabilidad de instrumentalizacin de los centros de tratamiento por internos que pueden ingresar en bsqueda de seguridad personal y mejores condiciones de vida, pero sin una disposicin para cambiar su estilo de vida e integrarse en forma prosocial a la comunidad una vez que recobren su libertad1.

    Este tratamiento de bajo umbral previamente denominado pre-tratamiento2 se est implementando en los distintos centros de tratamiento de adicciones del convenio CONACE-Gendarmera de Chile desde el ao 2005. Con este manual se pretende mejorar la calidad de la intervencin motivacional a travs de actividades comunes sugeridas sobre la base de la experiencia y evidencia.

    En la medida que los equipos de trabajo teraputico homologuen sus prcticas, ser posible realizar evaluaciones metodolgicamente vlidas sobre la e! cacia de esas inter-venciones.

    1. Jones, 2002. La permanencia en el centro de tratamiento de un interno que no est interesado en modi! car su estilo de vida infractor puede implicar que ste busque in" uenciar a los dems internos para mantener un estilo de vida carcelario, el que es incompatible con el tratamiento propuesto.

    2. CONACE-Gendarmera de Chile, 2005.

    INTRODUCCIN

  • 10

    El presente documento ha sido probado en una experiencia piloto efectuada con in-ternos del Centro Penitenciario de Valparaso, del Centro de Cumplimiento Penitenciario de Antofagasta y del Centro Penitenciario Femenino de Iquique, entre los meses de octubre a diciembre de 2007.

    Los equipos de tratamiento de adicciones de los tres penales anteriormente seala-dos, evaluaron la aplicacin del manual, sus objetivos y actividades y propusieron algunas modi! caciones, las que han sido consideradas.

    Por otra parte, los equipos profesionales involucrados han indicado que la imple-mentacin del tratamiento durante el ao 2008 se ha asociado con una disminucin de los abandonos prematuros de ste y los internos han podido adaptarse mejor a las normas y actividades de los centros de tratamiento.

    Por lo tanto, este material corresponde a un trabajo de, al menos, dos aos de re-" exin terica e implementacin prctica, realizada por los equipos de tratamiento de los recintos penales, del convenio CONACE-Gendarmera de Chile, con la asesora y coordina-cin del rea Tcnica de Tratamiento de CONACE, el Departamento de Readaptacin Social de Gendarmera de Chile y la experiencia psicoteraputica en la temtica del psiclogo Ma-rio Pacheco Len.

    As tambin, desde el ao 2008, el rea Tcnica de Prevencin de CONACE, en co-laboracin con Gendarmera de Chile, ha trabajado en el desarrollo de un Programa de Prevencin Selectiva del consumo problemtico de drogas en la poblacin infractora de ley que cumple condena en prisin. Como parte de ese trabajo se dise un manual de inter-vencin grupal y se realiz una aplicacin piloto del programa con hombres y mujeres en el Complejo Penitenciario de Valparaso, Colina I y Colina II de la Regin Metropolitana.

    El resultado obtenido es un Manual de Prevencin Selectiva para Poblacin Penal (Tomo IV ), con un formato de 10 sesiones de intervencin grupal, que tiene congruencia terica y metodolgica con el Manual de Tratamiento de Bajo Umbral del Convenio de CONACE-Gen-darmera, destinado a ser implementado en la poblacin penal masculina y femenina de 20 y ms aos. Ese programa, adems de fomentar el autocuidado y habilidades prosociales en los internos, posibilitar pesquisar internos con sospecha de consumo problemtico, los cuales podrn ser derivados a evaluacin y eventualmente podran ingresar al tratamiento de bajo umbral en aquellos penales que cuentan con centros de tratamiento.

  • 11

    CAPTULO IFundamentos tericos

    1. Prevencin indicada

    Este manual corresponde a una intervencin de prevencin indicada, es decir, una intervencin destinada a individuos que ya estn exhibiendo indicadores correlacionados con un riesgo individual de desarrollar consumo problemtico de drogas, o que muestran los primeros signos de un consumo problemtico (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction). En este caso, internos en los cuales la aplicacin del instrumento de sospecha diagnstica del consumo problemtico de drogas ha entregado resultados posi-tivos y se ha realizado una con! rmacin diagnstica de consumo problemtico de drogas ilegales y/o legales3.

    El objetivo de la prevencin indicada no es prevenir la iniciacin del consumo, sino que el desarrollo de dependencia, disminuyendo la frecuencia del consumo y previniendo, por tanto, el consumo perjudicial de la sustancia.

    Desde esta perspectiva, el objetivo de este manual es fomentar la motivacin para el cambio en el estilo de vida, facilitando con ello que los internos consumidores proble-mticos de drogas se interesen en ingresar en forma voluntaria a un centro de tratamiento intrapenitenciario para el tratamiento del consumo problemtico de sustancias.

    3. Alcohol y/o tranquilizantes o estimulantes consumidos sin prescripcin mdica.

  • 12

    2. Perspectiva contempornea acerca del fomento de la motivacin para el cambio

    La adherencia a tratamiento de los consumidores problemticos de sustancias tanto en la poblacin general4 como infractora de ley ha sido un constante desafo para los profe-sionales en todos los pases. Del mismo modo, la incorporacin a tratamiento de infractores que cumplen condena en los sistemas penales (tanto en el medio cerrado como en el medio abierto) es un desafo para stos, dada la renuencia de los condenados a participar en las instancias de tratamiento penitenciario y adherir al mismo5.

    La evidencia internacional muestra que la tasa de consumidores problemticos de drogas en la poblacin infractora es exageradamente elevada en comparacin con la tasa de consumidores en la poblacin general6.

    En nuestro pas se han realizado diversos estudios para determinar la prevalencia de consumo abusivo de drogas en la poblacin penal. En un primer estudio de CONACE realiza-do en 20017, se analizaron expedientes judiciales previamente escogidos de 28 juzgados del crimen de Santiago (N = 529 casos) de un universo de 1200 casos correspondientes a los 36 juzgados del crimen de Santiago. La investigacin mostr que:

    La tasa de relacin general con el alcohol era de 20%. La tasa de relacin general con drogas ilcitas era de 18%. La tasa de relacin al momento de delinquir con el alcohol era de 16%. La tasa de relacin al momento de delinquir con drogas ilcitas era 7%, siendo sta

    del 15%.para el grupo de edad entre 18 y 24 aos. Los delitos con mayor asociacin con tasa de relacin general con el alcohol eran:

    lesiones 28% y robo con fuerza 23%. En aquellos delitos de menor recurrencia la asociacin con alcohol era de 50% en homicidio y daos y de 25% en delitos sexua-les de violacin y abuso deshonestos.

    Los delitos con mayor asociacin con tasa de relacin general con drogas ilcitas eran: robo con violencia 32%, robo con fuerza 23% y homicidio 31%. En el caso de la tasa de relacin con drogas ilcitas al momento de cometerse el delito la mayor asociacin era con robo con violencia.

    Las sustancias con mayor asociacin con tasa de relacin general con drogas ilcitas

    4. Miller y Rollnick, 1999.5. McMurran, 2002.6. Brownstein with Crossland, 2003; Hillebrand, 2006; Goldstein, 1985; Nicholas, 2001 O! cina Contra la Droga y el Delito,

    2003.7. CONACE, 2001.

  • CAPTULO I

    13

    eran pasta base (37,2%) y marihuana (10,6%). Las sustancias con mayor asociacin con la tasa de relacin al momento de delinquir eran pasta base (44,7%) y marihuana (13,2%). El grupo etreo de 18 a 24 aos concentr a ms de la mitad de los casos.

    El consumo de pasta base de! ni una clara asociacin con robo con violencia y robo con fuerza. A la hora de cometer el delito, uno de cada dos sujetos estaba bajo el efecto de la pasta base.

    Tambin en 2001, otro estudio de CONACE en colaboracin con Gendarmera8 se pro-puso investigar la magnitud del consumo de sustancias psicoactivas ilegales en personas recluidas en nueve establecimientos penitenciarios de grandes centros urbanos del pas que haban sido condenadas por el delito de robo con violencia e intimidacin. Los hallazgos fueron los siguientes:

    La poblacin penal masculina y femenina de entre 18 y 35 aos, que cumpla condena por robo con violencia, presenta una tasa de consumo de drogas ilcitas signi! cativamente superior en comparacin con la poblacin general del pas.

    Alrededor del 14% de los reclusos delinqui por primera vez para obtener dinero para comprar drogas ilcitas, mientras que esa fue la motivacin para el 31% de las mujeres reclusas.

    Respecto al delito por el cual cumplan actualmente condena, el 56.8% de los reclu-sos lo cometi bajo la in" uencia de alcohol o drogas, mientras que ese porcentaje se eleva hasta el 76,1% de las reclusas que conformaron la muestra.

    A mayor cantidad de sentencias condenatorias por parte de los reclusos, mayor es la asociacin de la comisin de delitos bajo el efecto de alcohol y/o drogas.

    En el ao 2002, la Unidad Nacional de Investigacin Criminolgica de Gendarmera de Chile y la Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad de Chile9, realizaron un estudio para investigar acerca del consumo de alcohol y drogas antes de la reclusin y el consumo intra-penitenciario en la poblacin penal de la V Regin, con una muestra de 681 entrevistas estrati! cada segn subsistema penal, sexo y distribuidos segn establecimiento penitencia-rio. Los hallazgos fueron los siguientes:

    Consumo de marihuana: El 62,7% del total de la poblacin penal de la V Regin haba consumido marihuana alguna vez en la vida, presentndose una apreciable diferen-cia entre el consumo de hombres y mujeres (66% y 44,4% respectivamente).

