Manual de Salud Electronica Para Directivos de Servicios y Sistemas de Salud

CoordinadoresJavier CarniceroAndrs Fernndez

Secretario editorialDavid Rojas

Comit editorialJos AlburquerqueJulia Bermejoscar BlancoJavier CarniceroFernando EscolarAndrs FernndezMarcial Garca RojoSebastin HualdeDaniela HuneeusJos LagartoMara Teresa Martnez-BerganzaAna Luisa MaznEnrique OviedoFernando QuintanaDavid Rojas

Este libro ha sido elaborado por la Sociedad Espaola de Informtica de la Salud (SEIS) y la Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe, en el marco del Programa @LIS2, Alianza para la Sociedad de la Informacin 2 Dilogo poltico inclusivo e intercambio de experiencias.

Este documento constituye el IX Informe SEIS.

Agradecemos a Navarra de Gestin para la Administracin S.A. su ayuda financiera a la SEIS para la elaboracin de esta publicacin.

Las opiniones expresadas en este documento, que no ha sido sometido a revisin editorial, no reflejan necesariamente la opinin oficial de la CEPAL.

Este documento cont con ayuda financiera de la Unin Europea. Las opiniones en l expresadas no reflejan necesariamente la opinin oficial de la Unin Europea.

Publicacin de las Naciones UnidasLC/L.34462011-953Copyright Naciones Unidas, enero de 2012. Todos los derechos reservadosImpreso en Naciones Unidas, Santiago de Chile

La autorizacin para reproducir total o parcialmente esta obra debe solicitarse al Secretario de la Junta de Publicaciones, Sede de las Naciones Unidas, Nueva York, N.Y. 10017, Estados Unidos. Los Estados miembros y sus instituciones gubernamentales pueden reproducir esta obra sin autorizacin previa. Slo se les solicita que mencionen la fuente e informen a las Naciones Unidas de tal reproduccin.

ndice

Prlogo .................................................................................................................. 7

Resumen ejecutivoDavid Rojas y Javier Carnicero ............................................................................... 9

IntroduccinAndrs Fernndez, Javier Carnicero y Enrique Oviedo .......................................... 37

Captulo I

El sistema de informacin del hospitalAlberto Garca .................................................................................................... 51

Captulo II

La historia clnica electrnicaFernn Gonzlez Bernaldo de Quirs y Daniel Luna ........................................ 75

Captulo III

La gestin integral de peticiones clnicas en el mbito de la salud electrnicaDavid Rojas ........................................................................................................ 97

Captulo IV

Sistemas de informacin del laboratorio clnicoAntonio Lpez .................................................................................................... 109

Captulo V

Patologa digital y telepatologaMarcial Garca .................................................................................................... 135

Captulo VI

Gestin de la imagen mdica digitalAlbert Martnez y Miguel Chavarra .................................................................... 153

Captulo VII

Telemedicina: generalidades y reas de aplicacin clnicasGiselle Ricur ....................................................................................................... 169

Captulo VIII

TelerradiologaSilvio Vega .......................................................................................................... 195

Captulo IX

La gestin electrnica de la farmacoterapiaNieves Martin y Judit Ceruelo ............................................................................ 209

Manual de salud electrnica para directivos de servicios y sistemas de salud

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Captulo X

Intercambio internacional de informacin clnicaIcar Abad y Javier Carnicero ............................................................................. 237

Captulo XI

Sistemas de informacin de salud pblicaManuel Galn ..................................................................................................... 253

Captulo XII

Sistemas de informacin de salud laboralMariano Gallo ..................................................................................................... 273

Captulo XIII

Educacin a distancia en el rea de salud: la experiencia de BrasilRoslia Morais Torres, Francisco Eduardo de Campos, Alaneir de Ftima dos Santos, Vinicius de Arajo Vieira y Cladio de Souza ................................ 287

Captulo XIV

Sistemas de informacin para la planificacin y control de gestin en los servicios y sistemas de saludJavier Carnicero y David Rojas .......................................................................... 301

Captulo XV

InteroperabilidadSelene Indarte .................................................................................................... 317

Captulo XVI

Principios de seguridad de la informacin en entornos de saludscar Blanco y David Rojas .............................................................................. 331

Captulo XVII

Gestin de proyectos de salud electrnicaRenato Orellana ................................................................................................. 345

Captulo XVIII

Infraestructura y requisitos bsicos de los sistemas de salud electrnicaDavid Rojas, Ral Martnez y Ignacio Elicegui ................................................... 365

Captulo XIX

Un caso de uso: el proyecto corporativo de salud electrnica de la Comunidad Foral de NavarraJos Manuel Vzquez ........................................................................................ 385

Glosario ................................................................................................................. 399

Los autores ........................................................................................................... 411

CEPALndice

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Prlogo

Este Manual de salud electrnica para directivos de servicios y sistemas de salud es un aporte al proceso de toma de decisiones para incorpo-rar tecnologas de la informacin y de las comunicaciones (TIC) en las estrategias pblicas de salud. En l se abordan casi todas las reas en las que estas pueden ser aplicadas, se aclaran conceptos, se especifican beneficios e identifican requerimientos.

Las TIC son herramientas que favorecen la calidad, la seguridad y la continuidad de la atencin sanitaria. Tambin facilitan un rol ms activo de los pacientes y sus familias en el cuidado de su propia salud. Permiten, asimismo, ejercer control sobre los crecientes costos sanitarios asociados al envejecimiento de la poblacin y al incremento de las en-fermedades crnicas.

Su eficaz incorporacin en el mbito sanitario pblico exige un activo compromiso del Estado. El liderazgo de las autoridades de salud es clave para formular marcos normativos que sustenten el rediseo de los procesos tradicionales de trabajo as como para articular intereses y necesidades de los mltiples actores involucrados.

La experiencia europea, y la espaola en particular, son una fuente relevante de aprendizajes para Amrica Latina y el Caribe, tanto para for-mular polticas y estrategias como para implementar proyectos de salud electrnica. Por tal motivo, la Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL) y la Sociedad Espaola de Informtica de la Salud (SEIS) desarrollan, desde hace tres aos, un trabajo colaborativo para difundir e intercambiar conocimientos y experiencias. En este contexto,

se convoc a expertos europeos y latinoamericanos para elaborar un manual destinado a facilitar las acciones de los tomadores de decisin y contribuir a la formacin de quienes se incorporan a estos procesos de innovacin.

Este libro es el resultado de casi un ao de trabajo de un equipo multidisciplinario integrado por 38 especialistas, sea como autores de los contenidos aqu expuestos o como revisores y editores de los mismos. A cada uno de ellos nuestra ms sincera gratitud y reconocimiento a su labor.

Alicia Brcena Secretaria Ejecutiva

Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe

(CEPAL)

Luciano Sez Presidente

Sociedad Espaola de Informtica de la Salud

CEPALPrlogo

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Resumen ejecutivo

David Rojas Javier Carnicero

La incorporacin de TIC a los sistemas de salud, denominada Salud-e, obedece a una decisin de poltica pblica destinada a mejorar la efec-tividad y la eficiencia del sector. Sus objetivos especficos varan entre regiones y pases, pero responden bsicamente a dos hechos.

De un lado, una realidad social marcada por las necesidades de los ciudadanos, cuyas expectativas son cada vez mayores porque disponen de acceso a gran cantidad de informacin. En Europa, el mayor desafo es probablemente la creciente demanda de atencin a pacientes crni-cos, causada por el envejecimiento de la poblacin. En Amrica Latina y el Caribe (ALC) es prioritario mejorar el acceso de los pacientes a una salud ms oportuna y de mejor calidad, dificultada tanto por las des-igualdades sociales como por la dispersin geogrfica de los ciudadanos.

Por otra parte, la necesidad de garantizar la sostenibilidad de los sistemas de salud, puesta en riesgo tanto por la coyuntura econmico-financiera y las restricciones presupuestarias, como por el incremento de los costes asistenciales asociado a la aparicin de nuevas tcnicas mdi-cas y al cambio en el perfil epidemiolgico.

Controlar costos crecientes, optimizar procesos y reasignar recursos son retos permanentes de cualquier sistema sanitario. Pero es an ms importante cuando aquello permite mejorar la cobertura, especialmente de atencin primaria, para los ms vulnerables.


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Un rasgo comn a los pases de Europa es el grado de involucra-cin del Estado en los avances que aquella muestra en ms de 25 aos de experiencias en este campo. Los primeros proyectos, mayoritariamen-te, se desarrollaron en entornos locales, de modo que los siguientes pasos fueron la expansin de las soluciones implantadas y su evolucin mediante la incorporacin de nuevas funcionalidades. Con la consolida-cin a gran escala de estas soluciones y la creacin de la Unin Europea (UE) se ha pasado a una estrategia basada en la integracin de los siste-mas existentes para permitir el intercambio de informacin clnica de los ciudadanos y facilitar su atencin en cualquiera de los pases de la UE.

En ALC, en cambio, la implicacin del sector pblico es mucho menor. La mayora de sus experiencias ms significativas corresponde a proyectos de carcter universitario, con presupuestos precarios y de baja cobertura poblacional. La recepcin de donaciones, tanto de la comu-nidad internacional como del sector privado, ha sido fundamental para que algunos de estos proyectos adquieran mayor estabilidad financiera y gocen de cierta visibilidad. El principal reto en la regin es lograr traspa-sar estas experiencias al Estado, en forma de alianzas con las universida-des, para su desarrollo a escala nacional.

No obstante el dispar estado de desarrollo, en ambas regiones se observa con cierta recurrencia la paralizacin de procesos de innovacin e incorporacin de TIC en el sector sanitario. Dificultades presupues-tarias y resistencias al cambio interactan para ello, alimentadas por la indefinicin de conceptos, baja difusin de experiencias y escasez de estudios evaluativos. Tales debilidades inhiben a los Estados a formular polticas pblicas y estrategias de largo alcance.

La Salud-e tiene multitud de implicaciones relacionadas con la prevencin, diagnstico, tratamiento y monitorizacin de pacientes as como con la planificacin y control de gestin de los servicios y sistemas de salud. En este mbito tienen cabida aplicaciones tan diversas como la historia clnica electrnica, la gestin de la farmacoterapia, los sistemas de gestin clnico-administrativa, la imagen mdica digital, los sistemas de informacin departamentales, los distintos servicios de telemedicina, los sistemas de vigilancia de salud pblica o laboral, o los programas de educacin a distancia en salud, entre otros. A estos servicios hay que aadir varias necesidades bsicas, como la infraestructura tecnolgica sobre la que deben funcionar, la interoperabilidad que permite el inter-cambio de datos entre sistemas y las medidas de seguridad y proteccin de la informacin.

