Manual Consulta Externa
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1 Manual de Procedimientos para la Consulta Externa de Especialidad Septiembre, 2005 Gobierno del Estado de México Secretaría de Salud Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA LA CONSULTA EXTERNA DE ESPECIALIDAD SEPTIEMBRE, 2005
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Manual para consulta externa Secretaría de Salud.
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Gobierno del Estado de Mxico Secretara de Salud
Instituto de Salud del Estado de Mxico Coordinacin de Salud
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA LA CONSULTA EXTERNA DE ESPECIALIDAD
SEPTIEMBRE, 2005
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CONTENIDO
Presentacin 3 I Objetivo General 4 II Alcances 5 III Base Legal 6 IV Polticas 8 V Procedimientos 9
5.1 Procedimiento de Consulta Externa General y de Especialidad 9 5.1.1 Objetivo 9 5.1.2 Descripcin 9 5.1.3 Diagrama de Flujo 12
VI Formatos e Instructivos de Llenado 21 Sistema de Referencia y Contrarreferencia 22 Estudio Socioeconmico 28 Recibo Unico de Pago 34 Hoja Diaria de Consulta Externa 37 Historia Clnica General 47 Notas de Evolucin 51 Hoja para Admisin Hospitalaria 54 Solicitud-Recepcin de Interconsulta Mdica 56 Solicitud de Laboratorio 58 Solicitud de Estudio de Gabinete 62 Receta Mdica 65 Carnet de Citas 67
VII Simbologa 70 VIII Validacin 72 IX Hoja de Actualizacin 73 X Crditos 74
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PRESENTACION
Dentro del contexto de la administracin pblica actual, es indispensable que las instituciones cuenten con las herramientas administrativas que aseguren, apoyen y agilicen el cumplimiento de los programas, planes, objetivos y proyectos gubernamentales. Una de las premisas fundamentales del actual Gobierno del Estado de Mxico, es la de contar con una Administracin Pblica eficiente en su desempeo, eficaz en la respuesta a las demandas de la sociedad, honrada en el desarrollo de sus funciones, que impulse la formulacin de una cultura de modernizacin y mejoramiento de la funcin pblica. De esta manera se hace necesario que la Administracin Pblica establezca medidas que garanticen una mayor racionalidad y optimizacin de los recursos, as como de un ejercicio austero y responsable, mediante el establecimiento de normas y lineamientos que sirvan de base para regular su operacin. El Plan de Desarrollo del Estado de Mxico establece los requerimientos sobre el deber de la Administracin Pblica de aumentar su efectividad social para obtener los mejores resultados en los servicios que proporciona a travs del Instituto de Salud del Estado de Mxico, destacndose la necesidad de que los recursos se apliquen conforme a programas aprobados. Establece como objetivo, la vigilancia del estricto cumplimiento de la legislacin y normatividad en materia de control y evaluacin, as como verificar que la gestin pblica se apegue a los criterios de transparencia, honradez, eficacia y productividad. Para lograr una mayor efectividad social y mejores resultados en los servicios pblicos, es necesario que las dependencias y organismos auxiliares de la Administracin Pblica Estatal, revisen y actualicen permanentemente sus formas de organizacin, sistemas de trabajo y procedimientos de atencin a los usuarios, de acuerdo a las circunstancias del entorno social y a la disponibilidad de recursos. El Instituto de Salud del Estado de Mxico, conciente de su responsabilidad de proporcionar los servicios de salud que le demande la poblacin abierta de nuestra entidad, requiere de un sistema de consulta externa de especialidad en los hospitales generales, que permita el acceso a un segundo nivel de atencin mdica eficiente, gil, confiable e inmediato, por ello se ha implementado el presente Manual de Procedimientos para la Consulta Externa de Especialidad. El presente documento tiene como fin estandarizar los procedimientos que se llevan a cabo en los diferentes hospitales del Instituto, con el propsito de mejorar y agilizar el sistema actual.
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1. OBJETIVO GENERAL Establecer los procedimientos que se llevan a cabo en los hospitales que forman parte del segundo nivel de atencin del instituto, con la finalidad de estandarizarlos para optimizar el servicio de consulta externa de especialidad que se otorga a la poblacin abierta del Estado de Mxico.
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II. ALCANCES
El presente manual se constituye como un elemento de carcter administrativo, cuya aplicacin ser responsabilidad de los hospitales que integran el segundo nivel de atencin del Instituto de Salud del Estado de Mxico. Cabe hacer mencin que los lineamientos establecidos en el documento son de carcter general y obligatorio, y que las funciones y responsabilidades sealadas debern atribuirse al personal que labora en los diferentes hospitales.
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III. BASE LEGAL Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos.
Diario Oficial de la Federacin, 5 de febrero de 1917. Reformas y adiciones.
Constitucin Poltica del Estado Libre y Soberano de Mxico. Gaceta del Gobierno, 10 de noviembre de 1917. Reformas y adiciones.
Ley General de Salud. Diario Oficial de la Federacin, 29 de diciembre de 1976. Reformas y adiciones.
Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal. Diario Oficial de la Federacin, 5 de enero de 1983. Reformas y adiciones.
Ley de Planeacin. Diario Oficial de la Federacin, 31 de diciembre de 1982. Reformas y adiciones.
Ley Federal de Responsabilidades de los Servidores Pblicos. Diario Oficial de la Federacin, 31 de diciembre de 1982. Reformas y adiciones.
Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado. Diario Oficial de la Federacin, 28 de diciembre de 1963. Reformas y adiciones.
Ley Orgnica de la Administracin Pblica del Estado de Mxico. Gaceta del Gobierno, 9 de septiembre de 1989. Reformas y adiciones.
Ley de Planeacin del Estado de Mxico. Gaceta del Gobierno, 17 de enero de 1984. Reformas y adiciones.
Ley de Responsabilidades de los Servicios Pblicos del Estado de Mxico y Municipios. Gaceta de Gobierno, 17 de enero de 1994. Reformas y adiciones.
Ley de Trasparencia y Acceso a la Informacin Pblica del Estado de Mxico. Gaceta del Gobierno, 30 de abril de 2004.
Cdigo Administrativo del Estado de Mxico. Gaceta del Gobierno, 13 de diciembre de 2001. Reformas y adiciones.
Reglamento de Salud del Estado de Mxico.
Gaceta del Gobierno, 13 de marzo de 2002.
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Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestaciones de Servicios de Atencin
Mdica. Diario Oficial de la Federacin, 14 de mayo de 1986.
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigacin para la Salud.
Diario Oficial de la Federacin, 14 de mayo de 1986.
Reglamento para Controlar y Estimular al Personal de la Secretara de Salud por su Productividad de Trabajo. Diario Oficial de la Federacin, 1 de abril de 1990.
Reglamento para la Entrega Recepcin de Unidades Administrativas de la Administracin
Pblica del Estado de Mxico. Gaceta del Gobierno, 14 de marzo de 2004.
Decreto por el que se Establece con Carcter Obligatorio de la Cartilla Nacional de Vacunacin
Destinada a Comprobar Individualmente la Administracin de Vacunas, como parte Esencial de la Proteccin a la Salud de la Niez. Diario Oficial de la Federacin, 25 de septiembre de 1974.
Acuerdo Numero 33 por el que se desconcentran Facultades a los Servicios Coordinados de
Salud Pblica en las Entidades Federativas. Diario Oficial de la Federacin, 31 de Julio de 1984.
Acuerdo de Coordinacin para la integracin Orgnica y Descentralizacin Operativa de los Servicios de Salud de los Estados. Diario Oficial de la Federacin, 29 de diciembre de 1985.
Acuerdo de coordinacin que celebran las Secretarias de Salud, de Hacienda y Crdito Pblico,
de Contralora y Desarrollo Administrativo, as mismo la Federacin de Sindicatos de Trabajadores al Servicio del Estado, el Sindicato Nacional de Trabajadores de la Secretara de Salud y el Estado de Mxico para la Descentralizacin Integral de los Servicios de Salud de la Entidad. Diario Oficial de la Federacin, 6 de febrero de 1998.
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clnico.
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IV. POLITICAS Los hospitales generales del Instituto de Salud del Estado de Mxico proporcionarn atencin
mdica a la poblacin cuando as lo requiera a travs de la consulta externa de especialidad, apegados a los procedimientos que se presentan en este documento.
Los hospitales generales debern otorgar la consulta externa de especialidad a todos los
usuarios que la soliciten, con la restriccin de la suficiencia de los recursos, profesionales, tcnicos y administrativos que les sean autorizados.