    8. CONACE, 2002.9. Universidad de Chile, 2002.

  • 14

    Consumo de pasta base: El 25% del total de la poblacin penal de la V Regin haba consumido pasta base alguna vez en la vida, sin que existiera gran diferencia entre el consumo de hombres y mujeres (24,6% y 27,8% respectivamente).

    Consumo de clorhidrato de cocana: El 33.8% del total de la poblacin penal de la V Regin haba consumido clorhidrato de cocana alguna vez en la vida, sin que existiera gran diferencia entre el consumo de hombres y mujeres (34.2% y 31.5% respectivamente).

    Consumo de anfetaminas: El 22.2% del total de la poblacin penal de la V Regin haba consumido anfetaminas alguna vez en la vida, sin gran diferencia entre el consumo de hombres y mujeres (22.5% y 20.4% respectivamente).

    En un estudio realizado a peticin de CONACE en 200710 para investigar la magnitud de la relacin delito-drogas, se encontr prevalencias muy elevadas de consumo de mari-huana y cocana en la poblacin recluida.

    Las declaraciones de uso de drogas durante el mes antes de que se cometiera el delito por el cual han sido condenados son de 53% para marihuana y de 42% para cocana o pasta base. Asimismo, el 27% presentaba signos de abuso de marihuana y el 24% signos de abuso de cocana o pasta base antes de cometer el delito.

    El 42% de los delitos en la poblacin adulta pueden ser atribuidos al consumo de dro-gas ilcitas; cuando se agrega alcohol, la cifra asciende a 52%.

    En cuanto a la distribucin geogr! ca, la estimacin en poblacin penal adulta muestra que los delitos relacionados con drogas llegan hasta 59% en el norte del pas, mientras que en el sur, donde los reportes nacionales de tr! co y consumo son menores, alcanzan al 29%.

    En trminos de diferencias segn sexo, se estima que el 59% de los delitos realizados por mujeres que han resultado en condenas estn vinculados con drogas, contra el 41% de los hombres. Esta diferencia proviene del mayor compromiso de las mujeres con el delito de tr! co de drogas, pero tambin en delitos con el ! n de conseguir drogas.

    El estudio determin que la conexin entre delito y drogas es mucho ms poderosa en infracciones contra la propiedad. El 38% del robo simple est relacionado con drogas y 36% del robo con violencia. Y los delitos violentos, los homicidios y agresiones sexuales, tienen mucho ms relacin con el alcohol que con el uso exclusivo de drogas ilcitas.

    Tambin hay evidencia internacional que el tratamiento exitoso en el consumo problemtico de sustancias en infractores est asociado con la disminucin en la tasa de reincidencia11. Sin embargo, en general las personas que acuden a recibir tratamiento para superar su comportamiento adictivo a sustancias ilegales lo hacen en forma obligada, ya sea

    10. CONACE, 2008a.11. Bonta and Andrews, 2007; NIDA, 2006; O! cina Contra la Droga y el Delito, 2003; Williamson, 2004.

  • CAPTULO I

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    por exigencia de la familia, los empleadores o el sistema judicial12, siendo el problema ms frecuente la falta de adherencia a tratamiento.

    Tradicionalmente, la resistencia a recibir tratamiento se atribuy a factores de per-sonalidad (mecanismos defensivos) de los consumidores que los haca resistentes a los tratamientos. Hasta hace poco, el enfoque tpico de tratamiento consista en el esfuerzo inicial de los terapeutas por doblegar esas resistencias, en general a travs del uso de la confrontacin agresiva. Sin embargo, y como lo ha enseado la prctica clnica tanto en el tratamiento de adicciones como en la psicoterapia en general es muy probable que esas acciones de los terapeutas exacerben dicha resistencia respecto al ingreso a tratamiento y fomenten al abandono prematuro del tratamiento13.

    La evidencia internacional del gran porcentaje de abandono de los tratamientos, la elevada recidiva en el consumo de sustancias y la renuencia de los consumidores a tratarse, ha llevado a los investigadores a desarrollar nuevas teoras y nuevos enfoques teraputicos para el fomento de la motivacin para iniciar y adherir a un tratamiento de comportamien-tos adictivos.

    3. Enfoque transterico del cambio de Prochaska y DiClemente

    Uno de los primeros vuelcos revolucionarios a mediados de los aos 80 en la con-cepcin de la adiccin a las drogas y la adherencia al tratamiento fue el enfoque de James Prochaska y Carlo DiClemente acerca de la motivacin para el cambio, que indica que las personas atraviesan por una serie de fases en su motivacin para abordar, tratar y resolver un problema.

    James Prochaska, psiclogo del Instituto Nacional del Cncer de Estados Unidos, a principios de los aos 80 haba hecho un estudio bibliogr! co de la obra de los autores ms representativos de los enfoques teraputicos ms difundidos en los aos 70. As lograron determinar que, en general, todos los autores hacan referencia a nueve procesos psicolgi-cos relacionados con el cambio teraputico (procesos de cambio), aunque los denominaban de distinto modo14. A continuacin, se propuso investigar, junto a Carlo DiClemente, cules de esos procesos usaban las personas para cambiar sin ayuda de tratamiento. Decidieron trabajar con ex fumadores, puesto que existe su! ciente evidencia emprica que muchas per-

    12. Miller y Rollnick, 2002; Miller, Mee-Lee, Plum y Hubble, 2005; Zweben y Zucko# , 2002; Pritchard, Mugavin y Swan, 2007.13. Casablanca y Hirsch, s/f; DeJong y Berg, 1998; Fisch, Weakland y Segal, 1984; Miller y Rollnick, 2002; OHanlon y Weiner-

    Davis, 1991. Selekman, 1996.14. Prochaska, Norcross y DiClemente, 1994.

  • 16

    sonas logran abandonar el consumo del tabaco sin la ayuda de un tratamiento espec! co15.A travs de entrevistas en profundidad a una muestra de 200 ex fumadores, hicie-

    ron un descubrimiento sorprendente16: las personas usaban los nueve procesos de cambio descritos con anterioridad, sin embargo, encontraron que las que cambiaban por si mismas en forma exitosa usaban esas herramientas slo en situaciones concretas, escogiendo una distinta cuando la situacin exiga un nuevo enfoque. Y esas ocasiones espec! cas eran cons-tantes de una persona a otra, independientemente del problema. Prochaska y DiClemente17 denominaron fases del cambio a esas constantes, de! nindolas de la siguiente forma:

    Precontemplacin: El individuo an no est considerando, no est dispuesto o no est capacitado para iniciar un proceso de cambio.

    Contemplacin: La persona reconoce preocupaciones y est considerando la po-sibilidad de cambiar, pero es ambivalente e insegura.

    Preparacin: El individuo se compromete con el cambio y su plani! cacin en un futuro cercano, pero an est considerando qu hacer.

    Accin: El individuo est tomando activamente medidas para cambiar, pero an no ha alcanzado una etapa estable.

    Mantenimiento: La persona ha alcanzado las metas iniciales como la abstinencia y ahora est trabajando para mantener lo ganado.

    Recada: El individuo ha experimentado una recurrencia de sntomas y tiene que afrontar las consecuencias y decidir qu hacer ahora.

    Finalizacin: En esta ltima fase, los individuos experimentan cero tentacin y 100% de autoe! cacia, tienen con! anza que no retornarn a sus antiguas pautas no saludables (sin embargo, Prochaska y DiClemente describen esta fase como even-tual, debido a que muchos usuarios quiz nunca la alcanzarn).

    Los siguientes son algunos ejemplos del discurso de infractores que re" ejan la fase del cambio en el cual se encuentran18:

    15. Y ya que Prochaska trabajaba en el Instituto Nacional del Cncer, escogi un hbito que est fuertemente asociado con un estilo de vida no saludable; a la vez que indica que era ms probable encontrar ex fumadores en la poblacin estado-unidense (Prochaska, Norcross y DiClemente, 1994).

    16. Prochaska, Norcross y DiClemente, 1994.17. Prochaska y DiClemente, 1982.18. Hampton-Newport News Criminal Justice Agency, s/f, p. 30-32.

  • CAPTULO I

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    Fase Pensamientos Sentimientos Comportamientos

    PrecontemplacinNo deseo hacer un cambio

    Ese no es el punto, lo he intentado y no puedo. No veo ningn problema en mi. Todos hacen lo mismo. No deseo cambiar. No creo que yo tenga que cambiar.

    Indiferencia, a veces sorpresa cuando se le habla de su comportamiento, a la defensiva, antagonismo.

    No se considera realizar algn cambio; no se reconoce tener algn problema; se persiste en el comportamiento aunque est sufriendo consecuencias negativas.

    ContemplacinIncierto respectoal cambio.Ambivalente.

    Quiz haya un problema, pero no es toda mi culpa. Imagino que debiera hacer algo porque si no. A veces acto mal, pero no puedo manejarlo. Intentar hacerlo, pero no estoy seguro que pueda.

    Irresolucin, vacilacin, indecisin, incertidumbre.

    Fluctuante, puede retractarse de su compromiso, debate el tema, se compromete.

    PreparacinDisposicin a hacer algn cambio pronto. Compromiso.

    No puedo continuar as. Tengo que cambiar algo. Ya es hora. Lo intentar. Qu tendra que hacer?

    Resolucin, compromiso, determinado, aceptacin de sugerencias, decisin, sinceridad.

    Asume el control/responsabilidad; habla abiertamente respecto a lo malo de su situacin; busca consejo/informacin; puede haber comenzado a hacer algunos cambios.

    AccinHacer algo diferente

    Por qu no hice esto antes? Es difcil, pero las cosas estn mejorando. Esto est funcionando. Los dems estn dndose cuenta de mi mejora.

    Entusiasmo, re" exin, atencin, actividad, energa, excitacin, intensidad, saludable, optimismo.

