Manejo y Papel del Laboratorio en Pacientes Colonizados por bacterias Multirresistentes

7/23/2019 Manejo y Papel del Laboratorio en Pacientes Colonizados por bacterias Multirresistentes

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Seminario II

Facultad de Ciencias

Departamento de Microbiología

UNIVERSIDAD NACIONA

AU!ONOMA DE "ONDURAS

#resentado por$

idia %amilet& Rodrígue' Duarte ()**(+))((,

Francisco Ale-andro .a/ier 0uti1rre' ()***))+*2*

.a/ier Enri3ue Varela Amador ()*(*))4567

Ciudad Uni/ersitaria8 *5 de no/iembre8 ()*+

Catedr9tica$

Dra: ilia Ace/edo

“Manejo y Papel del Laboratorio enPacientes Colonizados por Bacterias

Multirresistentes. “



Manejo y Papel del Laboratorio en Pacientes Colonizados por Bacterias Multirresistentes

Seminario II

INDICE

Contenido N° página

• Resumen 2

• Introducción 3

• Contenido

-Que es un MMR 4-Bacterias Multirresistentes 5-6-Mecanismos de Resistencia 6-7-Medidas de Aislamiento para microorganismos multirresistentes

- !recauciones est"ndares - !recauciones seg#n el mecanismo de transmisión $-%&

- !apel del am'iente (ospitalario ) los e*uipamientos en la transmisión %% de

las in+ecciones nosocomiales- ,l Aire como +uente de in+ección %2- a comida como reser.orio %3

- !apel del Micro'iólogo %4-%5

- Recomendaciones generales para ela'orar el in+orme %6-%$

acumulado de sensi'ilidad Antimicro'iana

• Conclusiones 2&

• Ane/os 2%-23• Bi'liogra+0a 24

1




Seminario II

RESUMEN

as acti.idades m"s rele.antes del micro'iólogo ) del la'oratorio de Micro'iolog0a enrelación con los pacientes coloni1ados por 'acterias multirresistentes la .igilancia ) el

control de la in+ección nosocomial I se centran principalmente en la o'tención el

an"lisis ) la gestión de la in+ormación micro'iológica o'tenida en el la'oratorio el diseo

el desarrollo ) la .alidación de t8cnicas micro'iológicas so're todo t8cnicas r"pidas para

la detección preco1 de patógenos nosocomiales particularmente los multirresistentes ) el

estudio de la relación gen8tica *ue e/iste entre ellos cola'orar en el diseo de programas

de pre.ención ) la e.aluación de su impacto cola'orar en la +ormación en temas

relacionados con la I ) gestionar los recursos del la'oratorio ) de comunicación con los

sistemas in+orm"ticos del (ospital9

,ntre las (erramientas m"s idóneas o renta'les en el control de la I se encuentran la

correcta identi+icación a ni.el de especie de patógenos nosocomiales rele.antes el

an"lisis de la e.olución de las resistencias a antimicro'ianos la monitori1ación de

microorganismos centinela la .igilancia acti.a de portadores ) los estudios de

epidemiolog0a molecular tipi+icación9 a tipi+icación de +orma prospecti.a de estos

patógenos *ue se (a conseguido gracias a los a.ances en la tecnolog0a ) la di+usión de

las t8cnicas moleculares tiene un impacto directo en el diseo de inter.enciones de

control ) pre.ención9 !ara o'tener la m"/ima renta'ilidad con todas estas (erramientas

es imprescindi'le disponer de una estrategia de comunicación ) de alerta e+ica19

INTRODUCCIÓN

2




Seminario II

,l presente in+orme de la asignatura de :eminario II es una 're.e recopilación de

in+ormación acerca del tema ;Mane<o ) !apel del a'oratorio en !acientes Coloni1ados

por 'acterias Multirresistentes=

>enemos por conocimiento *ue las 'acterias multirresistentes son a*uellas *ue son

capaces de so're.i.ir a la presencia de m"s de un anti'iótico9 ,stas resistencias ocurrenpor mutaciones al a1ar o arti+icialmente a tra.8s de aplicar una presión selecti.a a las

