MANEJO Y SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL EN MAL Guía de ... · CONSECUENCIAS DEL RETRASO EN EL...

Guía de Práctica Clínica en Cuidados Intensivos

MÓNICA MEZA GARCÍA

CARLA CORNEJO VALDIVIA

2012


MANEJO Y SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL EN MAL NUTRICIÓN RELACIONADA A ENFERMEDADES AGUDAS CON

INFLAMACIÓN GRAVE

DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA Y CUIDADOS CRITICOS

SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS GENERAL

S e r v i c i o d e C u i d a d o s I n t e n s i v o s G e n e r a l - H N C H 27

MANEJO Y SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL EN MALNUTRICIÓN RELACIONADA A ENFERMEDADES

AGUDAS CON INFLAMACIÓN GRAVE

CONSECUENCIAS DEL RETRASO EN EL INICIO DE NUTRICION EN EL PACIENTE CRÍTICO



INFLAMACIÓN GRAVE

I. FINALIDAD:

La finalidad es nutrir farmacológicamente por vía enteral y/o parenteral al paciente mal nutrido; incapaz de alimentarse en forma natural.

La administración de sustancias nutritivas es independiente de cualquier suplemento nutricional oral y/o la administración de nutrientes vía endovenosa con el objetivo de mantener la integridad y la función del tracto gastrointestinal en el primer caso; y garantizar el aporte energético necesario en ambos casos para poder afrontar luego de la estabilización de los pacientes críticos, el estado catabólico producido en los pacientes críticos.

II. OBJETIVO:

Evitar o disminuir el catabolismo calórico proteico generado por la enfermedad aguda en pacientes hospitalizados en el Servicio de Cuidados Intensivos Generales.

III. ÁMBITO DE APLICACIÓN:

• Pacientes hospitalizados en el Servicio de Cuidados Críticos Adultos (UCI-Medicina, UCI-Emergencia y CIQ).

• Pacientes hospitalizados en otras áreas del hospital que requieran seguimiento de Soporte Nutricional.

IV. NOMBRE Y CÓDIGO:

1. Desnutrición proteicocalórica severa E43

2. Desnutrición proteicocalórica moderada E44

3. Desnutrición proteicocalórica no especificada E46

4. Deficiencia de tiamina E51

5. Deficiencia de otros elementos nutricionales E61

6. Desnutrición en el embarazo O25

7. Diabetes mellitus asociada a desnutrición E12

V. CONSIDERACIONES GENERALES:

V.1. DEFINICIÓN DE DESNUTRICIÓN




INFLAMACIÓN GRAVE

Es el término usado para definir un estado de desequilibrio cuando hay insuficiente ingreso de sustratos al organismo, o excesiva pérdida de ellos, principalmente los sustratos de recambio con excepción del agua y los gases.

La severidad de la desnutrición dependerá de un sustrato dado, en este caso de la pérdida de proteínas en forma constante y excesiva; de ahí su importancia en el mantenimiento de la estructura vital y de las reservas que de él posea para la respuesta al stress al que esté sometido.

Si las células del organismo no disponen de la energía y sustancias reguladoras necesarias, difícilmente podremos conseguir que este paciente supere su enfermedad. Una corta interrupción en el aporte de sustratos energéticos puede desencadenar importantes alteraciones enzimáticas, metabólicas y una restricción de la capacidad de homeostasis. Esta asociación de estado nutricional y pronóstico ya fue descrita por Hipócrates.

Tipos de soporte nutricional artificial

Nutrición Enteral (NE): Produce menos complicaciones metabólicas y mecánicas que la NP. La administración es a través del tubo digestivo. Es costo - efectiva. La alimentación temprana se asocia menor complicaciones infecciosas.

Nutrición Parenteral (NP): Su administración es por vía endovenosa. Es una forma de llegar más rápida los requerimientos metabólicos del paciente crítico. Tiene mayores complicaciones.

Nutrición Mixta (NM): Es la combinación de nutrición enteral y parenteral. Actualmente se preconiza este tipo de nutrición con el objetivo de cumplir las necesidades metabólicas del paciente crítico en forma temprana.

V.2. ETIOLOGÍA Y FRECUENCIA

Se observado en estudios en pacientes críticos que un 65% de los pacientes que ingresaban a la unidad se encontraron con desnutrición al alta de UCI. Igualmente se describe que aquellos pacientes que ingresan con estado de desnutrición a la unidad reportan la continua pérdida del 5% del peso magro. Además a pesar que se indica terapia nutricional, se ha evidenciado que solo 66% de los pacientes reciben sus objetivos de requerimientos calóricos y que solo el 78% de los volúmenes indicados son realmente infundidos.

Finalmente se puede concluir que en el paciente crítico se desarrollan una serie de interacciones de índole metabólica, neuroendocrina e inmunológica que predisponen al paciente a la desnutrición aguda y que se resumen en la figura a continuación:




INFLAMACIÓN GRAVE

V.3. FISIOPATOLOGÍA

En la práctica clínica, la malnutrición no sólo representa una enfermedad. Los expertos aceptan en la actualidad que las causas de malnutrición, al igual que su gravedad, varían de un individuo a otro. En el Consenso de la Semana Clínica de Nutrición Vancouver 2011 (CNW) se presentó un nuevo sistema basado en la etiología para definir la malnutrición (Anexo N°1). El comité reconoce la MALNUTRICIÓN RELACIONADA A ENFERMEDADES AGUDAS con inflamación leve, moderada y grave en el caso de los pacientes con sepsis, quemaduras, trauma severo, pancreatitis severa y cirugías mayores.

META

INMUEND

NEUROENDOCRINASGlicogenolisisGluconeogénesis a partir de proteólisis muscular esqueléticaHidrólisis de triglicéridos Ureagénesis CetogénesisHiperlactacidemiaPérdida de la masa celular corporal

INMUNOLÓGICASProducción de Factor de necrosis tumoral alfa, IL1(inductor de proteólisis), IL2, IL4 e IL6Interferón gamma (induce inflamación pulmonar), IL8, IL10Factor estimulante de colonias de granulocitos/macrófagosEndotoxina estimula el estado hipermetabólico, proviene translocación bacteriana

METABÓLICASRetención de agua y sal.Alcalosis postraumáticaUtilización de la grasa corporal como fuente de energíaIntolerancia a la glucosa y resistencia a la insulinaCatabolismo tisular.




INFLAMACIÓN GRAVE

Los pacientes en la UCI presentan un grado de stress metabólico severo asociado a

hipercatabolismo e importante liberación de citoquinas IL -1, IL-6, FNT –alfa y también catecolaminas que en conjunto producen un balance negativo de nitrógeno que se traduce clínicamente en pérdida de peso magro, palidez, queilitis, atrofia muscular y menor secreción de Inmunoglobulinas, disrupción de barreras, mala cicatrización y sobre crecimiento bacteriano.

Los pacientes críticos entonces cursan con un grado de stress metabólico severo, el cual puede ser medido y clasificado de acuerdo a parámetros bioquímicos que se muestran en el Anexo N° 2.

