Manual del Miembro - LIBERTY Dental Plan · Qué necesita saber sobre sus beneficios . Llame a...

LIBERTY Dental Plan of California Inc

Documento combinado de evidencia de cobertura y

divulgacioacuten

Condado de Los Aacutengeles

Plan de salud prepago (PHP)

Manual del Miembro Queacute necesita saber sobre sus beneficios

Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute

de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita

Visiacutetenos en liacutenea en wwwlibertydentalplancom 2

Otros idiomas y formatos

Otros idiomas Puede obtener este Manual del Miembro y otros materiales del plan de forma gratuita en otros

idiomas Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) La llamada es gratuita

Otros formatos Puede obtener esta informacioacuten de forma gratuita en otros formatos como Braille en letra

grande y audio Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) La llamada es gratuita

Servicios de interpretacioacuten Para servicios gratuitos de interpretacioacuten linguumliacutesticos y culturales y ayuda disponible las 24

horas del diacutea 7 diacuteas a la semana o para obtener este manual en otro idioma llame al 888-

703-6999 (TTY 800-735-2929) La llamada es gratuita


de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en

wwwlibertydentalplancom 3


Notificacioacuten de asistencia de idiomas IMPORTANT You can get an interpreter at no cost to talk to your dentist or dental plan To get an

interpreter or to request written information (in your language or in a different format such as Braille or

larger font) first call your Dental planrsquos phone number at 1-888-703-6999 Someone who speaks (your

language) can help you If you need more help call the HMO Help Center at 1-888-466-2219

IMPORTANTE Puede obtener la ayuda de un inteacuterprete sin costo alguno para hablar con su

meacutedico o con su plan de salud Para obtener la ayuda de un inteacuterprete o pedir informacioacuten escrita

(en su idioma o en alguacuten formato diferente como Braille o tipo de letra maacutes grande) primero llame

al nuacutemero de teleacutefono de su plan de salud al 1-888-703-6999 Alguien que habla espantildeol puede

ayudarle Si necesita ayuda adicional llame al Centro de ayuda de HMO al 1-888-466-2219

(Spanish)

重要提示您與您的醫生或保健計劃工作人員交談時可獲得免費口譯服務如需口譯員服務或索取

（用給您的語言或布萊葉盲文或大字體等不同格式提供的）書面資料請先打電話給您的保健計劃電

話號碼1-888-703-6999會講（您的語言）的人士將為您提供協助如需更多協助請打電話給 HMO

協助中心電話號碼 1-888-466-2219 (Chinese)

يمكنك الحصول على خدمات مترجم فوري مجانا للتحدث مع طبيبك أو خطتك الصحية للحصول على مترجم فوري أو لطلب معلومات هام

سيساعدك 69991-703-888-مكتوبة )بلغتك أو بصيغة أخرى مثل طريقة برايل أو بخط كبير( اتصل أوال برقم هاتف الخطة الصحية على

(Arabic) 22191-466-888-على الرقم HMO إذا كنت تريد المزيد من المساعدة اتصل بمركز مساعدةشخص ما يتحدث )نفس لغتك(

ԿԱՐԵՎՈՐ ՏԵՂԵԿՈՒԹՅՈՒՆ Դուք կարող եք խոսել Ձեր բժշկի կամ առողջապահական

ծրագրի հետ օգտվելով թարգմանչի ծառայություններից առանց որևէ վճարի Թարգմանիչ

ունենալու կամ գրավոր տեղեկություն խնդրելու համար (հայերենով կամ մեկ այլ

ձևաչափով օրինակ Բրայլը կամ մեծ տառաչափը) նախ զանգահարեք առողջապահական

ծրագրի հեռախոսահամարով 1-888-703-6999 Ցանկացած մեկը ով խոսում է հայերեն

կարող է օգնել Ձեզ Եթե Ձեզ լրացուցիչ օգնություն է անհրաժեշտ ապա զանգահարեք

Առողջապահական օժանդակության կազմակերպության (HMO) Օգնության կենտրոն 1-

888-466-2219 հեռախոսահամարով (Armenian)

សារសខាន អនកអាចទទលអនកបកបរបផទា លមាតដោយឥតគតថលៃ ដ ើមបនយាយដៅកានដេជជបណឌ ត ឬគដោងសខភាពរបសអនក

ដ ើមបទទលអនកបកបរបផទា លមាត ឬដសនើសពតមានជាលាយលកខណអកសរ (ជាភាសាបខែរ ឬជាទរងដសសងដទៀត ចជាអកសរររា ល ឬអកសរពមពធៗ)

សមទរសពាដៅគដោងសខភាពរបសអនក តាមដលខ 1-888-703-6999 ជាមនសន អនកនយាយភាសាបខែរ អាចជយអនករន

ដបើសនអនករតេការជនយបបនែម សមទរសពាដៅមជឈមណឌ លជនយអងគការបលរកាសខភាព HMO តាមដលខ 1-888-466-2219 (Khmer)





یبرا اي یدرخواست مترجم حضور ی براديداشته باش یمترجم حضور گانيبطور را ديتوان یم مهيطرح ب ايگفتگو با پزشک معالج یبرا مهم

-888-1 یعنيچاپ درشت( ابتدا با شماره تلفن طرح خود اي ليمانند بر گريد یبا فرمت ها اي)به زبان خود یاطالعات بصورت کتب افتيدر

با مرکز ديدار ازين شتريدهد اگر به کمک ب یاريتواند شما را یکند م یکه )زبان شما را( صحبت م ی فرددييتماس حاصل نما 703-6999

(Farsi) دييتماس حاصل نما 2219-466-888-1به شماره (HMO)اچ ام او یکمک رسان

TSEEM CEEB Muaj tus neeg txhais lus pub dawb rau koj kom koj tham tau nrog koj tus kws kho mob

los yog nrog lub chaw pab them nqi kho mob rau koj Yog xav tau ib tug neeg txhais lus los yog xav tau

cov ntaub ntawv (sau ua koj yam lus los sis ua lwm yam ntawv zoo li ua lus Braille los sis ua ntawv loj

loj) xub hu rau koj lub chaw pab them nqi kho mob tus xov tooj ntawm 1-888-703-6999 Yuav muaj ib

tug neeg hais lus Hmoob pab tau koj Yog koj xav tau kev pab ntxiv hu rau HMO Qhov Chaw Txais

Tos Pab Neeg ntawm 1-888-466-2219 (Hmong)

중요 의사나 건강 플랜과 대화하실 때 무료 통역 서비스를 받으실 수 있습니다 통역을

구하시거나 문자 정보(한국어 번역본 또는 점자나 큰 글자 같이 다른 형식으로 된 정보)를

요청하시려면 가입하신 건강 플랜에 1-888-703-6999로 먼저 전화하십시오 한국어를 하는

사람이 도와드릴 수 있습니다 도움이 더 필요하시면 HMO 도움 센터에 1-888-466-2219로

연락하십시오 (Korean)

ВАЖНО Вы можете бесплатно воспользоваться услугами переводчика во время обращения к

врачу или в страховой план Чтобы запросить услуги переводчика или письменную информацию

(на русском языке или в другом формате например шрифтом Брайля или крупным шрифтом)

позвоните в свой страховой план по телефону 1-888-703-6999 Вам окажет помощь

русскоговорящий сотрудник Если вам нужна помощь в других вопросах позвоните в

справочный центр Организации медицинского обеспечения (HMO) по телефону 1-888-466-

2219 (Russian)

MAHALAGA Maaari kang kumuha ng isang tagasalin nang walang bayad upang makipag-usap sa

iyong doktor o planong pangkalusugan Upang makakuha ng isang tagasalin o upang humiling ng

nakasulat na impormasyon (sa iyong wika o sa ibang anyo tulad ng Braille o malalaking letra) tawagan

muna ang numero ng telepono ng iyong planong pangkalusugan sa 1-888-703-6999 Ang isang tao na

nakapagsasalita ng Tagalog ay maaaring tumulong sa iyo Kung kailangan mo ng karagdagang tulong

tawagan ang Sentro ng Pagtulong ng HMO sa 1-888-466-2219 (Tagalog)

LƯU Yacute QUAN TRỌNG Quyacute vị coacute thể được cấp dịch vụ thocircng dịch miễn phiacute khi đi khaacutem tại văn

phograveng baacutec sĩ hoặc khi cần liecircn lạc với chương trigravenh bảo hiểm sức khỏe của quyacute vị Để được cấp dịch vụ

thocircng dịch hoặc yecircu cầu văn bản thocircng tin bằng tiếng Việt hoặc bằng một higravenh thức khaacutec như chữ nổi

hoặc bản in bằng chữ khổ lớn trước tiecircn hatildey gọi số điện thoại của chương trigravenh bảo hiểm sức khỏe của

quyacute vị tại 1-888-703-6999 Sẽ coacute người noacutei tiếng Việt giuacutep đỡ quyacute vị Nếu quyacute vị cần được giuacutep đỡ

thecircm vui lograveng gọi Trung tacircm Hỗ trợ HMO theo số 1-888-466-2219 (Vietnamese)





ENPOgraveTAN Ou kapab jwenn yon moun pou entegraveprete pou ou gratis pou w ka pale avegravek doktegrave

ou oswa plan sante ou Pou jwenn yon entegravepregravet oswa mande enfogravemasyon ekri (nan lang

kreyogravel ayisyen oswa yon diferan fogravema tankou ekriti Bray oswa pi gwo legravet) rele nimewo telefograven

plan sante ou a ki se 1-888-703-6999 Yon moun ki pale kreyogravel ayisyen kapab ede ou Si ou

bezwen plis asistans rele HMO Help Center nan nimewo 1-888-466-2219 (Haitian Creole)

