Manual de Profundizacion Leprit Enzimatico

MANUAL DE PROFUNDIZACION

LEPRIT ENZIMATICO Levosulpirida-Pancreatina-Simeticona

Manual de Entrenamiento Elaborado por el departamento de

Entrenamiento Mdico de GALENO

Enero 2012

Manual exclusivo para La Fuerza de Ventas de Laboratorios GALENO. Prohibida su reproduccin parcial o total sin autorizacin.

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TABLA DE CONTENIDO

Pgina

INTRODUCCIN 3 1. GENERALIDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO 4 1.1. ANATOMIA GENERAL DEL APARATO DIGESTIVO 6 1.2. FUNCIONES PRINCIPALES DEL APARATO DIGESTIVO 7 1.3. CAPAS DEL TUBO DIGESTIVO 8 1.3.1. Propulsin Del Bolo Alimenticio 9 1.3.2. Resumen del Proceso Digestivo 10 1.3.3. Funciones de los Diferentes rganos Digestivos 11 1.4. REGULACION DEL SISTEMA DIGESTIVO 13 2. EL SISTEMA NERVIOSO ENTERICO 15 2.1. DIVISIONES DEL SISTEMA NERVIOSO 16 2.2. NEUROTRANSMISORES DEL SISTEMA NERVIOSO ENTRICO 18 2.2.1. Dopamina (D) 19 2.2.2. Serotonina (5HT) 20 3. DESORDENES GASTROINTESTINALES FUNCIONALES 21 3.1. DISPEPSIA FUNCIONAL 24 3.1.1. Definicin y Criterios de Diagnstico de la Dispepsia Funcional 26 3.1.2. Fisiopatologa de la Dispepsia Funcional 29 3.1.3. Estudio del Paciente con Dispepsia Funcional 31 3.1.4. Opciones Teraputicas de Manejo de la Dispepsia Funcional 32 3.1.5. Opciones Farmacolgicas de Tratamiento 32 3.1.5.1. Inhibidores de Bomba de Protones 33 3.1.5.2. Procinticos 33 3.1.5.3. Antidepresivos y/o ansiolticos 33 3.1.5.4. Erradicacin del Helicobacter Pylori 34 3.2. SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE 34 4. LEPRIT ENZIMATICO ASPECTOS FARMACOLOGICOS 35 4.1. LEVOSULPIRIDA 37 4.1.2. Mecanismo de Accin de la Levosulpirida 39 4.1.3. Evidencia Clnica de la Efectividad de la Levosulpirida 40 4.1.4. Otros Usos Posibles de la Levosulpirida 49 4.1.4.1. Gastroparesia Diabtica 50 4.1.4.2. Terapia Coadyuvante de la ERGE junto con un IBP 51 4.1.4.3. Otros Trastornos Funcionales del Aparato Digestivo 52 4.1.4.4. Actividad Antiemtica 53 4.2. TOLERABILIDAD DE LA LEVOSULPIRIDA 54 4.3. FARMACOCINTICA DE LA LEVOSULPIRIDA 55 4.4. RESUMEN DE BENEFICIOS DE LA LEVOSULPIRIDA 55 4.2. PANCREATINA y SIMETICONA 56 4.2.1. Pancreatina 56 4.2.2. Simeticona 58 4.3. LEPRIT ENZIMATICO Mecanismos De Accin Complementarios En El Manejo De La Dispepsia Funcional. 59 5. LEPRIT ENZIMATICO ANALISIS DE COMPETENCIA 61 5.1. BENEFICIOS GENERALES DE LEPRIT ENZIMTICO 61 5.2. MOLECULAS COMPETIDORAS, ANALISIS GENERAL 62 5.2.1. Metoclopramida 63 5.2.1.1. Marcas de Metoclopramida 65 5.2.2. Domperidona 65 5.2.2.1.Marcas de Domperidona 66 5.2.3. Mosaprida 66 5.2.3.1. Marcas de la Mosaprida 68 6. LEPRIT ENZIMATICO-Ficha Tcnica de Producto 69 BIBLIOGRAFIA 72


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MANUAL DE PROFUNDIZACIN LEPRIT ENZIMTICO (Levosulpirida + Pancreatina + Simeticona)

INTRODUCCION

Las patologas digestivas funcionales incluyen un amplio grupo de patologas entre las

cuales se incluyen la dispepsia funcional ,el reflujo funcional y el sndrome de Intestino

Irritable.

El manejo de estas patologas incluye diversos elementos complejos que involucran

elementos de funcionamiento neurolgico a nivel del tracto digestivo y componentes

psicolgicos asociados que pueden alterar el transcurso natural de la enfermedad,

usualmente empeorndola. Debido a esto, para manejar estas enfermedades es

necesario brindar tratamientos integrales que cubran tanto los componentes

patolgicos a nivel del tracto gastrointestinal, como los componentes asociados a nivel

psicolgico y de hbitos de vida .

Entre los tratamientos habituales para la dispepsia funcional, se encuentran molculas

cuya accin farmacolgica recae principalmente en aumentar la velocidad de trnsito

gastrointestinal, al hacer esto, se reducen los sntomas de la dispepsia funcional.

La Levosulpirida ha destacado entre los diferentes procinticos como un medicamento

que no solo mejora el vaciamiento gstrico sino que mejora significativamente la

sensibilidad gstrica y es nico al reducir la ansiedad asociada a esta patologas. A

diferencia de otros procinticos la Levosulpirida no tiene interacciones farmacolgicas

conocidas lo cual lo hace una excelente alternativa en pacientes polimedicados.

Sin embargo, dentro de la dispepsia funcional el elemento digestivo puede jugar un

papel importante en el desarrollo de los sntomas. Debido a esto al agregar una

molcula como la pancreatina se acelera el proceso digestivo ayudando a aumentar el

trnsito gastrointestinal y la simeticona que reduce la sensacin de gases asociada a

estos procesos.

Hoy renovaremos nuestro conocimiento de la dispepsia funcional y comprenderemos

porqu las patologas funcionales se tratan mejor con Leprit enzimtico. Entonces,

Comencemos!


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LEPRIT ENZIMTICO

CAPITULO 1 GENERALIDADES DEL SISTEMA DISGESTIVO

Objetivos

Identificar los Componentes del Sistema Digestivo y del Tracto Gastrointestinal

Identificar los elementos de Control del Tracto Gastrointestinal

Comprender las generalidades del Sistema Nervioso Autnomo y del Sistema

Nervioso Entrico.


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1.GENERALIDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO

Cada una de las clulas del organismo necesitan nutrirse. Para este fin, el organismo

tiene sistemas especializados en convertir a la comida a una forma utilizable por todas

las clulas. Esta funcin descansa en el aparato digestivo y la funcin de transportar

estos nutrientes subdivididos a los diversos tejidos del organismo se realiza por el

sistema circulatorio. Este trabajo en equipo entre el sistema digestivo y el circulatorio

provee a todas las clulas de los nutrientes necesarios para funcionar

adecuadamente.(1)

El sistema digestivo provee al organismo de agua, nutrientes, electrolitos (Sodio,

Potasio, Cloro etc.). Para lograr esta funcin el aparato digestivo est especializado en

ingerir la comida, propulsarla a travs del tracto digestivo, digerir los alimentos,

absorber el agua, los electrolitos, y los dems nutrientes. La porcin absorbida se

transporta por el sistema circulatorio mientras que la no absorbida continua su trayecto

para ser eliminada a travs del ano. (1)


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1.1. ANATOMA GENERAL DEL APARATO DIGESTIVO

El aparato digestivo Consiste del tubo digestivo el cual es en si el tracto que la

comida debe seguir para ser transformada que se extiende desde la boca hasta el ano

y los rganos asociados. Los rganos asociados son principalmente glndulas que

secretan sus fluidos al tracto gastrointestinal para facilitar el proceso digestivo. (1)

Aqu debemos hacer una salvedad. El trmino tracto gastrointestinal usualmente se

emplea como un sinnimo de sistema digestivo, sin embargo en su sentido ms puro

el termino tracto gastrointestinal se refiere a la porcin cubierta por el estmago y los

intestinos. Para efectos del manual utilizaremos trminos como tracto alimentario,

canal alimentario como sinnimos del sistema digestivo. El trmino tracto

gastrointestinal lo consideraremos solo para la parte de estmago e intestinos.

Las regiones del tracto digestivo son(1):

1. BOCA o CAVIDAD ORAL: Comprende las glndulas salivares y las amgdalas

como rganos accesorios.

2. FARINGE (garganta): Que contiene en su interior glndulas mucosas.

3. ESOFAGO: Contiene principalmente glndulas mucosas tubulares.

4. ESTOMAGO: Contiene un importante nmero de glndulas productoras de

acido


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5. INTESTINO DELGADO: Se divide en duodeno, el yeyuno y el ileon, las

glndulas asociadas a este son el Higado, la vescula biliar y el Pncreas, la

funcin principal del intestino delgado es la absorcin de nutrientes.

6. INTESTINO GRUESO: Dividido en Colon Ascendente, Transverso,

Descendente, Sigmoide, y Recto.

7. ANO.

1.2.FUNCIONES PRINCIPALES DEL APARATO DIGESTIVO(1):

INGESTION: Es la introduccin de alimentos desde la boca al estmago. Usualmente

se lleva a cabo desde la boca al estmago a travs del esfago.

MASTICACIN: Se lleva a cabo exclusivamente en la cavidad oral, es necesaria para

que las enzimas digestivas puedan llegar fcilmente a todas las partes posibles del

bolo alimenticio. La masticacin tritura el alimento en segmentos mas pequeos

facilitando la labor de las enzimas digestivas.

PROPULSIN: Es el movimiento de la comida desde un extremo del tracto digestivo

al otro extremo. El tiempo total de transito por el tracto digestivo dura entre 24 y 36

horas promedio. Cada segmento del tubo digestivo tiene una estructura especializada

en permitir el movimiento de los contenidos digestivos desde la boca hasta el ano.

MEZCLADO: El aparato digestivo tiene movimientos que permiten la mezcla de los

contenidos alimenticios con las secreciones gastrointestinales para facilitar la

digestin.

