Manual de Virología 2016

Manuales Departamentales

Programa académico de la asignatura de Microbiología y Parasitología

Unidad Temática II

Virología

Segundo año 2016-2017

Departamento de Microbiología y Parasitología

Facultad de Medicina Universidad Nacional Autónoma de México

Ciudad Universitaria, D.F., octubre de 2016.

CONTENIDO

Pág. Directorio 3 Misión y Visión 4 Datos generales de la asignatura 5 Calendario Escolar ciclo 2016-2017 6 Objetivos del área 7 Actividades del proceso enseñanza-aprendizaje 8 Material de apoyo a la docencia 8 Libros de consulta 8 Sitios de Internet con información confiable sobre virología médica

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Presentación

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Guiones Teóricos:

1. Estructura y clasificación de los virus 11 2. Virus en la célula 13 3. Patogénesis viral 14 4. Virus causantes de infecciones del tracto Respiratorio

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5. Virus causantes de infecciones Gastrointestinales

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6. Virus causantes de enfermedades exantemáticas y parotiditis

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7. Infecciones por herpes virus 22 8. Virus y agentes no virales causantes de infecciones del sistema nervioso

24

9. Virus causantes de infecciones hemorrágicas 28 10. Virus causantes hepatitis 31 11. Virus oncogénicos 33 12. Virus de inmunodeficiencia humana 35 13. Respuesta inmune hacia virus 37

Dr. Germán Enrique Fajardo Dolci Director Dra. Irene Durante Montiel Secretaria General

Dr. Carlos Lavalle Montalvo Jefe de la División de Estudios de Posgrado e Investigación

Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg Secretaria de Enseñanza Clínica, Internado Y Servicio Social

Dr. Arturo Espinosa Velasco Secretario del H. Consejo Técnico Dra. Liz Hamui Sutton Secretaria de Educación Médica

Dra. María de los Ángeles Fernández ltuna

Secretaria de Servicios Escolares

Dra. Rosalinda Guevara Guzmán Jefa de la división de Investigación Dra. Margarita Cabrera Bravo Coordinadora de Ciencias Básicas

Dr. Arturo Ruiz Ruisánchez Coordinador de Servicios a la Comunidad Lic. Luis Arturo González Secretario Administrativo

Lic. Luis Gutiérrez Mancilla Secretario Jurídico y de Control Administrativo

DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGÍA Y PARASITOLOGÍA

Dra. Paz María Salazar Schettino Jefa del Departamento Q.F.B. Yolanda García Yáñez Coordinadora de Enseñanza

M. C. Paola García Dávila Coordinadora de Evaluación

Dr. Javier R. Ambrosio Hernández Coordinador de Investigación

M. en C. Aurora Candil Ruiz Colaboradora de la Coordinación

M. en C. Rafael García González Colaborador de la Coordinación

FACULTAD DE MEDICINA

ACTUALIZACIÓN Y REVISIÓN DE LOS GUIONES

Dr. Gonzalo Castillo Rojas Profesor Titular de Virología

Dra. Noris Pavia Ruz Profesora Titular de Virología

M. en C. Rafael García González Profesor Titular de Virología Dra. Rocío Tirado Mendoza Profesora Titular de Virología

Dr. Jorge Villaseca Flores Profesor Titular de Virología Dra. Lilian Hernández Mendoza Profesora Titular de Virología

Dra. Dolores Alcantar Curiel Profesora Titular de Virología Dra. Rosa María Wong Chew Profesora Titular de Virología

Misión y Visión de la Facultad de Medicina Misión

La Facultad de Medicina como parte de la Universidad Nacional Autónoma de México es una institución pública dedicada a formar profesionales líderes en las ciencias de la salud, altamente calificados, capaces de generar investigación y difundir el conocimiento. Sus programas están centrados en el estudiante, promueven el aprendizaje autorregulado y la actualización permanente con énfasis en la conducta ética, el profesionalismo y el compromiso con la sociedad mexicana.

Visión La Facultad de Medicina ejercerá el liderazgo intelectual y tecnológico en las ciencias de la salud en el ámbito nacional e internacional, mediante la educación innovadora y la investigación creativa aplicadas al bienestar del ser humano.

DATOS GENERALES DE LA ASIGNATURA

Coordinación del programa

Coordinación de Enseñanza, Departamento de Microbiología y Parasitología

Tipo de asignatura

Teórica – Práctica (40-60%)

Ubicación

2° año

Duración

Anual

Número de horas

Teoría 102 horas (3h/ sem.) Práctica 136 horas (4h/ sem.)

Créditos

17

Carácter

Obligatorio

Clave

1231

Requisitos académicos

Acreditación total de las asignaturas de 1° año

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CALENDARIO ESCOLAR 2016-2017

Bacteriología EXÁMENES ORDINARIOS Inicio: Lunes 1 de agosto Término: Viernes 7 de octubre Primero: Lunes 8 de mayo De: 8:00 a 12:30 horas Virología Sede: Unidad Tlatelolco

Inicio: Lunes 10 de octubre Segundo: Martes 16 de mayo Término: Viernes 18 de noviembre De: 8:00 a 12:30 horas Sede: Unidad Tlatelolco Micología Inicio: Martes 22 de noviembre EXAMEN EXTRAORDINARIO Término: Viernes 20 de enero Lunes 6 de junio De: 10:00 a 12:00 horas

Sede: Unidad Tlatelolco

Parasitología Inicio: Lunes 23 de enero Término: Viernes 7 de abril EXÁMENES PARCIALES VACACIONES Primero: viernes14 de octubre • Del 19 de diciembre de 2016 al 04 de enero de 2017 Bacteriología 8:00 a 15:00 horas • Semana Santa del 10 al 14 de abril de 2017 Sede: Unidad Tlatelolco

• Del 3 al 21 de julio de 2017 Segundo: jueves 24 noviembre Virología 8:00 a 15:00 horas Sede: Unidad Tlatelolco Tercero: martes 31 de enero Micología 8:00 a 15:00 horas Sede: Unidad Tlatelolco Cuarto: Miércoles 19 de abril Parasitología 8:00 a 15:00 horas

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OBJETIVOS DEL ÁREA 1. Explicar la importancia de los virus en la

patología humana. 2. Comprender cuáles enfermedades por virus

tienen importancia en la salud pública de México y en otras regiones geográficas.

3. Describir el desarrollo histórico de los

conocimientos que forman la virología básica y la médica.

4. Describir las características físicas, químicas y

biológicas de los virus y mencionar los métodos existentes para su estudio. Explicar los criterios en que se basa la clasificación de los virus y en dónde están ubicados los que infectan al ser humano.

5. Citar el mecanismo de la réplica viral y sus

diferentes etapas. Diferenciar entre la réplica de los virus animales y las que tienen los virus bacterianos.

6. Correlacionar la réplica viral con las infecciones

virales y establecer las consecuencias clínicas y epidemiológicas resultantes.

7. Clasificar las lesiones histopatológicas que causan los virus y otros tipos de lesiones a nivel celular.

8. Explicar los mecanismos inmunológicos e

inmunopatológicos en las infecciones virales del ser humano.

9. Conocer las pruebas de laboratorio para el diagnóstico de las enfermedades por virus e interpretar adecuadamente los resultados obtenidos.

10. Describir los diferentes modos epidemiológicos

de los padecimientos virales. Establecer la trascendencia que tiene la profilaxis de esos padecimientos.

11. Enlistar las medidas específicas e inespecíficas

para la prevención de las enfermedades virales. Explicar el modo de acción de cada una de ellas. Señalar las modalidades del tratamiento en las enfermedades virales y el efecto que puede tener.

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ACTIVIDADES DEL PROCESO ENSEÑANZA-APRENDIZAJE

DEL PROFESOR TITULAR 1. Discusión dirigida 2. Seminarios 3. Dinámica de grupos 4. Evaluación DEL PROFESOR DE PRÁCTICAS 1. Discusión dirigida 2. Demostración 3. Evaluación DEL ALUMNO 1. Preparación del tema 2. Revisión bibliográfica 3. Desarrollo de habilidades y destrezas 4. Participación en las clases teóricas y prácticas PERFIL DEL DOCENTE 1. Licenciatura en medicina o áreas afines 2. Demostrar aptitud para la docencia 3. Tener preparación en el área docente por

impartir 4. Enriquecer sus conocimientos en la materia

que imparte 5. Contar con solvencia moral, ética y profesional 6. Realizar trabajo en equipo 7. Capacidad para conducir grupos de alumnos MATERIAL DE APOYO A LA DOCENCIA Físicos 1. Laboratorio Materiales 1. Microscopios 2. Proyectores 3. Epidiascopios 4. Preparaciones para la observación al

microscopio 5. Audiovisuales 6. Películas 7. Equipo y material de laboratorio

LIBROS DE CONSULTA 1. Champoux JJ, Neidhart FC, Drew L, Plorde

JJ. Microbiología Médica 4a.ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2004.

2. Fields BN, Knipe DM. Fields Virology. 4a. Ed.Nueva York: Raven Press; 2001. 3. Jawetz E, Melnick JL, Adelberg EA, -

Microbiología médica 27a Ed. Mc Graw Will ; 2016.

4. Molina LJ, Manjarrez ZM, Tay ZJ. Microbiología: Bacteriología y Virología. 1ª

ed. México; Méndez Editores, 2010. 5. Murray P, Rosenthal K, Pfaller M. Microbiología Médica 7a Ed. España:

Editorial Elsevier Mosby, 2013. 6. Ryan KJ, Ray Sherris CG. Microbiología

Médica. 5a ed. México; McGraw-Hill Interamericana; 2011.

