MANEJO EFECTIVO DE LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDAMANEJO CON LIQUIDOS Y ELECTROLITOSPediatra, Hospital Regional de Ro Blanco

TRTATAMIENTO CON LIQUIDOSLa administracin de lquidos por va oral o parenteral sirve para mantener o restablecer el volumen y la composicin normal de los lquidos corporales.

El objetivo es normalizar los medios bioqumicos intracelular (IC) y extracelular (EC) para mantener las funciones vitales y la homeostasis.

PRINCIPIOS BASICOS Y SECUENCIALESCOMPRENDE 6 OBJETIVOS:

A. Establecer el grado de deshidratacin.B. Calcular el peso del nio sano.C. Iniciar cargas rpidas segn normas en caso de diarrea con deshidratacin grave o caso especial (Plan C).D. Calcular requerimientos basales (agua, electrlitos y calorias).

E. Calcular las prdidas de agua, sodio y potasio segn el grado de deshidratacin y el tiempo de enfermedad.

F. Establecer el esquema teraputico con lquidos VO o parenterales, considerando requerimientos basales, prdidas calculadas, prdidas en curso y tipo de deshidratacin.

A. ESTABLECER EL GRADO (%) DE DESHIDRATACIN

B. CALCULAR EL PESO DEL NIO SANOEl peso previo a la enfermedad (peso del nio sano) se calcula con una regla de tres simple que considera al peso actual ms la prdida.

Por ejemplo: un paciente que llega a la consulta con un peso actual de 15 kilos y con un grado de deshidratacin leve, tiene una prdida del 5%; 15 kilos es entonces el 95% del peso del nio sano, es decir cuando el nio estaba hidratado.

B. CALCULAR EL PESO DEL NIO SANOSi 15 Kg ------------ 95 % X ------------ 100 %

100 x 15/95 = 15.8 Kg = Peso del nio sano

Esto implica que el paciente perdi 800g en la enfermedad actual (15,8Kg-15Kg=0,8Kg).

Que representa 800 mL de agua puesto que 1g = 1 mL.

C. CALCULAR LA CARGA RPIDACon soluciones cristaloides (Hartman o SF0.9%)

Para la primera hora: 50 mL/Kg/h 500 ml/m2sc/h

Para la segunda hora: 25 mL/Kg/hora 300 ml/m2sc/h

Para la tercera hora: 25 mL/Kg/hora 300 ml/m2sc/h

La segunda y tercera carga, se administrarn de acuerdo a las necesidades del paciente.

D.CALCULAR REQUERIMIENTOS BASALES (AGUA, ELECTRLITOS Y CALORIAS).

D. CALCULAR EL REQUERIMIENTO BASAL (agua y electrlitos)Mtodo de Holliday SegarEste mtodo mide las necesidades de agua calculando el requerimiento calrico estimado, asumiendo que por cada 100 Kcal metabolizadas se requieren 100 mL de agua.

Este mtodo no es til en nios menores de 30 das

D. CALCULAR EL REQUERIMIENTO BASAL Mtodo de Holliday Segar

La administracin de Na y K no debe manejarse por kg de peso/dia, sino por cada 100 mL de lquido (excepto en neonatos), pues la relacin entre aporte de agua y electrolitos debe ser constante.

D. CALCULAR EL REQUERIMIENTO BASAL (agua y electrlitos)Mtodo de Holliday Segar

Por ejemplo calcula los requerimientos basales de agua, Na y K para un nio de 8 kg.

D. CALCULAR EL REQUERIMIENTO BASALRequerimientos basales para un nio de 8 kg:

D. CALCULAR EL REQUERIMIENTO BASAL (agua y electrlitos)Mtodo de Holliday SegarAhora calcula cuales son los requerimientos basales de agua, Na y K para un nio de 35 kg ?

D. CALCULAR EL REQUERIMIENTO BASALRequerimientos basales para un nio de 35 kg.

D. CALCULAR EL REQUERIMIENTO BASAL (necesidades calricas)Las necesidades calricas son necesarias para reponer las caloras perdidas por el paciente en una enfermedad.