SECRECION: Las secreciones intestinales lubrican el bolo alimenticio, y el interior del

tracto gastrointestinal facilitando el paso del bolo alimenticio. La secrecin de moco

protege el interior gstrico de la secrecin cida gstrica, y de la abrasin por los

alimentos. Las secreciones adems contienen grandes castidades de agua que

humedecen el alimento facilitando la digestin. Las secreciones hepticas dividen la

grasa en elementos ms pequeos que facilitan que las secreciones pancreticas

(lipasas) las dividan para su absorcin. Las enzimas orales, gstricas y pancreticas

facilitan la ruptura de las grandes molculas en molculas ms pequeas que pueden

ser absorbidas.


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DIGESTION: Es la ruptura de las grandes partculas orgnicas en los componentes

que las forman. Carbohidratos (azcares), Aminocidos (que forman las protenas) y

Grasas (los minerales y el agua se absorben directamente). Esto se hace por medio

de las enzimas digestivas que el tracto digestivo secreta para permitir la divisin de los

alimentos. La digestin tiene dos fases la digestin mecnica (masticacin y

mezclado), y la digestin qumica (enzimas digestivas).

ABSORCIN: Es el movimiento de las molculas de alimento desde el tracto digestivo

al torrente circulatorio.

ELIMINACION: Es el proceso por el cual los desechos del proceso digestivo son

removidos del organismo.

1.3.Capas del Tubo Digestivo.

El tubo digestivo est organizado en capas de la siguiente manera:

Mucosa: Es la Tnica (o capa) ms interna del Tubo Digestivo. La capa ms interna

de la mucosa es el Epitelio Mucoso. La mucosa cambia mucho en las diferentes partes

del tubo digestivo dependiendo de la funcin. (Por ejemplo en el estmago se

especializa en la produccin de cido y Enzimas digestivas mientras que en el esfago

es plano y apenas produce moco para lubricar el paso de la comida).(1)


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Submucosa: Es un tejido de conexin, contiene algunos elementos nerviosos que

forman el llamado plejo submucoso.

Capa Muscular (muscularis): Contiene dos capas de msculo liso, una capa

longitudinal y una transversal (excepto en el estmago que existen tres capas de

musculo liso). A este nivel existe un plexo nervioso llamado Plexo Mientrico (plejo o

plexo es un termino que se reviere a un rea donde diferentes nervios se encuentran

reunidos). La unin de el Plejo Submucoso y el Plejo Mientrico se denomina Plexo

Entrico. El plexo entrico es de vital importancia para el control nervioso de los

movimientos musculares del tubo digestivo y de las secreciones del aparato digestivo.

Serosa: La capa serosa es una capa de tejido conectivo (conjuntivo), esta capa es un

elemento de cobertura externa del tubo digestivo.(1)

1.3.1.Propulsin Del Bolo Alimenticio:

Dentro del tracto digestivo, el bolo alimentario debe

1- Los alimentos ingresan al organismo por la boca (deglucin) donde son masticados

y se forma el bolo alimenticio.

2- El bolo alimenticio pasa de la boga al esfago. La peristalsis es la responsable del

movimiento del material a travs del tracto digestivo.

3- La peristalsis consiste en un sistema de contracciones musculares coordinadas

alrededor del tubo digestivo, estas contracciones forman la llamada onda peristltica.

Explicado ms simplemente lo vemos en la figura siguiente:


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El tamao de las ondas peristlticas vara en funcin del segmento del tubo digestivo

involucrado. Desde ondas muy pequeas como en el intestino delgado, hasta

contracciones en masa caractersticas del intestino grueso. La duracin de las mismas

cambia en funcin de la zona, por ejemplo en el esfago, una onda peristltica dura

aproximadamente 10 segundo en cubrir el espacio del a boga al esfago. Mientras

que en el intestino delgado las ondas duran solo unos pocos segundos.(1)

4- A nivel gstrico e intestinal, algunas contracciones no movilizan el contenido

digestivo, sino que mezclan el contenido. Estos movimientos de mezclado ocurren

principalmente a nivel gstrico donde el mezclado permite que la comida entre en

contacto con las secreciones del tracto digestivo. Estas son contracciones

segmentarias. Las contracciones segmentarias mezclan el contenido digestivo con

las secreciones del tracto gastrointestinal.

El control de los movimientos peristlticos se realiza a travs del Sistema Nervioso

Autnomo, y ms exactamente a nivel del Sistema Nervioso Entrico que

estudiaremos ms profundamente ms adelante(1).

1.3.2.Resumen Del Proceso Digestivo

El proceso de digestin, desde el momento en que los alimentos entran en la boca

hasta el momento en que los residuos son expulsados del organismo podemos

resumirlo en la figura siguiente. Los Analizaremos detalladamente en la tabla que

vern ms adelante:


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1.3.3.Funciones de los Diferentes rganos Digestivos.

rgano Funcin

Cavidad Oral Ingestin de solidos y lquidos, sentido del gusto, masticacin de los alimentos, fase inicial de la digestin (saliva). Formacin del bolo alimenticio y paso de este a la faringe (esfago). Proteccin (algunos componentes de la saliva proveen de lubricacin para el paso del bolo alimenticio a travs del esfago).

Faringe Paso del Bolo desde la cavidad oral al esfago. La faringe previene que el bolo alimenticio pase a las vas areas. Proteccin: El moco que produce protege la estructura de la faringe (lubricacin). Respiracin: Paso del aire de la nariz a las vas respiratorias.

Esfago Propulsin: Por medio de los movimientos peristlticos permite el paso de alimentos de la faringe al esfago. El esfnter esofgico inferior reduce el reflujo del contenido gstrico a esfago. Proteccin: El esfago posee glndulas mucosas que protegen el esfago del cido gstrico (pero no a la misma medida que el moco gstrico).

Estmago Almacenamiento: El interior gstrico es rugoso, esto permite que se expanda y mantenga la comida hasta que pueda digerirse. Digestin: La accin de la Pepsina y del cido Clorhdrico digieren las protenas, el factor intrnseco gstrico facilita la absorcin de la vitamina B12. Mezcla y propulsin: Las ondas de mezclado permiten la transformacin de los alimentos y las secreciones gstricas en quimo. Las ondas peristlticas luego mueven el quimo al intestino. Proteccin: El moco gstrico provee proteccin contra el efecto del cido gstrico, el cido gstrico mata la gran mayora de los microorganismos.


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Intestino Delgado

Neutralizacin: Los iones bicarbonato producidos por el pncreas y la bilis del hgado neutralizan el cido gstrico y ajustan el pH a un nivel adecuado para la actividad de las enzimas hepticas y pancreticas. Digestin: Las enzimas pancreticas y el borde en cepillo (cara interna del intestino delgado) finalizan la ruptura de las molculas de los alimentos. Las sales biliares emulsifican las grasas para preparar su su absorcin. Absorcin: La superficie interna del intestino delgado esta especializada en maximizar la superficie de contacto de la mucosa con los alimentos facilitando que los carbohidratos, las grasas y las protenas sean absorbidas. Mezcla y Propulsin: Los movimientos intestinales permiten la mezcla de las secreciones pancreticas y hepticas con el bolo alimenticio (quimo), el peristaltismo intestinal mueven el quimo al intestino grueso. Proteccin: el moco intestinal protege al intestino de autodigerirse y del cido gstrico. Tambin tiene elementos de proteccin contra microorganismos.

Intestino Grueso

Absorcin: El colon absorbe las sales (Cloruro de Sodio), agua y vitaminas Almacenamiento: La porcin terminal del Colon aloja las heces hasta que son eliminadas. Propulsin: Las heces son propulsadas hacia el ano. Proteccin: Las bacterias del colon producen cido, el colon produce moco para evitar daos a este nivel.

Recordemos las Partes del Estmago, esto nos ayudar a comprender mejor las alteraciones caractersticas de la dispepsia funcional.


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1.4.REGULACIN DEL SISTEMA DIGESTIVO.

El sistema digestivo esta regulado por mecanismos neurolgicos y qumicos. Dentro

de los sistemas qumicos, encontramos un importante nmero de hormonas como la

gastrina, secretina, entre otras que son secretadas por el mismo sistema digestivo.

Estas hormonas regulan los rganos del sistema digestivo especialmente las

secreciones del tubo digestivo y las secreciones del pncreas y del hgado. La

histamina participa en la produccin del cido gstrico a un nivel muy localizado en el

estmago.(1)

La regulacin nerviosa del aparato digestivo es un elemento de gran importancia y

complejidad y es la base del funcionamiento del tubo digestivo. La regulacin nerviosa

del tubo digestivo puede ocurrir localmente (a travs de reflejos digestivos) o a nivel

general, por medio del sistema nervioso parasimptico a travs de un nervio que sale

directamente desde el cerebro llamado nervio vago.(1)

Sin embargo, el aparato digestivo tiene un sistema de control totalmente

independiente del sistema nervioso central, cuya regulacin es completamente a nivel

local. Este sistema se llama sistema nervioso entrico, este sistema tiene todas sus

neuronas ubicadas en las paredes del tubo digestivo.(1)

Para que el paso de los alimentos a travs del tubo digestivo sea el adecuado, los nervios autnomos y del Sistema nervioso Entrico deben estar perfectamente coordinados para que el paso del bolo digestivo y del quimo sea normal y no se produzcan sntomas indeseables.


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El sistema nervioso entrico tiene una gran importancia en nuestro caso y a que es

en este sistema donde actan los medicamentos procinticos (o proquinticos, los

cuales aceleran la motilidad del tubo digestivo). El Sistema Nervioso Entrico es tan

importante y esta propiedad de ser parcialmente independiente del sistema nervioso

central hacen que en algunos textos le pongan el apodo de el segundo cerebro.