    Hace algo diferente.Se compromete en el tratamiento y practica las habilidades aprendidas, intenta actuar de otra forma, acepta los consejos.

    MantenimientoSostener el cambio.

    He trabajado duro para lograr esto, no quiero dejarlo. Tengo que mantenerme haciendo esto. Es un poco ms difcil de lo que me imagin, pero s que lo necesito. No me rendir.

    Logro, capacidad, con! anza, asertividad, orgullo, sentimiento de control, persistencia, valenta, solidez.

    Evita los hbitos anteriores, advierte los posibles problemas, aprende ms respecto a nuevas habilidades, practica lo aprendido, construye apoyos, aprende a aplicar las habilidades en ms situaciones.

    RecadaRetorno al comportamiento anterior.

    Esto es muy difcil. No puedo continuar en esto. He luchado mucho, no tengo que hacer todo esto. Puedo aprovechar algunas oportunidades.

    Culpa, cansancio, desamparo, derrota.

    Recae en los hbitos anteriores, deja de usar las habilidades aprendidas, evita los grupos de apoyo.Excusa y justi! ca la recada.

  • 18

    Posteriormente, DiClemente19 distingui cuatro estilos de precontemplacin, los cua-les deben considerarse para implementar estrategias adecuadas para cada uno de ellos:

    Precontemplacin renuente: Para esas personas, la informacin o el efecto de su comportamiento problema no es totalmente consciente. Ms que resistirse activa-mente, son pasivamente renuentes respecto al cambio. Puede ser que lo teman, o quiz estn cmodos donde se encuentran y no quieren arriesgarse a la incomodi-dad potencial del cambio.

    Precontemplacin rebelde: Es probable que en el tratamiento en contexto obli-gado sea ms frecuente que el usuario se presente en precontemplacin rebelde despus de todo, fue obligado a entrevistarse con un equipo para tratar un su-puesto problema que otros ven en l. El individuo en precontemplacin rebelde tiene mucho conocimiento respecto al comportamiento problema, ha invertido en l y valora sus propias decisiones.

    Precontemplacin resignada: Las personas en esa posicin se caracterizan por una falta de energa y compromiso; han abandonado la posibilidad de cambio y parecen sobrepasadas por el problema.

    Precontemplacin racionalizadora: Se caracterizan porque las personas tienen buenas razones para mantener el comportamiento que otros ven como un proble-ma y estn prontas a discutir y defender sus puntos de vista.

    Un segundo descubrimiento fue que las personas no progresaban en forma lineal y continua a travs de esas fases de cambio, sino que podan regresar a fases anteriores, detener los esfuerzos para cambiar, incluso retomar el hbito de fumar (recada), y poste-riormente reiniciar el camino hacia el abandono total del consumo del tabaco. Prochaska y DiClemente indican que cuando las personas recaen en el comportamiento adictivo, gene-ralmente retornan a la fase de contemplacin.

    Miller y Rollnick representan del siguiente modo las fases del cambio, o el ciclo del cambio:

    19. DiClemente y Velasquez, 2002. Miller, 1999.

  • CAPTULO I

    19

    Precontemplacin

    Salida permanente

    Precontemplacin Contemplacin Preparacin Accin Mantencin

    Intencin de comportamiento

    Comportamiento

    Tiempo = Distancia temporal del comportamiento

    Tiempo = Duracin del comportamiento

    Man

    tenimie

    nto Recada

    Contem

    placin

    Determinacin

    Acci

    n

    Figura 1:El ciclo del cambio20

    El modelo de Prochaska y DiClemente considera una dimensin temporal, la que im-plica el progreso del individuo a travs de las fases del cambio, a medida que actan los procesos de cambio (duracin de la intencin de cambio y de los comportamientos de cam-bio), la que se representa en la Figura 2.

    Figura 2:Dimensin temporal del cambio21

    Prochaska y Diclemente22 denominaron procesos de cambio a los diversos procesos cognitivos, emocionales y conductuales que movilizan al individuo hacia el cambio de hbi-tos o de comportamientos y que posibilitan pasar de una fase a la otra de la motivacin para el cambio. Representan del siguiente modo la asociacin de las fases de la motivacin para el cambio y los procesos del mismo:

    20. Miller y Rollnick, 1999, pp. 39. Nota: La fase de Determinacin es equivalente a la de Preparacin en el enfoque original de Prochaska y sus colabora-

    dores.21. Velicer, Prochaska, Fava, Norman y Redding, 1998.22. Prochaska, 1999. Prochaska, Norcross y DiClemente, 1994.

  • 20

    Figura 3:Fases del cambio y procesos de cambio23

    Precontemplacin Contemplacin Preparacin Accin Mantencin

    Aumento de la conciencia Ayuda dramtica Reevaluacin del ambiente

    Reevaluacin de s mismo Auto-liberacin

    Manejo de contingencias Relaciones de ayuda Contra-condicionamiento Control de estmulos

    Por su parte, Velsquez et al.24 clasi! can y de! nen del siguiente modo los procesos de cambio:

    Procesos experienciales: Concienciacin: Las personas obtienen conocimiento acerca de si mismas y sus

    comportamientos. Ayuda dramtica: La persona vive una experiencia emocional en relacin a su pro-

    blema, que puede ser desencadenada por factores externos o internos. Reevaluacin ambiental: Reconocimiento de los efectos que tiene el comporta-

    miento sobre las personas y el ambiente. Reevaluacin de s mismo: Reconocimiento de cmo el comportamiento actual

    est en con" icto con los valores personales y las metas en la vida. Liberacin social: Reconocimiento y creacin de alternativas en el ambiente so-

    cial que estimulan el cambio de conducta.

    Procesos conductuales: Control de estmulos: Se evitan o alteran claves (externas o internas), de modo

    que la probabilidad de involucrarse en el comportamiento problema es menor. Contra-condicionamiento: Sustitucin de comportamientos no saludables por

    alternativas que s lo son. Manejo de las recompensas (refuerzos): Reforzamiento de los cambios positivos. Auto-liberacin: Creencia en la habilidad personal para cambiar, que se traduce

    en comportamientos conducentes al objetivo esperado. Relaciones de ayuda: El cliente busca el apoyo en otras personas para mantener

    el logro de los cambios alcanzados.

    23. Prochaska, 1999, pp. 241.24. Velasquez, Maurer, Crouch and DiClemente, 2001, pp. 8-9.

  • CAPTULO I

    21

    Un tercer descubrimiento de Prochaska y DiClemente fue el hecho comprobado rei-teradamente a travs de estudios experimentales25 que cuando se usaba un enfoque de tratamiento que se adaptaba a la fase del cambio del individuo, aumentaba la probabilidad que ste permaneciera en tratamiento. Es decir, el abandono prematuro de los tratamientos est relacionado con el hecho que la mayora de los tratamientos tradicionales para compor-tamientos adictivos (y, en general, para cualquier problema psicolgico) son tratamientos orientados a la accin, adecuados para quienes se encuentran en la etapa de preparacin y/o accin para el cambio auto-motivado26.

    Diversos investigadores27 han propuesto recientemente hacer una distincin entre dos conceptos relacionados: disposicin para el cambio y disposicin para el tratamiento.

    La disposicin motivacional se re! ere a la combinacin de la importancia percibida por el individuo acerca del problema y su con! anza en su habilidad para lograr cambiar.

    La disposicin para el tratamiento se re! ere a la motivacin para buscar ayuda, a la preparacin para comprometerse en las actividades del tratamiento y el impacto de la mis-ma en la asistencia a tratamiento, la adherencia y los resultados del mismo.

    Desde esa perspectiva, un individuo podra estar motivado para modi! car compor-tamientos, pero mostrar una baja disposicin para el tratamiento, ya sea porque no est de acuerdo con su modalidad28, o con los objetivos del mismo29, o porque considera que es l quien debe esforzarse por cambiar sin ayuda externa30.

    Rosen et al.31 estudiaron la asociacin entre la motivacin intrnseca y la adherencia a tratamiento en 220 infractores con consumo problemtico de drogas. El estudio mostr que el reconocimiento del problema de consumo y el deseo de ayuda estaban asociados con indicadores cognitivos de adherencia a tratamiento (con! anza y compromiso con el tratamiento). Los autores a! rman que la motivacin intrnseca puede llevar a un tratamien-to ms efectivo para los infractores con consumo de drogas y recomiendan intervenciones pre-tratamiento para los infractores con baja motivacin intrnseca para el tratamiento.

    Serin y Kennedy32 desarrollaron un protocolo para determinar la respuesta al trata-miento penitenciario en infractores y lo aplicaron a 72 personas (21 infractores sexuales que recibieron tratamiento, 20 infractores sexuales que no recibieron tratamiento y 31 infracto-res por otros delitos que recibieron tratamiento). Respecto al tratamiento recibido, el 29%

    25. Prochaska, 1999. Prochaska y Prochaska, 1993.26. Prochaska, 1999. DiClemente y Velasquez, 2002.27. DiClemente, Schlundt and Gemmell, 2004.28. Por ejemplo, una usuaria podra mostrarse renuente a ingresar a un tratamiento residencial.29. Un usuario bebedor problema, podra mostrarse renuente a ingresar a un tratamiento que propone la abstinencia total

    como la nica meta del tratamiento.30. Discurso muy tpico en los usuarios hombres, respecto a buscar ayuda psicoteraputica para sus problemas de salud

    mental.31. Rosen, Hiller, Webster, Staton y Leukefel, 2004.32. Serin y Kennedy, 1997.