IMPORTANTE Vocecirc pode usar um inteacuterprete gratuitamente para falar com seu meacutedico ou

comunicar-se com seu plano de sauacutede Para pedir um inteacuterprete ou solicitar informaccedilotildees por

escrito (no seu idioma ou em outro formato como em Braille ou em letras grandes)

primeiramente ligue para o telefone de seu plano de sauacutede no nuacutemero 1-888-703-6999 Uma

pessoa que fala portuguecircs iraacute atendecirc-lo Se precisar de mais ajuda ligue para o HMO Help

Center no telefone 1-888-466-2219 (Portuguese)

ਮਹਤਵਪਰਨ ਤਸੀ ਆਪਣ ਡਾਕਟਰ ਜਾ ਸਸਹਤ ਯਜਨਾ ਲਈ ਗਲ ਕਰਨ ਵਾਸਤ ਮਫਤ ਅਨਵਾਦਕ ਪਾ ਸਕਦ ਹ| ਅਨਵਾਦਕ ਪਾਉਣ ਲਈ ਜਾ ਸਲਖਤੀ ਜਾਣਕਾਰੀ (ਆਪਣੀ ਭਾਸ਼ਾ ਜਾ ਵਖਰ ਫਾਰਮਟ ਸਵਚ ਸਜਵ ਸਕ ਬਰਲ ਜਾ ਵਡ ਅਖਰ) ਦੀ ਬਨਤੀ ਕਰਨ ਲਈ ਪਸਹਲਾ 1-888-703-6999 lsquoਤ ਆਪਣੀ ਸਸਹਤ ਯਜਨਾ ਦ ਫਨ ਨਬਰ lsquoਤ ਕਾਲ ਕਰ| ਜ ਵੀ (ਤਹਾਡੀ ਭਾਸ਼ਾ) ਬਲਦਾ ਹ ਉਹ ਤਹਾਡੀ ਸਹਾਇਤਾ ਕਰ ਸਕਦਾ ਹ| ਜਕਰ ਤਹਾਨ ਹਰ ਸਹਾਇਤਾ ਦੀ ਲੜ ਹ ਤਾ 1-888-466-2219 lsquoਤ HMO Help Center (ਐਚਐਮਓ ਸਹਾਇਤਾ ਸਟਰ) ਨ ਕਾਲ ਕਰ| (Punjabi)

重要通訳を通して医師や医療保険会社とお話しいただけます料金はかかりません日本語でサポ

ートを受けたり日本語で書かれた情報を入手するにはあなたの医療保険会社（1-888-703-6999）

までお電話ください日本語が話せるスタッフがお手伝いしますさらなるサポートが必要な場合は

HMO Help Center （1-888-466-2219）までお電話ください(Japanese)




Notificacioacuten de no discriminacioacuten

La discriminacioacuten es ilegal LIBERTY Dental Plan cumple con todas las leyes de derechos

civiles federales aplicables y no discrimina por raza color nacionalidad edad discapacidad o

sexo LIBERTY no excluye a personas ni las trata diferente debido a la raza color

nacionalidad edad discapacidad sexo o identidad de geacutenero

LIBERTY

Brinda asistencia y servicios gratuitos a personas con

discapacidades para comunicarse eficazmente con

nosotros como por ejemplo

Inteacuterpretes calificados en el lenguaje de sentildeas

Informacioacuten escrita en otros formatos (braille letra

grande audio formatos electroacutenicos accesibles y

otros formatos)

Brinda servicios gratuitos de idioma a las personas cuyo

idioma principal no es el ingleacutes como por ejemplo

Inteacuterpretes calificados

Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita estos servicios comuniacutequese con el coordinador de derechos civiles de LIBERTY

Dental Plan

Si usted cree que LIBERTY no ha brindado alguno de estos servicios o si ha discriminado de

alguna otra manera sobre la base de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo

puede presentar una queja formal en

PO Box 26110 Santa Ana CA 92799-6110 Teleacutefono 888-703-6999 TTY 800-735-2929 Fax 888-273-2718 correo electroacutenico compliancelibertydentalplancom





Puede presentar una queja formal en persona o por correo fax o correo electroacutenico Si

necesita ayuda para presentar una queja formal el coordinador de derechos civiles de

LIBERTY Dental Plan estaacute a su disposicioacuten para ayudarlo

Tambieacuten puede presentar una queja de derechos civiles con el Departamento de Salud y

Servicios Humanos de los Estados Unidos (US Department of Health and Human Services)

Oficina de Derechos Civiles de manera electroacutenica a traveacutes de la Oficina de Derechos Civiles

Portal de Quejas disponible en httpsocrportalhhsgov o por correo o teleacutefono

Departamento de Salud y Servicios de los EEUU 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD)

Puede obtener formularios de quejas en httpswwwhhsgovocrfiling-with-ocr




iexclBienvenido a LIBERTY Dental

Plan

Gracias por unirse a LIBERTY Dental Plan of California (ldquoLIBERTYrdquo o el Plan) LIBERTY es un

plan dental para personas que tienen Medi-Cal Trabajamos con el Estado de California para

brindarle la atencioacuten dental que necesita

Manual del Miembro Este Manual del Miembro le informa sobre su cobertura conforme al Plan de Salud Prepago

(PHP por sus siglas en ingleacutes) de Los Aacutengeles de LIBERTY Leacutealo con cuidado Lo ayudaraacute a

entender y usar sus beneficios y servicios Tambieacuten explica sus derechos y responsabilidades

como miembro de LIBERTY Dental Plan

Este Manual del Miembro tambieacuten se llama Evidencia de Cobertura (EOC por sus siglas en

ingleacutes) Este es solo un resumen de las normas y poliacuteticas de LIBERTY Si le gustariacutea

aprender los teacuterminos y condiciones exactos de la cobertura puede solicitar una copia del

contrato a Servicios para Miembros

Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar una copia del contrato Tambieacuten

puede solicitar otra copia del Manual del Miembro sin costo alguno o visitando nuestro sitio

web wwwlibertydentalplancom para ver el Manual del Miembro

Contaacutectenos Estamos aquiacute para ayudarlo Si tiene alguna pregunta llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-

2929) Estamos aquiacute de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita

Tambieacuten puede visitarnos en liacutenea en cualquier momento en wwwlibertydentalplancom

Gracias

LIBERTY Dental Plan of California PO Box 26110 Santa Ana CA 92799-6110




Iacutendice Otros idiomas y formatos 2

Otros idiomas 2

Otros formatos 2

Servicios de interpretacioacuten 2

Notificacioacuten de asistencia de idiomas 3

Notificacioacuten de no discriminacioacuten 6

iexclBienvenido a LIBERTY Dental Plan 8

Manual del Miembro 8

Contaacutectenos 8

Iacutendice 9

1 Introduccioacuten para el miembro 11

Coacutemo obtener ayuda 11

Quieacuten puede ser miembro 11

Tarjeta de identificacioacuten (ID) 12

Coacutemo involucrarse como miembro 12

2 Sobre su plan dental 14

Resumen del plan dental 14

Coacutemo funciona su plan dental 15

Cambiar el plan dental 15

Costos 17

3 Coacutemo recibir atencioacuten dental 19

Recibir servicios dentales 19

Atencioacuten de rutina 20

Atencioacuten dental de emergencia o urgencia 21

Doacutende obtener atencioacuten dental 22

Red de proveedores dentales 22

Dentista de atencioacuten primaria (PCD) 24

4 Beneficios y servicios 29

Queacute cubre su plan dental 29

Resumen de servicios 29

Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental 32

Transporte meacutedico que no es de emergencia 33


Queacute no cubre su plan dental 36

Coordinacioacuten de beneficios 38




Iacutendice

5 Derechos y responsabilidades 39

Sus derechos 39

Sus responsabilidades 40

Aviso de praacutecticas de privacidad 40

Aviso sobre leyes 41

Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia 41

Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios 41

6 Informar y resolver problemas 42

Quejas 43

Apelaciones 44

Audiencias estatales 45

Fraude derroche y abuso 46

7 Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer 48

Nuacutemeros de teleacutefono importantes 48

Palabras importantes que debe conocer 48




1 Introduccioacuten para el miembro

Coacutemo obtener ayuda Queremos que esteacute satisfecho con su atencioacuten dental Si tiene alguna pregunta o inquietud

sobre su atencioacuten iexclqueremos escucharlo

Servicios para el miembro

El Departamento de Servicios para Miembros de LIBERTY estaacute a su disposicioacuten Podemos

Responder las preguntas sobre su plan dental y servicios cubiertos

Ayudarlo a elegir un dentista de atencioacuten primaria (PCD por sus siglas en ingleacutes)

Decirle doacutende puede obtener la atencioacuten que necesita

Ofrecer servicios de interpretacioacuten si no habla ingleacutes

Ofrecer informacioacuten en otros idiomas y formatos

888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute de lunes a viernes de 800 am a 500 pm

La llamada es gratuita Tambieacuten puede visitarnos en liacutenea en cualquier momento en

wwwlibertydentalplancom

Quieacuten puede ser miembro Usted es elegible para LIBERTY Dental Plan porque califica para Medi-Cal y vive en el

Condado de Los Aacutengeles Para preguntas sobre la inscripcioacuten llame a Health Care Options 1-

800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) O visite httpwwwhealthcareoptionsdhcscagov

Puede hacer preguntas sobre coacutemo calificar para Medi-Cal en la oficina de servicios humanos

de su condado local Busque su oficina local en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal o

llamando al 1-800-300-1506 (TTY) 888 889-4500 para comunicarse con Covered California