'acterias9 ,sta in+ormación principalmente se encuentra en los pl"smidos material

gen8tico e/tra cromosómico el cual puede transmitirse de una 'acteria a otra sin importar

+amilia g8nero o especie 'acteriana pro.ocando *ue esa 'acteria se (aga resistente ) a

la .e1 pueda transmitir esa in+ormación a otras9

os pacientes atendidos en las ?nidades de Cuidados Intensi.os en (ospitales son

especialmente .ulnera'les a ser coloni1ados o in+ectados por microorganismos

multirresistentes MMR 9,sta resistencia anti'iótica es un +actor *ue repercute en la

e.olución del paciente cr0tico ) en el consumo de recursos dentro de las unidades9 ,n la

aparición ) di+usión de resistencia a anti'ióticos con+lu)en dos +actores +undamentales@ lasmedidas de control de la in+ección ) la presión selecti.a de los antimicro'ianos9

!or ende el micro'iólogo <uega uno de los papeles m"s importantes en estos casos pues

es *uien inicia la'or para contrarrestar a dic(o microorganismo es *uien da los primeros

pasos en la toma de decisiones es *uien orienta la selección de los anti'ióticos a recetar

) *uien tiene en sus manos el diagnóstico correcto de la especie *ue se desea identi+icar9

Aun*ue posi'lemente en la ma)or0a de los (ospitales no se encuentren todo el e*uipo )

material necesario para lle.ar a ca'o la identi+icación de una cepa 'acteriana e/isten en

cada pa0s los llamados la'oratorios de re+erencia los cuales se de'en encargar de la

tipi+icación acertada de los microorganismos ) as0 contri'uir a la salud de la po'lación9

esde el momento *ue el m8dico sospec(a *ue un paciente padece de una in+ección por

un MMR la responsa'ilidad del la'oratorio de micro'iolog0a es sumamente importante )

de gran tamao pues el an"lisis correcto de las muestras ser" el camino *ue se de'e

tomar para llegar a la recuperación pronta del paciente ) la pre.ención de +uturos 'rotes9

PAPEL Y MANEJO DEL LABORATORIO EN PACIENTES COLONIZADOS PORBACTERIAS MULTIRESISTENTES

A !"# no$ %e&e%i'o$ ("ando )a*+a'o$ de Mi(%oo%gani$'o$ M"+ti%%e$i$tente$,MMR-.

3




Seminario II

,pidemiológicamente los MMR se de+inen como a*uellos microorganismos *ue son

resistentes a una o m"s clases de anti'ióticos9 o e/iste una de+inición uni.ersal

menteaceptada de 'acteria multirresistente *ue sea aplica'le a todos estos

microorganismos el concepto puede tener matices di+erentes en +unción de *ue el

en+o*ue sea cl0nico micro'iológico o epidemiológico9 esde un punto de .ista general lade+inición de'e incluir al menos dos condiciones@ *ue e/ista resistencia a m"s de una

+amilia o grupo de antimicro'ianos de uso (a'itual ) *ue esa resistencia tenga rele.ancia

cl0nica es decir *ue suponga o pueda suponer9

?na di+icultad para el tratamiento ) epidemiológica posi'ilidad de 'rotes epid8micos

transmisión del mecanismo de resistencia etc99 Aceptando estas condiciones el t8rmino

microorganismo multirresistentes= se (a utili1ado so're todo para 'acterias cl"sicamente

(ospitalarias *ue (an desarrollado resistencia a m#ltiples antimicro'ianos ) *ue son

capaces de ocasionar 'rotes como Staphylococcus aureus resistente a meticilina

:ARM Enterococcus spp9 Resistente a .ancomicina ,R entero'acterias productoras

de 'etalactamasas de espectro e/tendido B,, ) 'acilos gramnegati.os BD no

+ermentadores como Acinetobacter baumannii o Pseudomonas aeruginosa resistentes a

distintos grupos de antimicro'ianos9 Adem"s se suele cali+icar como multirresistentes a

