mano y muñecas traumaticas

Introducción

El miembro anterior, que en el hombrese convirtió en superior, ha visto multi-plicarse y diversificarse sus funciones. Ha ido ocupando progresivamentetodo el espacio anterior, espacio derelación con el mundo exterior, inva-diendo incluso, fuera del alcance de lamirada, las zonas posteriores. La mano,gracias a la individualización de losdedos, se ha transformado en unaherramienta polivalente de acción y deexploración, que tiene a su servicio atodo el miembro. El hombro, parasituarse en el espacio; el codo, para ale-jar y aproximar; el codo y la muñeca,para la pronosupinación, que «coloca»la mano en el eje de rotación, pero quetambién puede proporcionarle unamovilidad de acción en este eje. Lamuñeca, para la extensión-flexión, dua-lidad idéntica, colocación por un lado y

movilidad activa por el otro, pero sobretodo estabilidad, sin la cual la mano nopuede actuar. Todo esto (la multiplici-dad de funciones, la libertad en el espa-cio, la relación con el mundo exterior)tiene un precio. La contrapartida deesta diversidad es una gran compleji-dad anatómica que dará lugar a unafragilidad y a una dificultad de «repa-ración» mayores. — Esta libertad espacial del miembrosuperior tiene un precio: una inestabili-dad osteoarticular compensada por loscomplejos musculoligamentosos, cuyaintegridad y equilibrio serán fundamen-tales. — Consecuencia de la situación de van-guardia sobre el mundo exterior: unaexposición al riesgo, concretamente trau-mático (las quemaduras quedan exclui-das). — Otra consecuencia de la funciónadquirida por la muñeca y por la manoen la vida activa: la importancia, tantoen el mundo profesional como en lavida cotidiana, de las pérdidas funcio-nales sufridas, de la invalidez secunda-ria, de su repercusión psicológica y, porlo tanto, la importancia de los resulta-dos de la «reparación» quirúrgica y/ode la rehabilitación.

Principios del tratamiento quirúrgico y de la rehabilitación

PROBLEMAS COMPLEJOS Y ESPECÍFICOS

Las lesiones traumáticas en este sectorson casi siempre complejas y asocianheridas o pérdida de sustancia cutáneacon lesiones vasculonerviosas, tendino-sas y/o óseas y articulares, que van aplantear problemas que dependen deespecialidades médicas originalmentediferentes y que conllevan indicacionesterapéuticas a veces incompatibles, delas que sin embargo habrá que ocupar-se, lo cual casi siempre sucede en uncontexto de urgencia. En estos casos, la tendencia a la rigidezpostinmovilización o postcicatricial esparticularmente importante y rápida.La disposición anatómica lo explica:tendones flexores que se deslizan deformas diferentes dentro de una mismavaina, tendones extensores entre piel yplano óseo y ligamentos laterales quese distienden en una posición determi-nada, constituyen amenazas latentes ytrampas que hay que conocer bien.

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Mano y muñeca traumáticas

J. DelpratM. RongièresM. Mansat

Resumen. – Las lesiones traumáticas de la mano y de la muñeca, frecuentes y con importantesconsecuencias funcionales y económicas, plantean, desde el primer momento, problemas difíci-les y multidisciplinarios. Desde el momento de la urgencia hasta la reinserción, la noción deequipo es fundamental, pero también es necesaria la unidad de lugar, que desafortunadamen-te se encuentra raramente. Las lesiones de la muñeca se estudian en tres grupos, según su localización. Las luxaciones y lasfracturas de la extremidad inferior del radio o del cúbito son descritas junto con su tratamien-to inmediato; lo mismo ocurre con las lesiones de la articulación radiocubital inferior y con lasdel carpo. Las fracturas del escafoides tienen aquí una mención especial, por su diagnóstico ytratamiento difíciles, así como las inestabilidades del carpo, concepto más reciente. La rehabi-litación se trata de una forma global para el conjunto de estas lesiones, de acuerdo con tresconsideraciones funcionales: la muñeca dolorosa, la muñeca rígida y la muñeca inestable. Las lesiones de la mano se descuidan con demasiada frecuencia, a pesar de su prevalencia y dela importancia de sus secuelas. Las lesiones de los dedos largos, los esguinces, luxaciones o frac-turas, y las lesiones de la columna del pulgar también son descritas junto con su tratamientoinmediato. La rehabilitación se aborda en un capítulo aparte y describe sucesivamente el tra-tamiento preventivo de las complicaciones, rigidez y síndrome neurotrófico en concreto, asícomo el tratamiento de la rigidez ya constituida, en este caso con una referencia concreta altratamiento ortésico y a la ergoterapia. Como conclusión, las lesiones de la mano y de la muñeca tienen consecuencias importantes yson difíciles de tratar fuera de un contexto especializado que reúna en un mismo lugar equiposmultidisciplinarios especializados, que aún están demasiado poco desarrollados.

© 1999, Editions Scientifiques et Médicales. Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Jean Delprat : Médecin spécialiste en médecine physique etréadaptation, European Board of MPR, chargé de cours à laFaculté, expert près la cour d’appel de Toulouse, 4, chemin NDdes coteaux, 31320 Vieille-Toulouse, France.Michel Rongières : Maître de conférences des Universités, pra-ticien hospitalier.Michel Mansat : Professeur des Universités, chef de service.Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, centrehospitalier universitaire de Toulouse, hôpital Purpan, 31059Toulouse cedex, France.

Ahora bien, esta rigidez, aunque sealimitada, se tolera muy mal desde elpunto de vista funcional. Un dedo «engancho» o un índice rígido en exten-sión pueden resultar más molestos queuna amputación. Como siempre, el eslabón más débil esel que condiciona la función: un índicerecuperado en cuanto a movilidad perodesprovisto de sensibilidad es funcio-nalmente peligroso; un pulgar móvilpero inestable y doloroso es inutiliza-ble. En la labor restauradora de la fun-ción no están permitidos los fallos deningún tipo.

RESPUESTA: EQUIPOS ESPECIALIZADOS, MEDIOS

A PONER EN PRÁCTICA

El tratamiento de las lesiones traumáti-cas de la mano y de la muñeca requiereconocimientos multidisciplinarios: — en cirugía, con la ortopedia y tam-bién la cirugía plástica, neurológica yvascular; el cirujano de la mano, ya seade formación inicial ortopédica o, másraramente plástica, debe cumplir estaexigencia, aunque pueda disponer deun equipo complementario; en la ac-tualidad, la cirugía de la mano es unaauténtica especialidad; — en rehabilitación: está basada en unequipo constituido por un médico físi-co, un kinesiterapeuta, un ergoterapeu-ta e incluso un psicólogo y un asistentesocial. Es interesante que el equipopueda disponer en cualquier momentode la realización de las prótesis ortopé-dicas, de las radiografías y de la elec-tromiografía (EMG). Es muy importante la unidad de lugarpara los distintos elementos del equipo.En el marco ideal de un «centro de lamano» es posible programar una con-sulta coordinada con los distintos espe-cialistas, así como realizar de inmediatolas exploraciones complementarias sim-ples y comenzar el programa terapéuti-co propuesto; una parte de éste se puederealizar en otro lugar, en consulta priva-da o en «consulta externa», inclusomediante autorrehabilitación a domici-lio, bajo control del equipo. Este sistema,muy utilizado en los Estados Unidos, esun tipo de organización pionera, quenecesita un coordinador.

� Centro de la mano, consulta coordinada

Es una organización «ideal» basada enel modelo de los Hand Centers america-nos, que asocia estructuras multidisci-plinarias de diagnóstico y de trata-miento, que permiten realizar en unmismo lugar y en un mismo tiempouna evaluación clínica y paraclínicaprecisas y un tratamiento psicológico, yestablecer un programa terapéutico,

que se desarrollará directamente, encentros asociados de calidad o incluso adomicilio, y, por último, si es preciso,un proyecto de reinserción.

LÍMITES

Teniendo en cuenta los artículos quetratan de temas cercanos y con el fin deevitar recortes y repeticiones, no seabordarán aquí ni las lesiones traumá-ticas de los tendones o de los nervios,ni las mutilaciones, ni los implantes oreimplantes, ni los microtraumatismos,muy frecuentes en la vida profesional yen la práctica deportiva, origen delesiones dolorosas musculoligamento-sas y/o degenerativas. Por último, elsíndrome algodistrófico sólo será trata-do en sus elementos específicos de lamano y de la muñeca.

Muñeca traumática

GENERALIDADES

A la hora de elaborar un proyecto tera-péutico, se presentan dos imperativos:mantener o restablecer la movilidad, ysobre todo conseguir una estabilidadperfecta e indolora. Se tratarán sucesivamente las lesionesde la extremidad inferior del antebrazoy las lesiones del carpo.