1Introduccioacuten para el miembro

Tarjeta de identificacioacuten (ID) Como miembro de LIBERTY Dental Plan obtendraacute una tarjeta de identificacioacuten del plan

dental Debe mostrar su tarjeta de identificacioacuten del plan dental y su Tarjeta de Identificacioacuten

de Beneficios (BIC por sus siglas en ingleacutes) de Medi-Cal cuando reciba servicios dentales

Debe llevar ambas tarjetas con usted en todo momento Este es un ejemplo de una tarjeta de

identificacioacuten del plan dental para mostrarle coacutemo se veraacute la suya

Su tarjeta de identificacioacuten del plan dental indica el nombre direccioacuten y nuacutemero de teleacutefono de

su Dentista de Atencioacuten Primaria asignado Revise su tarjeta de identificacioacuten cuando la

reciba Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para cambiar

su dentista o la informacioacuten que se encuentra en su tarjeta de identificacioacuten Si cambia su

dentista asignado se le enviaraacute una nueva tarjeta de identificacioacuten por correo Muestre su

tarjeta de identificacioacuten en cada visita dental

Si no recibe su tarjeta de identificacioacuten del plan dental pocas semanas despueacutes de la

inscripcioacuten o en caso de dantildeo peacuterdida o robo de su tarjeta llame a Servicios para Miembros

de inmediato Le enviaremos una nueva tarjeta Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)

Coacutemo involucrarse como miembro LIBERTY quiere saber de usted Cada antildeo tenemos reuniones para hablar sobre queacute estaacute

funcionando y coacutemo podemos mejorar Los miembros estaacuten invitados a asistir iexclParticipe y

cueacutentenos su opinioacuten





Comiteacute de Poliacutetica Puacuteblica de LIBERTY

Tenemos un grupo que se llama el Comiteacute de Poliacutetica Puacuteblica Este grupo estaacute compuesto por

miembros proveedores dentistas en nuestra red nuestro Director Dental y personal de

apoyo El grupo analiza coacutemo mejorar las poliacuteticas de LIBERTY y es responsable de

Ofrecer ideas para mejorar coacutemo brindamos servicio a los miembros

Revisar informes de calidad incluso quejas

Sugerir maneras para mejorar los programas del Plan

Revisar informes financieros

Si le gustariacutea formar parte de este grupo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)




2 Sobre su plan dental

Resumen del plan dental LIBERTY es un plan dental para personas que tienen Medi-Cal en el Condado de Los

Aacutengeles Trabajamos con el Estado de California para brindarle la atencioacuten dental que

necesita

Puede hablar con uno de nuestros Representantes de Servicios para Miembros para obtener

maacutes informacioacuten sobre el plan dental y coacutemo hacer que funcione para usted Llame al 888-

703-6999 (TTY 800-735-2929)

Cuaacutendo comienza y cuaacutendo finaliza su cobertura

Cuando se inscribe en el Plan recibiraacute una tarjeta de identificacioacuten de miembro de LIBERTY

dentro de los siete (7) diacuteas calendario Muestre esta tarjeta cada vez que visita al dentista

para cualquier servicio conforme a su plan Esta tarjeta es la prueba de que usted estaacute inscrito

en el programa de PHP de LIBERTY

Debe ver al dentista que se indica en su tarjeta de identificacioacuten Si no eligioacute un Dentista

cuando se inscribioacute se le asignaraacute uno O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para

elegir otro dentista Se indica el nombre y nuacutemero de teleacutefono de su Dentista de Atencioacuten

Primaria en su tarjeta de identificacioacuten

Puede solicitar finalizar su cobertura de LIBERTY y elegir otro plan dental en cualquier

momento

Tambieacuten puede solicitar finalizar su Medi-Cal Debe seguir los procedimientos del

Departamento de Atencioacuten de Salud (ldquoDHCSrdquo por sus siglas en ingleacutes) si solicita finalizar su

cobertura

A veces LIBERTY ya no puede prestarle servicios LIBERTY debe finalizar su cobertura si

Se muda de condado o estaacute en prisioacuten

Ya no tiene Medi-Cal

Solicita desafiliarse del Plan

Se inscribe como miembro comercial de un plan dental

Agrede fiacutesicamente a un dentista o personal de oficina

Trata mal verbalmente a un dentista o personal de oficina





Permite que otra persona utilice sus beneficios dentales

Si usted es nativo americano no tiene que inscribirse a un plan dental de atencioacuten

administrado por Medi-Cal Si ha sido inscrito en LIBERTY puede solicitar finalizar la

inscripcioacuten en cualquier momento Tambieacuten puede obtener atencioacuten dental en un sitio de la

Divisioacuten de Salud Oral (DOH por sus siglas en ingleacutes) de los Servicios de Salud Indiacutegena

(IHS por sus siglas en ingleacutes)

Coacutemo funciona su plan dental LIBERTY es un plan dental contratado por el Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud

(ldquoDHCSrdquo) de California LIBERTY es un plan de atencioacuten dental administrado Los planes de

atencioacuten administrados son un uso econoacutemico de recursos de atencioacuten dental que mejoran el

acceso a la atencioacuten dental y aseguran la calidad de la atencioacuten LIBERTY trabaja con

dentistas y otros proveedores en nuestra aacuterea de servicio para brindarle atencioacuten dental a

usted nuestro miembro

El Departamento de Servicios para Miembros le diraacute coacutemo funciona el Plan de Salud Prepago

de Los Aacutengeles y coacutemo obtener la atencioacuten dental que necesita El Departamento de Servicios

para Miembros puede ayudarlo a

Encontrar a un dentista de atencioacuten primaria (PCD)

Hacer una cita con su PCD

Obtener una nueva tarjeta de identificacioacuten de LIBERTY

Obtener informacioacuten sobre los servicios cubiertos y no cubiertos

Obtener servicios de transporte para ayudarlo a llegar a sus citas dentales

Entender coacutemo presentar y resolver quejas formales y apelaciones

Obtener una lista de dentistas

Solicitar materiales para miembros

Responder otras preguntas que pueda tener

Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) O encuentre informacioacuten

de servicios para miembros en liacutenea en wwwlibertydentalplancom

Cambiar el plan dental Puede finalizar los servicios con LIBERTY e inscribirse en otro plan dental en cualquier

momento Llame a Health Care Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) para elegir





un nuevo plan Puede llamar entre las 800 am y las 500 pm de lunes a viernes o visitar

wwwhealthcareopotionsdhcscagov

Lleva alrededor de 45 diacuteas calendario procesar su solicitud de desafiliarse del Plan Para

averiguar cuaacutendo Health Care Options ha aprobado su solicitud llame al 1-800-430-4263

(TTY 1-800-430-7077)

Si desea finalizar LIBERTY antes puede solicitar a Health Care Options una desafiliacioacuten

expeditiva (raacutepida) Si la razoacuten de su solicitud cumple con las normas para una desafiliacioacuten

expeditiva recibiraacute una carta para informarle que ha sido desafiliado

Puede solicitar finalizar LIBERTY en persona en la oficina de servicios humanos de su

condado local Busque su oficina local en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal o llame al

1-800-300-1506 para comunicarse con Covered California Debe continuar viendo al dentista

que se indica en su tarjeta de identificacioacuten hasta que reciba una carta de Health Care

Options

Continuidad de la atencioacuten

iquestVisita a un dentista que no es parte de la red de LIBERTY Tal vez pueda seguir viendo a un

dentista que no es parte de nuestro plan hasta por 12 meses Si su dentista no se une a

nuestra red dentro de los 12 meses deberaacute cambiar a un dentista en la red de LIBERTY

Tiene derecho a servicios dentales con dentistas fuera de la red de LIBERTY para ciertos

beneficios dentales Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para averiguar si califica

para este servicio o para obtener una copia de la poliacutetica de Continuidad de la Atencioacuten de

LIBERTY

Estudiantes universitarios que se mudan a otro condado

Si se muda a un nuevo condado para asistir a la universidad auacuten podraacute recibir los servicios de

LIBERTY incluso si el Plan no presta servicios en su nuevo condado Es posible que pueda

recibir servicios a traveacutes de Medi-Cal regular tambieacuten conocido como Medi-Cal de Pago por

Servicios (FFS por sus siglas en ingleacutes) A esto se le llama continuidad de la atencioacuten

LIBERTY brinda servicios de continuidad de la atencioacuten para estudiantes universitarios si

Es una emergencia

Para maacutes informacioacuten sobre los servicios de continuidad de la atencioacuten llame al 888-703-

6999 (TTY 800-735-2929)

Dentistas que se van de LIBERTY

Si su dentista ya no trabaja para el Plan usted podraacute seguir recibiendo servicios de ese

dentista Esto es otra forma de continuidad de la atencioacuten LIBERTY brinda servicios de

continuidad de la atencioacuten para





Los servicios que su dentista no haya finalizado antes de irse del Plan

Los servicios que un dentista fuera de la red no haya finalizado cuando usted se vuelve activo con LIBERTY

LIBERTY brinda servicios de continuidad de la atencioacuten si el Plan determina que

Los servicios estaacuten cubiertos conforme a su plan dental

Los servicios son necesarios en teacuterminos dentales

Los servicios cumplen con las pautas de criterios cliacutenicos

No tuvo acceso a un proveedor dental de LIBERTY

LIBERTY no brinda servicios de continuidad de la atencioacuten si el Plan determina que

Los servicios no estaacuten cubiertos conforme a su plan dental

Los servicios no son necesarios en teacuterminos dentales

Los servicios no cumplen con las pautas de criterios cliacutenicos

Tuvo acceso a un proveedor dental de LIBERTY


6999 (TTY 800-735-2929)