'acterias intr0nseca o naturalmente resistentes a m#ltiples antimicro'ianos como

Stenotrophomonas maltophilia o Clostridium difficile9

e +orma m"s espec0+ica (a'lamos de BD Multirresistentes cuando son resistentes a

tres o m"s +amilias de anti'ióticos

A los *ue (a'itualmente son sensi'les inclu)endo 'etalactamicos penicilinas )

ce+alosporinas car'apenemos amino glucósidos ) *uinolonas A e+ectos epidemiológicospr"cticos se (an de+inido unos antimicro'ianos *ue act#an como marcadores de

multirresistencia ) *ue son distintos para cada microorganismo9

“Aceptando estas condiciones, y con las excepciones de Mycobacterium

tuberculosis, Streptococcus pneumoniae y Salmonella spp., el término microorganismo

multirresistente se ha utili!ado sobre todo para bacterias cl"sicamente hospitalarias #ue

han desarrollado resistencia a m$ltiples antimicrobianos, y #ue son capaces de ocasionar

brotes% &'es$s (odr)gue!*+ao a, -/0

,/iste una amplia .ariedad de 'acterias multirresistentes alrededor del mundo citaremos

las m"s importantes@

Staphylococcus aureus %e$i$tente a 'eti(i+ina ,SARM-

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Seminario II

:ARM es el acrónimo de Staphylococcus aureus resistente a meticilina9 ,l :ARM es un

micro'io Eesta+ilocócicoE *ue no me<ora con el tipo de anti'ióticos *ue normalmente

cura las in+ecciones por esta+ilococos9

a ma)or0a de los esta+ilococos se propagan por contacto de piel con piel tocarse9 ?n

m8dico una en+ermera otros pro+esionales de la salud o los .isitantes al (ospital puedentener esta+ilococos en su cuerpo *ue se pueden propagar a un paciente9 ?na .e1 *ue el

esta+ilococo entra en el cuerpo puede propagarse a los (uesos las articulaciones la

sangre o cual*uier órgano como los pulmones el cora1ón o el cere'ro9

Pseudomonas aeruginosa/

,s un 'acilo Dram negati.o no +ermentador ampliamente relacionado con la in+ección

nosocomial9 ,ste tipo de in+ecciones se presentan en pacientes se.eramente

comprometidos (ospitali1ados especialmente en unidades de cuidado intensi.o donde

e/iste una alta presión de selección de resistencia por parte de los anti'ióticos9

Acinetobacter baumannii

Bacilo Dram negati.o no +ermentador *ue (a emergido como una 'acteria de gran

importancia cl0nica9 ,sta 'acteria (a sido relacionada con altos porcenta<es de mortalidad

) posee una alta capacidad para diseminarse en el am'iente (ospitalario9 Con el paso del

tiempo Acineto'acter 'aumannii (a ad*uirido di+erentes mecanismos de resistencia a los

anti'ióticos ) en la actualidad se reporta resistencia a car'apen8micos aminoglicósidos

*uinolonas ) polimi/inas lo *ue (a complicado el mane<o de las in+ecciones ocasionadas

por esta 'acteria9

Escherichia coli:

,sc(eric(ia coli o ,9 coli es una de las 'acterias m"s +recuentes *ue se encuentran en el

tu'o digesti.o intestino de todas las personas9 !ertenece a una +amilia de 'acterias

denominadas ,ntero'acteriaceae otros miem'ros son Fle'siella ) ,ntero'acter9 ,9 coli

suele ser ino+ensi.a pero a .eces puede causar in+ecciones so're todo de las .0as

urinarias9 ,n los #ltimos aos se (a noti+icado un aumento de las in+ecciones por ,9 coli

resistente a muc(os anti'ióticos al mismo tiempo entre ellos las +luoro*uinolonas ) las

ce+alosporinas de la tercera generación9

Klebsiella pneumoniae

Es un 'acilo Dram negati.o no mó.il de la +amilia Enterobacteriaceae9 ,s la especie de

ma)or importancia cl0nica ) m"s estudiada dentro del g8nero 1lebsiella9 ?sualmente

desarrolla una c"psula *ue act#a como +actor determinante en la .irulencia de la 'acteria