El hipermetabolismo asociado a enfermedad crítica produce una redistribución de macronutrientes (glucógeno, proteínas, grasa) desde las reservas lábiles del tejido adiposo, musculo esquelético hacia tejidos metabólicamente más activos como hígado, hueso, cerebro. Cuthbertson describió hace medio siglo (1942, 1976) las dos fases que caracterizan la respuesta al trauma y que se aplican actualmente a la evolución que tiene un paciente crítico en general las cuales son: (Ver Anexo N° 3)

• La fase aguda o fase inmediata o fase de shock que se denomino fase “ebb”, la cual se caracteriza por la pérdida de sangre, de plasma o de exudado, que si no es atendida en forma inmediata puede progresar la necrobiosis y la muerte.

• La fase de hipercatabolismo, que se denomina fase “flow”, la cual se caracteriza por exagerada proteólisis.

Sabemos que se pierden aproximadamente 270g de proteína muscular que corresponden a 43 g de nitrógeno para proveer unas 1000 kcal, la mayor fuente de gluconeogénesis, una forma antieconómica de provisión calórica, lo que lleva a la depleción máxima de masa muscular y disminución de la fuerza respiratoria.

• Fase de convalescencia, durante la cual se recuperan los tejidos perdidos y se restablecen las reservas energéticas, o sea de los depósitos de grasa.


El catabolismo proteico, también sirve para proveer aminoácidos para síntesis urgente de proteínas sanguíneas (fase aguda), proteínas estructurales y de enzimas, también para la proliferación de fagocitos, macrófagos y para la cicatrización.



INFLAMACIÓN GRAVE

También están descritos una serie de cambios hormonales en el estado crítico, que según las fases previamente mencionadas están resumidas en el Anexo N° 4 y en la figura a continuación.

V.4. EPIDEMIOLOGÍA: INCIDENCIA DE DESNUTRICIÓN EN PACIENTES CRÍTICOS

La existencia de desnutrición es un factor de riesgo para mortalidad hospitalaria y la sepsis por enfermedad nosocomial es más frecuente en pacientes con desnutrición por lo cual debe ser parte de los objetivos del manejo del paciente crítico. La desnutrición intrahospitalaria aumenta:

• El tiempo de hospitalización




INFLAMACIÓN GRAVE

• Días en ventilación mecánica

• Aumento del costo hospitalario

• Alteración en la cicatrización de heridas

• Complicaciones infecciosas

• Posibilidad de Disfunción Multiorgánica

• La mortalidad hospitalaria

Todos los pacientes críticos que ingresan al Servicio de Cuidados Intensivos General tienen algún déficit carencial nutricional de base y a la vez el tener una enfermedad grave obliga a la indicación de un soporte nutricional apropiado para prevenir el catabolismo generado por la enfermedad aguda.

V.5. FACTORES DE RIESGO

Se describen diferentes factores de riesgo que favorecen la desnutrición en pacientes críticos:

• Pérdida de peso de más del 10% del peso corporal en forma involuntaria.

• Síntomas gastrointestinales (vómitos, anorexia y diarreas).

• Inmovilización mayor a 48 horas.

• Administración tardía de nutrición enteral o parenteral o ambas.

• Ventilación Mecánica.

• Comorbilidades: EPOC, ICC, Diabetes Mellitus, IRC, Cirrosis hepática, HIV.

• Anestesia prolongada.

• Síndrome de Descondicionamiento.

• Edad > 85 años.

VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS:

VI.1. CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO

Diagnóstico

Al realizar la evaluación nutricional en pacientes críticamente enfermos se puede divide en:

• Evaluación Funcional

• Evaluación Metabólica.




INFLAMACIÓN GRAVE

Evaluación Funcional

De poder realizarse se debe valorar:

• Signos deficientes de macro o micronutrientes

• El estado hídrico

• La función gastrointestinal

• El peso actual en caso de desnutrición previa y el peso ajustado en pacientes obesos. Es muy importante consignar en caso de no poder pesarse al paciente el peso habitual. Recordar que muchos pacientes ingresan con sobrecarga hídrica.

• Postración y grado de dependencia, se puede utilizar escalas (Katzs).

Evaluación metabólica

La medición de ciertos parámetros bioquímicos como nitrógeno ureico, glicemia, etc. nos pueden orientar hacia el estado nutricional previo de cada paciente y las posibles complicaciones metabólicas al soporte nutricional. (ANEXO N° 2)

Otros parámetros bioquímicas importantes en la administración de soporte nutricional son: Sodio, potasio, cloro, PCO2, glucosa, TP, urea, creatinina, hemoglobina, magnesio, calcio, fósforo, deben ser medidos al ingreso y medidos periódicamente. Ver anexo 5

Es importante consignar los niveles de la Proteína C reactiva, que aumentan durante la fase catabólica como respuesta al stress.

La evaluación de la inmunidad celular puede ser estimada a través de la medida de la cantidad total de Linfocitos (CTL) y Reacciones de hipersensibilidad tipo 4 (PPD). El compromiso de la inmunidad celular por desnutrición es sugerido POR CTL<1000/mm3 o por una induración < 5mm a las 48h, a menos que otra causa de inmunosupresión este presente (Estadio SIDA, Quimioterapia).

VI.2. EXAMENES AUXILIARES

Proteína sérica Vida media Factores que aumentan su valor

Factores que disminuyen su valor

Albúmina 14 – 21 días Deshidratación, administración exógena de albúmina

Enfermedad hepática, stress metabólico severo, hipervolemia, edad, inflamación aguda y crónica

Transferrina 8- 10 días Anemia ferropénica, hepatitis aguda, pérdidas crónicas de sangre, deshidratación

Enfermedad hepática terminal, edema, stress agudo severo, hipervolemia, infección




INFLAMACIÓN GRAVE

aguda y crónica

Prealbúmina fijadora de tiroxina

2 – 4 días Enfermedad renal crónica, deshidratación

Enfermedad hepática, stress quirúrgico, trauma, diálisis, hipervolemia

Proteína fijadora de retinol

12 horas Enfermedad renal Deficiencia de vitamina, catabolismo agudo, enfermedad hepática, hipertiroidismo, fibrosis quística

Fibronectina 12 – 15 horas Crioprecipitados o productos ricos en fibronectina

Malnutrición, quemaduras, trauma, ayuno, sepsis

Somatomedina C 2 – 4 horas Falla renal, enfermedad hepática, autoinmune

VI.3. MANEJO: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO

VI.3.1. Determinación de aportes básicos

1. Aporte Calórico:

Se parte por el concepto que la administración de calorías de los pacientes críticos debe ser HIPOCALÓRICA E HIPERPROTEICA. Muchos estudios han demostrado que el uso de dietas hipercalóricas aumenta la mortalidad, las complicaciones metabólicas, estancia hospitalaria e intolerancia a la nutrición enteral. Los métodos para el cálculo de los requerimientos calóricos pueden sobreestimar o subestimar los valores.