La consulta externa de especialidad que se proporcione en los hospitales generales, deber
apegarse a los estndares de calidad que sealen las normas en materia de salud. El personal mdico y/o administrativo deber atender a los usuarios con la diligencia y la debida
tica que el servicio mdico requiera. La consulta externa de especialidad en los hospitales generales, deber otorgarse dentro de los
horarios que sealen las autoridades competentes. El mdico tratante y el personal auxiliar en salud, debern apegarse a los tiempos que asignen
las autoridades competentes para la atencin de cada usuario (20 minutos aproximadamente). El personal mdico y administrativo deber requisitar los formularios mdicos y administrativos
que le requiera la Subdireccin de Atencin Mdica y Coordinacin de Administracin y Finanzas. El mdico tratante deber apegarse a las Normas Oficiales Mexicanas que rigen el servicio de
atencin mdica. Requisitar adecuadamente los formatos que integran el expediente clnico correspondiente a
cada usuario. Otorgar los turnos de la consulta externa de especialidad para la atencin de cada paciente. El personal administrativo y/o mdico asignado, deber requerir la cuota de recuperacin cuando
cada caso de los diferentes servicios mdicos as lo ameriten.
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V. PROCEDIMIENTOS 5.1. Procedimiento de Consulta Externa de Especialidad
5.1.1. Objetivo: Mejorar los servicios de consulta externa de especialidad del Segundo Nivel de Atencin Mdica que requieran los usuarios para la preservacin o restauracin de la salud de conformidad con los lineamientos tcnicos en la materia, emitidos por las autoridades federales y estatales.
5.1.2. Descripcin
No. Responsable Actividad 1 Paciente Se presenta por primera vez a solicitar consulta con especialista en el
rea de informes / control de citas.
2 Informes / Control de Citas
Recibe al paciente y proporciona informes para la obtencin de consulta.
3 Paciente Recibe informacin para obtener consulta y determina si cuenta con Hoja de Referencia.
4 Paciente De no contar con Hoja de Referencia, solicitar la atencin mdica de Primer Nivel de Atencin.
5 Paciente En caso de que cuente con Hoja de Referencia o Formato de Envo de otra institucin de salud, la presenta en el Area de Informes / Control de Citas.
6 Informes / Control de Citas
Recibe Hoja de Referencia y se entera del servicio solicitado, procediendo a revisar la agenda de citas.
7 Informes / Control de Citas
Elabora la Ficha de Consulta indicando fecha, hora y trmite de pago para la consulta y la entrega al paciente junto con la Hoja de Referencia o Formato de Envo de otra institucin de salud.
8 Paciente Recibe Hoja de Referencia o Formato de Envo de otra institucin de salud, Ficha de Consulta para su presentacin a la cita en la hora y fecha indicada.
9 Paciente Una vez que llega la fecha y hora sealadas en la Ficha de Consulta, se presenta en el rea de Caja, manteniendo en su poder la Hoja de Referencia o Formato de Envo de otra institucin de salud.
10 Caja Recibe Ficha de Consulta, se entera y con base en el tabulador, indica el costo de la consulta.
11 Paciente Se entera del costo y determina si puede cubrirlo.
12 Paciente En caso de que NO pueda cubrir el costo de la consulta, solicita ante el rea de Trabajo Social Estudio Socioeconmico para lo que proporciona informacin de Hoja de Referencia o formato de envo de otra institucin de salud.
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13 Trabajo Social Con base a la informacin proporcionada consulta el Manual de Procedimientos para el Control de Cuotas de Recuperacin en Hospitales del ISEM y elabora Estudio Socioeconmico y en su caso determina y gestiona cuota en base al tabulador de Cuotas de Recuperacin.
14 Paciente Recibe el Estudio Socioeconmico, prepara importe y los presenta al rea de Caja para el pago de cuota de recuperacin.
15 Caja Recibe el pago de la cuota o en su caso, el Estudio Socioeconmico, elabora Recibo Unico de Pago en original y dos copias.
16 Caja Distribuye los documentos: el original del Recibo Unico de Pago y la Ficha de Consulta los entrega al paciente; las dos copias del recibo, el Estudio Socioeconmico y el importe de la cuota los retiene en su poder (se conecta al procedimiento Cuotas de Recuperacin).
17 Paciente Recibe el original del Recibo Unico de Pago y la Ficha de Consulta para la consulta y se traslada al consultorio, presentando los documentos.
18 Enfermera Recibe al paciente y verifica la Ficha de Consulta para la consulta y la realizacin o exencin de pago en el Recibo Unico de Pago y registra al paciente en la Hoja Diaria de Consulta Externa.
19 Enfermera Efecta somatometra y revisa signos vitales, registra e informa al mdico los resultados, entrega el original del Recibo Unico de Pago y la Ficha de Consulta, indicando el momento en que debe pasar con el mdico.
20 Paciente Recibe el original del Recibo Unico de Pago, la Ficha de Consulta y espera turno para su consulta.
21 Paciente Cuando le corresponda por nmero de Ficha de Consulta, pasar al consultorio y entrega al mdico, Hoja de Referencia y el Recibo Unico de Pago se lo queda.
22 Mdico Especialista Recibe al paciente, Hoja de Referencia y Ficha de Consulta; revisa estos documentos y solicita del paciente datos y complementa la Hoja Diaria de Consulta Externa e Historia Clnica.
23 Mdico Especialista Revisa al paciente de acuerdo al padecimiento y registra informacin en las Notas de Evolucin, indicando en el recuadro correspondiente si se trata de Consulta Externa de Primera Vez.
24 Mdico Especialista Emite diagnstico, lo registra en la Hoja Diaria de Consulta Externa (SIS-SS01-P) y determina si amerita: consulta subsecuente, interconsulta mdica, hospitalizacin o referencia al primer o tercer nivel de tencin.
25 Mdico Especialista Si el paciente requiere de una consulta subsecuente, solicita apertura de expediente clnico y carnet de citas.
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26 Mdico Especialista Realiza registro en la Hoja Diaria de Consulta Externa (SIS-SS01-P),
entrega al paciente, en su caso, Solicitud de Laboratorio y Solicitud de Estudio de Gabinete, indica fecha de nueva cita y su tratamiento. La Hoja de Referencia y Contrarreferencia y las copias de Solicitud de Laboratorio y de Estudio de Gabinete y los archiva. Entrega al paciente Receta Mdicay le da indicaciones.
27 Paciente Recibe Receta Mdica, indicaciones, Solicitud de Laboratorio y/o Solicitud de Estudio de Gabinete y procede a efectuar trmites.
28 Informes / Control de Citas
Para la apertura de expediente clnico, solicita datos adicionales del paciente, abre expediente clnico mismo que registra en el control de expediente clnico.
29 Elabora Carnet de Citas en el que registra citas con base en la agenda mdica y la entrega al paciente; el Expediente Clnico lo turna al Archivo Clnico.
30 Paciente Recibe Carnet de Citas y se retira.
31 Archivo Clnico Recibe Expediente Clnico, asigna folio, integra formatos recibidos de la consulta y lo archiva para su posterior uso.
32 Mdico Especialista Si el Paciente requiere de atencin de otra especialidad, elabora formato de Interconsulta Mdica y la entrega al Paciente con Receta Mdica e indicaciones.
33 Paciente Recibe formato de Interconsulta Mdica, Receta Mdica e indicaciones.
34 Mdico Especialista En caso de que el paciente requiera ser hospitalizado, integra la documentacin: Nota de Evolucin, Historia Clnica, Hoja para Admisin Hospitalaria y da a la enfermera indicaciones para el trmite.
35 Enfermera Recibe Notas de Evolucin, Historia Clnica y Hoja de Admisin Hospitalaria e indica el trmite.
36 Mdico Especialista Si el paciente requiere de ser contrarreferido al primer nivel de atencin o referido al tercer nivel de atencin, entrega Contrarreferencia u Hoja de Referencia segn sea el caso; expide Receta Mdica e indicaciones y archiva provisionalmente las Notas de Evolucin, Historia Clnica y Ficha de Consulta.
37 Paciente Recibe Contrarreferencia u Hoja de Referencia, Receta Mdica e indicaciones .
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PROCEDIMIENTO: CONSULTA EXTERNA DE ESPECIALIDAD.
Paciente Informes/ Control de Citas Caja
INICIO
1 2
3
CUENTA CON REFERENCIA?4 5
CONSULTA EXT. 1ER. NIVEL
HOJA DE REFERENCIA (REF. OTRA INSTITUCION)
6 AGENDA
HOJA DE REFERENCIA (REF. OTRA INSTITUCION
A
NO SI
O
1
SE PRESENTA POR PRIMERA VEZ A SOLICITAR CONSULTA CON ESPECIALISTA
RECIBE AL PACIENTE Y PROPORCIONA INFORMES PARA LA OBTENCION DE CONSULTA
RECIBE INFORMACIONPARA OBTENER LA CONSULTA Y DETERMINA
SOLICITA ATENCION MEDICADE PRIMER NIVELDE ATENCION
PRESENTA HOJA DEDE REFERENCIA O FORMATODE ENVIO DE OTRA INSTITUCION
RECIBE,REVISA, SE ENTERADEL SERVICIO SOLICITADO,CONSULTA PROGRAMACIONDE CITAS
O1
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PACIENTE INFORMES/CONTROL DE CITAS CAJA
HOJA DE REFERENCIA (REF. OTRA INSTITUCION)
A
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FICHA
8
HOJA DE REFERENCIA (REF. OTRA INSTITUCION)
9
HOJA DE REFERENCIA (REF.
