Manual de Semiología

Año

207

GUÍA DE ACTIVIDAD PRÁCTICA Nº 13: SÍNDROMES REUMATOLÓGICOS

Exploración Articular

Habilidades a adquirir

Reconocer los síndromes reumatológicos más frecuentes

Diferenciar entre dolor mecánico e inflamatorio

Artritis: monoartritis, oligoartritis y poliartritis

Métodos complementarios que se utilizan en reumatología

Tarea a desarrollar

Realizar la exploración de las articulaciones comprometidas por los síndromes

dolorosos.

Consignar los hallazgos obtenidos en la Historia Clínica.

Interpretación de los estudios reumatológicos

Información fundamental

Dolor mecánico e inflamatorio

Artritis: tipos, algoritmo diagnóstico

Síndromes dolorosos regionales, semiotecnia, etiologías más frecuentes y

métodos complementarios:

Columna: cervicalgia, dorsalgia, lumbalgia y sacroileítis.

Hombro: tendinitis del manguito rotador, artrosis y artritis.

Codo: valoración de artritis, bursitis, epicondilitis y epitrocleitis. Canal

Guyón: lesión nervio cubital.

Muñeca: síndrome del túnel carpiano (semiotecnia), tendinitis de

Quervain.

Cadera: maniobra de Trendelemburg, maniobra de Thomas, medición de

miembros inferiores.

Rodilla: signo del choque o de la tecla rotuliana o del témpano (derrame

articular), desplazamiento de la rótula, signo del bostezo (lesión de

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ligamentos laterales), prueba del cajón (lesión de ligamentos cruzados

anterior y posterior), prueba de compresión de Apley (lesión meniscal)

Pie: maniobra de Thompson, fascitis plantar (espolón calcáneo).

Síndromes de partes blandas: fibromialgia, definición y criterios.

UN EXAMEN SISTEMÁTICO Y RAZONADO

La semiología del sistema osteomioarticular (SOMA) no solo nos aporta

datos del mismo, sino también nos permite conocer el estado neurológico del

paciente, ya que juntos intervienen en la acción y coordinación. La semiografía del

dolor osteoarticular (importante diferenciar entre el dolor mecánico e inflamatorio)

nos va orientando hacia el tipo de patología que presenta el paciente, y más aún

cuando a éste le asociamos los síntomas de rigidez, impotencia funcional,

tumefacción y/o deformidad.

Los datos anamnésicos y el examen físico nos aportan más del 50%

de la disquisición diagnóstica, luego nos debemos valer de los métodos

complementarios como imágenes y laboratorio. Para realizar el examen físico de

SOMA lo podemos dividir en regiones o sectores, en donde se destacarán ciertos

puntos, sin desatender el resto de las maniobras.

En columna es importante la inspección para determinar desviaciones,

resaltando la evaluación del sector lumbar por la alta frecuencia de lumbalgias en

la consulta clínica.

En hombro, la valoración del arco doloroso, ya que la tendinitis del

manguito rotador es la causa más frecuente de omalgia.

A nivel de codos, las inserciones musculares en epitróclea y epicóndilo y su

movilidad nos llevan a poner especial énfasis por la generación de epitrocleitis y

epicondilitis; y finalizando miembro superior en muñecas y manos, el examen del

túnel carpiano (síndrome del túnel carpiano) y maniobras para valorar la tendinitis

de Quervain.

Siguiendo con miembros inferiores, al ver ingresar al paciente ya

podemos detectar la presencia de disbasia. La cadera, se suele evaluar en

conjunto con la columna, y no se debe pasar por alto la medición de los miembros

además de su movilidad.

En rodillas la inspección y palpación para determinar temperatura (siempre

debe ser menor que el resto del miembro), maniobras de evaluación de lesiones

como signo de la tecla rotuliana para presencia de líquido, maniobras de bostezo y

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cajón para ligamentos, y maniobra de comprensión de Apley para meniscos.

Finalmente, en tobillos y pies se destaca la inspección para detectar

desviaciones o vencimiento de los arcos y el examen del túnel tarsiano.