• El método más usado es 20-30 Kcal/kg/día.

• Otro método ideal para pacientes críticos es la medición de la velocidad de oxidación de los sustratos y la producción de calor in vivo a partir del consumo de oxígeno y eliminación de anhídrido carbónico de LA CALORIMETRÍA INDIRECTA.

• Otra forma es a través de la Ecuación de Harris –Benedict

Hombres: 66.47+13.75(P) + 5.0(T)- 6.76(E)

Mujeres : 65.10+9.567(P) +1.85(T)-4.68(E)

Se recomienda no utilizar el factor de corrección hasta lograr la estabilización completa del paciente y recalcular los requerimientos calóricos en la fase de recuperación.


Como consecuencia del stress, la vida media de la albúmina se reduce al 50% debido a su acelerado catabolismo, esto coincide con el aumento de las “proteínas de fase aguda” tales como fibrinógeno, haptoglobina, proteína C reactiva y varias globulinas.



INFLAMACIÓN GRAVE

2. Aporte de proteínas:

Entidad Proteínas (g/kg/día)

Inicio 1.2

Sepsis Severa/ Shock Séptico 1.5 – 2.0

Entidad clínica Factor de Corrección

Post operado sin complicaciones 1-1.1

Fractura de Hueso Largo 1.15-1.3

Cáncer 1.1-1.3

Peritonitis/Sepsis 1.1-1.3

Sepsis severa /trauma múltiple 1.2-1.4

Sind. Falla Multiorgánica 1.2-1.4

Quemaduras 1.2-2.0




INFLAMACIÓN GRAVE

Neurotrauma y Politraumatismo severo 1.8 – 2.0

Pancreatitis Severa 1.5 – 2.0

Enfermedades Neuromusculares en VM 1.5 – 2.5

Grandes Quemados 1.8 – 2.5

Cirugías mayores 1.5 - 2.0

Falla Renal sin Hemodiálisis 0.8 – 1.2

Encefalopatía Hepática III - IV grado 0.6 – 0.8

VI.3.2. Determinación de formulación enteral basada en relación kcal no proteicas por

gramos de nitrógeno.

Para poder generar la prescripción terapéutica del soporte nutricional enteral debemos una vez determinados los aportes determinar según el grado de estrés del paciente que relación de kilocalorías no proteínas por gramo de nitrógeno consumido se indicará al paciente. Esta relación es muy importante para evitar el catabolismo proteico del propio organismo que podría generarse si se prescribe una cantidad de proteínas menor en relación a las calorías no proteicas.

Esta relación la podemos calcular dividiendo las kilocalorías no proteicas que deberá recibir nuestro paciente (suma de kilocalorías de los carbohidratos + kilocalorías de lípidos) y dividirla entre los gramos de nitrógeno que recibirá el paciente asumiendo una cantidad determinada de proteínas.

Deberá recordarse que por cada 6.25gramos de proteína tenemos 1 gramo de nitrógeno. La relación que debemos prescribir dependerá el grado de estrés según el siguiente cuadro:

La relación normal es de 100-200 kilocalorías no proteicas por 1 gr de nitrógeno, pues dichas relaciones son necesarias para asegurar la restauración proteica; y evitar la utilización de las proteínas como fuente de energía.

VI.3.3. Requerimientos de agua:

EntidadEntidad Kcal no proteicas : gramo de NitrógenoKcal no proteicas : gramo de Nitrógeno

Sepsis SeveraSepsis Severa 75 – 100 : 175 – 100 : 1

Neurotrauma SeveroNeurotrauma Severo 100 – 200: 1100 – 200: 1

Insuficiencia Renal sin hemodiálisisInsuficiencia Renal sin hemodiálisis 150 – 200 : 1150 – 200 : 1

Insuficiencia HepáticaInsuficiencia Hepática 150 – 200 : 1150 – 200 : 1




INFLAMACIÓN GRAVE

• Pacientes sin Injuria Pulmonar Aguda: 25 – 50 cc/kg/día

• Pacientes con Injuria Pulmonar Aguda: 20 – 30 cc/kg/día

VI.3.4. Vía de administración: ver fluxograma

VI.3.5. Fórmulas Enterales: (ver anexo N ° 9 de fórmulas disponibles en el Perú)

Fórmulas Poliméricas: Macronutrientes Intactos

Fórmulas Oligoméricas: Macronutrientes Hidrolizados

Fórmulas Modulares.

Fórmulas Especiales.


SI EL INTESTINO FUNCIONA, ÚSELO



INFLAMACIÓN GRAVE

Al escoger una fórmula entérica se debe tomar en cuenta:

Tipo de patología de fondo

Kilocalorías.

Volumen de Líquidos.

Densidad Calórica.

Necesidad de proteínas/Nitrógeno.

Vitaminas y Minerales.

Nutrientes condicionalmente esenciales

.

VI.3.6. Consideraciones adicionales

a. Necesidad de Kilocalorías:

Como se comento anteriormente las necesidades calóricas en un paciente crítico varía según su estado nutricional de base como su estado hipermetabólico que es dinámico. De tal modo que la Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral recomienda que durante la fase aguda crítica inicial se deba administrar 20-25Kcal/Kg/d, debido a

CLASE COMENTARIO

Poliméricas Contienen proteína intacta, son libres de lactosa y presentan una distribución calórica normal.

Están indicadas en pacientes con funcionamiento del TGI normal o parcial

Oligoméricas Contienen proteína en forma de péptidos, tripéptidos y/o aminoácidos libres, algunos nutrientes son predigeridos, la mayoría tienen un alto % de triglicéridos de cadena media (TCM) y un bajo contenido de AG Poliinsaturados. Se emplean en pacientes con disfunción grave del TGI.

Modulares Enriquecidas con algún tipo de nutriente en forma aislada: carbohidratos, proteínas, TCM, glutamina.

Fórmulas especiales Diseñadas para situaciones clínicas especiales tales como enfermedad renal, hepática, pulmonar obstructiva crónica, SIDA, Diabetes, SDRA e inmunodeficiencias.




INFLAMACIÓN GRAVE

que terapias con hiperalimentación en pacientes con sepsis severa se han asociado a mayores complicaciones metabólicas, estancia hospitalaria e intolerancia a la nutrición enteral.

Durante la fase de estabilización y recuperación (Fase anabólica) mayores cantidades de energía (25-30Kcal/kg) son requeridas para el soporte de la reconstrucción anabólica.

COMPOSICIÓN RECOMENDADA DE KILOCALORÍAS

Energía

Estrés moderado

Estrés grave

25 kcal/kg peso ideal

30 kcal/kg peso ideal

Grado B

Grado B

Proteínas 1,5 g/kg peso ideal Grado B

Reparto calórico

Glucosa

Lípidos

Proteínas

50%

30%

20%

Grado C

Del gasto energético en estrés

Como ya mencionamos es difícil calcular los requerimientos exactos de los pacientes críticos, pues tener un análisis antropométrico de los pacientes es casi imposible.

