Manual de Auditoria Autocontrol PDF

MANUAL DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALI DAD DEL NIVEL DE AUTOCONTROL

Tabla de contenido 1. AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD NIVEL DE AUTOCONTROL ..................... 3

1.1 MARCO CONCEPTUAL ......................................................................................................... 3

1.1.1 Generalidades de la Auditoría ..................................................................................... 3

1.1.2 Marco Legal ................................................................................................................. 3

1.2. CONTEXTO INSTITUCIONAL ...................................................................................................... 5

1.2.1 TAXONOMÍA ................................................................................................................ 5

Los siguientes términos y definiciones son los adoptados por Famisanar EPS para la auditoria

para el mejoramiento de la calidad desde el nivel de autocontrol............................................. 5

2. OBJETIVO Y ALCANCE .................................................................................................................. 6

3. IMPLEMENTACIÓN DEL MANUAL POR EL NIVEL AUTOCONTROL ............................................... 7

3.1 Identificación de Problemas de Calidad o Riesgos en salud ............................................... 7

3.2 Priorización de Problemas de Calidad o Riesgos ................................................................. 9

3.3 Análisis problemas de calidad o riesgos ............................................................................ 13

3.4 Formulación de Soluciones ............................................................................................... 17

4. EVALUACIÓN DEL NIVEL DE AUTOCONTROL ............................................................................. 20

4.1 Seguimiento a la efectividad del plan de mejoramiento implementado................................ 21

5. FORMATOS RELACIONADOS ..................................................................................................... 24

BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................... 25

1. AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD NIVEL DE AUTOCONTROL

1.1 MARCO CONCEPTUAL

1.1.1 Generalidades de la Auditoría Definir la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud es un conjunto de principios que debe llevar a las instituciones a pensar más allá de la evaluación de la calidad y que implica la mejora de procesos y promueve la autoevaluación y el autocontrol. El propósito de esta auditoria es convertirse en un instrumento de evaluación y monitorización permanente para lograr calidad dentro de los principios del mejoramiento continuo, a partir del seguimiento a riesgos y comparando la calidad observada con la calidad deseada, detectando las desviaciones que se presentan en esta comparación para elaborar, implementar y hacer seguimiento a los planes y actuar para el mejoramiento, de manera que se alcance los niveles de calidad esperados que lleven a mejorar la Salud de los usuarios al menor costo posible (costo-beneficio). En la búsqueda de la Promoción del Autocontrol la auditoría contribuye a que cada individuo adquiera la disciplina y destreza necesaria para que los procesos en los cuales participa, se planeen y ejecuten de conformidad con los estándares de calidad adoptados por la organización, y para dar solución oportuna y adecuada a los problemas que se puedan presentar en su ámbito de acción. Este objetivo se cumple en la medida en que su implementación se centre en la autogestión y autocontrol por parte de los miembros de la organización.

De esta forma, el nivel óptimo en que actúa la auditoría es el AUTOCONTROL, que establece que “cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en los cuales participa, para que estos sean realizados de acuerdo con los estándares de calidad definidos por la normativa vigente y por la organización” El autocontrol será posible en la medida en que la organización: a. Diseñe y Estandarice sus procesos de manera participativa, b. Realice esfuerzos permanentes para capacitar y entrenar a cada uno de sus miembros en las tareas del día a día y en los resultados que de ellos se esperan, y c. Empodere a sus miembros para que propongan y realicen los cambios pertinentes con miras a mejorar los procesos en los cuales participan. El concepto de autocontrol lleva implícita la idea de responsabilidad frente a la confianza que la organización deposita en cada uno de sus miembros.

1.1.2 Marco Legal Los elementos constitutivos de la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad Y se describen en el Decreto 1011 del 3 de abril de 2006 del Ministerio de la Protección Social y la Supervisión Basadas en Riesgos se orientan La Resolución 1740 de 2008. Los contenidos pertinentes se detallan para el nivel de AUTOCONTROL:

1.1.2.1 Decreto 1011 2006 Artículo 32.- Auditoría para el Mejoramiento de la calidad de la atención de salud: Los programas de auditoria deberán ser concordantes con la intencionalidad de los

estándares de acreditación y a los que se determinan como básicos en el Sistema Único de Habilitación. Los procesos de auditoria serán obligatorios para las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y las EAPB.

Artículo 33.- Niveles de operación de la auditoría para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud. En cada una de las entidades obligadas a desarrollar procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de los Servicios de Salud, el modelo que se aplique operará en los siguientes niveles:

1. Autocontrol 2. Auditoria Interna 3. Auditoria Externa

En el Nivel de Autocontrol: Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en los cuales participa, para que éstos sean realizados de acuerdo con los estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la Institución. Artículo 35.- Énfasis de la auditoría según tipos de entidad: El Modelo de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud será implantado de conformidad con los ámbitos de acción de las diversas entidades y con énfasis en los aspectos que según el tipo de entidad se precisan a continuación para: Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, Empresas Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB), Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud. Para el caso de las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) estas deberán adoptar criterios, indicadores y estándares que les permitan precisar los parámetros de calidad esperada en sus procesos de atención, con base en los cuales se adelantarán acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales consistentes en la evaluación continua y sistemática de la concordancia entre tales parámetros y los resultados obtenidos, para propender por el cumplimiento de sus funciones de garantizar el acceso, seguridad, oportunidad, pertinencia y continuidad de la atención y la satisfacción de los usuarios.