La reposicin de las necesidades calricas tiene como objetivo proveer suficiente dextrosa para prevenir la cetosis y disminuir la destruccin endgena de las protenas.

D. CALCULAR EL REQUERIMIENTO BASAL (necesidades calricas)El calculo puede ser estimado de esta manera:

Lactante menor de 2 aos: 4 g/Kg/da

Nio de 3 a 8 aos: 3 gramos/Kg/da.

Nios mayores de 8 aos: 2 g/kg/da.

D.CALCULAR REQUERIMIENTOS BASALES (AGUA, ELECTRLITOS Y CALORIAS).EJEMPLO DE LOS CLCULOS PARA LAS NECESIDADES DE MANTENIMIENTO

Lactante de 8 Kg.Lquidos de mantenimiento para 24 horas: 100 x 8 = 800 mL.Na de mantenimiento 3 mEq x 8 = 24 mEqK de mantenimiento: 2 mEq x 8 = 16 mEq Glucosa de mantenimto: 4 g x 8 Kg = 32 g.

Entonces, como quedan las indicaciones mdicas?Nio de 8kg.Indicaciones:1.- AHNO2.- Plan de soluciones IV para y cada 8hr LT 800ml/kg/d Na 3mEq/k/d, K 2mEq/k/d, Gluc 4g/kg/dSol Gluc 5%..... 215mLSol Fisiol 0.9%...55mLKCL.. 3mL (mpula de 10mL y previa uresis)3.- CGE y SVT

D.CALCULAR REQUERIMIENTOS BASALES (AGUA, ELECTRLITOS Y CALORIAS).EJEMPLO DE LOS CLCULOS PARA LAS NECESIDADES DE MANTENIMIENTO

Nio de 35 Kg.Lquidos de mantenimiento para 24 horas: (100x10) + (50x10) + (20x15) = 1800 mL.Na 3 mEq/100mL H20 = 54 mEq/1800ml H2OK 2 mEq/100mL H20 = 36 mEq/1800ml H2OGlucosa de mantenimto: 2 g x 35 Kg = 70 g.

Entonces, como quedan las indicaciones mdicas?Nio de 35 kg.Indicaciones:1.- AHNO2.- Plan de soluciones IV para y cada 8hr LT 1800ml/kg/d Na 3mEq/k/d, K 2mEq/k/d, Gluc 2g/kg/dSol Gluc 5%..... 475mLSol Fisiol 0.9%...120mLKCL 6mL (mpula de 10mL y previa uresis)3.- CGE y SVT

E. CALCULAR LAS PRDIDAS (deficit) DE AGUA, SODIO, Y POTASIO SEGN EL GRADO DE DESHIDRATACIN Y EL TIEMPO DE LA ENFERMEDAD.Consiste en la reposicin de lquidos perdidos en proporcin al lquido extracelular e intracelular (LEC, LIC).

Las prdidas de agua se calculan segn el porcentaje de deshidratacin.

La prdida de electrlitos se calcula segn los das transcurridos con la enfermedad.

E. CALCULAR LAS PRDIDAS DE AGUA, SEGN EL GRADO DE DESHIDRATACIN.Las prdidas de agua se calculan segn el porcentaje de deshidratacin.

E. CALCULAR LAS PRDIDAS DE SODIO Y POTASIO SEGN EL TIEMPO DE LA ENFERMEDAD.La prdida de electrlitos se calcula segn los das transcurridos con la enfermedad.Se debe determinar la prdida de compartimientos

Informacin importante y necesariaDeterminar la cantidad de electrolitos segn el compartimiento. La cantidad de electrolitos existentes en los dos compartimientos es de 140 mEq de Na por litro de LEC y 150 mEq de K por cada litro de LIC.

Con fines de reposicin, se desprecia el Na del LIC y el K del LEC, pues la concentracin en ellos es mnima en relacin al otro compartimiento.