7. Tay ZJ, Gutiérrez QM, López MR, Manjarrez ZME, Molina LJ. Microbiología y Parasitología Médica 4° Ed. México: Méndez Cervantes; Editores 2012.

SITIOS DE INTERNET CON INFORMACIÓN CONFIABLE SOBRE VIROLOGÍA MÉDICA “Recursos en Microbiología y Parasitología” del Depto. de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, UNAM en: www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/ Centers for Disease Control and Prevention en: www.cdc.gov Organización Mundial de la Salud: www.who.int/es/index.html

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PRESENTACIÓN

EL PROPÓSITO FUNDAMENTAL del curso de virología para los estudiantes de segundo año de la carrera de Médico Cirujano de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México es el de proveer al estudiante la información fundamental sobre la biología de los virus y las enfermedades que causan. Dos propósitos secundarios son el de familiarizar al estudiante con el léxico utilizado en la virología médica y el de promover la práctica de autoestudio por medio de la lectura crítica de la bibliografía médica.

Es un curso introductorio, de ninguna forma debe considerarse un curso terminal. Para mantenerse al corriente, el médico debe analizar regularmente el contenido de la literatura médica por el resto de su vida profesional. Con el propósito de iniciar al estudiante en el análisis de la literatura médica, el presente Manual incluye artículos de divulgación para su discusión en clase. Asimismo, para extender el contenido del mismo, ahora se incluyen las referencias específicas de cada tema y una lista de direcciones de Internet que contienen información sobre virología médica. Para facilitar la adquisición de los términos utilizados en los textos de virología médica se ha anexado un Glosario.

La presente edición del Manual presenta una nueva organización temática. Existe un total de 13 guiones; los tres primeros analizan diferentes aspectos de la biología básica de los virus y los siguientes nueve temas abordan los virus representativos de diversas familias virales. Al final incluimos un guion sobre vacunas dada la importancia de este tema para los alumnos en su práctica médica.

PROGRAMA ACADÉMICO DE LA ASIGNATURA DE MICROBIOLOGÍA Y PARASITOLOGÍA

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GUIONES DE VIROLOGÍA

1. ESTRUCTURA Y CLASIFICACIÓN DE LOS VIRUS 2. VIRUS EN LA CÉLULA 3. PATOGÉNESIS VIRAL 4. VIRUS CAUSANTES DE INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO 5. VIRUS CAUSANTES DE INFECCIONES GASTROINTESTINALES 6. VIRUS CAUSANTES DE INFECCIONES EXANTEMÁTICAS Y PAROTIDITIS 7. INFECCIONES CAUSADAS POR VIRUS DE HERPES 8. VIRUS Y AGENTES NO VIRALES CAUSANTES DE INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO 9. VIRUS CAUSANTES DE INFECCIONES HEMORRÁGICAS

10. VIRUS CAUSANTES DE HEPATITIS 11. VIRUS ONCOGÉNICOS 12. VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (HIV) 13. RESPUESTA INMUNE HACIA VIRUS

II. VIROLOGÍA – SEGUNDO AÑO, 2016-2017

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1. ESTRUCTURA Y CLASIFICACIÓN DE LOS VIRUS

Los virus son parásitos intracelulares estrictos, ya que solo se pueden replicar en el interior de la célula, utilizan la maquinaria biosintética de las células que infectan para producir sus proteínas y replicar sus ácidos nucleicos. Son los agentes infecciosos más pequeños (20-300 nm.) de diámetro. El genoma está contenido en un solo tipo de ácido nucleico (ARN o ADN) y en cadenas únicas o dobles según el virus de que se trate. El ácido nucleico viral está rodeado de una capa de proteína que recibe el nombre de cápside y en conjunto se denominan nucleocápside. Los virus, llamados envueltos presentan además una cubierta lipoproteica denominada nucleocápside. Durante su ciclo replicativo, las partículas virales se ensamblan en el interior de la célula infectada y son liberadas por lisis celular o gemacíon para infectar a otras células. 1.1 Antecedentes de la Virología

1.1 .1 Antecedentes históricos 1.1. 2 Las infecciones virales como un

problema de salud

1. 2 Organización molecular del virión 1.2.1 Composición química: ácidos

nucleicos, proteínas (estructurales y no estructurales), glicoproteínas y lípidos

1.2.2 Estructura: cápside, nucleocápside, envoltura

1.2.3 Tipos de simetría: icosaédrica, helicoidal, compleja

1.2.4 Organización de los genomas virales

1.3 Naturaleza viral 1.3.1 Dependencia de la célula 1.4 Clasificación y nomenclatura de los virus

1.4.1 Clasificación del Comité Internacional de Taxonomía 1.4.2 Clasificación por criterios clínicos

1.5 Métodos de diagnóstico 1.5.1 Métodos inmunoquímicos (ELISA,

RIA, Inmunofluorescencia, hemaglutinación e inhibición de la hemaglutinación, Western blot, Inmunohistoquímica)

1.5.2 Métodos moleculares; (PCR, RT-PCR, Southern, Hibridación)

1.5.3 Cultivo de los virus. 1.5.3.1 Aislamiento de los virus en cultivos celulares 1.5.3.2 Inoculación en huevos embrionados

1.5.4 Microscopía electrónica


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Definición CITV

Orden Grupo de familias de virus que tiene características en común. El sufijo virales identifica un Orden.

Familia/Subfamilia Grupo de géneros de virus que comparten características que lo hace distinto de otras familias. El sufijo viridae identifica a la Familia y el sufijo virinae identifica a la subfamilia.

Género/Subgénero Grupo de especies de virus con características en común. El sufijo -virus identifica a un género

Especies/Subespecies Una clase filogenética de virus que constituyen una línea y que ocupa un nicho ecológico en particular.

Otras descripciones Serotipo Un grupo de virus que se relacionan por tener antígenos en común.

Cepa Un grupo de virus que está distribuido en un organismo en particular o en un área geográfica específica, que comparten características.

Aislado Una población viral que se aisló de un hospedero o ambiente en particular, pero que no ha sido caracterizado. Una clona de virus derivada de una población viral también se puede designar como aislado.


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2. VIRUS EN LA CÉLULA

El ciclo replicativo de los virus se puede dividir en tres fases principales: 1) la unión y penetración a la célula huésped; 2) la transcripción y replicación del genoma viral y 3) la morfogénesis y salida de las nuevas partículas virales. Durante estas fases, el virus toma el control de la maquinaria biosintética de la célula y la utiliza a su favor. Existen interacciones continuas entre las proteínas virales y celulares, que son necesarias para dar lugar a una infección productiva. A lo largo del ciclo de replicación viral, desde que un virus reconoce a una célula y penetra en su interior hasta la lisis o muerte celular, las células sufren alteraciones drásticas a nivel molecular, muchas de las cuales se expresan como manifestaciones morfológicas (efecto citopático). Entonces, se denomina efecto citopático (ECP) a los cambios bioquímicos, moleculares, morfológicos y de viabilidad celular visibles por microscopía óptica, causados durante el ciclo de replicación viral. Entre los ECPs que producen los virus se encuentran: pérdida de adherencia al sustrato, agregación celular, redondeamiento celular, formación de sincitios, cuerpos de inclusión citosólicos y nucleares, y cambios en la superficie celular (expresión de antígenos virales), entre otros. Estos cambios son indicación de infección productiva. Los virus se replican rápidamente, lo que facilita que ocurran mutaciones (interacciones genéticas y no genéticas entre virus o por recombinación) en un periodo de tiempo relativamente corto. Además de producir una gran progenie por célula infectada. La naturaleza del genoma viral (ARN o ADN) juega un papel importante en la genética de los virus. 2.1 Biología molecular de la replicación viral 2.1.1 Rango de hospedero, susceptibilidad y permisividad 2.1.2 Tipos de infección: productiva,

persistente y abortiva 2.1.3 Fases de la replicación viral 2.1.3.1 Absorción: receptores

específicos 2.1.3.2 Penetración: por fusión o por Endocitosis (viropexia), Dependiente de clatrina o por cabeolas (colesterol) 2.1.3.3 Síntesis de macromoléculas