Con esta publicacin se contribuye a clarificar conceptos, precisar funcionalidades y aplicaciones, identificar beneficios y alertar sobre ries-gos y dificultades que sirvan de orientacin para directivos de servicios

CEPALResumen ejecutivo

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y sistemas de salud y otros tomadores de decisiones que intervienen en la formulacin de polticas y estrategias pblicas en salud. El objetivo de este trabajo es colaborar para que la estrategia de Salud-e forme parte de la estrategia general de salud. En ltimo trmino el desafo es poltico: requiere que la sociedad se involucre como un todo y que se reconozca como tal, y de manera universal, el derecho a la salud.

El sistema de informacin del hospital

Uno de los requisitos de la actividad clnica es la adecuada gestin y planificacin de los recursos implicados, tanto humanos como mate-riales. Esta faceta es especialmente importante si se tienen en cuenta la dimensin de los servicios de salud, la complejidad de su actividad y la gran cantidad de pacientes que se encuentran bajo su cargo, adems del carcter limitado de dichos recursos.

Para coordinar estos recursos y satisfacer la demanda asistencial existente, es necesario contar con rigurosos procedimientos de actuacin que contemplen las siguientes actividades:

Identificacinnicadepacientesyprofesionalesconelobjetivoprincipal de evitar que la informacin del paciente se duplique o se encuentre desagregada.

Definicindeprestacionesespecificandocaractersticascomolanecesidad o no de cita previa, el tiempo de validez de los resulta-dos, condiciones especiales de realizacin, restricciones de cita-cin, recursos necesarios y tiempo estimado para su realizacin, entre otros.

Solicituddeprestaciones,entendidacomoelactodepeticindeestas por parte de un profesional clnico y que no tiene necesaria correspondencia con el acto de citacin.

Configuracindeagendas,definiendoyasignandofranjashora-rias para la realizacin de prestaciones especficas, de modo que se aproveche al mximo el tiempo disponible pero disponiendo tambin de cierta flexibilidad para dar una respuesta rpida ante determinadas situaciones, como episodios urgentes o averas del equipamiento empleado.

Procesodecitacin,enelquelacitasenegociaconelpacientepara conciliar sus necesidades clnicas y personales con las del servicio de salud. Es frecuente la cita de varias prestaciones rela-tivas a un mismo episodio, en cuyo caso es conveniente concen-trarlas en la mnima franja posible, teniendo siempre en cuenta


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las restricciones o incompatibilidades que pueden existir entre distintas prestaciones.

Admisindepacientesdondeseregistrasullegada,secomprue-ba el cumplimiento de los requisitos para la realizacin de las pruebas y se formalizan las autorizaciones pertinentes en caso necesario.

Realizacindeprestaciones,registrndoselainformacingene-rada en el sistema de informacin correspondiente.

Otros:gestindeaprovisionamiento,gestindecamasyotros.

Asimismo, es fundamental particularizar estos procedimientos para que se adapten a las circunstancias de cada situacin: pacientes am-bulatorios en consultas externas, pacientes hospitalizados, servicios de urgencias y reas quirrgicas, entre otros. Se deben tomar tambin las medidas necesarias para garantizar la confidencialidad de los datos del paciente, teniendo en cuenta que en este proceso intervienen, adems de los clnicos, profesionales administrativos.

Por ltimo, la explotacin de la informacin generada es muy til para el control de actividad y la planificacin estratgica. Ciertos indica-dores como la cantidad de consultas, los tiempos medios de espera en urgencias, la estancia media o la cantidad de intervenciones quirrgicas suspendidas son un activo muy valioso para la organizacin, especial-mente en reas donde se pueden dar situaciones de alto riesgo para el paciente, como los servicios de urgencias o los bloques quirrgicos.

La historia clnica electrnica

La historia clnica puede definirse como el repositorio que contiene toda la informacin relativa a la salud de un paciente. Por lo tanto, es un instrumento imprescindible para que el profesional de la salud pueda llevar a cabo su actividad y prestar al paciente la mejor atencin posible en cada momento. De hecho, su utilidad es tal que trasciende los fines puramente asistenciales, pudiendo aadirse funciones de investigacin, docencia, planificacin y gestin, control de calidad, e incluso su carc-ter jurdico-legal.

Actualmente, la gran mayora de las historias clnicas se almace-nan empleando el papel como soporte de la informacin clnica con las consiguientes desventajas que ello implica en materia de consulta, tratamiento y registro de datos, tanto en las instituciones como entre ellas, o de seguridad y confidencialidad de la informacin. La historia clnica electrnica soluciona estas carencias y ofrece algunas ventajas

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adicionales, pudiendo agruparse sus prestaciones en las siguientes funcionalidades:

Gestindelainformacindesalud.

Manejoderesultados.

Manejoderdenesmdicas.

Sistemasdesoporteparalatomadedecisiones.

Sistemasdecomunicacinelectrnicayconectividad.

Soportealpaciente.

Procesosadministrativos.

Sistemasdereportesysaludpblica.

Emisindeinformesmdicos.

Todas estas prestaciones dan solucin a diversas necesidades de los distintos agentes implicados, ya sean profesionales sanitarios, servicios clnicos u organizaciones de salud. La estructura, funcionalidades y for-ma de presentacin de la informacin de la Historia Clnica Electrnica (HCE) varan en funcin de cada caso, pero es imprescindible que exista una adecuada integracin de los diferentes sistemas de informacin clni-ca y clnico-administrativa de los que se nutre la HCE. Este es un proceso laborioso y complejo que representa, junto a la necesidad de disponer de una infraestructura informtica adecuada, una de las principales ba-rreras tcnicas para la adopcin de la HCE. A estas barreras tcnicas hay que aadir otras de tipo financiero (altos costes de inversin inicial y mantenimiento, incertidumbre sobre el retorno de la inversin y otros), temporal (largos plazos de ejecucin de este tipo de proyectos), psicol-gico (escepticismo de los usuarios), sociales (necesidad de colaboracin continua entre profesionales de diversos perfiles), legales (normativas de confidencialidad de la informacin), organizativos (dimensin de las organizaciones y complejidad de su actividad), y de gestin del cambio (falta de incentivos y liderazgo).

Adems, para que la implantacin de la HCE sea eficaz deben cum-plirse diversos requisitos: identificacin unvoca de personas, adopcin de modelos corporativos de representacin de la informacin clnica, utilizacin de estndares para la interoperabilidad de sistemas, presenta-cin adecuada de la informacin clnica, usabilidad de las aplicaciones informticas, cumplimiento de la legalidad vigente, seguridad de la infor-macin y gestin adecuada del cambio, entre otros.

El cumplimiento de estos requisitos y la apropiada gestin de las barreras existentes permitirn culminar con xito cualquier proyecto de


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implantacin de HCE, entre cuyos beneficios cabe destacar los siguientes:

Accesibilidadydisponibilidaddelainformacin.

Presentacinconfigurabledelosdatos.

Comunicacinactivaconotrosprofesionalesyconlospacientes.

Agregacindedatos.

Accesoabasesdeconocimientos.

Sistemasdeapoyoalatomadedecisiones.

Mejoradelacalidadasistencial.

Gestin integral de peticiones clnicas

Todo proceso asistencial se inicia con el diagnstico del paciente, por lo que la realizacin de procedimientos diagnsticos es uno de los as-pectos fundamentales de la prctica clnica. En la medicina actual este es un proceso de gran complejidad organizativa, ya que una peticin de apoyo diagnstico puede englobar varias pruebas distintas e implica a gran cantidad de profesionales durante su desarrollo, tanto clnicos como administrativos. Adems, no se trata de un proceso aislado, ya que deben coordinarse las siguientes actuaciones relacionadas:

Gestindecitaprevia,quesuelesernecesariaparalarealizacinde pruebas diagnsticas.

Deteccindeincompatibilidadesentreunapruebayotrosproce-dimientos diagnsticos o teraputicos.

Comprobacindequenoserealizanpruebasredundantes,evi-tando someter al paciente a ms procedimientos de los estricta-mente necesarios.

Informacinalpaciente,explicndoleelmtodoyfinalidaddelaspruebas, facilitndole las instrucciones que debe seguir para su pre-paracin y formalizando las autorizaciones que sean necesarias.

La gestin electrnica de peticiones clnicas no supone grandes cambios en los esquemas de trabajo preexistentes, sino que se traduce en la implantacin de un sistema que centraliza el control de la activi-dad. Esto no significa que un gestor de peticiones realice la totalidad del proceso, algo difcilmente abordable dada su dimensin, sino que asume la direccin y coordinacin de este desde el punto de vista del clnico solicitante, que adems es quien se encuentra al principio y al final del proceso. Por este motivo, la interoperabilidad entre los distintos sistemas

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de informacin implicados, tanto clnicos como clnico-administrativos, es la pieza clave de la gestin electrnica de peticiones.

Las principales funcionalidades de un gestor de peticiones son las siguientes:

Solicitud de pruebas: catlogo de prestaciones, definicin delgrado de prioridad, predefinicin de peticiones de uso frecuente, alerta de pruebas similares recientes y otros.

Gestindelapeticin:instruccionesdepreparacin,coordina-cin entre servicios y departamentos, consulta del estado de las pruebas y ampliacin o modificacin de la peticin, entre otros.

Consultaderesultados.

Explotacinestadsticadelainformacin.

Administracindelsistema:mantenimientodecatlogos,gestinde usuarios y auditora, entre otros.

El modelo de integracin de sistemas de informacin para la ges-tin de peticiones puede incluir gran cantidad de componentes, pero los ms importantes son la HCE, los sistemas de gestin de citas y los sistemas departamentales de los servicios que realizan las pruebas, ade-ms del propio gestor de peticiones. Para ilustrar la interaccin entre estos sistemas, el captulo incluye un ejemplo de peticin con varias pruebas diagnsticas: una analtica bsica de sangre, una consulta al especialista en cardiologa y una tomografa axial computarizada. Este caso prctico recorre las distintas etapas del proceso y muestra los di-versos intercambios de datos entre los mencionados sistemas, de donde se pueden deducir los siguientes requisitos:

Diseodeunesquemadefuncionamientodondecadatareaseaasignada a un nico sistema.