La CALORIMETRÍA INDIRECTA RESPIRATORIA, es el Gold Standard, nos ayuda a evaluar en forma más confiable el gasto energético total del paciente crítico.

Esta emplea el consumo de oxígeno (medido por un carro metabólico, que también mide la producción de CO2, el cociente respiratorio (RQ) y otros parámetros) y el equivalente calórico de este gas a través de la siguiente ecuación:

GER= VO2 * 4,83 kcal/L O2

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES

1. Pacientes con alteración de la composición

• Bajo peso, obesidad, amputación de extremidades

• Edema periférico

1. Pacientes con escapes en el sistema ventilatorio

• tubo endotraqueal,

• tubo torácico,

• fístula endotraqueal




INFLAMACIÓN GRAVE

• Ascitis

• Hipoalbuminemia grave

2. Pacientes con dificultad para retirar del ventilador mecánico

2. Pacientes con una fracción de O2 > 60%

3. Pacientes pre o postransplantes 3. Pacientes en hemodiálisis

4. Pacientes sépticos o en estado hiperdinámico

5. Estado hipercatabólico

• Pancreatitis severa

• Trauma

• Quemaduras

• Síndrome de Distress respiratorio agudo

• Complicaciones postoperatorias

6. Respuesta deficiente al soporte nutricional

b. Volumen de Líquidos y densidad Calórica:

Los cálculos de la necesidad de agua se basan en varios factores como la ingesta calórica, área de superficie corporal, peso corporal y situación clínica.

Se debe evaluar las pérdidas por vía digestiva, fístulas; o el incremento adicional.

En ciertas patologías (IRC, SDRA, Enfermedad hepática asociada a ascitis) se debe restringir la ingesta de líquidos.

La densidad calórica usualmente es de 1.0 kcal/ml de agua, pero algunas fórmulas enterales pueden llegar de 1.5 – 2.0 kcal/ml de agua.

Secreción de volumen diario

ml

Harig

ml

Ganong

Ml

Guyton

Saliva 1500 1500 1000

Estómago 2500 2500 1500




INFLAMACIÓN GRAVE

Bilis 1000 500 1000

Páncreas 1000 1500 1000

Intestino 1000 1000 1800

c. Vitaminas y oligoelementos.

En pacientes críticos no se logra observar en la etapa aguda la deficiencia de estos elementos, pero si sabemos que al estar en un continuo estrés metabólico se requieren dosis altas de algunos de estos elementos; recordemos que muchas vitaminas del Complejo B son principales coenzimas necesarias en el Ciclo de Krebs, que algunos minerales como el selenio, son necesarios para la síntesis de proteínas.

Al recibir fórmulas enterales o parenterales se está recomendando solo las necesidades diarias de ingesta (RDI), lo que está calculado para pacientes sanos.

d. Nutrientes Esenciales en Condiciones Especiales (NECE).

Algunos nutrientes como la arginina, glutamina y la carnitina están presentes en la dieta normal en cantidades adecuadas. Sin embrago estas necesidades están incrementadas en pacientes críticos. Por esta razón a estos nutrientes se les considera como (NECE).

• Glutamina :

Es un precursor de la síntesis de nucleótido y una importante fuente de energía para células con rápido crecimiento celular, como el epitelio gastrointestinal.

El nivel sugerido por suplemento por vía enteral (como L-Glutamina) después de un trauma quirúrgico mayor no complicado es de 12-14gr/día. Al momento actual se tiene evidencia que valores de 30g/día de Glutamina, son requeridos en pacientes quemados, politraumatizados y Post operados quirúrgicos del tracto gastrointestinal. La información actualmente disponible no es suficiente para beneficios en morbi-mortalidad, complicaciones infecciosas.

• Arginina :

Es un aminoácido con importantes roles en el metabolismo de nitrógeno, anabolismo y en la generación de óxido nítrico. Por tal motivo se postula que favorece el proceso de cicatrización asociado al aumento de síntesis de colágeno. El suplemento diario de




INFLAMACIÓN GRAVE

arginina con 30 gr de aspartato de arginina (17gr de arginina libre) por vía oral se aumenta la retención de nitrógeno tanto en pacientes voluntarios o quirúrgicos.

• Ácidos Grasos Omega 3 :

Omega 3, tienen un profundo efecto en la fluidez de la membrana celular, estabilidad, expresión de receptores y activación de señales intracelulares. En la práctica clínica se administra conjuntamente con antioxidantes. Sus mejores beneficios han sido observados en pacientes con Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto, mejora los parámetros ventilatorios, menores días en ventilación mecánica y la disminución de cursar con falla orgánica.

e. Inmuno nutrición.

Consiste en una formula enteral enriquecida con arginina, glutamina, nucleótidos y ácidos grasos omega 3. El sustento esta en que estos elementos tienen mayor demanda por las células de gran recambio celular como lo son sistema inmune (linfocitos, monocitos, polimorfonucleares y folículos linfoides).

A diferencia de otras situaciones clínicas donde la inmuno nutrición ha demostrado beneficios: cirugías electivas del tracto alto gastrointestinal, trauma; en pacientes críticos médicos los resultados son conflictivos. Así los pacientes críticos con sepsis con APACHE >25 se han asociado con mayor mortalidad, pero en aquellos grupos con APACHE< 15 se ha visto que se benefician con menor mortalidad. En los pacientes con APACHE 15-25 no se obtienen beneficios ni deterioro con inmuno nutrición comparada con fórmulas estándares. La guía de campaña de sobrevida para manejo de sepsis del 2012 no recomienda para dicha patología el uso de selenio por ejemplo.

La utilización de inmuno nutrición, enriquecido con ácidos graso omega 3, ha demostrado utilidad en pacientes con Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto como fue comentado anteriormente.

VI.3.7. Inicio de dieta enteral en el paciente crítico

Se debe iniciar nutrición enteral (NE) temprana (antes de las 24 horas), luego de lograr la estabilidad hemodinámica, con progresión de la dieta dentro las 48 a 72 horas al requerimiento total y cuando no tenga:

a. Inestabilidad hemodinámica severa, que significa que el paciente no puede controlar la presión arterial con inotrópicos y fluidoterapia, en resumen un paciente refractario a manejo protocolizado de shock. Por lo cual un paciente estabilizado con inotrópicos no tiene ninguna contraindicación para recibir soporte nutricional enteral.




INFLAMACIÓN GRAVE

b. Residuo gástrico mayor de 500cc.

c. Obstrucción intestinal completa corroborada clínicamente con dolor y distensión abdominal marcada.

d. Diarrea Severa originada en intestino delgado o fístula de alto flujo en los cuales se debe considera la nutrición parenteral.

VI.3.7.1. Nutrición Enteral Temprana versus tardía (Anexo N° 6)

La terapia precoz de nutrición enteral (<24-48h) debe ser instaurada en pacientes que se encuentran hemodinámicamente estable y con un tracto gastrointestinal funcional.

