Línea Azul

Manual del Producto Individual

Abril 2009

Índice Índice

Definición

I. Planes - Nacionales (Premier) - Internacionales (VIP y LAI)

II. Características

- Plazo del seguro - Suma asegurada - Edades de aceptación - Círculos Médicos - Hospitales - Deducible y coaseguro - Formas de pago y conductos de cobro - Derecho de póliza y recargos por pago fraccionado - Comisiones

III. Cobertura básica IV. Beneficios y Coberturas adicionales

- Emergencias en el Extranjero - Salud Familiar - Enfermedades Catastróficas en el Extranjero - Respaldo Hospitalario - Cero Deducible por Accidente - Respaldo por Fallecimiento

V. Condiciones de contratación

- Políticas de suscripción - Padecimientos con periodo de espera - Preexistencias - Exclusiones

VI. Servicios Complementarios

- Membresía Médica Móvil - Acceso a Clínicas Médica Integral GNP - Asistencia en Viajes

VII. Servicios Línea Azul

- Centros de Atención a Asegurados - Asistencia Línea Azul - Servicios en Internet

VIII. Apoyos para la venta

IX. Glosario de términos

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Definición Línea Azul es un seguro de Gastos Médicos Mayores el cual ofrece protección financiera para hacer frente a eventualidades médicas por enfermedades y accidentes, teniendo acceso a los hospitales y médicos que el cliente prefiera para reestablecer su salud. Siendo Línea Azul un producto de GNP, nuestros clientes reciben beneficios exclusivos, además de poder deducir las primas de Gastos Médicos (incluyendo IVA) al 100% según lo que establece la Ley del Impuesto sobre la Renta (LISR)

I. Planes Línea Azul cuenta con los siguientes planes de Cobertura: Nacionales

Línea Azul Premier 100

Línea Azul Premier 200

Línea Azul Premier 300

Línea Azul Premier 400 Internacionales

Línea Azul VIP

Línea Azul Internacional (LAI)

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II. Características Plazo del seguro:

Todos los planes de Línea Azul tienen plazo de 1 año a partir de su fecha de contratación, y se podrán renovar cada año sin presentar pruebas de asegurabilidad de forma vitalicia, de acuerdo a las políticas vigentes.

Suma asegurada:

Planes Línea Azul Suma Asegurada

Premier

Sin límite o con la posibilidad de contratar de $100,000 en $100,000

hasta $1,000,000 ó $1,500,000

VIP Sin límite

Internacional Sin límite

Edades de aceptación:

Desde el nacimiento y hasta los 64 años

Deducible y coaseguro

Línea Azul permite hacer combinaciones para adaptarse a las necesidades de nuestros clientes, eligiendo el monto de deducible y porcentaje de coaseguro con el que desea participar en los gastos, determinando así la prima a pagar. En el caso de planes Internacionales, se debe elegir además, el deducible a contratarse en el extranjero. Premier Reducción de Coaseguro: Cuando el servicio se reciba en un hospital de un plan menor al contratado, se reducirán hasta 10 puntos de coaseguro sobre los gastos procedentes de la factura hospitalaria.

Deducible Coaseguro

0% 5% 10% 15% 20%

$6,100 $12,200 $19,500 $28,000 $40,000 $61,000 $95,000

Tope de coaseguro

$37,000 pesos

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Internacional

Deducible Coaseguro

Nacional Extranjero

Dlls Dlls

0% 5%

10% 15% 20%

500 500 500 500 800

1,000 1,000 1,500 2,500 3,000 5,000

10,000

- - - - - - - - - - - -

1,500 3,000 5,000 10,000 10,000 1,500 10,000 1,500 10,000 3,000 5,000 10,000

El Tope de coaseguro será de $3,000 dólares para atenciones en territorio nacional, así como para programaciones en territorio extranjero y, $4,500 dólares para atenciones no programadas en territorio extranjero.

VIP

Deducible Coaseguro

Nacional Extranjero

Dlls Dlls

0/20%*

También existen las opciones 0%, 5%, 10%, 15% ó 20%

500 500 500 800

1,000 1,000 1,000 1,500 2,500 3,000 5,000

10,000

- - - - - - - - - - - -

1,500 5,000 10,000 10,000 1,500 5,000 10,000 1,500 10,000 3,000 5,000 10,000

El Tope de coaseguro será de $3,000 dólares para atenciones en territorio nacional, así como para programaciones en territorio extranjero y, $4,500 dólares para atenciones no programadas en territorio extranjero.

*0% En México y el resto del mundo y20% Estados Unidos y Canadá

El tope de Coaseguro: Garantiza al Asegurado, la cantidad máxima a pagar por este concepto en cada accidente o enfermedad cubierta, sin importar el monto de la indemnización ni el porcentaje de coaseguro contratado. Reducción de Coaseguro: Cuando el servicio se reciba en un hospital de por lo menos un nivel inferior al máximo que exista dentro de la ciudad donde se lleve a cabo la atención médica, se reducirán hasta 10 puntos de coaseguro sobre los gastos procedentes de la factura hospitalaria.