Identificacinunvocadepacientes,peticiones,pruebas,profe-sionales y lugares fsicos.

Creacinymantenimientodecatlogosdepruebas.

Garantade la calidadde la informacin compartida entre losdistintos sistemas.

Minimizacin de la cantidad de sistemas empleados por cadaprofesional.

Existenciadeunainfraestructurahardware,softwareydecomu-nicaciones apropiada.

Existencia de acuerdos claramente definidos de colaboracincon los proveedores.


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Entre los beneficios de un gestor de peticiones destacan un segui-miento mucho ms exhaustivo y preciso del proceso, la unificacin de procedimientos de actuacin, una mayor facilidad para la explotacin estadstica de la informacin y la eliminacin de algunas tareas, como la utilizacin de documentos impresos.

Sistemas de informacin del laboratorio clnico (SIL)

Inicialmente, los sistemas de informacin del laboratorio clnico (SIL) consistan en meros registros de datos para el registro de peticiones y la impresin de resultados. Sin embargo, el desarrollo de los grandes autoanalizadores y de equipos robticos, unido al progreso de las tec-nologas de la informacin y la comunicacin, ha permitido automatizar gran parte de las tareas y ha supuesto un aumento extraordinario de la capacidad productiva de los laboratorios.

En la actualidad, los SIL participan en la gestin de todas las facetas del laboratorio y por lo tanto son una pieza crtica para su actividad. Un SIL debe contar con una base de datos que permita registrar la informa-cin del paciente, solicitud, muestra, prueba y resultados, garantizando en todo momento la confidencialidad de estos datos y la trazabilidad de todo el proceso:

Fasepreanaltica: solicitud,citaprevia,obtencindemuestras,entrada de datos, recepcin y distribucin de muestras y distri-bucin del trabajo.

Faseanaltica:conexinconlosanalizadores,controldecalidad,entrada de resultados y validacin tcnica.

Fasepostanaltica:revisinyvalidacinclnica,edicinydistri-bucin de informes y archivo de muestras.

Adems, los SIL incorporan herramientas de soporte a la actividad del laboratorio(aprovisionamiento,controldecalidadyportalweb)yfacilitan la explotacin de la informacin con fines tanto de investigacin como de gestin. Todas estas funcionalidades deben tener en cuenta los requisitos especficos de cada laboratorio:

Urgencias,quecuentanconuncatlogodeserviciosmuyredu-cido y deben proporcionar resultados de manera muy rpida. En algunos casos se cuenta con un laboratorio de 24 horas; es decir, que da un servicio ininterrumpido combinando la actividad ordi-naria con la de urgencias.

Microbiologa, que realiza procedimientos muy especficos ydebe disponer de las funcionalidades de gestin correspondien-tes: gestin de cultivos, archivo de cepas y otros.

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Hematologa,para lagestindebancodesangreycontroldeanticoagulacin.

Sistemasanalticosenelpuntodeatencinquepormotivosderapidez son empleados a pie de cama por personal ajeno al la-boratorio, pero que deben estar integrados con el SIL para no poner en riesgo la trazabilidad del proceso.

En un plano ms general, existen dos requisitos fundamentales para que un SIL pueda garantizar esta trazabilidad y que no siempre estn satisfactoriamente resueltos: el primero es la identificacin un-voca del paciente y el segundo es la utilizacin de un estndar para la codificacin de las pruebas que componen el catlogo de servicios del laboratorio.

Patologa digital y telepatologa

Al igual que los SIL en los laboratorios, los sistemas de informacin de anatoma patolgica (SIAP) son fundamentales para el desempeo de la actividad de estos servicios. Sus funcionalidades principales son las siguientes:

Identificacinygestindepacientes.

Registroygestindemuestras.

Elaboracinycircuitodeinformes.

Codificacinyarchivodemuestras.

Estudiomacroscpico.

Gestindeimagen.

Estudiomicroscpico.

Gestindetcnicasespeciales.

Planificacinycontroldelflujodetrabajo.

Controldecalidad.

Explotacindelainformacin.

Estas funcionalidades engloban los tres aspectos fundamentales del trabajo realizado en los servicios de anatoma patolgica: la gestin de informes, la gestin de imgenes y el control de las tcnicas de labo-ratorio. Adems, garantizan la trazabilidad de los procesos, facilitan la explotacin de la informacin y el control de calidad y permiten tambin realizar actividades de telepatologa.


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Un SIAP debe integrarse con varios sistemas y equipos dentro del servicio de anatoma patolgica: dispositivos automticos de tincin, gra-bacin digital, reconocimiento de voz, registros de tumores, biobanco, basesdedatos, bibliotecas, datawarehouse yportal de telepatologa,entreotros.Fueradelservicio,elSIAPdebeintegrarseconotrossistemasde informacin, entre los que destacan los siguientes:

Historiaclnicaelectrnica.

Gestordepeticioneselectrnicas.

Servidordeimagen(PACS)enelquesedelegaelalmacenamien-to de imgenes mdicas.

Servidores terminolgicosparaactualizacindevocabulariosycatlogos.

Para que la interoperabilidad con estos sistemas de salud electr-nica sea posible, son necesarias la identificacin unvoca de pacien-tesylaadopcindeestndaresdeimagen(DICOM)yterminolgicos(SNOMEDCT).

Gestin de la imagen mdica digital

La imagen mdica es una de las herramientas diagnsticas de uso ms frecuente en los servicios de salud. En este caso, la aplicacin de la salud electrnica supone la implantacin de dos sistemas:

ElRIS(RadiologyInformationSystem,osistemadeinformacinde radiologa), que gestiona toda la actividad del servicio: cita-cin y admisin de pacientes, prctica de exploraciones, infor-mado, facturacin y explotacin de datos.

ElPACS(PictureArchivingandCommunicationSystem,osiste-ma de archivado y comunicacin de imagen), que almacena los archivos de las imgenes resultantes de las exploraciones.

AunqueelRISeselsistemaquecontrolatodoelflujodetrabajo,el PACS destaca por su infraestructura asociada que incluye las moda-lidades de exploracin, encargadas de la captacin de imgenes; los sistemas de almacenamiento de ficheros de imagen; y las estaciones de diagnstico en las que trabaja el clnico encargado de informar la explo-racin, que deben disponer de pantallas de alta resolucin y funcionali-dadessoftwareparaeltratamientodelaimagen,comozoom,controldebrillo y contraste, reversin de imagen y otros. Esta infraestructura debe estar dimensionada de acuerdo con el patrn de actividad del servicio, ya que cada exploracin tiene requerimientos especficos de calidad de

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imagen que se traducen en requisitos de espacio de almacenamiento y de resolucin de pantalla diagnstica.

RISyPACSdebenintegrarseconlosdemssistemasclnicosycl-nico-administrativos expuestos en otros captulos, usualmente emplean-do el estndar HL7, y con las modalidades que generan las imgenes diagnsticasdondees fundamental lautilizacindelestndarDICOM,especficamente diseado para el almacenamiento y transmisin de ima-gen mdica.

LosbeneficiosdelossistemasRISyPACSvandesdelaoptimizacinde algunas tareas, motivada por la eliminacin de la placa radiolgica, hasta la aparicin de nuevas prestaciones en el manejo de la imagen mdica, como la visualizacin multidimensional (3D o video) o la posi-bilidad de realizar telerradiologa. Se produce tambin una reduccin de costes al eliminarse el gasto en material, espacio fsico de almacenamien-to y personal encargado del archivo y traslado de placas.

Aunque se tiende a asociar su implantacin a los servicios de ra-diologa, el alcance del PACS puede extenderse a cualquier servicio que emplee la imagen como herramienta de trabajo, y de hecho se estn empezando a almacenar imgenes procedentes de equipos como elec-trocardigrafos, endoscopios y otros.

Telemedicina

La telemedicina puede definirse como el intercambio de informacin mdica desde un punto o sitio hacia otro por medio de las comunica-ciones electrnicas con el objeto de mejorar el estado de salud de un individuo. Aunque las primeras experiencias en este campo datan de principios del siglo XX, su mayor impulso se ha producido en las ltimas dcadas gracias al desarrollo de las TIC.

La aplicacin de la telemedicina es mayoritariamente de carcter clnico (diagnstico, tratamiento, supervisin y consulta de segunda opi-nin, entre otros), pudiendo emplearse en casi cualquier disciplina mdi-ca, ya sea en tiempo real o en diferido: radiologa, cardiologa, encefalo-grafa, neurofisiologa, dermatologa, patologa, oncologa, oftalmologa, pediatra, psiquiatra, terapia intensiva/UCI, trauma, emergencias, ciruga, rehabilitacin, asistencia a domicilio y otros. Sin embargo, la telemedi-cina puede extenderse tambin a otros mbitos como la educacin y formacin, la investigacin, la salud pblica o la gestin de servicios de salud.

Entre los potenciales beneficios de la telemedicina pueden darse los siguientes:


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Mayoraccesibilidadalosserviciossanitarios.

Incrementodelacalidaddelasprestacionesdesalud.

Reduccindetrasladosdelospacientes.

Reduccindelostiemposdeespera.

Optimizacindelossistemasdeatencinprimaria.

Mayorfacilidadenelmanejoprecozdepacientescrticos.

Mejoradelaeficienciadelsistema.

Para acometer con xito la implantacin de un programa de tele-medicina, puede ser de gran ayuda tener en cuenta las siguientes reco-mendaciones:

Definicinclaradeldominio,lafuncionalidad,lasaplicacionesyla tecnologa a emplear.

Disponibilidaddeunahistoriaclnicaelectrnicaintegradaquecentralice toda la informacin de los pacientes.

Concienciacindelosprofesionalesacercadelosbeneficiosdedisponer de datos estructurados e integrados.

Adopcindeestndaresynormasparaasegurarlainteroperabi-lidad de sistemas.

Implicacindetodoslosnivelesdelaorganizacin,incluyendoel compromiso y liderazgo de su plana directiva.

IdentificacindeprofesionalesentusiastasenelusodelasTIC.

Capacitacindelosprofesionales.

Asistenciaalosprofesionalesdurantetodoelprocesodetransfe-rencia y adopcin tecnolgica.

Inclusin de procesos de negocio institucionales en el nuevomodelo de atencin.

Sostenibilidadyrentabilidaddelmodelo.