E. CALCULAR LAS PRDIDAS DE SODIO Y POTASIO SEGN EL TIEMPO DE LA ENFERMEDAD.Lactante de 8kg de peso actualmente, ha estado enfermo 5 das y clnicamente presenta una deshidratacin del 10%. El peso actual es de 7.2kg. (El clculo del requerimiento basal y dficit debe hacerse siempre tomando en cuenta el peso del nio sano, es decir el peso que tena antes de la enfermedad).Calculemos dficit de Na y K.Dficit de Na: 0.8 x 0.6 x 140 = 67 mEq p/24hrDficit de K: 0.8 x 0.4 x 150 = 48 mEq p/24hr

F. Establecer el mejor esquema teraputico Se trata de paciente masculino 3 aos edad que ha estado enfermo con diarrea por mas de 3 das y hace 12 h vmitos incoercibles con intolerancia total a la VO. Tiene un peso actual de 13.5 kg y usted establece un grado de deshidratacin moderada.

Establezca el mejor esquema teraputico para este paciente.

F. Establecer el mejor esquema teraputico.Determinar el grado de deshidratacin?

Deshidratacin Moderada

F. Establecer el mejor esquema teraputico.

B) Calcular el peso cuando el nio se encontraba sano?

F. Establecer el mejor esquema teraputico.B) Calcular el peso cuando el nio se encontraba sano? Si 13.5 Kg ----------- 90 % X ----------- 100 %

100 x 13.5 / 90 = 15 Kg = Peso del nio sano Esto implica que el paciente perdi 1.5 kg en la enfermedad actual, que representa 1500 mL de agua puesto que 1g = 1 mL.

Al terminar su interrogatorio y EF, decide manejo con soluciones IV y ayuno transitorio, se canaliza y se toman estudios de laboratorio, cuando de forma sbita el paciente presenta un vmito y posteriormente una evacuacin diarreica abundante; 5 min despus el paciente presenta letargia, y el pulso esta aumentado y dbil, con lo que Ud concluye que el paciente tiene datos compatibles con choque hipovolmico. Que hace Ud?

F. Establecer el mejor esquema teraputico.C) Iniciar reposicin hdrica mediante cargas rpidas.

50 25 25 (kg) 500 300 300 (m2sc)

15kg (SC 0.64)0.64 x 500 = 320 mL a chorro o para 1h.

El paciente se estabiliza hemodinmicamente, ya no hay datos de bajo gasto cardiaco, pero persisten datos de deshidratacin moderada.

Cual es su siguiente manejo?

F. Establecer el mejor esquema teraputico.

D) Calcular el requerimiento basal y

E) Reponer las prdidas de agua, Na y K.

F. Establecer el mejor esquema teraputico. Paciente 15kg, deshidratacin moderada

MantenimientoH2O mLkgdaNa mEq/kg/daK mEq/kg/daH2O(10kg x 100ml) + (5kg x 50ml)12501250ml x 3mEq Na / 100ml =381250ml x 2mEq K / 100ml =25

Dficit de lquidos% deshidratacin x peso (kg)=10%(100ml/kg) x 15kg15001.5 x 0.6 x 140=1261.5 x 0.4 x 150=90TOTAL EN 24 H2750164115

Entonces, como quedan las indicaciones mdicas ?Indicaciones mdicas:1.- Ayuno transitorio2.- Plan de soluciones IV para y cada 8hr (requerimientos basales y prdidas) LT 2750ml/kg/d Na 3mEq/k/d, K 2mEq/k/d, Gluc 3g/kg/dSol Gluc 5%..... 540mLSol Fisiol 0.9%...355mLKCL 19mL (mpula de 10mL y previa uresis)3.- CGE y SVT

PLAN CDIARREA CON CHOQUE HIPOVOLEMICO O CASO ESPECIAL

CHOQUE HIPOVOLMICOLos nios con deshidratacin severa requieren:

Rehidratacin endovenosa rpida con monitoreo constante

Al mejorar, rehidratacin oral.