OTRA INSTITUCION)
FICHA
FICHA
B
ENTREGA LA FICHA DE LA CONSULTA,INDICANDO LA FECHA Y HORAY TRAMITE DE PAGO
RECIBE LA FICHA DE CONSULTA Y HOJA DE RFERENCIA, PARA SU PRESENTACION A LA CITA
O
O1
O
O1
UNA VEZ LLEGADA LA FECHA Y HORA SEALADA PARA SU CONSULTA,SE PRESENTA EN LA CAJA
OO
1
PROCEDIMIENTO: CONSULTA EXTERNA DE ESPECIALIDAD.
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PACIENTECAJA TRABAJO SOCIAL
B
10 TRABAJADOR
FICHA
11
PUEDE CUBRIR EL COSTO?
12
HOJA DE REFERENCIA (REF.
OTRA INSTITUCION)
FICHA
13 MANUAL
14
ESTUDIO SOCIO ECONOMICO
(INDICA CUOTA
$
C
RECIBE,SE ENTERA Y CON BASE EN EL TABULADOR, INDICA EL COSTO DE LA CONSULTA
O
SE ENTERA DEL COSTO Y DETERMINA
SOLICITA ESTUDIO SOCIO ECONOMICO
REALIZA ESTUDIO SOCIOECONOMICO Y, EN SU CASO, DETERMINA Y GESTIONA CUOTA
CUOTAS DE RECUPERACION
NO
SI
ESTUDIO SOCIOECONOMICO (INDICA CUOTA O
EXENSIN)
EFECTUA EL PAGO DE LA CUOTA DE RECUPERACION O PRESENTA ESTUDIO
PROCEDIMIENTO: CONSULTA EXTERNA DE ESPECIALIDAD.
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CAJA PACIENTE ENFERMERA
C
15 TRABAJADOR
RECIBO UNICO DE PAGO
ESTUDIO SOCIECONOMICO(I
NDICA CUOTA O EXENCION)
$
16
RECIBO UNICO DE PAGO
FICHA
RECIBO UNICO DE PAGO
ESTUDIO SOCIOECONOMICO (INDICA CUOTA O
EXENCION)
=
PROC. CUOTAS DE RECUPERACION
HOSPITALES
17
RECIBE EL PAGO DE LA CUOTA O EN SU CASO, EL ESTUDIO SOCIAL ECONOMICO, ELABORA RECOBO
DISTRIBUYE
RECIBE EL ORIGINAL DEL RECIBO Y LA FICHA PARA LA CONSULTA , SE TRASLADA AL CONSULTORIO
O
12
12
O
O
RECIBO UNICO DE PAGO
FICHA
O
O18
HOJA DIARIA (SIS)
RECIBE AL PACIENTE, VERIFICA LA FICHA PARA LA CONSULTA Y LA REALIZACION O EXENCION DE PAGO Y REGISTRA
RECIBO UNICO DE PAGO
FICHA
O
O
D
PROCEDIMIENTO: CONSULTA EXTERNA DE ESPECIALIDAD.
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FICHA
FICHA
PACIENTEENFERMERA MEDICO ESPECIALISTA
D
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RECIBO UNICO DE PAGO
FICHA
O
O
SOMATOMETRIA Y SIGNOS VITALES DEL
PACIENTE
O
20
RECIBE EL ORIGINAL DE SU RECIBOLA FICHA Y LA HOJA DE LA SOMATOMETRIAY SIGNOS VITALES QUE LE REALIZO LA ENFERMERAY ESPERA TURNO PARA SU CONSULTA
EFECTUA SOMATOMETRIA T REVISASIGNOS VITALES, REGISTRARESULTADOS Y ENTREGA AL PACIENTEINDICANDO EL MOMENTO QUE DEBE PASAR CON EL MEDICO
RECIBO UNICO DE PAGO
SOMATOMETRIA Y SIGNOS VITALES
DEL PACIENTE
O
O
O
21
CUANDO LE CORRESPONDA SU FICHA,, ENTREGA AL MEDICO DOCUMENTOS, GUARDA COMPROBANTE DE PAGO
RECIBO UNICO DE PAGO
SOMATOMETRIA Y SIGNOS VITALES
DEL PACIENTE
O
O
O
RECIBO UNICO DE PAGO
E
PROCEDIMIENTO: CONSULTA EXTERNA DE ESPECIALIDAD.
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FICHA
MEDICO ESPECIALISTA PACIENTE ENFERMERA
E
RECIBO UNICO DE PAGO
SOMATOMETRIA Y SIGNOS VITALES
DEL PACIENTE
O
O
O
22
HISTORIA CLINICA
O
RECIBE AL PACIENTE SOLICITA DATOS Y REGISTRA EN HOJA DIARIA, REVISA INFORMACION DE LA REFERENCIA Y SOMATOMETRIA SOLICITA DATOSY COMPLEMENTA
HOJA DIARIA (SIS-SS01-P)
23
REVISA EL PACIENTE DE ACUERDO AL PADECIMIENTO Y REGISTRA INFORMACION
NOTA DE EVOLUCION
O
F
PROCEDIMIENTO: CONSULTA EXTERNA DE ESPECIALIDAD.
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RECETA MEDICAO
RECETA MEDICAO
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREF.
HOJA PARA ADMISION
HOSPITALARIAO
SOLICITUD DE ESTUDIOS DE
GABINETE
HOJA PARA ADMISION HOSPITALAIRIA
O
F 1
O
1
CARNET DE CITAS
Medico Especialista PACIENTE ENFERMERA
HOJA DIARIA(SIS-SS01-P)
24
EMITE DIAGNOSTICO,REGISTRA Y DETERMINA
QUE REQUIERE?
PROCEDIMIENTO: CONSULTA EXTERNA DE ESPECIALIDAD.
25
SOLICITA APERTURA
EXPEDIENTE CLINICO
O
O
26
REALIZA REGISTRO,ENTREGA AL PACIENTE, INDICAFECHA PARA CITAY TRATAMIENTO.ARCHIVA
HOJA DIARIA(SIS-SS01-P)
SOLICITUD DE LABORATORIO
O
1
27
32
H
34CONSULTASUBSECUENTE
INTERCONSULTAMEDICA
HOSPITALIZACION
I
HISTORIA CLINICA
NOTA DE EVOLUCION
O
O
INTEGRA Y DA INDICACIONES
RECIBE RECETA, INDICACIONES Y SOLICITUDES.PROCEDE A EFECTUAR TRAMITES
SOLICITUD DE LABORATORIO
O
G
35
RECIBE E INDICA ELTRMITE
HISTORIA CLINICA
NOTA DE EVOLUCION
O
O
SOLICITUD DE ESTUDIOS DE
GABINETE
O
O
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G1
INFORMES/CONTROL DE CITAS PACIENTE ARCHIVO CLINICO
PROCEDIMIENTO: CONSULTA EXTERNA DE ESPECIALIDAD.
28SOLICITA DATOS ADICIONALES,ABRE EXPEDIENTE CLINICOY LO REGISTRA
EXPEDIENTE CLINICO
EXPEDIENTE CLINICO
CONTROL
O
29ELABORA CARNET Y DACITA CON BASE EN AGENDA MEDICA, ENTREGA
AGENDA MEDICA
CARNET DE CITAS
EXPEDIENTE CLINICO
O O
30
CARNET DE CITAS
O
RECIBE SU CARNET DE CITAS Y SE RETIRA.POSTERIORMENTE SE PRESENTA A CONSULTA SUBSECUENTE
31
CARNET DE CITAS
O
RECIBE EXPEDIENTE CLINICO, NUMERO, ANEXA FORMATOS RECIBIDOS DE LACONSULTA Y ARCHIVA PARA USO POSTERIOR
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RECETA MEDICAO
RECETA MEDICAO
RECETA MEDICAO
RECETA MEDICAO
H 1
MEDICO ESPECIALISTA PACIENTE ARCHIVO CLINICO
32
ELABORA FORMATO,RECETA MEDICAY LOS ENTREGA ALPACIENTE
INTERCONSULTA MEDICA
O
INTERCONSULTA MEDICA
O
36
ENTREGA FORMATO CORRESPONDIENTE, RECETA MEDICA YDA INDICACIONES MEDICAS Y ARCHIVA PROVISIONALMENTE
TERMINA PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTO: CONSULTA EXTERNA DE ESPECIALIDAD.