Telerradiologa

La combinacin de los sistemas de imagen mdica digital con la tele-medicina da como resultado una de las aplicaciones ms potentes (y posiblemente la ms importante) de esta ltima: la telerradiologa, que permite la transmisin electrnica de imgenes radiolgicas de un lugar a otro. Entre sus beneficios destacan los siguientes:

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Mayoraccesibilidadalaasistenciadesalud,dotandodecober-tura a centros que por su volumen o naturaleza no disponen de radilogos en su plantilla.

Disminucindelostiemposdedemora.

Posibilidad de prestar servicio las 24 horasmediante la reali-zacin de teleguardias desde centros especializados o incluso desde los propios domicilios de los radilogos.

Reduccindecostesdedesplazamientoyestanciadelospacientes.

Incrementodelacalidaddelaeducacinmdica.

En cuanto a las barreras, las ms importantes son:

Elevadocosteinicial,derivadodelaimplantacindelainfraes-tructura tecnolgica necesaria.

Preocupacin de pacientes y profesionales por la garanta deconfidencialidad de la informacin.

Resistenciadelosprofesionalesanteelcambiodemtodosdetrabajo y ante el aumento de la zona de cobertura y de la canti-dad de pacientes bajo su responsabilidad.

Implementar servicios de telerradiologa es significativo para zonas de gran extensin geogrfica o dispersin poblacional, donde un mxi-mo aprovechamiento de los recursos es vital para prestar asistencia a todas las personas.

La gestin electrnica de la farmacoterapia

Una vez diagnosticado el paciente, el siguiente paso es aplicarle el trata-miento correspondiente que suele estar basado en la administracin de frmacos. Al igual que sucede con la gestin de peticiones clnicas, la gestin de la farmacoterapia es un proceso complejo que requiere una visin global e integradora, ya que la cadena del medicamento incluye la adquisicin, prescripcin, dispensacin, administracin, facturacin y explotacin de datos para la toma de decisiones. Estas etapas son de naturaleza muy distinta y en ellas participa una gran cantidad de actores (mdicos, farmacuticos, servicios de salud y proveedores, entre otros), lo que en su traslacin al campo de la salud electrnica (Salud-e) se tra-duce nuevamente en la participacin de varios sistemas de informacin.

La gestin electrnica de la farmacoterapia se basa en dos elemen-tos principales:


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Basededatosdemedicamentosquealmacenedeformaestruc-turada todos los atributos especficos de cada medicamento o producto sanitario: principio activo, dosis, formas farmacuticas, precios, envases y otros.

Sistemadeinformacindelserviciodesaludalimentadoporlosdatos procedentes de las recetas facturadas y de las adquisicio-nes y consumos hospitalarios.

A estos dos componentes hay que aadir bases de datos de pa-cientes, de profesionales, de usuarios de los sistemas de informacin, las recetas dispensadas y el perfil farmacoteraputico de la historia clnica del paciente. Este conjunto de sistemas y elementos tiene los siguientes objetivos:

Conocimientoexactodelademandadeprestacinfarmacutica.

Incorporacindeherramientasdeasistenciaalaprescripcin.

Elaboracindeinformessobrelaactividaddelprescriptor.

Cuantificacin,medidaytransparenciadelosobjetivosdelservi-cio de salud.

Constitucindelncleoparalainvestigacinfarmacoepidemio-lgica y farmacoeconmica.

Existen dos modalidades de prescripcin electrnica: la receta in-formatizada, que emplea el papel como soporte de la informacin aun-que se trate de un papel generado por medios electrnicos, y la receta electrnica, que incorpora la conectividad con la oficina de farmacia y elimina de forma casi completa el uso del papel, ya que los distintos sis-temas de informacin se integran completamente e intercambian los da-tos necesarios de manera electrnica con las consiguientes ventajas para el profesional, el paciente y el gestor. Aunque el objetivo final sea dispo-ner de receta electrnica, contar previamente con la receta informatizada puede ser un paso intermedio adecuado para facilitar su implantacin.

La implantacin de la receta electrnica tiene varios requisitos en cada etapa del proceso, entre los que se destacan los siguientes:

Prescripcin:basededatosdeprescriptores,sistemadeidentifi-cacin del paciente, mecanismos de autenticacin de profesiona-les y formacin a usuarios, entre otros.

Dispensacin: mecanismos de autenticacin de farmacuticos,infraestructura tecnolgica asociada, integracin con los sistemas de gestin propios de la oficina de farmacia, formacin a usua-rios y otros.

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Facturacin:establecimientodecondicionesdefacturacin,me-canismos de verificacin y validacin de factura, entre otros.

La aplicacin de estos sistemas al mbito hospitalario requiere ac-tuar de forma coordinada y homognea, ya que se comparten pacien-tes, profesionales y proveedores. Los elementos ms importantes en este caso son la prescripcin, la gestin del servicio de farmacia hospitalaria y el registro de administracin a cargo del personal de enfermera.

Entre las dificultades a las que se enfrentan este tipo de proyectos destacan la necesidad de un apoyo institucional firme y decidido por parte de la alta direccin de los servicios de salud, la dedicacin conti-nua de recursos humanos y materiales para el mantenimiento y evolu-cin de los diferentes sistemas de informacin implicados, as como una cierta oposicin por parte del colectivo de las oficinas de farmacia y las organizaciones profesionales que las representan.

Intercambio internacional de informacin clnica

Graciasalgrandesarrollodelasinfraestructurasdetransporteydeco-municaciones, la cantidad de personas que viaja a otros pases, ya sea por motivos profesionales, sociales, de ocio o humanitarios, es cada vez mayor. En este marco de movilidad geogrfica tambin es cada vez ms frecuente que estos ciudadanos requieran asistencia clnica en un pas distinto del suyo de origen, por lo que el acceso a su informacin clnica es muy importante. De este modo, la interoperabilidad entre sistemas de Salud-e debe extenderse ms all de un servicio de salud y permitir el intercambio transfronterizo de datos clnicos.

Como se explica en otros captulos, esta interoperabilidad requiere la definicin de estrategias y acuerdos en los niveles organizativo y tec-nolgico. Sin embargo, en el mbito internacional hay que aadir varias dificultades especficas, como la utilizacin de diferentes idiomas o la existencia de marcos legales distintos. Esto obliga a definir claramente:

Elalcanceyobjetivosdelintercambiodedatos,lossistemasdeconsentimiento que se van a emplear y los sistemas de identi-ficacin y autenticacin de profesionales y pacientes. De este modo se garantizan la trazabilidad del proceso, la integridad de la informacin y el no repudio de las acciones del profesional.

El modelo de interoperabilidad transfronteriza, especificandoqu informacin debe estar disponible, qu estructura debe po-seer y qu terminologas deben emplearse para que su interpre-tacin y uso sean homogneos en todos los pases participantes.


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Estos mtodos de trabajo se emplean en el caso del proyecto epSOS(EuropeanPatientSmartOpenServices,Serviciosabiertosein-teligentes para pacientes europeos) de la Unin Europea, cuyo objetivo es desarrollar un sistema de historia clnica resumida y receta electrnica que permita a los Estados miembros acceder a la informacin bsica de saluddesusciudadanosencasonecesario.EnelcasodeepSOScabedestacar los aspectos siguientes:

Elmarco legal queda establecido por la directiva europea deproteccin de datos.

Laidentificacindepacientessedelegaencadapas,demodoque no existe una base de datos europea de pacientes.

Elmodelodedatoshasidodefinidoporequiposdeprofesiona-les clnicos.

Losestndaresempleadosson:CDA,pertenecienteaHL7,enelplano sintctico; y CIE-10 en el plano semntico, con algunas variacionesyusosconcretosdelaterminologaSNOMEDCT.

Sistemas de informacin de salud pblica

La salud de la poblacin es un bien comn resultado de la interaccin en-tre los riesgos propios de la naturaleza humana, del medio en que viven los ciudadanos y de las medidas que la comunidad pone en marcha para evitar o minimizar sus consecuencias adversas. En el mbito de la salud pblica es necesario contar con sistemas de informacin sanitaria y no sanitaria que permitan observar y analizar en tiempo real los fenmenos relacionados con la salud y sus determinantes, generando conocimiento y facilitando herramientas de apoyo a la toma de decisiones para las actua-ciones de preservacin, mejora y control de las enfermedades, lesiones, discapacidades, muertes y sufrimiento fsico y moral de las poblaciones.

Un procedimiento de actuacin en salud pblica se lleva a cabo segn las siguientes etapas:

Observarconlamayorprecisinposiblelosfenmenosdesaludde una poblacin mediante sistemas de informacin poblacional que disponen de poca informacin de muchas personas, o sis-temas centinela, que disponen de mucha informacin de pocas personas. En el caso de seguimientos especficos se pueden em-plear sistemas de monitorizacin o sistemas en tiempo virtual.

Analizar la informacin recogiday someterla a comparacionespara apreciar diferencias entre grupos o poblaciones, perodos de tiempo, lugares, caractersticas u otras.

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Valorarsiseestfrenteaunproblemaparalasaludpblica.

Decidirsilasituacinrequiereunarespuesta(inmediataodiferi-da) por parte de la comunidad o no.

Un sistema de informacin de salud pblica es aquel capaz de generar datos fiables a partir de fuentes basadas en la poblacin: par-metros de salud, de desempeo del sistema y la infraestructura sanitaria, factores determinantes de la salud y de las desigualdades de la salud, la cobertura y el uso de los servicios entre otros. Estas fuentes pueden ser sanitarias (registro de actividad clnica, de resultados microbiolgicos o bioqumicos, de diagnsticos especficos, conjunto mnimo bsico de datos o CMBD, registro de vacunaciones, registro de consumo farmacu-tico, vigilancia microbiolgica de aguas de consumo humano, bases de datos bibliogrficos y otros) o no sanitarias (registro civil, padrn munici-pal, encuestas de salud, registro y control de instalaciones de riesgo para la comunidad y datos meteorolgicos, entre otros).

Las TIC son un elemento clave para que los organismos de salud pblica dispongan de la informacin requerida, ya que hacen posible la recogida, envo, recepcin y almacenamiento de los datos mediante sistemas seguros, rpidos, cmodos y fiables, en constante evolucin tecnolgica y adaptacin a las necesidades crecientes de informacin. Esto requiere:

Unnicoalmacndedatosorientadosaparmetrosdesaluddela poblacin, correctamente depurados, actualizados, fcilmente accesibles y bien estructurados e interrelacionados.

