CAPITULO # 4

DROGAS MAS UTILIZADAS EN OBSTETRICIA DOSIS Y ESQUEMAS SUGERIDOS

OXITOCINA PREPARADOS COMERCIALES: (PITOCIN) AMPOLLAS DE 10 UI / ML Foto # 5

INDICACIONES: Inducción o conducción de la labor de parto Control del sangrado uterino post-parto después de la Expulsión de la placenta. En el tratamiento del aborto incompleto, inevitable o diferido. CONTRAINDICACIONES: Desproporción céfalo pélvica Variedad de posición anómala Hipertensión inducida por el embarazo Placenta previa Desprendimiento normo placentario Cesareada anterior sin record Sufrimiento fetal agudo Herpes genital activo Cáncer de cervix Hipertonía uterina.

DOSIS: A) ESQUEMA DE BAJA DOSIS: Dosis inicial: 0,5 – 2 mU / minuto Incrementos cada 40 minutos: 1 – 2 mU / minuto Dosis máxima: 20 – 40 mU / minuto B) ESQUEMA DE ALTA DOSIS: (PARKLAND) Dosis inicial: 6 mU / minuto Incrementos 6 mU / min. Cada 40 minutos; en caso de hiperestimula- ción se procede a la suspensión; seguida de una reanudacion con la mitad de la dosis que se estaba infundiendo en el momento de suspen- der. Luego la dosis se aumenta con incrementos de 3 mU / min. cada 40 minutos. DILUCION: 1000cc de solución + 1 ampolla de pitocin (10 U) = 10.000mU 1 CC = 10 mU 20 gotas = 1 CC MODELOS: 2 gotas por minuto = 1 mU por min. = 0,1 ml por min. = 6 ml / hora

4 gotas por minuto = 2 mU por min. = 0,2 ml por min. = 12 ml / hora 8 gotas por minuto = 4 mU por min. = 0,4 ml por min. = 24 ml / hora

12 gotas por minuto = 6 mU por min. = 0,6 ml por min. = 36 ml / hora

METHERGIN: (UTEROTONICO)

PRESENTACION: grageas de 0.125 mg (Hidrogenomaleato de metilergometrina) Ampollas de 0.2 mg / 1 ml. (Hidrogenomaleato de metilergometrina) Foto # 6

CONTRAINDICACIONES: embarazo, hipertensión inducida por el embarazo, inducción o conducción del trabajo de parto, afecciones hepáticas, enfermedades vasculares periféricas (enf. Raynaud), sepsis, hipersensibilidad a los alcaloides de la ergotamina. INDICACIONES. Manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto. Hemorragias post-parto. Atonia uterina Después del aborto (subinvolucion uterina) Loquiometra La inyección I.V. debe administrarse lentamente en no menos de 60 segundos, con cuidado en las pacientes con hipertensión arterial. Puede reducir la secreción de leche, pasa a la leche materna y puede en casos aislados afectar a la criatura.

BETAMETASONA

Foto # 7

USO EN OBSTETRICIA

El mecanismo por medio del cual actualmente se cree que la betametasona (celestone) u otros corticoides (dexametasona) reducen la frecuencia de dificultad respiratoria involucra la inducción de proteínas que regulan los sistemas bioquímicas en las células de tipo II de los pulmones fetales que producen surfactante. PRESENTACION: CELESTONE AMPOLLAS = 4 MG = 1 ML. DOSIS: 12 MG INTRAMUSCULAR (TRES AMPOLLAS) CADA DIA X 2 DIAS SI LA SITUACION LO PERMITE REPETIR CADA 7 DIAS. NO ADMINISTRAR EN CASO DE CORIOAMNIONITIS. SE RECOMIENDA EN EMBARAZOS DE 28 – 34 SEMANAS DE GESTACION.