Como conclusión, la valoración del sistema osteomioarticular requiere de la

sistematización del examen y la correcta interpretación del síntoma referido por

el paciente, junto a la aplicación de la maniobra correspondiente al sector

comprometido. La integración de ello nos guiará a un diagnóstico clínico correcto,

y sobre todo nos permitirá seleccionar los recursos complementarios en forma

criteriosa (radiografía, tomografía, resonancia, ecografía y laboratorio) que en la

actualidad son un gran aporte en la exactitud diagnóstica.

Dr. Matías Palombo

Síndromes dolorosos en el sistema osteomioarticular

Diferencia entre dolor mecánico e inflamatorio

Artritis

Concepto:

Inflamación articular.

Tipos:

Monoartritis: compromiso de una articulación.

Oligoartritis: compromiso hasta cuatro articulaciones.

Poliartritis: compromiso de más de cinco articulaciones.

MECÁNICO INFLAMATORIO

Dolor

Intenso al iniciar la actividad, luego

disminuye con el movimiento y finalmente

aumenta al final de la actividad.

Cede con reposo

Es constante, no cede con

reposo.

Síntomas

acompañantes

Puede o no tener signos de inflamación.

Rigidez postinercia.

Deformidad articular

Signos de inflamación.

Rigidez matinal.

Deformidad articular.

Ejemplos Artrosis Artritis reumatoidea

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Algoritmo diagnóstico

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Año

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Definición de algunos tipos de patologías que generan dolor articular

Artritis reumatoidea: enfermedad inflamatoria y autoinmune, de etiología

aún desconocida, caracterizada por poliartritis simétrica de grandes y

pequeñas articulaciones, con compromiso sistémico y de evolución

crónica, progresiva y severa, provocando discapacidad funcional y

disminución de la expectativa de vida en grupo etario de mayor

productividad laboral de la sociedad.

Espondiloartritis: o espondiloartropatías seronegativas, son un grupo de

enfermedades inflamatorias que comparten características clínicas,

radiológicas y serológicas comunes. Dichas características son agregación

familiar, presencia de HLA B27, inflamación de las entesis (entesitis,

manifestación característica), uveítis, enfermedad inflamatoria de la piel y

superposición de signos y síntomas de las distintas enfermedades del

grupo en el mismo paciente. Las enfermedades representativas son artritis

psoriásica, artritis reactiva, las manifestaciones de las enfermedades

inflamatorios intestinales (CUI, Crohn), las formas juveniles y las

espondiloartritis indiferenciadas. Pueden tener compromiso

predominantemente axial (columna y sacroilíacas) o periférico.

Artrosis: alteración progresiva de las articulaciones diartrodiales,

caracterizada por pérdida focal del cartílago articular asociado a una

hiperplasia ósea tanto subcondral como marginal conocida como osteofito,

cambios en el hueso subcondral, fibroso capsular y en algunos casos

sinovitis (inflamación) leve.

Métodos complementarios para valorar artritis

Laboratorio general y específico.

Radiografías.

Resonancia nuclear magnética.

Ecografías (incluido Ecopower Doppler).

Tomografía axial computada.

Centellograma óseo.

Estudio de líquido sinovial.

Síndromes dolorosos regionales

Cervicalgia

Semiotecnia:

Interrogatorio del síntoma

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Año

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Inspección: evaluar curvatura normal (lordosis cervical), trofismo muscular u

otras alteraciones

Palpación: puntos dolorosos, contractura muscular

Movimientos: flexión, extensión, lateralización, rotación

Maniobras específicas para valoración de columna cervical:

Maniobra de Spurling.

Maniobra de Valsalva.

Maniobra de Naffzinguer-Jones.

Maniobra de Adson.

Maniobras para explorar sensibilidad, reflejos y fuerza muscular.

Etiología

Degeneración discal:

Limitación en las inflexiones sobre todo laterales con crepitación en los

movimientos y a veces dolor referido al hombro, brazo y escápula (30% c

asos).

Radiculitis:

Dolor cervical que con los movimientos se irradia hacia el hombro, brazo

o mano junto a la aparición de parestesias.