  • 22

    ! naliz el tratamiento para infractores sexuales, el 19% termin un tratamiento en adiccio-nes, el 18% un programa de habilidades cognitivas y el 5% el programa de manejo de la rabia. El 45% de los infractores estaba en la fase de precontemplacin (segn sus respuestas al URICA33) en la medicin pre-tratamiento y el 43% de los mismos ! naliz la fase de trata-miento en la misma fase de precontemplacin (lo cual es coincidente con el bajo porcentaje de sujetos que termin apropiadamente el tratamiento). Los autores no indican si los inter-nos recibieron intervenciones motivacionales antes del ingreso al tratamiento.

    Rochlen, Rude y Barn34 estudiaron la relacin entre la alianza teraputica y la fase de motivacin para el cambio en individuos que buscaron tratamiento psicolgico. Encontra-ron que los sujetos que ingresaron a tratamiento en la fase de precontemplacin evaluaron menos favorablemente la alianza teraputica y mostraron menor mejora en los sntomas en comparacin con los consultantes que ingresaron a tratamiento en otras fases del cambio.

    Con el objetivo de estudiar el aparejamiento de intervenciones de acuerdo a la fase de la disposicin al cambio en sujetos con consumo problemtico de drogas Giovazolias y Davis35 aplicaron una serie de cuestionarios a un grupo de 180 sujetos. La muestra ! nal para el anlisis qued constituida por 95 sujetos (57,9% hombres y 42,1% mujeres). El anlisis de los datos revel que los participantes en las primeras fases de su disposicin para modi! car su comportamiento adictivo con independencia del gnero y de si haban buscado o no a un terapeuta pre! rieron las intervenciones teraputicas no orientadas a la accin; mientras que los participantes en las fases tardas mostraron una preferencia signi! cativa hacia las intervenciones orientadas a la accin. Los autores concluyen su estudio indicando que es necesario evaluar cuidadosamente la disposicin para el cambio de los clientes para entre-gar intervenciones teraputicas adaptadas a su fase de cambio.

    Los hallazgos de esas investigaciones sugieren, entonces, que el proceso diagnstico de los comportamientos adictivos debe incluir el diagnstico de la motivacin para el cambio y la disposicin motivacional para ingresar a tratamiento36 y que el enfoque de tratamiento usado debe acomodarse a la fase de la disposicin para el cambio de los individuos37.

    Brown et al.38 sugieren un modelo de cambio muldimensional de las fases del cambio para el ingreso a tratamiento de mujeres con consumo problemtico de drogas, que apoya y expande el modelo transterico de Prochaska y DiClemente. Esos autores han indicado que una mujer consumidora de drogas suele no presentar como nico problema el consu-mo de drogas, sino que tambin otras necesidades y prioridades con" ictivas. Por ejemplo,

    33. University of Rhode Island Change Assessment.34. Rochlen, Rude y Barn, 2005.35. Giovazolias y Davis, 2005.36. Vase por ejemplo: Snchez-Hervs et al., 2004; DiClemente y Velasquez, 2002; Miller y Rollnick, 2002.37. Berg y Miller, 1996; Prochaska, 1999; Prochaska y Prochaska, 1993.38. Brown, Melchior, Panter, Slaughter and Huba, 2000.

  • CAPTULO I

    23

    Situacin econmicay ambiental

    Disposicin a cambiarel clima de violenciaintrafamiliar

    Disposicin a cambiarlos comportamientosde sexo no seguro

    Disposicin a cambiarel consumo de drogas

    Ingreso al tratamiento

    Disposicin a tratar susproblemas emocionales

    1

    2

    3

    4

    5

    puede vivir violencia intrafamiliar, presentar depresin y ansiedad y otros comportamientos de riesgo para la salud.

    Cada uno de esos problemas vividos implica distintas disposiciones para el cambio. Los autores postulan que la mujer puede estar dispuesta a tratar los problemas que perci-be como ms inmediatos para ella, antes que otros que siente menos amenazadores (por ejemplo, el consumo de drogas, o los problemas psicolgicos concomitantes al consumo de drogas).

    Esto implica que el tratamiento debiera estar dirigido hacia los problemas que la mu-jer percibe como ms inmediatos, es decir, aquellos a los que est preparada para abordar. Los autores reportan su proyecto de trabajo, el cual en lugar de estar centrado primariamen-te en el consumo de drogas, posibilita centrarse en las reas en que la mujer puede estar ms preparada para actuar.

    Gra! can del siguiente modo las fases en el modelo de cambio que formulan:

    Figura 4:Fases del modelo de cambio en mujeres consumidoras de drogas39

    39. Ibid., p. 233.

  • 24

    Prochaska y Levesque40 sugieren que en el contexto penal debe abandonarse el en-foque del reclutamiento pasivo de interno para el tratamiento en donde el sistema de tratamiento est esperando que los usuarios se motiven y busquen tratamiento. Proponen que esa posicin sea reemplazada por un enfoque proactivo, es decir, los equipos de trata-miento deben disear programas que impliquen buscar y motivar a los sujetos para ingresar a tratamiento. Indican, adems, que ese enfoque de reclutamiento proactivo debe adaptar-se a la fase de motivacin para el cambio de los internos.

    Se puede suponer que en el sistema abierto del tratamiento penal (Libertad Vigila-da del Adulto) la sugerencia de ingresar a un tratamiento para los penados con consumo problemtico de drogas41 y que debido a su consumo estn en riesgo de no cumplir con los requisitos de la pena alternativa o que estn en riesgo de reincidir en el delito- podra considerarse como un tratamiento en contexto obligado42. Probablemente los delegados de libertad vigilada se encontrarn con usuarios en precontemplacin rebelde o precon-templacin racionalizadora, es decir, usuarios que podran asumir una posicin contraria a ingresar a tratamiento, o que juzguen que tienen buenas razones para continuar con su comportamiento.

    En el sistema cerrado del tratamiento penal, el Reglamento Penitenciario Chileno43 en el artculo nmero 94 indica que se propender a que los individuos privados de libertad participen en la programacin de las actividades de tratamiento penal, pero podrn rehu-sarse a participar en los tratamientos sin que eso les signi! que una sancin disciplinaria. Este marco legal impide por lo tanto la ! gura del tratamiento en contexto obligado para esos usuarios y, desde este punto de vista, probablemente los profesionales de las reas tcnicas y de los centros de tratamiento intrapenitenciarios se encontrarn con usuarios en precontemplacin renuente o precontemplacin desesperanzada44. Por lo tanto, la sugeren-cia es que el sistema penal desarrolle programas para fomentar la disposicin motivacional para el cambio y la disposicin para ingresar a tratamiento de esos usuarios.

    Este manual de tratamiento de bajo umbral, cuyo objetivo es fomentar la disposicin para el cambio en el estilo de vida de hombres y mujeres con consumo problemtico de drogas ilegales y legales y que cumplen condena en el sistema privativo de libertad, ha sido construido de acuerdo a la sugerencia de Prochaska y Levesque de reclutar activamente a internos renuentes a buscar tratamiento. Como una alternativa a esperar que soliciten voluntariamente el ingreso a tratamiento o se motiven por s mismos para el abandono

    40. Prochaska y Levesque, 2002.41. CONACE-Gendarmera de Chile, 2006a.42. Pritchard, Mugavin and Swan, 2007.43. Ministerio de Justicia, 1998.44. Se realiza esta distincin debido a que la investigacin contempornea de la motivacin para el cambio ha indicado que

    ella depende del contexto en que se encuentre el individuo, adems de la relacin interpersonal entre el usuario y quien realiza el diagnstico o entrega el tratamiento.

  • CAPTULO I

    25

    del comportamiento adictivo, se propone que el tratamiento de bajo umbral sea sugerido por las reas tcnicas y el rea mdica de los penales a aquellos internos en los cuales la aplicacin del instrumento de sospecha diagnstica ha indicado la sospecha de consumo problemtico de sustancias. Es decir desde la perspectiva de la dimensin temporal gra! -cada en la ! gura 2, un programa de prevencin indicada estara impactando/fomentando la intencin de modi! car el comportamiento y, por lo tanto, reduciendo la latencia temporal de los cambios en el comportamiento, tan caractersticos de las fases de precontemplacin y contemplacin.

    Adems, actualmente diversos autores estn proponiendo la incorporacin del enfoque transterico del cambio como un marco conceptual til para que los sistemas penitenciarios desarrollen estrategias para fomentar la incorporacin de los infractores a tratamiento, tanto en el medio cerrado como en el abierto45.

    4. Entrevista motivacional de W. Miller y S. Rollnick

    Junto a la revolucin provocada por el enfoque transterico del cambio de Prochaska y DiClemente, se desarrolla y se publica en 1991 un enfoque de terapia breve para abordar y tratar la ambivalencia hacia el cambio, muy caracterstica en las personas con comporta-mientos adictivos: La entrevista motivacional de William Miller y Stephen Rollnick46.

    El espritu de la entrevista motivacional desarrollada por Miller y Rollnick es un repre-sentante del cambio en el espritu de los tiempos en el campo de la psicoterapia en general ocurrido a ! nes de la dcada de los aos 80 y a principios de los 90: el abandono progresivo del rol de terapeutas expertos en las necesidades de tratamiento de los pacientes para dar lugar a enfoques de colaboracin47 que colocan nfasis en la relacin teraputica y en el papel de los consultantes como sus propias agencias de cambio48.

    La investigacin contempornea que ha combinado la perspectiva transterica acer-ca de la motivacin para el cambio y el uso de entrevistas motivacionales con los usuarios consumidores problemticos de drogas, permite sostener una nueva perspectiva acerca de la motivacin para el cambio auto-iniciado de comportamiento49:

    La motivacin es modi! cable. Como comportamiento abierto, puede ser aumen-tada o disminuida a travs de los principios de la naturaleza humana.