INTERCONSULTA MEDICA
33
RECIBE FORMATO, RECETA MEDICA E INDICACIONES
I 1
REFERENCIA O CONTRARREFERENCIA
HOJA DE REFERENCIA OCONTRARREF.
O
37
RECIBE FORMATO CORRESPONDIENTE, RECETA MEDICA E INDICACIONES
HOJA DE REFERENCIA OCONTRARREF.
O
QUE REQUIERE?
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VI. FORMATOS E INSTRUCTIVOS DE LLENADO
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Septiembre, 2005
INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO
SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA I FECHA DE REFERENCIA __________________________ No. DE CONTROL ____________________ EDAD SEXO AOS MESES M F NOMBRE DEL PACIENTE ________________________________________________________________
DOMICILIO DEL PACIENTE ________________________________________________________________________________________ URG.
MOTIVO DE ENVIO ______________________________________ DIAGNOSTICO PRESUNCIONAL ___________________________
UNIDAD A LA QUE SE REFIERE ______________________________________ ESPECIALIDAD O SERVICIO ____________________________________________
NOMBRE DEL MEDICO QUE REFIERE: __________________________________________________________________________________________
INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO
HOJA DE REFERENCIA No. de control: __________________ URGENCIA SI _______ NO _______ II
NOMBRE (S) ______________________________________________________________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE S
NUMERO DE EXPEDIENTE _______________________________ EDAD _____________________________ SEXO ______________________________
III
UNIDAD QUE REFIERE _____________________________________________________________________________________________________________
IV
UNIDAD A LA QUE SE REFIERE ______________________________________________________________________________________________________
DOMICILIO __________________________________________________________________________________________________________________-_____
CALLE NUMERO COLONIA
SERVICIO AL QUE SE ENVIA ________________________________________________________________________________________________________
V
MOTIVO DE LA REFERENCIA (RESUMEN CLINICO DEL PROCEDIMIENTO): T.A. _____ TEMP. _____ F.R. ______ F.C. ______ PESO ______ TALLA ______ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IMPRESIN DIAGNOSTICA: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL
RESPONSABLE DE LA UNIDAD
______________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO QUE REFIERE
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VISITA DOMICILIARIA
VI FECHA DE VISITA ____________________________________________ FECHA DE ALTA _____________________________________________
SE LE ATENDIO: SI ______ NO _______ NOMBRE DE LA UNIDAD: _______________________________________________________
POR QUE? ________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES: __________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________
HOJA DE CONTRARREFERENCIA VII
UNIDAD MEDICA QUE CONTRARREFIERE NOMBRE: __________________________________________________________________________________________________________________
SERVICIO: _________________________________________________________________________________________________________________
VII
MANEJO DEL PACIENTE RESUMEN: _________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO DE
INGRESO: _________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO DE
EGRESO: __________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
INSTRUCCIONES Y RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL PACIENTE EN SU UNIDAD DE ADSCRIPCION:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL
RESPONSABLE DE LA UNIDAD
______________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO QUE REFIERE
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REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
El formato Referencia y Contrarreferencia (217B21302-009-04) ser utilizado por los diferentes Hospitales Generales del Instituto; para documentar la referencia y/o contrarreferencia de un paciente y registrar los datos clnicos ms relevantes de los pacientes en este procedimiento, llenando para ello este formato, de acuerdo al siguiente instructivo.
No. CONCEPTO DESCRIPCION La parte superior es un talonario que se conserva en el archivo de la unidad que refiere; siendo controlado por enfermera o trabajo social, se anotarn los datos siguientes: I
1 FECHA DE REFERENCIA Anotar el da, mes y ao en que el paciente es referido a otra unidad mdica.
HOJA DE REFERENCIA 2 No. DE CONTROL Corresponde al folio; anotar de manera
progresiva el nmero de folio correspondiente a este formato.
3 NOMBRE DEL PACIENTE Anotar el nombre completo del paciente.
4 EDAD Anotar con nmeros arbigos la edad del paciente en aos cumplidos, meses cuando el paciente sea menor de un ao o das cuando el paciente sea menor de un mes.
5 SEXO Anotar una M o una F segn se trate de masculino o femenino respectivamente.
6 DOMICILIO DEL PACIENTE Anotar el nombre de la calle, nmero, cdigo postal, ciudad y telfono.
7 MOTIVO DE ENVIO Anotar el motivo que origina la referencia del paciente a otra unidad mdica (interconsulta con especialista, tratamiento, estudios de especialidad, etc.).
8 DIAGNOSTICO PRESUNCIONAL
Anotar el diagnstico establecido por el mdico que refiere al paciente.
9 URGENCIA Sealar con una X si la referencia se considera de urgencia.
10 UNIDAD A LA QUE SE REFIERE Anotar el nombre de la unidad mdica a la que se refiere el paciente.
11 ESPECIALIDAD O SERVICIO Anotar el nombre de la especialidad o servicio a la que se enva al paciente.
12 NOMBRE DEL MEDICO QUE REFIERE
Anotar nombre y apellidos del mdico tratante y especificar si es mdico general o especialista.
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La parte inferior de la forma es la Hoja de Referencia propiamente dicha y cuenta con los siguientes rubros:
No. CONCEPTO DESCRIPCION 13 NUMERO DE CONTROL Anotar el nmero de folio correspondiente al
formato.
14 URGENCIA Anotar con una X dependiendo si requiere de atencin de urgencia o no, en el caso que requiera, observar procedimiento de traslado de pacientes.
II 15 NOMBRE Anotar el nombre del paciente iniciando por el
apellido paterno, materno y nombre.
16 NUMERO DE EXPEDIENTE Anotar el nmero correspondiente al expediente clnico del paciente.
17 EDAD Anotar con nmero arbigo la edad del paciente en aos cumplidos, meses cuando el paciente sea menor de un ao o das para los menores de un mes.
18 SEXO Anotar una M o una F segn se trate de masculino o femenino respectivamente.
III 19 UNIDAD QUE REFIERE Anotar el nombre de la unidad mdica que refiere
al paciente.
IV 20 UNIDAD A LA QUE SE REFIERE Anotar el nombre de la unidad mdica a la que se
refiere al paciente.
21 DOMICILIO Anotar el nombre de la calle, nmero y colonia de la unidad a la que se refiere.
22 SERVICIO AL QUE SE ENVIA Anotar el nombre del servicio.
V 23 MOTIVO DE LA REFERENCIA
(RESUMEN CLINICO DELPADECIMIENTO)
Describir de manera clara y completa incluyendo signos y sntomas del padecimiento que motiva la referencia del paciente a otra unidad mdica. En caso de que la referencia sea motivada nicamente con fines de estudio de laboratorio o gabinete deber justificarse en este rubro. Anotar en el rubro correspondiente la tensin arterial, temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, peso y talla del paciente.
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No. CONCEPTO DESCRIPCION 24 IMPRESIN DIAGNOSTICA Anotar el diagnstico definitivo o presuncional que
apoye la referencia.
25 NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD
Registra el nombre completo y firma del mdico responsable de la unidad que refiere al paciente, con el propsito de avalar el procedimiento.
26 NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO QUE REFIERE
Registrar el nombre completo y firma del mdico o tcnico en atencin primaria de la salud que refiere al paciente.
HOJA DE CONTRARREFERENCIA (REVERSO) La parte superior corresponde a los datos de la visita domiciliaria que se le realizar al paciente para su control; cuenta con los siguientes rubros:
VI 27 FECHA DE VISITA Anotar la fecha en que realiz la visita domiciliaria
de seguimiento.
28 FECHA DE ALTA Anotar la fecha en que se dio de alta al paciente en la unidad que lo atendi.
29 SE LE ATENDIO Marcar con una X en el lugar correspondiente, si fue atendido se agregar la fecha, si no fue atendido se anotar el motivo.
30 NOMBRE DE LA UNIDAD Anotar el nombre de la unidad a la que se asisti.
31 OBSERVACIONES Hacer las anotaciones que se consideren necesarias de la visita realizada.
La parte inferior de la hoja es desprendible y corresponde a la contrarreferencia, la cual cuenta con los datos siguientes: VII
UNIDAD MEDICA QUE CONTRARREFIERE
32 NOMBRE Anotar el nombre de la unidad mdica que emite la contrarreferencia del paciente.
33 SERVICIO Anotar el nombre del servicio que atendi al paciente.
VIII MANEJO DEL PACIENTE
34 RESUMEN Anotar las condiciones clnicas en las que el paciente referido ingresa a la unidad mdica, as como su evolucin durante su estancia en la misma y las medidas teraputicas que se llevaron a cabo, sealando el nombre de los medicamentos, la dosis y duracin del tratamiento.