LESIONES DE LA EXTREMIDAD INFERIOR DE LOS HUESOS

DEL ANTEBRAZO

� Fractura del radio y del cúbito

GeneralidadesLas fracturas distales del radio, in-dependientemente de la forma, son fre-cuentes y se suelen asociar otras lesio-nes regionales, concretamente radiocu-bitales. Representan el 10 % de todas laslesiones óseas y el 75 % de las fracturasdel antebrazo [38, 39]. A pesar de su famade benignidad, a menudo dejan secue-las importantes. En 1964, Castaing [9]refirió una tasa media de interfalángicaproximal (IFP) de un 10,2 %, relaciona-da principalmente con la inestabilidadde estas fracturas y con la frecuencia desu desplazamiento secundario.

ClasificaciónEl hecho de proponer una clasificaciónde estas fracturas tiene como objetivofacilitar el procedimiento diagnóstico yla elección del tratamiento más adecua-do. Para ello es necesario formular undeterminado número de preguntas: ¿setrata de una fractura desplazada o no?En caso afirmativo, ¿el desplazamientoes anterior o posterior? ¿Supraarticularo articular?, ¿la fractura es parcial ototal (fig. 1)?

La clasificación de Melone parece muypráctica porque propone indicacionesquirúrgicas precisas [32, 33].

Tratamiento inmediato

• Fracturas por compresión-extensión

La reducción debe ser efectuada rápi-damente, bajo anestesia general (AG) obloqueo pléxico.Los medios de contención siguen sien-do motivo de discusión. El yeso solo únicamente se puede utili-zar en el adulto cuando la fractura noestá desplazada o cuando es estable des-pués de reducirla a una posición neutrao muy poco flexionada. Debe sujetar elcodo a 90 [6] y mantener la muñeca enuna flexión de 45 o 50° durante 3 sema-nas; posteriormente quedará libre du-rante las 2 o 3 semanas restantes. Actualmente, en muchos países se pre-fiere, para las fracturas no conminutas,la técnica de Kapandji, que consiste en lacolocación de tres alambres intrafocales. El fijador externo, colocado sobre elradio (dos alambres) y sobre el segun-do metacarpiano (dos alambres), dejalos dedos libres. Se mantiene durante 2a 3 semanas pero después se sustituyepor una férula moldeada, ya que pro-voca un índice elevado de algodistro-fias. El fijador externo se puede asociarcon clavijas o con placa anterior.

• Fracturas por compresión-flexión

Estas fracturas, de tipo Goyrand-Smitho marginales anteriores, requieren unaosteosíntesis por placa anterior en con-sola «T», con inmovilización breve de 2semanas en férula varillada.

• Complicaciones

No se tratarán aquí las lesiones nervio-sas inmediatas asociadas, que son bas-tante poco frecuentes. La lesión de larama sensitiva del nervio radial esexcepcional (2 %), mientras que el sín-drome del canal carpiano, secundario,es bastante frecuente (10 % de las com-plicaciones según Duparc [14]). Las complicaciones tendinosas sonexcepcionales. Suelen consistir en larotura del extensor propio del pulgar,lesionado de forma directa o secunda-riamente, durante los 2 o 3 primerosmeses después de la fractura. Los callos viciosos plantean un proble-ma difícil y sólo se deben tratar cuandoel trastorno funcional es importante. Sepuede actuar sobre el radio, con el finde reorientarlo o de alargarlo, o sobre elcúbito mediante resección-estabiliza-ción de la extremidad distal cubital [42],por artrodesis de la radiocubital distaly seudoartrosis provocada del cúbito[21] o incluso, por osteotomía de acorta-miento de la diáfisis.

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E – 26-220-A-11 Mano y muñeca traumáticas Kinesiterapia

Las lesiones ligamentosas asociadas delcarpo, que se han visto beneficiadaspor los aportes de la artroscopia, debenconocerse. Son frecuentes y su trata-miento, sobre todo en caso de disyun-ción escafolunar, debe ser concomitan-te [41]. El síndrome algodistrófico, com-plicación frecuente pero que no se limi-ta a la muñeca, será tratado aparte.

� Lesiones de la articulación radiocubital distal

GeneralidadesAsociadas en la mayoría de los casos alesiones del esqueleto antebraquial y amenudo ignoradas, las lesiones óseas oligamentosas que pueden afectar a laarticulación radiocubital inferior mere-

cen ser estudiadas de forma particular,ya que impiden el desarrollo normal delos movimientos de pronosupinación yrepercuten sobre la articulación radio-carpiana.

Clasificación

• En función de su gravedad

La gravedad de las lesiones de la radio-cubital distal se mide en tres grados(según Mansat [30]): — lesiones de 3er grado: luxación radio-cubital inferior, desplazamiento en masadel conjunto radiocubital alrededor delcúbito, con rotura de ligamentos o arran-camiento de la estiloides cubital; el ten-dón del extensor cubital del carpo estácasi siempre subluxado lateralmente;

— lesiones de 2º grado: subluxaciónresultante de un traumatismo en hiper-pronación (desplazamiento posteriordel cúbito) o en hipersupinación (des-plazamiento anterior del cúbito); —lesiones de 1er grado: trastorno inter-no que, gracias a la artrografía, se hapodido demostrar mejor, sobre todo anivel del ligamento triangular.

• En función de su asociación (o no) conotras lesiones

Las lesiones aisladas son relativamenteraras. Las asociadas pueden afectar: — al ligamento triangular, provocandodolores espontáneos y episodios deseudobloqueo; la resección permitesuprimir los trastornos mecánicos perono siempre los dolores; — una subluxación, incluso una luxa-ción (raramente observada sin fracturade la estiloides) que pueden ser secun-darias a una hiperpronación (luxaciónposterior) o a una hipersupinación(luxación anterior); las radiografíasestándar (anteriores en pronación y ensupinación, de perfil comparativo) sonde interpretación difícil; el tratamientoes ortopédico, con un yeso braquio-antebraquial en posición de reducción; — una asociación con una fractura dela extremidad distal del radio, quemodifica el pronóstico de esta última yconstituye un argumento suplementa-rio a favor de una reducción perfecta yde una inmovilización prolongada;Jottereau [19] destaca en su tesis la fre-cuencia de estas lesiones: con fracturade la estiloides radial: 50 %; con inesta-bilidad radiocubital inferior: 10 %; confragmento radial posterointerno: 69 %.

• En función de su antigüedad

Se pueden distinguir las lesiones anti-guas que se traducen en dolores, dismi-nución de la fuerza de prensión y reduc-ción de ciertos sectores de movilidad.

Tratamiento inmediato

En las fracturas de la estiloides cubital,cuando existe una inestabilidad des-pués de la reducción del radio, su fija-ción es imperativa. Las plastias pasivas, que exponen arecidivas o a limitaciones de la prono-supinación, o aún más las plastias acti-vas, con los músculos flexor o extensorcubital del carpo, han demostrado suineficacia a largo plazo. La resección de la cabeza del cúbito [10],cuyas indicaciones son cada vez meno-res ya que se recurre cada vez más aoperaciones correctoras sobre el radio yel cúbito, proporciona resultados satis-factorios en el deterioro crónico, siem-

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Kinesiterapia Mano y muñeca traumáticas E – 26-220-A-11

1 Clasificación de las fracturas (según [1]). Fracturas supraarticulares no desplazadas: por compresión-extensión (frecuentes) : fracturas falsas nodesplazadas (aplastamiento engranado, oscilación posterior de la superficie articular del radio), frac-turas verdaderas no desplazadas (pero desplazamientos secundarios frecuentes); por compresión-fle-xión: fracturas no desplazadas, muy raras, por ser muy inestables. Fracturas supraarticulares desplazadas: Pouteau-Colles (por compresión-extensión, con desplaza-miento posterior y ascenso de la cabeza radial) (A); Goyrand-Smith (por compresión-flexión, con des-plazamiento anterior, oscilación anterior de la epífisis y ascenso de la cabeza radial) (B). Fracturas articulares parciales: por compresión-extensión, fractura de la estiloides radial o cuneiformeexterna o marginal pura, o incluso marginal posteroexterna, asociada a una fractura de la estiloides;por compresión-flexión, fractura marginal anterior simple o anteroexterna; puede ser compleja y pre-sentar una o varias líneas verticales en el fragmento (C). Fracturas articulares completas: fractura de Pouteau-Colles con fragmento posterointerno, a menudopoco importante y subido hacia atrás; a veces poco desplazado, difícil de diagnosticar; fractura en «T»sagital, metafisoepifisaria, que asocia una fractura de Pouteau-Colles con una separación sagital de laepífisis; se describen varios tipos según la posición de la línea sagital: medial, externo o interno; frac-tura bimarginal por compresión-flexión, de Castaing, más o menos compleja, según las líneas de fisu-ra que puedan existir sobre cada fragmento, particularmente inestable (D). Fracturas conminutas (E, F y G) : la fuerza del traumatismo predomina sobre el mecanismo de acción;las lesiones quedan fuera de cualquier clasificación.

A C

D E FG

B

pre que sea limitada y que se asocie conuna reposición del extensor cubital delcarpo [42].

LESIONES POR FRACTURAS DEL CARPO

� Generalidades

Los huesecillos cortos del carpo, malvascularizados, con múltiples facetasarticulares, son de consolidación lenta ya menudo dan lugar a seudoartrosis o aosteonecrosis. Estas fracturas articularesque suelen provocar una degeneraciónartrósica, casi siempre están asociadascon lesiones ligamentosas. Estas últi-mas, a veces aisladas, pueden ser lacausa de inestabilidades del carpo. Fi-nalmente, el carpo es un lugar de pasoestrecho y sus lesiones pueden ser el ori-gen de un síndrome del canal carpiano. Son fracturas del adulto joven.