Interoperabilidaddelossistemasimplicados.

Relacionesdeconfianzaycolaboracinentrepersonas,rganosy organismos que poseen los datos, el inters y los medios para su anlisis y utilizacin.

Recursos de soporte tecnolgico que garanticen el funciona-miento estable del sistema de informacin en el tiempo, su esta-bilidad operativa y constante actualizacin tecnolgica.

Sistemas de informacin de salud laboral

Los sistemas de informacin en salud laboral se sitan en un marco en el que interactan varios elementos y organizaciones con actividades dis-tintas e intereses divergentes que exceden el mbito de los servicios de salud: seguridad social, empresas, mutuas de seguros, servicios de pre-vencin de riesgos, autoridades laborales y otros. La consecuencia inme-diata de esta situacin es la existencia de varias fuentes de informacin


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ajenas a los servicios de salud cuyos datos suelen presentar carencias o deficiencias en cuanto a su valor clnico, ya que pertenecen a organiza-ciones pblicas o privadas ajenas al sector asistencial. Esto desemboca en la realizacin de actividades sin ninguna coordinacin por parte de todas estas instituciones.

La colaboracin entre estas organizaciones es necesaria para cono-cer la situacin real de los ciudadanos trabajadores, detectar patologas profesionales ocultas y adoptar las medidas preventivas y correctoras necesarias sin dejar de conciliar los objetivos econmicos, administra-tivos o prestacionales de las entidades implicadas. Una de las medi-das necesarias para facilitar esta colaboracin es la implantacin de un sistema de informacin de salud laboral que cuente con las siguientes funcionalidades:

Recepcindedatos,quealudealacargamasivadeinformacinprocedente de las distintas fuentes, carga de datos en tiempo real y alertas automticas, entre otros.

Gestindesolicitudesyconsultas,dondeestnconsideradaspe-ticiones, consulta de estado y resultados, mensajera entre los actores implicados y otros.

Explotacindedatos.

Administracindelsistema.

Para que el sistema cumpla sus objetivos, deben cumplirse los si-guientes requisitos:

Interoperabilidaddesistemasmediantelosdebidosprocesosdeintegracin.

Calidaddelosdatosintroducidos.

Identificacindelosparticipantes.

Mantenimientodecatlogosyregistros.

Modelodefuncionamientosinasignacionesduplicadasnivacasde tareas.

Infraestructurasdecomunicaciones.

Existencia de convenios y acuerdos de colaboracin entre losorganismos participantes.

Los beneficios de un sistema de estas caractersticas son:

Identificacindeproblemasyplanificacindemedidasdepre-vencin y correccin.

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Vigilanciaepidemiolgicamediantesistemasdealertas.

Elaboracindeestudiosepidemiolgicosydeinvestigacin.

Realizacingildeconsultasyemisindeinformes.

Gestineficientederecursos.

Mejoradelaeficienciaadministrativayprestacional.

Educacin a distancia en el rea de salud

La educacin a distancia (EAD) es una modalidad de aprendizaje que permite que la generacin e intercambio de conocimiento entre varias personas tenga lugar sin que estas coincidan en tiempo y ubicacin; es decir, que hace posible el acceso al conocimiento a cualquier persona, en cualquier lugar y en todo momento. Por lo tanto, puede ser una im-portante estrategia educacional para atender grandes grupos de alumnos y hacer viable la actualizacin permanente del conocimiento generado por la ciencia moderna.

En el campo de la salud, la EAD puede ser un mtodo eficaz para hacer frente a las grandes barreras existentes en el sector pblico: li-mitaciones de presupuesto, horarios y acceso a las oportunidades de aprendizaje en el trabajo; dificultades de acceso a la informacin, y falta de oportunidades de formacin en la red pblica. Asimismo, la educa-cin permanente es necesaria para aumentar la confianza y disminuir el aislamiento profesional de profesionales ubicados en reas remotas, facilitando su establecimiento en estas zonas.

Actualmente, numerosos pases han incorporado la EAD a todos los niveles de enseanza, sobre todo en formacin y entrenamiento a gran escala de profesionales de la salud. En el mbito pblico de Brasil, las principales iniciativas en curso estn orientadas a la atencin primaria como organizadora y coordinadora del cuidado a los pacientes. El an-lisis de los resultados obtenidos en este pas muestra dificultades como la discontinuidad de los proyectos, la falta de memoria administrativa pblica y los obstculos polticos y culturales para la adopcin de crite-rios ms rigurosos de evaluacin de programas y proyectos. En cualquier caso, el proceso debe ser gradual y, con el tiempo, afectar todos los niveles educacionales.

El desarrollo de programas de EAD debe basarse, entre otras, en las siguientes directrices:

Ofertascompatiblesconlascompetenciasprofesionalesbasadasen el perfil del pblico objetivo y vinculadas a sus necesidades.


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Desarrollodecursosbienorganizadosyconsoportetcnicoac-cesible a los participantes y alumnos.

Usodeobjetosdeaprendizajereutilizables.

Gestindelasexpectativasdelosalumnosydelosinstructores.

Disponibilidaddeherramientasdecomunicacincontinuaentreparticipantes y alumnos.

Procesodeevaluacin,perfeccionamientoyactualizacinconti-nua de los contenidos y oferta de los cursos.

Entre los aspectos positivos de la experiencia brasilea cabe desta-car la institucionalizacin, a finales de 2010, del Sistema de Universidad Abierta del Sistema nico de Salud (UNASUS) para potenciar la produc-cin de cursos a distancia en salud. El Sistema de UNASUS est compues-to por los siguientes elementos:

RedUNASUS:reddeinstitucionespblicasdeeducacinsupe-rior acreditadas por el Ministerio de Educacin para la oferta de educacin a distancia y en convenio con el Ministerio de la Salud para una actuacin articulada.

Acervode recursoseducacionalesen salud (AcervoUNASUS):acervo pblico de materiales, tecnologas y experiencias educa-cionales, construido de forma colaborativa y de acceso libre para la red mundial de computadores.

PlataformaArouca:basededatosnacionalintegradaalsistemanacional de informacin de SUS que contiene el registro histri-co de los trabajadores de SUS, sus certificados educacionales y experiencia profesional.

Sistemas de informacin para la planificacin y control de gestin en los servicios y sistemas de salud

El objetivo final de un servicio de salud es el ejercicio de la actividad clnica, entendida esta como la combinacin de asistencia, investigacin y docencia. El desarrollo de esta actividad requiere la disponibilidad de determinados recursos, ya sean humanos, materiales o financieros, en el momento en que estos sean necesarios. Para garantizar esta disponibili-dad, un servicio o sistema de salud debe realizar una compleja labor de gestin.

Desde un punto de vista conceptual, la gestin de servicios y sis-temas de salud puede, al igual que la gestin de cualquier otro tipo de institucin, dividirse en cuatro funciones bsicas:

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Planificacin,cuyo resultadodebeserunplanestratgicoquecontemple la situacin de partida, los objetivos propuestos, las estrategias a seguir, las acciones operativas especficas en las que se dividen estas estrategias y, finalmente, la asignacin de presupuesto y recursos necesarios para la implantacin del plan. Este plan debe disearse comenzando por el ms alto nivel de la institucin y descendiendo progresivamente por todos sus es-tamentos, dividiendo los objetivos generales en otros ms espe-cficos para cada rea institucional. En todo caso, cada objetivo debe estar claramente definido y, de cara a la evaluacin de su grado de cumplimiento, ser perfectamente mensurable.

Organizacin,paralapuestaenprcticadelplanestratgicoentodos los niveles del servicio o sistema de salud y para la asigna-cin de los recursos necesarios para ello. Esto implica la existen-cia de rganos especficos de gestin y de personas que asuman el liderazgo de esta labor dentro de cada unidad institucional.

Control,paracomprobarlacorrectaaplicacindetodaslases-trategias y medidas, detectar las posibles desviaciones y efectuar las modificaciones oportunas en caso necesario. Por lo tanto, el control de gestin no se limita al conocimiento exhaustivo de la situacin en un instante determinado, sino que engloba tambin la actuacin sobre el sistema para la correccin de anomalas.

Informacin,comoherramientaimprescindibleparaeldesarrollode todo el proceso. Los sistemas de Salud-e son instrumentos para la consulta y registro de todos los datos generados por la actividad clnica, lo que los convierte en un activo muy rele-vante para la gestin del servicio de salud. Por ejemplo, tanto planificacin como organizacin deben tener en cuenta la infor-macin contenida en bases de datos poblacionales, registros de enfermedades y actividad, y sistemas econmico-administrativos. En lo que respecta a la funcin de control, la herramienta ms valiosa es el cuadro de mando integral construido a partir de un conjunto de indicadores que permiten conocer de forma rpida, razonada y homognea el grado de cumplimiento de los objeti-vos institucionales.

La adecuada explotacin de la informacin clnica contenida en los sistemas de Salud-e puede facilitar considerablemente el anlisis del impacto de la atencin sanitaria en la poblacin. Un ejemplo claro de esta posibilidad es evaluar el grado de control de los enfermos crnicos, relacionando el censo de pacientes con el tratamiento prescrito y con los resultados obtenidos. De este modo se completa el ciclo de gestin, que comenzaba con la planificacin de los servicios de salud a partir de la


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demanda asistencial de la poblacin, y se puede acometer la planifica-cin del nuevo perodo.

Interoperabilidad

Uno de los requisitos fundamentales para la implantacin de la Salud-e es la interoperabilidad entre sistemas, concebida como la capacidad de varios sistemas o componentes para intercambiar informacin, entender estos datos y utilizarlos. De este modo, la informacin es compartida y est accesible desde cualquier punto de la red asistencial en la que se requiera su consulta y se garantiza la coherencia y calidad de los datos en todo el sistema, con el consiguiente beneficio para la continuidad asistencial y la seguridad del paciente. La pieza fundamental de la inte-roperabilidad de sistemas es la utilizacin de estndares que definan los mtodos para llevar a cabo estos intercambios de informacin.

Los diferentes tipos de interoperabilidad son los siguientes:

Sintctica,centradaenladefinicindelasintaxisparalacons-truccin de los mensajes que los sistemas de informacin em-plean para intercambiar datos.

Semntica,paralainterpretacinhomogneadelosdatosinter-cambiados transmitidos o recibidos. De este modo, cada sistema puede incorporar la informacin recibida a sus propias bases de datos sin necesidad de realizar ningn anlisis ni procesamiento.