Costos

Costos para el miembro

LIBERTY Dental Plan brinda servicios para las personas que califican para Medi-Cal Los

miembros de LIBERTY no tienen que pagar por los servicios cubiertos No tendraacute primas

copagos ni deducibles Deberaacute pagar por los servicios que no son beneficios cubiertos

conforme al programa de Medi-Cal a menos que el dentista obtenga aprobacioacuten previa

(autorizacioacuten previa)

Es posible que deba pagar una parte de los costos de su atencioacuten dental cada mes antes de

que los beneficios entren en vigencia Esto se llama su parte del costo La cantidad de su

parte del costo depende de sus ingresos y recursos Si tiene preguntas sobre la parte del

costo contacte a la oficina de servicios humanos de su condado local Busque su oficina local

en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal

Coacutemo se le paga a un dentista

LIBERTY paga a los dentistas de las siguientes maneras

Pagos por capitacioacuten





El Plan paga a algunos dentistas un monto determinado de dinero cada mes para cada miembro del PHP Esto se llama pago por capitacioacuten LIBERTY y los dentistas deciden juntos el monto de pago

Pagos por servicios

Algunos dentistas brindan atencioacuten dental a los miembros del PHP de LIBERTY y luego enviacutean al Plan una factura por los servicios provistos Esto se llama pago por servicios LIBERTY y los dentistas deciden juntos cuaacutento cuesta cada servicio

Para maacutes informacioacuten sobre coacutemo LIBERTY paga a los dentistas llame al 888-703-6999 (TTY

800-735-2929)

Solicitarnos que paguemos una factura

Si recibe una factura por un servicio cubierto llame a Servicios para Miembros de inmediato al

888-703-6999 (TTY 800-735-2929)

Si usted paga por un servicio que considera que el Plan deberiacutea cubrir presente una queja

con nosotros Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar un formulario de

queja o para solicitar ayuda para presentar una queja Use un formulario de queja y

cueacutentenos por escrito por queacute tuvo que pagar Revisaremos su queja para verificar si se le

debe devolver dinero




3 Coacutemo recibir atencioacuten dental

Recibir servicios dentales LEA ATENTAMENTE LA SIGUIENTE INFORMACIOacuteN PARA SABER DE QUIEacuteN Y DE QUEacute

GRUPO DE PROVEEDORES PUEDE OBTENER ATENCIOacuteN DENTAL

Puede comenzar a recibir servicios de atencioacuten dental a partir de su fecha de vigencia de

cobertura Siempre lleve su identificacioacuten del plan dental y tarjeta BIC de Medi-Cal con usted

Nunca permita que otra persona use su tarjeta de identificacioacuten o tarjeta BIC Los dentistas

tambieacuten se denominan proveedores dentales

Los nuevos miembros deben elegir un dentista de atencioacuten primaria (PCD) en nuestra red La

red de LIBERTY es un grupo de dentistas que trabajan con nosotros Debe elegir un PCD

dentro de los 30 diacuteas a partir del momento en que se convierte en miembro del Plan Si no

elige un PCD elegiremos uno por usted Puede elegir el mismo PCD o diferentes PCD para

todos los miembros de la familia

Si usted tiene un dentista que desea mantener o si quiere un nuevo PCD puede buscar en el

Directorio de Proveedores Cuenta con una lista de todos los PCD en nuestra red del plan El

Directorio de Proveedores incluye maacutes informacioacuten para ayudarlo a elegir Si necesita un

Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede

encontrar el Directorio de Proveedores en nuestro sitio web en wwwlibertydentalplancom

Si no puede recibir la atencioacuten que necesita de un proveedor dental participante en nuestra

red su PCD debe solicitar la aprobacioacuten a LIBERTY para enviarlo a un proveedor fuera de la

red

Lea el resto de este capiacutetulo para obtener maacutes informacioacuten sobre PCD nuestro Directorio de

Proveedores y nuestra red de proveedores dentales

Cuando solicita una cita con su PCD diacutegale a la persona que contesta el teleacutefono que usted

es miembro de LIBERTY Deacute su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental

Para aprovechar al maacuteximo su visita dental

Lleve su tarjeta de identificacioacuten (BIC) de Medi-Cal

Lleve su tarjeta de identificacioacuten del plan dental

Lleve su tarjeta de identificacioacuten vaacutelida de California o licencia de conducir

Sepa su Nuacutemero de Seguro Social




3Coacutemo recibir atencioacuten dental

Lleve su lista de medicamentos

Esteacute preparado para hablar con su PCD sobre los problemas dentales que ha notado en usted o sus hijos

Aseguacuterese de llamar al consultorio de su PCD si llegaraacute tarde o si no puede asistir a su cita

Atencioacuten de rutina La salud oral es una parte importante de la salud y bienestar general El programa dental de

Medi-Cal recomienda que los nintildeos comiencen a visitar a un dentista cuando cumplen un antildeo

La atencioacuten de rutina es la atencioacuten dental regular LIBERTY cubre la atencioacuten de rutina que

recibe de su PCD Algunos servicios pueden ser derivados a dentistas que son especialistas

y algunos servicios pueden requerir aprobacioacuten previa (autorizacioacuten previa)

Los servicios dentales que pueden estar cubiertos para nintildeos son

Exaacutemenes y radiografiacuteas

Limpiezas

Tratamientos con fluacuteor

Sellantes

Empastes

Coronas

Extracciones dentales

Conductos radiculares

Frenos

Aparatos para reemplazar dientes faltantes

Los servicios dentales que pueden estar cubiertos para adultos son


Limpiezas


Empastes

Conductos radiculares en anteriores (dientes delanteros)


Coronas prefabricada

Dentaduras completas





Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos

Para una lista completa de los servicios dentales para nintildeos y adultos lea 4 Beneficios y

servicios a partir de la paacutegina 29 de este manual

Atencioacuten dental de emergencia o urgencia LIBERTY cubre la atencioacuten dental de emergencia Puede obtener atencioacuten dental de

emergencia las 24 horas al diacutea los 7 diacuteas de la semana La atencioacuten de emergencia puede

ser por dolor sangrado o hinchazoacuten Durante el horario normal de consultorio dental puede

llamar a su PCD para solicitar asistencia

Para despueacutes de la hora de consultorio dental primero debe tratar de llamar a su PCD Si no

puede comunicarse con su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) El servicio de

guardia durante las 24 horas de LIBERTY lo ayudaraacute

Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar

un dentista cerca suyo o vaya a la sala de emergencias Una vez que haya recibido atencioacuten

para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento

Una emergencia dental puede ser dolor sangrado o hinchazoacuten que puede causar dantildeo si no

se trata Si los servicios dentales pueden salvar sus dientes detener el dolor o el sangrado se

llama atencioacuten de emergencia No necesita aprobacioacuten para recibir atencioacuten dental de

emergencia

El dentista podraacute necesitar que usted pague en su totalidad por la atencioacuten dental de

emergencia Nosotros le reembolsaremos por los servicios dentales de emergencia Es

posible que LIBERTY no pague por los servicios que no se consideran una emergencia

dental Si usted paga una factura por atencioacuten de emergencia enviacutee una copia dentro de los

90 diacuteas a

LIBERTY Dental Plan of California

Claims Department

PO Box 26110

Santa Ana CA 92799-6110

Si necesita ayuda llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute de lunes a

viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita





Doacutende obtener atencioacuten dental Su PCD le brindaraacute la mayor parte de su atencioacuten dental de rutina Su PCD lo derivaraacute

(enviaraacute) a especialistas en caso de ser necesario

Si necesita ayuda para programar una cita llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)

Estamos aquiacute de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita

Si necesita atencioacuten dental de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea

asistencia para programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-

703-6999 (TTY 800-735-2929)

Si se trata de una emergencia meacutedica llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes

cercana

Directorio de Proveedores Dentales

El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas y consultorios dentales que

forman parte de la red del Plan La red es el grupo de dentistas y consultorios dentales que

trabajan con LIBERTY

El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas Centros de Salud Federalmente

Calificados (FQHC por sus siglas en ingleacutes) Centros de Salud Indiacutegenas (IHC) y Cliacutenicas de

Salud para Nativos Americanos

El Directorio de Proveedores incluye nombres direcciones nuacutemeros de teleacutefono horarios de

atencioacuten e idiomas hablados Le informa si el proveedor acepta nuevos pacientes Le informa

el nivel de facilidad para acceder al edificio

Puede encontrar el Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom

Si necesita una versioacuten impresa del Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY

800-735-2929)

Red de proveedores dentales La red de proveedores dentales es el grupo de dentistas y dentistas especialistas que trabajan

con LIBERTY Usted recibiraacute sus servicios cubiertos a traveacutes de nuestra red

Dentro de la red

Usted usaraacute dentistas dentro de la red de LIBERTY para sus necesidades de atencioacuten dental

Usted recibiraacute atencioacuten preventiva y de rutina de su PCD Tambieacuten usaraacute los especialistas y

otros proveedores en nuestra red





Para obtener un Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) O

puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom

Para atencioacuten de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea asistencia para

programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-703-6999 (TTY

800-735-2929)

Para atencioacuten meacutedica de emergencia llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes

cercana

Fuera de la red

Los dentistas fuera de la red son los que no tienen un acuerdo para trabajar con LIBERTY

Para atencioacuten de emergencia o urgencia el Plan podraacute reembolsar al miembro por los

servicios pagados por el miembro Si necesita servicios de atencioacuten dental cubiertos puede

obtenerlos fuera de la red sin costo alguno para usted Los servicios dentales pueden estar

cubiertos si son necesarios en teacuterminos meacutedicos o si no se ofrecen en la red