� Clasificación

La fractura del escafoides carpiano es lamás importante de estas lesiones (71 %)[8]. Su diagnóstico, que es difícil y debeser precoz, ya que su desconocimientoprovoca importantes secuelas funcio-nales y puede plantear problemas deresponsabilidad médica, está basado enexploraciones radiográficas realizadasde forma rigurosa y repetidas a inter-valos de algunas semanas. Espontá-neamente siempre evolucionan hacia laseudoartrosis, caracterizada radiológi-camente por geodas más o menos im-portantes. Se distinguen las fracturasestables o las inestables, las desplazadaso no, y las incompletas. La situación dela línea de fractura también permite cla-sificar estas fracturas [37, 47]. La fractura del lunatum (semilunar) esrara (1 al 2 %) [16]. Puede ser parcial(casi siempre cuerno posterior) o total,del cuerpo, relacionada con la compre-sión entre el hueso grande y el radio,casi siempre poco desplazada. Puedeevolucionar hacia la necrosis isquémica(Kienbock) o hacia la artrosis radiocar-piana secundaria. El mediano puedelesionarse directa o secundariamente. Las lesiones del piramidal (hueso trique-trum) constituyen un tercio de las lesio-nes del carpo (31 %, Auffray 1970). Losarrancamientos ligamentosos son losmás frecuentes, sobre todo los dorsales.El mecanismo de hiperextensión expli-ca la frecuente asociación con una luxa-ción del lunatum. Las fracturas más fre-cuentes afectan al cuerno posterior, a laapófisis, al cuerpo y al vértice. Los sig-nos clínicos son escasos. Si se las tratade forma incorrecta, el 20 % da malosresultados con rigidez y edema [16].

Las fracturas del hueso grande (capita-tum) (1,5 %) tienen una evolución com-parable a la de las fracturas del escafoi-des, debido a las formas de vasculari-zación que hacen que la cabeza puedaquedar isquémica. Las fracturas del trapecio (5 %) se produ-cen por choques directos sobre la basede la columna del pulgar. A menudo seasocian con otras fracturas (fractura deBenett) y a veces con dislocaciones.Raramente son conminutas y no suelenasociarse con arrancamientos del liga-mento anular anterior. El hueso ganchoso (hamatum) se lesionararamente (0, 7 %). La lesión de su apó-fisis unciforme (hamulus), de sintoma-tología pobre, a veces puede produciruna irritación del nervio cubital, siendofrecuente en los deportes en los que seutiliza un instrumento con mango,como en el golf. También es rara la lesión del pisiforme yaún más raro el arrancamiento asocia-do del flexor cubital del carpo. La menos frecuente es la fractura del tra-pezoide, que es un hallazgo radiológico. Las luxaciones intracarpianas suelen serperilunares, casi siempre dorsales ysecundarias a un mecanismo de hiper-extensión de la muñeca [31]. La interlí-nea entre el lunatum y el hueso granderepresenta casi siempre el punto departida de la dislocación. Desde ahí, lalínea pasa hacia dentro entre el luna-tum y el piramidal. Hacia fuera puedeseguir tres trayectos, peri o transesca-foideo (fig. 2).Los desajustes del eje corresponden auna postura viciosa permanente. Casisiempre son secundarias a traumatis-mos que han lesionado el sistema liga-mentoso o modificado las relacionesnormales, por necrosis, seudoartrosis ocallo vicioso.

� Tratamiento inmediato

Fracturas del escafoidesEl tratamiento ortopédico, bien dirigido,es suficiente en el 90 % de los casos.Requiere una inmovilización antebra-quiopalmar que abarque la primerafalange del pulgar, inmovilización totalque no debe ser inferior a los 3 mesesen posición indiferente [37]. Verdan(1968) propuso incluir el codo en lainmovilización durante 3 semanas. El único montaje quirúrgico válido es laosteosíntesis por atornillado [37]. Eneste caso, el yeso puede no ser impres-cindible siempre que el enfermo seacapaz de evitar cualquier fuerza mecá-nica importante; sin embargo se reco-mienda una protección durante 1 mes.La osteosíntesis debe ser realizadacuando la fractura está desplazada [29]. El tratamiento de la seudoartrosis consti-tuida consiste en el autoinjerto cortico-esponjoso si el fragmento proximal esde buen tamaño (Matti-Russe), con el97 % de buenos resultados según Na-rakas (1971). En las fracturas del polo proximal, elatornillado retrógrado, de dorsal a pal-mar, es el único eficaz [2, 43].

Lesiones de los otros huesos del carpoEn un esguince, la inmovilización míni-ma es de 3 semanas y, según el tipo defractura, puede ser de hasta 2 o 3meses. Cuando la fractura es articular,como suele ser el caso, es necesaria unareducción rigurosa, y por lo tanto qui-rúrgica, con osteosíntesis; en este caso,la inmovilización mínima es de 45 días.Esta inmovilización deja libres las arti-culaciones metacarpofalángicas (MCF),y la del pulgar sólo se inmoviliza encaso de fractura del trapecio. La artrodesis parcial intracarpiana secontempla en caso de evolución dege-nerativa avanzada.

LESIONES LIGAMENTARIAS DEL CARPO

� Luxaciones

La más frecuente es la luxación perilu-nar. Cuando la luxación es aislada, eltratamiento inmediato puede ser orto-pédico. Éste consiste en realizar unatracción y supinación con contenciónde yeso durante 2 meses. Si esto fraca-sa, el tratamiento quirúrgico consisteen una reducción fijada con clavijasdespués de la reparación de los liga-mentos y de la fijación escafolunar ytriquetrolunar con clavijas. Cuando seasocia la fractura de escafoides, éstarequiere una osteosíntesis después dela reducción ortopédica o quirúrgica dela luxación. El tratamiento varía según las causas yla antigüedad de la desviación. Varía

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abc

2 Líneas de dislocación del carpo. a. Luxaciónperilunar; b. luxación transescafoperilunar; c.luxación periescafolunar.

desde la reparación ligamentosamediante clavijas temporales en laslesiones recientes, hasta la plastia ten-dinosa de resultados poco satisfacto-rios, pasando por la artrodesis escafo-capital. Cuando se trata una lesión car-piana, siempre se debe considerar labúsqueda de una posible desviación.

� Inestabilidades del carpo

Corresponden a una postura viciosaintermitente, que se produce durantedeterminados movimientos. Esta pato-logía, cuyo concepto es relativamentereciente, precisa para su diagnósticouna técnica radiográfica rigurosa: inci-dencias de frente en las dos inclinacio-nes y de perfil. Se distinguen las inesta-bilidades dorsales (DISI, por dorsiflexedintercalated segment instability) [25] en lasque el lunatum «gira» hacia atrás, elhueso grande se flexiona y el escafoi-des se horizontaliza, de las inestabili-dades palmares (volarflexed intercalatedsegment instability o VISI) en las que ellunatum «gira» hacia adelante (fig. 3).Generalmente estas inestabilidades sonpostraumáticas pero también puedenser constitucionales; en este caso habráque sospechar una hiperlaxitud consti-tucional, que suele ser mediocarpiana.Pueden ser muy molestas cuando seacompañan de un resalte dolorosodurante la contracción muscular; eneste caso se trata de verdaderas inesta-bilidades, con un carpo normal en cier-tas radiografías, que se desestabiliza endeterminadas posiciones o después delas pruebas dinámicas [40].

� Clasificación moderna de las inestabilidades del carpo [17, 22, 48] (cuadro I)

La clasificación moderna de las inesta-bilidades tiene en cuenta todos los tra-bajos recientes de biomecánica y depatomecánica. En ella intervienen si-multáneamente conceptos radiológi-cos, anatómicos y clínicos. Se sabe, noobstante, que lo fundamental de dichas

inestabilidades carpianas está repre-sentado por la disyunción escafolunarprimitiva y aislada, o secundaria a unaluxación retrolunar y autorreducida delcarpo. También se han descrito otrasinestabilidades [18, 24, 26, 36]: la forma tri-quetrolunar, las inestabilidades medio-carpianas medias triquetroganchoso omediocarpianas centrales como la ines-tabilidad lunocapital. En esta clasificación se describe: la anti-güedad de la lesión, el carácter perma-nente (estático) o dinámico, la etiología,la localización anatómica (articulación,incluso el ligamento preciso), la direc-ción de la inestabilidad (DISI o VISIpero también dorsal, proximal, medial,etc.) y, finalmente, el carácter disociativo(inestabilidad carpiana disociativa oCID, por rotura ligamentosa) no diso-ciativo (inestabilidad carpiana no diso-ciativa o CIND, por distensión sin dis-yunción o laxitud constitucional) o aveces combinado (inestabilidades car-pianas combinadas o CIC, es decir CID+ CIND y en caso de inestabilidades car-pianas adaptativas o CIA) [1, 50].