Los beneficios de la nutrición enteral temprana versus tardía son contundentes en casos de patologías específicas como pancreatitis aguda severa con sonda nasoyeyunal, en dicha patología se ha demostrado una reducción de complicaciones infecciosas y menor estancia hospitalaria intensiva.

Además por concepto fisiopatológico si reconocemos que el intestino puede ser generador o perpetuador de sepsis por translocación bacteriana, es fundamental proteger al enterocito de su deterioro funcional y anatómico, dado que sabemos que estas células sobreviven porque se nutren de la luz intestinal en un 70% y de la irrigación sanguínea en un 30%, es fácilmente deducible que un paciente crítico al cual no mantenemos en ayuno y en estado de shock los enterocitos sufrirán y se lesionaran significativamente a menos que controlemos el estado de shock y los nutramos tempranamente.

Las razones específicas para dar una NET son:

• Mantener la integridad del intestino (flujo sanguíneo, celularidad, vellosidades)

• Modular el estrés y la respuesta inmune sistémica y

• Atenuar la severidad de la enfermedad.

La nutrición enteral reduce significativamente el riesgo de infección (RR=0.72;95%), la estancia hospitalaria (0.84 días; rango 0.36-1.33 días) y una tendencia a menor dehiscencias de suturas (RR=0.53;95%) comparado con pacientes que no reciben soporte nutricional.

El inicio de la dieta no debe verse retrasada por la o no presencia de ruidos intestinales o eliminación de flatos o heces, pues los sonidos intestinales son traducción de la motilidad mas no de la integridad de la mucosa y de su capacidad absortiva. Recomendación B (ASPEN 2009).

La elección de la fórmula será de acuerdo al fluxograma N° 2.

VI.3.7.2. Nutrición Enteral versus NPT:




INFLAMACIÓN GRAVE

El progreso en la composición de las fórmulas enterales y en sus métodos de administración, han llevado al uso exitoso de la nutrición enteral en enfermedades que antes se manejaban exclusivamente con NPT, incluyendo enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis, íleo intestinal y fístulas intestinales. Los beneficios de la nutrición enteral con respecto a la nutrición parenteral son:

• Disminución en complicaciones infecciosas.

• Reduce la respuesta hipercatabólica

• Mejor costo/beneficio

• Evita la atrofia de las microvellosidades intestinales.

VI.3.7.3. Vías de acceso de nutrición enteral (ver anexo 7)

No existen diferencias significativas en la eficacia, mortalidad o estancia entre alimentación gástrica versus yeyunal en pacientes críticos, a pesar de presentar menor frecuencia de presentar neumonía los de administración yeyunal.

Cuando el extremo de la sonda de alimentación se colocó en el duodeno yeyuno se recomienda la administración continua con bomba de infusión, al cual se puede administrar durante las 24 horas o en ciclos en el cual el volumen total de infusión se administra en un lapso de 10-16 horas.

VI.3.8. Nutrición en el paciente con Pancreatitis Aguda Grave (PAG)

Los últimos meta análisis concluyen que la NE, comparada con la NP, sigue mostrando una reducción significativa en la mortalidad en las complicaciones infecciosas y en la duración de la estancia hospitalaria. La última revisión Cochrane 2010 con un análisis de subgrupos con PAG concluye que la NE muestra beneficios significativos sobre la NP al reducir la mortalidad, la insuficiencia orgánica múltiple, la infección sistémica y las intervenciones quirúrgicas. Además, se asocia con una tendencia hacia la disminución de la estancia hospitalaria, las complicaciones sépticas locales y otras complicaciones locales, y por consiguiente a un menor costo.

Está demostrado que la colonización bacteriana y la infección se producen a las pocas horas del inicio de la pancreatitis. En distintas series se ha observado una reducción de la mortalidad, excluyendo los estudios que iniciaron la nutrición después de 48hrs. La existencia de malnutrición previa (como en los casos de las PAG de causa etílica) es otro motivo para iniciar la NE precoz. Si consideramos que la NE mejora el proceso de la enfermedad iniciada lo antes posible, debemos recomendar la NE precoz en PAG, en las primeras 24-48 hrs de ingreso, pasada la fase de resucitación inicial el flujo de NE distal al ligamento de Treitz estimula mínimamente la secreción pancreática respetando el “reposo pancreático”.

Se han publicado estudios aleatorizados de NE frente a NP, en los que la NE se administró en yeyuno, sin apreciarse complicaciones secundarias a la localización, por lo que se concluye que la utilización de la nutrición yeyunal es segura en PAG. El




INFLAMACIÓN GRAVE

empleo de una sonda de doble luz, que permite la perfusión yeyunal a la vez que la descompresión gástrica, con monitorización de la cantidad y del aspecto del débito gástrico, facilita la tolerancia y el manejo de la NE en estos pacientes.

Existen estudios aleatorizados comparando la NE por vía gástrica frente a vía yeyunall en PAG que han mostrado resultados similares y aunque es difícil de establecer la severidad de la PAG en dichos estudios se podría concluir que la vía gástrica puede ser también utilizada en ciertas circunstancias. Existe una ventaja teórica de tolerancia a favor de la dieta semielemental al contener péptidos pequeños y lípidos de cadena media que no precisan de enzimas pancreáticas para ser digeridas, pero en opinión de los expertos las dietas poliméricas pueden ser utilizadas con toda seguridad.

Se enfatiza que no hay contraindicación para la nutrición enteral por ausencia de ruidos hidroaéreos, es más importante considerar la presencia de dolor abdominal.

6.3.9 Consideraciones básicas en la administración enteral

a. Velocidad de infusión: Iniciar con 20cc/hrs en forma continua, la nutrición sólo debe ser interrumpida para la administración de medicación por sonda nasogástrica o nasoyeyunal. De no lograr la meta en los requerimientos nutricionales o la progresión de la dieta enteral se va a retrasar más de 72 horas, iniciar nutrición mixta; pero de todas maneras se debe mantener una nutrición enteral trófica (20cc/hora).

La dieta se debe iniciar con 25cc/hora, en forma continua, durante las 24 horas, y cada 6 a 8 horas reevaluar para poder incrementar el 50% hasta cubrir el 100% de tolerancia.

b. Medición de residuo gástrico: Sólo debe suspenderse la nutrición si el residuo gástrico es mayor o igual a 500cc e indicarse metoclopramida y valorar reiniciar la infusión enteral a una velocidad mínima de 10cc/hr a las 4 u 8 horas después. Si el residuo es mayor de 200cc y menor de 500cc deberá indicarse metoclopramida y reducir la infusión enteral. Si el residuo es menor de 200cc sólo deberá agregarse metoclopramida no debe suspenderse la nutrición. Ver Anexo 8.

c. Infusión continua: Se recomienda infusión continua de 24 horas a pesar de que no existe diferencia estadística en la mortalidad comparada con otros métodos; con un (RR 0.60, 95% IC 0.20 – 1.8), tampoco en relación a episodios de diarrea en ambos grupos, ni en incidencia de infección por aspiración (RR 0.33, 95% IC 0.02 – 7.8); pero con interrupciones cuando el paciente sea sometido a procedimientos, cambios de posición o aspiración de secreciones y administración de algunos medicamentos especiales (fenitoína).