Causas: degeneración discal, osteartrosis (osteofitos en las

articulaciones de Luschka o uncartrosis).

Hernia discal.

Artritis reumatoidea.

Espondilitis anquilosante.

Hiperostosis esquelética idiopática difusa.

Torticolis.

Métodos complementarios:

Radiografías (primer método a solicitar)

Resonancia nuclear magnética (más sensible y específico, pero más

costoso, en muchas oportunidades la radiografía simple nos permite

realizar el diagnóstico)

Electromiograma (sobre todo si encontramos compromiso neurológico en

examen físico)

Estos métodos complementarios se aplican para el estudio de cualquier

patología de la columna

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Dorsalgia

Semiotecnia:

Interrogatorio del síntoma

Inspección: buscar alteraciones del alineamiento de la columna:

Escoliosis fisiológicas o posturales y orgánicas o estructurales.

Rectificación de las curvaturas normales;

Exageración franca de las curvaturas normales: cifosis

Cifosis angular (fractura).

Cifosis de curvatura armónica (cifosis senil).

Dorsalgia por fractura vertebral:

Dolor de aparición brusca posterior a un

trauma (inclusive mínimo, toser) con o sin

irradiación en mujeres postmenopáusicas.

Disminución talla 3 cm o 6 cm desde la

juventud.

Cifosis angular.

Puño percusión dolorsa.

Palpación: puntos dolorosos, contractura muscular

Percusión: en fracturas

Movimientos: rotación

Maniobras específicas para valoración de columna

dorsal:

Maniobra de Adams.

Lumbalgia

Semiotecnia:

Interrogatorio del síntoma. Aquí es importante

diferencia dolor lumbar inflamatorio de no inflamatorio….

Inspección: evaluar curvatura normal (lordosis lumbar), trofismo muscular u

otras alteraciones

Palpación: puntos dolorosos, contractura muscular

Movimientos: flexión, extensión, lateralización

Maniobras específicas para valoración de columna lumbar:

Prueba o maniobra de Schöeber (14 cm o más).

Maniobra de Goldtwait (S).

Maniobra de Lasègue.

Maniobra de Lasègue posterior (L4).

Maniobra de Bragard.

Fractura vertebral

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Año

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Maniobra de Neri.

Maniobra de Neri reforzada.

Explorar reflejos (rotuliano y aquileano).

Marcha en talones (afectada en L5) y en punta de pie (afectada en S1).

Maniobras para explorar sensibilidad y fuerza muscular

Hacer diagnóstico diferencial del dolor lumbar por otras patologías (por

ejemplo, renales)

Etiología

Discopatía (hernia de disco)

Espondilodiscitis infecciosas

Tumores (primitivos óseos o

metastásicos)

Aplastamiento vertebral

Espondiloartrosis

Espondiloartropatías seronegativas

Sacroilitis

Semiotecnia:

Suele ser un diagnóstico diferencial de las patologías lumbares y

coxofemorales.

Dolor en región lumbar cuadrante superior e interno con ocasional

propagación hacia la región posterior del muslo (ciática corta o

pseudociática).

Maniobras específicas para valoración de sacroilitis:

Prueba Puntos sacroilíacos de Forestier-Jacqueline-Rotes Querol

Maniobra de cierre o de Erichsen (E).

Maniobra de apertura o de Volkman (E).

Maniobra de Lewin.

Maniobra de Gaenslen.

Maniobra de Patrick de fabere (flexión-abducción-rotación externa).

Etiología

Artrosis sacroilíaca (mujer obesa con osteofitosis).

Sacroilitis infecciosa.

Nódulos fibrosíticos.

Osteítis condensante ilíaca (mujeres jóvenes multíparas).

Tumores óseos del ala del sacro.

Enfermedad de Paget.

Espondiloartropatías (EA).

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Omalgia

Semiotecnia

Inspección: evaluar conformación normal y comparar con el otro hombro,

trofismo muscular (cronicidad) u otras alteraciones

Palpación: puntos dolorosos, contractura muscular

Movimientos: flexión, extensión, abducción, aducción, rotación tanto en

pasiva, activa y contra resistencia.

