Anatomía radiolóqica
Jacques Frija
Una buena comprensión de los métodos de diagnóstico por la imagen se basa
en un buen conocimiento de la unidad anatómica del pulmón constituida por el
lobulillo secundario de Miller. También hay que conocer las principales particula-
ridades de la anatomía de los órganos y los vasos del tórax.
toeuuu,o SIECUNDAR~O
Los lobulillos secundarios de Miller no suelen verse en una radiografía de
tórax, mientras que pueden aparecer en una tomografía computarizada (TC). Los
principales signos semiológico de los grandes síndromes radiológicos pulmona-
res, como el síndrome alveolar y el síndrome intersticial, se hallan en relación
g con las anomalías dellobulillo secundario: cada zona anatómica dellobulillo
~ secundario puede ser el origen de un signo que podrá verse en una radiografía de
~ tór x o en un explor ión Te 
Q)
C
'0
. ¡ ¡ ;
o Lobulillo primario de Miller. Es el conjunto de parénquima pulmonar
situado más allá del último bronquiolo respiratorio. Entre 30 y 50 lobulillos pri-
marios de Miller forman un lobulillo secundario.
( ¡ ;
 g . o Lobulillo secundario de MiIler. Es la porción más pequeña de pulmón
~ rodeada por tabiques de tejido conjuntivo (fig. 1-1). Su forma es la de una pirámi-
< c de poligonal uya base se dirige hacia la pleura y su vértice hacia el hi io pulmo-
e n
z nar. La base dellobulillo secund rio mide 1-2,5 cm de diámetro y pres nta un
g as ecto poligonal.
~ El tamaño de los lobulillos secundarios varía en el interior de un mismo pul-
º món y entre distintos individuos. Se pueden individualizar bien en las bases pul-
1
Los bronquiolos respiratorios se dividen en conductos alveolares y después
en sacos alveolares en que se encuentran los alvéolos.
Las arteria las lobulillares siguen los bronquiolos. Existe tejido intersticial
que rodea bronquiolos y arteriolas. También aparecen vasos linfáticos.
4
5
6
7
• Comunicaciones. Alvéolos adyacentes pertenecientes a dos sacos alveola-
res distintos pueden comunicarse por medio de losporos de Kohn. Existen entre
2 y 9 poros de Kohn por alvéolo. Estos poros desempeñan un papel fisiopatológi-
co importante, ya que explican la extensión por contigüidad de las neumopatías
alveolares. Éstas también pueden difundirse por las vías aéreas y los canales de
Lambert. Los canales de Lambert comunican un bronquiolo respiratorio o termi-
nal o preterminalcon un alvéolo. Los poros de I(ohn y los canales de Lambert
también permiten una ventilación colateral más allá de una obstrucción en una
vía aérea, lo que evita el colapso.
8
9
lO
¡: f ll
Fig.1-1. Esquema de un lobulillo secundario. Entre tres y cinco ácinos forman
un lobulillo secundario (v. descripción en el texto). 1, venillas pulmonares y linfáti-
cos; 2, bronquiolo centrolobulillar; 3, arteriola centrolobulillar; 4, bronquiolo y arte-
riola terminales; 5, canal de Lambert; 6, bronquiolo y arteriola respiratorios de pri-
mer orden; 7, bronquiolo y arteriola respiratorios de segundo orden; 8, bronquiolo
y arteriola respiratorios de tercer orden; 9, conductos alveolares; 10, sacos alveo-
lares: 11, alvéolos.
• Tejido intersticial. Presenta continuidad desde la superficie del pulmón
hasta el hilio pulmonar: el tejido intersticial se encuentra en los tabiques interlo-
bulillares. Muestra continuidad con la pleura y también con el interior del lobuli-
110pulmonar para formar el intersticio parietoalveolar. Acompaña a bronquiolos
y arteriolas, y rodea a los bronquios, las arterias y las venas hasta el hilio. Cuando
una patología afecta el intersticio, pueden resultar afectadas todas las regiones
pulmonares en las que existe tejido intersticial y,como consecuencia, producir
signos radiológicos.
monares, lo que explica la mayor visibilidad de las líneas septales en estas regio-
nes. ANATOMíA MACROSCÓPICA
• Paredes de los lobulillos. También denominadas tabiques interlobulillares,
contienen tejido intersticial formado por tejido conjuntivo. Las vénulas y los l in-
fáticos pulmonares se ubican en el interior de los tabiques interlobulillares.
Tráquea y bronquios: segmentación pulmonar
Marc Williams
• Eje del lobulil lo. Se halla formado por un bronquiolo centrolobuli llar
acompañado por una arteriola centrolobuliIlar.
ó
 
~ • Tráquea. Se inicia en la ojiva subglótica y finaliza en la carina. La glotis
§ suele ser visible en la radiografía de tórax posteroanterior y no debe confundirse
sa
~ con un estrechamiento anormal (fig. 1-2 a . La tráquea suele ser rectilínea y lige-
:9 ramente oblicua hacia abajo y atrás: s observa esta dirección en la radiografía
¡lateral Al reali zar la radiografía posteroanterior el paciente suele mirar hacia
e delante, pero si gira la cabeza, la tráquea sufre una desviación y forma un ángulo
0 : obtuso que es normal (fig. 1-2 b).
00 . La porción horizontal del cayado aórtico produce una impronta en la termina-
j ción de la cara izquierda de la tráquea: esta impronta constante es más o menos
..; mar ada y sirve para identificar en qué lado se encuentra el cayado aórtico (fi-
~ gura 1-2 a . En la anomalía de los arcos aórticos en que existe un cayado de la
g aorta a la derecha del eje aerodigestivo, se observa la impronta del cayado aórtico
~ en la cara derecha de la tráquea (figs. 1-2 e y 9-1). La impronta del cayado aórtico
@ es tanto más marcada cuanto mayor es el paciente, ya que los vasos arteriales
• Ácino. El bronquiolo centrolobulillar se divide por dicotomía en 3 o 5 bron-
quiolos terminales. El ácino se define como la porción de parénquima situada
más alládel bronquiolo terminal: un lobulillo secundario contiene entre 3 y 5 áci -
nos. El ácino es la unidad funcional del pulmón y algunos autores le atribuyen el
papel de unidad anatómica.
• Vías aéreas. Cada bronquiolo terminal se divide enbronquiolos respirato-
rios. Estos bron uiolos reciben el nombre de respiratorios porque se hallan ro-
deados por algunos alvéolos. Desarrollan un papel en el intercambio gaseoso,
mientras que las vías aéreas precedentes, hasta la menor de ellas, el bronquiolo
 
. ,- ~.
i
Detalles radiolÓgic~s de la t r ¿ q ~ e a .a)Ra:diogr~fíapbsteroanterior de la'
,tráquea. Latráquea sein,icia debajo de laojiva subglót ica: la g,lotis (flecha peque-
ña) , ofrece la imagen de un estrechamlento del conductolanngotraqueaL En el
), 'adulto, latráqu~aeg.j'ectilhiea:mas~bajo;elcaYCido,de la aorta produce ~n~
J 'improntaén.lacara izqui~rqade 1l3.:t~áquel3.(flechasrandes) y elcayad~ del~ aCI-
'gos,crea un engr6sainiei)to delabanda,traqueal (flech,agru~sa)~~) .RadlograflB?e
tórax con la cabeza del pacienteqirada hacia su lzquterdaObsérvese 1,l3.e.svla-
, cl ón delatráquea (flecha).c) Cayado aórticó.La impronta de la a? ,rta,honzon-
  ,
5
acentú~su elongación con la edad: en el anciano, la tráquea puede estar desvia-
d~hacia la derecha por una aorta elongada, Un aneurisma de aorta roduce el
mismo efecto. ' p
En 'Suporción .mediastínica, la cara derecha de la tráquea está en contacto con
e~pulmón, lo que,la,hace perfectamente visible en una radiografía posteroante-
nor, ya que está rodeada por dentro y por fuera de aire respectivamente intratra-
quealy pulmonar. Su imagen debe ser lisa y regular. Es posible medir su grosor
en una radiografía posteroanterior aunque con imprecisiones, ya que, al mismo
tiempo; se mide la grasamediastínica cuya abundancia depende de la corpulen-
cia. Por ello, es mejor apreciar la regularidad del grosor de la banda traqueal dere-
cha en lugar de su valor absoluto. La única irregularidad normal de la banda tra-
queal derecha es el engrosamiento provocado por el cayado de la vena ácigos: se
, trata de una opacidad de forma ovoide de menos de 1 cm de grosor situada en el
ángulo traqueobronquial derecho. ' ' ,
, La ,división dela tráquea es .el inicio de la división dicotómica asimétrica del
, árbol bronquial. Es dicotómica porque la división siempre da origen a do~ ramas
y asimétrica porque el calibre de cada ramificación es superior al 50 % de la luz
inicial (alrededor del 70%). La tráquea da origen al bronquio principal derecho
y al bronquio principal izquierdo que forman entre s íun ángulo de alrededor de
70' centrado en un espolón denominado carin a.
,O Segmentación pulmonar
precisión una' anomalía, lo que, a veces, tiene consecuencias terapéuticas impor-
, tantes. Por ejemplo; un paciente con cáncer de pulmón y pruebas funcionales alte-
, radas, quizá no sea capaz de' soportar una neumectomía, aunque sí una lobecto-
mía. Antes de realizar Una segmentectomía o una.lobectomía, el cirujano debe
saber dónde se encuentra Ia lesión. En la tabla 1-1se indican los nombres de los
'segmentos pulmonares y desu bronquio seginentario. La figura 1-3 muestra un
 ó 'esquema de los bronquios.
,~ El pulmón derecho y el pulmón izquierdo presentan puntos comunes y dife-
§, rencias: a pesar dé las numerosas variantes anatómicas, las similitudes se ímpo-
'~ ,lÍen a las diferencias.' , ,  
'¡¡ ;
 
§
~  ;  . ...   ' , , .
< i.   . El lóbulo superior derecho y el culmen (parte superior del pulmón
~ izquierdo) están compuestos por tres segmentos. En el lado derecho, los tres
S S bronquios segmentarios .están bien individualizados, mientras que en el lado
'~ izquierdo, el bronquio superior se divide en dos bronquios, el ventral y el apico-
@dorsal, que a su vez se divide e n apical y dorsal.
',. El pulmón derecho está compuesto por tres lóbulos (superior, medio e' infe-
rior) y el izquierdo por dos lóbuiós (superior e inferior): el lóbulo superior
izquierdo consta de dos partes, el culmen que se parece al lóbulo superior dere-
cho y la língula que se parece, allóbulo medio. ,
 