INFLAMACIÓN GRAVE

d. El uso de una vía enteral postpilórica: Se recomienda en caso de alto riesgo de aspiración, de la persistencia de residuo gástrico alto, a pesar del uso de prokinéticos, y en casos de pancreatitis severa. Para el uso de vía transpilóricas, se necesita una bomba de infusión para 24 horas continúas, recordar que el intestino delgado no tolera bolos.

6.3.10 Seguimiento de soporte nutricional y reajustes a la prescripcion: Balance nitrogenado

Los requerimientos proteicos ya fueron mencionado anteriormente, sin embargo la forma de evaluar el metabolismo proteico se realiza a través del BALANCE NITROGENADO.

De forma general, sabemos que en estados de estrés o agresión el balance será negativo.

Nuestro éxito radica en mantener el balance nitrogenado en valores normales de 0 a +4.

Pues el no reponer las pérdidas grandes de nitrógeno nos llevará:

o ↓ Masa muscular

o ↓ Proteínas viscerales

o ↓ Función de órganos

o ↓ Respuesta inmune

La fórmula del Balance Nitrogenado se calcula a partir de la ingesta de proteínas menos la pérdida de ellas (medida en forma renal y extrarrenal).

B.N. = Nitrógeno Ingreso – Nitrógeno Egreso

INGRESOS: Vía Enteral

Vía Parenteral

EGRESOS: RENAL: Nitrógeno Urinario Total

Proteinuria

EXTRARRENAL: Heces

Piel (sudoración, heridas)

Descamación y uñas


INFECCIONES Y

DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE



INFLAMACIÓN GRAVE

NITRÓGENO URINARIO TOTAL: Según el método de Kjeldahl

Nitrógeno de la Urea 80 a 90%

Nitrógeno Amoniacal 3%

Nitrógeno Creatíninico 3%

Nitrógeno Úrico 1%

Entonces la urea contiene el 85% del Nitrógeno Urinario, se deduce que de su fórmula NH2-CO- NH2, con un peso atómico de 60 gramos, de los cuales contiene nitrógeno con 28 gramos.

Las pérdidas extrarrenales tienen un valor fijo de 2 a 4 gramos al día.

1 gramo de nitrógeno contiene 6,25 gramos de proteínas.

Nitrógeno Urinario Total (gr/día) Situación Clínica

0 – 5 Catabolismo Normal

5 – 15 Hipercatabolismo leve – moderado

>15 Hipercatabolismo severo

Por ejemplo:

Un paciente consume 2200cc de Osmolite como único soporte enteral. En 100ml de Osmolite hay 4gr de proteínas por lo cual el paciente recibe 88gr de proteínas. Cada 6.25gr de proteínas contiene 1gr de nitrógeno, por regla de tres simple se obtiene que el paciente recibe 14.08gr de nitrógeno.

El paciente mencionado elimina 30gr de urea obtenido por recolección de orina de 24 horas. Cada 60gr de urea contienen 28gr de nitrógeno por lo cual por regla de tres simple se tiene que el paciente elimina 14gr de nitrógeno, que representa el 86%, por regla de tres simple es 16.27gr. de nitrógeno.

Balance nitrógeno del paciente = Nitrógeno ingerido (14.08gr) – Nitrógeno eliminado por orina (16.27gr) – Nitrógeno por perdidas extra (convencionalmente 4gr) = - 6.2gr. Es decir tiene un balance nitrogenado negativo y debe mejorarse el aporte proteico para evitar el catabolismo.

El balance nitrogenado debe repetirse cada semana al inicio y luego cada 2 semanas para seguimiento del paciente.




INFLAMACIÓN GRAVE

6.4 COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

La macroaspiración es la complicación más temida de la nutrición enteral, también se observa la presencia de diarrea, distensión abdominal, residuo gástrico, etc.

En algunas ocasiones especiales será necesario la utilización de los dos métodos de nutrición (NE más NPT), Esto es frecuente en pacientes críticos que se alimentan enteralmente pero no llegan a recibir o no toleran los requerimientos necesarios para evitar la progresiva desnutrición, dichos pacientes se benefician de la suplementación de la nutrición parenteral.

Cuando se asocia NE y NPT no se ha observado mayores complicaciones infecciosas, ni mortalidad, ni estancia hospitalaria, ni mayores días en el ventilador.

6.4.1. Suspensión de nutrición enteral e indicaciones de la nutrición parenteral

A. Signos clínicos de intolerancia persistente (dolor abdominal, vómitos y diarrea).

B. Íleo persistente de causa médica que no puede ser corregido.

C. Residuo gástrico mayor de 500cc persistente.

D. Presión intraabdominal elevada mayor de 20 mmHg.




INFLAMACIÓN GRAVE

6.5. FLUXOGRAMA N°1


Evaluación Nutricional

Tracto GI Funcional?Necesidad de Cirugía

abdominal?

SI

Nutrición Parenteral Total o mixta

Función GI

NO (Obstrucción, peritonitis, fístula GI, intestino corto)

Progresar a Nutrición Enteral

Fórmula Polimérica

AdecuadaProgresar a dieta más compleja

AdecuadaProgresar a vía Oral

Fórmula Oligomérica

InadecuadaSuplementar NP

Corto Plazo

Nutrición Enteral

Retorna función GI

Largo PlazoLargo Plazo:> de 4 – 6 semanasUse ostomías

NP Total>7 días

NP periférica< 7 días

Corto Plazo:< de 4 – 6 semanasUse sondas

FLUXOGRAMA DE SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTES CRÍTICOS ADULTOS

ComprometidaNormal



INFLAMACIÓN GRAVE

FLUXOGRAMA N°2

ELECCIÓN DE FÓRMULA ENTERAL

SI TIENE INTESTINO CORTO, USAR NUTRICIÓN

MIXTA

SI TIENE FISTULA ENTEROCUTÁNEA USAR

NUTRICIÓN MIXTA

EVALUAR SIEMPRE TOLERANCIA

EVALUAR SI AMERITA OTRO

INMUNONUTRIENTE

STRESSS METABÓLICO

PATOLOGÍA ESPECIAL

INICIAR CON ALITRAQ POR 7 DÍAS

PACIENTE DIABÉTICO USAR GLUCERNA

PACIENTE CON FALLA RENAL USAR NEPRO O

SUPLENA

PACIENTE CON PATOLOGÍA PULMONAR

USAR PULMOCARE

PACIENTE CON HIV USAR OSMOLITE O PEPTISORB

CONTINUAR CON OSMOLITE O PEPTISORB

O USAR FÓRMULA SUPLEMENTADA CON

ENTEREX PROTEIN

USAR GLUTAMINA 0.3 – 0.5g/día

PACIENTE ONCOLÓGICO USAR INMUNEX




INFLAMACIÓN GRAVE

VII. ANEXOS

ANEXO N°1:

RECONOCIMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN RELACIONADA A ENFERMEDADES AGUDAS COMO ENTIDAD INDEPENDIENTE

RIESGO NUTRICIONALBaja ingestión de

alimentos o pérdida de masa magra

MALNUTRICIÓN RELACIONADA CON

LA INANICIÓN (Inanición crónica, anorexia nerviosa)

MALNUTRICIÓN RE LACIONADA

CON ENFERMEDADES

CRÓNICAS (Cáncer, obesidad sarcopénica)

MALNUTRICIÓN RELACIONADA CON

ENFERMEDADES AGUDAS (Sepsis,

quemaduras, trauma, pancreatitis)




INFLAMACIÓN GRAVE

ANEXO N° 2: VALORACIÓN DEL ESTRÉS METABÓLICO




INFLAMACIÓN GRAVE

ANEXO N ° 3: CARACTERÍSTICAS DE LAS FASES METABÓLICAS

POST- ESTRÉS




INFLAMACIÓN GRAVE

ANEXO N ° 4:

CAMBIOS HORMONALES EN RELACIÓN

A LAS FASES POST-ESTRÉS

FASE EBB (horas) FASE FLOW (días) CONVALESCENCIA (semanas)

Incremento de catecolaminas

Incremento de catecolaminas, cortisol

Incremento de insulina

Disminución de insulina Disminución de insulina Disminución de ácidos grasos libres

Aumento de glucosa Aumento de glucagon Disminución de aminoácidos circulantes

Aumento de lactato Aumento de glucosa Disminución nitrógeno urinario

Aumento de ácidos grasos libres

Aumento de lactato Aumento de peso

Aumento de aminoácidos circulantes

Aumento de nitrógeno urinario




INFLAMACIÓN GRAVE

PACIENTE: PESO: EDAD:

DIAGNÓSTICO:

GRADO DE STRÉS METABÓLICO:

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3 DÍA 4 DÍA 5 DÍA 6

PROT(g/kg)

KCAL

Kcal/Ni

Fecha

N. P.

N. E.

(ml/h)

DIURESIS

DEPOSICIO-NES

RESIDUO GASTRICO

DRENAJES


ANEXO N° 5: FICHA DE SEGUIMIENTO DE SOPORTE NUTRICIONALSERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS GENERALES - HNCH



INFLAMACIÓN GRAVE

PARÁMETROS BIOQUÍMICOS

GLICEMIA

UREA/CRE

CALCIO

MAGNESIO

FÓSFORO

PROT. TOT

ALBÚMINA

HTO/HB

LINFOCITOS

PLAQUETAS

UREA EN ORINA

B. N.

TRIGLICE-RIDO

LACTATO

SOFA

APACHE

PCR




INFLAMACIÓN GRAVE

ANEXO 6 :

ESTUDIOS QUE COMPARAN LA EFICACIA DE

NUTRICIÓN TEMPRANA




INFLAMACIÓN GRAVE

ANEXO 7:

TIPOS DE ACCESOS ENTERALES

TUBO DIGESTIVO

YEYUNAL DUODENAL GÁSTRICA

NASOGÁSTRICANASODUODENAL

GASTROSTOMÍA EXTENDIDA

NASOYEYUNAL

GASTROSTOMÍA EXTENDIDA

YEYUNOSTOMÍA

GASTROSTOMÍA

PERCUTÁNEA ENDOSCÓPICA (YEP)

QUIRÚRGICA

ENDOSCÓPICA PERCUTÁNEA (GEP)

RADIOLÓGICA / SONOGRÁFICA

QUIRÚRGICA




INFLAMACIÓN GRAVE

ANEXO 8 :

FLUXOGRAMA DE RESIDUO GÁSTRICO

Residuo Gástrico > 500 ml.

SI NO

Existen signos de intolerancia: vómitos, distensión, dolor

abdominal?

SINO

Parar la infusión e iniciar metoclopramida, reevaluar en 4 horas

para iniciar a dosis de 20cc/hr

Valorar el uso de metoclopramida y medir el residuo cada 8 a 12

horas

De persistir el residuo gástrico mayor a 48 horas iniciar NPT




INFLAMACIÓN GRAVE

ANEXO 9:

PROTOCOLO DE MANEJO DE FÍSTULAS ENTEROCUTÁNEAS

1.- Se procederá a la respectiva evaluación del paciente previa interconsulta.

2.- De tratarse de una fístula de intestino delgado asociada a íleo se procederá a iniciar nutrición parenteral total.

3.- De tratarse de una fístula de intestino delgado o colón no asociadas a íleo se procederá a iniciar nutrición entera total con sonda nasoenteral y bomba de infusión.

4.- Si la evolución de la fístula no fuese favorable con nutrición enteral, recién se procederá a cambiar a nutrición parenteral total.

5.- Si el drenaje fistuloso persiste después de seis semanas y se ha descartado que la fístula sea de naturaleza neoplásica, se asocia a un cuerpo extraño, o haya obstrucción distal, se procederá a utilizar el análogo de la somatostatina (octreótida) por vía subcutánea a dosis de 0.1mg cada 8 horas por un periodo de 10 días, paralelo a NPT. Después de este período se reevaluará el caso y dependiendo de la respuesta se dará otro periodo de tratamiento de 10 días de NPT y octreótida y de no haber una respuesta positiva se procederá al tratamiento quirúrgico de la fístula.

6.- En caso de que durante el tratamiento de la fistulase detecten abscesos o colecciones asociadas, éstas deben ser drenadas para continuar con el tratamiento de SNA.

7.- En caso de que el estado general de un paciente se continúe deteriorando, se procederá a tratamiento quirúrgico, en lo posible con procedimientos de diversión intestinal externa tratando de evitar procedimientos definitivos de continuidad intestinal.

• Aprobado por Resolución Nº 337-GG-HNERM-IPSS-96, del 10 de Octubre de 1996** IPSS-PROTOCOLOS DE SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL 1997 - Lima Perú, Pág 80-81 (5).

• Autor Dr. Ferreyra ME 1998

Tomado del artículo del Dr. Mario E. Ferreyra Mujica et al. “Sobre el Tratamiento Quirúrgico de Fístulas Gastrointestinales Post operativas”




INFLAMACIÓN GRAVE

ANEXO N° 9: FORMULAS ENTERALES DISPONIBLES EN PERU

Nombre

Farmacológico

Nombre comercial

Osmolaridad

Densidad

Calórica

Kcal no

protei-

cas/gr N2

Carbohi-

dratos

Proteínas Lípidos Presentación

Glutamina

(15gr/lt= 4.65gr/sobre)

Arginina 4.5 gr/lt

ALITRAQ 480mosm/lt 1kcal/ml 95/1 65% 21% 14% Sobre de 76gr. Caja de 24 sobres.