Artículo 36.- Procesos de auditoría en las EAPB. Estas establecerán un Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud que comprenda como mínimo, los siguientes procesos: 1. Autoevaluación de la Red de Prestadores de Servicios de Salud. La entidad evaluará sistemáticamente la suficiencia de su red, el desempeño del sistema de referencia y contrarreferencia, garantizará que todos los prestadores de su red de servicios estén habilitados y que la atención brindada se dé con las características establecidas en el artículo 3o de este decreto. 2. Atención al Usuario. La entidad evaluará sistemáticamente la satisfacción de los usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos, al acceso, oportunidad y a la calidad de sus servicios.

1.1.2.2 La Resolución 1740 de 2008

Dicta disposiciones relacionadas con el Sistema de Administración de Riesgos para la Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Entidades Adaptadas previstas en el Sistema de Habilitación y la Superintendencia Nacional de Salud dicta lineamientos para la Supervisión Basada en Riesgos (SBR), lo cual se describe en el Programa para la Gestión de Problemas de Calidad o Riesgos de la Gerencia en Salud numeral 1.1.1 marco legal.

1.2. CONTEXTO INSTITUCIONAL

El desarrollo de este manual está enmarcado: el Direccionamiento Estratégico Institucional, el Modelo Integral en Salud que FAMISANAR EPS ha definido, el Sistema de Administración de Riesgos (SAR) Institucional, lo cual se describe Descrito en el numeral 1.2 del Programa para la Gestión de Problemas de Calidad o Riesgos de la Gerencia en Salud.

1.2.1 TAXONOMÍA Los siguientes términos y definiciones son los adoptados por Famisanar EPS para la auditoria para el mejoramiento de la calidad desde el nivel de autocontrol.

� Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud: Es el mecanismo sistemático y continúo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada respecto de la calidad esperada de la atención de salud que reciben los usuarios.

� Autocontrol: Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en los cuales participa, para que éstos sean realizados de acuerdo con los estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la organización.

� Supervisión e Intervención Basada en Riesgos: Es la identificación, priorización, análisis y solución de problemas de calidad o riesgos en salud, financieros y operativos que enfrentan los procesos

� Categorías de Riesgo:

• Riesgo en Salud, dentro de los que incluye Riesgo Clínico, los resultados sanitarios y Riesgo actuarial

• Riesgos Financieros, compuesto por riesgo de liquidez, crédito y mercado de capitales.

• Riesgo Operativo

• Riesgo de Grupo

• Riesgo Reputacional

• Riesgo de Fallas del Mercado de Salud.

• Riesgo de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo

� Riesgo en Salud- Riesgo Clínico: Es la probabilidad de ocurrencia de un evento no deseado, evitable y negativo para la salud del individuo, que puede ser también el

empeoramiento de una condición previa, la necesidad de requerir más consumo de bienes y servicios que hubiera podido evitarse.

� Riesgo Operativo: Es la probabilidad que una entidad presente desviaciones en los objetivos de sus procesos como consecuencia de deficiencias, inadecuaciones o fallas en los procesos, en el talento humano, en los sistemas tecnológicos y biomédicos, en la infraestructura, por fraude y corrupción, o acontecimientos externos, entre otros.

� Riesgo Inherente: Es la evaluación del riesgo en ausencia de cualquier acción que la administración pueda tomar encaminada a minimizar la posibilidad de ocurrencia o impacto de riesgo, es la exposición al riesgo sin controles.

� Lesión o daño al paciente: Lesión que presenta o puede presentar incapacidad funcional permanente o muerte, pérdida o disminución temporal de la capacidad laboral o funcional ó interrupción de las actividades cotidianas.

� Satisfacción: Nivel de respuesta para cumplir y superar las expectativas del usuario y demás partes interesadas en el marco de las posibilidades de gestión institucional.

� Siniestralidad: Relación entre los costos de la EPS y los ingresos de la EPS durante el periodo de tiempo

� Frecuencia: Es el número de veces que se podría materializar o se materializó un Problema de calidad potencial y materializado en un periodo determinado.

� Probabilidad: Es la posibilidad de ocurrencia de un problema de calidad o riesgo materializado, teniendo en cuenta la frecuencia en que este se dé o pueda darse, de acuerdo con los hechos históricos que se ha presentado en la EPS.

� Impacto: El problema de calidad o riesgo sobre la EPS, el cual se valora de forma manera cualitativa o cuantitativamente, sea este una perdida, perjuicio o desventaja.

� Severidad: Es el resultado de la calificación del riesgo de acuerdo con su frecuencia e impacto.