. . '
.,.
Tabla 1-1.
.' Segmentación pulmonar .
Lóbulo derecho
8' aplcal ..
. l,.6bulo su d etior izquierdo
Culmen: B1+3
'Língula: B
.',
..~. .
. -'~: . '..:
Fig. 1-3•. Visión anter ior del árbol bronquial.' 1, bronquio prlnclpal.derechoiz,
bronquio del segmento apical; 3, bronquio del egm ento dorsal; 4, bronquio del
segmento ventral; 5, bronquio del lóbulo super ior derecho; 6, bronquiódel lóbulo
.medio; 7, bronquio del segmento lateral; 8; bronquio del segmento rnedlal: 9,
bronquio del segmento paracardíaco; 10, bronquio del segmento ventrobasal; 11,
. bronqu io del segmento lateróbasak .tz, bronquio del segmento posterobasal.ja,
bronquio del lóbulo inferior derecho; 14, bronquio del segmentoapical(deNel-
son); 15, bronquio del lóbulo inferior izquierdo; 16, bronquio pcsterobasakf Z.'
bronquio laterobasal; 18, tronco común ventroparacardíaco: 19, bronquio del seg-
mento apical de Nelson); 20, bronquio del segmento caudal de.la língula; 21,
b ronquio del 'segm ento craneal de la língula;22, bronquio de l a língula; 23, bron-
quio del segmento ven tral del culmen;24, ronquio del segmento dorsal del cul-
men; 25, bronquio del seqrnentoaplcal: 26, bronquio del culmen: 27, bronquio
principal izquierdo: 28, tráquea. . '.
r ~ ~ ~ a t ~ ~ r 5 ~ t z ~ f l E : ~
. . : : ~ ~ 1 ~ f ,   l ~ ~ ; ~ ~ ~ { W : :   ~ : O , I ' f ; t t r   , o
t F T 1   2 ; 2   1
.. ...•.•.I...a;úrnca difeieilcÍa'~de~égmeiltac¡6 Í'eni:reairipos lóbulos inférioresse
  . . ,- . . , • . . o, •_ • ._._• .• •
1_- .~ . .'. ' .. ,  
,o • : - •
y
todoslossegmentos de llóbulo inferior,excepto,él,segniento ba al.Es frecuente
que nó:é~i~taeISe~en~~pata9~dí~c~ dél.lado 'iZ~,Ú~e~do.',~; I ' ~ , : '. : < . . . . .  .  . . • . .
~'- j' ,  ~ • ~'. . . ' ' ••
' l V ~ S 6 Spu 'lm~na~es  __   ':. :.;~.: . , , _ .  ,: '
. La fhtalidad principal de la vascularización pulmonar es la oxigenación de.la
... ' ,. l.., , '.  ' . '. '. .<
.•. 'sangre vénosa 'periférica: Iasangre no saturada'esjconduc ida a los pulmonespor
. las arteri~~ p~lmonaresy,lU1a'vez oxigéna4a, ¿¡(dirige al corazón por la s' venas.'
pulmClnafe,~..Las arteriasb¡:on'lU,ialesaSeguranJa'fascularización nutriciade los
n'~_.: __ ;'<::;;:'.:  . .. ::_.: :' . :'.~~, '~ :,:: '~, :; ::
[ J , ; A ~ d J ~ s  p ¡ j l f n o n ~ ( ? ~ U V < ~ j
.. \ ~:';EEltron~~':deJa arteria:~ulmollar sedivi~e en una arteria pulmonar
dere - 1ia'y,U1iiiar~eriapul;rion~lI: .ízqu ie rda. Cada una de estas a rterias pu lmo-
.. nares p~ésenta:4~trayécto,anai6mi¿odistinto, qud contribuye a la imag n radio-
 lqii~ahormahl.elbs~hilios,pwmohar~s,-Despuésde su nacimiento, la aneria pul-
l
 fizo~g;:,izquier4api:,es~Iita:uria.:9ir6~c.ión más o mimos horizontal para pasar por
  delaEte'deI<biomiÚio derecho;riúentJ:as qué la arteria p u lm o n ar i zq u ie r da ascien-
Id~:y'coiiforrria un cayado por encima del bronquioiprincipal izquierdo hasta colo-
. . g I c a ± s é p o ( ' detrás-y después por det rásy.por fuera del árbol bronquial izquierdo.
I~(lao#~tid~ddel hilio
i~qui~i·doe~,m~aIta quela opacidad del hilio der~cho,
. ~ rya que laarteriapulmonarízquierda es mas alta q~e su contralateral.:
t '~a~ivisión delas arterias ~ulmonares es u~ poco distinta en cada lado: el
'5 nomhre4e las a rterias pulmonaresdifieresegün que aborden la cara mediastínica
.,  ,(arteria mediastínica) o la cara cisuralde cada: ló~ulo (a rteria c isllral). La arteria .
:: [pulmonar derecha' origina una primerarama denominada arteria mediastínica del
g-ll~b~.lcísJp~riotdere~ho Y,coi1,basta~t.efrecuenci~l~rarteria cisu~al: am.bas irri-
~. gan eIl~.bu.lo 'SUperl?l}erecho. Ma~ adela.nte01jlgma, u~a .artena destinada al
< i . lóbulo medio y por último, una artena destinada a la pirámide basal. En el l do
.~. iz~~erd~ no s)iel~e~stir..uri<~tron~o, ~b,~lar» sinolq~e ¡i~areceri ,arterias segmen~
8 tanas que nacen dire ctamente de la ar eria pu lmonar izquie rda (fig.1-4). . .
 es·{~~:~:e~~:i~e~~~~~~:~~~e~;~~~::~~:r~~~:~':~u~~:::;~~~:
. '.¡ I
,.
está
s e '
'lóbulbme'dio;V, .arterla 
· posterobasal: VII;tronco'común ventroparacárdíacot Vlll, arteria apical del lóbulo .
· inferior izquierdo; IX,árte tiade la.cisura de lalíngula; X; arterianíediastínica .ante- .
rior; XI, arteria rnedlastínlca posterior; XII, artertapulrnonar izquierda. . .
.: . . '
· secuiidariodeMiller: enco~icionésnormales,los cal ibresdel bronquio yde la .
arteria puZ;ilOliarsóniguaté~.:E~tecoÍ1cepto aIüiíónrico esfuridmrie~taleri radio-
.na:por ejemplo, los'bronquios aumentan más de' calibre que la arteria pulmonar
·satélite en eI'transcmsode'la dilatación delos bronquios:' ~.  Ó s . . .
-- . t
.. Las v~nul~s:p~~o~~~~Sy encuertttiulenla perifería.del lobulillo pulmonar; .
drenan en Iasvenas'pulmonares situadas ~nla periferia de los segmentos según
unaramifícáciérimonopodal.'la vena pulmonar constituye. un eje en que desem-
· bocan las coi~teralés..Su sistema de formación monopodal y su situación ' periféri - .
caperisegmentaria púiclien diferenciarlas de las ' arterias pulmonares .centróseg-
mentarias, cuyadivisi6n es'dicotóIuica(fig.1-5). ' .... . .'
:. A cada ladóexistenuD.a~ena pulmonarsuperior y una 'vena pulmónar inferior
·qu suelenpresentar.dos ramaspr incipales . Las venas pulrrionares drenan en la.
'aurícula izquierda: las venas pulmonares superiores presentan u n trayecto ver í-
· cal (parecido.al delas arterias: pulmonares), mientras 'que las venas pulrrionares
, inferiores tienen un. trayecto horizontalfdistinto dejas arterias pulmonares) de
;:._-: ..
D.A r t e ri a s b r o n q u ia l es .. .
'. '. Lasarterias bronquiales presentan grandes variaciones a ·natómicas.Suelen .:
nacer,dela cara anterior' de ia aorta descendente a la altura de D5 y D6. Aparecen
. ' ': ; o  
: 1
J
:  
~
Fig. 1~5. . En etledo izquierdo se esquema tizala constituciónmonopodal de las
venas pulmonares. En el lado derecho se muestra la división dicotómica de las
.   arterias pLilmonares  y de los bronquios).
.
.. ' . . - .. :,- ,.. .  .
'.
.  :  
u n tronco broncointercostalderecho y una o dos arterias bronquiales ' izquierdas.
Hay que conocer una peculiaridad anatóIuica: en alrededor del 1% de los casos,
cia.debe ser conocida ya que suobstrucción fortuita durante una arteriogr affa
bronquialsel~ctivapuede ocasionar una paraplejía.
Pleura
1 .
.Cada pulmónse halla rodeado por la pleura. La superficie pulmonar está recu-
bierta por la hoja visceralpleural que se refleja en el hilio pulmonar para conti-
,g nuar enla pleura parietal. Ésta vuelve a rodear el conjunto de pulmón y hoja vis-
.~ ceral pleural formando así una cavidad virtual cerrada. Las dos hojas pleurales,
~ -,visceral' y parietal, no pueden individualizarse mediante los métodos de diagn ós-
~ tico por la imagen. De todas maneras, existen algunas peculiaridades anatómicas
~~
o radiología) deltó.rax, en especial las referentes a los fondos de saco pleurales, las
'a l
U
  &
< c • El fondode saco posterior desciende hasta muy abajo, ya que .alcanza la
.~ 12.' vértebra dorsal: puesto qu el vértice de las cúpulas diafragmáticas se pro-
g yecta304 vértebras' dorsales'más arriba, la parte de los lóbulos inferiores situada
~ por detrás' de las cúpulas no se podrá analizar correctamente en una radiografía
@ simple posteroanterior, En una incidencia posteroanterior, las placas digitalizadas
 