Incluso en algunas partes del mundo se est desarrollando una nueva especialidad, la

Neurogastroenterologa. El estudio en Profundidad del Sistema Nervioso Entrico lo

realizaremos en nuestro siguiente captulo.(2)


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LEPRIT ENZIMTICO

CAPITULO 2 EL SISTEMA NERVIOSO ENTRICO

Objetivos

Comprender los sistemas generales de funcionamiento del Sistema Nervioso

Entrico


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2.EL SISTEMA NERVIOSO ENTRICO

Como vimos anteriormente, el Sistema Nervioso Entrico (SNE de aqu en adelante)

es un grupo de neuronas que se ubican en el tracto gastrointestinal. Estas neuronas

tiene la particularidad de tener la capacidad de ser cuasi-independientes del Sistema

Nervioso Central(2,3). El SNE est ntimamente correlacionado con el sistema nervioso

autnomo, es decir la parte del sistema nervioso que se ocupa de las funciones

autnomas del organismo, es decir, las funciones no consientes como el latido

cardiaco, la respiracin, el funcionamiento de las vsceras, entre otras, sin embargo

como lo hemos dicho repetidas veces el SNE tiene un funcionamiento relativamente

independiente que hace que tenga gran importancia en el momento de considerar las

enfermedades funcionales del aparato digestivo(2,3).

2.1.DIVISIONES DEL SISTEMA NERVIOSO(1,2,3,4)

El sistema nervioso puede ser dividido en los siguientes segmentos tanto anatmico

como funcionales:

En la grafica anterior observamos las subdivisiones del Sistema Nervioso (SN),

anatmicamente se divide en Sistema Nervioso Central que comprende el Cerebro y

la Mdula Espinal, el Sistema Nervioso Perifrico (SNP) esta compuesto de los

nervios que salen de la Mdula Espinal. El SNP funcionalmente se divide en las

divisiones sensoriales (o sensitivas o aferentes) que son las que llevan la informacin

SISTEMA NERVIOSO

Sistema Nervioso Central (SNC)

Cerebro

Mdula Espinal

Sistema Nervioso Perifrico (SNP)

Divisin Sensorial (Aferente)

Nervios Senstivos

Divisin Motora (Eferente)

Nervios Motores

Nervios Somticos

Sistema Nervioso Autnomo

Sistema Simptico

Sistema Parasimptico*

Sistema Nervioso Entrico (SNE)


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desde los receptores del organismo al cerebro para llevar informacin al cerebro; la

divisin motora (o eferente) es la que lleva las ordenes del cerebro a los diferentes

rganos que requieren ser coordinados para el funcionamiento del cuerpo humano.

(1,2,3,4)

Entre los Nervios motores existe un subgrupo de estos que se encargan de las

funciones autnomas del organismo, estos constituyen el Sistema Nervioso Autnomo

(SNA), el cual se subdivide funcionalmente en Sistema Nervioso Simptico y

Parasimptico, en la grfica el Asterisco simboliza que el sistema Nerviosos

Parasimptico se origina directamente desde el cerebro a travs de uno de los Nervios

que salen directamente del cerebro (10 par craneano o nervio Vago ya que este

nervio parece vagar por todo el organismo). (1,2,3,4)

El Sistema Nervioso Entrico es nico en esta subdivisin ya que aunque est

intimamente relacionado con los sistemas nerviosos simptico y parasimptico tienen

neuronas Aferentes y Eferentes en su estructura, es decir que tiene neuronas capaces

de recibir estmulos y enviar ordenes independientemente de las que se emitan a

travs del sistema nervioso autnomo y del cerebro, pero, a pesar de esto, tiene una

correlacin intima con el cerebro (de ah la lnea punteada del SNE al Cerebro) ya que

esto explica el porqu los estados anmicos influyen de una manera importante sobre

algunas patologas del tracto gastrointestinal. (1,2,3,4)


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2.2.NEUROTRANSMISORES DEL SISTEMA NERVIOSO ENTRICO

El sistema nervioso autnomo tiene mediadores qumicos y neurotransmisores muy

variados que regulan sus funciones. Los neurotransmisores son sustancias que son

producidas por las neuronas y permiten que las neuronas se comuniquen los

estmulos entre s. Gracias a los neurotransmisores la informacin de las neuronas es

transmitida desde y hacia las diferentes estructuras de control nervioso del organismo.

A esta unin entre neuronas para transmitir impulsos se le denomina sinapsis(4).

La sinapsis es la unin entre el axn de una neurona con otra neurona o con un

rgano efector. La sinapsis se sealan en la siguiente grfica en los crculos(4).

Las sinapsis conserva una estructura similar a la que veremos en la figura siguiente:


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Los neurotransmisores son las sustancias encargadas de transmitir las ordenes de

una neurona a otra y de una neurona a una clula efectora (es decir sobre la que la

neurona hace su efecto).

A nivel del Sistema Nervioso Entrico (SNE) existen diversos tipos de

neurotransmisores que se encuentran aun en estudio, sin embargo de todos los

mltiples que pueden actuar a este nivel nos concentraremos en dos que son los que

afectan directamente a nuestro producto Leprit y Leprit Enzimtico, la Serotonina y la

Dopamina(4).

2.2.1.Dopamina (D)

La Dopamina (D) es un neurotransmisor que se encuentra en todo el organismo. El

cuerpo puede utilizar la Dopamina directamente o utilizarla para producir

catecolaminas (adrenalina). A nivel del tracto gastrointestinal existen neuronas que

producen Dopamina, pero tambin la dopamina puede producirse en otras partes del

organismo(5).

Los efectos clnicos de la Dopamina en el tubo digestivo son predominantemente de

tipo inhibitorio ya que la dopamina produce inhibicin de la motilidad intestinal, reduce

el tono del esfnter esofgico inferior, el tono gstrico y la presin intra-gstrica (es

decir que reduce la fuerza de las contracciones de mezclado y de propulsin a nivel

gstrico). La Dopamina a nivel del tallo cerebral participa de una manera importante en

la cascada de eventos que conducen al vmito.(6,7)

El papel de la dopamina en la Motilidad del tracto Gastrointestinal es explica el porqu

se utilizan los medicamentos bloqueadores del Receptor D2 de Dopamina en el

manejo de las entidades funcionales del aparato digestivo y como antiemticos.(6,7)

Resumen de Efectos de la Dopamina Sobre el Tracto Gastrointestinal.


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2.2.2.Serotonina (5HT)

La Serotonina (5HT) juega un papel crtico en la regulacin fisiolgica del tracto

gastrointestinal(8). La Serotonina participa en la regulacin del tono del msculo liso

del tracto gastrointestinal, la peristalsis, la secrecin mucosa y la percepcin visceral(8).

Como podemos inferir de esto, la serotonina tiene un papel muy importante tanto a

nivel aferente (sensibilidad) como a nivel eferente (componente motor). La serotonina

a nivel del tracto gastrointestinal posee diferentes tipos de receptores, todos con

funciones diferentes lo cual ha hecho que la serotonina tenga un papel preponderante

en el estudio de las patologas gastrointestinales funcionales; tambin hace que sean

requeridos medicamentos que acten selectivamente sobre los tipos especficos de

receptor para lograr el mejor efecto teraputico(8). Por ejemplo ,al Levosulpirida acta

selectivamente sobre los receptores 5HT-4 y parcialmente sobre los 5HT-3 (la accin

sobre estos receptores es agonista, lo que quiere decir que facilitan su actividad).

Resumen de los subtipos de receptores de Serotonina (5HT) en el tracto

gastrointestinal.

Subtipo de Receptor Rol Funcional (qu produce?)

5HT-1 Relajacin del musculo liso Modulacin de a sensibilidad visceral.

5HT-2 Contraccin/Relajacin (predominantemente relajacin)

5HT-3 Modulacin de la sensibilidad visceral Motilidad Intestinal Secreciones gastrointestinales

5HT-4 Contraccin / relajacin Induce Motilidad Intestinal Secreciones Gastrointestinales

5HT-5 Desconocido

5HT-6 Desconocido

5HT-7 Relajacin/Modulacin de la sensibilidad visceral

Como podemos observar, la serotonina modula el transito gastrointestinal a travs de

un importante numero de funciones. A este respecto, es importante que se tenga en

cuenta que los procinticos del mercado que actan a nivel de los receptores 5HT

actan principalmente a travs de los receptores 5HT-4, algunos medicamentos

antagonistas del receptor 5HT-3 se utilizan para el tratamiento del vmito en pacientes

que estn en tratamiento con quimioterapia(8).


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LEPRIT ENZIMTICO

CAPITULO 3 DESORDENES GASTROINTESTINALES

FUNCIONALES

Objetivos

Entender las generalidades de los Desordenes Gastrointestinales Funcionales.

Conocer a profundidad la Dispepsia Funcional.

Comprender las generalidades de manejo de estas patologa.


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3. DESORDENES GASTROINTESTINALES FUNCIONALES(9,10,11,12).

Los desordenes gastrointestinales funcionales se encuentran en los problemas

clnicos ms difciles de manejar en la consulta clnica, especialmente en los servicios

de medicina general, medicina interna, y gastroenterologa. Las principales

dificultades con estas patologas se decantan en los siguientes elementos(9):

Son muy frecuentes y pueden constituir hasta la mitad de las causas de

consulta digestiva en atencin primaria. (Consulta externa)

Su etiologa es desconocida.

Se trata de un grupo patolgico muy amplio y heterogneo, con alteraciones

fisiopatolgicas diferentes y mal establecidas.

El Diagnostico se realiza por exclusin y depende bastante de la subjetividad

del observador. Debido a esto no existen marcadores (exmenes) especficos

para el diagnstico de estas patologas.

El tratamiento debe ser individualizado y con frecuencia los resultados no son

del todo satisfactorios.

Las enfermedades Digestivas Funcionales o Trastornos Digestivos Funcionales se

definen como aquellos trastornos en los cuales existen sntomas a nivel

gastrointestinal y cuya causa no se conoce. En otras palabras, los trastornos

digestivos funcionales son aquellas patologas en las cuales existen los sntomas pero

los exmenes clnicos son normales. Esto las pone en clara contraposicin con las

patologas orgnicas en las cuales existe una causa conocida y posible de determinar

y estudiar por parte del mdico. (9,12)

Esta falta de exmenes confirmatorios constituyen la principal dificultad del mdico

tratante, debido a esto el mdico suele confundir estas patologas con trastornos

psiquitricos o psicosociales, adems de esto, los pacientes suelen confundir esta

patologa con cncer lo cual adiciona dificultades en el manejo y adiciona costos

asociados a estas patologas(9).