Organizativa, basada en la definicin de reglas de negocio yprocedimientos de actuacin que regulen la participacin de los distintos actores en los procesos de la organizacin.

Para el desarrollo de la interoperabilidad es fundamental tener en cuenta los siguientes requisitos:

Adaptacindesistemasdeinformacinyadopcindeestnda-res en tres niveles: sistemas, red e infraestructura de informacin y servicios (interconexin de redes).

Utilizacin de estndares tecnolgicos (HL7, DICOM, CDA yotros) y semnticos (CIAP2, CIE9, CIE10, SNOMED CT, entreotros).

Seguridad de la informacin

El concepto de seguridad de la informacin se define como la suma de su disponibilidad, integridad y confidencialidad. De este modo, la dis-

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ponibilidad y la confidencialidad de la informacin clnica se convierten en dos requisitos tan indispensables como reidos entre s, ya sea en el mbito de la historia clnica tradicional o en el de la Salud-e. Si bien las tecnologas de la informacin y la comunicacin proporcionan nuevas herramientas para facilitar una solucin de compromiso entre ambas, el problema de la seguridad de la informacin est muy lejos de ser ex-clusivamente tecnolgico, ya que cualquier planteamiento que se haga en este sentido debe tener su raz en el plano organizativo. En otras palabras, la gestin de la seguridad de la informacin no es diferente de cualquier otra lnea de actividad o estrategia de los servicios de salud.

Un plan de seguridad de la informacin se basa en las siguientes lneas de actuacin:

Definicindeunaestrategiacorporativadeseguridad.

Compromisoentredisponibilidadyconfidencialidad.

Utilizacindeherramientastecnolgicasparaimplantarlasme-didas de seguridad.

Formacinyconcienciacindeprofesionalesypacientes.

El marco legal actualmente vigente es distinto en cada pas, pero se aprecian varias semejanzas en los aspectos fundamentales:

Establecimientodelrespetoalaintimidadcomounderechodelciudadano.

Existencia de reglamentos especficos de proteccin de datospersonales.

Clasificacindelainformacinpersonalenvariosnivelesdesensibilidad.

Designacindeunaautoridadnacionaldecontrol.

Deberdeinformacinalciudadano.

Principiodeacceso.

Paralelamente, existen varias normas tcnicas entre las que destaca la ISO/IEC27001:2005.Estanormahasidodiseadaespecficamenteparalagestin integral de la seguridad de la informacin, siendo a la vez lo sufi-cientemente flexible como para adaptarse a cualquier mbito profesional y a las caractersticas particulares de una organizacin en concreto. Esto resulta muy til si se tienen en cuenta las especiales caractersticas de los servicios de salud, como su gran dimensin, la complejidad de la actividad asistencial que llevan a cabo y el carcter altamente sensible de la informa-cin contenida en las historias clnicas de los pacientes. A pesar de existir


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un amplio consenso en este ltimo aspecto, los estudios realizados hasta la fecha han detectado importantes deficiencias en el cumplimiento de la normativa de proteccin de datos en los servicios de salud.

TomandolanormaISO27001comobase,seplanteanvariaslneasde actuacin que debe seguir un servicio de salud:

Definicindeunapolticadeseguridad.

Constitucindeuncomitdeseguridad.

Realizacindeuninventariodeactivos.

Realizacindeunanlisispormenorizadoderiesgos.

Planificacindemedidasdeseguridadespecficasparalagestinde los riesgos detectados.

Definicinderolesyresponsabilidades.

Asignacinderecursossuficientesparalaaplicacindelasmedi-das.

Implantacindecontrolesymedidasdeseguridad.

Formacinyconcienciacindelpersonal.

Evaluacinyactuacin.

Gestin de proyectos de salud electrnica

La ejecucin de proyectos de Salud-e afecta a diversos mbitos de los servicios de salud: prestacin de asistencia, organizacin, registro y anli-sis de informacin de actividad, entre otros. Por este motivo es necesario que los equipos de trabajo de estos proyectos cuenten con profesionales clnicos y gestores, adems de tcnicos.

Entre los factores clave para la ejecucin de estos proyectos, cabe destacar los siguientes:

Barrerastradicionales:enelplanofuncional,laescasainterope-rabilidad entre diferentes sistemas y, en el plano presupuestario, los costes de desarrollo, implantacin, mantenimiento y evolu-cin de estos sistemas.

Criteriosdexito:cumplimientodealcance(requerimientosfun-cionales), plazo (desarrollo de las tareas y entrega de los resul-tados en el tiempo previsto) y coste (desarrollo del proyecto sin exceder el presupuesto y recursos asignados).

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Factoresde riesgo: fallos en el diseo, en losmecanismosdetoma de decisiones, en la gestin del proyecto o en los servicios de soporte de los proveedores externos a la organizacin. Estos factores dependen en gran medida de aspectos como la natu-raleza del proyecto, la dimensin y heterogeneidad del grupo o grupos de trabajo implicados, el uso de mtodos reglados de gestin de proyectos, el apoyo firme y decidido de los equipos de direccin y la cantidad de usuarios finales del sistema.

Aspectosclave: situacindepartida, restriccionespresupuesta-rias, necesidad de validacin y evaluacin, actitud de los usua-rios finales, facilidad de uso del sistema, seguridad de los datos, uso de estndares y formacin de usuarios.

El uso de mtodos sistemticos de gestin de proyectos permite formular estimaciones precisas de recursos y plazos y establecer planes de hitos intermedios que faciliten el control y seguimiento del proyecto. EjemplosdeestetipodemtodossonPRINCE2oPMBOK.Estaltimacontempla varios procesos genricos de gestin de proyectos:

Estudiodeviabilidad.

Definicindeunplandetrabajo.

Organizacinydesarrollodelaejecucin.

Seguimientoycontrol.

Cierredelproyecto.

A estos procesos genricos se aaden varios dominios de gestin de naturaleza ms especfica, ya que su importancia depende de las ca-ractersticas particulares del proyecto:

Gestindelaintegracin.

Gestindelalcance.

Gestindeltiempo.

Gestindelcosto.

Gestindelacalidad.

Gestinderecursoshumanos.

Gestindelascomunicaciones.

Gestindelriesgo.

Gestindelabastecimiento.


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De igual modo, los mtodos de gestin son susceptibles de mejoras si se aplican las lecciones aprendidas de la ejecucin de cada proyecto:

Dilogoycolaboracinentrediseadores,implantadoresyusua-rios finales.

Justificacinclarayfundamentadadelosbeneficiosresultantesde la implantacin del sistema.

Equilibrioentrelaestandarizacindeprocesosylasnecesidadesespecficas de cada usuario.

Exposicindelasventajasdelsistemaydelasinstruccionesparasu aprovechamiento dentro del proceso de formacin a usuarios.

Establecimiento de las caractersticas y funcionalidades de se-guridad, tanto del paciente como de los datos manejados por el sistema.

Infraestructura y requisitos bsicos de los sistemas de salud electrnica

Una de las ideas ms importantes que intenta transmitir este manual es que la implantacin de la Salud-e no es en ningn caso un proyecto de ndole puramente tecnolgica. Sin embargo, esto no significa que la tecnologa no desempee un papel importante, ya que los diferentes sis-temas de informacin necesitan una extensa infraestructura tecnolgica de base sobre la que funcionar.

Los principales componentes de esta infraestructura pueden clasifi-carse en tres grandes grupos:

Software, que puede ser de aplicacin (sistemas especficos,como los de Salud-e) o de base, necesario para el funcionamien-to y control de los equipos (sistemas operativos, gestores de bases de datos, utilidades, entornos de programacin y otros). Actualmente,eldesarrollodesoftwaresebasaenlaprograma-cin por capas que consiste en dividir una aplicacin en varios niveles independientes, de modo que un cambio en uno de ellos no suponga grandes cambios en los dems.

Hardware,concebidocomoelelementofsicoquealojaelsoft-wareypermitesufuncionamiento.Ensistemastancrticoscomolos de Salud-e es fundamental conocer opciones como las confi-guraciones en alto rendimiento y alta disponibilidad, as como la virtualizacin de servidores.

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Reddecomunicaciones,quepermiteeltrabajocolaborativoen-tre los distintos usuarios de un sistema. El hecho de que una apli-cacin funcione en red es uno de los factores ms importantes para definir su estructura, comenzando por la presencia de un servidor que centraliza la gestin de su funcionamiento.

Software,hardwareycomunicacionesconfluyendemanerafunda-mental en los centros de procesamiento de datos (CPD), cuya criticidad hace que requieran condiciones muy estrictas de seguridad y acondicio-namiento.

La gestin de infraestructuras tecnolgicas en proyectos de Salud-e es una labor que puede resultar muy compleja, por lo que es recomen-dable tener en cuenta varios aspectos clave:

Disponibilidaddeunequipodetrabajocompuestoporprofesio-nales clnicos, tcnicos, gestores, directivos y representantes de los proveedores.

Seguimientodeestndaresymtodosregladosdetrabajoparaeldesarrollode software, lagestinde serviciosde soporteymantenimiento, y la gestin de CPD.

Planificacinexhaustivayamedioplazodelaadquisicindein-fraestructuras con presupuestos especficos, contratacin de pro-veedores especializados y estudios detallados de las prestaciones de los componentes que se pretende adquirir.

Formacindelpersonal.

El proyecto corporativo de salud electrnica de Navarra

Cada captulo de este manual trata por separado un sistema especfico o un aspecto relativo a la Salud-e, as como las relaciones existentes entre ellos dejando en claro que no se trata de entes aislados sino de piezas de un mismo macrosistema de informacin. En otras palabras, la implantacin de la Salud-e requiere un gran esfuerzo de coordinacin e integracin durante el desarrollo de estas piezas.

Para dar una muestra ms exacta de la dimensin y complejidad de un proyecto de Salud-e, tanto en recursos como en plazos de ejecucin, sepresentaelejemplodelproyectocorporativodelaComunidadForalde Navarra (Espaa), iniciado en la dcada de 1980 y plenamente vigen-te en la actualidad. Las principales actuaciones de este proyecto son las siguientes:


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Identificacinunvocadepacientesbasadaenelseguimientoes-tricto de procedimientos organizativos diseados especficamen-te para garantizar la calidad de la base de datos de pacientes.

HistoriadeSaludElectrnica (HSE)que integra losnivelesdeatencin primaria, atencin especializada y cuidados de enfer-mera.