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No. CONCEPTO DESCRIPCION 35 DIAGNOSTICO DE INGRESO Anotar el o los diagnsticos clnicos probables,
motivo de su ingreso.
36 DIAGNSTICO DE EGRESO Anotar el diagnstico definitivo en forma clara.
37 INSTRUCCIONES Y RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL PACIENTE EN SU UNIDAD DE ADSCRIPCION
Anotar sugerencias o comentarios sobre el caso clnico para el control subsecuente del paciente en su unidad de origen, en ste se incluir las sugerencias del manejo diettico, higinico, dar por terminado el tratamiento, indicar si se continuar el tratamiento, regreso o consulta subsecuente al servicio y la fecha, as como informar en el caso de enviar al paciente a otra rea de especialidad.
38 NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO TRATANTE
Anotar el nombre completo y firma del mdico que trat al paciente referido.
39 NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD
Anotar el completo y firma del mdico responsable de la unidad que contrarrefiere al paciente.
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Gobierno del Estado de Mxico Secretara de Salud Instituto de Salud del Estado de Mxico
ESTUDIO SOCIOECONOMICO
HOSPITAL: SERVICIO: FECHA DEL ESTUDIO: CAMA: EXPEDIENTE: FECHA DE INGRESO: VIGENCIA: NIVEL DE PAGO: DIAGNOSTICO MEDICO: CASO LEGAL: SI / NO
DATOS DEL PACIENTE NOMBRE: EDAD: OCUPACION: DOMICILIO: LUGAR DE NAC.: FECHA DE NAC.: ESCOLARIDAD: EDO. CIVIL: SEG. SOCIAL: NO: SI: ESPECIFIQUE: RESPONSABLE DEL PACIENTE: PARENTESCO: IDENTIFICACION QUE PRESENTA: No. DE FOLIO IDENTIFICACION: DOMICILIO DEL RESPONSABLE: TELEFONO:
I. ESTRUCTURA FAMILIAR MARQUE SOLO UNA OPCION
No. DE PERSONAS CALIFICACION OBSERVACIONES CALIFICACION DE 1 A 2 INTEGRANTES 10 ASPECTO 1 DE 3 A 4 INTEGRANTES 8 DE 5 A 6 INTEGRANTES 7 _______ DE 7 A 8 INTEGRANTES 6 DE 9 O MAS INTEGRANTES 5 DE 1 A 2 INTEGRANTES MAYORES 60 AOS 2 INDIGENTE O ABANDONADO 1
MOTIVO DEL ESTUDIO
ASPECTOS INDIVIDUALES DEL PACIENTE
DINAMICA FAMILIAR
II. INGRESO FAMILIAR MENSUAL
MARQUE SOLO UNA OPCION INGRESOS CALIFICACION SALARIO MINIMO DE LA REGION (28) $
SIN INGRESO O MENOS DE 1 SALARIO MINIMO 1 CALIFICACION INGRESO TOTAL DE MAS DE 1 SALARIO MINIMO Y MENOS DE 2 4 ASPECTO 2 (DIAS DEL MES) (entre) 30 DE 2 SALARIOS MINIMOS 5 INGRESO DIARIO DE 3 SALARIOS MINIMOS 6 (entre) SAL. MIN. DE 4 SALARIOS MINIMOS 8 (igual) No. DE SAL. DE 5 O MAS SALARIOS MINIMOS 10
_______
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III. TIPO DE VIVIENDA MARQUE SOLO UNA OPCION CALIFICACION SUMA DE CALIFICACIONES(33) SIN VIVIENDA, CHOZA 1 ASPECTO CALIFICACION RENTADA 2 PRESTADA 3
CALIFICACION ASPECTO 3
1
INTERES SOCIAL 4 ________ PROPIA DE TEJA Y ADOBE 5
2
PROPIA DE CONCRETO TECHO DE LAM. 6 PROPIA SIN ACABADOS 8
3
PROPIA CON ACABADOS 10 * TOTAL * De acuerdo a la sumatoria de calificaciones se asigna el nivel (CLASIFICACION) de acuerdo a la escala. As mismo se obtendr copia de la
identificacin del Paciente o responsable. DIAGNOSTICO SOCIAL
PLAN SOCIAL
TRATAMIENTO
RESPONSIVA
PROTESTO CONDUCIRME CON VERDAD, APERCIBIDO DE LAS PENAS EN QUE INCURREN LOS FALSOS DECLARANTES; ASI MISMO AUTORIZO AL PERSONAL DEL INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO (ISEM), REALICE LAS INVESTIGACIONES NECESARIAS PARA CONFIRMAR LOS DATOS PLASMADOS EN EL PRESENTE ESTUDIO SOCIOECONOMICO EL CUAL ME FUE PRACTICADO EN EL HOSPITAL ______________________________ DEPENDIENTE DEL ISEM.
__________________________________ ACEPTO
NOMBRE Y FIRMA FECHA: ____/ ____/ ____ Este recuadro es para uso exclusivo del Paciente o responsable.
Nota: el rea de trabajo social deber apegarse al procedimiento establecido para el llenado del presente estudio; el cual queda sujeto a revisin, por las instancias competentes del Instituto. Si la capacidad de pago del Paciente es mayor de acuerdo al criterio del trabajador social y as lo plasma en rubro de observaciones, se podr asignar el nivel de cuota inmediato superior.
PUNTAJE NIVEL No. DE PASE DE SALIDA ___________________________ 3 a 5 EXENTOS OBSERVACIONES 6 a 7 1
8 a 10 2 11 a 13 3 14 a 24 4 25 a 27 5
ESCALA
28 a 30 6 Nota: si el Paciente no cumpli con sus donadores de sangre no podr ser reclasificado.
ELABORO
____________________________ NOMBRE Y FIRMA
JEFATURA DE TRABAJO SOCIAL
___________________________ NOMBRE Y FIRMA
AUTORIZO
____________________________ NOMBRE Y FIRMA
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ESTUDIO SOCIOECONOMICO
El formato Estudio Socioeconmico (217B31302-004-04) ser utilizado por los diferentes Hospitales Generales del Instituto; para realizar y documentar el estudio socioeconmico cuando as lo solicite un paciente, llenando para ello dicho formato de acuerdo al siguiente instructivo.
No. CONCEPTO DESCRIPCION 1 HOSPITAL Nombre de la unidad hospitalaria donde se realiza el
estudio socioeconmico.
2 SERVICIO Se registra el servicio para el cual se solicita el estudio socioeconmico.
3 FECHA DEL ESTUDIO Fecha en la que se realiza el estudio socioeconmico.
4 CAMA Nmero de cama en la que se encuentra el paciente al que se realiza el estudio socioeconmico (en su caso).
5 EXPEDIENTE Nmero del expediente del paciente al que se realiza el estudio socioeconmico.
6 FECHA DE INGRESO Da, mes y ao en el que ingres (en su caso), el paciente a la unidad hospitalaria.
7 VIGENCIA Tiempo que tendr vigencia el estudio realizado.
8 NIVEL DE PAGO Se registra el nivel que corresponde dentro de la escala de calificaciones de acuerdo a la categora asignada (1, 2, 3, 4, 5 ,6 o exento).
9 DIAGNOSTICO MEDICO Se registra el diagnstico de la salud del paciente.
10 CASO LEGAL Se hace referencia a si es o no un caso mdico legal.
DATOS DEL PACIENTE 11 NOMBRE Se anota el nombre completo del paciente.
12 EDAD Se registra la edad del paciente.
13 OCUPACIN Se hace referencia al oficio o profesin del paciente.
14 DOMICILIO Domicilio particular completo del paciente.
15 LUGAR DE NAC. Se especifica el municipio o localidad en que naci el
paciente.
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No. CONCEPTO DESCRIPCION 16 FECHA DE NAC. Se anota el da, mes y ao en que naci el
paciente.
17 ESCOLARIDAD Se registra hasta qu grado escolar curs el paciente.
18 EDO. CIVIL Se especifica el estado civil del paciente.
19 SEG. SOCIAL Cuenta o no con seguridad social.
20 ESPECIFIQUE Si cuenta con seguridad social, debe especificar por parte de qu institucin est asegurado.
21 RESPONSABLE DEL PACIENTE
Nombre de la persona que es responsable del paciente cuando ste sea menor de edad o sea una persona con capacidades diferentes.
22 PARENTESCO Especificar el parentesco que tiene el responsable con el paciente.
23 IDENTIFICACIN QUE PRESENTA
El responsable del paciente debe identificarse con un documento oficial que aqu se registra.
24 No. DE FOLIO DE IDENTIFICACIN
Se registra el nmero de folio del documento oficial que presenta el responsable del paciente.