Los trastornos funcionales del tracto digestivo han implicado una gran dificultad para

el diagnstico. Debido a esto se han hecho esfuerzos desde la comunidad mdica

para aumentar la conciencia de estas patologas y mejorar el manejo de las mismas.

Actualmente se han elaborado dos actualizaciones de estos criterios denominados

Criterios de Roma, la revisin actual es la nmero 3 y por esto se denominan criterios

de Roma III. (10)


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De acuerdo con Roma III, las enfermedades funcionales del tubo digestivo se

clasifican en la siguiente forma:

A) Esofgicos A1) Esofgicos A2)Dolor Torcico A3)Disfagia Funcional A4)Globus

B)Gastroduodenales B1)Dispepsia Funcional B1a) Sndrome de Distrs Postprandial B1b) Sndrome Doloroso Epigstrico

B2) Desordenes Eruptivos B2a) Aerofagia B2b) Eructos Excesivo Inespecfico

B3) Problemas de nauseas y Vmitos B3a) Nauseas Idioptica Crnica B3b) Vmito Funcional B3c) Sndrome de Vmito Crnico

C)Intestinales C1) Sndrome de Intestino Irritable C2) Balonamiento Funcional C3) Constipacin Funcional C4) Diarrea Funcional

D) Doloroso Abdominal

E)Vescula Biliar y Esfnter de Oddi

E1) desorden Vesicular Funcional E2) Trastorno del Esfnter de Oddi Biliar E3) Trastorno del Esfnter de Oddi Pancretico

F) Anorrectal F1) Incontinencia Fecal Funcional F2) Dolor Anorectal Funcional

F2a) Proctalgia Cronica F2a1) Sndrome del Elevador del Ano F2a2) Dolor Anorectal Funcional Inespecfico

F2b) Proctalgia Fugax

G)Neonatos y Lactantes

G1) Regurgitacin del lactante G2) Sndrome de Rumiacin del Lactante G3) Sndrome del Vmito Cclico G4) Clico del Infante G5) Diarrea Funcional G6) Disquexia del Lactante G7) Constipacin Funcional

H) Nios y Adolescentes

H1) Vmito y Aerofagia H1a) Sndrome de Rumiacin del Adolescente H1b) Sndrome de Vmito Cclico H1c) Aerofagia

H2) Sndromes GI Funcionales relacionados al Dolor H2a) Dispepsia Funcional H2b) Sndrome de Intestino irritable H2c) Migraa Abdominal H2d) Dolor Abdominal Funcional de la Infancia

H2d1) Sndrome de Dolor Abdominal Funcional de la Infancia.

H3) Constipacin e Incontinencia H3a) Constipacin e incontinencia H3b) Incontinencia Fecal Retentiva


24

NOTA:

Tenemos que hacer la salvedad que el trmino Desrdenes Gastrointestinales Funcionales incluye a todas las patologas funcionales del tracto digestivo incluyendo (ms no limitado a) Dispepsia Funcional y Sndrome de Intestino Irritable. Para facilitar la presentacin de ventas, presentaremos a Leprit como una excelente alternativa para el manejo de los Desordenes Gastrointestinales Funcionales a Mdicos Generales (si preguntan les diremos Dispepsia Funcional , a Gastroenterlogos, nos orientaremos en Dispepsia Funcional. Esta directriz puede cambiar de acuerdo con las directrices de mercadeo.

3.1. DISPEPSIA FUNCIONAL(9,10,11,12)

El trmino dispepsia se viene de un trmino griego que significa mala digestin. En la

practica diaria del mdico, es un trmino vago que comprende diversos tipos de tipos

de sntomas abdominales, episdicos o persistentes que tanto mdicos como

pacientes creen que se deben a las alteraciones del tubo digestivo superior (esfago,

estmago, duodeno). (9)

En las encuestas poblacionales, se ha determinado que hasta un 30% de las personas

han presentado un episodio de Dispepsia a lo largo de su vida, pero solo una de cada

4 personas consulta realmente con su mdico. Otras encuestas han determinado que

la dispepsia puede representa entre un 20-40% de las consultas extrahospitalarias

referentes al tracto digestivo y un 2-4% de las consultas totales(9).

Los costos asociados a este producto pueden llegar a ser muy elevados. En un

estudio sueco, se encontr que los costos derivados de exploraciones

complementarias (que usualmente no dan luces sobre el tratamiento), llegan a un total

de 48 millones de dlares para una poblacin de 8 millones de personas, y en esta

poblacin el costo total asociado a la dispepsia llegaba a un asombroso nivel de 506

millones de dlares. En pases Europeos, la Dispepsia Funcional est adquiriendo un

altsimo nivel de importancia ya que se estima que hasta un 50% de la poblacin la

padece, solo un 25% de los pacientes consulta y ms de un 50% se automedica antes

de buscar ayuda profesional.(9)

Esto nos demuestra que el manejo de la Dispepsia Funcional es una necesidad an

latente en el mercado y que tenemos un excelente producto para tratarla.

Los sntomas de la Dispepsia Funcional son muy variados y varan bastante entre

paciente y paciente, algunos pacientes los tienen todos, otros pacientes solo tienen


25

algunos de los sntomas e incluso los sntomas de una patologa funcional poder

superponerse a los de otra patologa orgnica o funcional. Todas estas variables

puede retrasar la consulta o el diagnstico por parte del mdico por lo que muchas

veces se requiere que el mdico tratante tenga un alto nivel de sospecha clnica para

sospechar la enfermedad. Dentro de los sntomas y signos ms frecuentes estn(9):

Sntomas que Puede Presentar el paciente Con Trastornos Funcionales

Digestivos

Sntoma Explicacin

Flatulencia Expulsin frecuente de gases

Meteorismo Sensacin de Gases en el abdomen

Aerofagia Eructos crnicos

Distensin Abdominal Aumento del volumen abdominal (puede ser por aire)

Estreimiento Defecaciones incmodas e infrecuentes

Saciedad Precoz Sensacin de llenura ante cantidades bajas de alimento.

Diarrea Aumento de la Frecuencia y consistencia de las deposiciones

Dolor Torcico No Cardiaco

Presencia de Dolor en el pecho cuyo origen no corresponde a alguna patologa a nivel cardiaco.

Sensacin de Nudo Esternal

Sensacin de pesadez y dolor a nivel de la boca del estomago

Regurgitacin Sensacin de reflujo del contenido alimentario del estmago al esfago

Nauseas / Vmito

Dolor Abdominal

Signos Frecuentes en Pacientes con Trastornos Digestivos Funcionales

-Hipersensibilidad a la Palpacin abdominal.

-Contraccin de la musculatura abdominal que dificulta la exploracin

-Meteorismo (signos de gases en el tracto gastrointestinal).

Dada la Dificultad en el diagnstico de la Dispepsia Funcional se hicieron necesarios

establecer Criterios de Diagnstico que fueron establecidos en los Criterios de Roma

versin 3 o sencillamente Roma 3 que explicaremos a continuacin.


26

3.1.1. Definicin y Criterios de Diagnstico de la Dispepsia Funcional(9,10,11,12).

De acuerdo con los criterio de Roma III (el consenso actual de Diagnstico de estas

patologas). Se definen como Sntomas de Dolor o Molestia (disconfort), persistente o

recurrente referidos a la parte central del abdomen. Estos sntomas pueden

presentarse como nicos o por un conjunto de sntomas, estando o no relacionados a

la ingesta de alimentos. (9,10,11,12) La molestia o disconfort, puede comprender

sntomas de distensin, pesadez postprandial o saciedad temprana.

Es importante que en esta definicin diferenciemos el dolor abdominal de la pirosis.

Cuando el paciente presenta pirosis, la primera sospecha debe ser de Enfermedad a

nivel del esfago y en algunos casos puede dificultar el diagnstico de una dispepsia

funcional. Tambin es importante diferenciarlo del dolor por trastornos intestinales

funcionales u orgnicos.(12)

De acuerdo con los sntomas acompaantes al dolor abdominal la dispepsia funcional,

esta puede clasificarse en dos formas principales.

Sndrome de Distrs post-prandial en el que predominan las molestias de

distrs, ms que el dolor como sntoma asociado a la motilidad intestinal. (es

decir, predominan la saciedad temprana, y plenitud).

Sndrome de Dolor Epigstrico en el que predominan el dolor y/o ardor.

El estudio general del dolor abdominal ubicado en el tercio abdominal superior

correspondiente a dispepsia (dispepsia como sntoma no como dispepsia funcional)

est resumido de manera muy general en el siguiente algoritmo(12):


27

Los criterios de ROMA III para el Diagnstico de la Dispepsia Funcional son(12):

Dispepsia Funcional(9,10,11,12)

1. Presencia de Dolor o Disconfort (molestia) persistente referida a la parte central

del abdomen. La molestia puede incluir uno o ms de los siguientes sntomas:

a. Distensin

b. Saciedad Temprana

c. Dolor Epigstrico

d. Ardor epigstrica

2. Los sntomas deben presentarse en ausencia de cualquier enfermedad

orgnica de base. (es decir que se tienen que excluir todas las otras causas

posibles del dolor o disconfort abdominal).

3. Los sntomas deben persistir por los ltimos 3 meses e inicio de las molestias

al menos 6 meses antes del diagnstico. (es decir, los sntomas deben haber

iniciado al menos hace 6 meses, pero deben haber sntomas presentes en los

ltimos tres meses). Este criterio aplica tambin para los dos subtipos de

dispepsia funcional.

Ahora bien, hasta aqu llegamos al diagnstico de Dispepsia Funcional. Sin embargo,

debemos recordar que la Dispepsia Funcional tiene dos subtipos que tienen sus

propios criterios diagnsticos segn su subgrupo a saber(10,11,12):

Dispepsia Funcional Subtipo Sndrome de Distrs Postprandial(9,10,11,12)

Presencia de uno o ambos de los siguientes criterios (adems de los de dispepsia

funcional)

1. Llenura Post-prandial que incomoda, que ocurre luego de una comida de

tamao regular (promedio), que ocurre al menos varias veces a la semana.