2.1.3.4 Replicación del genoma viral (virus ADN y ARN)

2.1.3.5 Ensamblaje y maduración de las partículas virales

2.1.3.6 Liberación: lisis, exocitosis, gemación

2.2 Cambios en la célula por la infección viral

2.2.1 Efecto citopático (cambios morfológicos: sincitios, cuerpos de inclusión, lisis) 2.2.2 Alteración en la síntesis de

macromoléculas

2.3 Genética viral. 2.3.1 Mutaciones virales:

2.3.1.1 Mutaciones espontáneas 2.3.1.2 Mutaciones inducidas

2.3.2 Interacciones genéticas entre virus:

2.3.2.1 Recombinación 2.3.2.2 Rearreglo 2.3.2.3 Reactivación genética,

rescate del marcador y reactivación múltiple

2.3.2.4 Complementación entre mutantes con defectos en diferentes genes.


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3. PATOGÉNESIS VIRAL

Las enfermedades infecciosas son el resultado de un complejo sistema de interacciones entre los microorganismos y el hospedero al cual tratan de colonizar. En el proceso de evolución, los humanos han desarrollado una variedad de formas para protegerse de los parásitos potenciales tales como virus y bacterias. Al mismo tiempo, estos microorganismos también han evolucionado y han desarrollado diversos mecanismos para evadir estas defensas. La patogénesis es el proceso mediante el cual, las infecciones virales conducen a enfermedad. Los mecanismos de patogenicidad incluyen la infección del virus en el sitio de entrada del cuerpo y evasión de la destrucción por las defensas del hospedero, replicación en este sitio, diseminación y multiplicación dentro de los sitios blanco donde ocurre la enfermedad y liberación del virus al ambiente. Para tener éxito, el virus debe transmitirse a otro nuevo hospedero susceptible o establecerse en el hospedero durante un período suficiente que le permita diseminarse. La mayoría de las infecciones virales son subclínicas, lo cual sugiere que las defensas del cuerpo contra los virus detienen la mayoría de las infecciones antes que los síntomas de la enfermedad lleguen a manifestarse. Entre las características que determinan si la infección y la enfermedad ocurren están los factores de virulencia del virus infeccioso. Para causar enfermedad, el virus infeccioso debe ser capaz de vencer el efecto inhibidor de las defensas del hospedero. El efecto inhibidor del hospedero está genéticamente determinado y por lo tanto puede variar entre razas e individuos. Las defensas del hospedero pueden actuar directamente sobre el virus o indirectamente afectando la replicación viral o eliminando las células infectadas. Las defensas del hospedero no específicas funcionan temprano al encuentro de los virus para prevenir o limitar la infección mientras que, las defensas específicas funcionan después de establecida la infección y en la recuperación. La inmunidad específica también provee al individuo de inmunidad contra infecciones subsecuentes con ese mismo virus.

3.1 Patogénesis viral 3.1.1 Fases de la infección vírica:

3.1.1.1 Vías de entrada (sangre, piel, tractos respiratorio, gastrointestinal, genitourinario y conjuntiva) 3.1.1.2 Periodo de Incubación 3.1.1.3 Replicación primaria 3.1.1.4 Diseminación 3.1.1.5 Replicación secundaria en órganos blanco.

3.2 Tipos de infección:

3.2.1 Subclínica 3.2.2 Aguda

3.2.3 Persistente (latente, crónica) 3.2.4 Abortiva 3.2.5 Transformante

3.3 Proceso de Infección:

3.3.1 Vías de entrada 3.3.2 Periodo de incubación (replicación

primaria) 3.3.3 Mecanismo de daño:

3.3.3.1 Directo por la replicación viral 3.3.3.2 Indirecto respuesta inmune del hospedero.

3.3.4 Replicación secundaria en órganos blanco

3.3.5 Vías de diseminación


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4. VIRUS CAUSANTES DE INFECCIONES DEL TRACTO

RESPIRATORIO

En México, datos epidemiológicos reportan a las infecciones respiratorias entre las tres primeras causas de muerte infantil a nivel nacional. El tracto respiratorio puede ser infectado por un grupo diverso de virus que producen síndromes que varían desde moderados hasta neumonías fulminantes. La alta prevalencia de infecciones respiratorias virales se debe principalmente a la gran cantidad de agentes infecciosos, y a la eficiencia en su transmisión

Las infecciones respiratorias virales son estacionales, pero en casos esporádicos se pueden producir brotes nosocomiales durante todo el año. En las zonas templadas, los virus envueltos, como el virus de la influenza, virus sincitial respiratorio (VSR), y Coronavirus, prevalecen en invierno, mientras que los virus no envueltos como los Rinovirus, se encuentran a menudo en la primavera y hasta el otoño. Si bien la replicación viral se correlaciona con la gravedad de la enfermedad para la mayoría de los virus respiratorios, la patogénesis de la infección es diferente en los diversos grupos. Las infecciones por Rinovirus y Coronavirus son, en gran medida, limitadas al tracto respiratorio superior mientras que, el virus de Influenza, Parainfluenza, VSR, el SARS-CoV y los Adenovirus infectan las vías respiratorias inferiores. La fisiopatología de la enfermedad está asociada con la respuesta a la infección, incluyendo la respuesta inmune específica y liberación de mediadores inflamatorios. 4.1 Epidemiología de infecciones de vías respiratorias (en general):

4.1.1 Morbilidad y mortalidad en el mundo y en México de las infecciones por cada uno de los virus. 4.1.2 Áreas geográficas más afectadas 4.1.3 Estacionalidad 4.1.4 Fuentes de contagio 4.1.5 Factores de riesgo

4.2 Agentes etiológicos 4.2.1 Virus de ARN

4.2.1.1 Ortomixoviridae (virus de Influenza A y B) 4.2.1.2 Paramixoviridae (virus sincitial respiratorio,

metaneumovirus y parainfluenza,)

4.2.1.3 Picornaviridae (Rinovirus) 4.2.1.4. Coronaviridae (Coronavirus)

4.2.2 Virus de ADN 4.2.2.1 Adenoviridae (Adenovirus)

4.3 Características de los virus

4.3.1 Estructura de cada uno de los virus 4.3.2 Ciclo replicativo

4.4 Patogenia e Inmunidad

4.4.1 Vías de entrada 4.4.2 Periodo de Incubación 4.4.3 Vías de diseminación 4.4.4 Mecanismo de daño:

4.4.4.1 Directo por la replicación viral en el epitelio respiratorio

4.4.4.2 Indirecto por la respuesta inflamatoria e inmune del

hospedero (inmunopatología).

4.4.5 Tipos de infección (aguda, subaguda) 4.5 Manifestaciones clínicas de las principales

infecciones respiratorias virales 4.5.1 Síndromes

4.5.1.1 Catarro común 4.5.1.2 Rinitis 4.5.1.3 Faringitis 4.5.1.4 Laringitis 4.5.1.5 Laringotraqueobronquitis (CROUP) 4.5.1.6 Bronquitis 4.5.1.7 Bronquiolitis 4.5.1.8 Neumonía 4.5.1.9 SARS.


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4.6 Complicaciones 4.6.1 Influenza:

4.6.1.1 Infecciones bacterianas asociadas

4.6.1.2 Síndromes neurológicos (Guillain Barre, Encefalopatías, encefalitis, Síndrome de Reye)

4.6.1.3 Incluir las ocasionadas por VSR

4.7 Diagnóstico Diferencial 4.8 Diagnóstico de laboratorio

4.8.1 Métodos inmunológicos (ELISA, RIA, Inmunofluorescencia, inmunohistoquímica)

4.8.2 Métodos de biología molecular 4.8.3 Cultivo celular 4.8.4 Cultivo en embrión de pollo.

4.9 Tratamiento

4.9.1 Medidas de sostén 4.9.2 Fármacos antivirales

4.9.2.1 Amantadina y Rimantadina 4.9.2.2 Zanamivir y Oseltamivir 4.9.2.3 Ribavirina 4.9.2.4 Pleconaril

4.10 Prevención y control

4.10.1 Precauciones universales 4.10.2 Palivizumab (anticuerpo monoclonal) 4.10.3 Vacunas

4.10.3.1 Estrategias en el diseño y resultados 4.10.3.2 Vacuna de Influenza

4.10.3.2.1 Cepas utilizadas 4.10.3.2.2 Esquema de inmunización


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Virus

Epidemiología

Causa de hospitalización

Rotavirus Grupo A Grupo B Grupo C

La causa más importante de diarreas severas en lactantes y niños pequeños en el mundo.

Si

Brotes de enfermedad diarreica en adultos y niños (China)

No

Casos esporádicos y brotes ocasionales de enfermedad diarreica en niños

No

Adenovirus entéricos (AdsE) tipo 40 (Ad40) y tipo 41(Ad41)

Segundo agente viral más importante de enfermedad diarreica endémica en lactantes y niños pequeños en todo el mundo.

No

Norwalk Causa importante de brotes de vómitos y enfermedad diarreica en niños mayores y adultos

No

Sapporo virus Enterovirus (Echo y Coxsackie)

Casos esporádicos y brotes ocasionales de enfermedad diarreica en lactantes, niños pequeños y ancianos. Puede ocasionar enfermedad diarreica en forma esporádica. Estos virus se revisaran con detalle en el capítulo de Infecciones del Sistema Nervioso Central

Astrovirus Casos esporádicos y brotes ocasionales de enfermedad diarreica en lactantes, niños pequeños y ancianos

No

5. VIRUS CAUSANTES DE INFECCIONES GASTROINTESTINALES

Las gastroenteritis infecciosas agudas son la causa más frecuente de morbilidad y mortalidad en niños menores de cinco años en los países con escasos recursos económicas, con alrededor de mil millones de episodios diarréicos y entre cuatro y cinco millones de muertes por año. Las gastroenteritis infecciosas son producidas principalmente por virus, entre los que se encuentran Rotavirus, Norwalk, Calicivirus, Adenovirus y Astrovirus. Los Rotavirus son la causa principal de las diarreas severas en niños menores de dos años de hecho, los rotavirus son los responsables de aproximadamente el 50% de las diarreas en niños que ingresan en un centro hospitalario debido a deshidratación.

Estos virus constituyen un problema serio en los países en desarrollo, en los que puede originar hasta un millón de muertes anuales debido a diarrea vírica descontrolada que puede conducir a una deshidratación severa, principalmente en niños con problemas de desnutrición y en condiciones de poca higiene. Se ha descrito que el virus Norwalk, es la causa más común de brotes de gastroenteritis viral entre los adultos, mientras que, se ha observado que el 3% de los casos de niños hospitalizados por diarrea lo excretan. Los astrovirus se encuentran asociados con el 3 a 5% de las gastroenteritis en niños menores de 7 años, con una mayor incidencia en el invierno.