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Círculos Médicos

Círculos Médicos es un concepto novedoso único en el mercado, en donde el Asegurado tiene total autonomía para elegir al médico de su preferencia, sin importar que exista un convenio con la compañía, para tratar algún padecimiento. El Círculo Médico, determina el nivel de honorarios médicos que se pagaría en caso de una reclamación. GNP agrupó en 6 diferentes Círculos a médicos con características similares como honorarios, curriculum, instalaciones y nivel de hospitales a los que tiene acceso; con el fin de proporcionar a nuestros Asegurados una referencia en caso de no contar con un médico tratante, garantizando de esta forma que no exista pago de diferencias por concepto de honorarios. Para cada producto existen diferentes opciones de Círculos que se pueden contratar. Los 6 Círculos Médicos son:

1. Novus 2. Excelsis 3. Tempus 4. Omnia 5. Decus 6. Certum

Las opciones de Círculo Médico que se pueden contratar por plan, son las siguientes:

Plan Círculo

VIP

1. Novus VIP

Internacional

1. Excelsis 2. Tempus

Premier 100

1. Novus 2. Excelsis 3. Tempus 4. Omnia

Premier 200

1. Novus* 2. Excelsis 3. Tempus 4. Omnia

Premier 300

1. Tempus 2. Omnia 3. Decus 4. Certum

Premier 400

1. Omnia 2. Decus 3. Certum

*No aplica para el DF y área Metropolitana

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Hospitales

Línea Azul permite tener acceso a distintos hospitales que se han ajustado al plan contratado. En Premier, el número del plan (100, 200, 300 y 400) define el acuerdo con que los diferentes hospitales se ajustan y a los que el Asegurado tiene acceso en territorio nacional. Para VIP e Internacional, el Asegurado puede atenderse en todos los hospitales a nivel mundial. En www.contactognp.com.mx y en www,gnp.com.mx se tiene acceso al directorio de hospitales y el plan a los que éstos se han adherido.

Formas de pago y conductos de cobro

Conductos de Pago Periodicidad

Cargo Automático a Tarjeta (CAT) Cargo Automático en Cuenta de Cheques (CABLE),Domiciliación Bancaria

Mensual

Cargo Único a Tarjeta (CUT) Pago en Banco (PEB)

• Pago en sucursal bancaria • Pago en Internet

Agente Oficina de Servicio

Trimestral, Semestral y Anual

Pago Directo en cajas de Farmacia Guadalajara (en cualquier sucursal a nivel nacional)

Mensual, Trimestral, Semestral y Anual

Derecho de póliza y recargos por pago fraccionado.

Derecho de póliza Aplica el vigente al momento de la emisión o renovación por cada uno de los Asegurados. Recargo por pago fraccionado Aplica el vigente al momento de la emisión o renovación para el ramo de acuerdo a la forma de pago.

Comisiones

Nuevo negocio Renovaciones

Nacionales Internacionales

Nacionales Internacionales1era a 4ª

renovación

5ª renovación en adelante

1era a 4ª renovación

5ª renovación en adelante

20% 17% 15% 16% 15%

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III. Cobertura Básica

GNP, resarcirá al Asegurado los gastos médicos mayores que erogue para el restablecimiento de su salud a consecuencia de enfermedades o accidentes cubiertos por la póliza, cuando exista un diagnóstico médico definitivo, conforme al plan contratado y Círculo Médico elegido, como son:

• Hospitalización • Honorarios médicos • Tratamientos y medicinas • Análisis de laboratorio, gabinete e imagenología • Cirugías • Recuperación • Curaciones • Servicio de enfermera • Transfusiones de sangre, plasma, suero y soluciones

intravenosas • Terapia intensiva • Compra o renta de aparatos ortopédicos y prótesis • Traslados terrestres y aéreos (en caso de urgencia médica) • Padecimientos preexistentes * • Cobertura de recién nacido • Padecimientos congénitos para nacidos fuera de la vigencia

de la póliza * • Emergencias de gastos médicos mayores no cubiertos • Deportes peligrosos • Ayuda para atención en el extranjero (Planes nacionales,

excepto Premier 400) • Parto, cesárea y sus complicaciones:

Plan Parto normal Cesárea

Premier 100

Prem$20,5

ier 200 00

Prem $16,0ier 300 00

Prem(Yuc $18,5ier 300

atán y Campeche) 00

Prem $12,0ier 400 00

LA V $9,00IP 0 dlls

LA In$2,00

territo$4,00

territo

Se cnfe

iteasegternacional

0 dlls en rio nacional /

0 dlls en rio extranjero

elím

ubre como rmedad sin

de suma urada

*Aplican políticas vigentes

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IV. Beneficios y Coberturas Adicionales Cobertura de Emergencias en el Extranjero

GNP cubrirá los gastos que genere el Asegurado en caso de una urgencia médica en el extranjero, con las siguientes condiciones:

• Suma Asegurada $50,000 dlls. • Deducible $50 dlls. • En caso de reclamación se aplicará el tabulador UCR (Usual,

Customary & Reasonable) de uso común, acostumbrado y razonable del país donde se atienda la urgencia médica

El costo esta incluido en la Cobertura básica para Premier 100 y 200, VIP e Internacional. Para Premier 300 y 400 es opcional.

Cobertura de Salud Familiar

Si el Asegurado Titular se invalida total y permanentemente antes de cumplir 65 años de edad o falleciere a consecuencia de una enfermedad y/o accidente cubierto, GNP eximirá, durante los cinco años siguientes a la realización del evento, del pago de la prima de renovación correspondiente al resto de los Asegurados vigentes en la póliza al momento de ocurrir el siniestro, en las mismas condiciones de contratación de la misma.