2. Saciedad temprana que evita finalizar una comida regular, al menos varias

veces por semana.

Criterios de Soporte (Secundarios)

a. Balonamiento abdominal alto o nausea postprandial o eructos excesivos

pueden estar presentes.

b. Puede coexistir el Sndrome de Dolor Epigstrico. (es decir que pueden

presentarse los dos subtipos de Dispepsia Funcional en un solo

paciente)


28

Dispepsia Funcional Subtipo Sndrome de Dolor Epigstrico(9,10,11,12)

El Sndrome de Dolor Epigstrico debe incluir TODO lo siguiente:

1. Dolor o quemazn localizado en el epigastrio de al menos una intensidad

moderada, al menos una vez por semana.

2. El Dolor es intermitente

3. No es generalizado o localizado en otra regin abdominal.

4. No Calma con la defecacin o eliminacin de flatos.

5. No llena los criterios para desordenes de la vescula biliar o el esfnter de Oddi.

Criterios de Soporte (Secundarios)

a. El Dolor puede ser de tipo quemazn, pero sin componente

retroesternal (es decir que no sea pirosis).

b. El dolor comnmente es inducido o aliviado por la ingesta de una

comida, pero puede ocurrir en ayunas.

c. El Sndrome de distrs post-prandial puede coexistir.

Haciendo mucho ms simple el proceso de diagnstico podramos resumirlos de esta

manera.(9,10,11,12)

No olvidemos que para llegar al diagnstico no existen exmenes especficos que

confirmen que existe una dispepsia funcional. Usualmente los exmenes que se

realizan buscan es descartar patologas orgnicas que causen los sntomas, pero

como dijimos anteriormente, estos exmenes suelen ser negativos (es decir que no

reportan anormalidades).


29

3.1.2. Fisiopatologa de la Dispepsia Funcional.

Hasta aqu hemos visto cuales son los criterios de diagnstico e la Dispepsia

Funcional y hemos visto los criterios bajo los cuales se diagnostica esta enfermedad,

hemos viso que el paciente usualmente consulta y dedujimos que los exmenes son

negativos lo cual puede generar muchas dificultades para el diagnstico de esta

patologa. Pero la pregunta que surge inmediatamente es, porqu?. Esto es lo que

intentaremos resolver en la siguiente seccin.

La dispepsia funcional es una entidad heterognea en la cual se desconocen en gran

medida las causas de la enfermedad. A pesar de esto se han identificado diferentes

factores que influyen en el desarrollo de la Dispepsia Funcional, estos factores influyen

en mayor o menor medida sobre el eje cerebro-tubo digestivo, es decir, que todos los

factores que mencionaremos de aqu en adelante afectan la regulacin nerviosa del

tubo digestivo en mayor o menor medida y esto es lo que finalmente desata los

eventos caractersticos de la Dispepsia Funcional. (13)

Nota: Dismotilidad ->Alteraciones de la motilidad y la coordinacin gstrica

Como podemos ver, se han propuesto muchos factores como influyentes en el

desarrollo de la dispepsia funcional, sin embargo, estos factores an se consideran

influyentes hipotticos y se deben hacer ms estudios para confirmar su papel

exacto en el desarrollo de la Dispepsia Funcional. (13)


30

Los eventos motores a nivel gastrointestinal que acompaan a la Dispepsia Funcional

suelen ser retraso en el vaciamiento gstrico, una alteracin en la acomodacin inicial

de la comida en el estmago, una acomodacin gstrica alterada, contracciones

alteradas a nivel del fundus del estmago, motilidad antroduodenal alterada y reflujo

duodeno gstrico(9, 11,12,13).

Estos eventos motores probablemente tienen su origen a nivel del Sistema Nervioso

Entrico y del Sistema Nervioso Autnomo. A Nivel de los nervios se han considerado

diferentes tipos de alteraciones que resultan en una dispepsia funcional. Dentro de los

posibles factores se encuentran: Funcin neuro-hormonal anormal, desregulacin a

nivel del Sistema nervioso Central, Hipersensibilidad Visceral al cido o a la distencin

gstrica, infeccin por H. Pylori, Infeccin gastrointestinal aguda, factores

psicosociales y estrs.(9,13) Las ultimas revisiones de la literatura han mencionado a la

la hipersensibilidad visceral como un elemento crtico causante tanto de los eventos

motores como de los eventos neurolgicos asociados a la dispepsia funcional.(13)

Dentro de los estudios realizados a nivel de pacientes con dispepsia Funcional se han

encontrado los siguientes hallazgos :

a. En pacientes con Dispepsia Funcional, la velocidad de vaciamiento gstrico es

1.5 veces menor que en pacientes normales. Este retraso afecta hasta a un

60% de los pacientes con Dispepsia Funcional.(13)

b. Los pacientes con Estreimiento usualmente reportan sntomas disppticos.(13)

c. Se ha demostrado que algunos pacientes con dispepsia funcional presentan

incoordinacin a nivel de los impulsos elctricos que regulan la motilidad

gstrica. Se ha observado que algunos procinticos mejoran la coordinacin

elctrica gstrica. (13)

d. En pacientes con dispepsia funcional se ha visto que las alteraciones en la

coordinacin gstrica hacen que el estmago pierda su capacidad de

reservorio, es decir, el estmago debe estar relajado para que el bolo

alimenticio pueda entrar. En pacientes con Dispepsia Funcional este fenmeno

parece estar alterado, de modo que el estmago no facilita el paso del bolo

alimenticio, este fenmeno se ha observado hasta en un 40% de los pacientes.

Esta alteracin en la acomodacin gstrica puede relacionarse con la saciedad

temprana asociada a la dispepsia funcional. (13)

e. Se ha sugerido que la hipersensibiidad visceral se debe a alteraciones a nivel

de los receptores nerviosos ubicados en la pared gstrica, a alteraciones de la

conduccin nerviosa o a una alteracin de interpretacin a nivel cerebral. Esto


31

se debera predominantemente a las transmisiones serotoninrgicas y

explicaran los sntomas de dismotilidad en el paciente(13).

f. No es clara la relacin Helicobacter pylori con dismotilidad(13).

g. La depresin y el estrs son comunes en pacientes con Dispepsia funcional.

De hecho el estrs se asocia con gran frecuencia a todos los Desordenes

Gastrointestinales Funcionales incluyendo el Sndrome de Intestino Irritable de

una manera ms directa que otros posibles factores influyentes. El estrs

tiende a precipitar la aparicin de sntomas, y se sabe que los factores

estresantes retrasan el vaciamiento gstrico y acelera el trnsito del colon. Por

estos motivos se sabe que el estrs puede aumentar la hipersensibilidad

visceral e inducir sntomas de dispepsia funcional(13).

Podemos resumir estos hallazgos dentro de los siguientes tems:

1. Los pacientes con Dispepsia Funcional tienden a tener un retraso en la funcin

motora a nivel gstrico. Esto puede explicar los sntomas de llenura y saciedad

temprana.

2. Los pacientes con dispepsia funcional sufren de hipersensibilidad visceral, esto

explica principalmente el disconfort asociado a esta patologa.

3. El estrs tiene un papel importante en el inicio de los sntomas de la dispepsia

funcional y del Sndrome de Intestino Irritable.

Debido a estos hallazgos, un medicamento que tenga la capacidad de actuar tanto a

nivel de la motilidad como la hipersensibilidad visceral y en lo posible ayudar a regular

el estrs podra mejorar integralmente la dispepsia funcional, si adems podemos

agregar componentes que reduzcan sntomas como la llenura y mejorar la digestin

podramos cubrir virtualmente todas las reas de manejo de la dispepsia funcional.

3.1.3.Estudio del Paciente con Dispepsia Funcional.

La Dispepsia Funcional, como leo hemos dicho anteriormente no tiene un examen

que confirme su diagnstico, ya que en stos pacientes todos los exmenes suelen ser

normales. Debido a esto el juicio del mdico se convierte en la principal herramienta

de diagnstico del paciente con patologas funcionales del tracto digestivo. (9,10,11)

Los exmenes que se realizan son la endoscopia que busca descartar a presencia de

una ulcera pptica, pruebas de glicemia, funcin heptica, pruebas de deteccin de H.

pylori y la Ecografa, todas las pruebas buscan descartar patologas orgnicas. (9,11)


32

3.1.4.Opciones Teraputicas de Manejo de la Dispepsia Funcional.

La Dispepsia Funcional es un trastorno cuyo tratamiento al igual que el de los dems

trastornos funcionales del Tubo Digestivo es un manejo sintomtico orientado a la

mejora de los sntomas y a tranquilizar al paciente. No existen guas de manejo,

(pero no debemos confundirnos con el Consenso Roma III que es una gua de

Diagnstico). (9,11,13) Esta ausencia de guas establecidas de tratamiento se deben a

que se desconocen los mecanismos precisos de desarrollo de estas enfermedades.(13)

Algunas revisiones recientes han considerado que muchas veces el estudio e estos

pacientes es costoso e intil ya que la vasta mayora de los exmenes realizados

incluyendo endoscopias no revelan un hallazgo especfico para el diagnstico, por

esto se esta llegando a recomendar una aproximacin de tratar primero y hacer los

exmenes despus. Esto est soportado en un Estudio Cochrane que concluy que

en ausencia de signos de alarma sugestivos de patologa grave, la estrategia de

pruebe y trate es ms costo-efectiva que realizar la endoscopia inicial. La endoscopia

inicial no ha demostrado un impacto importante en la reduccin de los sntomas

disppticos recurrentes, por lo cual el empleo de la endoscopia como herramienta

diagnstica es dudoso.(14)

En qu casos se recomendara un protocolo que empiece en exmenes de laboratorio

y/o endoscopia? De acuerdo con la Asociacin Americana de Gastroenterologa

(AGA), se recomienda que en pacientes menores de 55 aos y que tengan alguno de

los siguientes signos de alarma: Prdida involuntaria de peso, disfagia progresiva,

vmito persistente, evidencia de sangrado gastrointestinal, antecedentes familiares de

Cncer. En pacientes por encima de los 55 aos se sugiere proceder directamente a

realizar la endoscopia.(14)

3.1.5. Opciones Farmacolgicas de Tratamiento (Revisin General).

El tratamiento de la Dispepsia Funcional es un rea aun pendiente, es decir, existen

alternativas de manejo, sin embargo no existen protocolos estndares que permitan

dirigir la terapia de la manera ms efectiva posible. A este respecto, es importante

tener en cuenta que un mdico puede empezar con cualquiera de las familias de

medicamentos de la lista y luego pasar a otra de una manera indistinta. A continuacin

analizaremos las diferentes alternativas teraputicas. Recordemos que uno de los

principales factores de dificultad con los procinticos como Leprit, es el

desconocimiento del mdico de estas alternativas, por lo tanto debemos estar


33

preparados ante cualquier medicamento que el mdico pueda estar empleando para el

tratamiento de estas entidades.