BEROTEC Foto # 8

BEROTEC: ORIGEN Y USO

El isoproterenol, isoetarina, salbutamol, orciprenalina, terbutalina, y fenoterol son catecolaminas de origen sintético, que junto a la adrenalina y noradrenalina integran uno de los cuatro grupos de drogas adrenergicas o simpático miméticas (catecolaminas, fenolaminas, fenilaminas y aminas heterocíclicas). El salbutamol, isoetarina, terbutalina y fenoterol son drogas adrenergicas con efectos beta predominantes, aprovechando la acción inhibidora uterina de la orciprenalina y el fenoterol (efectos beta 2); acción tocolitica: disminuyendo el tono y las contracciones uterinas.

BROMHIDRATO DE FENOTEROL: (BEROTEC TOCOLITICO) Tabletas de2.5 y 5 miligramos

Ampollas de 10 ml = 0.5 mg = 500 mcg. INDICACION: inhibe las contracciones uterinas precoces a partir de la semana 20 del embarazo; para relajar el útero cuando se quiere versión externa del feto. DOSIS: 1 a 4 microgramos por minuto. CONTRAINDICACIONES: cardiopatías: (trastornos taquicardicos del ritmo miocarditis, lesión mitral, cardiomiopatia obstructiva Hipertrófica, síndrome de Wolf-parkinson-White). Síndrome de comprensión de la vena cava, Infarto de miocardio reciente, tirotoxicosis, enfermedades graves del hígado y riñón, síndrome de infección amniótica, insuficiencia placentaria, diabetes mellitas no controlada, hemorragias genitales graves, en la hipopotasemia y embarazos graves, en los que el feto presenta malformaciones conocidas y graves sin perspectiva de supervivencia.

ESQUEMA A: SIN BOMBA DE INFUSION 500 ml de dextrosa al 5% + 1 ampolla de berotec (0,5 mg) 1 ml = 20 gotas = 1 mcg 2 ml = 40 gotas = 2 mcg ESQUEMA B: CON BOMBA DE INFUSION Y/ O VOLUTROL 500 ml de dextrosa al 5% + 2 ampollas de berotec

0,5ml = 10 gotas = 30 microgotas = 1 microgramo = 30 ml / hora 1 ml = 20 gotas = 60 microgotas = 2 microgramo = 60 ml / hora 2 ml = 40 gotas = 120 microgotas = 4 microgramo = 120 ml / hora

En ambos esquemas la dosis debe ajustarse a cada caso bajando o subiendo la velocidad del goteo. Antes y durante la tocolisis se deberá registrar la frecuencia cardiaca materna y fetal.

“La tocolísis no es solo prescribirla, el arte es saberla manejar”.

HIDRALAZINA Foto # 9

HIDRAZINOFTALAZINAS: LA HIDRALAZINA VASODILATADOR DIRECTO

La acción antihipertensiva de la hidralazina se debe a una vasodilatación arteriolar periférica – no venosa – por relajación directa de la musculatura lisa de las arteriolas – acción músculo trópica -, que por disminución de la resistencia periférica produce el descenso de la presión arterial. PREPARADO COMERCIAL: APRESOLINE Ampollas de 20 miligramos Presentación en polvo. PREPARACION: DE PREFERENCIA DILUIRLA EN 20 CC DE AGUA PARA INYECCION. 20 MG = 20 CC 1 MG = 1 CC. En emergencias de pacientes gestantes con preeclampsia o eclampsia administrar un bolo inicial de 5 mg. IV: (5 cc), continuar con bolos de 5 a 10 mg cada 20 minutos. Si no hay respuesta satisfactoria pensar en interrumpir gestación y/o empleo de otros fármacos. Para mujeres con puerperio inmediato sean post – parto o post – cesárea se puede administrar una ampolla (20mg = 20 cc) IV: cada 8 horas. REACCIONES ADVERSAS: cardiovasculares, gastrointestinales, nerviosas, sanguíneas, renales, alérgicas y la llamada reacción hidralazinica. CONTRAINDICACIONES: Alteraciones coronarias – angina de pecho, infarto de miocardio reciente.