. .
. Fig. 1-6. Corte de TCquepasa por laparte super ior dei abdomen (a)y que per-
. . .
.pernritenuna mejor .visión d~ las,lengüetas pulmonares posteriore y de los fon-
dos de sacoposteriores que la.lograda en las radiografías estándar. . .
Al hacer cortes enTC de la parte superior del abdomen (en Plano transversal)
se estudian de forma simultánea las bases pu lm onares y los senos costodiafrag-
máticos pleurales (fig. 1~6)~  . .. '. .
. . .
La unión toracoabdomínal es asümtode'~nfermedades cuya repercusión
toracíca se' debe a' un origen abdominal, o v iceversa. Por ejemplo, un absceso
. subfrénico suele ocasionar unascenso de lacüpuladíafragmatíca dé mismo lado,
  n derrame pleuralreactivo y problemas de ventilación pulmonar de labase.
'•. Los senoscostodiafragmáticos pleurales laterales y posteriores acaban en
(fig.
1~
7):Elredondeamiento y la abertura de este ángulo son anor-'
'.males; Una abertura del ángulo se observa en el transcurso d~ las distensiones
pulmonares de las broncopatías crénicasobstructivas. Un redondell1llientopuede
. . ,
Las cisuras están' formadaspor liipleuravisceral: separan los lóbulos pulmo-
.nares, Hay una cisura mayor y una menor e n ellado derecho y tina cisura mayor
izquierda.' .
. . '. '. .... . . '.
. • Superficie de las cisuras. Las cisuras no son planas; presentan una superfi-
cie cóncava o convexa. Las cisurasmayorestieneuna superficie helicoidal: e n su
parte superior son planas
cóncavas hacia delante-y hacia fuera mientras que en. .
su parte inferior son convexas'hacia delante yhacia fuera. Su forma explica poi-
qué no son visibles por completo en una radiografía simple. Cúando una parte de
I : : ' . '
~ . . . ;\   . . .   . d
· · l l ; i~ .-7.' SenOCdsio.diafrag~atico;ate~/~~qU~e)~?'- ~~.~~~eé:Óormal; el se~~
~ t
costodlafragmátlco es fino y agudo. b) Individuo en Insp raclón. els.eno .co~todla
~.I fragmático se agranda por efecto del descenso d~ I~ cupula en la InSPI~~cl~n.c)
z I Pequeño oeirame-pleural que rechaza un poco h~cl<'lden~ro e seno y,dlbuJ~ un
g . reborde axilar. d) S~HJOcostodiafragmático redondeado clcatnz~1 de un antiguo
.~  derra.me .Ple.u.  LO.bs,éryese.la ~usencia .derebor~.e,lo que permite estable~er la
o ..... ' . . ..•. .. ',.., .diferenciacon un derram.eple:uraL ', _ .'
- ¡ • . ' . . . . . . . ' . ' . . ' .
 
, ,
'0 Cisuras accesorlas. Son muy frecuentes, ya que se encuentran en alrede-
dor del 60% de los individuos: Separan de forma más o menos completa los seg-
mentos pulmonares. Seven muy bien en la Te y menos en laradiología conven-
cional, (fig. 1-8 e). Las cisuras accesorias más frecuentes son l cisura
paracardíaca entre los segmentos anterobasal y laterobasal (fig. 1~1O)Yla cisura
, accesoria entre el segmento apical de1lóbulo inferior y la pirámide, basal, En el
10 % de la p6blaci611 apareceunap~queña cisura izquierda. ' '
Fig.1-9. Corte deTC del pul-
món derecho. La cisura menor
, aparece, ci rcular y completa
(flechas gruesas). La cisura
rnayor •es ,rectilínea (flechas
por su parte interior no alcanza
el hilio.
; :'Fig~1~a:Ci~~ras:a)Cisi:.lI-amerior en uníúadiografía posterormterior(f1ecn9s). d)
Cisuramenor en Una radloqrañapostéroanterlor con aspecto.de desdoblamiento '
(flechas):'Dos region~s detaclsura se encuentranen el plano oerosrayoe X, lo
 .qú e explica lavisibilidaddelas deis lmáqenesllneales que nocorresponde más
, que a laclsura menor.cjRadiograf íá lateral-aumentada de lacisura menor (flechas'
gruesas) yla mitad lntertorde'unaclsura-mayor (flechas fi as), 'aunque i10 esposl-
bledetermínarslse trata de la derecha olaizqLiierda. Cisura accesorlade la.lín-
  ' '  9ula(f1echa gruesa corta).
, ~' pasa por la base derecha. Este '
~ 'corte muestra la presencia de
,~ una cisura accesoria paracar-
&, tan un, lóbulo paracardíaco
z'el centro (flechas cortas) se
l i S observa una pequeña imagen'
~ lineal fina que corresponde al
@ , ligamento triangular;
. ',.,..   .
una cisUra estangente a los rayos X,e~ posible.verla en la radiografíasimple en
íormade'una Iínea finay densa. Así, en una radiografíaposteroanterior es fácil'
::verla parte ex rema de la Cisura menor a veces desdoblada, mientras que en las  
'radiografías laterales seobservan fragmentos de ias cisuras mayores y de lacisu- ,
',rameIior(fig.I-8)., ', , ' ,   '  ',,' , ' ',,'
,'Lasc~suras se ven deforma constante 'enlas Te (fig;F9).'
 ',. La~ cisuras son incompletas casi 3vece; de cada 4: la ausencia, por lo
, comünparci al.xíe cisura entre, dos lóbulos permíteuna.ventilacióncolateral.y
'fa<;.ilita la difusión :deuna patología deun lóbulo a otro. Esta circunstancia es fun-
damental en la comprensión d e la difusión entre lóbulos' de las neumopatías l-
veolares ylas extensiones neoplásicas (f ig. 1-9).' '
Anatomíaradiológica  
Fig. 1:-11.' Esqu~m~ ouemuestre un ~eeudocisúr« ácígos f~rinadaporcuatro
. ' . hojas pteureles. . ' . .
• «Cisura de la ácígos,» No es una cisura en elsentido estricto del t érmino
ya.que seproduce por sobreposición de cuatro hojas pleurales (fig.l-11). Sedebe
aun trayecto anómalo del cayado de.la ácigos que se ínvagina en el interior del
pulmón acompañado por la pleuravisceraly la pleuraparietal (fig, 1~12). Con.
mucha menor frecuencia se observa una seudocisura ácigos crea da por la ínvagí-
. nación en el interior del pulmonízquíerdo dela vena intercostalsuperior izquier-
da r sólo suele verse en la.TC (fig. 1-12 d). .   .'. ' . ..... ..
LOsligamentos triangularescorrespondenala invaginaciónde.la pleura en.el
parénquima pulmonar por debajo de Ioshilios.tfig, 1 10). Por dentro se fijan a la
vena cava inferior a la derecha y al esófago a la izquierda. Se pueden ver sobre
,,,, '.,   .
. ... . .. , . .
', ,-.
.  
tmeesde reflexión pleura/'
El pulmón y la p eurase moldean sobre los vasos y los órganos delmediasti~
no. En una radiografía simple, el aire del pulmón
y
la densidad «hidrica» dejas
estructuras mediastínicascrean .un contraste natural que pe rmite ver los «bordes»
del corazón y las «[fneas» dereflexión mediastínicas. A estos bordes y a estas
líneas corresponden, estructuras : anatómicas perfectamente identificables en .la
TC. Dichos bordes y lúieas seest údíaran en.elpróximo capítulo;
, 0'0. .., : .'. .
.Mediastino. '
o División clásica oel inediastino
'.Los tumores y los seudotumores del medias t ino se sitúan de una manera
determinada en el mediastino.su localización mediante los métodos de díagn ósti-
co por ia imagen facil ita su diagnóstico. . '. .
.• : .
.,:,
-.¡íade tórax, La.seudocisura ácigos aparece.como u 18,magen fina, curvada, eón- ..
éav a hacia'dentrojñechas.qruesas). Se encuentra ensanchada .en su parte inferior,
. y a que contiene el cayado de la venaáCigOS(flechla f ina). b) Corte de TC de los'
. tértices; LaseudoclsuraáclqosIñecha) separa el «lóbulo deJaáciqos» enla zona
, g interior del lóbulo superior, situado por
fuerae)
Corte de,TC que pasa por elextre-
§.
~clgos en.la vena cava superior (v.c.s.). Limita un receso pulmonar que se sltúa,
,~. ~n parte, por dentro de lavena cava superior y p~r fuera de la tr~qu_ea (TR ). d}  
'. ~. S.eudoclsura áciqos izquierda (flecha) creada por la invaqinaciónl errel pulmón
I 1
~ . 1 '  iz~uierdo deLcayado de I~vena i~tercostall sUperiOriZquj~rda. ..•. ' .
ii ¡   f
I
La división más clásica del m~diastino la divide en tres compartimientos y
.~  . -'  ¡
~ ·, .Elcompa~tj~ien,to anterior está si~ado poi ¡de1~te de un p¡lanoque,pasa
~, por la car(ianterior delárb ol traqueobronquial y porldetrésdel corazón. Este com- .
. ~ partimientocontieneel corazón ; los grandes vasos  el timo y las cadenas linfáti-
odas anteriores. ' I . , .
- .
..Fig:1-13.· División clás{p~deí mediastino~ a)PI~ncis frontales que separan I?S
tres compartimientos, anterior, medio y.po~terior•.del ~ediastino,EI pla~o.antenor .
....pasa por delantedi:Hatráque i y por detrásdel corazon~ Elplano postenor pasa
'.por la caraanteriordEfloscuerpos vertebrales ?'lcm
p
por.la Y
•._ .,' . carin:;¡fsepa.:
.. - ~ .
 .:
•. El compartimiento .medio se halla detrás d~l plano descrito y delante de
'un planoque pasa por la cara anterior de los cuerpos vertebrales. Algunos autor~s
desplaZan este p~~o
1cm hacia ~el~t~ ohacia ~trás. ~l compartumen~om~dio .
contiene la tráquea, los bronquios pnn~lpales, el ,esófagoy las cade~as linfá~cas
-vecinas, . .' ,,0 . . ., ,. ... .. •.
.canales Iaterovertebrales Y costovertabrales porlos .cualesdiscurren los nervios
simpáticosy, en-los individuos de.edad avanzada, la aorta descendente. .
.. '.. Estos tres compartimientos estándivididos entres niveles; .•• '. t
~.:'
;. Elniveii~erioi se' ~¡{cu~~~apor debajo deunplano que p~sa por la can-
.,nao .. '  0  
. ~. ..
 :::.
. ;.,
o Qivisión del mediastinosegún Heitz ITlEul
'H~itz~~ h~~;~;u~~t~~tra ilivisión~delm~(iiastino al'tomar ~oorrlOuntos de
·  •
.....
¡
'. Fig: 1-14. Divir>ióndel mediastino según H e i i z m  a n . a) Elorificiosuperi~r se halla
sep~rad.o del. resto delmediastino ylos hillos. b) La aorta torácica delimita el
me~lastlno ~n~eriory lo~e~pacios supraaórtico e infraaórtico. c) Elcayado de la
áclqos delimita el.rnedlastlno anterior y los espacios .supraáclqos e infraácigos.
¡ .
. ..'
. .
. 5. Los hilios. .
Nosotros p~efe:unos la división clásiCa,que es l a más empleada.
o . Corazón y grandes vasos
~eg~n el.mé~o~bde iagnóstico empleado, se .vera sólo el conjunto del
.mediastmo, s~ .dis~~ sus constituyentes anatómicos (rádíografías convencio-
nales), o se distmgUlf~ el corazón y l~s diversos vasos (TC) o incluso se podrán
ver la pared y la ~uzdel corazón, y los vasos (ecografía y resonancia magnética) o
sólo su luz (angiografía). Por tanto, es úti l poseer ciertas nociones anatómicas
para entender las imágenes del tórax. ' .
 