� Tormenta de ideas ó Brainstorming estructurado: Es una herramienta de trabajo grupal que facilita el surgimiento de nuevas ideas sobre un tema o problema determinado que se identifique o analice de forma ordenada.

� Método Causa – Efecto: Es una herramienta para analizar problemas de calidad o riesgos a partir de identificación de causas primarias, secundarias y terciarias.

2. OBJETIVO Y ALCANCE

Estandarizar la identificación, priorización, análisis, formulación de acciones y monitorización de los problemas de calidad o riesgos en salud que contribuya al desarrollo de la cultura del nivel de autocontrol.

3. IMPLEMENTACIÓN DEL MANUAL POR EL NIVEL AUTOCONTROL

Para implementar el Manual de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad del Nivel de Autocontrol se estandariza la metodología para la identificación, priorización, análisis y solución de problemas de calidad o riesgos en salud en los procesos de la Gerencia en Salud; mediante la aplicación de herramientas e instrumentos, enmarcadas en el Manual del Sistema de Administración de Riesgos Institucional; este método se deberá aplicar por cada proceso con una periodicidad semestral. Los pasos a seguir en la implementación de este manual se detallan a continuación:

3.1 Identificación de Problemas de Calidad o Riesgos en salud

Esta actividad se desarrolla previa citación y planeación de la logística, por parte de los líderes de procesos y/o subprocesos de la Gerencia en Salud, y sobre las fuentes definidas para identificar los problemas, descritas en el Programa para la Gestión de Problemas de Calidad o Riesgo, que en el caso del nivel de autocontrol son:

• Fuentes para identificar problemas de calidad ó riesgos en salud: � Cumplimiento de los Estándares del Sistema Único de Habilitación en los

procesos de la Gerencia de Salud � Cumplimiento de los Estándares del Sistema Único de Acreditación en los

procesos de la Gerencia de Salud � Resultados de Informes de Gestión en los procesos de la Gerencia de Salud � Resultados de Auditorías Internas de los procesos de la Gerencia de Salud � Resultados de Auditorías Externas de los procesos de la Gerencia de Salud � Quejas de los Usuarios de los procesos de la Gerencia de Salud � Cumplimiento de la Normatividad de los procesos de la Gerencia de Salud

Para este paso se emplea la herramienta de Brainstorming o tormenta de ideas de forma estructurada la cual se desarrolla teniendo en cuenta las siguientes actividades:

Cuadro N° 1. Pasos para la aplicación de Herramienta de Brainstorming o Tormenta de Ideas y de la

Matriz de Priorización de problemas de calidad o riesgos del nivel de autocontrol

3. Explique el objetivo y de instrucciones al grupo de expertos sobre la tormenta de ideas e instrumento de priorización (Informe sobre tiempo de duración, el cual no debe ser mayor a 45 minutos, precise que no se admiten contradicciones entre participantes). Responsable: Líder Asignado

4. Pregunte al grupo de expertos ¿Cuál (es) es (son) el (los) problemas de calidad o riesgos (s) y por qué? Responsable: Líder Asignado

5. Asigne 10 minutos al grupo de expertos para que piense las posibles ideas frente a la pregunta realizada Responsable: Líder Asignado

8. Entregue y solicite al grupo de expertos el diligenciamiento de la de Matriz de priorización de problemas de calidad o riesgos del nivel de autocontrol. Tiempo: 10 min. Responsable: Secretario asignado

10. Diligencie Acta de Priorización de Problemas de Calidad o Riesgos por Proceso Responsable: Secretario asignado

9. Recolecte Matriz de Priorización, tabule y consolide información Responsable: Secretario asignado

Priorización

2. Elija un líder para direccionar la tormenta de ideas y un secretario para el registro de las mismas Responsable: Líder del procesos

1. Cite a reunión a los expertos del proceso con conocimiento del tema para identificar los problemas de calidad o riesgos (Se aconseja no mayor a 5 personas) Responsable: Líder del proceso

6. De la palabra a cada experto para que exponga sus ideas (máximo 5 minutos por participante). Tiempo Máximo Total: 25 min. Responsable: Líder Asignado

7. Registre en el tablero o papelógrafo u hojas las ideas generadas por los expertos y agrupe las ideas afines. Responsable: Secretario asignado

3.2 Priorización de Problemas de Calidad o Riesgos

Una vez identificados los problemas de calidad o riesgos, descritos en los pasos (1-7) del cuadro N° 1 se continua con la priorización de los mismos, descritos en los pasos (8-10) mediante la aplicación Matriz de Priorización de Problemas de Calidad o Riesgos del Nivel de Autocontrol en el marco del Sistema de Administración de Riesgo Institucional (SAR), que contienen las variables de impacto de Lesión o daño al paciente, Satisfacción e Ingresos vs. la frecuencia del evento lo cual da como resultado la severidad del riesgo; esta Matriz y sus variables se describen a continuación:

Tabla N°1. Matriz de Problemas de Calidad o Riesgos del Nivel de Autocontrol

Tabla N°2. Variables de Frecuencia del problema de Calidad o Riesgo

NIVEL DE FRECUENCIA DEL PROBLEMA DE CALIDAD O RIESGO

INTERPRETACIÓN

MUY ALTA Se espera que el problema de calidad o riesgo se presente o se haya presentado más de una vez en 3 meses

ALTA Se espera que el problema de calidad o riesgo se presente o haya presentado al menos una vez entre 4-6 meses

MODERADA Se espera que el problema de calidad o riesgo se presente o haya presentado al menos una vez entre 7-9 meses.