3.1.5.1. Inhibidores de Bomba de Protones (IBP)

Los IBPs han sido estudiados extensamente en el manejo de la dispepsia funcional.

Aunque sus beneficios en el manejo de las enfermedades del espectro de la

Enfermedad Acido Pptica es incuestionable, en el manejo de la Dispepsia Funcional

es poco claro ya que aunque algunos estudios sugieren que podran tener utilidad en

el manejo de la Dispepsia Funcional, estos estudios no discriminan los pacientes con

Enfermedad Por Reflujo Gastroesofgico lo cual puede falsear los resultados del

estudio sobre-estimando el papel del IBP en estos pacientes, incluso una revisin

latinoamericana sobre el tema menciona que en pacientes Disppticos Funcionales la

mejora obtenida con IBPs no es superior a placebo(12,14).

3.1.5.2. Procinticos (Proquinticos).

Como vimos anteriormente, muchos pacientes con dispepsia funcional cursan con

alteraciones motoras a nivel gstrico y duodenal, lo cual a su vez justifica el uso de los

medicamentos procinticos. Los procinticos son un grupo de medicamentos que

incrementan la motilidad gastrointestinal, sirven especialmente para tratar los

problemas de vaciamiento gstrico y otros trastornos de la motilidad intestinal en

pacientes disppticos funcionales. Los procinticos actan en diferentes receptores

de neurotransmisores a nivel de tracto gastrointestinal. Entre estos receptores blanco

estn la acetilcolina, la dopamina, la motilina, y la serotonina. (12,14)

Los procinticos son efectivos en el alivio de los sntomas de dispepsia funcional,

especialmente la saciedad temprana, nauseas y distensin post-prandial. Los

procinticos se explicarn ms en detalle en la seccin de anlisis de competencia(12).

3.1.5.3. Antidepresivos y/o ansiolticos

Los antidepresivos se utilizan especialmente en casos de dispepsia funcional con

evidencia de alteraciones psicolgicas asociadas. Esto es dado por la alta frecuencia

de comorbilidad entre dispepsia funcional y depresin y estrs. Sin embargo, debemos

tener en cuenta que son pocos los estudios que han evaluado la eficacia de esta

estrategia de manejo ya que los estudios tienden a no separar los pacientes con

dispepsia funcional de los pacientes con Sndrome de Intestino Irritable. (12,14)


34

3.1.5.4. Erradicacin del Helicobacter Pylori.

La erradicacin del Helicobacter pylori puede ser til para el manejo inicial de los

pacientes que se presentan con el sntoma dispepsia (no confundirlo con el paciente

al que ya se le ha diagnosticado dispepsia funcional). Sin embargo, existe aun

controversia respecto a la correlacin entre infeccin por H. Pylori y dispepsia

funcional. La razn por la cual se considera una terapia inicial aceptable se debe ms

a que existen ms beneficios potenciales adicionales erradicando el H. Pylori que no

hacer nada a este respecto. (12,14,15)

3.2. SNDROME DE INTESTINO IRRITABLE (SII)

El Sndrome de Intestino Irritable SII es el Desorden Gastrointestinal Funcional ms

estudiado. Se define al SII como un trastorno funcional donde confluye una

combinacin de sntomas digestivos crnicos o recurrentes de ms de tres meses de

evolucin. Dolor abdominal, alteraciones de la frecuencia, forma o consistencia de las

heces, mucorrea (salida de moco por el ano), flatulencia y sensacin de defecacin

incompleta(9). El SII est ms explicado en los manuales de BUMETIN, sin embargo

explicaremos brevemente esta patologa ya que algunos casos pueden ser manejados

con LEPRIT Enzimtico.

Las causas del SII incluyen alteraciones motoras tanto por exceso de tono que traba

el movimiento del quimo (SII con estreimiento) como por bajo tono (SII con Diarrea)

que no pone resistencia al mismo. Tambin existen alteraciones en la regulacin del

peristaltismo a nivel intestinal.(9) Dado esto podemos ver que existe una gran

similaridad entre las dos patologas ya que ambas presentan alteraciones del tono y

de la velocidad del peristaltismo. No solo eso, como lo vimos anteriormente, ambas

patologas son influenciadas muy fuertemente por el estado psicolgico del paciente,

especialmente el estrs emocional. (13)

TIP:

Como podemos ver, el manejo de la Dispepsia Funcional es aun un reto para los

mdicos, en parte por el desconocimiento de la patologa por parte de los mdicos

como el desconocimiento de las alternativas teraputicas para el manejo de esta

patologa. Por esta razn, para maximizar el resultado de ventas con Leprit Enzimtico

debemos fortalecer nuestra capacidad de explicar la dispepsia funcional, sus sntomas

y sus alternativas de tratamiento.


35

LEPRIT ENZIMTICO

CAPITULO 4

LEPRIT ENZIMTICO Aspectos Farmacolgicos

Objetivos

Entender los aspectos relevantes de Leprit Enzimtico y sus Respectivos

Componentes.

Conocer los efectos farmacolgicos de Leprit Enzimtico y su aplicacin en el

manejo de los desordenes Gastrointestinales Funcionales.


36

LEPRIT ENZIMTICO Aspectos Farmacolgicos

Leprit Enzimtico es un producto cuyos componentes son:

Levosulpirida 25mg

Pancreatina 150mg (equivalentes a 15000 UI de Amilasa 15000UI de

Proteasa y 1200UI de Lipasa )

Simeticona 80mg

Cada uno de sus componentes busca facilitar el proceso digestivo en aquellos

pacientes con trastornos funcionales del tracto gastrointestinal. Resumido de una

manera muy superficial es as:

Levosulpirida Aumenta la velocidad de transito gastrointestinal (motilidad intestinal) Reduce la Sensibilidad Visceral

Pancreatina Facilita la digestin de los alimentos

Simeticona Reduce la presencia de gases en el tubo digestivo.

Estos tres mecanismos de accin cubren los principales sntomas reportados por los

pacientes con Dispepsia Funcional y por otro lado mejoran los procesos fisiolgicos

subyacentes que causan la dispepsia funcional (dismotilidad, hipersensibilidad

visceral).

Pero debemos entender todos los mecanismos precisos por los que Leprit Enzimtico

mejora los sntomas de Dispepsia Funcional para poder ser muy efectivos en nuestra

promocin de Leprit Enzimtico. Por esto veremos cada uno de los principios activos

de Leprit Enzimtico separadamente para entender su papel en el manejo de la

Dispepsia Funcional.

Los tres Componentes de Leprit Enzimtico Participan en Elementos Separados del

desarrollo de la Dispepsia Funcional. Por esto, al actuar juntos mejoran todo el

proceso digestivo y los sntomas de la dispepsia funcional.


37

4.1. LEVOSULPIRIDA

La Levosulpirida es un medicamento procintico indicado en el manejo de aquellas

patologas gastrointestinales.

La Levosulpirida es un ismero de la Sulpirida, (de ah el Levo). La isomera es la

propiedad de ciertos compuesto qumicos que aunque poseen igual frmula molecular,

es decir, igual nmero y proporcin de tomos, presentan estructuras moleculares

distintas y por lo tanto tienen propiedades qumicas diferentes. Hay diferentes tipos de

isomera

En el caso de la Supirida y la Levosulpirida, estos dos son ismeros pticos (un caso

similar al del omeprazol y el esomeprazol). Como podemos observar la analoga en la

imagen de abajo, los ismeros Dextro (Derecha) y Levo (izquierda) son como

comparar a las dos manos. Tienen propiedades similares pero miran a lados

diferentes.

.


38

En el caso de la Levosulpirida, esta es la imagen izquierda de la Sulpirida como lo

veremos a continuacin (Esto es lo que le da propiedades farmacolgicas diferentes.

La Sulpirida fue un medicamento que se empleo hace ms de 20 aos para el manejo

de algunas entidades psiquitricas, la sulpirida adems posee a bajas dosis

propiedades ansiolticas y antidepresivas. Usualmente para estos usos se empelaban

dosis que iban en el rango de los 200mg a los 800mg, a estas dosis los efectos

adversos del sulpirida fueron reportados como menores que con otros

medicamentos(16).

Pero esto nos lleva a la Levosulpirida, la Levosulpirida como vimos anteriormente es

un ismero de la Sulpirida, sin embargo, Levosulpirida demostr sus bondades

predominantemente en el rea gastrointestinal donde se demostr que reduca los

sntomas de los trastornos digestivos funcionales, especialmente la Dispepsia

Funcional, esto llev a su aprobacin en Europa (especficamente en Espaa e Italia)

para el manejo de la dispepsia funcional. PERO, tenemos que tener claro que las

dosis gastrointestinales de Levosulpirida son hasta 20 veces menores que las dosis

antipsicticas habituales de Sulpirida. Sin embargo, a estas dosis bajas, la

Levosupirida tiene excelentes propiedades que lo hacen un medicamento excelente

para el manejo de la dispepsia Funcional(7,17).