Imagenmdicadigitalqueincluyeeldesplieguedeunainfraes-tructura de PACS corporativo que permite distribuir la carga de red y disponer de sistemas de respaldo.

Gestindepeticiones clnicas cuyo alcance actual comprendelos siguientes servicios: alergologa, aparato digestivo, cardiolo-ga, ciruga general, ciruga peditrica, gentica, hematologa y hemoterapia, medicina interna, medicina nuclear, neumologa, neurofisiologa, obstetricia y ginecologa, oftalmologa, radio-diagnstico,rehabilitacin,unidaddelsueoyurologa.Recien-temente, se ha establecido un acceso para los profesionales de atencin primaria que pueden utilizar este sistema desde su pro-pia aplicacin de historia clnica.

Gestindecitapreviadeatencinespecializadadisponibleentodos los puntos de la red asistencial.

Recetaelectrnicaqueactualmenteseencuentraenfasedepilo-to.

Utilizacindeunainfraestructuracorporativadereddecomuni-caciones y aplicacin de medidas de seguridad para garantizar la confidencialidad de la informacin clnica de los pacientes.

En cada caso se analizan brevemente algunas particularidades y dificultades, destacando que a pesar de estos avances el papel an sigue emplendose de manera significativa en los hospitales, fundamentalmen-te por tres motivos:

Existencia de sistemas y equipos sanitarios an no integradoscon el sistema de HSE.

ExistenciadeprofesionalesqueannoutilizanlossistemasdeSalud-e.

Existenciadegrancantidaddeinformacinenpapelregistradaen el perodo previo a la implantacin de la HSE.

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Introduccin

Andrs Fernndez Javier Carnicero Enrique Oviedo

La incorporacin de tecnologas de la informacin y de las comunica-ciones (TIC) a los sistemas de salud (Salud-e)1 obedece a una decisin de poltica pblica destinada a mejorar la efectividad y la eficiencia del sector. Esto es, a lograr objetivos de impacto tanto sociales como eco-nmicos.

La especificidad de tales objetivos es dependiente de realidades y circunstancias propias de cada regin y de cada pas. El perfil epide-miolgico y la etapa de transicin demogrfica en que se encuentren constituyen dos de los factores ms relevantes. La desigualdad social y la dispersin geogrfica de sus habitantes, tambin.

En Europa, a modo de ejemplo, adquiere cada vez ms relevancia la necesidad de lograr mayores niveles de adherencia de los pacientes al tratamiento de dolencias crnicas y controlar sus costos. En Amrica Latina y el Caribe (ALC), en cambio, sigue siendo prioritario reducir las serias limitaciones de acceso de amplios sectores de la poblacin para una atencin de salud oportuna y de calidad, especialmente de los ms pobres y de los residentes en reas apartadas. Diferencias de hasta cua-tro veces en la tasa de mortalidad infantil entre los quintiles de ingreso

1 De la expresin en ingls e-Health (abreviacin de electronic health).

1 y 5, o de hasta tres veces entre reas urbanas y rurales, son una clara muestra de ello.

Ms an, el desafo para ALC es doble. Los sistemas sanitarios de la regin deben hacer frente a una superposicin de perfiles epidemio-lgicos como consecuencia del incremento que experimentan las de-funciones causadas por enfermedades crnicas y degenerativas, y de causas externas, mientras persisten aquellas atribuibles a enfermedades transmisibles y del perodo perinatal.

Desde hace varios aos los servicios de salud enfrentan presiones o influencias de los ciudadanos, de los pacientes, de los profesionales y de instituciones pblicas y privadas. El envejecimiento de la poblacin, la mejora del nivel de vida, la mayor formacin e informacin de los ciudadanos, hacen que tanto las necesidades como las expectativas de los pacientes aumenten. Esta mayor demanda, unida a la aparicin de nuevas tecnologas sanitarias ms costosas y a las restricciones presu-puestarias, invita a los gestores sanitarios a invertir en TIC y a evaluar cuidadosamente su coste de oportunidad ante el crecimiento del gasto sanitario y la crisis econmica (Carnicero, 2002).

Controlar costos crecientes, optimizar procesos y reasignar recursos son desafos permanentes para cualquier sistema sanitario. Pero es an ms importante cuando aquello, finalmente, permite mejorar la cobertu-ra de atencin primaria para los ms vulnerables. Las TIC estn llamadas a colaborar fuertemente en tales retos.

La incorporacin de TIC en el sistema pblico de salud en Europa acumula ya ms de 25 aos de experiencias, de xitos a replicar y de fracasos de los cuales aprender. En ALC, en cambio, el Estado ha sido un actor ms bien dbil. Salvo excepciones2, la mayora de las experiencias se limitan a proyectos acadmicos3.

La inversin en Salud-e debe considerarse como una decisin clave para el sistema de salud. Esto implica, adems de una correcta estima-cin de costes, evaluar sus beneficios tanto econmicos como en la me-jora de la eficacia y calidad de los servicios. Las TIC son un instrumento ms del sistema sanitario cuyo funcionamiento ya no se concibe sin su utilizacin (Carnicero, 2010a).

No obstante el dispar estado de desarrollo, en ambas regiones se observa con cierta recurrencia la paralizacin de procesos de innovacin

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2 Una importante iniciativa de poltica pblica nacional que comienza a consolidarse es el Programa Nacional de Telesalud Brasil Redes.

3 Hospitales privados, sin embargo, muestran importantes avances en la incorporacin de TIC.

CEPALIntroduccin

e incorporacin de TIC en el sector sanitario. Es usual que no se con-siga avanzar ms all de definiciones y formulaciones a nivel de ideas preliminares o de proyectos piloto. Pero tambin, como consecuencia de cambios de gobierno, simplemente se suprimen iniciativas en ejecucin.

Cierto es que problemas de financiamiento pueden estar a la base de tal escenario, pero no menos cierto es que las resistencias al cambio que generan este tipo de innovaciones dificultan a su vez los acuerdos de financiamiento. Este crculo vicioso se retroalimenta de una baja di-fusin de experiencias, de escasez y parcialidad de estudios evaluativos y de persistentes confusiones conceptuales, todo lo cual dificulta tomar decisiones de inversin.

A pesar del desarrollo experimentado por las TIC en todos los sec-tores, es necesario un mayor conocimiento entre autoridades y profesio-nales respecto de sus aplicaciones y beneficios para impulsar su implan-tacin en los sistemas de salud. Sin claridad conceptual, las autoridades sanitarias no disponen de argumentos suficientes para promover inver-siones ante sus gobiernos y parlamentarios.

La debilidad conceptual tambin incide en el dficit de indicadores y metodologas para medir impactos sociales y econmicos. Esta caren-cia, a su vez, dificulta la adhesin de los Estados a proyectos de mayor envergadura e inhibe la formulacin de estrategias y polticas pblicas de largo alcance.

En los ltimos tres aos, la Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL) ha promovido el dilogo y la cooperacin entre Amrica Latina y Europa sobre aspectos polticos, sociales y tecnolgicos de la incorporacin de TIC en el rea de la salud; ha consolidado un grupo de trabajo regional para potenciar la coopera-cin Sur-Sur4enestembito,recientementereconocidoporlaOrga-nizacin Panamericana de la Salud como grupo asesor de su rea de Comunicacin yGestindelConocimiento5; ha sistematizado infor-macin sobre el avance regional en formulacin de polticas y estrate-gias de Salud-e comparando su contexto y evolucin con la realidad de pases de la Unin Europea y ha trabajado en la identificacin, definicin y priorizacin de indicadores sociales, demogrficos y epi-demiolgicos para acompaar la formulacin de polticas y estrategias deTICen saludorientadas a reducir lasdesigualdades (Fernndez,2010a;Carnicero,2010b;Fernndez,2010b).


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4 Este grupo est integrado por 31 especialistas de 11 pases de ALC. Cuenta con la colabo-racin de la Sociedad Espaola de Informtica de la Salud (SEIS).

5 Tercera Conferencia Ministerial sobre la Sociedad de la Informacin de Amrica Latina y el Caribe, celebrada en Lima entre el 21 y el 23 de noviembre de 2010.

La Sociedad Espaola de Informtica de la Salud (SEIS), por su par-te, cuyos orgenes se remontan a 1977 con el nacimiento de la Sociedad Espaola de Informtica Mdica (SEIM)6, tiene entre sus objetivos emitir informes o dictmenes dentro del mbito de las TIC aplicadas a la salud que les sean solicitados, promover publicaciones que sirvan de informa-cin y comunicacin entre sus miembros, colaborar con entidades nacio-nales e internacionales que tengan fines similares, difundir la opinin de los profesionales de la Salud-e y promover el debate sobre problemas y avances en este mbito.

En 2010 la SEIS public las Lneas estratgicas en tecnologas de la informacin y comunicaciones para la salud en Espaa que sintetizan su propuesta para impulsar las TIC en el sector sanitario en Espaa, te-niendo en cuenta las caractersticas propias de su Sistema Nacional de Salud, la participacin en la construccin del espacio europeo de la Sani-dad Electrnica y la dimensin global de la sociedad actual (SEIS, 2010). Entre esas lneas estratgicas se incluyen favorecer el establecimiento de estrategias y polticas para el desarrollo de las TIC para la salud en las administraciones y organizaciones sanitarias, as como activar la coope-racin internacional.

En este contexto, la CEPAL y la SEIS se han vinculado desde me-diados de 2009 con el propsito de promover el dilogo poltico entre Amrica Latina y Europa, identificar experiencias significativas, proponer lineamientos estratgicos y cooperar con los gobiernos para la incorpo-racin de TIC a las polticas pblicas en salud.

Principales desafos

Europa muestra grandes y variados avances en Salud-e, aunque con cier-ta heterogeneidad entre pases. Un rasgo comn, que hace la diferencia con Amrica Latina, es el grado de involucracin del Estado, sea a nivel nacional, subnacional o local. Este compromiso del Estado se debe sin duda a la universalidad y financiacin pblica de los sistemas de salud en Europa.

Persisten, sin embargo, desafos importantes en los pases euro-peos que ya disponen de servicios de Salud-e, como son la incorpo-racin de nuevas funcionalidades o la expansin de aquellas ya im-plantadas, y la integracin de sistemas antiguos. En el primer caso, por ejemplo, destaca la mayor dificultad que ha habido para implantar la

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6 En 1990, la SEIM tuvo un cambio muy importante de orientacin, objetivos y organizacin, que llev a la adopcin del nombre que se usa actualmente.