.
¡
s
c:
s
t.'~ericardio: La grasapeficárdica rodea el corazóne~ mayor o menor can-
. ~ .tidad según:el grado de corpulencia. Se dispone en cúmulos grasos que pueden
 
adiografías convencionales. La dos hojas, parietaly visceral, del pericardiosólo
~. pueden identificarse mediante la ecografía. No obstante, es posible estudiar el
~ pericardio, ya qu,ea cada lado de sus dos hojas hay grasa pericárdica sobre la
z supe:tici~ pericárdica y grasa epicárdica sobre la superficie riúocárdica. El peri-
~ cardio mide 1-2 mm de .grosor y, a veces, puede verse en una radiografía lateral,
~ por delante de la cara anterior del corazón (fig. 1-15). Es en esta misma localiza-
'-.'
 
a la pared anterior del tórax, por
, delante del corazón,
e l
pequeñas opacidades normales que no hayqueconfundir con otras entidadest.Ia
localización más frecuente de esta falsa imagen es el r ec es o s up er io r d el pe ricar-
 di o (fig. 1-16). ' '
Fig:1~16., Reces s~periordel pericerdl o . Aparece en forma de una op~cicÍad
oblonga y simula una adenopatfa. '
l :
. , '   e
,':lFig.1-17:.: Resonancia ~~g~ética(RM)no;mai delco;azÓn: a) El cor te es hori-
.:  zóntal y.pasa por la rnasaventrícular, La pared del ventrlculo izqüierdoWG), es
, ,,¡muchomás gruesa que la pareddel ventrículo derecho (VD). b) Corte horizontal
,¡qUepasa por lorific:io aórtico (Ao) . El oriflcio tricúspide se analiza en diástole.
Las tres valvas aórticas contactan entre sí y forman una imagen en Y.Obsérvese
lel nacimiento de la arteria coronaria.dérecha (CO). c)Corte de RM coronel normal
Blque permite objetivar el ventriculo izquierdo (VG) c~¡; una  pared gruesa, la aorta
,~ ldescendente (Ao) , una par te del tronco dela ar teria pulmonar (AP) y los vasos
r 1
l  punt 
de l
 or zón se
~ ' .encuentra en ellado izquierdo, lo que se denomina le vocardia; cuando la punta
i¡del corazón se halla enel ladoderecho se trata de una dextrocardia, y cuando se
§ :  encuentra en el centro, de una
m ~s oc ardia .
El miOfar?io d~lventriculo izq~erdo
(5' [esmás grueso que el del ventriculo derecho. La pared interna del ventriculo
~ .izquierdo es irregul ar ya que estátrabeculada, rhientras que la del ventrículo
~derecho'es lis a (fig. 1-17); .Normalmente, el ventriculo derecho es el ventrículo
g,
anterior : es tá.situado por detrás dela pared anteriordel tórax. Todas estas nocio-
~ nes son fundamentales para analizar una ardiopatía congénita e identificar las,
e cavidade~ cardíacas.  ,,-,,',' ',, ,' ' 1 ' , '
.
,
.  . '.• ' Aúrícula izquierda; Recibe las venas pulmonares y se abre enel ventrícu~' ..
lo izquierdo a través del orificio initral.Es posterior ytransversal. Se halla inme-
diatamentepor delante delesófagoy por debajo de lacarina.Cuando}aaurícula
izquierda. está dilatada, el esófago se halla rechazado. hacia. atrás . hacia la
izquierda y e l ángulo de la c~a se.abre.. . .
......• ·Aúrícul derecha y sitas. La aurícula derecha es vertical. Recibe las venas
cavas y el seno coronario, (que drena las venas coronarias) y se abre en el ven-
trículo derecho a través del orificio tricüspide. La posición deja aurícula derecha
defíne el.stnc. .se hallaen elmismoladoque el hígado. y en.ellado contrario que
  l estómago, órganos que son, ambos,. much mas fácilesde identifi ar en una
imagen del tórax que la propia aurícula derecha: El individuonormal presenta un
..situssolitus;esdeciI, su hígado y.aurícula derecha están ala derecha ysuestó- .
magoalá izquierda: El sitzisinversusse  traduce por un hígado y una aurícula
· derecha a la ízquíerda'y ún estómago a:la derecha. En un situs incertus .eí hígado.
' .   e s transversal yelestóIl1ago medio; la posición de la aurícula derecha no se puede
-.deteimimú-correctl .IXU~nten una radiografía simple (fig.l~18).
'. . ~.' ,: ' . .' . .. ~: . . :7~   ~_ . ~.
· '. . Infundíbulo, d~1~eritrícul~derecho. N o existe porción muscul.rr entre el
'orificio.aórtico yeJvenb:íétiio izquierdo, mientras que existeurio, el infundibulo,
. : entreel orificio pulmonar y elventrículo derecho. El infundfbúlo.dél ventriculo
·derecho 'esel residuoembríolégíco detcono subpulmonar. Mientras que el cono
·'subaótticose.atrofia:in·utáó;.d credriento del.conosubpulrnonar determiria el.
:desplazliIpientodel orificiopulmonar hacia su posición definitiva situada hacia
 arriba'; por delante ya Iaizquierdadelorificio aórtico, y confirma la posición
anterior delveritrlculoderechoj; de su cono d e yección.. '. '. l . .  
, .• ·AttériapulDlona~;Ascü~nde'enroscánd~sealrededorde Ia aorta aseen-
.'. dente: Se divide enarteriapulmonarderecha y arteriapulmonar izquierda. La
aorta hoÍizbntaI da nacimiento deníar e~a:sucesiva al troncoarterial braquiocefá-
lico;a l,\.caróti,?aprimitiva izquierda y ala arteria subclavia ízquíerda. .:
,. P;am)v~~o~o.'~~ hillaporáeiafitedf:l plan~aiteriil: el tronco.venoso bra - .
quiocefálico iZquierdo es, alprincipio, vertical, después cruza la Iínea media de
· izquierda a de~echaparaunirse al tronco venoso braquiocefálico derecho y for-
·marla vena cávasuiÚrior.<·  · .  . .  i: . -.
:Todasest~séstructur~s sepueden identificar con facilidad en laTe y en la .'.
.RM .. · .... . '.' . ,  .
· EsÓfago' ..• '
·.Exi~teuna diferenciaanatómica entre el esófago cervícalyel esófago toráci-
co: ei esófago cervical e~tá constituido por tres capas. musculares y siempre es
m á s grueso que el esófago.torácico, que sólo tiene dos capas (fig. 1~19),Elesófa-
. ::goestá situado por detrás y ala izquierda de ia tráquea y después detrás delcora-
· zón. D~manera fisiológica, puede contener aire.. ' '. . , ...
. .. . ...  :: -. . . . .'.
.
Fig.1-18. Posiciones de lapunta aetcorezon y determina~ión del situs. En los
esquemas a, b ye la punta del corazón se encuentra a laizquierda (Ievocardia) En
el.esquema ? , la?u~ta del corazón se encuentra a laderecha (dextrocardia): La
. ca~ara de al~egast~lc~, que s~ reconoce con fac ilidad en la radiograf ía de tórax,
,g .'aSIcomo el híqado, indican el S/tUS,es decir, la posición de la aurícula derecha. En
..~Ios es.quem~sa ~d,~1 situs es normal (situssolitus); en el esquema b y , el situs se
~ ~alla invertido
situs (sttus
~ meertus): En los ~squ~mas~, b ye, el cayado de la aorta se encuentra a la izquier-
) da del eJ~aero~lgestlvo, mle~tras que en el esquema d se encuentra a su dere-
- eha, a) Situs ~of¡tus,levocardla y cayado de laaorta a la izquierda . b J Situs inver-
~ sus, levocardla y caya~o d~ laaorta ~ la izquierda. e)
Situs ineertus,
levocardia y
. ¡ j ¡ cayado de laaorta a la ízqulerda. d) SltiJSSOlitus,dextrocardia y cayado de laaorta
.~ . . a la derecha.
Nervios del mediastino
•. Los mét~do~ e diagnóstico porl~ imagen actuales no permiten ver los ner-
VI?Sdel medIas~o, aunque ofrecen la posibilidad de estudiar las regiones anató-
nucas que atraviesan .
22 Radiología del tórax .
Fig.1-19. Aspectos de/esófago en la Te. a) Exófago cervical. El esófago apare-
ce como una opacidad redondeada ret rotraqueal. Este aspecto se debe a-la pre-
senciade tres túnicas musculares en la pared del esófago. b) Esófago torácico.
Obsérvese ladiferencia con el esófago cervical. La pared del esófago es fina, ya
que ensu composición sólo intervienen dos capas musculares.
o
Linfáticos, del mediestino .
.' No esposible ver las cadenas linfáticas normales del mediastino, pero sí los.
pequeños ganglio s normales y,  afortiori, los ganglios aumentados de tamaño:
Recomendamos el uso de la-nomenclatura de los ganglios establecida porla Ame-
rican Thoracic Society e indicada en la tabla 1~2yen l a figura 1-20, ya que es la .
más empleada para describir las enfermedadés ganglionares del mediastino.
;. '
El timoproduce una opacidad mediastínica normal en una radiograÚade .'
tóraxen.el niño (fig.1-21)aunque, con la eda , se va reduciendo hasta hacerse.
imperceptible en la densidad del mediastino. A pesar deello.idurante largo tiem-
po esposible identif icarlo enla Te o en laresonancia magnética, con la particu-
laridad de confundirse de manera progresiva con la grasa mediastínica (v. f igu- .
ra.3'-7 e). En efecto, el timosufreuria involución grasa con la edad. Estáfeirinado
por dos lóbulos. En la pubertad es cuando alcanza su mayor tamañ~ y supeso
varía entre 25 y 50 g. A continuación involuciona lentamente y pesa menos de
10g en el adul to cuando presenta un aspect detejido fibroadiposo denso.
 i v is iones del t ór x
 . Como ya hemos mencionado al inicio de este capítulo; hay diversas maneras
de localizar una lesión en el tórax: . ,
b
Tabla 1~2.· Definición de los gangliosrecomendada por la American
Thoraclc Society(ATS) para el estudio de la.extensiónganglionar de los
,cánceres ·del pulmón. Esta nomenclatura puede emplearse en todas las