� Tratamiento de las inestabilidades del carpo

Es fundamental tratar pronto las ines-tabilidades del carpo y, concretamente,su forma más común, la disyunciónescafolunar. En caso contrario, la evolu-

ción hacia la artrosis radioescafoidea [7]será inevitable.

Inestabilidades disociativas escafolunaresEn las lesiones disociativas del escafoi-des y en las triquetrolunares, es intere-sante realizar reinserciones ligamento-sas transóseas, sobre todo cuando setrata de una avulsión ósea de los liga-mentos interóseos, como se puede ob-servar en las lesiones escafolunaressecundarias a las luxaciones retroluna-res del carpo. Cuando se ven precoz-mente, antes de la 3ª semana, el mejortratamiento es la capsulodesis asociadaa la reinserción ligamentosa, como lapropuesta por Lincheid [26] y posterior-mente por Lavernia [ ]. Un trabajoreciente de Rongières et al destaca losbuenos resultados conseguidos cuandoel ligamento se repara pronto [45]. Cuando ya no se encuentra el ligamentodestruido, la lesión presenta una dis-yunción importante aún reducible y noexiste una artrosis radiocarpiana omediocarpiana, todavía se puede pro-poner una reparación conservadora eintentar una ligamentoplastia, utilizan-do el extensor corto radial, pasándoloparcialmente por el túnel transóseo ade-cuado y protegiéndolo con un enclavija-do de las interlíneas principales y unyeso. En una fase más tardía y sin artro-sis, se puede proponer una artrodesisintracarpiana tipo escafocapital [35]. En la fase de artrosis, no hay que dudaren realizar una intervención de tipoartrodesis capitolunar con resección delescafoides, sin implante [7, 49]. En otras formas, cuando la lesión estámenos evolucionada y cuando concre-tamente la cabeza del hueso grande esde buena calidad, se podrá proponer laresección de la primera fila del carpo.

Secuelas de las inestabilidades triquetrolunaresSiempre se debe intentar reparar el liga-mento, aunque sea un poco tarde, me-diante reinserción transósea y coloca-

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3 Inestabilidades del carpo en dorsiflexión (dor-siflexed intercalated segment instability: DISI) oen flexión palmar (volarflexed intercalated seg-ment instability: VISI).

Cuadro I. – Análisis de las inestabilidades del carpo: clasificación.

Aguda < 1 semana, cicatrización +++ Estática Congénita Radiocarpiana VISI Inestabilidad carpiana disociativa (CID) Subaguda, cicatrización: 1 a 6 semanas Dinámica Traumática Intercarpiana DISI Inestabilidad carpiana no disociativa

(CIND) Crónica, cicatrización: > 6 semanas Inflamatoria Mediocarpiana Cubital Inestabilidad carpiana combinada (CIC)

Artrosis Carpometacarpiana Radial Inestabilidad carpiana adaptativa (CIA) etc. Ligamento o hueso Ventral

específico DorsalProximal DistalRotatoriaCombinada

Categoría I Categoría II Categoría III Categoría IV Categoría V Categoría VICronicidad Constancia y Causas localización anatómica Dirección Tipo de inestabilidad

Gravedad

VISI: volarflexed intercalated segment instability; DISI: dorsiflexed intercalated segment instability.

ción de clavijas. Este tratamiento esmuy satisfactorio desde el punto devista de los resultados, ya que se sabeque no existe una gran movilidad anivel triquetrolunar ni, en general, alre-dedor del piramidal. Cuando en unafase más tardía, la reparación es imposi-ble (sobre todo con artrosis incipiente),es evidente que la artrodesis triquetro-lunar es un éxito en la mayoría de loscasos. En esta lesión, no corresponde laindicación de una ligamentoplastia.

Inestabilidades mediocarpianasLas artrodesis hueso grande-ganchososon muy satisfactorias. Por lo que res-pecta a la inestabilidad capitolunardescrita por Johnson [18], su tratamientoda buenos resultados. Esta lesión esinfrecuente y, efectivamente, el volver atensar el ligamento por el cierre de la Vdistal parece ser una buena técnica. Sesabe que en todos los demás casos deinestabilidad importante a nivel de laarticulación capitolunar, el mejor trata-miento es la artrodesis de dicha articu-lación en buena posición [27].

Traslaciones internas del carpoLinscheid ha propuesto reparar el liga-mento radioescafoideo por inmoviliza-ción transitoria radioescafoidea, con elfin de reajustar el conjunto del carpobajo el radio. Sabemos que este trata-miento es difícil de realizar y que amenudo es necesario interrumpir latraslación mediante una artrodesisradiolunar, cuyos resultados son muysatisfactorios; este tratamiento tambiénha resultado eficaz en las traslacionesinternas del carpo, frecuentes en laartritis reumatoide. En el resto de loscasos, sobre todo si la lesión es se-cundaria a una fractura del radio distalcon evolución preartrósica, el único tra-tamiento es la artrodesis radiolunar.

REHABILITACIÓN DE LAS LESIONES TRAUMÁTICAS

DE LA MUÑECA: ESTUDIO Y GESTIÓN

� Generalidades

Después del tratamiento inmediato eindependientemente de que se realicede urgencia o de segunda intención, lametodología de los autores siemprecomporta un tiempo de evaluaciónlesional y diagnóstico, ya que se cono-cen las dificultades de determinadosdiagnósticos: lesión del escafoides o delganchoso, síndrome de Kienböck quecomienza por un simple dolor duranteel esfuerzo, asociado a un síndrometipo canal carpiano, o incluso subluxa-ción de los huesos del carpo. Esta metodología es también funcionaly global: evaluación funcional de lasposibilidades restantes, de aquellas que

pueden ser mejoradas con un trata-miento «físico», y asimismo, evalua-ción de las limitaciones y de la eventualinutilidad de la intervención. Se tratade establecer un programa, un proyec-to terapéutico, trabajo que siempre de-be ser multidisciplinario e incluir, ade-más del paciente que participa activa-mente en su porvenir, a los médicos queintervinieron previamente, así como alos equipos paramédicos del centro.Todo esto supone un conocimiento per-fecto de la biomecánica de la articula-ción del carpo y, finalmente, una buenacomprensión de sus funciones [46, 52].

Evaluación «funcional» de la manoLa evaluación de las posibilidades res-tantes, indisociable de la evaluación dela pérdida de función o del daño corpo-ral, que es su contrapartida, debe estaraprobada, universalmente y ser utiliza-ble de forma corriente, es decir rápida.Las medidas no específicas de la mano,como el índice de Bartnel, el de Katz ola medida del índice funcional (MIF) noson lo suficientemente precisos. Laspruebas más utilizadas (Roullet) sebasan en una evaluación analítica cifra-da de los grados de libertad de la ma-no; incluye una ponderación vinculadaal valor funcional de cada dedo, decada segmento, de cada sector de movi-lidad y también a la posible alteraciónde la sensibilidad del segmento consi-derado. Estas pruebas se completancon un estudio del movimiento, y con-cretamente, de las distintas prensiones.Desde las primeras pruebas ADL (acti-vity daily living) las pruebas funciona-les, más complejas, más largas, perotambién más precisas y ricas en infor-maciones, son numerosas. La pruebade Xénard es un ejemplo excelente [52]. En la cadena funcional del miembrosuperior, la muñeca ocupa un lugarimportante. Si bien la mano es situadaen el espacio por el conjunto de la cade-na cinética, la muñeca es la encargadade orientarla gracias a sus tres ejes delibertad: extensión-flexión, inclinacio-nes cubital y radial, pronación-supina-ción. También garantiza la estabilidad,fundamental para la función de lamano. Pero además tiene una funciónmotora importante tanto en prono-supinación como en flexión-extensión.Por lo tanto no resulta extraño que,según el estudio de Arcadio, la muñecaocupe un lugar preferente en la jerar-quía articular (cuadro II) [4]. Por otra parte, es necesario conocer parala orientación terapéutica, una jerarquíaen las funciones de la muñeca. La estabilidad y la indolencia ocupan elprimer lugar, ya que sin ellas no esposible considerar ninguna otra fun-ción de la mano. La amplitud articulary la fuerza se ubican después.