39

4.1.2. Mecanismo de Accin de la Levosulpirida.

Levosulpirida acta predominantemente como un Antagonista Selectivo del Receptor

D2 de Dopamina a nivel de las clulas del tracto digestivo (es decir que bloquea los

mecanismos de frenado del tracto gastrointestinal). Adems de este mecanismo de

accin, La Levosupirida acta como un Agonista de los Receptores 5HT4 de

Serotonina (es decir, que facilita la aceleracin del tracto gastrointestinal). Este

mecanismo de accin doble es una de las principales diferencias con la gran mayora

de sus molculas competidoras que suelen tener solo uno de los dos mecanismos de

accin (Antagonista D2 o Agonista 5HT4).(7,17,18,19)

A nivel del Bloqueo D2 los efectos farmacolgicos estn representados en la siguiente

figura.

A nivel Serotoninrgico se representan as(7,17):

Como podemos observar, Levosulpirida tiene doble mecanismo de accin a nivel

gastrointestinal, esto justifica nuestra afirmacin que Levosulpirida tiene un doble

mecanismo de accin a pesar de ser un solo principio activo y que la Levosupirida

puede actuar a nivel de los Receptores D2 y 5HT4 del tracto gastrointestinal(17,18,19).


40

Adems de esto, se ha identificado que la Levosulpirida puede tener un leve efecto a

nivel de los Receptores de Serotonina 3 (5HT-3) que sugieren que Levosupirida puede

adems de sus efectos procinticos reducir la sensibilidad visceral.(18,19)

Estos datos son importantes ya que diferencian a Levosulpirida de sus dos principales

competidores la Domperidona y la Mosaprida ya que estos dos medicamentos

solamente poseen un mecanismo de accin, Antagonista D2 puro (Domperidona) o

Agonista 5HT4 puro (Mosaprida).(18,19) Esto constituye una gran ventaja para

Levosulpirida que posee los dos mecanismos de accin complementarios hacindola

una mejor alternativa de manejo de los trastornos digestivos funcionales.

Los efectos clnicos principales producidos por la Levosulpirida son de manera

resumida:

1. Aumento de la Motilidad Gstrica (Efecto Antagonista D2 y Agonista 5HT4)

2. Reduccin de la Sensibilidad Visceral (Efecto Agonista 5HT4 y en menor

medida antagonista 5HT3)

Estos dos son los efectos clnicos principales del producto, sin embargo debemos

tener en cuenta que al aumentar el tono del esfnter esofgico inferior reducimos el

vmito y reducimos el reflujo gastroesofgico o cual es el fundamento clnico que

permite el uso de Levosulpirida en casos de difcil manejo de la Enfermedad Por

Reflujo Gastroesofgico asociado a un Inhibidor de bomba de Protones. (7)

4.1.3. Evidencia Clnica de la Efectividad de la Levosulpirida

La levosulpirida se ha estudiado en varios estudios clnicos donde se han demostrado

sus bondades para el manejo de los sntomas de dispepsia funcional como veremos a

continuacin.

4.1.3.1. Eficacia de Levouslpirida en el manejo del a Dispepsia Funcional en

Pacientes con Dispepsia Funcional Acompaada de Retraso del Vaciamiento Gstrico.


41

El primer estudio que veremos evalu los efectos de la Levosulpirida en pacientes con

Dispepsia Funcional y retraso del vaciamiento gstrico. En este estudio comparativo

ciego se evaluaron cuarenta y dos pacientes por un periodo de tres semanas. Los

efectos que se queran evaluar eran, el alivio de los sntomas y el efecto de la

Levosulpirida sobre el vaciamiento gstrico. Los pacientes fueron seleccionados por

presentar Dispepsia Funcional y retraso del vaciamiento gstrico descartando aquellos

pacientes con enfermedades orgnicas demostradas los 42 pacientes fueron divididos

en grupos Levosulpirida y grupo placebo el tiempo de tratamiento fue de tres

semanas.(20)

A cada uno de los pacientes se les pidi evaluar sus sntomas en una escala de 4

puntos (0=ausentes, 1=leves, 2=moderado, 3=severo), y el mdico tratante evalu los

sntomas de acuerdo con su criterio. Al mismo tiempo, a los pacientes se les realiz

una evaluacin del vaciamiento gstrico mediante una tcnica de gammagrafa con

emparedados de huevo radio-marcados. Esta tcnica permite visualizar el vaciamiento

gstrico y observar los efectos de la Levosulpirida sobre este.(20)

Este estudio demostr que Levosulpirida reduca efectivamente los sntomas de los

pacientes con dispepsia funcional a las tres semanas de tratamiento. Como lo

podemos ver en la grfica siguiente:

El puntaje de sntomas promedio de los paciente al inicio y al final del tratamiento

fueron los siguientes(20):

Grupo Puntaje Pretratamiento

Puntaje Post-tratamiento

P

Levosulpirida 10.8 (4.5) 5.2 (3.2)


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La evaluacin el tratamiento por parte de los mdicos y pacientes fue considerada

buena y excelente por la mayora de los mdicos y pacientes del estudio.(20)

En las valoraciones del tiempo de vaciamiento gstrico se pudo observar que

Levosupirida tiene un efecto estadsticamente significativo sobre el vaciamiento

gstrico aumentando la velocidad de este como lo podemos ver en la figura siguiente:

En la figura podemos ver como los pacientes del grupo Levosulpirida tienen una

reduccin significativa del tiempo de vaciamiento gstrico (o sea una aceleracin de la

velocidad de vaciamiento gstrico estadsticamente significativa. Aunque los pacientes

del grupo placebo tiene una reduccin del tiempo de vaciamiento, esta no es

estadsticamente significativa, lo que se traduce en que a dems de la reduccin de

los sntomas, Leprit, reduce el tiempo de vaciamiento gstrico en los pacientes con


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dispepsia funcional. Al separar los pacientes por los tipos de sntomas relacionados

los resultados son similares. (20)

En este estudio podemos ver que en los pacientes con Dispepsia Funcional y

dismotilidad Levosulpirida induce un a variacin importante en la velocidad de

vaciamiento gstrico. Esto nos muestra uno de los principales beneficio de Leprit

Enzimtico. Mejora el vaciamiento gstrico. (20)

4.1.3.2. Efecto de la Administracin Aguda y Crnica de Levosulpirida en el Tono

Gstrico y en la Percepcin (Gstrica) en dispepsia Funcional.

Nuestro segundo estudio fue realizado para comparar el tono (fuerza muscular)

gstrico de los pacientes con dispepsia funcional comparado con pacientes sanos y el

efecto de Levosulpirida tanto en el tono como en la sensibilidad visceral gstrica. En

este estudio se compar a 8 pacientes sanos vs 16 pacientes con antecedente de

dispepsia funcional. (21)

En este estudio se evalu la sensibilidad visceral mediante el empleo de un

instrumento llamado tensostat. El tensostat es una especia de bolsa que se introduce

en el estmago de un modo similar a un endoscopio. El tensostat permite ser inflado

de manera controlada. El principio del tensostat consiste en que al medir el volumen

gstrico y relacionarlo con la sensibilidad que tiene el paciente, se puede relacionar

con la sensibilidad visceral. (Es decir que entre ms rpido se sienta el baloncito en el


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estmago, mayor sensibilidad visceral. Lo lgico es que el paciente con dispepsia

funcional sienta el baloncito ms rpido que un paciente sano ya que como vimos

anteriormente, los pacientes don Dispepsia Funcional tienen hipersensibilidad

visceral.)(21)

En el estudio se comprob nuevamente que en condiciones normales, los pacientes

con Dispepsia Funcional tienen un umbral mas bajo de sensibilidad y de dolor que los

pacientes sanos. Esto se traduce en que el paciente con Dispepsia Funcional tiene

una sensacin de llenura ms rpida que un paciente normal, pero que adems de

esto, siente dolor por llenura mucho ms rpido que los pacientes sanos. (21)

Luego de medir la sensibilidad de los pacientes, se procedi a dar una dosis nica de

Levulsupirida (inyectable) o de Solucin Salina (placebo) a los pacientes. Esto con el

fin de medir el efecto agudo de Levosulpirida en la sensibilidad gstrica. En esta fase

se comprob que el uso agudo de Levosulpirida en pacientes con dispepsia funcional

lograba mejorar la sensibilidad gstrica de los pacientes permitindoles tolerar

volmenes intragstricos mayores. Esto traducido al da a da significa que la

Levosulpirida permitira que el paciente pudiese consumir ms alimentos sin dolor.(21)

Recordemos que uno de los sntomas principales de la dispepsia funcional es la

saciedad temprana. Si esto se relaciona con la capacidad del estmago para recibir

alimentos, este estudio demuestra que Leprit puede mejorar la capacidad de llenado

gstrico al corto tiempo de ser administrado (debemos interpretar esto con sumo

cuidado por que esta parte del estudio se hizo con Levosulpirida inyectable). (21)

En la segunda parte del estudio se administr Levosulpirida 25mg 30 minutos antes de

cada comida por 4 semanas. A la cuarta semana del estudio se evalu nuevamente el

efecto de Leprit en las medidas de sensibilidad visceral y tensin gstrica as como los

sntomas (en la fase aguda no hay suficiente tiempo para medir sntomas). El estudio

demostr que los pacientes tratados con Levosulpirida mostraban un alivio significativo


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de los sntomas comunes de la dispepsia funcional tales como saciedad temprana,

nauseas, dolor, llenura, eructos y mareo.(21)

Tambin se observ una reduccin estadsticamente significativa en el compromiso de

la calidad de vida del paciente por los sntomas de la dispepsia funcional (entre

menores las barras, menor compromiso). Esto demuestra que Leprit puede reducir los

sntomas y el compromiso de estos sobre la calidad de vida del paciente. (21)

El estudio tambin encontr que los pacientes con Dispepsia Funcional luego del

tratamiento con Levosulpirida lograban una reduccin significativa de la sensibilidad

visceral, es decir que lograban tolerar niveles ms altos de presin del tensostat sin

sentir dolor.(21)


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4.1.3.3. Levosulpirida en Dispepsia Funcional: un estudio Multicntrico, doble-ciego,

controlado.