Si necesita ayuda con los servicios fuera de la red llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-

2929)

Si usted estaacute fuera de nuestra aacuterea de cobertura y necesita atencioacuten que no es de

emergencia llame a su PCD de inmediato O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)

Si tiene alguna pregunta sobre la atencioacuten fuera o dentro de la red llame al 888-703-6999

(TTY 800-735-2929)

Dentistas

Usted elegiraacute un dentista de atencioacuten primaria (PCD) del Directorio de Proveedores de

LIBERTY Su PCD debe ser un dentista participante Esto significa que el dentista estaacute dentro

de nuestra red Para obtener una copia de nuestro Directorio de Proveedores llame al 888-

703-6999 (TTY 800-735-2929)

Tambieacuten debe llamar si quiere verificar si el PCD que desea acepta nuevos pacientes

Si usted veiacutea a un dentista para ciertas condiciones antes de convertirse en miembro de

LIBERTY tal vez pueda seguir viendo a ese dentista A esto se le llama continuidad de la

atencioacuten Puede leer maacutes sobre la continuacioacuten de la atencioacuten en la paacutegina 16 de este

manual Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)

Si necesita a un dentista especialista su PCD lo derivaraacute a un especialista en nuestra red

Recuerde si no elige a un PCD nosotros elegiremos uno por usted Usted conoce mejor sus

necesidades de atencioacuten dental por lo tanto es mejor si usted elige





Si desea cambiar su PCD debe elegir a un PCD de nuestro Directorio de Proveedores

Aseguacuterese de que el PCD acepte nuevos pacientes Para hacer cambios llame a Health Care

Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) o visite

httpwwwhealthcareoptionsdhcscagov

Dentista de atencioacuten primaria (PCD) Los nuevos miembros deben elegir un PCD dentro de los 30 diacuteas despueacutes de la inscripcioacuten en

el Plan Puede elegir a un dentista general como su PCD

Puede elegir como su PCD un Centro de Salud Federalmente Calificado (FQHC) una cliacutenica

comunitaria Cliacutenica de Salud para Nativos Americanos u otro centro de atencioacuten primaria que

tenga servicios dentales El centro debe estar dentro de la red de LIBERTY y usted debe

calificar para sus servicios Estos centros estaacuten en aacutereas que no tienen muchos servicios de

atencioacuten dental

Puede elegir al mismo PCD o a uno diferente para todos en su familia que sean miembros de

LIBERTY

Si no elige a un PCD dentro de los 30 diacuteas elegiremos uno que trabaje con LIBERTY para

usted

Su PCD

Conoceraacute sus necesidades dentales

Mantendraacute sus registros dentales

Le brindaraacute la atencioacuten dental preventiva y de rutina

Lo derivaraacute (enviaraacute) a un especialista en caso de ser necesario

Puede buscar en el Directorio de Proveedores para encontrar un PCD en la red de LIBERTY

El Directorio de Proveedores tiene una lista de FQHC que trabajan con LIBERTY

Puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom O

llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede averiguar si el PCD que desea

acepta nuevos pacientes

Eleccioacuten de dentistas

Usted sabe mejor que nadie cuaacuteles son sus necesidades dentales por lo tanto es mejor si

usted elige a su PCD





Es mejor continuar con un PCD para que pueda conocer sus necesidades de atencioacuten dental

Sin embargo si quiere cambiar de PCD puede cambiar una vez por mes Debe elegir a un

PCD dentro de la red de proveedores dentales de LIBERTY y que acepte nuevos pacientes

Su nueva eleccioacuten seraacute su PCD a partir del primer diacutea del mes siguiente despueacutes de haber

realizado el cambio

Para cambiar su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)

Podemos pedirle que cambie su PCD si el PCD no acepta nuevos pacientes se ha ido de

nuestra red o no brinda atencioacuten a pacientes de su edad LIBERTY o su PCD tambieacuten pueden

solicitarle que cambie su PCD si no se lleva bien o no estaacute de acuerdo con su PCD o si falta o

llega tarde a sus citas Si necesitamos cambiar su PCD se lo haremos saber por escrito

Si cambia de PCD recibiraacute una nueva tarjeta de identificacioacuten de miembro del plan dental por

correo Tendraacute el nombre de su nuevo PCD Llame al Departamento de Servicios para

Miembros si tiene alguna pregunta sobre coacutemo recibir una nueva tarjeta de identificacioacuten

Citas y visitas

Cuando necesita atencioacuten dental

Llame a su PCD

Tenga a mano su nuacutemero de identificacioacuten de LIBERTY cuando llame

Deje un mensaje con su nombre y nuacutemero de teleacutefono si el consultorio estaacute cerrado

Lleve su BIC y su tarjeta de identificacioacuten del plan dental a la cita

Lleve una tarjeta de identificacioacuten o licencia de conducir

Llegue a tiempo a su cita

Llame de inmediato si no puede asistir a su cita o si llegaraacute tarde

Tenga una lista de preguntas preparadas por si las necesita

Pago

No tiene que pagar deducibles o copagos por los servicios cubiertos En la mayoriacutea de los

casos no recibiraacute una factura de un dentista Puede obtener una Explicacioacuten de Beneficios

(EOB por sus siglas en ingleacutes) o una declaracioacuten de un dentista Los EOB o declaraciones no

son facturas

Si recibe una factura llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique el monto cobrado

la fecha del servicio y la razoacuten de la factura

Si recibe una factura o se le solicita que pague un copago tambieacuten puede presentar un

formulario de queja Necesitaraacute contarnos por escrito por queacute tuvo que pagar por el artiacuteculo o





servicio Leeremos su reclamo y decidiremos si se le debe devolver dinero Si tiene alguna

pregunta o desea solicitar un formulario de queja llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)

Derivaciones

Su PCD lo derivaraacute para enviarlo a un especialista en caso de ser necesario Un especialista

es un dentista que tiene educacioacuten adicional en un aacuterea de odontologiacutea Su PCD trabajaraacute con

usted para elegir a un especialista El consultorio de su PCD lo ayudaraacute a coordinar una hora

para ver al especialista

Su PCD puede darle un formulario para que lleve al dentista especialista El dentista

especialista completaraacute el formulario y lo enviaraacute de nuevo a su PCD

Si desea una copia de nuestra poliacutetica de derivaciones llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-

2929)

No necesita derivacioacuten para

Visitas al PCD

Atencioacuten de emergencia o urgencia

Aprobacioacuten previa

Para algunos servicios su PCD o especialista necesitaraacute preguntarnos antes de que usted

reciba la atencioacuten Estos se llama autorizacioacuten previa o aprobacioacuten previa Significa que

LIBERTY debe estar de acuerdo con que la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos (se

necesita) Los servicios dentales deben cumplir con las normas del programa Medi-Cal para

necesidades meacutedicas

Estos servicios dentales necesitan aprobacioacuten previa incluso si los brinda un dentista dentro

de la red de LIBERTY


Coronas


Revestimientos de dentaduras

Limpiezas profundas (como limpieza de sarro y alisado radicular)

Anestesia general y sedacioacuten intravenosa

Otros servicios dentales que su dentista recomiende tambieacuten pueden requerir aprobacioacuten

previa





Los servicios fuera del aacuterea de servicio de LIBERTY requieren aprobacioacuten previa Para

atencioacuten de emergencia o urgencia cuando se encuentre fuera de su aacuterea de servicio llame a

LIBERTY al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar asistencia

Para algunos servicios como por ejemplo atencioacuten de un especialista o para obtener servicio

dental fuera de la red necesita la aprobacioacuten previa de LIBERTY Decidiremos dentro de los 5

diacuteas haacutebiles en el caso de servicios de rutina o 72 horas para atencioacuten de urgencia Hay un

plazo de tiempo maacutes corto cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos (se necesita) conforme

al Artiacuteculo 136701(h)(2) del Coacutedigo de Salud y Seguridad

Si usted solicita que aprobemos ciertos servicios dentales revisaremos la solicitud para

decidir si la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos y si estaacute cubierta No les pagamos a

nuestros revisores para negar cobertura o servicios dentales Si no aprobamos la atencioacuten le

diremos por queacute

LIBERTY se comunicaraacute con usted si necesitamos maacutes informacioacuten o maacutes tiempo para revisar

su solicitud

Segundas opiniones

Puede querer una segunda opinioacuten sobre la atencioacuten que su PCD dice que necesita o sobre

su diagnoacutestico o plan de tratamiento Por ejemplo puede querer una segunda opinioacuten si no

estaacute seguro si necesita un tratamiento o cirugiacutea

Para obtener una segunda opinioacuten llame a su PCD Su PCD puede derivarlo a un proveedor

de la red para obtener una segunda opinioacuten O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)

Nosotros pagaremos por la segunda opinioacuten si usted o su PCD dentro de la red lo solicita

LIBERTY le daraacute la aprobacioacuten previa para obtener una segunda opinioacuten dentro de los 5 diacuteas

haacutebiles Decidiremos dentro de las 72 horas si necesita servicios de emergencia o urgencia

Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)