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HCE en los hospitales, una tarea an pendiente de terminar en muchos casos, y que es imprescindible para una mejor integracin entre los niveles de atencin y una mayor seguridad de los pacientes.

Pero, tambin, avanzar en la integracin de los sistemas existentes requiere un mayor esfuerzo por mantener en el tiempo los proyectos segn lo planificado; esto es, lograr sostenibilidad poltica y financiera. Los cambios de gobierno y de los responsables de los sistemas de salud pueden incidir negativamente en la continuidad de las estrategias, reper-cutiendo sobre su financiamiento, incluso en ausencia de crisis econmi-ca como la que hoy se encuentra en curso.

No obstante lo anterior, el principal reto para la Unin Europea es lograr la implantacin de la Salud-e en el nivel internacional de forma que se pueda responder a las nuevas demandas y necesidades que se generan con la creciente movilidad de los ciudadanos y su empode-ramiento.Garantizarlacalidaddelaatencindepacientesqueseen-cuentran fuera de sus pases de origen tiene por condicin necesaria el intercambio de informacin clnica entre sistemas de salud.

Por estos motivos, la Unin Europea promueve dos proyectos (Carnicero, 2010b) que, a la vez, constituyen una importante fuente de aprendizaje de dilogo tcnico-poltico para las incipientes experiencias latinoamericanas.Primero,elproyectoEuropeanPatient -SmartOpenServices(epSOS),pormediodelcualsepretendedisponerdeunahisto-ria clnica electrnica resumida para que un profesional pueda consultar rpidamente la informacin esencial del paciente que precisa asistencia fuera de su pas de origen. Se incluye la funcionalidad de la receta elec-trnica para permitir que un paciente reciba la medicacin, independien-temente del pas en que fue prescrita y del pas en el cual se encuentra al momento de la dispensacin.

UnsegundoproyectoeselCALL for InterOPErability:CreatingaEuropeancoordinationnetworkforeHealthinteroperabilityimplemen-tation (CALLIOPE). Su objetivo es crear foros y plataformas de dilo-go y colaboracin internacional, con vistas al desarrollo de servicios unificados de Salud-e y a la creacin de una red de interoperabilidad transfronteriza dentro de la Unin Europea, as como la divulgacin de experiencias, resultados y buenas prcticas

Junto a estas dos iniciativas, varios pases blticos estn llevando a cabo el proyecto Baltic eHealth. Su objetivo es promover la implanta-cin de la Salud-e en las zonas rurales de Dinamarca, Estonia, Lituania, Noruega y Suecia mediante la creacin de una red transnacional, a partir de la interconexin de las redes nacionales y regionales ya existentes en estos pases. Esta red permite la prestacin de servicios de forma trans-


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fronteriza, fundamentalmente de telemedicina, de gran inters debido a la dispersin geogrfica de la poblacin. De este modo se garantiza el acceso a la atencin de salud en todo el territorio y se contribuye a con-trarrestar la despoblacin de las zonas rurales.

Por otra parte, la aprobacin de la Directiva de asistencia sanitaria transfronteriza7 confirma el compromiso de las instituciones europeas para garantizar a los ciudadanos el derecho a una asistencia sanitaria de calidad con independencia del lugar en que dicha asistencia tenga lugar. La importancia de la Salud-e se pone de manifiesto en el artculo 14 de esta Directiva, que crea una red voluntaria que conecta a las autoridades nacionales encargadas de la sanidad electrnica que designen los Esta-dos miembros. Los objetivos de esta red son elaborar directrices para permitir que la informacin clnica de los ciudadanos sea compartida con fines asistenciales y de investigacin, impulsar medidas comunes de identificacin y autenticacin de personas, y obtener una atencin sanitaria de mayor calidad, continuidad, eficiencia y accesibilidad, con los beneficios econmicos y sociales que ello supone.

Para ello se ha puesto en funcionamiento una Propuesta de Ac-cinConjunta( JointAction)queseconcretaenlaeHealthGovernanceInitiative(eHGI),IniciativaparalagobernanzadelaSalud-ecuyosob-jetivos son: (1) salvar las barreras entre gobernanza, estrategia y niveles operacionales que actualmente dificultan un desarrollo ms avanzado de la Salud-e y (2) establecer una plataforma estructurada, eficiente y adecuadamente gestionada para el apoyo a los Estados miembros en la identificacin y estudio de los desafos existentes y emergentes, y la implantacin de infraestructuras y servicios interoperables de sanidad electrnica.

En Amrica Latina se instala cada vez con ms fuerza el concepto de telesalud, algo ms amplio que telemedicina al incorporar, junto con esta, la educacin a distancia para capacitar y proveer de educacin con-tinua a equipos de salud en vastas zonas geogrficas con carencia de re-cursos humanos especializados o con difcil acceso a la oferta educativa.

Es as como han ido madurando algunos planes de telesalud, como en el caso del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los traba-jadores del Estado (ISSSTE) en Mxico; o se realizan debates para ir ms all de experiencias piloto, por ejemplo en Ecuador, o en Per, que ya cuenta con un Plan Nacional aprobado por Decreto Supremo en 2005. Colombia, por su parte, promulg la Ley 1419 (2010) por medio de la

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7 Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo de fecha 9 de marzo de 2011 relativa a la aplicacin de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfron-teriza. DOE de 4 de abril de 2011.

CEPALIntroduccin

cual se establecen los lineamientos para el desarrollo de la telesalud, incluyendo fuentes de financiamiento para su implementacin.

No obstante lo anterior, la mayor parte de las experiencias en teleme-dicina y telesalud residen en el mbito universitario, muchas de las cuales han sido, o siguen siendo, proyectos acadmicos de limitada sostenibilidad financiera o de baja cobertura poblacional. Algunos de estos, articulados con el sector privado o sustentados en leyes de donaciones que los favo-recen, han logrado mayor visibilidad y cierta estabilidad financiera.

En Amrica Latina, el principal desafo es generar alianzas Estado-universidad para rescatar dichas experiencias y desarrollarlas para im-plantarlas a nivel de los sistemas pblicos de salud. Un buen ejemplo de esto son los avances que podemos observar en Brasil en la construccin de un modelo de telesalud.

Desde inicios de 2000, con la implementacin de proyectos de-mostrativos de Salud-e en Brasil en el marco del programa @LIS de la Unin Europea, se incrementa sostenidamente el dilogo interno, favore-cindose las asociaciones interinstitucionales. Esto ha permitido otorgar sustentabilidad a los ncleos de telesalud implicados en la produccin de servicios en el rea. Muchos de estos, radicados en las universidades, son actualmente prestadores para la gestin pblica.

Paralelamente,enesecontexto,secreaen2004laRedUniversitariadeTelemedicina(RUTE), resultadoenparte tambinatribuiblealpro-grama@LIS.RUTEapoyaelperfeccionamientodelainfraestructuraparatelemedicina ya existente en los hospitales universitarios y promueve la integracin de proyectos entre las instituciones participantes. Es una iniciativadelMinisteriodeCienciayTecnologa,apoyadoporlaFinan-ciadoradeEstudiosyProyectos (Finep)ypor laAsociacinBrasileadeHospitalesUniversitarios(Abrahue),bajolacoordinacindelaRedNacionaldeEnseanzaeInvestigacin(RNP).

Esto ha permitido vincular los equipos de salud familiar con es-pecialistas radicados en las universidades para proveer diagnsticos y segundas opiniones formativas, as como implementar educacin conti-nua y permanente. A la fecha se cuenta con 1.100 puntos de conexin distribuidos en el pas. Tal avance se sustenta en el Programa Nacional de Telesalud, de 2007, recientemente redefinido y ampliado (octubre 2011)denominndoseahoraProgramaNacionalTelessadeBrasilRedes.

El camino de la innovacin en salud no est exento de dificultades. Sin embargo, experiencias como la anterior muestran que s es posible avanzar cuando se cuenta con visin de largo plazo, canales eficaces de participacin para los distintos actores y capacidad de coordinacin intersectorial e interinstitucional.


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Conceptos, funcionalidades y beneficios

La incorporacin de TIC en salud, que denominamos Salud-e, engloba mltiples usos posibles. Sus aplicaciones abarcan muchas, si no todas, las actividades relacionadas con la prevencin, diagnstico, tratamiento y monitoreo, as como a la planificacin y control de gestin de los sis-temas sanitarios.

Bajo el concepto de Salud-e caben aplicaciones tan diversas como la historia clnica electrnica, los distintos tipos de servicios de telemedi-cina, la vigilancia epidemiolgica, los portales de salud, los sistemas de gestin y los programas de educacin a distancia en salud. Sus usuarios y beneficiarios son igualmente diversos. Tales aplicaciones estn desti-nadas a satisfacer requerimientos y necesidades de los profesionales de la salud, de los pacientes y sus familias, de autoridades y tcnicos del sector y de entidades proveedoras de servicios e insumos, entre otros. La mayora de estos son abordados en los distintos captulos de este libro.

La Salud-e es una modalidad equitativa, efectiva y eficiente de in-crementar el acceso, la seguridad y la calidad de la atencin en salud. Permite aumentar la disponibilidad de recursos mdicos optimizando los procesos de atencin, llevar conocimiento especializado mediante teleconsulta y teleconsultora8 a localidades distantes o de difcil acce-sibilidad, incrementar la oferta de atencin oportuna, trabajar en red y puede, tambin, contribuir a la disminucin de costos para el sistema y para las familias.

Los servicios de salud utilizan datos y generan de manera inten-siva informacin necesaria para cumplir con su cometido, por lo que la aplicacin de las TIC resulta imprescindible para lograr sus objetivos de calidad y eficiencia. Por otra parte, la implantacin de servicios de Salud-e tiene un efecto de traccin sobre el sector de TIC, al que obliga a la innovacin, investigacin y desarrollo; por lo tanto, tambin tiene un efecto beneficioso para la economa.

Cabe diferenciar, a efectos analticos, dos grandes mbitos en Salud-e. Por un lado, lo que se denomina informtica mdica o de salud, esto es, soluciones tecnolgicas para aplicaciones dirigidas a la atencin de salud, las que permiten registrar y tratar la informacin: historia clnica electrnica y aplicaciones departamentales, sistemas de gestin

Manual de Salud Electronica Para Directivos de Servicios y Sistemas de Salud

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