.' . enfermedades gangl ionarés,deUTledia~tino .
 ~ D',llaterotraqueal superior. A la derecha. de'l,piano medio de la tráquea;
· I  éJerecho, '.: - . .: por encima' clel'cruce inferior dei tronco
· ' 11 arterial braqulócéfálicoy la tráquea y por
debajo del vértice pulmonar .
: 2 l .Laterotraqueal superior' Á la izquierda del plano medio eje la tráquea;
i
· I , ;izquierdo' ,·:'entre el techo de la aorta horizontalyel vér- .
i ' tice pulmoilar.:  
.4 D' Laterotraqueal inferior' A,la derecha de] plano medio de la tráquea;
derecho  . por debajo del cruce inferior deltroncoarte- .
. rial braqulocefállco y por encima del cay~do
de la ácigós '. '. ..... : .' ... ' ¡ \
Laterotraqueal inferior  Alalzquíerda delplano medio de la tráquea;
izquierdo.' ' .. por dentro del i igamento arter ial ; ent re el
:, .tscho del cayado de laaor ta y l a carina .
. PorfuÉm:ide la ~orta horizontal; del ligamento
. arterial,delá larteriapulrnonar izquierda y
:-- co.arteríat braquiocefálico . '.
. bronquios, lobulares inferiores '  .
.dente; por debajo de los qanql ios de la carí-
.na . '. i .. ,.. '. ....
'~.Delllqamento  riangular ~n ~.Iint~~ior'del¡1ligarriento tri~ui~~lar dere,cho
.. oizquierdo ..
la derecha del 'plano medio de la tráquea; a
, la izquierda del origen del bronquio labular ,'
, superior derecho . '.
la tráquea; por dentro del ligamento arterial '.
Intrapulmonar hiliar . Más allá del bronquio principal derecho, inter-
. derecho. lobular  .
~ 1  2 izquierdo' terlobular i .
~ Lobular . De localización lobular
z 1 4 Di,afragmático'oAdyacj3nt~ alperlcardloramenos de 2 c m del.
~ ¡ I cardiofrénico > .. diaffagnia . 1   • '. ' .
. 'tro¡'Coart~rialbraquiocefálico;2,Venáácigos; 3,arteria subclavia izquierda;-4,
c~yatlo de la aorta; 5, arteria pulmonar izquie da; 6, esófago toráclco; 7, aorta
.' . .. torácica descendente (v. también tabla.t-z),  
o • ' _ ~
.'~•.
' ,
'Fi9~1'i21.7imOde v~/l1rnennormaf:eM un lactante de 7 m eses que contribuye a
.una falsa imagen de ensanchamiento mediastfnico (porcortesia del profesor Has-
::< ..,' :'san)~ .'   ..  ..,..;
Anatomía radiol gica
L Refiriéndose prec isamente al árgano del mediastino o al segmento o lóbulo
pulmonar afectos. .'
2. Buscando la situación del compartimiento o de los compartimientos del
.mediastino invadidos según ladivisión clásica en nueve compartimientos o según
la división de Heitzman. '., .
3. Describiendo que una' ies ión asienta enel «vé rtice», en el «ápex», en la
«par te medias .del campopulmonar o en la «base pulmonar». Es ta descripc ión es
relativamente imprecisa _ . . ' . .
','4: Cada vez se tiene más tendencia a dividir los pulmones en tres terciostués
, o menos iguales, separados por dos planos horizontales un plano pasa por la cari-
ha y el otro por las venas pulmonares inferiores.
5. En los pulmone una lesión es «periférica» cuando asienta en la corteza
-pulmonar, constituida de manera imprecisa por los 2-3 cm de ulmón subpl ui:al.
.Es «central» si asienta por dentro de la corteza, en la medular pulmonar. La cor-
teza y la medular pulmonares carecen de límites definidos aunque presentan dife-
rencias anatómicas fisiológicas;
 .'. 
. .
'.   ..
, Son numerosas las técnicas quepermiten obtener imágenes del tórax. E l prin-
cip l método es l a radiografía simple de tórax en proyección posteroanterior, que
se completa mediante la radiografía lateral izquierda. otros métodos clave son la
tornografía computarizada (TC) y la.angiograña pulmonar.que se estudiarán en
los capítulos siguientes , junto con la resonancia magnética (RM), la garnmagrafía
y las otras técnicas empleadas en el diagnóstico por l a imagen en eltórax. En este
capítulo, simplemente se recordarán algunos puntos prácticos y se expondrán los
resultados normales de las radiografías simples posteroanterior y de perfil; a la
vez que;;se comentarán otrasproyecciones. '   , ¡
TÉCNiCA
, La radiografía estándar del tórax emplea e l c lásico conjunto placa-pantalla
de refuerzo impresionado por los rayos X emitidos a alta tensión. Para mejorar la
calidad de la imagen se emplean dos métodos: por una parte, unaparrilla antidi-
fusora que se interpone entre el individuo y el conjunto placa-pantalla de refuer-
zo y, por otra, para homogeneizar la imagen y compensar las diferencias de absor~
ción del aire de los pulmones y las densidades mediastínicas, un filtro
, compensador que se coloca entre la fuente de rayos X y el individuo'radiograña-
do. Deesta forma pueden aparecer dos tipos de artefactos: '
, 1. Cuando el haz de rayos X no es tá bien ~entrado sobrela parrilla antidifuso- '
ra se observa un efecto parrilla: un hemitórax aparecerá blanco yel otro negro.
Para identificar un efecto parrilla hay que mira no sólo los pulmones sino tam- '
, bién las partes blandas de cada hemitórax, ya que Serán asimismo más 'blancas en
unlado y más negras en elotro (figs. 2-1 y 2-2 a).
26
:parrilla se hallafocallzada.con
t Los' rrY~s. I~atr~viesa~: de ,',
__'¡Imane,ra.frnétrícae ImpresIona.n . :
más que elotro (élmás blanco). '
,1 . . .
 1 sobreelindividuó, seobtien~aunladodelmediasi irio unabartda negra más o '
~ ,1_menoS~Pl~~q~~.~o'A:te;~P~~s~,~~n~n~¡r?m~di~S~O(f~~?~2 b).   ,
,~ Elpr;incipióde l~'radiografía digita~i;adarilá~ h~bitUalconsis~e:~Ílimpresio-
e 1 nar una placa recubierta de una emulsión fotosensíble.Bsta placa' guarda «en.
, ~ ;memoriaelaenergíaabsorbiday esleídaposterÍ< iiixiente'mediaiit~ U n hazláser,
,2 , Este transmite.losdatos eléctricos que serán,digi~zád6s. El análisis 'de los datos
~ :numéricos permite la reconstrucción de una image\id~li6rax .quepresenta la ven- .
' ; 1 taja sobre-la radíograña.convencíonal de que puelie~ertií.butaria de «tratarnien-
]- : to». También irradia un poco menos y es algo má* sensíble.i'Bl tratamiento habi-
~ tual reproduce-una imagen simple. Una posibilidad consiste.en amplificar una
~ . partedelespectro de ¡as frecuencias que.componen la imagen para mejorar la
~ 1 visualización de determinados detalles. En este caso, la amplificación de las al tas
g 1 frecuencias permite detectar mejor las imágenes Iineales finas como 1írieassepta-
  les o la pleura despegada de urrneumotórax (fig.12-3), La intensificación de las
. @'  .frecuencias medias subraya los bronquios. La.acenruación de lasbajasfrecuen-
• . • . . I
.fig:2~2., Artefactos. a) Efecto parrilla: erconíunto del hemitórax derecho esblan-.
. co, 'mientras que el conjunto del hemitórax izquierdo es negro. b) Mal centrado del
filtro del rnedlastino i¡efecto parrilla. Además dela asimetría de transparencia de ..
ambos hemltórax (él dereóhoes más blanco que el izquierdo), elfiltro de mediasti-· .
no mal centrado origina Una banda. negra a lo largo del borde izquierdo del
. . ;' mediastino.
r
r
I
I
l '
: 1 ' , ;
I
~ I ~ ~ ~ ~ '
a · r : b
l · <fi9.2~3.:.·NeumotÓ¡'ax.¡)Elt~~ta~iento corresp~~de'~lde ~~aim~g'~ne~tándar.
. ..Sedetecta bastante bien el rieumotóráx, aunque lalínea fina que bordea el pul-
I: rnón despeqádores.decir, lapleura visceral, se distinguepoco.·b) Eltratamiento
dela imagen realza las altas frecuencias, lo que mejora la visibil idad de las imáqe- .•
':'
, R ad i o g r afí a sn o rm a les d el tó rax 29
a b
Fig. 2~4. . Imagen «en suelta de globos». a) El tratamiento de la imagen corres-
ponde al de una imagen estándar. b) Eltratamiento de la imagen realza las bajas
frecuencias, .10que mejora lavisibil idad de los nódulos pulrnonares, Por ejemplo,
los pequeños nódulos situados en laregión mediay externa del campo pulmonar
~erecho (flechas) se hacen más visibles. '
I
cias permiteestudiar mejor las pequeñas imágenes redondeadas como los nódu-
los y observar mejor las partes blandas (fig. 2-4). Otra técnica de digitalización
..emplea unsoportedistinto de la placas con memoria: un cilindro recubierto por
selenio amorfo que se carga cuando se irradia. La lectura del cilindro se.realíza
por medio' de condensadores. Los métodos de tratamiento dela imagen son pare-
cidos alos correspondientes a las placas de memoria. Otro sistema (sistema
Arnber) consiste en barrer a lo largo del tórax, en décimas de segundo, una serie
, g de.detectores acoplados a u n tubo de rayos X . Este acoplamiento permite igualar
§
~ .
y
.j, como la que seestudiará a continuación.
o
 5
~ •. La radiografía-de tórax posteroanteríor es la exploración básica en la
. < i radiología del-tórax, Enconsecuencia, siempre hay que empezar por ella, antes
uj
z de indicar cualquier otro método de diagnóstico por la imagen.
o . La incidencia se denominapos.teroanterior porque el rayo penetr por la
~ espalda y sale por la cara antérior del tórax, ya que el pecho se apoya en la placa
¡
 
..
 