Cobertura de Enfermedades Catastróficas en el Extranjero

El Asegurado podrá atenderse en el extranjero en caso de presentarse los siguientes padecimientos:

• Cáncer (excepto cáncer de piel) • Enfermedades neurológicas, cerebro vasculares y cerebrales• Enfermedades coronarias que requieran cirugía (operación

de tórax abierto). • Trasplante de corazón, hígado, médula ósea y pulmón

Sólo quedarán cubiertos los padecimientos que inicien a partir de la contratación de esta cobertura y es requisito indispensable que GNP programe el tratamiento con los proveedores acordados con el Asegurado.

Opcional

Si el coaseguro contratado es menor o igual al 10% se aplicará el 10%. Si el coaseguro es mayor al 10% se aplicará el contratado para la Cobertura básica. No aplica el tope de coaseguro.

Cobertura de Enfermedades Catastróficas Nacional (CEC-Nacional)

El Asegurado podrá atenderse en un nivel hospitalario mayor a 300 las siguientes enfermedades:

• Cáncer, incluyendo cáncer de piel • Enfermedades neurológicas y cerebro-vasculares • Enfermedades de las coronarias que requieren cirugía

(operación de tórax abierto). • Transplante de los siguientes órganos: corazón, hígado,

riñón, médula ósea y pulmón.

Aplicará Suma Asegurada y Deducible contratados en la cobertura básica. El Coaseguro que aplicará será el que resulte mayor entre 10% y el contratado. Aplica Tope de Coaseguro de la cobertura básica. Sólo quedarán cubiertos los padecimientos que inicien a partir de la contratación de esta cobertura y es requisito indispensable que el Asegurado de aviso previo a GNP y utilice las opciones designadas.

Opcional

Opcional Sólo para

Premier 300

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Respaldo Hospitalario

En caso de que el Asegurado requiera hospitalización a causa de una enfermedad o accidente cubierto, GNP pagará la Suma Asegurada de este beneficio como Indemnización Diaria por Hospitalización, de acuerdo al monto contratado y al número de días de estancia en el hospital.

Cero Deducible por Accidente

En caso de estar descrita como amparada en la carátula de la póliza y si a consecuencia de un accidente cubierto, el Asegurado se viera precisado a someterse a tratamiento médico, intervención quirúrgica, hospitalización o hacer uso de ambulancia, servicios de enfermería, medicinas o estudios de laboratorio, GNP exentará al Asegurado del pago del Deducible contratado, siempre que la primera atención y gasto médico se realicen durante los siguientes diez días naturales a partir de la fecha en que ocurra el accidente. Cuando el monto de la reclamación no rebase el Deducible de la cobertura básica, GNP responderá hasta por el monto de los gastos efectuados por el Asegurado, que sean procedentes al amparo de la Cobertura básica. Son aplicables todos los términos, condiciones generales y exclusiones generales de la cobertura básica.

Opcional

Aplicarán los mismos tabuladores contratados en la cobertura básica para el pago de honorarios médicos.

Respaldo por Fallecimiento

El objeto de esta Cobertura, es ayudar a los Beneficiarios a solventar los gastos inherentes al fallecimiento del Asegurado mediante el pago de la Suma Asegurada contratada.

Plan VIP LAI Premier 100 y 200

Premier 300 y 400

Suma Asegurada $100,000 $80,000 $60,000 $40,000

Son aplicables todos los términos, condiciones generales y exclusiones generales de la Cobertura básica. La edad de aceptación para la contratación de esta Cobertura es de 12 a 64 años de edad. Esta Cobertura opera sin la aplicación de Deducible ni Coaseguro. Para hacer efectivo el pago de la Suma Asegurada, los beneficiarios deberán entregar la siguiente documentación:

1. Copia de identificación Oficial del Asegurado y original o copia certificada del Acta de Defunción.

2. Copia de toda la documentación legal certificada, expedida por autoridades competentes.

3. Copia de identificación Oficial de los Beneficiarios. Adicionalmente a lo estipulado en las exclusiones generales de esta póliza, esta Cobertura no ampara:

Opcional

1. Suicidio. 2. Homicidio, cuando resulte de la participación directa del

Asegurado en actos delictivos intencionales.

Opcional

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V. Condiciones de Contratación Políticas de suscripción

Todos los prospectos a clientes presentarán requisitos de selección médica de acuerdo a las políticas de suscripción vigentes.

Padecimientos con período de Espera:

acional PPadecimiento VIP Intern remier

Cesáre 10 me 10 me 10 mea y Parto ses ses ses

Compl 10 me 10 me 10 meicaciones del embarazo ses ses ses

Nariz, amígdcualquicolumnextrusitumoray/o anorecginecoinsuficipadecivías renal yPadeccolumnácido-

1 año 2 años

senos paranasales, alas adenoides, hernias de er tipo, (cuando sea en a vertebral inclusive ón y protrusión), ciones mamarias (benignas malignas), padecimientos tales, prostáticos, lógicos, várices, encia del piso perineal, mientos de la vesícula y biliares, cataratas, litiasis en vías urinarias.

Sin perde esp

imientos en rodillas, a vertebral y enfermedades

pépticas

íodo era

Circun Sin pede esp 2 años 2 añoscisión ríodo

era

SIDA 4 años 4 años 4 años

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Preexistencias

Son todos aquellos padecimientos que hayan iniciado antes de la contratación de la póliza.