Si negamos su solicitud para una segunda opinioacuten usted puede apelar Para maacutes informacioacuten

sobre apelaciones consulte la paacutegina 44 de este manual

Acceso oportuno a atencioacuten

Cuando necesita atencioacuten dental es importante que la reciba raacutepido Coordine una cita de

atencioacuten de rutina para ver a su dentista si es un nuevo miembro o coordine una cita de atencioacuten

de rutina si tiene un nuevo seguro meacutedico El tiempo que deberaacute esperar para ver a un dentista

depende de su condicioacuten de salud

Tambieacuten depende del tipo de atencioacuten dental que necesita recibir Puede estar bien esperar

maacutes antes de ver a un dentista si la espera no dantildearaacute su salud Es mejor coordinar una cita

para ver al dentista en un diacutea haacutebil





Nota En general los diacuteas haacutebiles son de lunes a viernes y en la mayoriacutea de los casos un diacutea

haacutebil no es un diacutea de fin de semana o feriado

La tabla a continuacioacuten indica queacute tan pronto deberiacutea poder ver a un dentista

Tipo de atencioacuten Ejemplos Estaacutendar

Citas de emergenciaurgencia

Dolor severo hinchazoacuten o sangrado 24 horas

Citas que no son de urgencia

Exaacutemenes radiografiacuteas atencioacuten de restauracioacuten

4 semanas

Atencioacuten preventiva

Limpieza atencioacuten periodontal 4 semanas

Citas con especialistas Endodoncista cirujano oral dentista pediaacutetrico

30 diacuteas haacutebiles

Las citas para la atencioacuten preventiva de rutina y las consultas con especialistas no deben

exceder cuatro semanas a partir de la fecha de la solicitud de cita

El tiempo de espera en el consultorio dental no debe exceder los 30 minutos

Es posible que LIBERTY no pueda asignarle el dentista que eligioacute por una de las siguientes

razones

El dentista no acepta nuevos pacientes (puede transferirse a este dentista maacutes adelante)

El dentista ha alcanzado su cantidad maacutexima de pacientes

Cualquier servicio o suministro que recibe de un dentista que no sea su PCD sin una

derivacioacuten aprobada podraacute no ser pagado por el Plan




4 Beneficios y servicios

Queacute cubre su plan dental Aquiacute explicamos todos los servicios cubiertos como miembro del Plan Sus servicios cubiertos

son gratis si son necesarios en teacuterminos meacutedicos (se necesita) La atencioacuten es necesaria en

teacuterminos meacutedicos si detendraacute o eliminaraacute una enfermedad dental y dolor si se brinda para

restaurar la forma y funcioacuten de la denticioacuten y para corregir la desfiguracioacuten o mal

funcionamiento facial

Ofrecemos estos tipos de servicios dentales

Tipo de servicio Ejemplos

Diagnoacutestico Exaacutemenes y radiografiacuteas

Servicios preventivos Limpiezas tratamientos con fluacuteor sellantes

Restauraciones Empastes coronas

Endodoncia Pulpotomiacuteas conductos radiculares

Periodontologiacutea Cirugiacutea de las enciacuteas

Prostodoncia removibles Dentaduras inmediatas y completas revestimientos

Cirugiacutea oral y maxifacial Extracciones

Ortodoncia Frenos

Servicios auxiliares Sedacioacuten anestesia general

Lea el resumen de beneficios y cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes

informacioacuten sobre los servicios exactos que puede recibir

Resumen de servicios Los beneficios dentales para adultos actualmente incluyen

bull Exaacutemenes y radiografiacuteas

bull Limpiezas regulares (profilaxis)

bull Tratamientos con fluacuteor





bull Empastes

bull Conductos radiculares en los dientes delanteros

bull Coronas prefabricadas (acero inoxidable o del color del diente)

bull Dentaduras completas

bull Revestimientos de dentaduras

bull Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos

Es un beneficio No es un beneficio

Beneficiarios de 21 antildeos o maacutes (adulto)

Alcance

completo

Embarazada

y posparto de

60 diacuteas

Alcance limitado

para no

embarazadas

Consumidores

del Centro

Regional

Residir en un

Centro

(SNFICF)

Examen inicial

Examen perioacutedico

Profilaxis

Fluacuteor

Servicios de restauracioacuten

-

amalgamascompuestos

coronas prefabricadas

Coronas procesadas en

laboratorio

Limpieza de sarro y

alisado radicular

Mantenimiento

periodontal


en anteriores


en posteriores

Dentaduras parciales


Extracciones

Servicios de emergencia





Excepciones

Permitido bajo circunstancias especiales para dientes posteriores

1 Un beneficio uacutenicamente para el tratamiento de los dientes posteriores que actuacutea como

soporte (conector) para una dentadura parcial removible existente con ganchos y bases

fundidos

O

2 Cuando un plan de tratamiento incluye una corona soporte (integrada) y dentadura

parcial removible (D5213 o D5214) Ambas deben enviarse en la misma TAR (Solicitud

de Autorizacioacuten de Tratamiento por sus siglas en ingleacutes) para la autorizacioacuten previa

La mayoriacutea de los nintildeos entre 0 y 20 antildeos tienen beneficios completos y son elegibles para los

beneficios completos Denti-Cal


Beneficiarios menores de 21 antildeos (nintildeo)

Procedimiento

Alcance

completo

Embarazada

y posparto

de 60 diacuteas

Alcance

limitado

Consumidor

es del Centro

Regional

Residir en un

Centro

(SNFICF)

Evaluacioacuten oral

(menores de 3 antildeos)

Examen inicial (Edad 3-

20)


(Edad 3-20)

Profilaxis

Fluacuteor

Servicios de

restauracioacuten -

amalgamascompuesto

scoronas

prefabricadas


laboratorio

Limpieza de sarro y

alisado Radicular

Mantenimiento

periodontal


en anteriores






en posteriores



Extracciones Servicios de

emergencia

Excepciones

No es un beneficio para menores de 13 antildeos

No es un beneficio para menores de 13 antildeos Permitido en circunstancias especiales

Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental

Atencioacuten dental

Cubrimos servicios dentales para nintildeos hasta el mes en el que cumplen 21 antildeos incluso

Servicios de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento

(EPSDT por sus siglas en ingleacutes)

Cubrimos los servicios de EPSDT Los nintildeos menores de 21 antildeos pueden calificar para

beneficios de EPSDT Los servicios de EPSDT identifican problemas de salud temprano para

prevenir que empeore la salud de un nintildeo Algunos nintildeos necesitan maacutes servicios que los que

estaacuten cubiertos por el Plan para mantenerse sanos Los nintildeos que necesitan servicios que no

estaacuten incluidos en sus beneficios pueden obtenerlos mediante EPSDT

Para todos los servicios de EPSDT se requiere aprobacioacuten previa El servicio (o servicios) de

EPSDT que no cuente con autorizacioacuten previa seraacute denegado LIBERTY determinaraacute la

necesidad meacutedica en base a la documentacioacuten que su PCD nos enviacutea

Usted tiene derecho a los beneficios de EPSDT Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999

(TTY 800-735-2929)





Transporte meacutedico que no es de emergencia Usted tiene derecho a utilizar el Transporte meacutedico que no es de emergencia (NEMT por sus

siglas en ingleacutes) cuando no puede tanto fiacutesica como meacutedicamente asistir a su cita meacutedica

mediante automoacutevil autobuacutes tren o taxi y el plan paga por su condicioacuten dental

NEMT es una ambulancia furgoneta furgoneta para sillas de rueda o transporte aeacutereo NEMT

no es un automoacutevil autobuacutes o taxi LIBERTY permite el NEMT de maacutes bajo costo para sus

necesidades meacutedicas cuando necesita que lo lleven a su cita Esto significa por ejemplo que

si usted puede fiacutesica y meacutedicamente ser transportado en una furgoneta para sillas de ruedas

LIBERTY no pagaraacute una ambulancia Solo tiene derecho a transporte aeacutereo si su condicioacuten

meacutedica hace que sea imposible cualquier forma de transporte terrestre

Se debe usar NEMT cuando

Un meacutedico mediante indicaciones por escrito determina que es fiacutesica y meacutedicamente

necesario o

Usted no puede utilizar fiacutesica o meacutedicamente un autobuacutes taxi automoacutevil o furgoneta

para asistir a su cita

Debe aprobarse previamente por LIBERTY con una indicacioacuten por escrito de un

meacutedico

Para solicitar un NEMT llame a LIBERTY al 888-703-6999 al menos diez (10) diacuteas haacutebiles

(lunes a viernes) antes de su cita Para citas de emergencia o urgencia llame lo antes posible

Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando llame

Liacutemites del NEMT

No hay liacutemites para recibir NEMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY

cuando un proveedor lo ha indicado para usted

iquestQueacute no aplica

LIBERTY no cubriraacute NEMT si su condicioacuten fiacutesica y meacutedica le permite asistir a su cita dental en

automoacutevil autobuacutes taxi u otro medio de transporte faacutecilmente accesible No se proveeraacute

transporte si el servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una

lista de los servicios cubiertos

Costo para el miembro

No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY

Transporte no meacutedico

Usted puede usar el Transporte no meacutedico (NMT por sus siglas en ingleacutes) cuando





Debe ir y volver de una cita para un servicio cubierto por LIBERTY indicado por su

proveedor

LIBERTY le permite usar un automoacutevil taxi autobuacutes u otra forma puacuteblicaprivada para asistir a

su cita dental para servicios meacutedicos cubiertos por el plan El reembolso por millaje estaacute

disponible uacutenicamente cuando el viaje es en un vehiacuteculo privado coordinado por el miembro

No se daraacute reembolso si el miembro viaja a traveacutes de un agente de transporte pases de

autobuacutes cupones para taxi o boletos de tren LIBERTY permite el tipo de NMT de costo maacutes

bajo para sus necesidades meacutedicas disponible en el momento de su cita

Para solicitar servicios de NMT llame a LIBERTY al 888-703-2999 al menos diez (10) diacuteas

haacutebiles (lunes a viernes) antes de su cita o llame lo antes posible cuando se trata de una cita

de emergencia o urgencia Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando

llame

Liacutemites del NMT

No hay liacutemites para recibir NMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY



NMT no aplica si

Se necesita en teacuterminos meacutedicos una ambulancia furgoneta furgoneta para silla de

ruedas u otra forma de NEMT para acceder a un servicio cubierto

El servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una lista de

los servicios cubiertos



Queacute cubre su plan dental

Medi-Cal cubre estos servicios dentales hasta los 21 antildeos

Los exaacutemenes estaacuten cubiertos una vez cada 6 meses consecutivos

Las radiografiacuteas completas de la boca estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses

Las radiografiacuteas de aleta de mordida estaacuten cubiertas una vez cada 6 meses consecutivos

Las radiografiacuteas panoraacutemicas estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses

La limpieza de dientes estaacute cubierta una vez cada 6 meses





La aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor estaacute cubierta hasta los 17 antildeos una vez cada 12 meses consecutivos

Los sellantes dentales estaacuten cubiertos para el primer y segundo molar permanente

Empastes

Coronas

Pulpotomiacuteas

Procedimientos de conductos radiculares para dientes que se pueden restaurar

Limpieza periodontalalisado radicular

Cirugiacutea oacutesea

Extracciones

Extraccioacuten de rodetes

Alveoloplastiacutea

Dentaduras completas y parciales

Reparacioacuten y revestimientos de dentadura

Tratamiento paliativo de emergencia

Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos

Medi-Cal cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos

Exaacutemenes una vez cada 12 meses

Radiografiacuteas de toda la boca o una panoraacutemica una vez cada 36 meses

Radiografiacuteas de aleta de mordida una vez cada 6 meses

Limpieza de dientes una vez cada 12 meses

Aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor una vez cada 12 meses

Empastes

Coronas prefabricadas

Procedimiento de conductos radiculares en los dientes anteriores (delanteros)

Dentaduras completas e inmediatas una vez cada 5 antildeos


Extracciones

Biopsia del tejido bucal







Si tiene alguna pregunta o desea maacutes informacioacuten sobre los servicios dentales llame a Denti-

Cal al 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922) Tambieacuten puede visitar el sitio web de Denti-Cal

en denti-calcagov

Queacute no cubre su plan dental Los servicios dentales fuera del Condado de Los Aacutengeles no estaacuten cubiertos a menos que se

trate de una emergencia


un dentista cerca suyo o diriacutejase a la sala de emergencias Una vez que haya recibido

atencioacuten para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento

Medi-Cal no cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos



Desbridamiento de boca completa


Coronas procesadas en laboratorio

Alargamiento quiruacutergico de la corona

Procedimientos de conductos radiculares en premolares y molares (traseros)

Alveoloplastiacutea


Consulta a dentista especialista

Implantes y servicios relacionados con implantes a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales

Dentadura parcial fija (puente) a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales

Servicios que no puede recibir a traveacutes de LIBERTY o Medi-Cal

Hay algunos servicios que no estaacuten cubiertos por LIBERTY ni por Medi-Cal e incluyen

California Childrenrsquos Services (CCS)

Servicios relacionados no dentales





Cualquier procedimiento dental que no esteacute detallado especiacuteficamente como cubierto por este plan dental

Tratamiento iniciado antes de la cobertura o despueacutes de la cancelacioacuten de eacutesta

Procedimientos aparatos o restauraciones para tratar la Disfuncioacuten de Articulacioacuten Temporomandibular (TMJ por sus siglas en ingleacutes)

Servicios para fines cosmeacuteticos

Procedimientos que fueron determinados como no necesarios en teacuterminos meacutedicos

Procedimientos que se realizan para restaurar la estructura de un diente que se perdioacute por abrasioacuten erosioacuten desgaste o abfraccioacuten

Procedimientos o aparatos provistos por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia

La extraccioacuten de los terceros molares asintomaacuteticos y no erupcionados que aparentemente no tengan obstaacuteculos para erupcionar y que no presenten una patologiacutea activa

Procedimientos para aumentar la dimensioacuten vertical o restaurar la oclusioacuten

Cualquier servicio realizado fuera de su consultorio dental asignado a menos que haya sido autorizado expresamente por LIBERTY

Cualquier servicio dental de rutina realizado por un dentista o por un especialista en un centro hospitalario para pacientes internadosambulatorios

Lea cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten O llame al 888-

703-6999 (TTY 800-735-2929)


CCS es un programa del estado que trata a los nintildeos menores de 21 antildeos con ciertas

condiciones de salud Para calificar para este programa el nintildeo debe cumplir con las normas

del programa de CCS Si LIBERTY o su PCP considera que su hijo tiene una condicioacuten CCS

se lo derivaraacute a un programa de CCS

El personal del programa de CCS determinaraacute si su hijo cumple con las normas para servicios

de CCS Si su hijo puede recibir este tipo de atencioacuten un proveedor de CCS lo trataraacute para la

condicioacuten CCS LIBERTY continuaraacute cubriendo servicios que no se relacionan con la

condicioacuten CCS

LIBERTY no cubre la atencioacuten que brinda el programa de CCS Para que CCS cubra estos

problemas CCS debe aprobar el proveedor los servicios y el equipo

CCS no cubre todos los problemas CCS cubre la mayoriacutea de los problemas que limitan

fiacutesicamente o que necesitan ser tratados con medicamentos cirugiacutea o terapia CCS cubre a

los nintildeos con problemas tales como





Cardiopatiacutea congeacutenita

Caacutencer

Tumores

Hemofilia

Anemia falciforme

Problemas de tiroides

Diabetes

Problemas renales croacutenicos graves

Enfermedad hepaacutetica

Enfermedad intestinal

Labio leporinopaladar hendido

Espina biacutefida

Peacuterdida de la audicioacuten

Cataratas

Paraacutelisis cerebral

Convulsiones no controladas

Artritis reumatoide

Distrofia muscular

SIDA

Lesiones graves en la cabeza cerebro o meacutedula espinal

Quemaduras graves

Dientes muy torcidos

El estado paga los servicios de CCS Si su hijo no es elegible para los servicios del programa

de CCS seguiraacute recibiendo la atencioacuten necesaria en teacuterminos meacutedicos de LIBERTY

Para maacutes informacioacuten sobre CCS llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)

Coordinacioacuten de beneficios LIBERTY ofrece servicios para ayudarlo a coordinar sus necesidades de atencioacuten dental sin

costo alguno Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su atencioacuten dental o la atencioacuten

dental de su hijo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)




5 Derechos y

responsabilidades Como miembro de LIBERTY usted tiene ciertos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo

explicaraacute esos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo tambieacuten brindaraacute avisos legales

que usted tiene derecho a recibir como miembro del Plan

Sus derechos Los miembros de LIBERTY tienen los siguientes derechos

A ser tratados con respeto

A su privacidad

A mantener la confidencialidad de su informacioacuten meacutedica y dental

A que se les brinde informacioacuten sobre el plan y sus servicios

A elegir un Dentista de Atencioacuten Primaria dentro de la red del Plan

A formar parte de la toma de decisiones sobre su atencioacuten dental

A rechazar tratamiento o servicios dentales

A presentar una queja sobre el Plan o la atencioacuten recibida ya sea verbalmente o por escrito

A que un inteacuterprete le hable en su idioma

A tener acceso a Centros de Salud Federalmente Calificados Centros de Salud Indiacutegenas y servicios de emergencia fuera de la red del Plan

A solicitar una Audiencia Estatal que incluya informacioacuten sobre las condiciones necesarias para una audiencia expeditiva

A recibir copias o corregir su Registro Dental

A cancelar el Plan cuando lo solicite

A ser notificado que los materiales de informacioacuten para miembros estaacuten disponibles en formatos alternativos (incluye Braille letra grande y formato audio) cuando lo solicite y sin demora

A no recibir ninguna forma de limitacioacuten como medio de castigo




5Derechos y responsabilidades

A recibir informacioacuten sobre elecciones y opciones de tratamiento de manera clara centradas en sus necesidades dentales

La libertad de usar sus derechos sin afectar negativamente la forma en que lo trata el Plan los proveedores o el Estado

Sus responsabilidades Los miembros de LIBERTY tienen las siguientes responsabilidades

Darle a su dentista a su leal saber y entender la informacioacuten correcta sobre su salud

Informar a su dentista si tiene cambios repentinos en su salud

Informar a su dentista que entiende el curso de tratamiento y lo que se espera de

usted

Cumplir el plan de tratamiento sugerido por su dentista

Asistir a sus citas programadas

Notificar a su dentista si no puede asistir a sus citas programadas

Sus propias acciones si rechaza tratamiento o no sigue las indicaciones de su

dentista

Pagar las deudas financieras a su consultorio dental lo antes posible

Cumplir con las normas del consultorio dental sobre la atencioacuten y conducta

Aviso de praacutecticas de privacidad Puede recibir una declaracioacuten que describe las poliacuteticas y procedimientos de LIBERTY para

mantener la confidencialidad de los registros meacutedicos si lo solicita

De acuerdo con la ley este aviso describe sus derechos nuestros deberes legales y las

praacutecticas de privacidad con respecto a la privacidad de la Informacioacuten Personal de Salud (PHI

por sus siglas en ingleacutes) Este aviso tambieacuten describe la forma en que podemos recolectar

usar y divulgar su PHI Debemos cumplir con las disposiciones del aviso que se encuentra

actualmente en vigencia Conservamos el derecho a hacer modificaciones a este aviso de vez

en cuando y a poner el aviso modificado en vigencia para toda la PHI que mantenemos