BAJA Se espera que el problema de calidad o riesgo se presente o se haya presentado al menos una vez entre 10-12 meses

MUY BAJA Se espera que el problema de calidad o riesgose presente o se haya presentado al menos una vez en un tiempo mayor a 12 meses.

MINIMO MENOR MEDIO MAYOR SUPERIOR

MUY BAJA Bajo Bajo Moderado Alto Alto

BAJA Bajo Bajo Moderado Alto Extremo

MODERADA Bajo Moderado Alto Extremo Extremo

ALTA Moderado Alto Alto Extremo Extremo

MUY ALTA Alto Alto Extremo Extremo Extremo
















CUMPLIMIENTO DE ESTANDARES DE ACREDITACIÓN

1

LESIÓN O DAÑO DEL PACIENTE

SATISFACCIÓN

INGRESOS

IMPACTOFRECUENCIA

MATRIZ DE PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS DE CALIDAD O RI ESGOS DEL NIVEL DE AUTOCONTROL

VARIABLE

PROCESO:

N° Problema (s) de Calidad ó Riesgos

RESPONSABLE:FECHA:

Tabla N°3. Medición del impacto para priorizar los problemas de calidad o riesgos identificados

VARIABLE DE IMPACTO RANGO DE IMPACTO NIVEL DE IMPACTO

Lesión o daño al paciente

Lesión grave que ocasiona o puede presentar incapacidad funcional permanente o muerte al paciente

SUPERIOR

Lesión que ocasiona o puede presentar perdida de la capacidad laboral o funcional e incapacidad mayor de 3 meses al paciente

MAYOR

Lesión que ocasiona o puede presentar perdida de la capacidad laboral o funcional e incapacidad de 2 semanas a 3 meses al paciente

MEDIO

Lesión que ocasiona o puede presentar disminución temporal de la capacidad laboral o funcional e incapacidad mayor o igual de 2 semanas al paciente

MENOR

Lesión que no ocasiona o no podría ocasionar interrupción de actividades cotidianas al paciente

MINIMO

Satisfacción

Incremento igual o superior al 61% de las quejas por parte de los afiliados

SUPERIOR

Incremento entre el 51% y 60% de las quejas por parte de los afiliados

MAYOR


MEDIO


MENOR

Incremento menor o igual al 4% de las quejas por parte de los afiliados

MINIMO

Ingresos

Siniestralidad igual o superior al 80% de los ingresos operacionales mensuales de la EPS

SUPERIOR

Siniestralidad entre 71 y 79% de los ingresos operacionales mensuales de la EPS

MAYOR


MEDIO


MENOR

Siniestralidad inferior o igual al 1% de los ingresos operacionales mensuales de la EPS

MINIMO

Cumplimiento de estándares de Acreditación

Estándar de Acreditación con una calificación menor o igual 2.7

SUPERIOR

Estándar de Acreditación con una calificación entre 2.8 y 2.9

MAYOR


MEDIO


MENOR


MINIMO

La matriz anteriormente mencionada se debe aplicar por cada experto que asista a la mesa de trabajo y debe valorar las tres variables de impacto descritas. Su cuantificación está formulada en una herramienta de Excel que permite ponderar cada variable y asignar una calificación consolidada por problema, variable y por experto. Al final cada problema de calidad o riesgo tendrá una valoración cualitativa y cuantitativa consolidada. En caso que dos o más problemas de calidad o riesgos obtengan igual calificación cuantitativa y cualitativa se deberá seleccionar el problema de calidad que mayor calificación tenga en la variable de Impacto de Lesión o daño del paciente, en caso de continuar con igual calificación se deberá seleccionar el problema de calidad o riesgo que mayor calificación obtenga en la variable Satisfacción y si aun así siguen con igual valoración se seleccionará el que tenga mayor calificación en la variable de Ingresos. Si a pesar de la aplicación de los anteriores criterios siguen con igual valoración se abordaran los dos o más problemas que presenten esta condición (igual valoración cualitativa y cuantitativa) en la valoración de las variables de impacto descritas.