Preexistencia Declarada Para los casos en los que se expide un “endoso de inclusión” de aquellos padecimientos preexistentes por lo que no se hayan erogado gastos, recibido algún tratamiento y/o hayan presentado signos o síntomas dentro de un período de entre 6 meses y 2 años continuos de vigencia en la póliza, estarán cubiertos bajo las condiciones de suma asegurada, deducible y coaseguro de la Cobertura básica, siempre y cuando hayan sido declarados en la solicitud – cuestionario al momento de la celebración del contrato y se aprueben en el proceso de suscripción.

Reconocimiento a la Lealtad En reconocimiento a la lealtad de nuestros Asegurados, aquellos padecimientos preexistentes por los que no se hayan erogado gastos, recibido algún tratamiento o hayan presentado signos o síntomas dentro de un período de 5 años continuos de vigencia en la póliza, estarán cubiertos con el deducible y coaseguro contratados y hasta la suma asegurada indicada en la siguiente tabla:

Suma Asegurada

Antigüedad Planes Planes Nacionales Internacionales

De $3 30 5 a 9 años 15,000 ,000 dólares De $6 60 10 años en adelante 30,000 ,000 dólares

Exclusiones

En esta lista se muestran algunos de los padecimientos, enfermedades, tratamientos preexistentes (salvo los mencionados anteriormente), servicios no necesarios para la recuperación de la salud y tratamientos que se excluyen en la contratación del seguro:

• Estéticos. • De calvicie. • Dietéticos médicos y/o quirúrgicos por obesidad, anorexia y

bulimia, así como sus complicaciones. • De infertilidad, esterilidad, control natal, impotencia sexual o

disfunción eréctil. • Vitamínicos, alimenticios y cualquier tipo de fórmula alimenticia

infantil. • Dentales, alveolares o gingivales no indispensables. • Para corregir alteraciones del sueño, apnea de sueño,

roncopatías, trastornos de la conducta, del aprendizaje o lenguaje, enajenación mental, demencia, depresión psíquica o nerviosa, histeria, así como sus complicaciones, neurosis o psicosis. Estudios o tratamientos psicológicos, psiquiátricos o psíquicos.

• Quiroprácticos o de acupuntura. • Experimentales o de investigación. • Curas de reposo, check ups, exámenes médicos. • Miopía, presbiopía, hipermetropía, astigmatismo y queratocono.• Anteojos, lentes de contacto externos, prótesis auditivas y/o

implantes auditivos y cocleares o auxiliares para mejorar la audición.

• Embarazo, Parto o Puerperio, Cesárea, Aborto y/o interrupción del embarazo durante las primeras 12 semanas sin importar su causa así como sus complicaciones.

• Tratamientos basados en medicina alternativa y complementaria, con beneficio incierto y/o con fines preventivos.

• Gastos por productos dermatológicos, aún con prescripción médica.

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Exclusiones Continúa…

Así como también, accidentes derivados de:

• Viajar como mecánico o miembro de la tripulación en cualquier aeronave que no sea comercial.

• Actos delictivos intencionales donde el Asegurado participe directamente.

• Drogadicción o alcoholismo del Asegurado. • Intento de suicidio o mutilación voluntaria. • Participación en servicio militar, actos de guerra,

insurrección, revolución o rebelión. • Automovilismo. • Motonáutica. • Box, Box Thai y Lucha libre. • Participar en competencias, entrenamientos, pruebas o

contiendas de seguridad, resistencia o velocidad. • Práctica profesional de cualquier deporte.

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VI. Servicios Complementarios Membresía Médica Móvil

El Asegurado contará con los siguientes servicios de Medica Móvil, empresa líder en el ramo de atención médica de urgencia:

• Orientación Médica Telefónica (a nivel nacional) Con sólo una llamada nuestros clientes serán atendidos por médicos que podrán dar asesoría en enfermedades y padecimientos simples u orientarlos en caso de requerir atención de otro nivel.

• Atención Medica Extrahospitalaria de Urgencias (con o sin traslado a un centro hospitalario) En caso de una urgencia, médicos especialistas atenderán y estabilizarán al Asegurado a través de una unidad móvil de terapia intensiva, o bien realizarán el traslado a un hospital para ser atendido.

• Consulta Médica Domiciliaria

Se proporcionará atención médica en el domicilio del Asegurado para solucionar padecimientos no urgentes que requieran la presencia física de un médico.

• Cuidados en el Hogar Médica Móvil

Es la atención médica en el hogar a nivel de enfermería, terapias diversas, equipos médicos especializados y farmacia, que se brindan a pacientes post-operatorios, críticos, crónicos, en proceso de rehabilitación o terminales. Sólo aplica para el área Metropolitana y el DF.

Para acceder a estos servicios sólo se requiere llamar a los siguientes teléfonos: 55 98 62 22 ó 55 63 6643 Ciudad de México 83 78 26 70 ó 83 56 27 Monterrey 38 27 20 87 ó 38 26 57 08 Guadalajara 01 800 009 6900 Sin Costo Nacional Estos teléfonos se muestran en el reverso de la credencial del cliente Esta Cobertura aplica sólo en el D.F. y zona Metropolitana, Guadalajara y Monterrey. El Asegurado deberá cubrir el deducible para cada evento mostrado en la carátula de la póliza.

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Acceso a Clínicas Médica Integral GNP

El Asegurado tendrá derecho a utilizar los servicios de las clínicas de Médica Integral GNP, a precios preferenciales que incluyen:

• Check-up anual • Consulta con médicos de diferentes especialidades • Área Dental • Laboratorio, rayos x, ultra sonido y fisioterapia • Óptica y farmacia

Obteniendo mejores precios, alta calidad y trato preferencial por ser una empresa del grupo.