� Muñeca dolorosa

En la mano, el dolor es un elementotemible y ambivalente. Además de serun factor de trastorno funcional impor-tante, es también uno de los elementosdel círculo vicioso que, de la inflama-ción a la inmovilidad y al edema, acabaen fibrosis y en rigidez. Asimismo, esuno de los responsables principales dela aparición de un síndrome algodistró-fico. No obstante, es también una señalde alarma útil, que hay que respetar. Varias pueden ser las causas que lo ori-ginan y que, consecuentemente, orien-tan la conducta terapéutica: un esguincebanal, afección ligamentaria sin lesiónirreversible que cederá tras una inmovi-lización de 2 a 3 semanas, la condroma-lacia postraumática que requiere unreposo de 4 a 6 semanas, dolores de lasfracturas articulares o de las necrosisasépticas, dolores de la inestabilidad y,finalmente, dolores de la algodistrofia. Los medios físicos para luchar contra eldolor son numerosos. Tienen la ventajade no ser yatrogénicos y de no impedirla asociación con otros métodos. Du-rante el tratamiento de la mano o de lamuñeca, la noción de dolor debe estarsiempre presente, aunque sólo sea paraevitar provocarlo. La inmovilización mediante ortesis es unode los medios más eficaces. Puede sersuficiente en el caso de una reaccióninflamatoria postraumática. En el casode una inestabilidad dolorosa, constitu-ye una prueba terapéutica interesanteantes de la indicación quirúrgica o untratamiento sintomático que permite rea-lizar sin dolor el gesto desencadenante. Para que la inmovilización ortésica seaeficaz, debe ser realizada para un enfer-mo y sobre este enfermo. La ortesis de«confección» para cualquier mano estan irreal como lo sería una férula deyeso prefabricada. Si la ortesis es pal-mar, inmoviliza bien pero entorpece lafunción por su parte distal. Cuando esdorsal, incluye una banda que cruza lacara palmar y es menos molesta. Lalateral y la cubital están indicadas fun-damentalmente en las desviacioneslaterales. Habitualmente se utilizan dosortesis según el grado de estabilizacióndeseado: una es casi circular y el ele-mento antebraquial está abierto dorsal-mente, con un elemento circular meta-carpiano (fig. 4); la otra también es casicircular, abierta por la cara dorsal perosu apoyo distal palmar es reducido,como aconseja Xénard (fig. 5) [53]. Aunque la crioterapia está indicada en loscasos en los que la inflamación es impor-tante, el calor es muy a menudo benefi-cioso. Sin embargo, se trata de un calorsuave y profundo que es proporcionadoeficazmente tanto por la hidroterapia enmaniluvio como por la lodoterapia. Los agentes eléctricos tienen variosmodos de acción. En primer lugar, por

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iontoforesis permiten que un agentequímico penetre loco dolenti; es, porejemplo, un elemento importante deltratamiento de las tendinitis. Apli-cándolas transversalmente sobre laarticulación, ciertas corrientes de bajafrecuencia y de período largo tienen unefecto antiinflamatorio. En aplicaciónlocal y actuando sobre las fibras rápi-das, inhibidoras, o en aplicación longi-tudinal, modificando la conductibili-

dad, las corrientes de baja frecuenciatipo diadinámico de Bernard parecenestar aceptadas en la práctica por pro-porcionar buenos resultados en losdolores postraumáticos.

� Muñeca inestable

Las causas de inestabilidad son múltiples ya menudo están interrelacionadas. Lasinestabilidades por lesión neurológica

no serán tratadas aquí. El dolor generainestabilidad por inhibición refleja: mu-ñecas «sin fuerza» de los traumatismosbenignos. La inestabilidad ligamentosapostraumática no requiere un trata-miento de rehabilitación sino una inter-vención quirúrgica. La articulaciónradiocubital inferior puede ser el ori-gen de esta inestabilidad (10 % de lasfracturas de la extremidad inferior delradio, según Mansat). La presión de laapófisis estiloides cubital, a veces pro-minente, es con frecuencia dolorosa(Síndrome de Soeur). El extensor cubi-tal del carpo y todo el sistema musculardorsal y palmar desempeñan un papelimportante en esta estabilización. Por lo que se refiere al tratamiento derehabilitación, el fortalecimiento muscu-lar es lógico pero a menudo es poco efi-caz y además el «tiempo de rehabilita-ción» no debe ser demasiado prolonga-do. Incluye movimientos analíticos yglobales. Los primeros son contra resis-tencia, trabajo con pesas sobre un apo-yo antebraquial, para fortalecer los fle-xores en flexión contra la gravedad (ensupinación) (fig. 6) o los músculos delgrupo dorsal por extensión (en prona-ción). La flexión de los MCF permitetambién utilizar los extensores de losdedos como extensores de la muñeca.El fortalecimiento del grupo palmarincluye el trabajo del palmar mayor ymenor y del flexor cubital del carpo,este último en ligera inclinación cubi-tal. El rodillo de prensión también esun buen ejercicio: puede ser mural, fijoo en trabajo bimanual sobre una «barraenrolladora» (fig. 7). También se puedeutilizar el asa o agarrador de pronosu-pinación. Sin embargo, lo más impor-tante es el trabajo global de estabiliza-ción, trabajo complejo que incluye lamano y que se realiza en el dinamóme-tro y, sobre todo, en ergoterapia. La ortesis es un buen tratamiento sinto-mático, paliativo o de prueba, en espe-ra de una solución quirúrgica.

� Muñeca rígida

• Prevención

La prevención consiste fundamental-mente en reducir la inmovilización almínimo indispensable, así como en unamovilización prudente pero precoz.Las contracciones isométricas, inclusopor electromioestimulación y coninmovilización, además de su efectotrófico muscular también pueden apor-tar, a nivel de las estructuras tendino-sas, un desplazamiento interesanteaunque sea mínimo (fig. 8).

• Tratamiento de la rigidez constituida

Este tratamiento está basado en yesosprogresivos moldeados en férulas palma-

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Cuadro II. – Jerarquía de los movimientos de la muñeca (según [4]).

Movimiento Número de Amplitud utilizada Comentariosmovimientos sobre 32 miembros ensayados

Pronación: 85° 6 0 a 30°muy empleada,

14 30 a 60°amplitud importante

12 60 a 85°

Supinación: 90° 18 0 a 40°menos empleada,

9 40 a 60°amplitud a menudo reducida

5 60 a 80°

Flexión: 85° 13 no utilizan

13 0 a 30° poco empleada, nunca > 60°

6 30 a 60°

Extensión: 85° 10 0 a 30° mayoría de 40 a 50°, no > 50°

22 30 a 50°

Inclinación cubital 0 0°

13 20° siempre empleada,

15 30° 28 mov. entre 20 y 30°

3 40°

1 45°

Inclinación radial 20 0°12 movimientos,

5 5°pero nunca amplitud máxima

7 10°

4 Ortesis de estabilización de la muñeca: dorsal,palma libre, circular sobre el metacarpo.

5 Ortesis de estabilización de la muñeca: mode-lo mínimo de Xénard [42].

res, en posición de corrección máximay renovados en cuanto la posición sevuelve demasiado «fácil» [51], más queen ortesis dinámicas. Sin embargo,entre estas últimas hay que destacar laortesis de extensión (fig. 9) que, utiliza-da secuencialmente (cinco a seis vecesal día), puede ser un complemento dela férula progresiva nocturna. El movimiento activo, repetido ensecuencias, varias veces al día, traba-jando la extensión, la flexión y la pro-nosupinación, empleando las técnicasde facilitación y preferentemente energoterapia para evitar la monotoníadel gesto repetitivo e introducir unamotivación lúdica o creadora (fig. 10),es preferible al movimiento pasivo quesiempre debe ser infradoloroso. Los ultrasonidos, de fácil aplicaciónaquí, se consideran fibrolíticos. El empleo de ortesis de estabilizaciónen ergoterapia, permite reducir o supri-mir el dolor y por lo tanto, permite

desarrollar el trabajo muscular. Se com-prueba rápidamente la relación entrelos músculos largos de la mano y los dela muñeca. De esta forma, la recupera-ción de la fuerza de prensión es pro-porcional a la recuperación de la fuerzade los músculos estabilizadores de lamuñeca. Por otra parte, Paquin y Jouin[20] han realizado un estudio EMG quedemuestra la importancia de losmúsculos largos, y concretamente, delos extensores de los dedos, más estabi-lizadores que los radiales, lo cual justi-fica la elección de determinadas activi-dades (cuadro III).

Mano traumática

GENERALIDADES

� Prevalencia, importancia funcional y económica

Hoy en día resulta un lugar comúnhablar de la frecuencia y de la gravedadde las lesiones a las que está expuesta lamano, órgano complejo de relación, de

exploración y de acción sobre el mundoexterior, o hablar de las consecuenciasdramáticas tanto para la función (y porlo tanto para el aspecto económico),como para «la vivencia» y el aspecto psí-quico de las lesiones de la mano.

� Ensayo de jerarquización funcional

Las funciones de la mano son múltiples:es un auténtico órgano de los sentidos,más digno de confianza, según SantoTomás, que la propia vista; además de lapercepción sensitiva, realiza una mani-pulación exploradora en la que la gnosisy la praxis actúan simultáneamente.También se transforma en herramientapara acariciar, atornillar con un dedo,llevar en bandeja o en gancho, golpearde plano o con el puño. Las distintasposturas de la mano prensil, a vecesconsiderada de forma demasiado exclu-siva, pueden ser clasificadas de manerasimple (cuadro IV). Dentro de las múltiples funciones de lamano, cada dedo, cada articulacióntiene un determinado papel más omenos importante. El pulgar se despe-ga de los demás dedos para jugar fren-te a frente, ya sea en un diálogo con elíndice o con el medio, formando pinzasvariadas y variables o, segunda tenaza,con los dedos largos en las prensionesglobales, oblicuas en las que la muñecaaporta su juego de precisión (espada) otransversales de fuerza en las que lamuñeca estabiliza (pico). Hay prensionessin pulgar: no tienen ni la precisión, ni lafuerza, ni la «apertura» de las policidigi-tales. Mientras el índice puede ser susti-tuido fácilmente por el dedo medio parauna pinza fina, el meñique no puede serremplazado por el anular en la estabili-zación de una prensión de fuerza que, dehecho, precisa la participación activa delos dos últimos dedos. El sector funcional global de movilidadno es el mismo para todos los dedos(fig. 11), ni para las distintas articulacio-nes de la cadena digital (fig. 12). No hay que olvidar, como ha sido elcaso durante mucho tiempo, la impor-tancia de la sensibilidad. Algunas zo-nas sensibles son particularmenteimportantes, como las yemas de losdedos y el borde cubital de la mano. Rougé y Delprat han insistido sobre laimportancia de estas nociones en lastablas de evaluación de los daños (cua-dro V) [46].