25 DOMICILIO DEL RESPONSABLE
Domicilio completo del responsable del paciente.
26 TELEFONO Telfono del usuario.
ESTRUCTURA FAMILIAR 27 No. DE PERSONAS Se marca el recuadro que indique el nmero de
personas que viven en la misma casa que el paciente, y dependiendo de ste, le corresponde una calificacin que servir para determinar el nivel a pagar.
28 OBSERVACIONES
Se registran los comentarios que el trabajador social considere pertinentes en relacin a la estructura familiar del paciente.
28 MOTIVO DEL ESTUDIO Se anota el motivo por el cual se solicit la realizacin del estudio socioeconmico.
29 ASPECTOS INDIVIDUALES DEL PACIENTE
Se registra el estado fsico y sintomatologa en el que lleg el paciente a la unidad hospitalaria.
30 DINAMICA FAMILIAR Se especifica cmo se interrelaciona la familia y si es o no una estructura convencional, estable, etc.
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No. CONCEPTO DESCRIPCION INGRESO FAMILIAR MENSUAL
31 SALARIO MINIMO DE LA REGION
Se anota el salario mnimo vigente para la regin dnde se realiza el estudio socioeconmico.
32 INGRESOS Se especifica el ingreso mensual que percibe la familia y dependiendo de ste, le corresponde una calificacin que servir para determinar el nivel a pagar.
33 CALIFICACIN ASPECTO 2 Se determina la puntuacin del paciente de acuerdo al ingreso mensual que percibe la familia.
34 INGRESO TOTAL Cantidad en pesos que ingresa la familia mensualmente.
35 SALARIO MINIMO Se anota el salario mnimo vigente para la regin dnde se realiza el estudio socioeconmico; y el ingreso total se dividir entre este rubro para determinar el nmero de salarios que la familia ingresa mensualmente.
36 No. DE SALARIOS Se anota el nmero de salarios mnimos que ingresa la familia mensualmente.
37 TIPO DE VIVIENDA Se determina la vivienda en la que habita el paciente y su familia, dependiendo de esto, le corresponde una calificacin que servir para determinar el nivel a pagar.
38 SUMA DE CALIFICACIONES Se realiza la suma de calificaciones de los aspectos a valorar y se determina el total de puntos para realizar la reclasificacin del pago.
39 DIAGNOSTICO SOCIAL Se realiza un anlisis del entorno social del paciente.
40 PLAN SOCIAL Se propone un plan social a seguir para el beneficio del paciente y su entorno.
41 TRATAMIENTO Se especifica el tratamiento que recibir el paciente.
42 RESPONSIVA Aqu el paciente o su responsable afirman que todo lo declarado es verdad y que los datos pueden ser confirmados, se anota el nombre del hospital para el que se realiz el estudio socioeconmico.
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No. CONCEPTO DESCRIPCION 43 ACEPTO NOMBRE Y FIRMA El paciente o su responsable anota su nombre
completo y firma aceptando los trminos de la responsiva.
44 FECHA El paciente o su responsable anotan la fecha en la que firma la responsiva.
45 ESCALA Se anota el puntaje obtenido y su equivalente en el nivel de pago.
46 No. DE PASE DE SALIDA Se anota el nmero de pase de salida del paciente.
47 OBSERVACIONES Se registran (en su caso), las observaciones que tenga el rea de trabajo social.
48 NOTA Cuando el paciente no cumpla con sus donadores de sangre no podr ser reclasificado, por lo que se le cobrar la tarifa mxima para Hospitales Generales del ISEM.
49 ELABORO / NOMBRE Y FIRMA
Se anota el nombre y la firma de la trabajadora social que elabora el estudio socioeconmico.
50 JEFATURA DE TRABAJO SOCIAL / NOMBRE Y FIRMA
Se registra el nombre y la firma de la persona encargada de la jefatura de trabajo social del hospital donde se realiza el estudio socioeconmico.
51 AUTORIZO / NOMBRE Y FIRMA
Se recopila el nombre y la firma del Director, Administrador o Asistente de la Direccin, quien autoriza el resultado del estudio socioeconmico.
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Gobierno del Estado de Mxico Instituto de Salud del Estado de Mxico
Folio: RECIBO UNICO DE PAGO FECHA: No. DE EXP.: T. DE ATENCION: CUOTA: RECIBIMOS DE: CON DOMICILIO: CON R.F.C.: , POR LOS SIGUIENTES SERVICIOS:
CLAVE DEL SERVICIO
DESCRIPCION CANTIDAD IMPORTE
TOTAL: $
SELLO CAJERO
NOMBRE Y FIRMA DEL CAJERO
CLAVE DE LA UNIDAD APLICATIVA
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RECIBO UNICO DE PAGO
El formato Recibo Unico de Pago (217B31302-009-05) ser utilizado por los diferentes Hospitales Generales del Instituto; para realizar el cobro de los servicios otorgados a los pacientes, llenando para ello dicho formato de acuerdo al siguiente instructivo.
No. CONCEPTO DESCRIPCION 1 UNIDAD MEDICA Nombre completo de la Unidad Mdica que expide
el recibo.
2 FOLIO Debe contener un nmero de folio.
3 FECHA Se anota la fecha en la que se expide el Recibo.
4 No. DE EXPEDIENTE Nmero de expediente del paciente.
5 T. DE ATENCIN Se especifica el tipo de atencin que requiere el paciente.
6 CUOTA Nivel del tabulador sobre el cual le cobrar la cuota.
7 RECIBIMOS DE Nombre completo de la persona que solicita el servicio.
8 CON DOMICILIO Domicilio completo de la persona que solicita el servicio.
9 CON RFC Anotar el registro federal de contribuyentes del paciente.
10 POR LOS SIGUIENTES SERVICIOS
Se registra el nombre de los servicios a los que el usuario va a acceder.
11 CLAVE DEL SERVICIO Se registran las claves de los servicios que se van a proporcionar.
12 DESCRIPCION Descripcin de cada uno de los servicios proporcionados al paciente.
13 CANTIDAD Costo unitario de los servicios que se van a proporcionar.
14 IMPORTE Importe total por servicio.
15 TOTAL Cantidad que la persona que solicita los servicios debe cubrir por la totalidad de los mismos.
16 SELLO Se coloca el sello de la Unidad Mdica donde se proporciona el servicio.
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No. CONCEPTO DESCRIPCION 17 NOMBRE Y FIRMA DEL
CAJERO Nombre completo y firma del cajero que realiza el cobro.
18 CLAVE UNIDAD APLICATICA Clave de la Unidad Mdica donde se proporciona el servicio.
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DERECHO-HABIENTE
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ATENCINM T O D O
HIDRATACINORAL
DIARREAAGUDA
MENOR DE 5
NMERODE
SOBRES
IRAMENOR
DE 5TRATA
MIENTO
ESTADO DENUTRICIN
MENOR DE 5
CON DES-NUTRICIN
CONTROLPRENATAL
PROGRAMA
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UNIDAD:
JURISDICCIN:
LOCALIDAD:
SERVICIO:
NOMBRE:
TIPO MED |__| ENF |__| TAPS |__|
D I A G N S T I C O
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NOMBRE y/o EXPEDIENTENo.
SIS-SS-01-P
FECHA: DA MES AO
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HOJA DIARIA DE CONSULTA EXTERNA
El formato Hoja Diaria de Consulta Externa (SIS-SS-01-P) ser utilizado por los diferentes Hospitales Generales del Instituto; para registrar la consulta externa que se otorga en los Hospitales Generales del instituto, llenando para ello este formato, de acuerdo al siguiente instructivo. El(los) responsable(s) de requisitar este formato es(son): mdico especialista, enfermera y/o tcnico en atencin primaria a la salud (TAPS) en servicio de consulta externa.
No. CONCEPTO DESCRIPCION DATOS DE IDENTIFICACION
1 FECHA Anote con nmeros arbigos, el da, mes y ao a que corresponde la informacin.
2 UNIDAD Anote el tipo y nombre de la unidad mdica..
3 JURISDICCION Anote el nmero y nombre de la jurisdiccin sanitaria de la cual depende la unidad.
4 LOCALIDAD SEDE Anote el nombre oficial de la localidad en la cual se ubica la unidad. Para reas urbanas, la colonia.
5 SERVICIO Anote el servicio, especialidad o identificacin del mdulo al que est asignado elmdico, enfermera o TAPS.
6 NOMBRE Consigne el nombre del personal responsable (mdico, enfermera o TAPS), que otorga la consulta.
7 TIPO Esta seccin sirve para identificar la profesin de la persona que otorga la consulta, sealando con X, segn corresponda: MED = Mdico, ENF = Enfermera y TAPS = Tcnico en Atencin Primaria a la Salud.