Los costos, horarios y la agendación de citas deben hacerse en el centro de atención a Asegurados de Médica Integral a los teléfonos:

DF: 54 45 30 80, Monterrey: 83 35 80 01 ó 01 800 713 7792 lada sin costo.

Este servicio se brinda en DF. y zona Metropolitana, así como en la Cd. de Monterrey.

Asistencia en Viajes

Emergencia

En todos los viajes, ya sean de placer o de negocios, nuestros Asegurados contarán con el apoyo para resolver emergencias derivadas por:

• Enfermedades o accidentes. • Pérdida de documentos como pasaporte, tarjetas de crédito,

etc. • Repatriación de Restos del Asegurado.

GNP se hará cargo de todo el procedimiento y gastos de traslado.

Si el Asegurado sufre algún accidente o complicación médica, con sólo reportar el percance a los teléfonos de Asistencia en Viajes GNP:

• Coordinará y pagará los gastos de traslado al centro • hospitalario más cercano que cuente con la infraestructura

médica para su atención. • Cubrirá los gastos que se deriven del boleto de viaje redondo

y hospedaje para un familiar, en caso de hospitalización, • Realizará el pago hasta por cinco días de hospedaje, si

después de la hospitalización requiere tiempo para la recuperación.

Información para su Viaje

Asistencia en Viajes, también ofrece:

• Una solución en caso de pérdidas por robo o extravío de algún documento oficial o tarjeta de crédito, a través de Infocard.

• Apoyo para planear viajes, información sobre los requisitos necesarios para viajar al extranjero, teléfonos, direcciones, horario de servicio de las Embajadas y Consulados Mexicanos en el mundo.

Información y reservaciones para:

• Hoteles, restaurantes y medios de transporte. • Espectáculos, conciertos, teatros, eventos culturales de todo

tipo.

Referencias sobre:

• Laboratorios para estudios y análisis clínicos, funerarias, aeropuertos, centrales camioneras, etc.

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VII. Reclamaciones Dentro del seguro de GMA existen 3 opciones para poder tramitar un siniestro. Es de vital importancia conocerlas para ofrecer un servicio adecuado al Asegurado. Es recomendable que al momento en que surja un siniestro se reporte a la compañía lo más pronto posible, sobre todo en caso de una emergencia u hospitalización.

Tipo Definición Tiempo Requerimientos

Reembolso

Es el pago que la compañía hace al Asegurado de gastos erogados previamente a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por esta póliza.

10 días hábiles aprox.

a) Comprobantes de pago. b) Formato de Aviso de Accidente o Enfermedad. c) Informe Médico. d) Historia Clínica. e) Resultados de análisis y estudios de gabinete. f) Copias del Acta del Ministerio Público.

Reporte desde el hospital

Es cuando el Asegurado informa a GNP que ha sido hospitalizado a fin de que GNP se ponga en contacto directo con la institución médica y dictamine si cubre o no el evento.

Mínimo 24 hrs. de estancia

a) Tarjeta Línea Azul. b) Identificación con fotografía.

Programación de cirugía

Es cuando GNP confirma el pago directo al prestador de servicios antes de que ocurra la intervención quirúrgica, tratamiento con hospitalización o cirugía ambulatoria por medio de una carta pase

5 días hábiles

a) Informe Médico requisitado. b) Aviso de Accidente o Enfermedad con la información solicitada. c) Estudios preoperatorios, de laboratorio y gabinete. d) Datos generales de los integrantes del equipo médico o quirúrgico. e) Presupuesto desglosado por cada integrante del equipo médico o quirúrgico.

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Programación de cirugías y tratamientos médicos

Los beneficios más importantes que recibe el Asegurado al realizar ste trámite son: e

• Conocer con anticipación si el tratamiento está cubierto o no • No desembolsar cantidad alguna de los gastos procedentes,

ya que GNP paga directamente al hospital en convenio y los especialistas del Círculo Médico.

• Solamente quedará a cargo del Asegurado, el pago del deducible y coaseguro correspondientes y los gastos no cubiertos por la póliza.

Los requisitos que tiene que cumplir el Asegurado son:

• Requisitar el Informe Médico. • Llenar el Aviso de Accidente o Enfermedad de Programación

de Cirugía. • Presentar estudios preoperatorios, de laboratorio y gabinete

y su interpretación. • En caso de padecimientos de larga evolución se deberá

presentar informe médico actualizado cada 6 meses con sus respectivas recetas.

• Proporcionar nombres de los integrantes del equipo médico o quirúrgico, su RFC y teléfonos, radio o celular donde puedan ser localizados.

• Presentar presupuesto desglosado por cada integrante del equipo médico o quirúrgico.

• Entregar la documentación, al menos CINCO DÍAS HÁBILES antes de la cirugía en el Departamento de Servicios de Programación de Cirugías de la Oficina Matriz de GNP, Oficina de Servicio, Centro Regional que corresponda o Centros de Atención Asegurados ubicados en los principales Hospitales.

Reporte desde el hospital

Con este sistema, el Asegurado debe reportar a GNP su ingreso al hospital, mismo que debe estar en convenio, para obtener el beneficio de pago directo. Este sistema opera únicamente en estancias mayores de 24 hrs. Los pasos son los siguientes: • Al llegar al hospital en convenio, el Asegurado debe mostrar su

Tarjeta Línea Azul y una identificación con fotografía. • Reportar de inmediato a GNP el ingreso al hospital, llamando al

52 27 33 33 de la Cd. de México o al 01 800 001 9200 Lada sin costo.