LESIONES DE LOS DEDOS LARGOS

� Esguinces y luxaciones recientes

En el esguince simple, el aparato capsu-loligamentoso está intacto, simplemen-te estirado, pero las lesiones microscó-picas provocan, en un auténtico círculo

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6 Trabajo de la muñeca con pesas.

8 Electromioestimulación: flexión de la muñeca.

7 Trabajo con la «barra enrrolladora».

9 Ortesis dinámica deextensión de la muñeca.

10 Trabajo de la flexibilidad de la muñeca condardos.

vicioso, reflejos vasomotores generado-res de dolor y de rigidez. En el esguince grave y en la luxación, amenudo reducida espontáneamente, elaparato capsuloligamentoso está roto yse traduce en una laxitud que hay queexplorar si es preciso bajo anestesialocal, con ayuda de radiografías en po-siciones forzadas. La lesión de la placapalmar a veces se acompaña de un pe-queño arrancamiento óseo en la basede la falange, que hay que buscar enradiografías de buena calidad [44]. Cuando no existe laxitud, la oposiciónhabitual («movilizar o inmovilizar»)debe reducirse, para el tratamientoinmediato, a una inmovilización míni-ma, tanto en duración como en exten-sión, en buena posición (fig. 13), conuna movilización precoz pero siempreindolora. Teniendo en cuenta el carác-ter subjetivo del dolor, se puedenemplear, si es preciso, tranquilizantes;

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Cuadro III. – Actividades propuestas para la muñeca en ergoterapia (según [53]).

Niveles A evitar Objetivos Condiciones de ejercicio Actividades

0 dolores, suprimir la aprensión, férula de alfarería, modelado, dolores +++ amplitudes demasiado prensiones leves estabilización trabajos finos metal,

consolidación ± importantes, prensa de pruebaedema

1 ídem estabilizar la muñeca férula, salvo tejido, carpintería: E/F = 10°/20 sinergia flexores actividades cotidianas lima, metales, Fuerza < 5 kg dedos y extensores mangos adaptados ajustado, torneado

dolores ++ muñeca prensiones facultativos estáticas

2 movimientos amplitud sin suprimir férula ídem, más: alfarería:E/F = 20°/40 luxantes resistencia, prensiones torneado

pronosupinación bilaterales, estáticas y con volante para función + 20° x 2 después unilaterales pronosupinación

más exigentes después serrucho, prensa manual

3 fuerza, amplitudes sin férula carpintería, metal, función + 30° coordinación, trabajo de golpearen todas las resistencia (plazo 10 semanas) amplitudes torneado, estampado

Cuadro IV. – Grandes grupos de prensión: clasificación simple.

Sin el pulgar

Interdigital Prensión de «espera» cigarrillo

Digitopalmar Prensión de rapidez huso

Digitotenar Prensión de fuerza partir dos nueces

Con el pulgar

Oposición incompleta

Pinza terminolateral Pinza de fuerza tomar una llave

Prensión global Pinza direccional, espadaoblicua con juego de la muñeca

Oposición completa

Pinza terminolateral Pinza de precisión, agujaredonda o larga

Prensión global Pinza de fuerza, pico, mazatransversal muñeca estabilizada

E/F: extensión/flexión.

11 Sectores globalesde movilidad «fun-cional» diferentessegún los dedos. Sector de movilidadfuncional de los dosprimeros dedos. Sector de movilidadfuncional de los dosúltimos dedos.

los antiinflamatorios no esteroideosparecen poco eficaces y las infiltracio-nes locales pueden resultar peligrosas.Cuando existe una laxitud, hay que pre-ver una intervención, que puede serinmediata o diferida según los autores.

� Fracturas de las falanges y de los metacarpianos

Mientras que la gran mayoría de estasfracturas requieren un tratamiento or-topédico, algunas precisan una interven-ción quirúrgica.

Fracturas articularesLas fracturas articulares predisponen ala inestabilidad y a la rigidez; la reduc-ción quirúrgica, la reparación de laspartes blandas y la movilización precozgracias a una contención fuerte, tratande prevenir estas complicaciones. En las fracturas inestables de la base delas falanges, la contención ortopédicaes difícil y con frecuencia es necesariocolocar una clavija de transfixión, si elfragmento es bastante importante, otransarticular.

La base de la última falange recibe en sucara dorsal la inserción terminal del ten-dón extensor, provocando la deforma-ción en dedo de «mazo». Su arranca-miento suele provocar el desprendi-miento de un fragmento óseo. El trata-miento ortopédico está basado en lainmovilización con férula en ligera hiper-extensión, tipo ortesis de Stack (fig. 14) oen «teja» durante 40 días. La ortesis nodebe producir isquemia en la base de lauña. Cuando el fragmento es conside-rable, es preferible fijarlo por sutura oclavija. Los arrancamientos del tendónflexor, más raros, requieren un trata-miento quirúrgico. El arrancamiento en la cara dorsal de lasegunda falange del tendón medio delextensor, asociado con una luxaciónanterior de los tendones extensores late-rales, puede producir una deformacióndenominada «en ojal». Cuando se lograreducir el fragmento óseo medianteextensión de la IFP y flexión de la inter-

pianos a menudo presentan desplaza-mientos importantes que hay que redu-cir antes de fijar con clavija.

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13 Los ligamentos laterales de la articulaciónmetacarpofalángica (MCF) están en tensióndurante la flexión y se distienden durante laextensión, por dos razones: su inserción proxi-mal está por encima del eje de rotación, lo queimplica un «alargamiento» en flexión; la mayoranchura de la cabeza del metacarpiano por suparte palmar tiene la función de un bastóndurante la flexión que tensa los ligamentos. Por lo tanto nunca se debe inmovilizar una MCFen extensión, sino siempre en flexión de más de45°.Cuadro V. – Influencia de la alteración de la sensibilidad sobre el valor funcional de

un dedo o de una mano en la evaluación del daño corporal (según [46] ).

Valores Prueba de Prueba de los Coeficiente reductordiscriminación filamentos del valor funcional

de los dos puntos de Semmes-Weistein del segmento

S0 a S2 ausencia filamento rojo sombreado 0

S3 un punto percibido filamento rojo 1/4

S4 entre 11 y 15 mm filamento violeta 1/2

S4+ entre 6 y 10 mm filamento azul 3/4

S5 inferior a 5 mm filamento verde 1

12 Sectores de movilidad de las distintas articu-laciones de la cadena digital.

falángica distal (IFD), el tratamiento or-topédico es suficiente (fig. 15); de lo con-trario, es necesario fijar el fragmento. Las fracturas anteriores de la base de lasegunda falange se asocian a menudocon una subluxación dorsal; el frag-mento palmar permanece en su sitio.La reducción lograda mediante trac-ción se mantiene con una clavija, perocuando el fibrocartílago de la placa pal-mar está arrancado, es necesario explo-rar la articulación y reparar las lesionescapsuloligamentosas. En las fracturas de los cóndilos de la prime-ra y segunda falange, sin duda es conve-niente reducir el fragmento condíleo,con clavija transcutánea para las unicon-díleas después de reducción por trac-ción, o con dos alambres después dereducción a cielo abierto para las bicon-díleas. Las fracturas de las cabezas metacarpianas,a menudo engranadas y raramente qui-rúrgicas, deben ser movilizadas pre-cozmente. En las articulaciones, lasfracturas conminutas conducen inexo-rablemente a la anquilosis. Las fracturas de las bases de los metacar-

14 Dedo en «martillo» y ortesis de Stack, sutratamiento ortopédico.

Fracturas diafisariasLas fracturas diafisarias a menudo sólorequieren un tratamiento ortopédico. A nivel de las falanges distales, casi siem-pre existen lesiones en las partes blan-das. No hay que descuidar la repara-ción lo más esmerada posible de la uña.El hematoma subungueal, doloroso,puede ser evacuado por perforación dela uña con un bisturí o con un «clips»calentado al fuego (lo que equivale aabrir el foco de fractura). A nivel de las falanges medias y proxima-les inestables, la osteosíntesis se realizacon clavijas de Kirschner, casi siemprepercutáneas. A nivel de los metacarpianos, el trata-miento es casi siempre ortopédico. Sinembargo, ciertas fracturas inestables,concretamente las del quinto, móvil,requieren una estabilización quirúrgi-ca. Ocurre lo mismo en las fracturas decuello en las que la cabeza basculahacia adelante, provocando un dese-quilibrio muscular y rigideces en exten-sión de la MCF.