    45. Clark et al., 2006; McMurran, 2002; Walters et al., 2007.46. Un abordaje breve que integra los conceptos y tcnicas de comunicacin de empata de la terapia centrada en el cliente

    de Carl Rogers, con estrategias de persuasin social (Miller y Rollnick, 1999).47. Anderson, 1999.48. Hubble, Duncan y Miller, 1999.49. Lpez Viets, Walker y Miller, 2002, pp. 17.

  • 26

    La motivacin es probabilstica: Cun probable es que la persona inicie y persis-ta en una accin particular? Tiene relacin con el inicio y la direccin de la accin. Por lo tanto, las intervenciones para in" uenciar la motivacin son aquellas que au-mentan o disminuyen efectivamente la probabilidad de una accin.

    La motivacin es un fenmeno interpersonal, es algo que ocurre y cambia den-tro del contexto de relaciones humanas.

    La motivacin es, a menudo, muy espec! ca para un curso de accin. Una per-sona puede estar inmotivada (probabilidad baja) para un tipo de tratamiento o cambio, pero muy dispuesta a participar en otro. Por ejemplo, los usuarios de dro-gas a menudo estn motivados para detener o reducir el uso de una droga y no de otra.

    La motivacin es intrnseca y extrnseca. Aunque es posible obligar al cambio de comportamiento cuando uno tiene el control de las contingencias externas, es ms probable que perdure el cambio motivado intrnsecamente.

    La motivacin intrnseca para el cambio es extrada ms que instalada en la persona.

    Desde ! nes de la dcada de los 80 y especialmente desde la publicacin, en 1991, de la primera edicin en ingls del volumen de Miller y Rollnick (donde exponen su enfoque de la entrevista motivacional)50, se han realizado decenas de investigaciones que evalan la e! cacia de la entrevista motivacional51.

    Burke, Arkowitz y Dunn52 reportan un estudio de meta-anlisis basado en 26 estudios, e indican que la investigacin suministra un buen apoyo para la e! cacia de la entrevista mo-tivacional en el dominio del beber problemtico y en la adiccin a drogas.

    En otro estudio de meta-anlisis basado en 38 investigaciones acerca de la efectividad de la entrevista motivacional, Burke et al.53 indican que sta es un tratamiento equivalente a otros tratamientos activos al ser comparada con la condicin sin tratamiento/placebo, para problemas que implican consumo de alcohol, drogas, dieta y ejercicio fsico. Sin embargo, las conclusiones acerca de los mecanismos de accin de la entrevista motivacional estn li-mitadas debido a problemas metodolgicos: confusin con la entrega de retroalimentacin, de! niciones poco claras del tipo de entrevista usada, di! cultades en el entrenamiento de los terapeutas. Los autores concluyen su estudio a! rmando que ya que la entrevista moti-vacional est centrada en la disposicin para el cambio, puede ser un preludio til para la implementacin de tratamientos cognitivo-conductuales (los que estn centrados en los procesos de cambio propiamente tales).

    50. Miller y Rollnick, 1999.51. Burke, Arkowitz and Dunn, 2002; Hettema, Steele and Miller, 2005.52. Burke, Arkowitz and Dunn, 2002.53. Burke, Dunn, Atkins and Phelps, 2004.

  • CAPTULO I

    27

    Hettema, Steele y Miller54, en un estudio de meta-anlisis de 72 investigaciones acerca del efecto de la entrevista motivacional, encontraron que:

    El efecto de la entrevista motivacional tiende a ser temprano y a disminuir en el se-guimiento de un ao. Sin embargo, en aquellos estudios en que los clientes fueron asignados al azar a grupos que recibieron o no entrevista motivacional, los que s la recibieron tendieron a mantener en el tiempo los efectos de la entrevista.

    La entrevista motivacional demostr ser ms efectiva en el tratamiento del con-sumo abusivo de alcohol o drogas; tambin se demostr su efectividad en la prevencin del VIH/SIDA.

    Algunos estudios reportaron un amplio efecto de la entrevista motivacional para promover la incorporacin, retencin y adherencia al tratamiento y sus efectos pa-recen persistir o aumentar en el tiempo cuando se aadi un tratamiento activo.

    La entrega de la entrevista motivacional segn el formato de un manual estuvo asociada con el tamao del efecto ms pequeo. Los autores indican que, en ge-neral, esos manuales han sido diseados para ser entregados en una sesin y en forma tpica ! nalizan con la construccin de un plan de cambio concreto. Parad-jicamente, si el terapeuta obedece al manual, puede ignorar las seales que est enviando el cliente que aun no est preparado para comprometerse con un plan de cambio y el diseo de ese plan puede provocar resistencia.

    Vasilaky, Hosier y Miles55, reportan un estudio de meta-anlisis de 22 estudios de e! cacia de la entrevista motivacional en bebedores problema, de los cuales nueve la com-pararon con una condicin sin tratamiento. Los autores concluyen su anlisis indicando que la entrevista motivacional es efectiva; sin embargo, sugieren que deben estudiarse diversas caractersticas de la poblacin para determinar si esa intervencin breve da cuenta de cam-bios duraderos en el comportamiento de los sujetos (gnero, edad, antecedentes laborales, estado civil, salud mental, expectativas iniciales, disposicin para el cambio y si las poblacio-nes buscaron tratamiento por si mismas o fueron obligadas a tratarse).

    Actualmente, diversas publicaciones sugieren la incorporacin de la entrevista moti-vacional de Miller y Rollnick en la motivacin de los infractores para el cambio, no solamente en lo que se relaciona con los problemas crnicos de salud (como la adiccin a drogas), sino que para fomentar un cambio en el estilo de vida56.

    54. Hettema, Steele and Miller, 200555. Vasilaky, Hosier and Miles, 200656. Brownstein with Crossland, 2003; McMurran, 2002; Walters, Clark, Gingerich y Meltzer, 2007.

  • 28

    Velasquez y sus colaboradores57 han desarrollado un manual de intervencin para fomentar la motivacin del cambio en consumidores problemticos en situacin de calle, diseado para ser implementado en sesiones de grupo, cuyas intervenciones estn adapta-das a cada fase de la motivacin para el cambio de los usuarios. Ese manual que combina estrategias teraputicas cognitivo-conductuales y elementos de la entrevista motivacionalpropone diversas actividades en secuencia, cuyos objetivos son la activacin de los procesos de cambio descritos por Prochaska y DiClemente58 y que pueden movilizar al usuario desde la fase de precontemplacin hasta la de mantencin del cambio.

    Para redactar el presente manual se consideraron e incorporaron los objetivos de las primeras 12 sesiones del trabajo de Velasquez et al. Algunos de los instrumentos que pro-ponen esos autores para el trabajo de los usuarios en las sesiones de grupo se presentaron a los profesionales de los centros de tratamiento del convenio CONACE-GENCHI y de los es-tablecimientos penitenciarios concesionados de Alto Hospicio, Huachalalume (La Serena) y Rancagua, en el marco de la 6 Jornada de Capacitacin del Convenio CONACE-Gendarmera de Chile, realizada a ! nes de julio de 2007. Ese trabajo tuvo como producto 12 sesiones de intervencin psicosocial de grupo de pares, las que posteriormente se revisaron y se modi! ca-ron para mantener la congruencia con el espritu del manual de Velasquez y colaboradores59.

    5. La teora que subyace al Manual de Tratamiento de Bajo Umbral

    Este manual ha sido estructurado de acuerdo a los resultados de las investigaciones del enfoque transterico de la motivacin para el cambio de Prochaska y DiClemente. Segn esos autores, cuando las personas modi! can sin ayuda sus hbitos (y los comportamientos adictivos), colocan en marcha diversos procesos cognitivos, emocionales y conductuales que los movilizan en forma discontinua hacia el cambio del hbito o de los comportamientos60. Sin embargo, en el proceso de cambio, en ausencia de un tratamiento formal, las personas no siempre logran abandonar el hbito perjudicial, o demoran mucho tiempo entre una fase y otra, con el consiguiente perjuicio para su salud y su situacin personal y familiar; o bien retornan desde estadios ms avanzados de cambio a los estadios iniciales (debido al bajo desarrollo de autoe! cacia en sus esfuerzos de cambio).

    57. Velasquez, Maurer, Crouch and DiClemente, 2001.58. Prochaska, 1999.59. Se escogi este mtodo de trabajo porque los equipos trabajan directamente con los usuarios y el fruto de su re" exin

    podra ser ms adecuado para la poblacin de infractores chilenos que la simple traduccin y adaptacin del texto origi-nal en idioma ingls. Posteriormente, el manual fue revisado por profesionales del rea de Salud y Tratamiento de CONA-CE y el Encargado Nacional del Convenio por parte de Gendarmera de Chile.

    60. Prochaska, Norcross and DiClemente, 1994.

  • CAPTULO I

    29

    Este manual se propone activar en secuencia los diversos procesos de cambio (desde la fase de precontemplacin hasta la de preparacin para el cambio) de modo que una vez que se ha movilizado al usuario en direccin al cambio, las sesiones siguientes buscan refor-zar/estimular al individuo en su esfuerzo de cambio. Los procesos de cambio son activados a travs de actividades que implican el uso de diversas tcnicas.

    La secuencia de la activacin de los procesos de cambio se relaciona con los procesos psicolgicos que Prochaska, Norcross y DiClemente61 ubican en cada fase del cambio y cuya activacin posibilita pasar a la fase siguiente (vase Tabla 1).

    Tabla 1:Fases de la Motivacin para el Cambio y los Procesos de Cambio62

    Fases del cambio

    Desde la pre-contemplacin

    a la contemplacin

    Desde la contemplacin

    a lapreparacin

    Desde la preparacin

    a la accin

    Desde la accina la mantencin

    Permanecer en mantencin

    Procesos de cambio ms relevantes.