...·Una radiografía de'buenacalidád
una '~ad~~gI afíadiafrag~ad:apara ~ismi~ .  > 1
'nuir la irradiación del sujeto'}' enla que se pueden visualizar todas las zonas de la . ¡ . .
caja torácica' y SU contenido; Debe estar. bien centrada: el extremo.intérnr , de l~s .  .,
clavíc~as sé halla a una distancia simétrica de'hls'apófisis o espinosas. .. . '..[..
.¡
tiene. el hábito, lo mejor; para no olvidar ningún elemento; es analiZardé manera . . . ¡ ' . .
.:.,:(::~~::.dduera ~acia ~~ntro»l,a pared; l~:pl~~~,
Io s
. ... .. ..
. : ~ . : - ¡ Piel. La piel aparece ,enuna r~dí~~afí~',d~·tórax cuando el gros~r raéIlógr~-:
fiado es suficiente para hacerla opaca a l o s rayos X . Es el caso de la pieldelos ,-
huecos supraclaviculares situados por encima del borde superior de la clav ícula
'(fig. 2~5)y,en losindividuos delgados, de la piel situada por encima del borde , .'
i
superiord~las tres cuatro primeras costillas (en estas personas, la piel está
y
plie-
gue cutáneo habitualmente no suele presentardificultades, ya que la opacidad no
corresponde a ninguna estructura anatómica y , a menudo, se encuentra a cabillo'
.del pulmón y las partes blandas «atravesando» el plano costal (fig, 12-7). '.
. Grasa. PorlogeneiiÍ1;'no s é distingue la grasa' subcután~a En lo~ indivi-
. duos obesos ,
la grasa profunda puede hacerse aparente , en especial enlos huecos
axilares ysupraclaviculares (fig.2-5).La grasa situada a lo.largo' de la cara.exter-
na delos planos costal e intercostal puede verse rechazada por u n : yn~.osamiento '
traumático, tu mo ra l o infeccioso. En realidad, es el desplazamiento de'ia grasa
situa~ap.or fueradel dorsal ancholo que se hace visible. . .'. '.. .• ' .'
.•
'1
.. •. 1 .:
i
,· . :i
I
:1
I
Fig~2-5. Aumento del vértjc~ derecho.VisÚalizaci6~ de la piel situada por ende
ma de la clavícula, a lo largo del estemocleldomasto ídeo ypor encima deltrape-
cio..Obsérvese la visibilidad de la grasa supraclavícular por encima del omóplato
. .' (flecha). . .. . .'
 ,,>-; •.. '~'.' '.' ' f . . . :
.\ 1  
:t·:·
, . ' , . , . . - . ' : . I
' . . 1   , , -  . . . . . . . . . ¡ - = .
. . . . f . . ..i 5 ; i ' J ) I ' ; ' ;   \ . .' , . • . •. . • . .. .. / , ( \ b ' ;   , ; ~ g l f ~ n o ; : ' ¡ ~ d . : , t ¡ f ' : ; ,F ' .
1 , • . . •
Óp~~idad:d~l~as ma~~s. Pu~de'se¡' más oD¡len,óse~~d~nte(fig?~.~a.): El
bálisis 'd~ Ias bases t . orá.tica.s . · .·. veces puede ést~ ~ifult~do, por la pt~s~ lcl.ade .
6amasvolumin.os~s;ya queésdifícil realizar Ia plrc,a.:El,1estecas?;19
s
ta5~~~g~: ;~ :~ :'~ ~ ?~
~uitér\rénciÓnde Patey), comporia una. asimetría d , e los campos pulmonares.: El ...
. la~o'iÜtéiVe~d?aparece más perie~ad?, es~~cir'Tás negr?que el~.ontr~~te¡;al;:
Vna'pr.6tesis má1nari~puede ?CaSlo,n.ar.lln,:t~pa~ ldadácl~e?te lden~f¡?ab le::
.mediante unas simples preguntas. E~tenval;lOs.tJ.poside. prótesis ~amanas ,cu~,<l'
opacidad vana desde laradiotransp  h-encia hasta ~acompleta opacidad a los ra-
I .• ' . ..... ..•. . '1 . .
1 _ .• • ' • - - 1 , I
i .' _ Pe~ones. A m en ud o son origen de problemas de interpretaciqn ya que pue-
¡denconfundirse con nódulos pulmonares. Hay diversos sistemas para identificar-
~.oSfi( ~-?.~ ): . '. ..   .'. .   \'., I . .
  Ir. ,..'
I .. 1.Ante todo hay que 'verificar si la:opacidad d~ aspecto nodular se encuentra
enla 'situación anatómica delpezón. Esta verificación no siempre esfácil, ya que
'la forma de Ias.mames.y su deforrnacíón sobrelaplaca en el momento de realizar .
'. lár¡l(li~gf~ía.soIi.m\lyvílriab1e~'(//:: 'o.. ; c I . · ~ , ' . : . ~ . . . . • . 
-Ó
.lqu~~.~~if~~r:~t~~:~~~i~~~~:6~;~~~ci ~Jl~:;~~t1~je&·bts~ll~t;~a~~~;i;a;~e~
.~ei6¡i'~ohtr(llatejalcuyq '~spectod~beser fi,1~y,pa ,eciCl.o(~g·~6e). Este SIstema
. ¡~opuede einplearsán:Uniimujer ma:stecto~zlÍd.ail2~L~c'ánc~rd~ m~a, c()nel
. j~~~~n ~~:t1~~~1i~ ~ai~¿~~ncip~~ot ~~ 2:t~,it:jt;, :jt;?~. a~arlClón de.un
. 1 . : ,.3:'Elbéj6hí~oéonsiSteenqúenU1icií'fs:iJl)sible:dis.íinguirunborde netoen
. ó ¡toda ia~eriferia deJa opdcidad deiuipezón(fik:2~6j). Larazón.es simple:
~lc~~MoápezÓnsev~'apf~stádo por la·mamá~q~tehlplaéa;·U1i.~·par~edeél se
s lencueÍltJ.fe~ ~on~~da:d con111.iel;.:estaparte1~IJa perife~ia dél'~ezó4~resenta .
~ [un bordepoco definido, yaqueno existe diferenciáde densidad enrre1a;pleLdela
'0. mama erl contínuídadcon el pezón: Laotra parte d~lpezón se'enc#entratodeada
'  deaire,yh i difereIl~ía~ed~n~~~~d entreel áir~Y~tIíe~ó~)~'prQPdrCI.o~aun con- .
~. torno muy Clarallle.nte·deflmdo;Esta ausencia dedefmlclónde ':lnap~rtedela .
:; .. pern~ri.a , 4 elpeZÓri.~es·.~.tinta:~~.~.a.·.hll~itua1larid~d.d~lO~.~O?t?rn¡.~s,de.:.:u~ód~- .
: g . . 1 .0pulrnonar (fig:,27)., .,', O '.. • '
1 ,. :  s : . : . - . 'a
'~ , .: 4 '.;Si1riollega }dil lci.daI's.eJa'na~aleza de 1~ ~PáCld~d,s~ py~~e recurrIrra
. <i .
métodos más directos. Es posible realizar una radiografia de perfil, de mane
ulqueel pezón desapatecetá;mientras'que un nódulo pulmonar se pt;.oyectarásobre
  ~ ' I elp~lIIl:ó~:Tambiénse pl1ed~ c~locarun  ndic~ nietálic~ s.obré~lpezóny:ep;:
1asradiografías pos~eroantenory de perfil, lo qu~ permite local izar elpe.z
on
.... .
, .
 