En este estudio, se evaluaron 1298 pacientes con Dispepsia funcional y se compar la

eficacia de la Levosulpirida vs Domperidona y Metoclopramida. Este estudio fue

realizado en 45 centros de gastroenterologa italianos. Los pacientes recibieron

Levosulpirida 25mg tres veces por da o Metoclopramida 10mg tres veces por da,

Domperidona 10mg por da o placebo tres veces por da. El periodo de tratamiento

fue de 4 semanas. Los pacientes luego de iniciar el tratamiento eran evaluados a los

10 y 28 das respectivamente. (22)

En este estudio se demostr la superioridad de la Levosulpirida sobre la Domperidona

y la Metoclopramida en el manejo de los sntomas de Dispepsia funcional a partir del

10 da de manejo. Aunque todos los medicamentos redujeron los sntomas de

Dispepsia Funcional en los pacientes del estudio. Levosulpirida demostr ser superior

en la reduccin de los sntomas tanto al da 10 como al da 28. (22)

En esta grfica podemos ver como Levosulpirida reduce los sntomas de una manera ms efectiva que Metoclopramida y Domperidona. La diferencia en la efectividad se observa desde el da 10 de tratamiento. En el estudio de abajo podemos comprobar como estas diferencias son estadsticamente significativas demostrando la superioridad de Levosulpirida.


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En este estudio se evalu la seguridad de los tres componentes demostrando que

Levosulpirida produjo un nivel mnimo de efectos adversos, entre los cuales se

incluyen, la somnolencia, la galactorrea y la tensin mamaria. El porcentaje de efectos

adversos globales fue del 12.5% en casos del grupo Levosulpirida que fue menor que

en los pacientes del grupo metoclopramida (20.7%), Domperidona (17.2%) e incluso

del grupo placebo. (15%).(22)

4.1.3.4. Efectividad y Seguridad de Levosulpirida en el Tratamiento de la Dispepsia

Funcional Tipo Dismotilidad.

Este estudio, publicado en el 2007 se evalu la efectividad de Levosulpirida en el

tratamiento de la Dispepsia Funcional. Este estudio observacional, abierto,

prospectivo, multicntrico evalu pacientes con Dispepsia Funcional (n=279). Este

estudio tiene una relevancia particular ya que a pesar de ser abierto y prospectivo, fue

realizado en poblacin latinoamericana, lo que hace que sus resultados puedan

proyectarse a la poblacin Colombiana y Venezolana(23).

Los pacientes de este estudio cubrieron un amplio rango de edad (18-70 aos), y

recibieron tratamiento por un periodo de 4 semanas, el tratamiento fu de

Levosulpirida 25mg tres veces por da para el 66.4% de los pacientes y de 25mg dos

veces por da para el 33.3% restante. (23)

El estudio comprob que los pacientes al ser tratados con Levosulpirida mostraban

una reduccin mayor al 50% de la intensidad de los sntomas de Dispepsia funcional y

a los 30 das de tratamiento, los sntomas haban prcticamente desaparecido. Esta

tendencia fue marcada hasta el final del estudio (60 das).(23)


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4.1.3.5. Levosulpirida en Dispepsia Funcional: un estudio Multicntrico, doble-ciego,

controlado.

En este estudio se compar a Levosulpirida con Cisaprida(23). La cisaprida es un

medicamento con actividad Agonista 5HT4 puro. Este producto fue retirado del

mercado ya que se demostr que inducia arritmias cardiacas que podan causar la

muerte de lo paciente usuarios de cisaprida. Sin embargo, la cisaprida fue durante

mucho tiempo el medicamento de referencia para el manejo de las entidades

funcionales del tracto digestivo (22,23,24).

Este estudio doble-ciego compar la eficacia de Levosulpirida 25mg tres veces por da

(n=69) vs Cisaprida 10mg tres veces por da (n=71). El estudio evalu los sntomas

individuales de la Dispepsia Funcional y la eficacia de cada uno de los principios

activos en aliviarlos. La importancia de este estudio recae en que compara a

Levosulpirida con el medicamento de referencia. Este estudio demostr que tanto la

Levosulpirida como la cisaprida tienen una eficacia similar en el alivio de los sntomas

de Dispepsia Funcional (Levosulpirida 79.9%, Cisaprida 71.3% p=0.07 -n.s.-). (24)

4.1.3.6. Efectos Comparativos entre Levosulpirida y Cisaprida en el Vaciamiento

Gstrico y en los Sntomas en pacientes con Dispepsia Funcional y Gastroparesia.

En este estudio se evalu la eficacia de Levosulpirida comparada con Cisaprida en

pacientes con Dispepsia Funcional y dismotilidad. El vaciamiento gstrico en ambos

grupos fue evaluado pre y post-tratamiento mediante tcnicas de gammagrafa


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(emparedados de huevo radioactivos y se toman fotos secuenciadas en un aparato

especial que detectan la radiacin emitida por esta peculiar comida). (25)

Este estudio encontr que la levosulpirida y la cisaprida no se diferencian demasiado

en cuanto al aumento de la velocidad de vaciamiento gstrico. Ambos tienen una

eficacia alta en acelerar la motilidad gstrica (p


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frecuencia. (OJO, esto no es un permiso para violar las directrices de mercadeo, en

estos casos es mejor que reporten el evento a su gerente de distrito).

4.1.4.1. Gastroparesia Diabtica

La Gastroparesia Diabtica es una patologa que como lo indica su nombre solo se

presenta en pacientes diabticos. Aproximadamente un 20%-30% de los pacientes

diabticos desarrollan esta condicin. La sintomatologa es idntica a la de la

dispepsia funcional, pero como ya vimos, el hecho de que coexista la condicin con la

diabetes hace que esta enfermedad no sea considerada funcional. (26,27)

Las causas de la gastroparesia diabtica son muy variadas. Dentro de estas est el

dao de los nervios que controlan los movimientos gstricos (a esto se le denomina

neuropata autonmica), y las concentraciones elevadas de glucosa en sangre que

alteran el control nervioso del estomago. Uno de los hallazgos principales en los

pacientes con Gastroparesia Diabtica consiste en la dismotilidad gstrica secundaria

al dao nervioso. Por otro lado se conoce que el vaciamiento gstrico est relacionado

con la absorcin de glucosa de los alimentos al plasma(25). Debido a esto algunos

estudios sugieren que el retraso del vaciamiento gstrico en el paciente diabtico no

solo es la causa de los sntomas disppticos, sino que adems podra afectar el

control de la glucosa en estos pacientes. (26,27)

En un estudio se evalu la eficacia de Levosulpirida en pacientes con Gastroparesia

diabtica. Se evaluaron 40 pacientes diabticos y se evaluaron sus sntomas, y el uso

de medicamento para el control de la diabetes. El estudio evalu los efectos de seis

meses de tratamiento. En este estudio se pudo comprobar que Levosulpirida fue

efectivo en el manejo de los sntomas de la gastroparesia diabtica. Aunque no tuvo

ningn cambio significativo en el control glicmico de los pacientes.(26,27)

Otro estudio similar tuvo resultados similares en cuanto a la eficacia en el control de

los sntomas de la Gastropata Diabtica, sin embargo, al contrario del estudio

anteriormente mencionado si logro mejorar el control glicmico de los pacientes. (7) A

este respecto podemos concluir lo siguiente:

1-Levosulpirida es eficaz en manejar los sntomas de gastroparesia diabtica (este es

el uso principal que tendra Leprit en estos pacientes). Este es el beneficio principal


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que podemos informar en la visita mdica en mdicos que ven frecuentemente

pacientes diabticos.

2-El efecto del aumento de la velocidad de vaciamiento gstrico sobre el control

glicmico es un asunto de debate y por lo tanto no ser mencionado en la visita

mdica.

Tip: Se ha considerado que los pacientes diabticos tienen no solo problemas de

motilidad gstrica sino de motilidad a nivel de la vescula biliar, esto puede

relacionarse con un aumento en la posibilidad de desarrollar clculos en la vescula

biliar. Esto podra traducirse en que el uso de Levosulpirida en pacientes diabticos no

solo mejorara los sntomas disppticos sino que reducira el riesgo de desarrollo de

colecistitis (evitando as que el paciente vaya a una ciruga que ser mas riesgosa por

el hecho de ser diabtico). Este efecto no se observa con otros procinticos como la

metoclopramida.(26)

4.1.4.2. Terapia Coadyuvante de la Enfermedad Por reflujo Gastroesofgico

(ERGE) junto con un Inhibidor de Bomba de Protones.

Levosulpirida fue evaluada en el manejo del a Enfermedad Por Reflujo

Gastroesofgico. La base de este uso se debe a que se ha demostrado que la

Levosulpirida aumenta el tono del esfnter esofgico inferior (EEI). Al aumentar el tono

del EEI, se reduce la cantidad de contenido cido regurgitado del estmago al esfago

y por lo tanto se reduce el dao a la mucosa esofgica.(27)

En un estudio se compar la eficacia de Levosulpirida vs Domperidona en el manejo

de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico. El tiempo de tratamiento con los dos

medicamentos fue de 12 semanas. En este estudio se logr demostrar que

Levosulpirida fue superior a Domperidona en el alivio de la regurgitacin ,la pirosis y el

dolor retro esternal as como de la disfagia (dolor al comer). (27)


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Ahora, tenemos que tener en cuenta los siguientes puntos.

1-Las guas internacionales de manejo de la ERGE, consideran la primera lnea de

manejo de esta entidad a los inhibidores de bomba de protones.

2-El uso de los procinticos en el manejo de la ERGE es un asunto de debate

continuo. La utilidad de la Levosulpirida en ERGE es principalmente terica y

SIEMPRE debe usarse junto con un IBP.

3-El uso de procinticos en ERGE se considera principalmente en casos de difcil

manejo o en aquellos casos en los cuales la terapia con IBP no es suficiente o obtiene

un resultado inferior al deseado. (28,29)

Por este motivo, para el manejo coadyuvante de la ERGE dejaremos a Leprit

enzimtico como una alternativa para el manejo de los casos difciles de ERGE donde

la terapia con IBPs no es suficiente para el alivio de los sntomas del reflujo. (28,29)

4.1.4.3. Otros Trastornos Funcionales Del Aparato Digestivo.

En pacientes con Sndrome de Intestino Irritable (SII) con Constipacin se observa una

Manual de Profundizacion Leprit Enzimatico

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