    Concienciacin.Ayuda dramtica.

    Reevaluacinde s mismo.

    Reevaluacinde s mismo.

    Reevaluacin del ambiente.

    Reevaluacindel ambiente.

    Balance de decisiones*.

    Balance de decisiones63.

    Auto-e! cacia*. Auto-e! cacia. Auto-e! cacia. Auto-e! cacia.

    Auto-liberacin. Auto-liberacin. Auto-liberacin.

    Control de estmulos.

    Control de estmulos.

    Control de estmulos.

    Contra-condicio-namiento.

    Contra-condicio-namiento.

    Contra-condicio-namiento.

    Manejo de los refuerzos.

    Manejo de los refuerzos.

    Relaciones de ayuda.

    Relaciones de ayuda.

    Relaciones de ayuda.

    Liberacin social Liberacin social

    61. Ibid.62. Ibid., p. 10.63. Aunque el balance de decisiones y la auto-e! cacia no son consideradas procesos de cambio, son procesos componentes

    clave en el modelo de las fases del cambio.

  • 30

    Velasquez et al.64 proponen diversas tcnicas psicoteraputicas para el fomento de los procesos de cambio que pueden conducir a los usuarios desde la precontemplacin a la preparacin para el cambio (vase Tabla 2).

    Desde el punto de vista de las tcnicas propuestas, las sesiones 10 a la 12 implican la integracin creciente de las tcnicas usadas anteriormente para la resolucin de tareas ms complejas.

    Las tcnicas psicoteraputicas estn estructuradas para su implementacin en una actividad psicosocial de grupo de pares, en la cual se fomenta la re" exin personal y del grupo de usuarios.

    Tabla 2:Tcnicas para fomentar el movimiento de los procesos de cambio65

    Proceso de cambio

    N Sesin Temtica de la Sesin Tcnicas

    Concienciacin.Ayuda dramtica66.

    1, 2, 3 y 41, 2

    Frecuencia del uso de drogas. Efectos ! siolgicos de las drogas. Expectativas asociadas al

    consumo.

    Evaluacin/Retroalimentacin. Psico-educacin. Reconocimiento cognitivo.

    Ayuda dramtica. 5 Expresin de preocupacin por el consumo de drogas.

    Reconocimiento cognitivo.

    Reevaluacinde s mismo.

    5, 6 Expresin de preocupacin por el consumo de drogas.

    Valores personales.

    Reconocimiento cognitivo. Clari! cacin de valores.

    Balance de decisiones.

    7 El peso de los pro y los contra. Toma de decisiones.

    Reevaluacindel ambiente.

    8, 9 Reevaluacin del ambiente. Roles sociales.

    Reconocimiento cognitivo. Clari! cacin de roles.

    Autoe! cacia. 10 y 11 Con! anza y tentacin. Resolucin de problemas.

    Reconocimiento cognitivo. Estrategia para la resolucin de

    problemas.

    Auto-liberacin. 12 Metas. Construccin de metas personales.

    64. Velasquez, Maurer, Crouch and DiClemente, 2001.65. Ibid., p. 2266. La ayuda dramtica en las sesiones 1 y 2 est dada por la exhibicin de un video documental de consumo de alcohol y

    drogas.

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    CAPTULO IIObjetivos del tratamientode bajo umbral

    1. Objetivos generales

    Fomentar en los internos consumidores problemticos de drogas ilegales o legales y que han cumplido la mitad menos un ao de condena, la disposicin motivacional para modi! car su estilo de vida como infractores de ley consumidores problemti-cos de drogas.

    Fomentar la disposicin motivacional para ingresar a un tratamiento estructurado y de alta contencin teraputica de internos consumidores problemticos de dro-gas ilegales o legales y que han cumplido la mitad menos un ao de condena.

    2. Objetivos espec cos

    Pesquisar a internos consumidores problemticos de drogas por medio de la aplica-cin de un instrumento de sospecha de consumo problemtico de drogas ilegales o legales.

    Con! rmacin diagnstica de consumo problemtico de drogas ilegales o legales. Con! rmar o descartar trastornos somticos y mentales concomitantes en internos

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    que han cumplido la mitad menos un ao de condena y han resultado positivos en la aplicacin de un instrumento de sospecha de consumo problemtico de drogas ilegales o legales.

    Evaluacin y perturbacin67 de la disposicin motivacional para el cambio en el estilo de vida como infractor consumidor de drogas ilegales o legales de internos que han cumplido la mitad menos un ao de condena y con sospecha positiva de consumo problemtico de drogas, por medio de una entrevista de evaluacin semi-estructurada del patrn de consumo del interno y los problemas de salud somtica y mental concomitantes.

    Perturbacin y fomento secuencial de la motivacin para el cambio de un estilo de vida como infractor consumidor problemtico de drogas ilegales o legales, en internos que han cumplido la mitad menos un ao de condena, por medio de 12 sesiones estructuradas de intervencin psicosocial de grupo de pares.

    Fomento de la disposicin motivacional para el ingreso a un tratamiento estructu-rado y de alta contencin teraputica en internos consumidores problemticos de drogas ilegales o legales que han cumplido la mitad menos un ao de condena, por medio de 12 sesiones estructuradas de intervencin psicosocial de grupo de pares.

    Fomento de la auto-observacin y re" exin del propio comportamiento en inter-nos consumidores problemticos de drogas ilegales o legales, que han cumplido la mitad menos un ao de condena, por medio de actividades teraputicas estruc-turadas en un formato de intervencin psicosocial de grupo de pares.

    Fomentar en internos consumidores problemticos de drogas ilegales o legales, y que han cumplido la mitad menos un ao de condena, habilidades para trabajar junto a otros internos en un contexto estructurado y de alta contencin teraputi-ca, para modi! car un estilo de vida como infractor consumidor de drogas ilegales o legales.

    Obtener informacin acerca de la prevalencia de consumo problemtico de drogas legales o ilegales, antes del cumplimiento de la condena y/o mientras cumplen condena, en la poblacin penal masculina y femenina que han cumplido la mitad menos un ao de condena en las unidades penales del pas en donde estn fun-cionando centros de tratamiento en adicciones.

    67. El trmino perturbacin se re! ere a, inmutar, trastornar el orden y concierto, o la quietud o el sosiego de algo o alguien perturbacin que necesariamente debe darse en una relacin positiva (es decir, aquella relacin en la cual el consultante se siente aceptado y valorado) y donde el terapeuta necesariamente necesita comunicarse desde el marco de referencia del usuario (empata teraputica, Rogers) si desea que ste concuerde con l. Es en este marco donde el terapeuta puede hacer preguntas que hagan ms probable un proceso re" exivo del usuario; aunque el terapeuta no puede a! rmar de ante-mano el resultado de la interaccin.

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    CAPTULO IIIRol del terapeuta en laimplementacin de este Manual

    1. Papel del terapeuta

    Siendo este manual congruente con la teora contempornea acerca de la motivacin para el cambio de comportamientos adictivos, el papel de los terapeutas es crucial para el al-cance de los objetivos del tratamiento de bajo umbral y para la implementacin del mismo:

    1.1. En el proceso de con! rmacin diagnstica de internos que presentan sospecha de con-sumo problemtico de drogas y que han sido derivados por el rea tcnica o el rea mdica del penal a evaluacin por los profesionales del centro de tratamiento, se su-giere que el proceso de evaluacin para la con! rmacin diagnstica sea efectuado en el formato de una entrevista semi-estructurada.

    1.2. Una entrevista semi-estructurada ofrece la oportunidad para que el entrevistador co-construya un espacio de conversacin en el cual se busca indagar junto al entrevistado acerca de su propia experiencia. Desde el punto de vista de la entrevista motivacional, el terapeuta puede hacer preguntas abiertas para aumentar su compresin acerca de lo relatado por el usuario, y posibilitar por tanto la re" exin de aquel acerca de s mismo (proceso de cambio de concienciacin).

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    A su vez, una entrevista semi-estructurada efectuada en un clima de indagacin com-partida y cooperativa posibilita que el interno est dispuesto a explorar su experiencia en una forma ms abierta, mostrndose menos defensivo, debido a que puede perci-bir como no amenazante la interaccin con el terapeuta.

    Por otro lado, esa interaccin posibilitar que el terapeuta se percate de la disposicin motivacional del interno para el cambio de hbitos; y la literatura acerca del enfoque transterico del cambio teraputico sugiere que el terapeuta adapte sus intervencio-nes segn la disposicin motivacional del usuario.

    1.3. En las tcnicas teraputicas propuestas, a la psicoeducacin le corresponde un pa-pel en las primeras sesiones (sesiones 1 a 3), para ser reemplazada posteriormente por estrategias que fomentan el trabajo re" exivo de los internos. Sin embargo, la psicoeducacin es posterior a la observacin y re" exin personal y grupal de videos documentales que muestran situaciones de consumo de drogas y/o alcohol (CONA-CE, 2006, 2007a) -cuyo objetivo es perturbar emocionalmente al interno (proceso de cambio de ayuda dramtica)- y a la auto-evaluacin por medio de cuestionarios de auto-aplicacin que pesquisan la frecuencia e intensidad del consumo de alcohol y/o drogas (proceso de cambio de concienciacin). Es decir, la actividad de psico-educa-cin est destinada a recoger la experiencia de los internos en las actividades antes mencionadas, indagar acerca de mitos y creencias culturales que sostienen el consu-mo, e informarlos acerca de los efectos del consumo de drogas y/alcohol en su salud fsica y mental.

    1.4. Los terapeutas pueden fomentar la re" exin de s mismos de los internos, situndose como colaboradores de stos en el proceso de indagacin personal propuesto.