SULFATO DE MAGNESIO (SO4Mg)

Foto # 10 Presentación: ampollas de 10 ml = al 20% = 2 g Ampollas de 10 ml = al 25% = 2.5 g Indicaciones: preeclampsia Eclampsia Hipomagnesemia Bloqueador mioneural Precauciones. Debe valorarse los signos vitales, reflejos rotulianos, frecuencia respiratoria, diuresis. Preferible la paciente debe estar monitorizada. El antídoto en caso de intoxicación con sulfato de magnesio es el gluconato de calcio. Contraindicaciones: disfunción cardiaca o renal. Esquema recomendado: 4 g dosis inicial IV. Lento (2 ampollas al 20%) Dosis de mantenimiento: Dextrosa al 5% en agua + 15 g SO4Mg (7 amp. Al 20%) en 24 horas. 60 ml / h.= 20 gotas x minuto Hasta 24 horas posterior al parto, cesárea o la convulsión.

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Esquema # 2

R.P.M

Toda pérdida de L.A. amerita ingreso hospitalario

ANAMNESIS: Tiempo R.P.M. Caracteristicas de L.A.

Examen Físico: Especuloscopía No tactos vaginales Visualizar escurrimiento de L.A. por orificio cervical externo y/o acumulación en fornix posterior Modificaciones cervicales

Ultrasonido: índice de L.A. (I.L.A.) Edad Gestacional Madurez placentaria Monitoreo fetal

Otros: Laboratorio, etc.

A TÉRMINO > 34 S.G < 34 S.G

Maduración Pulmonar

(Betametasona)Antibioticoterápia

INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO Coordinar con Neonatología

Cesárea cuando existe indicación

Parto con Inducto conducción: Oxitocina Analogos de Prostaglandinas (misoprostol)Otros métodos

Parto espontáneo

CertezaDiagnóstica

ConfirmarEdad

gestacionaly

Condición fetal

Ingresa con T/P?

DescartarCorioamnionitis

EMBARAZO PROLONGADO

Esquema # 3

EMBARAZO PROLONGADO

> 41 S.G. + 15 días de F.E.P.

VALORAR

MONITOREO FETAL: Movimientos fetales

Línea baseAceleracionesVariabilidad

DesaceleracionesActividad uterina

N.S.T.

ECOGRAFIA:Somatometria

Madurez placentariaVolumen de L.A. (ILA)

Perfil biofísicoFlujo Doppler: índice cerebro placentario

CONDICIONES CERVICALES:

Puntuación de bishop.

RELACIÓN FETO PÉLVICA

AMNIOSCOPIAAMNIOTOMIA

AMNIOCENTESIS

EVALUAR CADA CASO

INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO:Parto o cesárea si las condiciones obstétricas son favorables o

desfavorables.

Coordinar con Neonatología

EMERGENCIAS OBSTETRICAS

MEDIDAS PREVENTIVAS

La detección precoz de los signos de alarma por parte de la mujer, la familia y la comunidad, así como la búsqueda de atención profesional oportuna reduce el riesgo de morbi-mortalidad materna y perinatal.

ATENCION Y MANEJO Ante la presencia de la mujer con un cuadro que nos hace pensar y diagnosticar una emergencia obstétrica, ejemplo: hemorragias, convulsiones, fiebre, palidez, pulso rápido, agitación, etc. Sea durante el embarazo, parto, post-parto o puerperio, se toman acciones inmediatas con la finalidad de salvaguardar la vida tanto de la gestante como de su producto, por lo que se debe tener en cuenta lo siguiente:

• Asegurar vías aéreas permeables. Retirar prótesis dentales si las hay u otro contenido en la

cavidad bucal, en el caso de estar comprometido el estado de la consciencia se debe colocar un baja lengua o cánula de Guedel.

• Evaluar el estado de consciencia, signos vitales, características de la piel, dinámica uterina y bienestar fetal.

• Canalizar y mantener vía endovenosa (venoclisis) con aguja adecuada Nº 16 o Nº 18, si es del caso incluso realizar una flebotomía (venodiseccion) para asegurar que los líquidos pasen adecuadamente de preferencia cristaloides (lactato o dextrosa o solución salina).