, ',Fig. 2-6.  a) La mama ocasiona una opacidad normal qué no debe confundirse
,c n unaanomalla pulmonar, L a : grasa axilar, vertical, se,visual iza por fuera del,
músculo serrato mayor (flecha): b) Enfermedad de Hodgkin en un varón joven
serbpositivo VIH positivo portador de una prótesismamaria bilateral . Obsérvese' la  
Radiografías normales del tórax
,do contra la placa presenta una parte desu circunfe -
rencia en continu idad con la piel de la mama, mien-
tras que el resto e halla bordeado por. aire: Esta
última parte tiene bo des claramente definidos, al
contrario de lo queocurre con el resto del pezón, que
, ,  es borroso. '
, • Músculos. A menudo cau~~ opacidades importantes. En los deportistas es
fácil reconocer los
ya que sulímite inferior sigue eltrayecto
anatómico desde su inserción costal hasta el brazo. El borde externo del esterno-
cleidomastoideo
(fig.2-S). ' ,   '
, , '
• Hombros. Una parte de los hombros suele aparecer en las radiografías de
,tórax. También deben analizarse, ya que pueden presentar lesiones relacionadas
con una patología pulmonartp. ej., una metástasis ósea de un cáncer de pulmón).
Ocurrido mismo con los omóplatos, y las clavículas. En una buena radiografía de
'.
. . 
~
~
'¡ ¡;
,~ • opacidad importante producida por las prótesis. c) Los pezones son casi simétri-
~ cos y se presentan' en forma denódulos cuya circunferencia tiene una parte' de
~ bordes netos (flechas), mientras que el resto ,es impreciso. En esta radiografía, la
~ ,cúpuladiafragmática derecha es más .alta que la izquierda, situación que es nor-
z mal. d)Falsa imagen del pezón izquierdo (flecha) en una mujer mastectornizada. '
g El nódulo presenta l ímites netos en todo su contorno. e) Opacidad normal del
.pezón: sólo urla parte dela circunferencia del pezón está claramente limitada (fle-
o' ' chas).
. 34 R~diologradel tóni~
suele aparecer sobre la zona periférica de lospulmones, circunstanc ia que no d~be .
confundirse con un neumotórax .· .
'
• Esternón. El borde superior del man~brio.esternallimita por delante con el
orificio superior del tórax; su visibilidad se prolonga lateralmente por medio de ' ' 1
las articulaciones esternoclaviculares,
A veces, los bordes laterales del manubr io'
pueden hacerse aparentes y simular un ensanchamiento del mediastino, El resto
. .
Columna vertebral. En una radio~afía de alto volta je y.con un filtro com-
pensador del mediastino es posible visualizarIa.columna vertebral dorsal y las
últimas vértebras cervicales: el análisis de la columna debeforma r parte del estu-
.dio dela placa, a pesar de que hay que tener en cuenta que el kilovoltaje (altaten-
sión) empleado para realizar la radiografía no es el óptimo para una buena inter-
pretación de una estructura ósea.La digitalización de las imágenes mejora algo l a
situación.
; : : .-  
• Esqueleto 'costal, L~mayor partedel esqueleto costal que aparece en tina
arcos costales.posteriores.
'los arcos costalesposteriores son .radiopacos, mientras' que' delos arcos costales.'
anteriores sólo aparece la porci ónóséa.ya que la parte carti laginosa esradio- '.
transparentetfig. 2-8). El nümeróde extremos de arcos costales anterioressitúa- .
•dos por encima dela cúpulad íafragmática derecha indica la buena calidad de una .
radiografía posteroanterior :debe contarse un mínimo de cinco para considerar .
que la radiografía se ha realizado cori?Dairispiración suficiente. .
Fig. 2 8.  .Radiografía de tórax postero~
anterior normal. La parte cartilaqlnosa de .'
los arcos costales no s e o bserva. La por-
c iÓn más visible de las costillas es' el
. arco posterior. Elcal ibre de los vasos de:' .:
. -. las:bases normalmente es superloral de .
los vasos de los vértices.: .
¡
., II~-.. , • ..-   r.:   .  . ... .. .-__   •
fig. 2~9·ICá/cificaciones costa les. a) Calcificación' del primer cá~íIagocostid de
ó .  cada lado '(flechas) que simula la existencia de opacldades pulmonarss. b) Calcifi-
l faciones costales centrales de tipo femenino (flechás).'c) Calcificaciones costales
§
] i   ....<.;.,- . '  ......•. ' (' .. ' t , .
o ';Al finalizar.la segunda década dela vida, los caitílagoscostalespueden. calci-.
:  ficarse y ,en consecuencia, volverse visibles (fig, 2 9 0 . El-cartílagb costal de la
~ ~rimeracostil laes el primero que se c illcifica,conJn a'specto·Írregu)ll1'qúepuede
§ -. imular la ¡existep.ciade opacidades ~ulmb?ares: Entel caso de los otroscart ílagos
(5 . costales seha observado.que las calcificaclónescost ales suelen ser'centrales en la
u.
I . . ... ' '. .
~ mujer més.períféricasen elhombre.
~ . Noso~ raras las variaciones de la normalidad: eti-z % de la población pre-
~. ~entauna costílla.cérvícal dé longitud variable: en 9 decada 10casos esbilateral .
'.. ~ \ifig. 2 1O)'.PlIeden,?tisérvarsearc o costalesanter~ores bífidos, sinostosis iriter-
() rstaleSY'JcOIll11e~?rfr~C~~nCia (lnO.OOO)~unaco¡ti11aendotorácica.
 ¡
¡
 
' ....
Ra di o g ra fía s n o r m a le s d el tórax
 7
36
..•. Y derecha en individuos de edad avanzada. . ,
.' Fi~. 2-10., Anorna;;a; ;.dg;t~i~~\a)GOstil¡ace~icald~fe9ha·:a~-oCiad~a una
-pequeña costmk-éervi9~I.'izq~Ier_da(fle,ghas)~b)Sinos~osi~ d~larcban:enor.de la,
.primeray la segundacostiUas}z:qui,erdas (flechas). c) Hlpqplasla de lapr.~meracos-
['.. ',tiUaizquierda (flecha súperior), cor)'sinostosis (fle,chajnfe~ior) de esta pnrnera co~-
  ._,   ,<, '-~.tillacon}a segunda.' ' , .' .
 
¡
~ . .. . '. . .
tan:pr~fundasq~e las inserciones diafragmáticas se hacen visible~. En cualquier
otraclIcunstancla, esta visualización traduce. una distensíón pulmonaranómala.
-': •••Diafr~gIria;La:'éúpriiii<liÍrlIagmátic'a de~e~h~suele:e~tllfunos 3-4 cmmás ..
aÚaque'talzq~ierda(fig:2~6crNo obstante, en I de.cada 10 casos la.cúpula ,.
, izqüierdas~enéúeIltraalaInisrrÚI. altura-o incluso más alta queladerecha;En el ...:
  individuo joven, las cúpula'ss'onregularei; Y redórideadas:Eri .lás personas de
.•mayor edad; la 'túpuraderechiládopta con fre¿~erici~ui1 ~spectQlobulado. que es
, normal (fig.2-11). A ve,ces,1?sj6veiiesy losdep.ortistas re lizan inspiraciones
-~• .. ,
.
Pleura
• ,.'Senos c~siodiafragmá~icos: En razón de suposición declive l s senos
Z costodiafragm~~cos con mayor frecuencia ~onatectados por enfermedades pleu-
g rales. En condiciones normales sonagudosy casi simétricos. Lossenos costodia-
.~ .fragmáticos ~ate~ales son profundos y afilados, yestán pegados al diafragma y .
@ contra-lacortical interna de las costillas (v, fig. 1-7 a).
 
.' ..
A través del hígado y del hipocondrioizquierdo; los senosc~stodiafragmáti-
cos posterioresaparece,ii.eomo una ñna.clarídaden que no, es extraño ver de
manera habitual los, vaSoS lobuláres inferioresr laexploraci n atenta de esta
 región a veces .permite detectar u n a .anomalía pleural. o pulmonar, Debe recordar- '
se que en una radiograffa anterior simplede abdomen ésta región se visualiza
siempre. Las radiografías digital zadás con un realce de las,bajas frecuencias per.; '
miten una buena visibilidad de lossenoscostodiafragmáticos pléurales posterio- ,
res y de los fondos de saco.ánteríoresenelredédor del~O~,de los .:asos: ,
• Pleura parietal y pleura ~isceraI. Una radiografía, de tórai no permite er
la pleura normal en contacto con la pared.' El pulmón y la pléura semoldean sobre 
la pared y reproducen todos los relieves de Ia cavidadtoracica y delmediastino.
Cualquier anomalía pleuroparietal rechazará hacia dentro la.claridad pulmonar,
En obesos, la pleura perietal suele estar rechazada de manera muy regular hacia
dentro por parte de la grasa situada entre la pleura parietal yla fascia.endotoráci-
ea,'Esta circunstancia se observa mejor en la mitad superior de las r egiones axila.
res y en los vértices prihnónares(fig. 2-12);'Estos depásitos grasos extrapleura-
les suelen asociarse a una lipometosis-mediastínica: su presencia esun buen signo
que confirma el.diagnóstico de un ensanchamiento benigno del mediastino debí-
do a la grasa.' ,- ',' ' ',,' , '
Iüséde
los individuos. En los
 casos en que aparece, la cisura menor presenta úna dirección casi constantemente
tangente .alos rayos X; lo que se,traduce por-una línea más o menos larga, hori-
zontal, muy fina, enla mitad del.hemitóraxderecho, que parte de la pared y.alcan-
za,a veces, ell:Íilio a la alturade
la
porcíóninterlobular.de la arteria pulmonar
(v. fig. 1~8).   '.-: , ,   , '
Fig. 2-12. G~asaextrapleUra/(fleChas} a lo largo de lacara interna de la parrilla,
costal, que aparece enforma de una banda densa regular. ,.' , ' '
- ¡
'l. . , .1
, ',e l ' . . , ', , '
, yaqu6s1Iplanóes casiperpendicular a1hazdei:~Yos.'Si.iie~batgo, aveces la
poréió¡jifiássuperior (vértice) de las cisuras ni.áyotes quedadesplazada por grasa,
,' 1 hecho, qti~'se, traduce por una;pequeña, imágeriiírteal,iedóndea4á: subclavicular
 (fíg.2~/ly ,c~';~_ '-\:i,:,c~ , ' , . ; , 1 ' : , : ; ', ', , , '
¡ - . Cisuras ac~eSorills.'Tí~iJ.~nel mismo.aspecto que las cisuras principales
,(fig. 2-r4).Ui-Cisura~pCiracg,:düzcaes la más fre?uente ' t seproyecta por fuera'
  del corazón partiendo del diafragma verticalmenteicon una dirección de concavi-
'dact'inte~a: cori~eiiotfrecueÍicia' seob~erva una cisuramenor iiqLli~;'day de
'¡formamáshabitU 'a lunase'u d oc is u ra á ci go s.
Esta últirrÍaescóncava hacia dentro
~, Fig. 2~14~ .Cisúrasaccesorias. a) Cisura paracar:díaCaiZqUierda,retrocar~:~:
~, (flechas). b) Aumento dela parte media del campo pulmoriar der~c~o que P~ nde
z manifiesto dos iníágenes lineales finas. La imagen lineal f ina supenor corresPOreS-
g a la cisura menor (flechas' gruesas); la imagen lineal fina inferior (flecha fi~a~;~or de
~ pende-a una.cisura accesoria que separa e lsegmentoapical del16bulo In, '
@. ./ '
.
. .' Vías aéreas. Las ~í~s aéreas poseen ~na~par~d demasiado fina para que.
.. . k .s X La opacidad del parenquuna pulmonar se debe a los
sean opacas a os :rayo . . . . . .
. . ulrnr (f i 2-8). Sólo seven.los bronquiossi supared seencuentra en
. vasos P onares
d b
. el ej e delos rayos e~una longitud s~f~cient~.Es.el caso de determina os r~n-
'. uiossegmentarios cercanos. a los hilios (fig..  ,,_15 ), Adoptan el aspec~o de un
'{ ..... 'lio cuyas caras intern
externa se encuentran Todeadaspor arreoEste
.:.á~~i~i~n~ronqui~st?ab?mpaña,d~sU:-arteri~ pulrp.onar saté,lite que pr~du~e una
pequeña iniag~IÍ redo~de~d~ nodular,: el c~bre del bronquio y de su artena pul-
. . . . ..,~ ....
. . . .. . .
.'. ..'. ·~~~os.Enuna;a&ogi-afí~ de t6rax i:eaiizad~~~bipedestadón, el calibre de
'.16s~asos delo~ vértices.es más pequeño queelcalibrede los vasos de l~s bases.
. Este fenómeno sáxpliqa por
;JiujosangUíúeo, se ,entieÍ1d~ quesucalibresea may,?r ~nlas baseJ~flg.~~8). Se '.
.•;observaLunfenómeno an.álQgosilaradiografía se realizaen decubltO}orsal::el .
.' ciUibre.délos vasos de
vértices es el mismo que el.delas base~.ya que.la dis-
'trib.u
Ción
-,: ,.
. , .
'. peta» en el tiilioderecho formado por
.Ia arteria (flechagl'ljesa) yer~r(mquio
(flecha fina) 'anteriores del lóbulo supe-
riorderecho.' .
Radiograffasnormalesdeltórax 41
>cióJ:l enla T e se constataun mayor calibre en los vasos posteriores en relación
con los.anteriores. . . '. .
. .De manera gen'eral no es p~sible establecer diÍerencias entre las arterias ylas
venas pulmonares, excepto en la proximidad de los hilios y en las bases donde
las venas pulmonaresinferiores son horizontales, mientras que las arterias pul-
monares son verticales (fig. 2-8):
El calibre de los v~sos pulmonares disminuye a medida que se encuentran
más próximos a la pared, de manera que en el tercio externo delos campos pul-
monares no es posibleindividualizarlos.· .' .. .
I
I
. I
Hilios.
. . . ' L a opacidad de loshilios se debe principalmente a las arterias pulmonares y
las.venas pulmonares superiores. El hilio izquierdo es más alto que el derecho en
el 97 % de los casos yse halla a la misma altura en el3 %restante (fig. 2-16 a ) .
~
~.
. ~ · a
.~ 'Fig. 2-16. Posición de los hilios, ~) Elhiiio izquierdo normalmente está más alto
~que ~Ihiliod~recho (as:er~scos).Elbotón aórtico (Ao)se prolonga hacia abajo por
.~. me~lo ~e la ~lneaparaa.~rtlcadesce 1dente (flechas).b) Elhilioizquierdo (asterisco)
ui es ta mas bajo que el hilioderecho, ya que se encuentra descendido por una ate-
~ lectasia dellób~lo inferiorizquierdo.Esta atelectasía ocasiona una opacidad trlan-
~ qular ret~oca:~laca (flechas), responsable de un desplazamiento del mediastino
~ hacia la izquierda y de una hiperventilación compensadora del pulmón derecho
f, ) .' (mujerrnastectornizada por un cáncer localizado'en lamama derecha).
 