8 No. Anote con nmeros arbigos, en orden sucesivo, el nmero que corresponda a la consulta en el da que informa. Al usar la misma hoja para informar la consulta de varios das, slo es necesario dejar un rengln en blanco e iniciar la numeracin.
9 NOMBRE Y/O EXPEDIENTE Anote el nmero del expediente clnico asignado al paciente o el nombre completo de ste, para el caso de pacientes con seguro popular, su nmero de afiliacin.
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No. CONCEPTO DESCRIPCION 10 EDAD Registre con nmeros arbigos, la edad cumplida
del paciente. Para mayores de un mes anote en das, consignando a continuacin la letra D.Para nios mayores de un mes, pero menores de un ao anote en meses consignando a continuacin la letra M. Para pacientes mayores de un ao anote en aos, consignando a continuacin la letra A. Cuando un paciente refiera que no recuerda la fecha de su nacimiento, debe indagar este dato y en caso de no conseguirlo, anotar la edad que estime que tiene el paciente.
11 SEXO Anote el sexo del paciente segn corresponda: F=Femenino, M=Masculino.
12 PRIMERA VEZ Marque con una X esta columna cuando el motivo de la consulta sea nuevo. En el caso de que el paciente haya curado y solicite atencin por haber presentado nuevamente el mismo u otro padecimiento, se considerar como consulta de Primera Vez. En caso de Atencin Prenatal se considerar de primera vez la consulta en la que se confirme el embarazo, en caso de puerperio se tomar en cuenta la primera consulta a que acuda la paciente dentro de los 42 das siguientes al parto. Si una embarazada acude a fecha posterior a consulta por un padecimiento ajeno a la atencin y control del embarazo, y esta sea la primera vez que la paciente registra dicha enfermedad, se inscribir como primera vez en el padecimiento. Para efectos de planificacin familiar se considera como consulta de primera vez, la atencin otorgada a una persona que en la unidad mdico no tiene registro previo de planificacin familiar, independientemente de que la persona haya asistido a esa misma unidad por otros motivos; o la atencin proporcionada a una persona cuyo registro seala baja o una cita de planificacin familiar no cumplida desde hace tres meses o ms.
13 SUBSECUENTE Marque con X cuando elmotivo de la consulta sea seguimiento de una enfermedad o de un estado fisiolgico en control. Para efectos de planificacin familiar se considera como consulta subsecuente si la persona ya tiene registro previo en la unidad mdica como usuario de este programa (Tarjeta de control de usuario del programa de Planificacin Familiar), independientemente del mtodo anticonceptivo que se trate.
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No. CONCEPTO DESCRIPCION 14 NUMERO DE ASISTENCIA EN
EL AO
Anote con nmeros arbigos el nmero de veces que el paciente ha sido atendido en el servicio o mdulo durante el ao; use como apoyo el expediente clnico.
15 REFERIDO Marque con X el espacio cuando el paciente sea canalizado a una unidad de mayor complejidad.
16 CONTRARREFERIDO Marque con X este espacio cuando al paciente una vez tratado se enva a la unidad que lo refiri (de origen). Se considera unidad de origen aquella a la que debe estar adscrito el paciente por su domicilio habitual.
17 DIAGNSTICO Anote con toda claridad el padecimiento o enfermedad que origin la consulta. En caso de infecciones respiratorias agudas, especifique claramente el tipo de infeccin de que se trata (neumona, amigdalitis, faringitis, etc.) En el caso de enfermedades de transmisin sexual, anote claramente el nombre de sta cuando el diagnstico se haya confirmado. Para los casos de paludismo y dengue, anote si al enfermo se le realiz toma de muestras. Anote adems, si se otorg Tratamiento de Cura Radical, al paciente con paludismo. Anote claramente en este espacio, las personas que solicitaron tratamiento por picadura de alacrn. Si la persona solicita tratamiento por contacto con algn animal con rabia, antelo en este espacio.
18 PROGRAMA Toda consulta otorgada debe ser registrada en un programa (rubros 1 al 5) stos son excluyentes entre s por lo que debe marcar con X slo uno de ellos. Esto indica que si en laconsulta se brinda atencin por ms de un padecimiento o motivo, slo se registra como programa aqul que a juicio del otorgante es la que la gener. Para el registro delprograma considere lo siguiente:
19 ENFE. TRANSMISIBLES Referido a la atencin de casos de cualquiera de las enfermedades consideradas como transmisibles. Para los casos nuevos, llene adems el reporte epidemiolgico correspondiente.
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No. CONCEPTO DESCRIPCION 20 ENF. CRNICO -
DEGENERATIVAS Referido a la atencin de casos de enfermedades crnico-degenerativas sujetas a programa; como son: diabetes mellitus, hipertensin arterial, cncer crvico uterino, cncer de mama, etc.
21 OTRAS ENFERMEDADES Referido a la atencin de casos de otras enfermedades (excluyendo transmisibles y crnico degenerativas).
22 CONSULTA A SANOS Referido al caso en que el diagnstico fue de sano. Especialmente a las consultas impartidas para el control de la nutricin, crecimiento y desarrollo del nio, control del embarazo y del puerperio; apoyo para la expedicin de tarjetas de salud y certificados escolares o de trabajo.
23 PLANIFICACIN FAMILIAR
Se refiere a la promocin o vigilancia de mtodos para el control de la fecundidad. Registre este programa cuando esta actividad es la que motiv la demanda del servicio. En caso de que adicionalmente a la atencin brindada se otorgue informacin o mtodos de control de la fecundidad, anote el programa que corresponda al padecimiento tratado como principal y en el apartado PLANIFICACION FAMILIAR consigne lo correspondiente al mtodo y a la caracterstica de la atencin.
24 CONTROLPRENATAL TRIMESTRE GESTACIONAL
Consulta otorgada a una embarazada. Cruce el nmero que corresponda al trimestre gestacional en el que se encuentre la embarazada en el momento de la consulta. En caso de presentar preeclampsia, eclampsia o hemorragia, antelo en el diagnstico. No omitir marcar las columnas 3 4 de acuerdo al estado de salud de la embarazada.
25 ANLISIS CLINICOS Marque con X si la embarazada presenta los resultados de sus anlisis de laboratorio.
26 ALTO RIESGO Marque adems con X si la embarazada es de alto riesgo considerando los valores de la hoja o instrumentos especficos para calificar el riesgo.
27 CONSULTA A PUERPERA Consulta otorgada para la vigilancia del puerperio, que se brinda durante las 6 semanas o 42 das que siguen al parto, en caso de presentar infeccin, antelo en el diagnstico. No omitir marcar las columnas 3 4 de acuerdo a su estado de salud.
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No. CONCEPTO DESCRIPCION 28 ESTADO DE NUTRICION.
MENOR DE 5 AOS OBESIDAD/SOBREPESO NORMAL CON DESNUTRICIN LEVE CON DESNUTRICIN MODERADA CON DESNUTRICIN GRAVE
Este rubro capta la informacin de la valoracin y seguimiento del estado de nutricin de todos los menores de 5 aos que acuden a consulta. En la valoracin nutricional utilice siempre las grficas de peso/edad, talla/edad y complementariamente la de peso/talla. En la primera consulta, incorprelo a la vigilancia nutricional llenando la tarjeta de control y realice seguimiento en las consultas subsecuentes con la periodicidad establecida en la Norma Oficial Mexicana respectiva. Cruce el nmero que corresponda a estado nutricional del nio (columnas 12 a la 16), considerando el resultado de la grfica de peso para la edad, segn el sexo.
29 IRA.MENOR DE 5 AOS. TRATAMIENTO SOLO SINTOMATICO CON ANTIBIOTICO
Considere en este rubro a los pacientes menores de 5 aos que presentan todo tipo de infecciones respiratorias agudas. Marque con X la columna correspondiente al tipo de tratamiento prescrito al paciente. Caso atendido sin prescripcin de uso de antimicrobianos. Caso en el que se prescribi el uso de antimicrobianos.
30 HIDRATACIN ORAL Se refiere a la identificacin de casos de diarrea y al reparto de sobres de hidratacin oral para prevenir o promover la recuperacin de los nios deshidratados.
31 DIARREA AGUDA. MENOR DE 5 AOS
Considera a todos los pacientes menores de 5 aos, atendidos por diarrea, enfermedad diarreica, sndrome diarreico, infeccin intestinal, gastroenteritis aguda o cualquier padecimiento en el que se observe la presencia de heces lquidas, o acuosas, en nmero mayor de 3 en 24 horas. Anote el nmero de sobres entregados en la columna que corresponda al Plan de tratamiento. En caso de que no se proporcione sobre; registre cero (0).