CHOQUE HIPOVOLMICOIDENTIFICACION DE FACTORES DE MAL PRONOSTICO:Menor de 2 meses.Desnutricin moderada o grave.Menor de un ao con peso bajo al nacer.Madre analfabeta o

DESHIDRATACIN SEVERATratamientoIniciar lquidos intravenosos inmediatamente.Mientras se inicia el goteo, dar VSO si el nio puede beber.Utilizar solucin Hartmann o solucin salina normal (0.9% de NaCl).Plan C.

PLAN C

Inicie lquidos IV inmediatamente. Si el nio puede beber dar VSO mientras inicia el goteo.

Administre sol. Hartmann 100 ml/kg o solucin salina Normal.

Revalore al nio cada hora. Si estado de hidratacin no mejora, aumentar el goteo.

PLAN CDar suero oral (5 ml/kg/hr) tan pronto pueda beber; generalmente despus de 3-4 horas (lactantes) o 1-2 horas (nios).A las 6 horas (lactantes) o 3 horas (nios) revalorar y reclasificar la deshidratacin para continuar con plan A, B o C.

PLAN CEsquema de administracin de sol Hartmann:

1 HORA

2 HORA

3 HORA

50 ml/kg

25 ml/kg

25 ml/kg

PLAN CMonitorizacin.Revalorar al nio cada 15-30 minutos hasta tener un pulso radial lleno.Si la hidratacin no mejora, aumentar el goteo.Posteriormente, revalorar cada hora al nio:Estado de concienciaPulso.Capacidad para beber.Llenado capilar.

PLAN CMonitorizacin.Al terminar de administrar el volumen calculado, revalorar estado de hidratacin.Si persisten los signos de hidratacin severa:Repetir plan C.La persistencia de la deshidratacin no es habitual a menos que el nio contine con una elevada tasa de evacuaciones.

PLAN CMonitorizacin.Si el nio est mejorando pero an muestra signos de deshidratacin:Suspender soluciones intravenosas.Plan B.

PLAN CMonitorizacin.Si no hay signos de deshidratacin:Plan A.Vigile al nio por lo menos 6 horas antes de egresar para confirmar que la madre puede mantener su hidratacin con VSO.Todo nio debe recibir VSO (5 ml/kg) cuando pueda beber sin dificultad (a las 3-4 horas los lactantes o 1-2 hrs los nios).

PRESENCIA DE FACTORES DE MAL PRONOSTICOSi se identifican uno o ms:Mantener en observacin a pesar de haber corregido deshidratacin.Egresar hasta comprobar que la madre est capacitada en:Terapia de hidratacin oral.Deteccin de signos de alarma.Seguimiento estrecho en consultas subsecuentes.

DIARREA CON DESHIDRATACIONPLAN B

DIARREA CON DESHIDRATACINIDENTIFICACION DE FACTORES DE MAL PRONOSTICO:

Menor de 2 meses.Desnutricin moderada o grave.Menor de un ao con peso bajo al nacer.Madre analfabeta o

DIARREA CON DESHIDRATACIONDiagnsticoSi el nio presenta 2 o ms de los siguientes signos, esta deshidratado:Inquietud o irritabilidad.Sed intensa.Ojos hundidos, sin lgrimas.Disminucin de la turgencia de la piel (>2 seg.)Pulso rpido.Respiracin rpida.Llenado capilar 3-5 seg..Fontanela hundida.

Plan B de hidratacinConsta de 4 pasos o reglas:

Hidratar con SVODosis: 100ml/kgTiempo: 4 h.Fraccionar cada 20 a 30 minutos, administrar con taza y cucharada.

DIARREA CON DESHIDRATACIONTratamientoEn las primeras 4 horas, VSO 100 ml/kg, fraccionado cada 20-30 minutos.Capacitar a la madre.Si el nio vomita, suspenda la administracin por 10 minutos. Reinicie la administracin del suero ms lentamente.Si presenta edema de prpados, suspenda la administracin de VSO y proporcione agua o leche materna. Capacitar a la madre.Leche materna.