    Miller y Rollnick68, Tomm69 y White70 han formulado un estilo de conversacin en el cual el terapeuta indaga acerca de la visin de mundo del usuario, a la vez que sita a ste como su propia agencia de cambio en el fomento de su propia motivacin.

    En este contexto, puede de! nirse una conversacin teraputica como un proceso de intercambio donde todos los interlocutores aportan al desarrollo de la interaccin71.

    La pregunta teraputica o conversacional es la herramienta ms importante de que se vale el terapeuta para expresar su pericia. Es el medio por el cual se mantiene en camino hacia la comprensin. Las preguntas teraputicas surgen siempre de una necesidad de saber ms acerca de lo que acaba de decirse. As, el terapeuta est siempre informado por los relatos del cliente y aprende un nuevo lenguaje y una nueva narrativa. Las pregun-tas que estn abiertamente regidas por una metodologa corren el riesgo de malograr

    68. Miller y Rollnick, 1999, 2002.69. Tomm, 1988.70. White, 1997a, 1997b.71. Duncan, Hubble y Miller, 2003.

  • CAPTULO III

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    la oportunidad del terapeuta de que los clientes lo introduzcan en sus propios mundos. La base del interrogatorio teraputico no es simplemente interrogar al cliente o recoger informacin para convalidar o apoyar la hiptesis. [] En este sentido hermenutico, durante el proceso de la psicoterapia el terapeuta no est aplicando un mtodo de inte-rrogacin, sino que est continuamente adaptando su comprensin a la de otra persona. As, el terapeuta est siempre en proceso de comprensin, siempre en proceso de cambio. Las preguntas formuladas desde la ignorancia re" ejan esta posicin del terapeuta y este proceso teraputico. De este modo, el terapeuta no domina al cliente con su conocimiento psicolgico; al menos, slo lo domina en la misma medida en que se ve conducido por el cliente y aprende de su pericia. La tarea del terapeuta, por lo tanto, no consiste en analizar sino en intentar comprender, y comprender desde la cambiante perspectiva de la expe-riencia vital del cliente72.

    Si [] usted desea colocar a sus clientes en la posicin de ser expertos respecto a sus pro-pias vidas, tiene que saber cmo dejar a un lado su propio marco de referencia lo ms que sea posible y explorar el de sus clientes. En otras palabras, debe aprender cmo adoptar la postura de no saber. [] un profesional nunca sabe a priori (en virtud de un marco de referencia experto) el signi! cado de las experiencias y acciones del cliente. Por el contrario, el profesional debe apoyarse en las percepciones y explicaciones del cliente73.

    Este estilo de comunicacin es fundamentalmente emptico, respetuoso de la expe-riencia del usuario, y con! ado en la capacidad de las personas para motivarse por si mismas. Obviamente, ese respeto por el otro implica que el terapeuta evite etiquetar a los internos, En el espritu de la entrevista motivacional, Miller y Rollnick74 proponen las siguientes tcnicas para ser usadas por los terapeutas:

    Preguntas abiertas: El terapeuta hace preguntas que para ser respondidas requie-ren que el usuario re" exione acerca de s mismo (en lugar de un s o un no como respuesta a una pregunta cerrada en la cual el terapeuta ya entrega una respuesta pensada por l).

    Escucha re" exiva (escucha emptica en la concepcin de Carl Rogers75): Rogers caracteriza del siguiente modo esta escucha: Puesto que el terapeuta rogeriano no trata de juzgar, interrogar o dar seguridad, ni de explorar o interpretar, sino que, por el contrario, trata de participar en la experiencia inmediata del cliente, se dedu-ce fcilmente que sus respuestas deben adaptarse al pensamiento de ste hasta el punto de rehacerlo dndole una forma equivalente o que, al menos, el cliente

    72. Anderson y Goolishian, 1996, pp. 52-53.73. DeJong y Berg, 1998, pp. 21.74. Miller, 1999; Miller y Rollnick, 1999, 2002.75. Greenberg, Rice y Elliot, 1996.

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    reconozca como suya. [] Re" ejar consiste en resumir, interpretar, o acentuar la comunicacin, mani! esta o implcita del cliente (nfasis en el original)76.

    Rogers y Kinget77 describen tres variedades fundamentales de re" ejos teraputicos: Reiteracin. Es una forma elemental que se dirige al contenido mani! esto del

    mensaje. Es breve y consiste en resumir la comunicacin del cliente o colocar de mani! esto un elemento importante, o reproducir las ltimas palabras para facilitar la continuacin del relato. Se emplea sobre todo cuando la actividad del cliente es descriptiva, con poco contenido emocional, sin mayores signi! cados implcitos.

    Sirve para establecer una atmsfera de acogida y relajacin, necesaria para acti-var las fuerzas de crecimiento y autonoma del cliente. Suele formularse segn las mismas palabras de ste y su valor espec! co parece ser de tipo afectivo: el cliente se siente acompaado, no observado por el terapeuta, y esto le da la tranquilidad y seguridad para adoptar su papel de un modo espontneo. Es la respuesta privi-legiada del terapeuta centrado en el cliente, ya que representa la expresin ms pura de los principios de empata y de consideracin positiva incondicional que fundamentan esta terapia.

    Re" ejo de sentimiento. Trata de sacar a la luz la intencin, la actitud o el senti-miento inherentes a las palabras del cliente, proponindolos sin imponrselos. Consiste en iluminar el fondo de la comunicacin con el ! n de permitir al sujeto que se d cuenta de si hay en l elementos susceptibles de integrarse en la ! -gura, para modi! carla o realzarla. Se trata de poner de mani! esto el signi! cado personal emocional de las palabras del cliente, lo cual con! rma la comprensin y aceptacin del sentimiento inherente a las palabras. Esto forma una especie de trampoln desde el cual el cliente puede lanzarse de modo natural a una ex-plicacin ms completa, o introducirse en asuntos ms profundos. A partir del momento en que el terapeuta se muestra capaz de captar el sentimiento vivido, aunque no expresado de modo mani! esto, la relacin y el proceso toman un giro ms constructivo.

    Elucidacin. Se trata de poner de mani! esto sentimientos y actitudes que no se derivan directamente de las palabras del sujeto, sino que pueden deducirse razo-nablemente (por va lgica, no hipottica) de la comunicacin o de su contexto. Es una deduccin, que se caracteriza por una cierta agudeza intelectual que no tienen las otras variedades del re" ejo y que suele suscitar un inters ms vivo en el cliente porque le parece ms activo, ms sustancial e indicativo de la competencia del terapeuta. La consecuencia es que puede fomentar la tendencia a la dependencia

    76. Rogers y Kinget, 1971, pp. 6277. Rogers y Kinget, 1971.

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    del cliente. Por el hecho de acercarse a la interpretacin, es un tipo de respuesta ms susceptible de contener elementos extraos al campo de la percepcin y, por tanto, de amenazar la tendencia auto-ayuda del cliente. Por esto es til formular el contenido de esta respuesta de un modo no categrico (si no me equivoco...; no s si lo capto correctamente...; etc). Ya que la elucidacin se parece bastante a la interpretacin; el terapeuta rogeriano evita esta modalidad, ya que no es la me-jor manera de consolidar la interaccin centrada en el cliente (puede implicar que el terapeuta no se re! era slo a los puntos de vista de ste, sino al signi! cado que tales puntos de vista pudieran tener para el terapeuta).

    A! rmacin o reconocimiento: El terapeuta apoya los esfuerzos del usuario para el cambio, ya sea felicitndolo o mostrndole su aprecio y comprensin por los es-fuerzos realizados. Segn Miller y Rollnick esto fomenta la autoe! cacia del usuario y aumenta la probabilidad que contine en direccin hacia el cambio.

    Resmenes: El terapeuta realiza resmenes peridicos de lo expresado/relatado por el usuario, demostrndole de este modo que lo est escuchando con atencin, a la vez que posibilita que el usuario se escuche a s mismo y pueda prestar aten-cin a las ambivalencias/contradicciones de su discurso.

    1.5. Por ltimo, los terapeutas deben cuidar de no imponer sus propias creencias, ni suge-rir modos normales de comportamiento, ni apurar -y menos obligar- a los usuarios hacia el cambio de comportamiento, ni hablarles acerca de los efectos positivos de la abstinencia del consumo de sustancias, ni sugerirles planes de accin. El terapeuta no es el responsable de crear cambio en los usuarios, sino que su responsabilidad est en crear un entorno que facilite el cambio en ellos78.

    2. Per l del terapeuta

    Se recomienda el siguiente per! l para el terapeuta que actuar como coordinador o facilitador en la implementacin de este manual:

    2.1. Debe conocer las caractersticas de la poblacin penal y las dinmicas relacionales frecuentes al interior de los recintos penitenciarios, tanto en relacin a los propios internos con sus pares79, como a la relacin de los internos con los funcionarios unifor-mados y la de stos con los profesionales.

    2.2. Debe anticipar las probables di! cultades que ocurran respecto a los desplazamientos

    78. Rollnick and Miller,1995.79. Fenmeno de prisionizacin.

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    de los internos por las dependencias de la unidad penal, el cumplimiento de horarios de inicio de las sesiones e, incluso, suspensiones de las sesiones debido a razones de seguridad en el penal. Y debe ser capaz de reconocer, tolerar y manejar la frustracin personal provocada por esas situaciones.

    2.3. Debe poseer experiencia en la coordinacin de sesiones de intervencin psicosocial de grupo de pares, tanto con poblacin general como con poblacin infractora.

    2.4. Debe conocer, comprender y manejar " uidamente todos los tpicos temticos y tc-nicos que estn implicados en las distintas sesiones del manual.