32 NUMERO DE SOBRES PLAN A PLAN B PLAN C
Tratamiento preventivo de la deshidratacin en el cual se prescribe la solucin oral en pacientes sin deshidratacin. Tratamiento curativo de la deshidratacin, cuando se prescribe la solucin oral para recuperar al nio deshidratado. Tratamiento curativo del choque (manejo del choque hipovolmico), para corregir la deshidratacin grave por va intravenosa.
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No. CONCEPTO DESCRIPCION 33 RECUPERADOS Marque con "X si el paciente fue recuperado de la
deshidratacin debida a enfermedad diarreica.
34 SOBRES EN PROMOCION Anote el nmero de sobres distribuidos por cualquier otro motivo distinto a la atencin de casos de diarrea en menores de 5 aos.
35 PLANIFICACION FAMILIAR
Deben registrarse todas las consultas en que otorgue el servicio de Planificacin Familiar, independientemente del motivo que haya generado dicha consulta. Esta seccin est dividida en dos rubros: Mtodo y Atencin.
36 METODO Permite identificar el mtodo anticonceptivo que usar la persona entre la consulta que se le est proporcionando y la siguiente consulta. Asimismo, permite llevar un control del consumo de anticonceptivos en la unidad mdica. Registre en la columna correspondiente, la cantidad de anticonceptivos que otorg al usuario durante la consulta, de acuerdo con lo siguiente:
37 ORAL El nmero de ciclos prescritos.
38 INYECTABLE MENSUAL INYECTABLE BIMENSUAL
El nmero de inyecciones proporcionadas segn se trate de evitar el embarazo durante un lapso de uno o dos meses.
39 IMPLANTE SUBDERMICO Anote 1 (uno), si durante la consulta realiza una insercin o reinsercin de implante subdrmico. 0 (cero), si durante la consulta slo revisa el implante subdrmico.
40 DIU Anote 1 (uno), si durante la consulta se realiza una insercin o reinsercin del dispositivo intrauterino. 0 (cero), si durante la consulta slo revisa el dispositivo intrauterino.
41 QUIRURGICO Anote 1 (uno) si en la consulta realiz una vasectoma sin bistur, y 0 (cero) si se trata de una revisin posterior a la intervencin quirrgica (OTB o vasectoma).
42 PRESERVATIVO El nmero de condones proporcionados (en unidades).
43 OTRO El nmero segn presentacin.
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No. CONCEPTO DESCRIPCION 44 NINGUNO Marque con X cuando slo se da informacin o
cuando la persona no desea usar ningn mtodo de apoyo antes de la intervencin quirrgica. Observaciones: - Si durante la consulta nicamente extiende receta para que el material anticonceptivo se adquiera en una farmacia particular, registre 0 (cero), en la columna correspondiente al mtodo. - Si la persona manifiesta su inters por adoptar el mtodo quirrgico, registre el mtodo anticonceptivo que estar usando entre la presente consulta y la fecha de la intervencin quirrgica.
45 ATENCION Marque con X el tipo de atencin que se le otorg al usuario, de acuerdo con la siguiente clasificacin:
46 PRIMERA VEZ Atencin otorgada a una persona que en la unidad mdica no tiene registro previo de Planificacin Familiar. Independientemente de que exista padecimiento de primera vez o subsecuente. Tambin se considera de primera vez, aqulla que se proporciona a una persona cuyo expediente o registro seala baja o una cita no cumplida de planificacin familiar, por tres meses.
47 SUBSECUENTE Atencin otorgada a una persona que ya tiene registro previo de Planificacin Familiar, independientemente del mtodo anticonceptivo con que se controle.
48 DETECCIONES Bsqueda intencionada de un padecimiento en personas aparentemente sanas a travs de la toma de muestras, exmenes o signos que permitan su identificacin temprana. Anote en la columna que corresponda al padecimiento buscado de acuerdo al resultado: P= Positivo N= Negativo
49 DIABETES MELLITUS Debe realizar tamizaje una vez al ao a los pacientes de 20 aos y ms que acudan a consulta, independientemente del motivo que la ocasion, considere positiva si se obtiene una glucemia capilar casual mayor a 140mg/dl. El registro en este formato se realizar nicamente cuando no sea aplicado el cuestionario de deteccin integrada.
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No. CONCEPTO DESCRIPCION 50 HIPERTENSIN
ARTERIAL La deteccin debe realizarse una vez al ao a los pacientes de 20 aos y ms que asistan a consulta, independientemente del motivo que la ocasion, considere positiva si se identifica en la deteccin presencia de la presin arterial mayor a 140 mm Hg (sistlica) y/o 90mm Hg (diastlica) . El registro en este formato se realizar nicamente cuando no sea aplicado el cuestionario de deteccin integrada.
51 OBESIDAD La deteccin debe realizarse una vez al ao a los pacientes de 20 aos y ms que asistan a consulta, independientemente del motivo que la ocasion, de acuerdo al ndice de masa corporal (IMC) anote: N (normal), si el valor es < 25; S (sobrepeso) 25.0 a 26.9 y O (obesidad) > 27.
52 AGUDEZA VISUAL La deteccin debe realizarse una vez al ao a los pacientes de 20 aos y ms que asistan a consulta, independientemente del motivo que la ocasion, marque con X esta columna en caso de haberse llevado a cabo esta actividad.
53 OSTEOPOROSIS La deteccin debe realizarse una vez al ao a los pacientes de 60 aos y ms que asistan a consulta, independientemente del motivo que la ocasion, en base a cuestionario considere positiva o negativa la deteccin.
54 TUBERCULOSIS Deber practicarse baciloscopa a toda persona con tos y expectoracin, o hemoptisis sin importar el tiempo de evolucin y de acuerdo al resultado anote la letra correspondiente.
55 SIFILIS Deber practicarse PRR (Prueba Rpida de Reagina), en grupos de riesgo tales como: embarazadas, prostitutas, homosexuales y para la expedicin de certificados mdicos, anote la letra que corresponda al resultado.
56 CONDONES PREVENCIN ITS
Anote el nmero de condones entregados a poblacin en riesgo, para prevenir las infecciones de transmisin sexual.
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No. CONCEPTO DESCRIPCION 57 MENOPAUSIA Y
CLIMATERIO En caso de que la paciente de 40 o ms aos de edad que acude a consulta por cualquier motivo y presente signos o sntomas caractersticos de la menopausia y/o climaterio como son: bochornos, sudoracin nocturna, angustia o ansiedad, irritabilidad, trastornos del sueo, resequedad o comezn en la vagina, depresin o tristeza, desinters por la actividad sexual, irregularidad en la menstruacin o ausencia de la misma, marque con X esta columna; si el motivo de la consulta es la menopausia y/o climaterio, mrquelo tambin.
58 DERECHOHABIENTE IMSS ISSSTE SEGURO POPULAR OTRAS
Este espacio est destinado a cuantificar las consultas otorgadas a personas que tienen derecho a servicios mdicos en la seguridad social; marque con X la columna de la institucin de la cual sea derechohabiente el consultante. En el concepto Otras no incluya a los pacientes de poblacin abierta.
59 PROESA Registre este componente, marcando con X el espacio correspondiente, cuando la atencin a la persona contempla orientacin sobre el componente, historia clnica, pruebas de capacidad fsica, determinacin del ndice de masa corporal (IMC), programa personalizado de actividad fsica y entrega de gua de ejercicio.
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Historia Clnica General
UNIDAD MEDICA
EXPEDIENTE
FECHA DE ELABORACION HORA DE ELABORACION TIPO DE INTERROGATORIO: DIRECTO INDIRECTO
I. FICHA DE IDENTIFICACIN NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) GENERO
MASC FEM FECHA DE NACIMIENTO OCUPACION DEL PACIENTE
DOMICILIO
NOMBRE DEL PADRE O TUTOR EN CASO DE SER MENOR DE EDAD O PERSONA CON CAPACIDADES DIFERENTES
PARENTESCO CON EL PACIENTE
II. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
V. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
VI. PADECIMIENTO ACTUAL
VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS CARDIOVASCULAR:
RESPIRATORIO: GASTROINTESTINAL: GENITOURINARIO: HEMATICO Y LINFATICO: ENDOCRINO: 21
7B21
302-
005-
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Gobierno del Estado de Mxico Secretara de Salud Instituto de Salud del Estado de Mxico
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VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS NERVIOSO: MUSCULOESQUELETICO: PIEL, MUCOSAS Y ANEXOS:
VIII. SIGNOS VITALES T/A TEMP FREC. C. FREC R. PESO TALLA
IX. EXPLORACIN FSICA
HABITUS EXTERIOR: CABEZA:
CUELLO:
TORAX:
ABDOMEN:
GENITALES:
EXTREMIDADES:
PIEL:
X. RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS:
XI. TERAPEUTICA EMPLEADA Y RESULTADOS:
XII. DIAGNOSTICOS Y PROBLEMAS CLINICOS:
XIII. PRONOSTICO:
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO