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Seminario II

) de acuerdo con sus determinantes antig8nicos se puede clasi+icar en 77 serotipos

di+erentes9 a c"psula protege al microorganismo de la +agocitosis por parte de los

polimor+onucleares5 ) de los +actores 'actericidas s8ricos6 in(i'iendo la acti.ación del

complemento9

Enterococcus %e$i$tente$ a 0an(o'i(ina ,ER1-

,s una 'acteria presente en +orma natural en el intestino de todas las personas9 :in

em'argo ciertas .ariedades del enterococo se (an (ec(o resistentes a la .ancomicina

un anti'iótico9 ,stas .ariedades resistentes reci'en el nom're de ,R9

a resistencia a la .ancomicina +ue inicialmente descrita en cepas de la especie ,9

+aecium aisladas en Grancia ) Reino ?nido9

Me(ani$'o$ de Re$i$ten(ia

Cada una de estas 'acterias poseen di+erentes mecanismos de resistencia esto signi+ica

de+ensas *ue tiene la 'acteria como patógeno para protegerse de la acción destructi.a

del anti'iótico de +orma general los mecanismos de resistencia de las 'acterias son@

Ina(ti0a(i2n de+ anti*i2ti(o3

:e reali1a mediante la producción de en1imas *ue (idroli1an el anto'iótico9 :on e<emplos

de esta la producción de B-lactamasa de amplio espectro eritromicina

estereasa ) en1imas modi+icadoras de aminoglucósidos cloram+enicol lincosamidas )

estreptograminas9 :a'emos *ue los anti'ióticos B-lact"micos como penicilina o/acilina

ce+alosporinas act#an in(i'iendo la en1ima -alanil -alanin car'o/ipeptidasa !B!:

encargada de la s0ntesis de la pared9

A+te%a(i2n de+ $itio *+an(o de+ anti*i2ti(o3

,n este mecanismo de resistencia 'acteriana se modi+ican algunos sitios espec0+icos de la

anatom0a celular como pared celular su'unidad 5&s 3&: ri'osomales etc9 e esta

manera la modi+icación de en1imas catali1adoras en la producción de proteoglicanos

celulares con+erir"n resistencia a los '-lact"micos dado *ue es esta en1ima su sitio de

acción9

Ba%%e%a$ de pe%'ea*i+idad3

Inclu)e tres componentes '"sicos@

H a estructura de la mem'rana e/terna de la 'acteria9

H as porinas9 Canales inespec0+icos *ue e/clu)en el anti'iótico por tamao molecular9

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Seminario II

H Caracter0sticas +isico*u0micas del antimicro'iano9 ,n el caso de los medicamentos

(idro+0licos imipenem re*uieren presencia de porinas para su transporte al interior de

la c8lula9

MEDIDAS DE AISLAMIENTO PARA MICROOR4ANISMOS MULTIRRESISTENTES

P%e(a"(ione$ e$tánda%e$

:e trata de un con<unto de medidas dirigidas a disminuir el riesgo de >ransmisión deagentes in+ecciosos entre pacientes ) tra'a<adores de la salud ) est"n orientadas a

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Seminario II

proteger a los tra'a<adores ) a los pacientes9 :e aplican a todos los pacientes en todaslas instancias de cuidado independientemente de su diagnóstico o presunto estado dein+ección9

a e/posición al riesgo se anticipa a contacto con @

• :angre

• +luidos corporales e/cepto sudor• secreciones ) e/creciones independientemente de si contienen o no

sangre .isi'le

• piel no intacta

• mem'ranas mucosas

• super+icies o dispositi.os contaminados9

In(+"5e +a$ $ig"iente$ 'edida$ !"e $e "$an en di&e%ente$ (o'*ina(ione$/A3 igiene de manos9

B3 ,*uipo de protección personal@

• guantes di+erentes tipos seg#n la tarea a reali1ar

• mascarillas protectores oculares protector +acial

• 'ata limpia di+erentes tipos seg#n la tarea9

C3 igiene respiratoria ) eti*ueta de tos9

D3 ,*uipo para el cuidado del paciente9

E3 !r"cticas de in)ecciones seguras ) pre.ención de lesiones por

cortopun1antes963 !r"cticas de control de in+ecciones para procedimientos especiales@

!rocedimientos generadores de aerosoles

!unción lum'ar ) otros procedimientos in.asi.os9

43 ?'icación de los pacientes

73 ,*uipo instrumentos ) dispositi.os para atención de los pacientes9

I3 impie1a medioam'iental ) disposición de residuos9

43 Manipulación transporte ) procesamiento de ropa 'lanca9

73 :alud ocupacional ) seguridad del tra'a<ador9

P%e(a"(ione$ $eg8n e+ 'e(ani$'o de t%an$'i$i2n

a- P%e(a"(ione$ de t%an$'i$i2n po% (onta(to:e aplican cuando la transmisión se produce por contacto directo desde la Guente

a otra persona suscepti'le tra'a<ador o paciente o por contacto indirecto cuando

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Seminario II

el agente in+eccioso es trans+erido a tra.8s de un o'<eto a una persona m"s

+recuentemente por las manos contaminadas del personal de salud o una

super+icie contaminada9

:on mu) importantes para e.itar la transmisión de microorganismos espec0+icos )

tam'i8n microorganismos resistentes9 Inclu)e las siguientes medidas *ue se

aplican a todos los pacientes en precauciones de contacto@

• ?'icación del paciente@ pre+eri'lemente en (a'itación indi.idual o co(orte9

,n los casos en *ue no se dispone de (a'itación indi.idual sede'e

seleccionar *u8 paciente compartir" la (a'itación ) e.itarpacientes *ue

tengan ma)or riesgo de una consecuencia gra.e de la in+ección por

e<emplo inmunosuprimidos ) ma)or riesgo de transmisión por e<emplo

(eridas a'iertas m#ltiples procedimientos in.asi.os internaciones

prolongadas9 ,n las salas de m#ltiples camas se recomienda una

distancia ma)or a un metro para e.itar *ue inad.ertidamente se compartan

o'<etos entrepacientes9• igiene de manos@ antes ) despu8s de la colocación del e*uipo de

protección personal9

• ?so de guantes@ para los contactos con el paciente super+icies pró/imas )

o'<etos en contacto con el paciente9

• ?so de 'ata o so'ret#nica@ para contacto con el paciente ) super+icies

pró/imas *ue puedan estar contaminadas9

• >ransporte de pacientes@ limitarlo a los estrictamente necesarios a.isar al

ser.icio donde se traslada ) usar el e*uipo de protección adecuado durante

el traslado9

• isponer de instrumentos ) e*uipamiento no cr0ticos para el paciente ) no

compartirlos9 :i +uera necesario asegurar la limpie1a ) desin+ección entre

pacientes9

• Control e (igiene am'iental@ priori1ar ) aumentar la +recuencia de la (igiene

de las (a'itaciones de los pacientes en aislamiento9 >ener un mane<o

adecuado de la ropa9

*- P%e(a"(ione$ de t%an$'i$i2n a#%eaa transmisión se produce por la diseminación por n#cleos de got0culas gotas

e.aporadas de tamao menor o igual a 5 micras o de part0culas de pol.o *ue

contienen el agente in+eccioso9 ,stas pueden permanecer en suspensión o

depositarse ) pueden diseminarse a distancia con las corrientes de aire9

(- P%e(a"(ione$ de t%an$'i$i2n po% gota$a transmisión ocurre mediante el ingreso por las mucosas o la con<unti.a de

microorganismos contenidos en gotas de ma)or tamao ma)ores de 5 micras

*ue se produce cuando el indi.iduo *ue cursa la in+ección (a'la tose estornuda )

9




Seminario II

durante la aplicación de ciertas t8cnicas como 'roncoscopias ) aspirado de

secrecionesAl'orno1

PAPEL DEL AMBIENTE 7OSPITALARIO Y LOS E9UIPAMENTOS EN LATRANSMISION DE LAS IN6ECCIONES NOSOCOMIALES

,l am'iente (ospitalario constitu)e un reser.orio ) una +uente de in+ección para el

paciente ingresado9 ,/isten .arias "reas *ue rodean al paciente@ el aire el agua sanitaria

*ue entra en contacto con el propio paciente con el personal ) con los dispositi.os

m8dicos la comida las super+icies los instrumentos *ue contactan con piel ) mucosas

del paciente ) las soluciones est8riles *ue le son administradas por inoculación9

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Seminario II

,/isten patógenos cl"sicamente asociados con cada modo de transmisión ) reser.orio

am'iental pero tam'i8n microorganismos multirresistentes *ue recientemente se (an

asociado con ad*uisición am'iental9 :e dispone actualmente de protocolos para la

pre.ención de algunos de los patógenos cl"sicos am'ientales as0 como

recomendaciones para la pre.ención de contaminación de algunos procedimientos9 o

o'stante estas situaciones no cu'ren todas las +ormas de transmisión ) la ma)or0a de lasin.estigaciones de reser.orios o +uentes am'i8ntales se reali1an #nicamente en

situaciones de 'rote9

as in+ecciones (ospitalarias se producen por el contacto del paciente con 3 posi'les

+uentes@ su propia +lora los patógenos presentes en otros pacientes o en el personal

sanitario ) por #ltimo patógenos presentes en el am'iente (ospitalario9 esde (ace m"s

de 2& aos se considera *ue el origen m"s importante de in+ección nosocomial es la +lora

endógena pero se estima *ue el 2&-4&J delas in+ecciones se ad*uieren de +orma

(ori1ontal de otros pacientes o personal ) el 2&J del am'iente%9 A pesar de *ue el

am'iente constitu)e un importante reser.orio para un amplio rango de in+ecciones

nosocomiales .eremos a continuación *ue solo e/isten recomendaciones por parte deorganismos o+iciales instituciones o sociedades cient0+icas para algunos patógenos como

es el caso de 2egionella spp. y Aspergillus spp9 ) para algunos procedimientos como el

reprocesamiento de endoscopios ) el control de salas para la preparación de +luidos o

+"rmacos est8riles9

os microorganismos de origen am'iental pueden transmitirse tanto por contacto directo o

indirecto por in(alación a tra.8s del agua de la comida o de las soluciones intra.enosas9

e'ido a las di+erentes rutas de transmisión en torno al paciente ingresado podemos

distinguir 4 "reas am'ientales conc8ntricas ) con+luentes en +unción de la pro/imidad o

contacto *ue tienen con 8l9

Clasi+icación de las "reas am'ientales en +unción de la pro/imidad al paciente9

E+ ai%e (o'o &"ente de in&e((i2n@

asta la +ec(a no se (a llegado a esta'lecer de +orma clara el rango de patógenos *ue

potencialmente podr0an diseminarse a tra.8s del aire (ospitalario ) producir in+ección9,/iste cierta con+usión entre los tipos de part0culas seg#n tamao los modos de

dispersión a8rea de cada patógeno ) los riesgos de in+ección de'ido a la (eterogeneidad

de los estudios reali1ados9

,s importante el tamao de la part0cula *ue .e(iculi1a al patógeno n#cleos de Kells )

gotitas de GlLgge pero tam'i8n (a) *ue considerar +actores din"micos como el n#mero

de part0culas en suspensión su .elocidad ) su carga micro'iana la longe.idad de dic(os

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Seminario II

micro-organismos ) la pro/imidad a los pacientes9 a super.i.encia delos di+erentes

microorganismos en el aire .a a depender de +acto-res como la (umedad la temperatura

la radiación ultra.ioleta ) el pol.o am'iental39!odemos di+erenciar 3 tipos de patógenos