Dilución estándar: 1 sobre de 76gr en 250ml de agua

Glutamina

(10gr/sobre)

GLUTAPAK-10

60kcal/sobre

No útil por ser fórmula modular

33.33% 66.66% Sobre de 15 gramos

dilución estándar 1 sobre en 120ml de agua

Fórmula enteral polimérica

Osmolite

No lactosa no gluten

252mosm/lt, isotónico

27.5meq Na+/lt

1kcal/ml 137/1 13.46gr/100ml

4gr/100ml 3.4gr/100ml

TCM 20%

Frasco contenido líquido.

Una vez abierto puede ser refrigerado 48hr.

Fórmula especial para paciente diabético

Glucerna 486mosm/lt 1kcal/ml 105/1 12.16gr/100ml

4.57gr/100ml

Caseinato de calcio y sodio

3.32gr/100ml

TCM 19%

Omega6:3 7:1

Frasco contenido líquido por 235ml. Puede darse por sonda 8F bolos y 5F infusión o vía oral.

Fórmula Especial para paciente renal

NEPRO

200mg Na+/lata

250mg K+/lata

446mosm/lt 1.84 kcal/ml

154/1 51.1 gr/lata

16.6gr/lata 22.7gr/lata

Frasco líquido

Fórmula Especial para paciente renal

ENTEREX RENAL

240mg Na*/lata

140mg K+/lata

747mosm/lt 2kcal/ml 125/1 56gr/lata

20gr/lata 20gr/lata

Omega -3

Frasco líquido

Formula Especial para paciente problema pulmonar

PULMOCARE

383mosm/lt 1.5kcal/ml

128/1 26gr/lata

16gr/lata 23gr/lata

TCM 20%

Frasco líquido




INFLAMACIÓN GRAVE

1. Mario E. Ferreyra Mujica et al., Sobre el Tratamiento Quirúrgico de Fístulas Gastrointestinales Postoperativas. Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 18, Nº2- 1998.

2. Mario Ferreyra*, Renee Cervantes**, María Ocaña CRITERIOS DE CALIDAD FARMACOLÓGICA EN EL SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL APLICADOS AL PERÚ Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 16, Nº2 - 1996

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INFLAMACIÓN GRAVE

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INFLAMACIÓN GRAVE

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31. Heyland et al. Guidelines The Canadian Critical Care Society, and The Canadian Society for Clinical Nutrition. 2003

IX. RECURSOS MATERIALES

9.1. EQUIPOS BIOMÉDICOS

A. Cámara de flujo laminar: Para la formulación de nutrición parenteral y/o medicamentos

especiales en su administración por vía enteral.

B. Bombas de infusión

Se recomienda utilizar sistemas de circuitos cerrados, es decir, que tengan el mínimo contacto con el exterior.

Las bombas de infusión deben contar con programadores de lavado automático cada 4 a 8 horas, especialmente cuando se usa sondas nasoyeyunales, después de la administración de medicamentos o aspiración de residuo gástrico.

Nosotros contamos con sistemas de circuito abierto “Bolsas Patrol”, las cuales utilizarán bombas Patrol para infusión continua.

Se deben fijar con material antialérgico a la altura del pómulo en la cara para evitar lesiones por desplazamientos.




INFLAMACIÓN GRAVE

Parar la administración de fórmulas cuando se va ha realizar procedimientos o transporte, suspender su administración, especialmente si son nasogástricas.

No olvidar también que la administración de las fórmulas debe ser con medidas antirreflujo, lo que merece tener al paciente con cabecera de 45°, especialmente los pacientes intubados, con problemas neurológicos y al momento de aspirar las secreciones bronquiales.

Programar la colocación de sondas nasoduodenales siliconadas, si el paciente va a recibir nutrición enteral mayor de 10 días.

C. Equipo para medición calorimetría indirecta

D. Equipo para medición de signos físicos de desnutrición: Medición de pliegue tricipital, etc

E. Soporte de laboratorio para medición de balance nitrogenado, electrolitos, gasometría

arterial, bioquímico.

9.2. MATERIAL FUNGIBLE:

A. Sondas Nasoenterales

En los últimos años se ha popularizado el uso de sondas flexibles y de diámetro pequeño

(10-14 Fr), para adultos, de silicona o poliuretano, de 105- 114 cm de longitud, con guía

metálica y con lastres de mercurio, tungsteno o acero inoxidable (Clintec, Flexifló, Rüsh,

entre otras) que facilitan su paso a través del píloro y su descenso al yeyuno.

• Sonda nasoenteral con o sin peso en la punta o para monitoría de pH (10-14 Fr.)

• Guantes

• Lubricante hidrosoluble

• Jeringa de 20 ó 50 ml

• Esparadrapo hipoalergénico

• Marcador

• Estetoscopio

• Cinta de medición de pH* o monitor electrónico de pH (de disponer en la institución).




INFLAMACIÓN GRAVE

Confirmación:

A parte de aspirar contenido gástrico, se debe tomar una radiografía de abdomen o de tórax que muestre la cámara gástrica para confirmar la ubicación de la sonda.

B. Gastrostomía

A través de una gastrostomía se puede poner un catéter especial de gastrostomía de poliuretano o silicona 18-24 Fr.

X. RECURSOS HUMANOS

A. Se requiere un equipo multidisciplinarlo médico, enfermera, nutricionista, químico farmacéutico y administrativo asistencia para iniciar un programa de soporte nutricional artificial del HNCH.

B. Médicos intensivistas: Responsable de la identificación de los pacientes en riesgo y diagnóstico de desnutrición. Determina el tipo de soporte nutricional que requiere el paciente crítico. Efectúa la formulación de nutrición especificada. Realiza el seguimiento de paciente. Cumple con solicitar las formulaciones necesarias en el paciente crítico con sustento técnico.

C. Médicos cirujanos: Identifica pacientes en riesgo de desnutrición. Seguimiento de pacientes postoperados de cirugía abdominal y determina si el tracto gastrointestinal se encuentra indemne para reiniciar o inicial soporte enteral en los pacientes críticos en función a la intervención o complicaciones quirúrgicas de los pacientes.

D. Nutricionistas: Responsable de cumplimiento de la formulación efectuada para el soporte enteral o vía oral generado en la terapéutica del paciente critico. Comunica al medico intensivista las formulas disponibles en el hospital.

E. Químico-Farmacéutico: Responsable del cumplimiento de la formulación de la nutrición parenteral efectuada por el personal médico.

F. Licenciadas de Enfermería: Responsables de la administración de la nutrición enteral y parenteral. Cuidado de los dispositivos de nutrición del paciente crítico.

G. Ambiente físico con personal administrativo para el inicio de soporte nutricional.

XI. FECHA DE ELABORACION Y VIGENCIA:

Elaboración y revisión: Setiembre –Diciembre 2011

Vigencia: 2-3 años


MANEJO Y SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL EN MAL Guía de ... · CONSECUENCIAS DEL RETRASO EN EL...

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