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Reembolso Este sistema se lleva a cabo cuando el Asegurado ha pagado directamente a los prestadores de servicios médicos, los gastos originados por un accidente o enfermedad cubiertos por la póliza.

Para procesar ágilmente el reembolso es necesario: • Presentar originales de comprobantes de pago a nombre del

Asegurado afectado o bien a nombre del Asegurado titular en caso de ser menor de edad.

• Requisitar el formato de Aviso de Accidente o Enfermedad y el Informe Médico.

• En caso de padecimientos de larga evolución se deberá presentar informe médico actualizado cada 6 meses con sus respectivas recetas.

• Solicitar al médico una Historia Clínica. Si el Asegurado estuvo hospitalizado, debe obtener una fotocopia del Expediente Clínico del Hospital.

• Entregar resultados de análisis y estudios de gabinete con su interpretación.

• Si en el caso intervinieron autoridades legales, presentar copias del Acta del Ministerio Público.

Esta documentación debe ser presentada en las oficinas de GNP correspondientes a cada caso.

Los formatos antes mencionados los puedes obtener directamente de www.contactognp.com.mx o en www.gnp.com.mx

Emergencia en el Extranjero

Si el Asegurado tiene contratada esta Cobertura y tiene una emergencia que requiera atención médica o quirúrgica inmediata, contará con el beneficio de pago directo (sólo en estancias hospitalarias mayores a 24 hrs.)

En estos casos el Asegurado deberá:

• Llamar a nuestro proveedor en el extranjero. Si se encuentra en EUA deberá marcar al 1(800) 448 96 98 ó al (312) 935 92 48 con Cobertura mundial, desde cualquier parte del mundo y le informarán el procedimiento a seguir.

• Si los pagos de la póliza están al corriente, GNP pagará directamente los gastos procedentes de hospital y honorarios médicos, a través de nuestro proveedor en el extranjero.

Enfermedades Catastróficas en el Extranjero

En caso de contar con esta cobertura y si se necesita, atención médica en el extranjero, es necesario presentar por lo menos 10 días hábiles antes del evento, la siguiente documentación:

a) Informe Médico, debidamente llenado por el médico que hizo el diagnóstico en territorio nacional

b) Estudios e interpretación que hayan servido para determinar el diagnóstico definitivo

c) Aviso de accidente o enfermedad, indicando que se solicita la aplicación de esta cobertura

• Con esta información se determinará si el evento es procedente, en caso afirmativo, GNP dará a conocer al Asegurado por escrito, las opciones que haya seleccionado para la atención en el extranjero proporcionando las instituciones y médicos con quienes podrá acudir.

• Una vez que el Asegurado reciba la información, deberá notificar por escrito la opción de su preferencia.

• Con esta notificación, GNP le confirmará la aceptación del pago directo con el médico e institución que haya elegido.

• El Asegurado tendrá 30 días para iniciar la gestión con los prestadores de servicios médicos que haya elegido.

Esta cobertura únicamente opera bajo el esquema de programación de cirugía y/o tratamiento médico.

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Enfermedades Catastróficas Nacional (CEC-Nacional)

En caso de contar con esta cobertura y si se necesita, atención médica en un nivel hospitalario mayor a Premier 300, es necesario presentar por lo menos 10 días hábiles antes del evento, la siguiente documentación: a) Informe Médico, debidamente llenado por el médico que hizo el

diagnóstico. b) Estudios e interpretación que hayan servido para determinar el

diagnóstico definitivo. c) Formato de “Aviso de accidente o enfermedad”, debida y

completamente requisitado, indicando en el apartado final del formato “Cobertura de Enfermedades Catastróficas Nacional (CEC-Nacional) para pólizas Premier 300”, que se solicita la aplicación de dicha cobertura.

En caso de no entregar este formato completamente requisitado, indicando hospital y médico, se activará el trámite y se deberá ingresar nuevamente.

Con la información anterior se determinará si el evento es procedente:

I. En caso afirmativo, GNP dará a conocer al Asegurado por escrito el Hospital y Médico con el que se dará la atención adecuada al padecimiento, mismos que podrían ser distintos a los indicados por el Asegurado en el formato de “Aviso de accidente o enfermedad”.

En caso de requerir una nueva opción de hospital y médico, deberá ingresar un nuevo trámite, solicitando el movimiento.

GNP entregará al Asegurado:

Carta donde se indica la procedencia de CEC-Nacional,

Hospital y datos del Médico. Con la finalidad de que el Asegurado contacte al médico designado por GNP, para que realice la valoración del caso y le proporcione el detalle de los requisitos necesarios previos al procedimiento quirúrgico.

Programación de Cirugía. Documento mediante el cual

GNP autoriza el pago directo a los proveedores médicos por concepto de estancia hospitalaria, honorarios médicos, así como los medicamentos que se otorguen durante la estancia hospitalaria.

Las consultas pre-operatorias con el médico asignado por GNP, serán cubiertas vía reembolso, con un máximo de 2. Los tratamientos o consultas post-operatorios no quedarán cubiertos.

Si el médico asignado por GNP, posterior a la valoración del caso, determinara que no es necesaria la cirugía y que en su caso el paciente requiere tratamiento médico, se deberá tramitar la programación de dicho tratamiento.