• Elegir la mejor posición en la cual la gestante debe permanecer mientras es atendida. Ejemplo: posición de trendelenburg en casos de hipovolemia, decúbito lateral.

• Identificar la causa (etiología) de la emergencia obstétrica para poder realizar el manejo específico del problema.

• Referir oportunamente al nivel donde pueda resolverse la emergencia.

HEMORRAGIAS OBSTETRICAS (Tabla # 7)

HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO ABORTO

EMBARAZO ECTOPICO MOLA HIDATIFORME

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENTO NORMOPLACENTARIO

RUPTURA UTERINA HEMORRAGIAS DURANTE EL PARTO Y EL PUERPERIO

RETENCION DE LA PLACENTA O DE LOS RESTOS ATONIA E HIPOTONIA UTERINA

INVERSION UTERINA DESGARROS DEL CANAL GENITAL

ASPIRACION MANUAL ENDOUTERINA (AMEU) Tradicionalmente el legrado uterino instrumental (LUI) ha sido el método utilizado para la evacuación uterina. Este procedimiento requiere raspar el revestimiento del útero común instrumento metálico (cureta), por lo general después de dilatar el cervix. La aspiración endouterina se desarrollo como un método mejorado de evacuación endouterina y ha reemplazado al legrado uterino instrumental en casi todo el mundo desarrollado como el procedimiento preferido para el tratamiento de abortos incompletos. El tratamiento de emergencia del aborto incompleto es primordial para mejorar la salud de la mujer, sin embargo; el tratamiento eficaz y continuo de las complicaciones del aborto practicado en condiciones de riesgo también debe incluir medidas tanto para ofrecer consejeria y servicios de planificación familiar como para establecer vínculos entre la atención de emergencia y otros servicios de la salud reproductiva. Foto # 11 foto # 12

La introducción de la AMEU como alternativa para el LUI ha sido observada cuidadosamente, confirmando la seguridad, eficacia, bajas tasas de complicación, y utilidad de la técnica de AMEU para mejorar la calidad de atención. La Aspiración Manual Endouterina (AMEU) utiliza un dispositivo con forma de aspirador que produce el vacío, el cual permite la succión del contenido del útero sin requerir generalmente de dilatación cervical. La Aspiración Manual Endouterina es la técnica de primera opción en el tratamiento de mujeres con aborto incompleto recomendada en el Lineamiento técnico para la prevención, diagnostico y manejo de la hemorragia obstétrica expedido por la Secretaria de Salud. Esta tecnología también esta avalada por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y por la Organización Mundial de la Salud (OMS) AMEU esta indicada en las siguientes condiciones: • Aborto incompleto • Embarazo anembriónico, • Mola hidatiforme • Retención de restos placentarios y • Aborto diferido (huevo muerto y retenido)

Biopsias de endometrio en los casos de: • Esterilidad primaria o secundaria, • Infertilidad, • Sangrados uterinos anormales, • Hiperplasia, • Detección de cáncer de endometrio, • Infecciones crónicas de endometrio, • Neoplasias uterinas y • Monitoreo en terapia de reemplazo hormonal

TECNICA AMEU Grafico # 8

• Inspeccione la jeringa • Conecte el adaptador • Inspeccione el embolo y los botones de la válvula • Cierre la válvula de seguridad • Prepare el vacío de la jeringa • Cerciórese que el vació sea hermético • Verifique todos los materiales • Sondaje vesical • Coloque el especulo • Frotar el cervix y la vagina con un antiséptico • Fijar el cervix • Aplicar el bloqueo paracervical si lo requiere • Histerometria • Dilatación cervical si lo requiere • Seleccione la cánula • Traccione la pinza que fija el cervix • Introduzca la cánula lentamente • Conecte la cánula a la jeringa • Soltar la válvula de seguridad • Rote al mismo tiempo la cánula y la jeringa • Repita este procedimiento hasta finalizar la evacuación.

Esquema # 4

Esquema # 5

Esquema # 6