Plan BCuando decidimos que est bien hidratado un nio?Cuando no tiene signos de deshidratacinCon diuresis de 1 a 3 ml/kg/hrDensidad urinaria 1.010 y 1.025Cuando mantiene su peso por lo menos durante 2 h continuas.

Como evaluamos la intensidad de la deshidratacin en un nio.Deshidratacin 0: cuando solo existe un signo con intensidad de 0 una cruz.Deshidratacin leve o calificada con + en presencia de 2 signos de deshidratacin, o bien un solo signo con 2 3 cruces de intensidad.Deshidratacin moderada o calificada con 2 ++ en presencia de 2 o ms signos de deshidratacinDeshidratacin grave o calificada con 3+++ en presencia de 2 o ms signos de deshidratacin.

DIARREA CON DESHIDRATACINTratamientoVOMITOS PERSISTENTESRECHAZO AL SUERO ORALGASTO FECAL ELEVADO (>10 g/kg/h o >3 evacuaciones por hora)

HIDRATAR CON SNG(20-30 ml/kg/hr)

PRIVATEAdministracion de VSO en las primeras 4 horas a nios con diarrea con deshidratacion.

Peso

Edad

VSO en 4 horas

INDICACIONES DE GASTROCLISIS

Vmito en ms de 3 ocasiones.Rechazo a la va oral.Distensin abdominal.Alta tasa de diarrea.

INDICACIONES DE VENOCLISISChoque hipovolmico.No mejora despus de 8 horas de manejo con TRO o progresin de la deshidratacin a pesar de la TRO.Complicaciones quirrgicas abdominales.Ms de 3 vmitos a pesar de gastroclisis.Crisis convulsivas o alteracin de la conciencia.Septicemia.

PRESENCIA DE FACTORES DE MAL PRONOSTICOSi se identifican uno o ms:Mantener en observacin a pesar de haber corregido deshidratacin.Egresar hasta comprobar que la madre esta capacitada en:Terapia de hidratacin oral.Deteccin de signos de alarma.Seguimiento estrecho en consultas subsecuentes.

DIARREA SIN DESHIDRATACIONPLAN A

DIARREA SIN DESHIDRATACIONDiagnsticoAlerta.Ojos normales.Mucosas hmedas.Respiracin normal.Sin sed.Signo del lienzo hmedo ausente.Pulso normal.Llenado capilar < 2 seg.Fontanela normal.

MANEJO EN EL HOGAR.Tres reglas del tratamiento en el hogar:Aumentar lquidos en la ingesta diaria y ofrecer SVO.

Media taza (75 ml) a < 1 ao.Una taza (150 ml) a >1 aoDespus de cada evacuacin, a cucharadas o sorbos, no en bibern.Evitar lquidos azucarados o jugos enlatados o envasados.

PLAN A2. Continuar la alimentacin habitual.

Seno materno ofrecido con mayor frecuencia que lo acostumbrado.Se estimular al nio que coma cuando quiera en poca cantidad y con mayor frecuencia.

PLAN A3. Capacitacin maternaPreparacin del suero oral.Reconocer los signos de deshidratacin (tempranos y tardios)Reconocer los signos de alarma.

Signos de deshidratacinTempranos:Irritabilidad o somnolenciaAumento de la sedDisminucin de la orinaAnorexia

Signos de deshidratacinTardios:Fontanela hundidaLlanto sin lgrimasBoca secaOjos hundidosRecuperacin lenta del pliegue de la piel.

SIGNOS DE ALARMADistensin abdominal Fiebre elevada y persistenteVmitos frecuentes (>3 por hora).Heces lquidas y numerosas (>3 por hora).Sangre en las evacuacionesDiarrea por ms de 2 semanas.

DIARREAErrores FrecuentesNo reconocer los factores de mal pronosticoNo usar la TROPrescribir medicamentos injustificadosAyuno o dietas restrictivasUso injustificado y prolongado de venoclisisNo trasladar a hospital casos complicadosNo capacitar a la madre

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