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5.1 Rotavirus

5.1.1 Introducción (Antecedentes históricos)

5.1.2 Características del virus

5.2.1 Estructura del virus 5.2.2 Ciclo replicativo

5.1.3 Epidemiología:

5.1.3.1 Morbilidad y mortalidad en el mundo y en México 5.1.3.2 Áreas geográficas más

afectadas 5.1.3.3 Estacionalidad 5.1.3.4 Fuentes de contagio 5.1.3.5 Factores de riesgo

5.1.4 Patogenia e Inmunidad

5.1.4.1 Vías de entrada 5.1.4.2 Vías de diseminación 5.1.4.3 Periodo de

Incubación 5.1.4.4 Mecanismo de daño:

5.1.4.4.1 Directo por la replicación viral

5.1.4.4.2 Indirecto por la respuesta inflamatoria

e inmune del hospedero (inmunopatología).

5.1.4.5 Tipos de infección (aguda, subaguda)

5.1.5 Manifestaciones clínicas:

5.1.5.1 Gastroenteritis

5.1.6 Complicaciones 5.1.6.1 Deshidratación

5.1.7 Diagnóstico de laboratorio.

5.1.7.1 Métodos inmunológicos (ELISA, RIA, inmunofluorescen-

cia, Inmunohistoquímica) 5.1.7.2 Métodos de biología molecular

5.1.8 Tratamiento 5.1.8.1 Medidas de sostén

5.1.9 Prevención y control

5.1.9.1 Factores de riesgo 5.1.9.2 Precauciones universales

5.1.9.3 Vacunas 5.1.9.3.1 Vacuna de Rotavirus 5.1.9.3.2 Cepas utilizadas 5.1.9.3.3 Esquema de inmunización

5.2 Otros virus causantes de gastroenteritis


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6. VIRUS CAUSANTES DE ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS Y PAROTIDITIS

Muchas enfermedades causadas por agentes infecciosos se asocian a manifestaciones cutáneas. En algunos casos, el exantema puede ser la clave de la enfermedad y en otros, solo un indicador vago de un proceso subyacente. Las enfermedades exantemáticas son más comunes en la infancia y, por lo general, son causadas por una infección sistémica y se asocian frecuentemente con fiebre. El mismo proceso patológico que produce la erupción en la piel puede involucrar otras partes del cuerpo como los pulmones, hígado y bazo. El término exantema se utiliza para describir una erupción en la piel asociada a una enfermedad sistémica. De los exantemas clásicos, el sarampión, rubéola, roséola y varicela son los más comunes en la infancia. A pesar de que el sarampión y la rubéola han disminuido importantemente debido a la vacunación, es importante revisar éstas enfermedades exantemáticas.

La parotiditis no es una enfermedad exantemática. Sin embargo, el virus de parotiditis es de la familia Paramixoviridae, a la cual pertenece el virus de sarampión, y causa una enfermedad común en la infancia, por lo que será revisada en éste capítulo. Parvovirus B19 es un virus que puede causar un exantema en la infancia, además de ocasionar alteraciones importantes en el feto. 6.1 VIRUS DE SARAMPIÓN 6.1.1 Introducción


6.1.2.1 Estructura del virus 6.1.2.2 Ciclo replicativo

6.1.3 Epidemiología

6.1.3.1 Morbilidad y mortalidad en el mundo y en México 6.1.3.2 Incidencia estacionalidad

6.1.3.3 Factores de contagio 6.1.3.4 Fuentes de riesgo


6.1.4.1 Vías de entrada 6.1.4.2 Vías de diseminación 6.1.4.3 Periodo de Incubación 6.1.4.4 Mecanismo de daño:


6.1.4.4.2 Indirecto respuesta inflamatoria e inmune del

hospedero (inmunopatología).

6.1.4.5 Tipos de infección (aguda y subaguda)

6.1.5 Manifestaciones clínicas

6.1.5.1 Sarampión 6.1.5.1.1 Periodo de incubación 6.1.5.1.2 Periodo prodrómico 6.1.5.1.3 Periodo

exantemático 6.1.5.2 Sarampión atípico

6.1.6 Complicaciones

6.1.6.1 Neumonía 6.1.6.2 Otras manifestaciones respiratorias 6.1.6.3 Manifestaciones cardiacas 6.1.6.4 Manifestaciones neurológicas

6.1.6.4.1 Panencefalitis esclerosante subaguda

6.1.6.4.2 Encefalomielitis post-infecciosa

6.1.7 Diagnóstico diferencial

6.1.8 Diagnóstico de laboratorio

6.1.8.1 Diagnóstico serológico 6.1.8.2 Métodos de biología molecular 6.1.8.3 Cultivo viral


20

6.1.9 Tratamiento

6.1.10 Prevención y control 6.1.10.1 Factores de riesgo 6.1.10.2 Vacunas

6.1.10.2.1 Cepas utilizadas

6.1.10.2.2 Esquema de vacunación

6.2 VIRUS DE LA RUBEOLA

6.2.1 Introducción

6.2.2 Características del virus 6.2.2.1 Estructura del virus 6.2.2.2 Ciclo replicativo


6.2.3.1 Morbilidad y mortalidad en México y en el resto del mundo 6.2.3.2 Estacionalidad 6.2.3.3 Factores de contagio 6.2.3.4 Fuentes de riesgo

6.2.4 Patogenia

6.2.4.1 Vías de infección 6.2.4.2 Período de incubación 6.2.4.3 Mecanismo de daño 6.2.4.3.1 Directo por

la replicación viral

6.2.4.3.2 Indirecto por la respuesta inflamatoria e inmune del hospedero (inmunopato-

logía) 6.2.4.4 Tipos de infección

(aguda, subaguda)

6.2.5 Manifestaciones clínicas 6.2.5.1 Periodo de incubación

6.2.5.2 Periodo prodrómico 6.2.5.3 Periodo exantemático

6.2.5.4 Infección congénita 6.2.5.5 Muerte fetal y retraso en el crecimiento 6.2.5.6 Alteraciones oculares

6.2.5.7 Alteraciones auditivas

6.2.5.8 Alteraciones

neurológicas 6.2.5.9 Alteraciones

cardiovasculares 6.2.5.10 Otras manifestaciones 6.2.5.11 Manifestaciones tardías

6.2.6 Complicaciones 6.2.6.1 Alteración de las articulaciones 6.2.6.2 Manifestaciones

neurológicas 6.2.6.3 Otras complicaciones

6.2.7 Diagnóstico diferencial 6.2.8 Diagnóstico de laboratorio

6.2.8.1 Diagnóstico serológico 6.2.8.2 Técnicas de biología molecular

6.2.9 Tratamiento


6.2.10.1 Factores de riesgo 6.2.10.2 Precauciones universales

6.2.10.3 Vacunas 6.2.10.3.1 Cepas utilizadas 6.2.10.3.2 Esquemas de

vacunación

6.3 PARVOVIRUS B19

6.3.1 Introducción 6.3.2 Características del virus



6.3.3.1 Morbilidad y mortalidad en México y en el resto del mundo 6.3.3.2 Áreas geográficas más

afectadas 6.3.3.3 Estacionalidad 6.3.3.4 Fuentes de contagio 6.3.3.5 Factores de riesgo


21

6.3.4 Patogenia 6.3.4.1 Vías de infección 6.3.4.2 Período de incubación 6.3.4.3 Mecanismo de daño 6.3.4.3.1 Directo por la

replicación viral 6.3.4.3.2 Indirecto por la respuesta inflamatoria e inmune del hospedero (inmunopato-logía) 6.3.4.4 Tipos de infección aguda, subaguda, crónica) 6.3.5 Manifestaciones clínicas

6.3.5.1 Eritema infeccioso o quinta enfermedad

6.3.5.2 Crisis aplásticas 6.3.5.3 Artritis y artralgias 6.3.5.4 Infección intrauterina 6.3.5.5 Enfermedad neurológica 6.3.5.6 Otras enfermedades 6.3.6 Complicaciones

6.3.7 Diagnóstico diferencial 6.3.8 Diagnóstico de laboratorio 6.3.8.1 Diagnóstico serológico 6.3.8.2 Métodos de biología

molecular 6.3.9 Tratamiento 6.3.10 Prevención y control 6.3.10.1 Factores de riesgo 6.3.10.2 Precauciones

universales

6.4 VIRUS DE PAROTIDITIS

6.4.1 Introducción




6.4.3.1 Morbilidad y mortalidad en México y en el resto del mundo

6.4.3.2 Áreas geográficas más afectadas 6.4.3.3 Estacionalidad 6.4.3.4 Fuentes de contagio 6.4.3.5 Factores de riesgo 6.4.4 Patogenia 6.4.4.1 Vías de infección 6.4.4.2 Período de incubación 6.4.4.3 Mecanismo de daño


6.4.4.3.2 Indirecto por la respuesta inflamatoria e inmune del hospedero (inmunopatología). 6.4.4.4 Tipos de infección (aguda, subaguda) 6.4.5 Manifestaciones clínicas 6.4.5.1 Parotiditis 6.4.6 Complicaciones 6.4.6.1 Encefalitis, meningitis y

meningoencefalitis 6.4.6.2 Epidídimo-orquitis y oforitis 6.4.6.3 Pancreatitis 6.4.6.4 Diabetes mellitus 6.4.6.5 Otras 6.4.7 Diagnóstico diferencial

6.4.8 Diagnóstico de laboratorio 6.4.8.1 Diagnóstico serológico 6.4.8.2 Diagnóstico molecular 6.4.8.3 Cultivo viral

6.4.9 Tratamiento

6.4.10 Prevención y control 6.4.10.1 Factores de riesgo 6.4.10.2 Precauciones universales 6.4.10.3 Vacunas 6.4.10.3.1 Cepas utilizadas 6.4.10.3.2 Esquemas de vacunación


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7. INFECCIONES POR HERPES VIRUS

Los herpes virus humanos se encuentran ampliamente diseminados en el mundo y tienen la capacidad de establecer latencia. Durante la latencia, el ADN viral se encuentra en el interior del núcleo celular, pero no se detectan partículas virales; sin embargo, bajo ciertas condiciones, puede reactivarse la replicación viral (estrés psicológico; fatiga, exposición al calor, al frío o al sol; menstruación, el coito; fiebre; inmunosupresión; administración de corticosteroides; cirugía láser; trauma tisular local, etc.). VIRUS HERPES QUE INFECTAN AL HUMANO Herpes simples tipo 1 (HSV-1) Herpes simple tipo 2 (HSV-2) Varicela zoster virus (VZV) Epstein Barr virus (EBV) Citomegalovirus (CMV) Herpes virus humano tipo 6 (exantema súbito o roséola) Herpes humano tipo 7 Herpes humano tipo 8 (Herpes virus asociado al sarcoma de Kaposi)

Los herpes virus son capaces de evadir

al sistema inmune por diversos mecanismos tales como permanecer latentes en células del SNC y del propio sistema inmune, expresar glicoproteínas de la envoltura que pueden ser receptores del expresión del MHC-1 y fusionar membranas celulares, permitiendo su diseminación por contigüidad.

7.1 Introducción (Antecedentes

Históricos) 7.2 Agentes etiológicos

7.2.1 Herpes virus humano tipo 1 (Herpes oral)

7.2.2 Herpes virus humano tipo 2 (Herpes genital)

7.2.3 Herpes virus humano tipo 3 (Varicela Zoster)

7.2.4 Herpes virus humano tipo 4 (Epstein Barr)

7.2.5 Herpes virus humano tipo 5 (Citomegalovirus) 7.2.6 Herpes virus humano tipo 6 7.2.7 Herpes virus humano tipo 7 7.2.8 Herpes virus humano tipo 8

7.3 Características del los virus 7.3.1 Estructura de los virus 7.3.2 Ciclo replicativo.

7.4 Epidemiología

7.4.1 Morbilidad y mortalidad en el mundo y en México 7.4.2 Área geográfica afectada 7.4.3 Estacionalidad 7.4.4 Fuentes de contagio 7.4.5 Factores de riesgo

7.5 Patogenia e Inmunidad 7.5.1 Vías de entrada 7.5.2 Periodo de Incubación 7.5.3 Vías de diseminación 7.5.4 Mecanismo de daño:

7.5.4.1 Directo por la replicación viral 7.5.4.2 Indirecto por la respuesta

inflamatoria e inmune del hospedero (inmunopatología)

7.5.5 Tipos de infección (aguda, latente)

7.6 Manifestaciones clínicas 7.7 Complicaciones 7.8 Diagnóstico de laboratorio.

7.8.1 Tinción de Tzanck 7.8.2 Métodos inmunoquímicos (ELISA, inmunofluorescencia, inmunohistoquímica) 7.8.3 Técnicas de biología molecular 7.8.4 Cultivo celular


23

7.9 Tratamiento 7.9.1 Medidas de sostén 7.9.2 Fármacos antivirales:

7.9.2.1 Aciclovir, Valaciclovir 7.9.2.2 Famciclovir 7.9.2.3 Iododesoxiuridina 7.9.2.4 Ganciclovir, valganciclovir 7.9.2.5 Foscarnet

7.10 Prevención y control 7.10.1 Factores de riesgo 7.10.2 Precauciones universales 7.10.3 Vacunas

7.10.3.1 Vacuna de varicela 7.10.4 Gammaglobulina hiperinmune VVZ

7.9.2.6 Cidofovir

Tipo 1 y 2 Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5 Tipo 6 y 7 Tipo 8 Herpes labial Varicela Mononucleosis

infecciosa Mononucleosis infecciosa

Exantema súbito o roséola

Sarcoma de Kapossi

Faringitis Herpes Zoster

Infección congénita

Infección congénita

Linfoma Primario de Efusión

Queratitis Linfoma de Burkitt

Infección perinatal

Enfermedad Multicéntrica de Castleman

Panadizo Carcinoma nasofaríngeo

Mielitis y polineuritis

Herpes de gladiadores

Linfoma de Hodgkin

Carditis

Herpes genital Leucoplasia vellosa oral

Hepatitis

Encefalitis Meningitis Infección neonatal

Sobreinfección Neumonía Neumonía Mononucleosis Bacteriana Encefalitis Encefalitis Linfadenopatía


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8. VIRUS Y AGENTES NO VIRALES CAUSANTES DE INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO

Dentro de las infecciones agudas del sistema nervioso central, la meníngitis viral es la entidad que se presenta con mayor frecuencia. Existen varios agentes causales capaces de producir encefalitis, meningitis o meningoencefalitis viral de diversa naturaleza y epidemiología. Los virus que más frecuentemente causan estas infecciones son los enterovirus (Echo y Coxsackie), además de Arbovirus, virus de Herpes simple tipo 1 y 2, Herpes zoster, parotiditis, sarampión, Adenovirus, Influenza y Parainfluenza tipo 3, entre otros.

A pesar de que casi no se han reportado casos de rabia en el mundo, y que gracias a la vacunación actualmente solo hay 4 países que no han erradicado la poliomielitis endémica, por razones de salud pública es importante para el estudiante de medicina conocer éstas enfermedades, principalmente la forma de prevención y control, ya que ambas son enfermedades prevenibles por vacunación. En el caso de la rabia, la profilaxis post exposición es la clave para evitar la enfermedad y en el caso de la poliomielitis gracias a la vacunación casi se ha erradicado la poliomielitis del mundo. Los priones son partículas proteicas infecciosas que se asocian con alteraciones degenerativas del sistema nervioso central y se caracterizan por producir cuadros patológicos crónicos y progresivos conocidos como encefalopatías espongiformes. A pesar de que los priones no son considerados virus, se revisarán en este apartado. 8.1 MENINGITIS VIRAL FAMILIA PICORNAVIRIDAE: COXSAKIEVIRUS Y ECHOVIRUS 8.1.1 Introducción (Antecedentes históricos) 8.1.2 Agentes etiológicos: (Echovirus 1-9, 11- 27 y 29-33, Coxsackie A 1-14, 16-18, 21, 22 y 24, Coxsackie B 1-6, Enterovirus 71, Arbovirus, Herpes tipo 6 y 7, Herpes simple, citomegalovirus).

Se revisarán Echovirus y Coxsakievirus como ejemplos por su frecuencia.

8.1.3 Características de los virus

8.1 3.1 Estructura de los virus 8.1.3.2 Ciclo replicativo


8.1.4.1 Morbilidad y mortalidad en el mundo y en México 8.1.4.2 Áreas geográficas más afectadas 8.1.4.3 Estacionalidad 8.1.4.4 Fuentes de contagio 8.1.4.5 Factores de riesgo

8.1.5 Patogenia

8.1.5.1 Vías de infección 8.1.5.2 Período de incubación 8.1.5.3 Mecanismo de daño

8.1.5.3.1 Directo por la replicación viral 8.1.5.3.2 Indirecto por la respuesta inflamatoria e inmune del hospedero (inmunopatología).

8.1.5.4 Tipos de infección (aguda)

8.1.6 Manifestaciones clínicas 8.1.6.1 Meningitis, encefalitis o meningoencefalitis viral. 8.1.6.2 Otras manifestaciones clínicas:

8.1.6.2.1 Enfermedad febril inespecífica 8.1.6.2.2 Manifestaciones respiratorias 8.1.6.2.3 Herpangina 8.1.6.2.4 Otras manifestaciones orales 8.1.6.2.5 Parotiditis 8.1.6.2.6 Laringotraqueítis 8.1.6.2.7 Bronquitis 8.1.6.2.8 Neumonía 8.1.6.2.9 Pleurodinia 8.1.6.2.10 Enfermedad mano pie boca 8.1.6.2.11 Manifestaciones gastrointestinales 8.1.6.2.12 Hepatitis 8.1.6.2.13 Pancreatitis


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8.1.6.2.14 Alteraciones oculares 8.1.6.2.15 Alteraciones cardiovasculares 8.1.6.2.16 Alteraciones genitourinarias 8.1.6.2.17 Alteraciones de músculo y articulaciones 8.1.6.2.18 Manifestaciones cutáneas 8.1.6.2.19 Síndrome de Guillain Barré 8.1.7 Diagnóstico diferencial

8.1.7.1 Encefalitis aséptica de otras etiologías virales y no infecciosas 8.1.8 Diagnóstico de laboratorio

8.1.8.1 Citoquímico del líquido cefalorraquídeo

8.1.8.2 Métodos inmunoquímicos (ELISA, inmunofluorescencia y otros) 8.1.8.3 Técnicas de biología molecular 8.1.8.4 Cultivo viral

8.1.9 Tratamiento: 8.1.9.1 Medidas de sostén

8.1.10 Prevención y control 8.1.10.1 Factores de riesgo

8.2 RABIA:

8.2.1 Introducción (Antecedentes históricos)

8.2.2 Agente etiológico




8.1.4.1 Morbilidad y mortalidad en el mundo y en México 8.1.4.2 Áreas geográficas más afectadas 8.1.4.3 Estacionalidad 8.1.4.4 Fuentes de contagio 8.1.4.5 Factores de riesgo

8.2.5 Patogenia

8.1.5.1 Vías de entrada (mordedura o mucosas). 8.1.5.2 Periodo de Incubación 8.1.5.3 Mecanismo de daño:


8.1.5.3.1.1 Multiplicación en músculo estriado 8.1.5.3.1.2 Infección a nervios periféricos

8.1.5.3.2 Indirecto por la respuesta inflamatoria e inmune del hospedero (inmunopatología). 8.1.5.4 Vías de diseminación:

8.1.5.4.1 Transporte axoplásmico retrógrado. 8.1.5.4.2 Diseminación a sitios altamente inervados

8.2.5.5 Tipos de Infección (aguda, subaguda) 8.2.6 Manifestaciones clínicas

8.2.6.1 Periodo de incubación 8.2.6.2 Periodo prodrómico 8.2.6.3 Neurológico


8.2.7.1 Con encefalitis virales (donde se observan lesiones inflamatorias)

8.2.8 Diagnóstico de laboratorio. 8.2.8.1 Detección de antígenos virales

(inmunofluorescencia) 8.2.8.2 Efecto citopático (cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos en las neuronas) 8.2.8.3 Inoculación en animales

8.2.8.4 Técnicas de biología molecular 8.2.9 Tratamiento

8.2.9.1 Profilaxis post posición. 8.2.9.2 Vacunación

8 8.2.10 Prevención y control

8.2.10.1 Campañas de vacunación de animales

8.2.10.2 Control de reservorios 8.2.10.3 Precauciones universales


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8.3 POLIOMIELITIS: 8.3.1 Introducción (Antecedentes

históricos)

8.3.2 Características del virus 8.3.2.1 Estructura del virus 8.3.2.2 Ciclo replicativo


8.3.3.1 Morbilidad y mortalidad en el mundo y en México

8.3.3.2 Áreas geográficas más afectadas

8.3.3.3 Estacionalidad 8.3.3.4 Fuentes de contagio 8.3.3.5 Factores de riesgo

8.3.4 Patogenia

8.3.4.1 Vías de infección 8.3.4.2 Período de incubación 8.3.4.3 Mecanismo de daño

8.3.4.3.1 Directo por la replicación viral: Multiplicación en orofaringe y tropismo tisular a asta anterior en la médula espinal. Multiplica- ción en músculo estriado Infección a nervios periféricos

8.3.4.3.2 Indirecto por respuesta Inmune

8.3.4.4 Vías de diseminación: 8.3.4.4.1 Viremia

8.3.4.4.2 Infección del SNC 8.3.4.4.2.1 Transporte axoplásmico retrógrado 8.3.4.4.2.2 Diseminación

a sitios altamente inervados

8.3.4.5 Tipos de infección (aguda, subaguda)


8.3.5.1 Asintomática 8.3.5.2 Abortiva (enfermedad menor) 8.3.5.3 No paralítica (meningitis aséptica) 8.3.5.4 Paralítica (enfermedad mayor) 8.3.5.5 Secuelas de la enfermedad mayor

8.3.6 Diagnóstico diferencial 8.3.7 Diagnóstico de laboratorio

8.3.7.1 Citoquímico del líquido cefalorraquídeo

8.3.7.2 Métodos inmunoquímicos (Inmunofluorescencia)

8.3.7.3 Técnicas de biología molecular 8.3.7.4 Cultivo viral

8.3.8 Tratamiento 8.3.9 Prevención y control

8.3.9.1 Factores de riesgo 8.3.9.2 Vacunas


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AGENTES INFECCIOSOS NO VIRALES

8.4 PRIONES:

8.4.1 Introducción (Antecedentes

históricos) 8.4.2 Características de los priones

8.4.2.1 Estructura de priones 8.4.3 Epidemiología

8.4.3.1 Morbilidad y mortalidad en el mundo 8.4.3.2 Áreas geográficas más afectadas 8.4.3.3 Estacionalidad 8.4.3.4 Fuentes de contagio 8.4.3.5 Factores de riesgo

8.4.4 Patogenia 8.4.4.1 Vías de infección : alimentos contaminados, iatrogenia

8.4.4.2 Período de incubación 8.4.4.3 Mecanismo de daño

8.4.4.3.1 La introducción de una proteína anormal o la susceptibilidad genética a cambios conformaciona- les de la proteína celular 8.4.4.3.2 Patología: Encefalopatía espongiforme.

8.4.4.4 Tipo de infección (crónica) 8.4.5 Manifestaciones clínicas

8.4.5.1 Crutzfeldt-Jakob 8.4.5.2 Kuru 8.4.5.3 Gerstmann Sträussler-Scheinker 8.4.5.4 Insomnio fatal familiar.


8.4.7 Diagnóstico de laboratorio.

8.4.7.1 Hallazgos neuropatológicos

8.4.7.2 Inmunoelectrotransferencia 8.4.8 Tratamiento

8.4.8.1 Medidas de sostén y para mejorar la calidad de vida del paciente.


8.4.9.1 Desinfección adecuada del material quirúrgico

8.4.9.2 Evitar transfusiones sanguíneas o transplante de órganos contaminados.

8.4.9.3 Manejo y vigilancia de animales contaminados


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9. VIRUS CAUSANTES DE INFECCIONES HEMORRÁGICAS

Las infecciones hemorrágicas (FsH) virales son causadas por varias familias de virus distintas y, en la mayoría de los casos, son transmitidas por insectos. Una de las manifestaciones de la enfermedad es la fiebre con sangrado, la cual consiste en daño al sistema vascular con incremento en la permeabilidad de las células endoteliales. Aunque algunos virus hemorrágicos pueden causar enfermedad leve, otros pueden causar hemorragias fatales como es el caso del virus del Ébola.

La mayoría de los virus causantes de FsH residen naturalmente en un reservorio animal y/o vector artrópodo. Hoy en día, el dengue es considerado como una de las enfermedades virales transmitidas por artrópodos más importantes en humanos en términos de morbilidad y mortalidad. Globalmente, se estima que anualmente ocurren de 50 a 100 millones de nuevas infecciones por el virus del dengue. Entre estas, alrededor de 500,000 casos desarrollan fiebre hemorrágica y/o síndrome de choque hemorrágico.

En México, una gran proporción de la población se encuentra expuesta a la infección en las zonas costeras, tanto del Golfo de México como del Océano Pacífico. Otro virus cercanamente relacionado al dengue, más letal y que también es transmitido por picadura de mosquitos es el de la fiebre amarilla. Aunque la fiebre amarilla se encuentra controlada debido a la vacunación, muchas regiones son susceptibles a una reemergencia si la enfermedad es introducida por viajeros. 9.1 Introducción (Antecedentes históricos) 9.2 Agentes etiológicos

9.2.1 Flaviviridae (virus del Dengue, Fiebre Amarilla y virus causantes de Encefalitis) 9.2.2 Filoviridae (virus del Ebola y virus Marburg) 9.2.3 Bunyaviridae (Hantavirus) 9.2.4 Arenaviridae (virus Lassa, Junin y Machupo)

9.3 Virus del Dengue

9.3.1 Características del virus 9.3.1.1 Estructura 9.3.1.2 Ciclo replicativo


9.3.2.1 Morbilidad y mortalidad en el mundo y en México 9.3.2.2 Área geográfica afectada 9.3.2.3 Distribución geográfica del mosquito Aedes aegypti

9.3.2.4 Estacionalidad 9.3.2.5 Transmisión

9.3.2.5.1 Mosquito Aedes aegypti

9.3.2.6 Factores de riesgo

9.3.3 Patogenia e Inmunidad 9.3.3.1 Vías de entrada 9.3.3.2 Periodo de Incubación 9.3.3.3 Vías de diseminación 9.3.3.4 Mecanismo de daño:

9.3.3.4.1 Directo por la replicación viral: Infección a fagotitos mononucleares, y lisis de monocitos/macrófagos 9.3.3.4.2 Indirecto por la respuesta inflamatoria e inmune del hospedero (inmunopatología).

Mecanismos asociados a dengue hemorrágico.

9.3.3.5 Tipos de infección (dengue clásico y dengue hemorrágico)


9.3.4.1 Dengue clásico 9.3.4.2 Fiebre hemorrágica por dengue

9.3.5 Complicaciones 9.3.5.1 Síndrome de choque

hemorrágico



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9.3.7.1 Serológico 9.3.7.2 Detección de antígenos virales (inmunofluorescencia) 9.3.7.3 Técnicas de biología molecular (RT-PCR) 9.3.7.4 Cultivo celular

9.3.8 Tratamiento

9.3.8.1 Medidas de sostén

9.3.9 Prevención y control 9.3.9.1 Factores de riesgo (control de vectores) 9.3.9.2 Vacunas

9.4 Virus de la Fiebre Chikungunya

9.4.1 Características del virus 9.4.1.1 Estructura 9.4.1.2 Ciclo replicativo 9.4.2 Epidemiología

9.4.2.1 Morbilidad y mortalidad en el mundo 9.4.2.2 Área geográfica afectada 9.4.2.3 Estacionalidad 9.4.2.4 Fuentes de contagio 9.4.2.5 Factores de riesgo


9.4.3.1 Vías de entrada (Vector mosquito Aedes aegypti). 9.4.3.2 Periodo de Incubación

9.4.3.3 Mecanismo de daño: 9.4.3.3.1 Directo por la replicación viral 9.4.3.3.2 Indirecto por la replicación inmune del hospedero.


9.4.5 Complicaciones 9.4.5.1 Oculares 9.4.5.2 Neurológicas 9.4.5.3 Cardiacas



9.4.7.1 Serológico 9.5.7.2 Técnicas de biología molecular

9.4.8 Tratamiento

9.4.8.1 Medidas de sostén

9.4.9 Prevención y control 9.4.9.1 Factores de riesgo (control de vectores) 9.4.9.2 Vacunas

9.5 Virus de la Fiebre Amarilla


9.5.1.1 Estructura 9.5.1.2 Ciclo replicativo

9.5.2 Epidemiología 9.5.2.1 Morbilidad y mortalidad en el mundo 9.5.2.2 Área geográfica afectada 9.5.2.3 Estacionalidad 9.5.2.4 Fuentes de contagio 9.5.2.5 Factores de riesgo 9.5.3 Patogenia e Inmunidad 9.5.3.1 Vías de entrada (Vector mosquito Aedes aegypti). 9.5.3.2 Periodo de Incubación

9.5.3.3 Mecanismo de daño: 9.5.3.3.1 Directo por la replicación

viral: Células del hígado (infección sistémica severa)

9.5.3.3.2 Indirecto por la respuesta inflamatoria e inmune del hospedero imunopatología).

9.5.3.4 Vías de diseminación 9.5.3.5 Tipo de infección (aguda)

9.5.4 Manifestaciones clínicas 9.5.4.1 Hepatitis 9.5.4.2 Fiebre hemorrágica

9.5.5 Complicaciones

9.5.5.1 Choque hipovolémico



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9.5.7 Diagnóstico de laboratorio 9.5.7.1 Serológico 9.5.7.2 Detección de antígenos virales (inmunofluorescencia)

9.5.7.3 Técnicas de biología molecular

9.5.8 Tratamiento 9.5.8.1 Medidas de sostén


9.5.9.1 Factores de riesgo (control de vectores)

9.5.9.2 Vacunas

9.6 Virus de Zika 9.6.1 Características del virus 9.6.1.1 Estructura 9.6.1.2 Genoma viral 9.6.2 Epidemiología 9.6.2.1 Morbilidad y mortalidad en México y en el mundo 9.6.2.2 Áreas geográficas Afectadas 9.6.2.3 Estacionalidad 9.6.2.4 Fuentes de contagio 9.6.2.5 Factores de riesgo 9.6.3 Patogenia e inmunidad

9.6.3.1 Vías de entrada 9.6.3.2 Vector (mosquito Aedes Aegypti 9.6.3.3 Periodo de incubación 9.6.3.4 Mecanismos de daño 9.6.3.5 Directo (replicación viral) 9.6.3.6 Indirecto (respuesta inmune del hospedero)

9.6.4 Manifestaciones clínicas 9.6.4.1 Cuadro clínico 9.6.4.2 Cuadro clínico comparativo con dengue y chikungunya

9.6.5 Complicaciones 9.6.5.1 Inmunológicas (síndrome de Guillain Barre) 9.6.5.2 Neurológicas (microcefalia) 9.6.6 Diagnóstico diferencial 9.6.6.1 Dengue, chikungunya y enfermedades exantemáticas 9.6.7 Diagnóstico de laboratorio

9.6.7.1 Serológico Igm (primeros días) 9.6.7.2 ELISA, reactividad cruzada con otros Flavivirus 9.6.7.3 Técnicas de biología molecular 9.6.8 Tratamiento 9.6.8.1 Medidas de sostén 9.6.9 Prevención y control 9.6.9.1 Factores de riesgo


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10. VIRUS CAUSANTES DE HEPATITIS

Muchos virus, pertenecientes a diferentes familias, son conocidos por causar hepatitis en humanos. Estos tienen distintas formas de transmisión y causan enfermedad con diferentes grados de severidad, la cual resulta de la destrucción de las células del hígado por la replicación viral en este órgano blanco. La hepatitis se caracteriza por causar fatiga y otros síntomas que resultan de la inadecuada función del hígado y que pueden ser fatales. Los virus cuyo síndrome primario de enfermedad en el hombre es la hepatitis, han sido llamados históricamente virus de la hepatitis, seguido por una letra, en el orden de aislamiento. Así tenemos al virus de la hepatitis A, el primero en ser aislado, el virus de la hepatitis B, el segundo, y así sucesivamente. Se han identificado al menos 7 virus causantes de hepatitis viral. El virus de la hepatitis B (VHB) afecta a una gran parte de la población mundial; actualmente es la causa principal de enfermedad hepática en el mundo y, según estimados de la OMS, existen más de 2 mil millones de personas (2 de cada 5 habitantes), infectados con el virus, alrededor de 300 millones son portadores crónicos y se calcula que las secuelas producidas por este virus causan más de un millón de muertes anuales. Recientemente, se demostró la importancia de la relación entre la infección por VHB y la presencia de hepatitis crónica y carcinoma hepatocelular. Se estima que el 20% de los portadores evolucionan hacia la cirrosis y alrededor de 0,5-1% al cáncer hepatocelular primario. El porcentaje de portadores de hepatitis B en América no es más del 1%, salvo los esquimales y los habitantes de la región amazónica en que se eleva al 8%. Este tipo de hepatitis es más común en adultos y jóvenes debido a su forma de transmisión.

10.1 Agentes etiológicos: 10.1.1 Picornaviridae (virus de Hepatitis A) 10.1.2 Hepadnaviridae (vírus de Hepatitis B) 10.1.3 Flaviviridae (vírus de Hepatitis C) 10.1.4 Virus defectuoso Hepatitis Delta (virus de hepatitis D) 10.1.5 Caliciviridae Hepatitis E 10.1.6 Hepatitis F 10.1.7 Flaviviridae Hepatitis GB-C y G

10.2 Características de los virus

10.2.1 Estructura de los virus 10.2.2 Ciclo replicativo

10.3 Epidemiología 10.3.1 Morbilidad y mortalidad en el mundo y

en México 10.3.2 Área geográfica afectada 10.3.3 Estacionalidad 10.3.4 Fuentes de contagio 10.3.5 Factores de riesgo

10.4 Patogenia e Inmunidad

10.4.1 Vías de entrada 10.4.2 Periodo de Incubación 10.4.3 Vías de diseminación 10.4.4 Mecanismo de daño:

4.4.1 Directo por la replicación viral 4.4.2 Indirecto por la respuesta inflamatoria e inmune del hospedero (inmunopatología).

10.4.5 Tipos de infección (aguda, subaguda, crónica)

10.5 Manifestaciones clínicas:

10.5.1 Síndrome de inflamación hepática 10.6 Complicaciones

10.6.1 Hepatitis crónica 10.6.2 Inflamación y obstrucción de conductos del hígado 10.6.3 Cirrosis 10.6.4 Carcinoma hepatocelular 10.6.5 Hepatitis fulminante


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10.7 Diagnóstico diferencial 10.8 Diagnóstico de laboratorio

10.8.1 Serológico 10.8.2 Detección de antígenos virales 10.8.3 Técnicas de biología molecular; detección, carga viral y genotipificación. 10.8.4 Seguimiento (virus de hepatitis C carga viral)

10.9 Tratamiento

10.9.1 Medidas de sostén 10.9.2 Fármacos antivirales

10.9.2.1 Ribavirina 10.9.2.2 Interferón-alfa 10.9.2.3 Lamivudina 10.9.2.4 Otros

10.10 Prevención y control

10.10.1 Factores de riesgo 10.10.2 Precauciones universales 10.10.3 Vacunas

10.10.2.1 Vacuna de Hepatitis A 10.10.2.2 Vacuna de Hepatitis B


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11. VIRUS ONCOGÉNICOS

Un número de virus tienen el potencial para cambiar a una célula normal a cancerosa o tumoral. El cáncer es un fenómeno de crecimiento y división celular incontrolado. Normalmente, las células de un individuo maduro no se dividen indefinidamente, esto se debe en gran parte a la presencia de factores inhibidores del crecimiento, los cuales previenen el inicio de la división celular. La infección por ciertos tipos de virus conduce a un proceso llamado transformación durante el cual el crecimiento y división celular llegan a ser incontrolados

Los tumores son iniciados por alteraciones en la expresión de uno o más genes que regulan el crecimiento y/o la diferenciación celular. Las alteraciones genéticas pueden ser causadas por agentes físicos o químicos o por ciertos virus en particular, que involucran ciertas vías moleculares intracelulares en común. Los oncogenes son genes celulares y virales que inducen a las células a crecer, proliferar y diferenciarse y pueden conducir a una enfermedad oncógena. Se estima que aproximadamente 20% de los cánceres humanos son causados por virus oncógenos y, en algunos casos, son la causa principal de los cánceres del hígado y cervicouterino.

Los virus oncógenos pertenecen a diferentes familias. En el cuadro se muestran los cánceres humanos asociados a un origen viral. Cada grupo de virus oncógeno produce tumores por un mecanismo diferente.

El virus del papiloma humano es el factor etiológico más importante en el desarrollo del cáncer cérvicouterino. En México, el cáncer cérvicouterino es la primera causa de muerte por neoplasias y representa 35% de los tumores malignos en la mujer. La hepatitis B es la segunda causa de cáncer en el mundo, el cáncer de hígado causa más de 500,000 muertes al año en el mundo. Sin embargo, con el advenimiento de las vacunas contra los virus de la hepatitis B y papiloma y su inclusión en el Programa Ampliado de Inmunización, esta situación pudiera

cambiar, e ir reduciendo en el futuro el número de nuevos casos y los portadores, lo que traería como consecuencia una disminución de la mortalidad por estos cánceres.

11.1 VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

11.1.1 Características del virus 11.1.1.1 Estructura, características

y propiedades del virus 11.1.1.2 Ciclo de replicativo


11.1.2.1 Morbilidad y mortalidad en el mundo y en México

11.1.2.2 Área geográfica afectada 11.1.2.3 Fuentes de contagio 11.1.2.4 Factores de riesgo


11.1.3.1 Vías de entrada 11.1.3.2 Periodo de Incubación 11.1.3.3 Vías de diseminación 11.1.3.4 Mecanismo de daño y

transformación maligna 11.1.3.4.1 Directo por la replicación viral

11.1.3.4.2 Integración al genoma celular 11.1.3.4.3 Función de oncogenes virales y celulares (c-myc, bcl-2)

11.1.3.5 Importancia de genes supresores de tumores (p53, RB)

11.1.3.6 Indirecto por la respuesta inmune del hospedero (inmunopatología).

11.1.3.7 Tipos de infección (aguda, persistente)

11.1.4 Manifestaciones clínicas:

11.1.4.1 Síndromes cutáneos 11.1.4.2 Síndromes mucosos 11.1.4.3 Verrugas anogenitales 11.1.4.4 Cáncer cervicouterino


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11.1.6 Diagnóstico de laboratorio. 11.1.6.1 Citología (Examen de papanicolaou)

11.1.6.2 Examen de colposcopía y biopsia (examen histopatológico)

11.1.6.3 Detección y genotipificación de ADN viral.

11.1.7 Tratamiento

11.1.7.1 Criocirugía 11.1.7.2 Electrocauterización 11.1.7.3 Láser 11.1.7.4 Quirúrgico 11.1.7.5 Fármacos

11.1.7.5.1 Interferón 11.1.7.5.2 Podofilina

11.1.8 Prevención y control 11.1.8.1 Factores de riesgo 11.1.8.2 Educación sexual 11.1.8.3 Vacunas

FAMILIAS CÁNCERES ASOCIADOS

Virus de ARN Flaviviridae Hepatitis C Carcinoma hepatocelular Retroviridae Cánceres hematopoyéticos, Sarcomas y carcinomas Virus de ADN Hepadnaviridae Hepatitis B Carcinoma hepatocelular Poliomaviridae Papillomavirus Papilomas y carcinomas Adenoviridae Adenovirus Varios tumores sólidos Herpesviridae Epstein-Barr Linfomas, carcinomas y sarcomas


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12. VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA

Cada año más de la mitad de muertes en el mundo asociadas a enfermedades infecciosas se atribuyen a 3 enfermedades: SIDA, tuberculosis y malaria. Estas enfermedades involucran epidemias interconectadas, que afectan profundamente la salud y son un obstáculo en el crecimiento económico y desarrollo en muchos países pobres. Aun cuando la epidemia de HIV/SIDA ha tenido un tremendo impacto económico, médico y social en todas las áreas del mundo, los países en África, especialmente África sub-Sahariana, continúan siendo los más afectados. Aun cuando la muerte es cercana al 100% en personas no tratadas, se han logrado grandes avances en el tratamiento clínico de personas infectadas por el virus. El uso de tratamiento antirretroviral combinado ofrece un potencial para el manejo de la enfermedad como una condición crónica. Es importante desarrollar estrategias de prevención y tratamiento para contener la pandemia, así como hacer compromisos para confrontar problemas que contribuyen a su diseminación como pobreza, inequidad social y estigmatización. 12.1. Introducción (Antecedentes históricos) 12.2 Características del virus

12.2.1 Estructura del virus 12.2.2 Ciclo replicativo

12.3 Epidemiología

12.3.1 Morbilidad y mortalidad en el mundo y en México

12.3.2 Áreas geográficas más afectadas 12.3.3 Fuentes de contagio 12.3.4 Factores de riesgo

12.4 Patogenia 12.4.1 Vías de transmisión (Sexual,

transfusión sanguínea, perinatal, usuarios de drogas intravenosas, transplantes)

12.4.2 Período de incubación

12.4.3 Mecanismo de daño 12.4.3.1 Directo por la

replicación viral: Infección a linfocitos T cooperadores CD4+, inmunodeficiencia.

2.4.3.2 Indirecto por la respuesta inmune del hospedero (inmunopatología).

12.4.4 Tipos de infección (aguda, persistente)

12.5 Manifestaciones clínicas

12.5.1 Fase aguda infección primaria

12.5.2 Fase asintomática (seropositividad)

12.5.3 Fase sintomática (SIDA) 12.5.3.1 Infecciones 12.5.3.2 Alteraciones del tracto respiratorio 12.5.3.3 Alteraciones cardiovasculares 12.5.3.4 Alteraciones gastrointestinales 12.5.3.5 Alteraciones genitourinarias 12.5.3.6 Alteraciones

hematológicas 12.5.3.7 Alteraciones del sistema

nervioso central 12.5.3.8 Alteraciones de piel 12.5.3.9 Neoplasias 12.5.3.10 Otras manifestaciones clínicas

12.6 Complicaciones 12.7 Diagnóstico diferencial


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12.8 Diagnóstico de laboratorio

12.8.1 Métodos Inmunoquímicos (ELISA, Western blot, Prueba rápida). 12.8.2 Carga viral ARN-VIH para menores de 18 meses

12.8.3 Cultivo viral 12.8.4 Pruebas de seguimiento

(carga viral para VIH y conteo linfocitario)

12.9 Tratamiento:

12.9.1 Antirretrovirales 12.9.2 Profilaxis para gérmenes

oportunistas 12.10 Prevención y control

12.10.1 Educación sexual 12.10.2 Factores de riesgo 12.10.3 Precauciones universales 12.10.4 Prevención de la transmisión perinatal 12.10.5 Personal médico y paramédico


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13. RESPUESTA INMUNE HACIA VIRUS

Cuando un virus penetra al organismo se enfrenta a las moléculas y células de la inmunidad innata. Esta inmunidad limita las fases iniciales de la infección y retrasa la diseminación de los virus. Entre las moléculas de la inmunidad innata encontramos a los interferones tipo I que son proteínas que tienen actividad antiviral y que, por diferentes mecanismos, bloquean la traducción del ARNm viral, inducen apoptosis de las células infectadas y activan una endonucleasa que interviene en la degradación del ARN viral. Las células de la inmunidad innata incluyen a los macrófagos y a las células NK, entre otras. Las células NK son citotóxicas para las células infectadas por virus. Los macrófagos actúan fagocitando partículas virales, destruyendo las células infectadas por virus y sintetizando moléculas antivirales como el TNF, óxido nítrico e IFNα.

La inmunidad adquirida se induce a medida que progresa la infección. Los anticuerpos y el complemento pueden limitar la diseminación vírica y la reinfección, ya que los anticuerpos neutralizan a los virus. Las células T intervienen de varias formas en la inmunidad frente a los virus: las CTLs (CD8+ citotóxicas) destruyen a las células infectadas por virus y las CD4+, a través de las citocinas que producen, colaboran con los linfocitos B para la síntesis de anticuerpos e intervienen en la activación de los linfocitos CD8+ para que se transformen en CTLs. Los virus, como otros microorganismos, han desarrollado estrategias para evadir la respuesta inmune y poder causar infección. Los mecanismos más eficaces son la latencia vírica (herpes) y la variabilidad antigénica (VIH, influenza) sin embargo, hay otros virus que producen análogos de citocinas o de sus receptores controlando la respuesta inmune a su favor. Muchos virus de ADN poseen estrategias para controlar la expresión de las moléculas de histocompatibilidad, afectando la

presentación de antígenos y el reconocimiento de las células infectadas por las CTLs. Finalmente, hay virus como el VIH que infectan a células inmunocompetentes produciendo inmunosupresión.

13.1 Respuesta inmune innata 13.1.1 Moléculas con actividad

antiviral: Interferones tipo I y proteínas del complemento

13.1.2 Células que participan en la inmunidad contra virus: células NK, fagocitos mononucleares y células dendríticas.

13.2 Respuesta inmune adquirida.

13.2.1 Inmunidad humoral: anticuerpos y complemento

13.2.2 Inmunidad celular: Linfocitos CD4+ y CD8+ (citotoxicidad)

13.3 Mecanismos de evasión a la respuesta inmune:

13.3.1 Variación antigénica. 13.3.2 Inhibición de la

presentación de antígenos en contexto de moléculas del MHC clase I.

13.3.3 Infección de células inmunocompetentes (VIH).

13.3.4 Infección de órganos inmunológicamente privilegiados (virus de la rabia).

13.3.5 Producción de moléculas análogas a interleucinas (Epstein Barr) y sus receptores.


Manual de Virología 2016

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