.;..: < ' .
Radiologfa del tórax
... tórax izquierdo, mientras que el hilio der~cho suele estar (aunque no siempre) en
·anatomía de las arterias pulmonares, La arteria pulmonar izquierda forma un
· cayado por encimadel bronquio principal y del bronquiolobular superior izquier-
·dos. Este hecho explica por qué el hilio izquierdo nunca es más bajo que el hilio
derecho, puesto que la arteria pulmonar derecha pasa por debajo, por delante del
árbol bronquial derecho. . .. . .Ó • • • •
los hilios.Por ejemplo,unhilio izquierdo situado en la mitad inferior delhemitó- .
raxizquierdo puede resultar desplazado hacia abajo por una atelectasia del lóbulo
inferior izquierdo (fig. 2-16 b) orechazado por una burbuja de enfisema que com-
prima el vértice. L a detección de una posición anómala de un hilio en sentido era-
. .~. ..
del mediastino.EI mediastíno superior se halla situado.por encima del botón.aór-
. , tico. Elmediastino medio.está entre este púntoy Unplano que pasa p o r la carina,
.... punto que suele identificarse con facilidad: El.nivel inferior se hallapordebajo .
.'...dela carina. Esta división. es especialmente útil para IocalizarIos tumores :del
mediastinoIv.fig.il-Láb). rÓ . . •.. . .•• ,,.
o Bordes delmeaiestino
. >Mientras que el bordeiZqui~rdo del mediastino e~esencialmente:«art~~~;~,el'
· bordé derecho es«venosO>~(figi>2~17 y 2-16a)~Enefe~to;elbordedÚech(/del
media~tino está constítuído.dearriba abajo;poreItronc~ venosQhtaquio~efá1ico
derecho, cuya dirección esverticalrforma el arco superior derechoYseecinti.lilía
deforma insensible con Ia.vena'cavasuperior.quepresentá igual direcei6ny~éj\;'e
constituye el arco medio derecho;Ellel individuo de edad avanzada, la aorta des- , ..
cendente se encuentra elongada y rechaza hacia la derecha a la vena :cavasupe- . i
rior , de manera que se forma un borde convexohacia la derecha: La vena 'cava
superior desemboca en la aurícula derecha, que forma el a r c o inferiorderecho
del corazón. La aurícula derecha sobrepasa l igeramente por la derecha laopaci-
dad de la columna vertebral, suele ser convexa hacia la derecha de maneraregu- .:
lar Ysu grado de convexidad es variable. A veces, aunque con escasa frecuencia,
se observa laterminacién de la vena cava inferior en el seno cardiofrénico en
forma de una pequeña imagen lineal vertical ligeramente oblicua hacia arriba y
hacia dentró. .. . .. •. . . .. '; '
El borde izquierdo del mediastino se hall limitado, de arriba abajo, al inicio
porla arteria subclavia izquierda o por la superposición de ésta y lacarótida pri-
mitiva izquierda. Estos dos vasos son verticales, excepto la terminación mediastí-
, i
.1 , . .
'l · ,' .
. ~ - . ..   .1  . ; . ..
li~~-~ ;~ . ·~~ ;  d e S d e l6raz?ny~ne~sn:~diastíni¿~S.~línea deuni?n~ed.iastí-·
..  ric~.post~rior;2, línea.de uruon rriediastínlca a~ten?r;~, a~co super.lor IzqUlerd? ..
. Kbotórfaórtico); 4, arco medio izquierdo; 5, aróolnferior izquierdo: 6, hneaparaaci- ..
.'gosesofágica; 7 ; líneaparavertebral izquierda; S,línea paraa órtica descendente;~,
.. ~ayado delaáclqos queengruesa labanda.traqueal derecha: 10,arco medio
I derecho; 11, arco inferior derecho; 12, línea paravertebral derecha.
> 1 · ' :  
I
.lmca de i a arteriasubciavü;¡ izquierda que.se curvoa·haci,a.laizqÚieÚI~~or~~cima .
Idelvértice pulmonar. Pordebajo se encuentrenjostresercos.defcorezén: ..' ' .:
I . . . . . . . J .. .. .' :
' : : : Q ) ~ . I Arcosuperior izquierdo; Está formado. P9fel~g.t()nf6rti~{},:qúe C?V
es
u ¡ponde ala terminación de la aorta horizontal.: El o,ot6naórtico esunaestructura
.·~imediastínica posterior que se continúa conelb?t~~,iz9.b.ierdo9él origen dela
~ .aorta descendente (fig. 2-18). Es tanto máspromínente cUa1}tomayorsea la edad
1el individuo: Puede presentar calcificaciones ateromatosascúrvilínease irregu- .'.
~ lares. Éstas.no siempre s~ e~cuentranen el bordehtém~.d~lbotóIÍaóftico,·s~o·
~ que a veces están algunos mi límetros más adentr~S.~ pOSICIónn9debe con~~CII
'¡¡; a diagnosticar supuestas disecciones aórticas, ya q\fesecorrespondena.la proyec-··
,~ lción
sobre el botón aórticode calclficaciones ateromátosas de una.porción.de la
. ~ :aorta hori~ontal más anterior y, en especial.jnás futerria:q~eel botón aortíco. A
« 'veces.unapequeña opacidad triangular o redondeadá'puedé producir Unapeque-
C I Í ña.espícula sobre el.botón aórtíco.Este «mamelón aórtico» se debe al paso?e la
~ ¡. ena.iritercosWsuperior izquierda, cuya localización es variable, ,~Uy ainenudo
l
~¡ior fueral a vecespor encima y,}1ón'menorfrecuencia, por debajo:y:poduera de
@ botón:aóitic()(fig,2~18é). . . , , .....
a) .
Flg.2-18. Dlstmtos~sPfJ'l' . -~calcificación arclíorme aterpmatosa (fle-
Aspecto normal. ,o~serv?se, a peq~en d '. '. tre el botón aórticoy laarter ia pul- .
cha) del botón aórtíco. .a~ Im~assl tu~ as ~n b Botónaórtico en un hombre de.
monar son rec;tili~~as?,conc;ayas hacia fue a'
l
~asa los'bordes de la proyección
.88 años,con C~IClflcaclonesredo~dea~a~ par~ ente de la aorta .horizontal. elonga-
de la aorta ho~zontal Y una pro~lOe~clalmpo _ a formado orel paso de Iavena -.
  c:jaeneIPulmon:c).«M?melón aór ícó» (f:ecli~ 'horiZónt~1.djObliteraciónde la.
intercostal supenor izquierda por fuera de a ao ~ .en orun masa que forma. .
ventana aortopulmonar (flechél)en una personHaJ~\,,)p E n 'esteiridividuo joven,
una línea convexáhacia.fuera (enfennedad de . o g In.. . . .  . . ..'..
. ' '., el botón aórtlco noestá cálcificadoysobresal~ poco enel pulmon ~, . .
 -' :' .
: . '
...., ..
'
 . :
','  .. ' ; .. ; ,',. ·d····:C····:t' 'd'  dos'p'art'es (fig' ' 2 - I t í ~ ) : arriba, la terini- ..
. ....·.Arco·medu')lzqUler 0.- ,ons a e. . .'. .:. . .
'nación del illfundíbulo pulmonar y el origen deltroncode,la artena pulm~n~r, ..
. . . por ~a parte, y 'ab~jo,la aupculaizquierda, p()rotra parte, sin quepuedan distin- .
I
I
45
guirse en' una radiografía posteroanterior de tórax. En el adulto, el arco medio
izquierdo es rectilíneo; mientras . que en el niño y hasta los 20 años más o menos,
puede 'ser ligeramente convexo. .
~ Arco inferior izquierdo (fig. 2-16 a). Corresponde al borde izquierdo de la
.No siempre la punta del coraz6n .sehalla separada del diafragma. A veces se
encuentra oculta por la grasa pericárdica del ángulo cardiofrénico,
O' Líneas de reflexión. mediestirü ce s
'.Al adap~se a'las estruc~aS del mediastino, la pleura y el p~6n producen
zonas de reflexión que formanbordes, los cuales sep