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Enfermedades Catastróficas Nacional (CEC-Nacional) Continúa…

II. En caso de no procedencia de CEC-Nacional, ya sea por que el padecimiento es preexistente a la contratación de esta cobertura o por que no se encuentra amparado por la misma, el trámite continuará bajo las condiciones de la cobertura básica en el Hospital y con el Médico tratante que el Asegurado indicó en el formato “Aviso de accidente o enfermedad”, esto podría implicar la penalización por acceder a hospitales de nivel superior al contratado así como pago de diferencias en honorarios médicos. En cuyo caso y si el Asegurado así lo desea, puede iniciar un nuevo trámite con un médico y/u hospital que se ajusten a las condiciones de su plan.

GNP entregará al Asegurado:

Carta que detalla la no procedencia de CEC-Nacional.

Programación de Cirugía considerando las opciones

indicadas en el formato “Aviso de accidente o enfermedad”. Documento mediante el cual GNP autoriza el pago directo a los proveedores médicos por concepto de estancia hospitalaria, honorarios médicos, así como los medicamentos que se otorguen durante la estancia hospitalaria

En cualquier caso, en cuanto el Asegurado tenga la carta de programación de cirugía, tendrá 30 días para iniciar la gestión con los prestadores de servicios médicos indicados en la misma.

Esta cobertura únicamente opera bajo el esquema de programación de cirugía y/o tratamiento médico.

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VIlI. Servicios Línea Azul Porque sabemos lo importante que es para nuestros Asegurados contar con servicios complementarios que les ayuden a agilizar trámites, resolver dudas, acceder a los hospitales, etc., se han creado los siguientes servicios: Centros de Atención a Asegurados

GNP está presente en los hospitales a través de los Centros de Atención a Asegurados, los cuales proporcionan al Cliente asesoría e información oportuna y específica sobre las condiciones de la póliza, gastos cubiertos y no cubiertos, productos y servicios complementarios. Asimismo, podrá realizar diversos trámites como son:

• Recepción de documentos • Entrega de cartas-respuesta de Reporte Hospitalario • Urgencias • Corta estancia • Programación de cirugía y tratamientos médicos

En hospitales donde no hay Centros de Atención a Asegurados contamos con Asesores Médicos de guardia, quienes se encargan de visitar al paciente y ofrecer los mismos servicios.

Asistencia Línea Azul (ALA)

Es un servicio exclusivo para todos nuestros Asegurados que funciona las 24 horas del día, con personal altamente capacitado dispuesto a atender de forma inmediata y con la mejor disposición. A través de ALA, se brindan los siguientes servicios:

Información y asesoría sobre la Cobertura de la póliza Información sobre procedimientos y trámites a realizar en

caso de un accidente o enfermedad Atractivos descuentos con una amplia gama de proveedores

médicos, que incluyen: hospitales, farmacias, laboratorios, unidades de imagenología, ópticas, servicios de ortopedia, etc.

Canalización de llamadas a Médica Móvil en caso de urgencias

Los teléfonos de ALA son: 5227 3333 Ciudad de México 01 800 001 9200 Sin Costo Nacional 1 800 807 5697 Sin Costo Internacional

Servicios en Internet

En la página de clientes www.gnp.com.mx, los Asegurados podrán consultar:

Directorio Médico Directorio de Hospitales Otros Proveedores Médicos Tabuladores Médicos

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IX. Apoyos para la Venta Servicios en Internet

Como apoyo a tu labor, en contactognp podrás encontrar las siguientes herramientas:

Cotizador Cálculo de deducibilidad Directorio Médico Directorio de Hospitales Otros Proveedores Médicos Tabuladores Médicos Detector de necesidades Cotizador palm Circulares Flyer de beneficios del seguro de Gastos Médicos Folleto Línea Azul Folleto Línea Azul VIP

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Glosario de Términos Accidente

Un acontecimiento provocado por una causa externa, imprevista, fortuita y violenta que lesiona al Asegurado ocasionándole daño(s) corporal(es).

Es la alteración en la salud del Asegurado, diagnosticada por un médico profesionista independiente legalmente autorizado, ya sea en el funcionamiento de un órgano o parte del cuerpo y que provenga de alteraciones patológicas comprobables.

Enfermedad o padecimiento

Emergencia o urgencia médica

Es una enfermedad o lesión imprevista, súbita y fortuita que pone en peligro la vida, un órgano o una función y exige atención médica inmediata.

Asegurado

Es la persona expuesta a cualquier enfermedad o accidente cubierto por esta póliza y que tiene derecho a los beneficios de la misma.

Contratante

Persona física o moral que interviene en la celebración del Contrato, misma que para efectos de éste, será la responsable del pago de la prima.

Deducible

Cantidad fija estipulada en la carátula de la póliza, que aplica una sola vez para cada enfermedad o accidente cubierto, de acuerdo a las condiciones vigentes en el Contrato al momento de realizar el primer gasto. Una vez rebasada esta cantidad comienza la obligación de GNP.

Coaseguro

Es la cantidad que pagará el Asegurado del total de los gastos cubiertos por esta póliza una vez descontado el deducible contratado.

Endoso

Es un documento que forma parte del Contrato, modificando y/o adicionando sus condiciones generales.

Inicio de Cobertura

Es la fecha a partir de la cual el Asegurado tiene derecho a los beneficios de este Contrato de seguro. Si la póliza se cancela o no se renueva, el Asegurado perderá su antigüedad. Si el Asegurado decide contratar nuevamente en el futuro su póliza de gastos médicos mayores con GNP, la nueva fecha de alta será considerada como inicio de Cobertura.

Vigencia

Periodo de validez del Contrato.