LESIONES DE LA COLUMNADEL PULGAR

� Esguinces y luxacionesLas particulares relaciones entre elmúsculo aductor, su extensión aponeu-rótica y el ligamento lateral interno ex-plican la gravedad de los esguinces de laprimera MCF. Cuando este ligamento semantiene desplazado después de larotura, la reparación ortopédica resultaimposible (fig. 16). El diagnóstico es clí-nico: búsqueda de una laxitud anormal,tratamiento quirúrgico. El mecanismo de hiperextensión poneen tensión tanto el ligamento anteriorcomo los músculos aductor y flexorcorto. Los sesamoides se lesionan a menudo;su reparación y la de los músculos(concretamente el flexor corto) son ne-cesarias.

� FracturasEn las fracturas, volvemos a encontrarlo que ya se ha dicho para los dedos lar-gos, pero con algunas particularidades.

Las fracturas-luxaciones de la base del pri-mer metacarpiano, descritas por Bennett,tienen un pronóstico grave. Para sureducción es necesaria la tracción enabducción, asociada a una presión sobrela base del metacarpiano. El yeso esinsuficiente para garantizar la conten-ción. Möberg insiste en la importanciadel arrancamiento ligamentoso y hadesarrollado una de las técnicas dereducción abierta. Iselin se ha dedicado aconservar la abertura de la primera co-misura mediante dos clavijas (fig. 17).Las fracturas extraarticulares puedentratarse con un enclavijamiento retrógra-do, descrito por Kapandji [21]. Los metacarpianos primero y quinto sonmóviles y las fracturas de sus diáfisisson inestables.

REHABILITACIÓN DE LAS LESIONES

POSTRAUMÁTICAS DE LA MANO

� Generalidades

Además de los problemas provocadospor las lesiones de los nervios, despuésde una lesión traumática el mayor ries-go para la función de la mano está rela-cionado con la rigidez. Ésta no se pro-duce por la pérdida de una supuesta«elasticidad» sino por la formación deadherencias, de puentes fibrosos, rever-sibles al principio [34], entre los planosde deslizamiento, tanto periarticularescomo peritendinosos, incluso entre lapiel y el plano profundo. Dejando apar-te las rigideces secundarias a una alte-ración de las superficies articulares ode las estructuras óseas, se citarán lossiguientes elementos de la génesis de larigidez: la inmovilización, el edema, lainflamación y el dolor que provocan uncírculo vicioso que termina en la rigi-dez. La algodistrofia actúa acelerandodramáticamente este proceso a travésde circuitos reflejos.

� Prevención

Parece lógico que, con un fin preventi-vo, se trate de reducir estos factores derigidez.

¿Movilizar o inmovilizar?

Esta es la primera pregunta que hayque plantearse ante una lesión traumá-tica reciente de la mano. Movilizar conel riesgo de desencadenar un dolor yuna inflamación o de crear un síndro-me algodistrófico; inmovilizar con elriesgo, en un contexto inflamatorio, defavorecer la rigidez. Lo más razonablees buscar una inmovilización lo másreducida posible en el tiempo y en elespacio, pero también en una posicióncorrecta, como ya se ha visto. Cuandoes posible, esta inmovilización se inte-rrumpe con una serie de movilizacio-nes controladas prudentes. La posiciónllamada de función no es una posiciónde inmovilización, sino una posiciónde protección ante una rigidez inevita-ble o un fin en la búsqueda de la recu-peración funcional. La inmovilizacióntambién puede tener como objetivofavorecer la cicatrización de una lesión.En este caso la ortesis moldeada sobreel herido es insustituible (fig. 18).

Drenaje postural y vendaje compresivo

El efecto preventivo del drenaje postu-ral o del vendaje compresivo sobre eledema puede complementarse conmasajes, con vendas o con el guantecompresivo concebido para los quema-dos. Los masajes en el agua con chorrosa presión y los baños alternos calientesy fríos resultan útiles. En la farmaco-pea, los factores de difusión parecen depoco interés; determinados antiinfla-matorios resultan quizás más útiles. Eledema o la amenaza de edema contra-

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15 «Ojal» traumático y ortesis de Capener.

16 En el esguince de la metacarpofalángica delpulgar, cuando el ligamento lateral interno estároto, su fragmento proximal se separa de lasfibras del aductor que lo recubren, haciendoimposible cualquier reparación ortopédica.

17 Tratamiento con dosclavijas de una fractura deBennett.

indican las aplicaciones de calor que nodeben ser ni importantes, ni prolonga-das y, sobre todo, nunca irradiantes(infrarrojos).

Dolor

El dolor es simultáneamente el agentede fibrosis más temible, puesto que pro-voca la reactivación de fenómenos infla-matorios, incluso algodistróficos, y unade las mejores señales de alarma. Poreste motivo es que debe ser respetado.El mejor tratamiento del dolor consisteen no provocarlo; todavía hoy es útilrepetirlo. No obstante existen casos enlos que el umbral doloroso es anormal-mente bajo a nivel de determinadasestructuras, y en los que habrá queinvestigar cuidadosamente la etiología. La vascularización parece tener un papelimportante en el descenso del umbraldoloroso; eso explica la conveniencia deun calentamiento suave y progresivopor baño caliente, o incluso parafina, enla medida en que el síndrome inflamato-rio esté lo suficientemente limitadocomo para no temer su reactivación. Los masajes con presión añaden a laacción de flexibilización y drenaje delos tejidos, el efecto reconfortante y se-dante del contacto manual.Ante una hiperestesia cutánea caracte-rizada, el procedimiento llamado dedesensibilización está bien codificado.Está descrito detalladamente en elartículo sobre las técnicas de rehabilita-ción de la sensibilidad. Recuérdese quecomprende roces con presiones progre-sivas, con estructuras cada vez menosblandas, como algodón, paño, fieltro,tela de saco o incluso «baños» en cuboscon bolas de algodón, canicas depoliestireno, trigo, avena, maíz, y labúsqueda y el reconocimiento depequeños objetos inmersos en estoscubos. La arena fluidificada, proyecta-da por aire caliente, no se ha generali-zado en todos los países. Tambiénpuede recurrirse a los analgésicos, lasanestesias locales percutáneas y la elec-troterapia de baja frecuencia.

Prevención del síndrome algodistróficoLa prevención del síndrome algodistró-fico es indispensable. Nunca se insisti-rá lo bastante sobre el peligro de unarehabilitación dolorosa, aunque éstasea aceptada o deseada por un enfermomotivado. «Los tejidos no conocen elentusiasmo, sino el estrés», afirmaMansat [30]. Teniendo en cuenta laimportancia del factor psicológico, seprestará una gran atención al «trata-miento» del terapeuta, a la suavidad desu trato, a la del contacto y a la de lamovilización, y también al entorno,que debe ser «positivo»; en este terre-no, el trabajo en grupo, en la «sala delas manos» es capital, mal que les pesea los que pretenden reglamentar eltiempo de tratamiento y el número deenfermos tratados a la vez. La ergoterapia, que aporta su motiva-ción, debe o deberá tener siempre sulugar. Las evaluaciones regulares tras-ladadas a las curvas de amplitud, cons-tituyen un elemento que proporcionaconfianza y que sirve para objetivar losresultados (fig. 19). Los autores prefieren esta terapia psi-cológica activa del herido, en un entor-no de rehabilitación, a la de los tran-quilizantes, que sólo se utilizan en ra-ras ocasiones. Parecen muy útiles losbaños alternados en una cubeta conagua a la que se la ha añadido polivi-dona yodada si la piel no está en bue-nas condiciones. En cuanto un signoclínico hace temer una evolución haciaesta complicación, se iniciará un trata-miento con tirocalcitonina.

� Tratamiento de la rigidez constituida

Acción y límites de la rehabilitaciónLos trabajos de Madden [28] han demos-trado que el tejido cicatricial, elementofundamental en la formación de rigide-ces, es modelable y mecanizable durantemeses y que el mejor medio para modi-ficar su estructura es someterlo a unatensión constante y débil. Esta acciónprimera se lleva a cabo colocando unaortesis y realizando maniobras previas ysimultáneas con el fin de facilitar la flexi-bilidad; una vez retirada la ortesis, serealizarán ejercicios activos gestuales. A veces, ante un dedo en «gancho» oun índice «acusador», resulta difícilsaber si la rigidez es reducible o invete-rada. Para tomar una determinación, esnecesaria la colaboración del enfermo,del cirujano y del terapeuta. Lo mismoocurre en el transcurso del tratamiento,a la hora de decidir si se sigue o se inte-rrumpe la rehabilitación. En este mo-mento, las curvas de seguimiento de laamplitud son de gran utilidad y, amenudo, determinantes.