Puede encontrar nuestro aviso de privacidad maacutes actual en nuestro sitio web

httpswwwlibertydentalplancom About-LIBERTY-DentalCompliancePrivacy-Policyaspx

Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar una

copia escrita de este aviso





Aviso sobre leyes Muchas leyes aplican a este Manual del Miembro Estas leyes pueden afectar sus derechos y

responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen ni describen en este manual Las leyes

principales que aplican a este manual son leyes estatales y federales sobre el programa Medi-

Cal Otras leyes federales y estatales tambieacuten pueden aplicar

Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia A veces otro debe pagar primero por los servicios que le brindamos

El Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud de California tiene el derecho y

responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no

es el primer pagador

El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales en relacioacuten

con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud a los

beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-

Cal sea el pagador de uacuteltima instancia

Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Debemos usar el formulario de Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus

siglas en ingleacutes) para informarle sobre una negacioacuten cancelacioacuten y demora o modificacioacuten de

los beneficios Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una

apelacioacuten con nuestro plan




6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental

Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental

Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios

Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos

sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco

discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre

su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal

no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud

Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar

una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de

solicitar una Audiencia Estatal Imparcial

Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)

del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental

La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe

solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten

Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR

primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede

obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California

El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de

regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan

de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y

utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el

departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o

recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal

relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por

su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas

usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga

derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el

proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas

por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto

las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de

investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El




6Informar y resolver problemas

departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea

TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio

en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas

formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea

El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud

de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas

que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten

de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar

al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm

Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre

su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al

888-703-6999 (TTY 800-735-2929)

Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red

Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten

sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o

LIBERTY

Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para

presentar quejas

Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)

Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja

Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le

enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su

nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute

sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo

Enviacutee el formulario a

LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109

Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios

gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)





Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)

diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema

Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la

habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una

revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una

decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja

Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY

revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le

enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)

y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar

una apelacioacuten por usted

Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de

los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por

teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan

Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela

Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela

Enviacutee el formulario por correo o fax a


Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo

servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro

de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere

seguir recibiendo servicios

Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios






Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco

(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten

Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en

riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)

Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)

Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten

Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales

de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede

solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de

apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una

decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas

Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia

Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la

decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene

aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar

una Audiencia Estatal

Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del

Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-

8349)

Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso

de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a

California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430

Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle

servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)

En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten

Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso

Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia

Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente

usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva





(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su

solicitud

Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR

primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal

Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche

o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo

El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye

Modificar registros dentales

Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos

Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos

Facturar por servicios que no se brindaron

Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio

El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye

Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona

Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor

Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia

Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona

Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de

identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad

de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se

trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con

exactitud

Enviacutee el informe a

LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602





O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565




7 Nuacutemeros y palabras

importantes que debe conocer

Nuacutemeros de teleacutefono importantes

Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)

Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)

Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219

Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263

Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536

Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200

Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)

Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000

Defensor de Medi-Cal 888-452-8609

Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para

el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser

presentada por usted su representante autorizado o su dentista

Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo

Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa

Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del

dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo

no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos

Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal

Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el

Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el

nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante




7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer

Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista

del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal

Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda

servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21

antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las

regulaciones estatales

Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades

Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por

sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios

menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales

Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la

adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede

requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias

Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten

que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se

denomina Queja Formal

Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario

Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El

Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista

de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal

Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia

cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)

Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a

beneficiarios de Medi-Cal

Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un

programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones

perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el

programa EPSDT

Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal

Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de

LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia

y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las





capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos

profesionalmente

Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata

podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya

sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar

Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones

de la pulpa y la raiacutez de los dientes

Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del

programa dental de Medi-Cal

Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el

caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten

aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores

sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal

debido al servicio brindado

Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia

de conducir

Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el

servicio dental apropiado maacutes asequible

Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados

para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de

acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante

determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio

maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos

Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto

Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a

beneficiarios elegibles para Medi-Cal

Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a

dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de

Autorizacioacuten de Tratamiento)

Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales

relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa

de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro

derecho contractual o legal





Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento

quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca

mandiacutebula y el rostro

Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de

problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o

masticar

Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY

Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el

dolor o brinda solo una solucioacuten temporal

Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el

nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de

tratamiento de atencioacuten preventiva

Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades

de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes

Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar

servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del

Plan por los servicios aprobados

Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental

determinado

Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes

faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos

Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa

(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el

programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de

Medi-Cal

Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY

Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos

cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa

Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir

Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga

Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los

condados de Los Aacutengeles y Sacramento





Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete

pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes

Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra

Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios

solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus

siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar

una reevaluacioacuten de un caso de reembolso

Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de

LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se

requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales

Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten

para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado





Otros idiomas Puede obtener este Manual del Miembro y otros materiales del plan de forma gratuita en otros

idiomas Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) La llamada es gratuita

Otros formatos Puede obtener esta informacioacuten de forma gratuita en otros formatos como Braille en letra

grande y audio Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) La llamada es gratuita

Servicios de interpretacioacuten Para servicios gratuitos de interpretacioacuten linguumliacutesticos y culturales y ayuda disponible las 24

horas del diacutea 7 diacuteas a la semana o para obtener este manual en otro idioma llame al 888-

703-6999 (TTY 800-735-2929) La llamada es gratuita














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Dental Plan






















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Gracias






Otros idiomas 2

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Contaacutectenos 8

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Costos 17



















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Sus derechos 39







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necesita



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Options








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Es una emergencia


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Costos




















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Sellantes

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Limpiezas


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90 diacuteas a


Claims Department

PO Box 26110














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cercana













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Dentro de la red












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cercana

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Dentistas




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usted

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Citas y visitas


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Pago




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Visitas al PCD











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previa


















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Segundas opiniones
































4 semanas









razones























Ortodoncia Frenos












bull Empastes








Alcance

completo

Embarazada

y posparto de

60 diacuteas

Alcance limitado

para no

embarazadas

Consumidores

del Centro

Regional

Residir en un

Centro

(SNFICF)

Examen inicial


Profilaxis

Fluacuteor


-

amalgamascompuestos



laboratorio

Limpieza de sarro y

alisado radicular

Mantenimiento

periodontal


en anteriores


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Extracciones






Excepciones




fundidos

O








Procedimiento

Alcance

completo

Embarazada

y posparto

de 60 diacuteas

Alcance

limitado

Consumidor

es del Centro

Regional

Residir en un

Centro

(SNFICF)




20)


(Edad 3-20)

Profilaxis

Fluacuteor

Servicios de

restauracioacuten -

amalgamascompuesto

scoronas

prefabricadas


laboratorio

Limpieza de sarro y

alisado Radicular

Mantenimiento

periodontal


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emergencia

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(TTY 800-735-2929)
















necesario o




meacutedico





















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Coronas

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Extracciones


Alveoloplastiacutea











Empastes





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703-6999 (TTY 800-735-2929)









condicioacuten CCS











Caacutencer

Tumores

Hemofilia

Anemia falciforme


Diabetes





Espina biacutefida


Cataratas



Artritis reumatoide

Distrofia muscular

SIDA


Quemaduras graves











5 Derechos y






A su privacidad
























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Iacutendice 9










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necesita



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60 diacuteas

Alcance limitado

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embarazadas

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Centro

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Regional

Residir en un

Centro

(SNFICF)




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(Edad 3-20)

Profilaxis

Fluacuteor

Servicios de

restauracioacuten -

amalgamascompuesto

scoronas

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Limpieza de sarro y

alisado Radicular

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Tumores

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necesita



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determinado






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Iacutendice


Sus derechos 39







Quejas 43

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necesita



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laboratorio

Limpieza de sarro y

alisado radicular

Mantenimiento

periodontal


en anteriores


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Extracciones






Excepciones




fundidos

O








Procedimiento

Alcance

completo

Embarazada

y posparto

de 60 diacuteas

Alcance

limitado

Consumidor

es del Centro

Regional

Residir en un

Centro

(SNFICF)




20)


(Edad 3-20)

Profilaxis

Fluacuteor

Servicios de

restauracioacuten -

amalgamascompuesto

scoronas

prefabricadas


laboratorio

Limpieza de sarro y

alisado Radicular

Mantenimiento

periodontal


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emergencia

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(TTY 800-735-2929)
















necesario o




meacutedico





















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NMT no aplica si




















Empastes

Coronas

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Alveoloplastiacutea











Empastes





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703-6999 (TTY 800-735-2929)









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Tumores

Hemofilia

Anemia falciforme


Diabetes





Espina biacutefida


Cataratas



Artritis reumatoide

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A su privacidad
























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dentista





















































































888-703-6999 (TTY 800-735-2929)




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presentar quejas





























































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703-6999 (TTY 800-735-2929)











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LIBERTY







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6999 (TTY 800-735-2929)

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Claims Department

PO Box 26110














703-6999 (TTY 800-735-2929)


cercana













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Dentro de la red












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cercana

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703-6999 (TTY 800-735-2929)

























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completo

Embarazada

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Alcance limitado

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embarazadas

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Regional

Residir en un

Centro

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amalgamascompuestos



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Limpieza de sarro y

alisado radicular

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Alcance

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Embarazada

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de 60 diacuteas

Alcance

limitado

Consumidor

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Regional

Residir en un

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(Edad 3-20)

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(TTY 1-800-430-7077)








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LIBERTY







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6999 (TTY 800-735-2929)

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Manual del Miembro - LIBERTY Dental Plan · Qué necesita saber sobre sus beneficios . Llame a...

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