Emisión consecutiva de la póliza por un periodo igual. Renovación

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Padecimientos preexistentes

Se considerará preexistente, cualquier enfermedad o padecimiento:

• Que haya sido declarado antes de la celebración del contrato, y/o;

• Que en un expediente médico se determine su existencia con anterioridad a la fecha de inicio de vigencia de la póliza, y/o;

• Diagnosticado con anterioridad a la fecha de inicio de vigencia de la póliza, mediante pruebas de laboratorio, gabinete o cualquier otro medio reconocido de diagnóstico, y/o;

• Por el que previamente a la fecha de celebración del contrato, se hayan realizado gastos comprobables documentalmente para recibir un diagnóstico o tratamiento médico.

Periodo de espera

Tiempo ininterrumpido que debe transcurrir a partir de la fecha de contratación de cada Asegurado, a fin de que ciertas enfermedades puedan ser cubiertas por la póliza.

Periodo al descubierto

Es aquel intervalo de tiempo durante el cual se cancela este Contrato. Se genera por la falta de pago de primas o por no haber solicitado la renovación de la póliza.

Reducción o eliminación de periodos de espera

Es el beneficio que otorga GNP con base en el tiempo durante el cual, el Asegurado tuvo Cobertura en ésta u otra Aseguradora, el cual aplica exclusivamente para eliminar o reducir los periodos de espera de algunos de los padecimientos descritos en la Cobertura básica.

Antigüedad

Es el tiempo que el Asegurado ha estado cubierto en forma continua con GNP.

Honorarios médicos

Pago que obtiene el médico profesionista independiente legalmente reconocido, por los servicios que presta a los Asegurados de acuerdo al tabulador contratado.

Tabulador de honorarios médicos

Relación de procedimientos médicos y quirúrgicos, en el cual se especifica el monto máximo a pagar por GNP para cada uno de éstos.

Reclamación o solicitud de servicios

Es el trámite que efectúa el Asegurado ante GNP, para obtener los beneficios de este Contrato a consecuencia de una enfermedad o accidente. GNP define si es o no procedente de acuerdo a las Coberturas de la póliza.

Servicio solicitado por el Asegurado y otorgado por GNP, el cual consiste en confirmar el pago directo al prestador de servicios independiente con el cual ha celebrado un convenio, por la atención médica a los Asegurados que presenten enfermedades o accidentes cubiertos por este Contrato, antes de que ocurra la intervención quirúrgica, tratamiento con hospitalización o cirugía ambulatoria.

Programación de cirugías, tratamientos médicos y servicios

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Reembolso

Es la restitución de gastos procedentes, erogados previamente por el Asegurado a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto. GNP reintegrará la suma que corresponda después de aplicar las condiciones contratadas al propio Asegurado.

Reporte desde el hospital

Servicio en el que GNP puede ofrecer el pago directo a los prestadores de servicios independientes, previa valoración y dictamen, notificando el resultado del mismo al Asegurado durante su estancia hospitalaria.

Pago directo

Es el pago que realiza directamente GNP al prestador de servicios independiente, con el cual ha celebrado un convenio, por la atención médica a los Asegurados que presenten enfermedades o accidentes cubiertos por este Contrato.

Suma asegurada

Es el límite máximo de responsabilidad de GNP, convenido para cada Cobertura y aplicable por enfermedad o accidente y ocurrido dentro de la vigencia de la póliza.

Círculo Médico

Son los médicos, profesionistas independientes, con quienes GNP tiene celebrado un convenio en el que se especifica el nivel de honorarios que regularmente cobra cada uno de ellos.

Extraprima

Es la cantidad adicional que el Asegurado se obliga a pagar a GNP, por cubrir un riesgo agravado.

Auxiliares mecánicos

Son aquellos aparatos, artefactos o equipos que facilitan el desplazamiento o movimiento de las personas que cursan una enfermedad o se encuentran en el periodo de recuperación de la salud (muletas, bastones, andaderas, camas ortopédicas, trapecio, barras, barandales, grúa ortopédica, silla de ruedas, entre otros).

Hospitalización

Es la permanencia del Asegurado en una clínica, hospital o sanatorio, comprobable y justificada para la atención de una enfermedad o accidente. Inicia con el ingreso y concluye con el alta que otorga el médico tratante.

Órtesis o aparatos ortopédicos

Aditamento mecánico que sirve para suplir una función del sistema músculo-esquelético (férulas, zapatos ortopédicos, entre otros).

Primer gasto

Es el gasto más antiguo en que el Asegurado incurre para la atención de una enfermedad o accidente.

Prótesis

Sustitución de una parte del esqueleto o de un órgano por una pieza o implante especial, que reproduce lo que ha de sustituir. También se denomina de este modo a la pieza o implante artificial introducido en el organismo.

Medicina alternativa y complementaria

Aquellos enfoques diferentes a la medicina convencional o científica para tratar la enfermedad y/o conservar la salud.

Análisis completo del diagnostico y corrección de las causas que ocasionan la infertilidad y/o esterilidad a la que se somete la pareja después de su incapacidad para lograr un embarazo espontáneo.

Tratamientos de infertilidad y/o esterilidad

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Este manual es de consulta, para conocer a detalle las Coberturas y exclusiones aplicables, te recomendamos consultar las Condiciones

Generales de cada plan.

El presente documento lo encontrarás en www.contactognp.com.mx: Productos/Líneas Personales/Gastos Médicos/Línea Azul/Información del

Producto/Manual del Producto

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