Tabla N°4. Herramienta de Priorización cuantitativa de cada variable de impacto según frecuencia por

cada problema de calidad identificado y experto que califica

Fuente: Informe consolidado de Calificación del Problema de Calidad o Riesgo

Tabla N°5. Herramienta de Priorización cuantitativa de cada variable de impacto según frecuencia por

cada problema de calidad identificado y experto que califica

Fuente: Informe consolidado de Calificación del Problema de Calidad o Riesgo

Las tablas N°4 y N°5 muestran como esta metodología de priorización le permite a cada líder de procesos o subprocesos jerarquizar los problemas de calidad o riesgos identificados según su valoración cualitativa de severidad (Bajo, Moderado, Alto y Extremo) y valoración cuantitativa (0-15), facilitando una clasificación ordinal con el fin de determinar por cual problema se inicia el análisis y solución de problemas de calidad o riesgos en salud.

EXPERTO 1

PROBABILIDAD 10 IMPACTO 7 SEVERIDAD

MUY ALTA x SUPERIOR

ALTA MAYOR

MODERADA MEDIO x

BAJA MENOR

MUY BAJA MINIMO


MUY ALTA x SUPERIOR

ALTA MAYOR

MODERADA MEDIO x

BAJA MENOR

MUY BAJA MINIMO


MUY ALTA x SUPERIOR

ALTA MAYOR

MODERADA MEDIO

BAJA MENOR x

MUY BAJA MINIMO

PROBLEMA 1

EXTREMO

EXTREMO

VARIABLE DE

RIESGO

LESION O

DAÑO

VARIABLE DE

RIESGO

SATISFACCION

17

17

12ALTO

VARIABLE DE

RIESGO

INGRESO

VALORACION

FINAL DE

PROBLEMA

Problema 1 16,2 EXTREMO 9,3 MODERADO

Problema 2 8,7 MODERADO 4,3 BAJO



Problema 5 #¡DIV/0! #¡DIV/0! -

ANALISIS EXPERTOSVARIABLE LESION

PROMEDIO EXPERTOS

3.3 Análisis problemas de calidad o riesgos

Este paso se realiza bajo la metodología Causa Efecto, este diagrama muestra la relación cualitativa e hipotética de las diversas causas que pueden contribuir a un problema de calidad o riesgo

• ¿Qué es herramienta Causa - Efecto? Es un diagrama que muestra la relación sistemática entre un resultado o efecto y sus causas. Genera y clasifica ideas o hipótesis sobre las posibles causas de los problemas que surgen dentro de un proceso, enumerando los ítems en forma gráfica. Fue desarrollado por el profesor Kaoru Ishikawa para representar la relación entre el efecto y todas las posibilidades de causas que pueden contribuir para este efecto.

• ¿Para qué sirve? Para organizar una gran cantidad de información, ilustrando los nexos que hay entre los problemas de calidad o riesgos priorizados y sus causas posibles o reales. Para representar gráficamente con ramificaciones importantes las categorías de causas, lo cual estimula y amplia las opiniones sobre las causas posibles o reales de un problema que está incidiendo en el resultado o producto del proceso y/o subproceso ó procedimiento. Dado que las ideas de todos pueden tener cabida en el diagrama, el análisis de causa y efecto ayuda a generar consenso sobre las causas. Constituye una forma estructurada de expresar hipótesis sobre las causas de un problema o sobre porque algo no sucede como se desea.

• ¿Cómo se gráfica? Existen varias formas de graficar un diagrama de Ishikawa, aunque la mayoría de estos se representan en forma de espina de pescado se pueden elaborar siguiendo otros formatos de forma plana; pero todos los gráficos de esta herramienta de análisis causa - efecto están compuesto por: un recuadro (cabeza), una línea principal (columna vertebral), y 6 líneas que apuntan a la línea principal formando un ángulo aproximado de 70º (espinas principales que indican las seis (6) “M”). Estas últimas poseen a su vez dos o tres líneas inclinadas (espinas), y así sucesivamente (espinas menores), según sea necesario. Las causas se clasifican en primarias, secundarias y terciarias según revisión bibliográfica; sin embargo además de las anteriores, en la práctica pueden encontrarse causas cuaternarias y quinarias dependiendo del tipo de problema de calidad abordado.

Ejemplo: Grafica N° 1. Diagrama de Herramienta Causa- Efecto

Alta carga de Forma de trabajo no Trabajo Medicamentos no Sistemática Disponibles Distribución inadecuada Incumplimiento Proveedores Procedimientos no de funciones Estandarizados No existe medición Puestos de Trabajo Falla de equipos Inadecuados No se han definido No estudio de Análisis No se hace mantenimiento No hay contratación de Indicadores de Puestos Preventivo Proveedores

� ¿Cómo se realiza?