.e(iculi1ados por el aire@ a patógenos *ue se transmiten a tra.8s del aire a partir de un

paciente in+ectado ) *ue la ad*uisición por parte del paciente suscepti'le suele ser por .0a

respiratoria s0ndrome respiratorio agudose.ero noro.irus5 r(ino.irus o M9 tu'erculosis' patógenos *ue se (a demostrado *ue pueden transmitirse por el aire a partir de

super+icies contaminadas o pacientes in+ectados pero *ue la ad*uisición no suele ser

respiratoria enterobacterias, Acinetobacter3oC. difficile ) por #ltimo c patógenos

considerados tradicional-mente a8reos como Aspergillus spp9 o +acillus spp9 ,/isten

di+erentes estrategias implementadas de +orma uni.ersal en los (ospitales para pre.enir la

diseminación a8rea de todos estos patógenos@ procedimientos de limpie1a anti-aerosoles

+lu<o del aire de .entilación +iltros en determinadas locali1aciones (a'itaciones con

presión negati.a sistemas de desin+ección autom"ticos etc9 A pesar de estas medidas

los sistemas de .entilación de los (ospitales pueden +allar de'ido a errores de diseo o a

un mantenimiento inadecuado9

E+ ag"a (o'o %e$e%0o%io 5 &"ente de in&e((i2n/

os sistemas de distri'ución del agua sanitaria pueden ser-.ir como reser.orios dónde se

multiplican o permanecen .ia'les microorganismos principalmente (ongos ) 'acterias9

Cl"sica-mente se (a considerado *ue estos patógenos oportunistas son transmitidos por@

a contacto directo duc(a de pacientes con cat8teres centrales (idroterapia ' ingestión

de agua ) de (ielo c contacto indirecto reprocesamiento de dispositi.os como

endoscopios d in(alación de aerosoles ) e aspiración de agua contaminada9 A estos

modos de transmisión (a'r0a *ue aadir + la contaminación de super+icies ) manos del

personal por aerosoles creados a partir de la.a'os o desagLes contaminados ) g la

transmisión de endoto/inas 'acterianas a tra.8s de la mem'rana del diali1ador en lasm"*uinas de (emodi"lisis9

La (o'ida (o'o &"ente de in&e((i2n@

e +orma similar a los otros apartados cuando anali1amos lacomida como +uente de

in+ección podemos considerar 2 gruposde patógenos@ los (a'itualmente relacionados congastroenteri-tis :almonella enterica Bacillus cereus ) isteria monoc)togenes )los

ad*uiridos mediante la ingesta de comida pero *ue producenin+ecciones no intestinales9

Respecto a los enteropatógenos (a) *ue tener en cuenta la especial situación de

suscepti'ilidad de lospacientes ingresados en un (ospital a+ectados por di+erentes situa-

ciones *ue +acilitan la in+ección intestinal como@ a los tratamientosinmunosupresores '

las comor'ilidades c la edad a.an1ada )d el uso de anti'ióticos ) supresores del "cido

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Seminario II

g"strico9 ,n unare.isión de 52 'rotes nosocomiales por :9 enterica el 6&J de las oca-

siones la transmisión (a'0a sido a tra.8s de la comida (ospitalariaincluso con recuentos

'a<os en los alimentos contaminados

In$t%"'ento$ 5 di$po$iti0o$

,ntre los instrumentos m"s +recuentes causantes de 'rotes nosocomiales ) tam'i8npseudo in+eccionesN se encuentran los endoscopios +le/i'les tanto los gastrointestinales

como los respira-torios9 ,stos dispositi.os se contaminan con una gran cantidad de

sangre secreciones ) microorganismos durante su uso9 ,l reprocesamiento de estos

instrumentos inclu)e .arias +ases limpie1a ) cepillado desin+ección en<uague ) secado