Técnicas

• Ortesis y movimiento activo gestual detipo ergoterápico

Estas dos técnicas son fundamentales eindispensables.La ortesis es un tratamiento en sí mismoy debe tener una indicación determina-da. Puede estar contraindicada, inclusoser yatrogénica. Tanto la posologíacomo la duración del tratamiento y suritmo deben estar bien especificados.Cuando su función es aumentar pro-gresivamente una amplitud articular, laortesis puede ser de dos tipos distintos.La primera consiste en una férula mol-deada en posición máxima que se llevadurante varias horas, durante la nochepor ejemplo, o a veces de forma perma-nente y que se modifica cuando resultademasiado fácil de llevar, cosa quesuele ocurrir cada 2 o 4 días. Es la téc-nica descrita hace 30 años por Wynn-Parry [51], conocida como la de los yesosprogresivos y utilizada por Bell [5] enlas interfalángicas, en molde circularabierto (fig. 20). La segunda emplea unelemento deformable, «motor», de laortesis llamada por lo tanto «dinámica»y cuya elasticidad ejerce una tensióncontinua sobre las estructuras anatómi-cas. La ortesis también es un objeto y,como tal, debe obedecer a leyes físicascomo la de la fuerza resultante o elefecto del par de fuerzas. Finalmente,en tanto que interfaz, debe tener encuenta los límites de tolerancia de lasestructuras anatómicas: presión cutá-nea admisible y presión a nivel de lostejidos profundos [12]. La ortesis deberesponder a criterios concretos, tantoen su concepción como en su realiza-ción. La dirección de la fuerza ejercidasobre los tejidos debe estar perfecta-mente definida, lo que a veces exige lapresencia de outtriggers (fig. 21A) o deelementos correctores (fig. 21B) en suscomponentes eventuales, que puedengenerar deslizamientos de la ortesis opresiones anormales a nivel de lassuperficies articulares; también debeestar definida en intensidad, medidacon el dinamómetro. El objetivo del tra-

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18 Ortesis de contención para esguince de lainterfalángica proximal. Modelo en tejido consilicona con varilla dorsal, flexible, para depor-tistas que quieran seguir con el entrenamiento.

90

45

0j7 j15 j21 m1 s5 s6 s7 m2 m3 m4

19 Curva de seguimiento de un tratamiento derigidez en una interfalángica proximal.

Resultados articulares evolutivos

Fechas

Ort. dinámica de flexión

Ort. dinámica de extensión

tamiento ortopédico no es romper lostejidos sino inducir el modelado delcolágeno; para ello es suficiente unapequeña tensión del orden de 1,5 a 2 N,mantenida durante períodos de 15 a 30minutos cinco o seis veces al día, o máspequeña todavía durante la noche.Brand afirma «en realidad no existe esti-ramiento; el límite de elasticidad sealcanza rápidamente y más allá sólo selogran roturas parciales, generadoras deinflamación y, secundariamente, unagravamiento de la fibrosis». Los autores

combinan una ortesis dinámica duranteel día con una ortesis progresiva noctur-na. Diseñada para un determinadoenfermo y fabricada para él, la ortesis esestrictamente individual: como todoaparato de este tipo, debe adaptarsemeticulosamente y de forma correcta yademás, debe ser revisada regularmenteya que las estructuras anatómicas semodifican en el tiempo (figs. 22 y 23). Una de las primeras funciones del tera-peuta es volver a enseñar al herido el mo-

vimiento activo, con frecuencia inhibidopor el dolor o por el miedo; en este caso,es interesante la ayuda aportada porpequeños aparatos como una conexióncon el dedo vecino sano (ortesis de sin-dactilización). El ejercicio activo, analí-tico, nunca debe convertirse en unamecanoterapia de la mano o ergome-tría. Existen pequeños dispositivos quepermiten localizar el esfuerzo (fig. 24)y crear un efecto feedback muy simple(fig. 25) o más sofisticado, así como pro-teger una estructura (fig. 26). Sinembargo, el movimiento activo adquie-re todo su valor en el ejercicio de ungesto complejo, voluntario y motivado;es entonces cuando el músculo ejercemejor su tensión, mientras que la rigi-dez, al comienzo centro de interés, pasaa ser una simple molestia que se tratade olvidar con la motivación ergo oludoterapéutica (fig. 27). La elección deactividades debe ofrecer una resisten-cia creciente y un trabajo cada vez másintenso; también debe proporcionaruna estabilización de la muñeca cadavez más importante y la participaciónprogresiva de la totalidad del miembrosuperior.

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20 Yeso de Bell para eltratamiento de las rigide-ces inveteradas. Estos ye-sos se renuevan a medidaque los progresos lo permi-ten.

21 La necesidad de orien-tar correctamente el vectorde tensión perpendicular-mente a la estructura óseaafectada a veces hace nece-sario el uso de outtrigger(A), que desvía la fijaciónde la tracción, o el uso deuna polea correctora (B)

A

B

22 Rigidez en flexión de una interfalángica pro-ximal (A) y ortesis de extensión tipo joint-jackde Hunter, en su versión de Toulouse (B).

23 Ortesis dinámica de flexión por venda elás-tica.

A

B

24 «Tabla oblicua» quepermite al herido fijarsus articulaciones meta-carpofalángicas en fle-xión con un esfuerzo delbrazo, localizando así laacción de los flexoressobre las interfalángicas(aquí las del V dedo).

• Electroterapia

La electromioestimulación facilita alprincipio la activación de la contrac-ción muscular, pero también movilizapor medio de una contracción centrípe-ta, en el tratamiento de las adherencias,por ejemplo. Las corrientes antiálgicas de «baja fre-cuencia» también se utilizan, ya sea enaplicación loco dolenti o sobre el trayec-to del nervio, por su acción inhibidoradirecta sobre la conducción, o indirecta,por estimulación de las fibras inhibido-ras rápidas.

• Masaje

El masaje interrumpe, acompaña oayuda a la movilización pasiva, siem-pre indolora. Ésta no puede pretendermodificar el tejido cicatricial (por faltade tiempo), pero permite ante los ojosdel herido recuperar, cifrar y objetivar,durante este contacto manual insusti-tuible, las amplitudes ganadas en el«silencio» de la ortesis.

• Otros mediosSe pueden utilizar los ultrasonidos,conocidos como fibrolíticos. En la opi-nión de los autores, resulta más eficaz eldespegamiento de los tejidos con losaparatos de aspiración (fig. 28), sobretodo en las caras dorsal de la mano ypalmar de la muñeca, así como en losinjertos y en las quemaduras, cuando yano existe respuesta de tipo inflamatorioen la prueba de vitropresión [11].También parecen útiles las aplicacionesde frío al final de la sesión, durante losprimeros tiempos, cuando la inflama-ción es todavía más o menos quiescente. El tratamiento del síndrome algodistróficoexcede el marco del presente capítulo.Simplemente cabe señalar que, así co-mo antes se limitaba al reposo durantela fase aguda, la tendencia actual con-siste en el uso precoz de ortesis alterna-das, de reposo, pero también de postu-ras muy suaves, empleando tejidoselásticos (fig. 29) [15]. Los ejercicios acti-vos de fuerza también son propuestosrápidamente [48].

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26 Pequeña ortesis es-tática de protección deuna polea, que permitereanudar más rápida-mente los ejercicios ac-tivos o los de electroesti-mulación, después de lareparación.

28 Tratamiento de una cicatriz con masaje-aspiración.

25 Trabajo sobre los «sectores». Mediante una fle-xión activa el herido trata de «despegar» su falan-ge del sector propuesto. Cuando el ejercicio se vuel-ve fácil, se pasa al sector «por encima» (métodosimple de feed-back).

27 Dos ejercicios de ludoterapia. «Damas magnéticas» (A), aquí prensión policidigital I-II.

Blow-football de Wynn-Parry (B), que mediante peras y distintas posturas, permite hacer trabajarprensiones diferentes, digitopalmares o policidigitales.

A B

29 Ortesis dinámica de «enrollamiento» para el síndrome algodistrófico.

Esta elección se realiza en función dela rigidez y de su estadio, pero tam-bién de acuerdo con las motivacionesdel herido, sus actividades profesio-nales y más tarde, las adaptacionesmateriales necesarias o una reorienta-ción profesional, ya contemplada en

esta fase en los Estados Unidos. Elherido recibe por escrito un progra-ma, que incluye ejercicios a repetir encasa y cuya ejecución se controladurante las sesiones posteriores o enlas consultas multidisciplinarias deseguimiento.

Conclusión

Las lesiones traumáticas de la mano y dela muñeca, muy frecuentes y de conse-cuencias muy importantes, tanto huma-nas como económicas plantean, desde el

momento mismo de la urgencia, el difícilproblema de un tratamiento específico ymultidisciplinario. La respuesta que seda a esta exigencia es insuficiente enmuchos casos; concretamente, en el terre-no de la rehabilitación ambulatoria,donde las normas reglamentarias igno-

ran no solamente la mayoría de los impe-rativos de precocidad y multidisciplina-rios, tanto en ergoterapia como en los dis-positivos terapéuticos inmediatos, sinotambién el enfoque psicológico y la bús-queda de la reintegración, tan fundamen-tal en estos casos [13].

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Bibliografía

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Delprat J, Rongières M et Mansat M. Main et poignet traumatiques.Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-220-A-11, 1999, 14 p.

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