Cuadro N°2. Pasos para la aplicación de Herramienta de Causa- Efecto de problemas de calidad o riesgos del nivel de Autocontrol

1. Cite a reunión las personas afectadas por el problema (expertos) y con conocimiento del tema (no mayor a 5 personas) Responsable: Líder de Proceso

2. Seleccione un líder y un secretario para registro de ideas y recuerde la metodología de lluvia de ideas (tiempo de duración no mayor a 5 min, no contradicciones, etc) Responsable: Líder del Proceso

3. Recuerde o presente el (los) problema (s) ya identificado (s) al grupo de expertos según resultados de Priorización Responsable: Líder Asignado

4. Pregunte al grupo analizador utilizando la herramienta de lluvia de ideas ¿Porque se presenta el Problema? Responsable: Líder Asignado

6. De la palabra a cada experto del grupo para que exponga sus ideas sobre las causas del problema (máximo 5 min. por persona). Tiempo máximo total: 25 min Responsable: Líder Asignado

5. Asigne 10 minutos al grupo analizador para que piense y registre en una hoja las posibles ideas frente a la pregunta realizada Responsable: Líder Asignado

7. Clasifique las ideas generadas a medida que van siendo expuestas por el grupo de expertos según correspondan a las causas primarias, secundarias, terciarias, cuaternarias o quinarias Responsable: Líder Asignado

8. Pregunte el por qué? de las causas secundarias identificando así causas terciarias. Si aplica continua preguntando el por qué de las causas terciarias, identificando causas cuaternarias Responsable: Líder Asignado

9. Registre resultados en Formato de análisis de causa- efecto. Responsable: Secretario Asignado

INOPORTUNIDAD

EN LA ATENCION

DE PACIENTES

RECURSO

HUMANO

METODO MATERIALES

MAQUINARIA MEDIO AMBIENTE MEDIDA

CAUSAS

SECUNDARIAS

(Espinas Medianas-

CAUSAS TERCIARIAS

(Espinas Pequeñas

Color Verde)

CAUSAS PRIMARIAS

(Espinas Largas- Color

negro)

A continuación se describen las variables a tener en cuenta para el análisis de Causa – Efecto según la “M” que corresponda a las causas identificadas:

Tabla N° 6. Listados de Variables de Análisis Causa - Efecto

LISTADO DE VARIABLES

ANALISIS CAUSA -EFECTO

MANO DE OBRA

1. Capacitación 6. Exceso de carga laboral

2. Entrenamiento, Inducción, Reinducción 7. Patrón de turnos

3.Conocimiento, habilidades y competencia

8. Experiencia

4. Compromiso 9. Salud física o mental del colaborador,

5. Suficiencia de recurso humano 10. Selección del Personal

MÉTODOS

1. Procesos, subprocesos y/o procedimientos

6. Guías de practica clínica medica

2. Estándares 7. Protocolos clínicos

3. Manuales 8. Sistema de Información

4. Vías clínicas 9. Seguimiento y monitorización

5. Contratación 10. Rutas integrales de Atención

MÁQUINA

1. Sistematización 5. Suficiencia de tecnología

10. Clasifique las causas generadas por el grupo de expertos según correspondan a las “Ms” que corresponda (Mano de Obra, Método, Maquinaria, Medida, Materiales, Medio Ambiente ) Responsable: Líder Asignado

2. Disponibilidad de tecnología 6. Calibración de tecnología

3. Obsolescencia de tecnología 7 Calidad de la Tecnología

4. Mantenimiento preventivo, predictivo y correctivo de la tecnología

MATERIALES

1. Insumos 4. Dispositivos

2. Medicamentos 5. Suministros

3. Muebles y enseres

MEDIDA

1. Mecanismos de control 3. Indicadores de gestión

2. Instrumentos o listas de verificación

MEDIO AMBIENTE

1. Infraestructura 7. Perfil del usuario

2. Clima laboral 8. Ruido

3. Políticas de la EPS 9. Redes

4. Cultura organizacional 10. Prioridades organizacionales

5. Contexto económico 11. Contexto Regulatorio

6. Cumplimiento presupuestal (Ingresos/Gastos)

12. Rutas integradas de Servicios

Es importante que previo a la reunión para el análisis de las causas del problema de calidad o riesgo, el grupo de expertos tenga conocimiento del mismo y haya recolectado información que le permita argumentar y sustentar de forma objetiva las causas primarias, secundarias, terciarias, cuaternarias o quinarias según aplique del efecto, e igualmente que haya identificado si el problema o las causas están siendo intervenidas con la implementación de acciones en otros planes de mejoramiento, con el propósito de evitar que estas sean expuestas nuevamente y enfatizar en aquellas causas que no han sido detectadas ni analizadas. A continuación se presenta el formato que FAMISANAR EPS ha designado para el registro del análisis Causa- Efecto:

Tabla N°7. Formato de Análisis Causa- Efecto Institucional

3.4 Formulación de Soluciones

Plan de acción o de mejoramiento Continuando con los pasos de la metodología de identificación, priorización, análisis y la

solución de problemas, este último consiste en abordar las causas ultimas identificadas

(causa raíz) en el análisis de Causa - Efecto para establecer las acciones o soluciones que

permitan eliminar la(s) causa(s) del problema de calidad o riesgo priorizado; a

continuación se describe el procedimiento para plantear la solución de problemas de

calidad o riesgos:

FECHA PROCESO

VARIABLE CAUSAS PRIMARIAS CAUSAS SECUNDARIAS CAUSAS TERCIARIAS CAUSAS CUATERNARIAS CAUSAS QUINARIA

MANO DE OBRA

METODO

MAQUINARIA

MATERIALES

M. AMBIENTE

MEDIDA

MATRIZ CAUSA - EFECTO

Análisis de Causas

1

N° Problema(s) de Calidad ó Riesgo

Cuadro N°3. Pasos para la formulación de plan de mejora

Tabla N°8. Formato de Plan de Mejoramiento del Sistema de Gestión de Calidad Institucional

1.Cite a reunión al mismo grupo analizador que participó en el análisis de causas y personal de otro(s) proceso(s) de otro proceso en caso pertinente. Responsable: Líder del Proceso o Asignado

3. De la palabra a cada experto del grupo para que exponga las soluciones frente a las causas fundamentales definidas del problema. Responsable: Líder del Proceso o Asignado

2. Explique el objetivo de la formulación de soluciones y recuerde o presente las causas raíz o fundamentales identificadas del problema (las causas a impactar son las ultimas listadas en el análisis causal. (Tiempo no mayor a 15 min) Responsable: Líder del Proceso o Asignado

5. Registre en Formato de plan de acción, estableciendo los responsables y las fechas de ejecución de cada una de las actividades Responsable: Líder del Proceso o Asignado

4. Inicie la descripción de las posibles soluciones a las causas del problema y registre en el formato de plan de mejora institucional las actividades a realizar para impactar o eliminar las causas identificadas Responsable: Líder del Proceso o Asignado

Verificación, estandarización y ajuste a proceso y/o subprocesos y procedimientos

El Responsable del Proceso o Subproceso, realizara seguimiento a la implementación de

cada una de las acciones establecidas en los tiempos asignados y verificara el

cumplimiento del objetivo establecido frente al problema y los resultados obtenidos

teniendo en cuenta los siguientes pasos:

Cuadro N°4. Pasos para la formulación de plan de mejora

CualitativaCuantitati

va Fecha de Inicio

Fecha de

Terminacion SI NO SI NO

VARIACIÓN DE LA

SEVERIDAD DEL PROBLEMA

DE CALIDAD O RIESGO FECHA DE

EVALUACION

CUANDO?

PLAN DE MEJORAMIENTO PARA LA INTERVENCIÓN DE PROBLEMAS DE CALIDAD O RIESGOS PRIORIZADOS

FECHA DE FORMULACIÓN: LÍDER DEL PROCESO:

NIVEL DE

ORIGEN FUENTE

PROBLEMA DE

CALIDAD

ESTANDAR DE

ACREDITACIÓN

AFECTADO

INDICADOR

RELACIONADOQUE?

CÓMO?

(Actividades)QUIEN?

CALIFICACIÓN SEGÚN

NIVEL DE SEVERIDAD

PROCESO:

VARIACIÓN POSITIVA DEL

INDICADOR PROPUESTA

PRODUCTO DEL PLAN DE

MEJORA

CUMPLIMIENT

O CAUSA RAÍZ

2. Realice seguimiento para verificar si la causa del problema de calidad o riesgo se vuelve a presentar (reincidencia), así como para verificar la eficacia del plan de mejoramiento Responsable: Líder del proceso

1. Implemente las acciones o actividades en fechas proyectadas de ejecución Responsable: Cada líder asignado

4. EVALUACIÓN DEL NIVEL DE AUTOCONTROL

El nivel de autocontrol, se evalúa a partir de la efectividad de los planes de mejoramiento

que han permitido una variación positiva en la valoración del problema de calidad o riesgo

priorizado. Para evaluar esta efectividad se ha determinado el indicador de Variación de la

Severidad del Problema de calidad o riesgo priorizado, este indicador se operacionaliza

mediante la siguiente formula: variación porcentual con la fórmula ((Ci-Cf)/Ci) × 100 en la

que Ci representa la Calificación cuantitativo pasado o inicial y Cf representa el valor

cuantitativo presente o final

Hubo reincidencia del problema de calidad o

riesgos ?

4. Estandarice las soluciones, ajuste procedimientos, métodos de trabajo o forma de medición según corresponda

Responsable: Líder del proceso

Reinicie nuevamente el ciclo a partir del análisis de

causas. Responsable: Líder del proceso

3. Registre resultados según lineamientos institucionales Responsable: Líder del proceso

NO SI

La variación porcentual se conoce también como porcentaje de cambio. El porcentaje de

la variación muestra el porcentaje de aumento o disminución del riesgo identificado

inicialmente (original).

4.1 Seguimiento a la efectividad del plan de mejoramiento implementado

El seguimiento de la efectividad del plan de mejora se realizará tres meses después de la

implementación de las actividades del plan, en términos de la variación de la severidad del

problema de calidad o riesgo priorizado, teniendo en cuenta las siguientes variables de

impacto y de frecuencia, las cuales se encuentran relacionadas en la matriz que se

muestra a continuación:

Tabla N°9. Matriz de Evaluación de la efectividad del Plan de Mejoramiento

Tabla N°10. Variables de Impacto de Evaluación de la efectividad del Plan de Mejoramiento

MINIMO MENOR MEDIO MAYOR SUPERIOR





















Variación positiva de la calificación del estandar de acreditación

1

Ejecución de actividades del Plan de mejoramiento

Oportunidad en la Ejecución del Plan de mejoramiento

Variación positiva del resultado del indicador asociado a la solución

MATRIZ DE EVALUACION DE LA EFECTIVIDAD DEL PLAN DE MEJO RAMIENTO

FECHA: PROCESO:RESPONSABLE:

N° Problema (s) de Calidad ó Riesgos VARIABLE FRECUENCIAIMPACTO

VARIABLE DE IMPACTO

RANGO DE IMPACTO NIVEL DE IMPACTO

Ejecución de actividades del Plan de mejoramiento

Menos del 30% de las actividades del plan de mejora ejecutadas

SUPERIOR

Entre el 31% y 40% de las actividades del plan de mejora ejecutadas

MAYOR

Entre el 41% y 60% de las actividades del plan de mejora ejecutadas

MEDIO

Entre el 61% - 80% de las actividades del plan de mejora ejecutadas

MENOR

Entre el 81-100% de las actividades del plan de mejora ejecutadas

MINIMO

Oportunidad en la Ejecución del Plan de mejoramiento

Menos del 30% de las actividades del plan de mejora ejecutadas en el tiempo establecido

SUPERIOR

Entre el 31% y 40% de las actividades del plan de mejora ejecutadas en el tiempo establecido

MAYOR

Entre el 41% y 60% de las actividades del plan de mejora ejecutadas en el tiempo establecido

MEDIO

Entre el 61% - 80% de las actividades del plan de mejora ejecutadas en el tiempo establecido

MENOR

Entre el 81-100% de las actividades del plan de mejora ejecutadas en el tiempo establecido

MINIMO

Variación positiva del resultado del indicador asociado a la solución

Variación positiva del resultado del indicador en menos del 30% en relación a la meta establecida

SUPERIOR

Variación positiva del resultado del indicador entre el 31-40 % en relación a la meta establecida

MAYOR

Variación positiva del resultado del indicador entre el 41%-60 % en relación a la meta establecida

MEDIO


MENOR


MINIMO

Variación positiva de la calificación del estándar de acreditación

Variación positiva del resultado de la calificación del estándar de acreditación en menos del 30% en relación a la meta establecida

SUPERIOR

Variación positiva del resultado de la calificación del estándar de acreditación entre el 31%-40% en relación a la meta establecida

MAYOR

Variación positiva del resultado de la calificación del estándar de acreditación entre el 41%-60 % en relación a la meta establecida

MEDIO


MENOR


MINIMO

Tabla N°11. Variables de Frecuencia de Evaluación dela Efectividad del Plan de Mejoramiento

NIVEL DE FRECUENCIA DEL PROBLEMA DE CALIDAD O RIESGO

INTERPRETACION

MUY ALTA Se espera que el problema de calidad o riesgo se presente o se haya presentado más de una vez en los primeros 15 días después de finalizada la implementación el Plan de Mejoramiento

ALTA Se espera que el problema de calidad o riesgo se presente o haya presentado al menos una vez en los primeros 30 días después de finalizada la implementación el Plan de Mejoramiento

MODERADA Se espera que el problema de calidad o riesgo se presente o haya presentado al menos una vez en los primeros 45 días después de finalizada la implementación el Plan de Mejoramiento

BAJA Se espera que el problema de calidad o riesgo se presente o se haya presentado al menos una vez en los primeros 60 días después de finalizada la implementación el Plan de Mejoramiento

MUY BAJA Se espera que el problema de calidad o riesgo se presente o se haya presentado al menos una vez en los primeros 90 días después de finalizada la implementación el Plan de Mejoramiento

5. FORMATOS RELACIONADOS

5.1 Matriz de priorización

5.2 Formato de causa – Efecto

5.3 Plan de mejora institucional

5.4 Acta de priorización

5.5 Matriz de evaluación de la efectividad del plan de mejoramiento

BIBLIOGRAFÍA

1. Manual de Sistema Administración de Riesgos – SAR, Versión 6. EPS FAMISANAR Ltda. 2014

2. MINISTERIO DE PROTECCIÓN SOCIAL. Lineamientos del Marco de Supervisión Basado en el Riesgo (SBR) de la Superintendencia Nacional de Salud.

3. MINISTERIO DE PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 01740 de 2008, Sistema de administración de Riesgo para EPS.

4. MINISTERIO DE PROTECCIÓN SOCIAL. Decreto 1011 de 2006 Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

5. MALAGON LONDOÑO, Auditoria en Salud para una Gestión Eficiente. Editorial Panamericana. Año 2000

6. KUME, Hitoschi, herramientas estadísticas básicas para el mejoramiento de la calidad. Edit. Norma. Barcelona 1997.

7. GUTIERREZ , mario, Administrar para la calidad. Edit Imusa. 1197

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