Maniobras específicas para valoración del hombro doloroso:

Arco doloroso:

Entre los 70 y 100º pensar en lesión supraespinoso

Por arriba de los 90º pensar en lesión acromioclavicular (ej: artrosis)

Perdida de movilidad activa y conservación de la pasiva: tendinitis del

manguito rotador

Dolor contraresistencia:

Abducción: lesión del supraespinoso.

Rotación externa: lesión del infraespinoso.

Rotación interna: lesión del subescapular.

Supinación con el codo en 90º: lesión bicipital.

Hacer diagnóstico diferencial del dolor referido al hombro por otras

patologías

Métodos complementarios:

Radiografías

Ecografía del hombro

Resonancia nuclear magnética

Dolor en codo

Semiotecnia:

Inspección: observar tumefacción tanto en la región posterolateral (artritis)

como posterior (bursitis)

Palpación:

Olécranon doloroso en bursitis

Epicondilitis -codo del tenista- Maniobra de Cozen

Epitrocleitis -codo del golfista

Detectar el nervio cubital en el surco olecraneano interno (Canal de

Guyon).

Movilidad contra resistencia: para explorar epicondilitis y epitrocleitis.

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Año

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Dolor en mano

Semiotecnia

Inspección: evaluar en forma simétrica ambas muñecas, eminencia tenar e

hipotenar

Palpación: Pulgares sobre superficie dorsal de la muñeca y el resto de los

dedos cara palmar, Temperatura y puntos dolorosos.

Movimientos: flexión, extensión, pronación, supinación y lateralización

Maniobras específicas:

Maniobra de Phalen: para túnel carpiano (flexión de las muñecas)

Maniobra de Tinel: por percusión sobre el nervio mediano (para túnel

carpiano)

Maniobra de Finkelstein: para explorar tendinitis de Quervain (dolor

en recorrido del tendón abductor largo y extensor corto del pulgar)

Métodos complementarios que ayudarían en el diagnóstico del túnel carpiano:

Electromiograma

Ecografía

Coxalgia

Semiotecnia

Inspección: observación en bipedestación por delante y por detrás, marcha

(antálgica) y trofismo muscular

Palpación: punto en región inguinal, trocánter, crujidos

Movimientos: flexión, extensión, abducción, aducción, rotación interna y

externa.

Maniobras específicas para valoración de cadera:

Maniobra de Trendelemburg.

Maniobra de Thomas.

Medición de los miembros inferiores.

Métodos complementarios:

Radiografías

Resonancia nuclear magnética.

Tomografía computada.

Gonalgia

Semiotecnia:

Inspección: observación en bipedestación por delante y por detrás, marcha

(antálgica) y trofismo muscular

Palpación: puntos dolorosos inserción anserina, meniscos, rotuliano,

crujidos. Temperatura. Hueco poplíteo

Movimientos: flexión, extensión, rotación

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Año

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Maniobras específicas para valoración de la rodilla:

Signo del choque o de la tecla rotuliano o del témpano: derrame articular

Desplazamiento de la rótula

Signo del bostezo: ligamentos laterales

Prueba del cajón: ligamentos cruzados anterior y posterior

Prueba de compresión de Apley: meniscos

Etiología

Traumáticas (lesiones meniscales y ligamentarias).

Osteoartrosis.

Necrosis ósea avascular.

Artritis reumatoidea.

Espondilitis anquilosante.

Artritis infecciosas.

Bursitis prerrotuliana, anserina.

Sinovitis vellonodular pigmentaria.

Enfermedad de Osgood Schlatter (fractura por sobrecarga o reacción).

Métodos complementarios

Radiografía

Resonancia nuclear magnética.

Ecografía

Dolor en tobillo y pie

Semiotecnia:

Inspección: Puntos de referencia, dirección del tobillo (deformidad en valgo

o varo). Desarrollo y volumen de los músculos gemelos

Palpación: palpar superficie anterior del tobillo, maléolos laterales y tendón

de Aquiles, interlinea tibioastragalina. La flexión plantar forzada permite

palpar el astrágalo. Luego palpar tarso, metatarso e interfalángicas.

Maniobras específicas:

Maniobra de Thompson: ruptura del tendón de Aquiles

Movimientos tobillo: Flexión (flexión plantar), extensión (flexión dorsal)

Movimientos del pie: Aducción y supinación, abducción y pronación

Etiología

Neuroma de Morton.

Fascitis plantar (espolón calcáneo, espondiloartropatias).

Síndrome del túnel tarsiano.

Esguince de tobillo.

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Año

218

Fibromialgia

Definición

Síndrome de sensibilización central caracterizado por dolor crónico

musculoesquelético difuso, no articular, presentando áreas anatómicas

específicas dolorosas a la palpación, y que habitualmente se acompaña de

cansancio, trastornos del sueño, y alteraciones cognitivas

Criterios diagnósticos

Primero determinar índice de dolor generalizado (WPI).

Cintura escapular izquierda Pierna inferior izquierdo

Cintura escapular derecha Pierna inferior derecha

Brazo superior izquierdo Mandíbula izquierda

Brazo superior derecho Mandíbula derecha

Brazo inferior izquierdo Pecho (tórax)

Brazo inferior derecho Abdomen

Nalga izquierda Cuello

Nalga derecha Espalda superior

Pierna superior izquierda Espalda inferior

Pierna superior derecha

Cuente el número de áreas que ha marcado y anótelo aquí:…………………………..…………… Observará que el valor WPI oscila entre 0 y 19.

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Año

219

Determinar índice de gravedad de los síntomas (IGS o SS):

Parte 1. Índice de gravedad de sus síntomas durante la semana

pasada, utilizando las siguientes escalas, que se puntúan del 0 (leve) al

3 (grave):

1. Fatiga

0 = no ha sido un problema

1 = leve, ocasional

2 = moderada, presente casi siempre

3 = grave, persistente, he tenido grandes problemas

2. Sueño no reparador

0 = no ha sido un problema

1 = leve, intermitente

2 = moderada, presente casi siempre

3 = grave, persistente, he tenido grandes problemas

3. Trastornos cognitivos

0 = no ha sido un problema

1 = leve, intermitente

2 = moderada, presente casi siempre

3 = grave, persistente, he tenido grandes problemas

Sume el valor de todas las casillas marcadas y anótelo aquí:………………………………….. Observará que el valor SS-Parte 1 oscila entre 0 y 9.

Parte 2. Marque en cada casilla que corresponda unsíntoma que ha

sufrido la semana pasada:

Dolor muscular Pitidos al respirar (sibilancias)

Síndrome de colon irritable Fenómernos de Raynaud

Fatiga/agotamiento Urticaria

Probelmas de comprensión o memoria Zumbidos en los oidos

Debilidad muscular Vómitos

Dolor de cabeza Acidez de estómago

Calambres en el abdomen Aftas orales

Entumecimiento/hormigueos Pérdida o cambios en el gusto

Mareo Convulsiones

Insomnio Ojo seco

Depresión Respiración entrecortada

Estreñimiento Pérdida de apetito

Dolor en la parte alta del abdomen Erupciones / rash

Náuseas Intolerancia al sol

Ansiedad Trastornos auditivos

Dolor torácico Moretones frecuentes (hematomas)

Visión borrosa Caída de cabello

Diarrea Micción frecuente

Boca seca Micción dolorosa

Picores Espasmos vesicales

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Año

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Cuente el número de síntomas marcados, y anótelos aquí:………………………………………

Si tiene 0 síntomas, su puntuación es 0.

Entre 1 y 10, su puntuación es 1.

Entre 11 y 24, su puntuación es 2.

25 o más, su puntuación es 3.

Anote aquí su puntuación de la SS-Parrte 2=……………………………………………………..

Compruebe que la puntuación se encuntre entre 0 y 12 puntos.

Definir los puntajes y se realiza diagnóstico con:

IGD (o WPI)> 7+ IGS (o SS)= 5

IGD (o WPI) entre 3 y 6 + IGS (o SS)= 9

Dr. Matías Palombo