    2.5. Debe haber desarrollado habilidades para la implementacin de tcnicas teraputi-cas, y haberse ocupado de trabajar su capacidad de establecer relaciones empticas y de colaboracin con otras personas.

    Si un terapeuta ha ingresado recientemente al centro de tratamiento y no tiene expe-riencia en el trabajo con la poblacin penal (aunque s puede tenerla en el trabajo con poblacin general con consumo abusivo de drogas legales o ilegales), se sugiere que ese profesional acte como ayudante (cronista) del facilitador, a lo menos durante la implementacin de las 12 sesiones con un mismo grupo de internos en el tratamiento grupal de bajo umbral.

    3. Re exiones acerca de la vida en una institucin total y el tratamiento de bajo umbral

    La prisin como vida arti! cial no slo implica la exclusin del sistema social mayor del cual proviene el individuo, sino que puede presumirse la existencia dentro de la prisin de una subcultura propia que rige la vida de los internos, la que se mani! esta en normas, costumbres y valores80. Segn Sykes y Messinger81, puede observarse con independencia del nmero de internos y la diversidad de los mismos, un sorprendente y compenetrado sistema de valores, que toma la forma de un cdigo explcito, cuyas normas sirven de gua y de control para la conducta de internos en su relacin con otros internos y los guardias.

    Los autores pioneros en el estudio de este fenmeno fueron Clemmer en 1940, Wheeler en 1961 y Paterline y Petersen, en 199982. Clemmer83 denomin prisionizacin al proceso de adopcin de las normas que guan el comportamiento de los internos e hizo un paralelo entre este proceso y el de adopcin de los patrones culturales dominantes que realiza el inmigrante cuando se traslada a vivir a una cultura distinta a la nativa. Segn Clemmer, la adquisicin

    80. Crespo, 2007.81. Sykes y Messinger, 1960; en Crespo, 2007.82. Crespo, 2007.83. Clemmer, 1940, en Crespo, 2007.

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    de esas normas de vida carcelarias depende del nivel de antisocialidad de la persona, su personalidad y otras variables como el contacto permanente con personas fuera de prisin. Clemmer de! ni un conjunto de variables que se asociaban con altos y bajos niveles de prisionizacin, denominndolos factores universales e individuales. Los factores universales son los que afectan a todos los internos por igual y cuya consecuencia es asumir una parte de la cultura de la prisin; y los factores individuales son los que afectan al interno en forma diferencial para que adquiera en mayor grado aspectos determinados de la cultura de la prisin.

    Segn Wheeler84 la prisionizacin puede ser baja para los internos que tuvieron rela-ciones sociales positivas durante su vida previa al encarcelamiento, para quienes mantienen relaciones positivas con personas que estn fuera de prisin y para los que cumplen senten-cias cortas. La investigacin de Clemmer, corroborada por Wheeler, indica que los niveles de prisionizacin varan segn el tiempo de encarcelamiento: un bajo nivel de prisionizacin al inicio de la condena y en el tiempo prximo al cumplimiento de la misma; y un elevado nivel de prisionizacin a la mitad del cumplimiento de la condena.

    Paterline y Pertersen85 desarrollaron una investigacin que consider los modelos de la privacin, de la importacin y el auto-concepto para explicar la prisionizacin. El modelo de la privacin indica que los problemas y las presiones que son una consecuencia de la experien-cia de encarcelamiento crean la subcultura del interno, debido a factores como la prdida de libertad o restriccin de los movimientos, prdida de la autonoma y la direccin, la falta de re-laciones heterosexuales normales, la privacin de buenos servicios y prdida de la seguridad. Es decir, la vida de la crcel facilita la creacin de una subcultura carcelaria y la prisionizacin sera un proceso de adaptacin a las privaciones que el detenido experimenta.

    Gonzlez86 indica que desde el mismo momento de la detencin, el individuo es se-parado bruscamente de su entorno social y no slo se lo priva de su derecho a desplazarse libremente por el territorio nacional, sino que la reclusin implica en forma directa o indi-recta: privacin de la vida en familia, separacin del trabajo (si lo tena), de las amistades, de la propia identidad, de las relaciones sexuales, de la autonoma, de la seguridad, En ! n, estar preso signi! ca entrar en un proceso de aislamiento brusco y progresivo87.

    Desde la perspectiva de Segovia88, la privacin de la libertad que entraa la vida car-celaria puede ser descrita del siguiente modo: (a) la vida cotidiana est caracterizada por una extrema rigidez en su organizacin, vaca de contenidos y elementos motivadores, en donde destaca la disciplina y el rgimen; todo lo cual conduce a! rma Segovia a una infan-tilizacin del sujeto, la que genera un sentimiento de dependencia absoluto de la institucin

    84. Wheeler, 1961, en Crespo, 2007.85. Paterline y Pertersen, 1999, en Crespo, 2007.86. Gonzlez, 200187. Gonzlez, 2001, p. 1488. Segovia, s/f

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    total, as como tambin a un profundo egocentrismo reactivo; (b) aunque haya poco que hacer en el penal, el recluso tampoco puede plani! car su tiempo; (c) el nfasis colocado en la seguridad, en la evitacin de las fugas y el control, lleva a que las actividades en el interior de la prisin, adems de ser precarias, carezcan de inters para el recluso, (d) el sistema total, en cuanto sustituye la voluntad del interno, impide que ste se responsabilice por sus actos, lo cual se convierte en un factor fuertemente crimingeno.

    El modelo de la importacin indica que los modos de socializacin previa in" uyen en el sistema social de los internos; de este modo, la subcultura carcelaria se forma como consecuencia de los hbitos, valores y costumbres que la persona condenada a la reclusin aprendi en su vida previa al encarcelamiento. Es decir, los valores y hbitos que la persona tena en la calle in" uyen en el nivel de prisionizacin que adquiere.

    La investigacin de Paterline y Petersen89 encontr que el nivel de prisionizacin se explicaba en elevada medida por los efectos de la privacin de libertad. Sin embargo, los au-tores indicaron que, en conjunto, el modelo de la privacin y el de la importacin explicaban de mejor manera los niveles de prisionizacin en los internos.

    La experiencia de la prisin no slo conlleva el riesgo de consolidar una identidad de-lictual, sino que la experiencia misma de la reclusin en un sistema total afecta la salud de los prisioneros. Segn Cabrera90, la incorporacin a un sistema total lleva una sucesin de mo-mentos y situaciones rituales de despojo que el interno experimenta como una mutilacin del yo, que le hace perder su identidad de inicio y experimentar un proceso de despersona-lizacin y des-individuacin que le conduce a integrarse como un nmero ms dentro de un colectivo masi! cado. A esto se agregan el aislamiento como medida de sometimiento extre-mo para quienes infringen las reglas del penal, la contaminacin fsica que implica la vida en condiciones de hacinamiento y la prdida de intimidad. Contribuyen a las alteraciones de la salud mental y fsica de los internos ciertas prcticas carcelarias como las revisiones desnudos, las formaciones para pasar lista, los registros nocturnos, la reglamentacin de las actividades cotidianas como la comida, el sueo y el ocio. Dichas prcticas conducen, adems, a la infanti-lizacin de los internos y a una merma de la responsabilidad personal del preso.

    Los estudios de los efectos de la privacin de la libertad han destacado el efecto del hacinamiento sobre la higiene y salud de los internos y de los establecimientos peniten-ciarios, la ine! cacia de los modelos educativos en las prisiones, la ocupacin laboral y el estrs que se producen ellas. Un factor que tiene gran in" uencia sobre los internos es la afectividad, ya que los estudios muestran que la depresin, la desesperanza y los intentos de suicidio son las manifestaciones psicopatolgicas ms frecuentes91.

    89. Paterline y Petersen, en Crespo, 200790. Cabrera, 200291. Herrero y Len, 2006.

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    Como se desprende del trabajo y los conceptos desarrollados por los autores revi-sados, se puede suponer que en su gran mayora los internos consumidores de drogas92 probablemente presentarn diversos grados de prisionizacin. Por lo tanto, se hace necesa-rio un perodo de transicin, resocializacin93 y facilitacin para su integracin social antes que puedan ingresar a un centro de tratamiento de adicciones y adaptarse a un sistema normativo prosocial.

    El tratamiento de bajo umbral, como un espacio contenedor y respetuoso de los derechos humanos y personales de los internos, en el cual son tratados como personas individuales, al cual se los ha invitado para re" exionar acerca de s mismos, donde son es-cuchados y pueden expresarse, se convierte en una oportunidad para que comiencen a abandonar progresivamente la cultura carcelaria que ya haban aprendido antes con sus pares en la calle o a la cual ingresaron al perder su libertad, o que han reforzado con el cum-plimiento de dos o ms condenas privativas de libertad. Esto es especialmente importante cuando la oferta de prestaciones penitenciarias que puede entregar Gendarmera de Chile por medio de las reas tcnicas de los penales es escasa, debido a la falta de profesionales para atender a una poblacin penal que constantemente crece en nmero. La mayora de esos internos no han participado en talleres psicosociales de grupo de pares o en entrevistas con profesionales durante casi la mitad del tiempo del cumplimiento de la condena.

    Aunque el facilitador, que cumple con el per! l para coordinar y dirigir esta intervencin psicosocial de grupo de pares, no se haya propuesto facilitar explcitamente la integracin social de los internos, la estructura misma de las sesiones de este manual, sus actividades y la actitud que debe asumir permite co-crear un espacio que facilita en los internos un acer-camiento progresivo hacia el reconocimiento de s mismos como personas valiosas y hacia el pensamiento y el comportamiento prosocial.

    En el extremo opuesto del rol del terapeuta y los espacios iatrognicos que ste puede co-construir en forma inadvertida, se cita lo que William Miller94 presenta como su visin del tratamiento penitenciario tradicional en E