*ue re*uieren un estricto cumplimiento de los procedimientos recomendados por el

+a'ricante9 :on di+0ciles de limpiar ) los desin+ectantes ) cepillados pueden daar el

complicado sistema de canales de *ue est"n compuestos9 a) *ue considerar *ue

pueden ser usados en cual*uier momento del d0a ) el personal de todos los turnos de'e

conocer el procedimiento de reprocesado9

So+"(ione$ e$t#%i+e$/

as soluciones est8riles *ue se administran de +orma intra.enosa intratecal

intramuscular o intraocular pueden ser de origen comercial preparadas por una empresa

+armac8utica o en muc(as ocasiones me1clas de di.ersos compuestos est8riles9 ,stas

me1clas de'en ser preparadas en salas limpias con aire controlado +iltros de alta

e+icacia ) por personal con +ormación espec0+ica9 ,n la litera-tura e/isten un gran n#mero

de descripciones de 'rotes asociados a la contaminación de estos preparados 'ien a

partir de componentes )a contaminados o 'ien durante su procesamiento9 ,l m"s reciente

inclu)e m"s de 74% casos de meningitis +#ngica a partir de una solución de prednisona

preparada en un ser.icio de Garmacia9!ara minimi1ar los riesgos de contaminación de

estos preparados las sociedades americanas de Garmacia ) tam'i8n las europeas (an

ela'orado recomendaciones para el control de las salas limpias ) la ad(erencia a 'uenas

pr"cticas9

Pape+ de+ 'i(%o*i2+ogo 5 e+ La*o%ato%io de Mi(%o*io+og:a

as acti.idades m"s rele.antes del micro'iólogo ) del la'oratorio de Micro'iolog0a en

relación con los pacientes coloni1ados por 'acterias multirresistentes ) sus in+ecciones

nosocomiales I se centran principalmente en la o'tención el an"lisis ) la gestión de la

in+ormación micro'iológica o'tenida en el la'oratorio el diseo el desarrollo ) la

.alidación de t8cnicas micro'iológicas so're todo t8cnicas r"pidas para la detección

preco1 de patógenos nosocomiales particularmente los multirresistentes ) el estudio de

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Seminario II

la relación gen8tica *ue e/iste entre ellos cola'orar en el diseo de programas de

pre.ención ) la e.aluación de su impacto cola'orar en la +ormación en temas

relacionados con la I ) gestionar los recursos del la'oratorio ) de comunicación con los

sistemas in+orm"ticos del (ospital9

,ntre las (erramientas m"s idóneas o renta'les en el control de la I se encuentran la

correcta identi+icación a ni.el de especie de patógenos nosocomiales rele.antes elan"lisis de la e.olución de las resistencias a antimicro'ianos la monitori1ación de

microorganismos centinela la .igilancia acti.a de portadores ) los estudios de

epidemiolog0a molecular tipi+icación9

a tipi+icación de +orma prospecti.a de estos patógenos *ue se (a conseguido gracias a

los a.ances en la tecnolog0a ) la di+usión de las t8cnicas moleculares tiene un impacto

directo en el diseo de inter.enciones de control ) pre.ención9 !ara o'tener la m"/ima

renta'ilidad con todas estas (erramientas es imprescindi'le disponer de una estrategia de

comunicación ) de alerta e+ica19

os la'oratorios de Micro'iolog0a Cl0nica participan de +orma rele.ante <unto con otros

pro+esionales en la .igilancia ) el control de la in+ección nosocomial I9 os

micro'iólogos est"n integrados en los e*uipos de control de I ) contri'u)en a la toma de

decisiones9 as competencias del la'oratorio inclu)en todas las +ases del proceso@ %

gestión de la in+ormación generada de los resultados micro'iológicos as0 como de su

an"lisis ) compro'ación constitu)endo el primer esla'ón en la detección de la

transmisión nosocomial 2 diseo desarrollo ) .alidación de las t8cnicas micro'iológicas

necesarias para la detección preco1 de patógenos nosocomiales ) la comparación entre

aislados 3 participación en el diseo de inter.enciones ) programas de pre.ención as0

como e.aluación mediante controles micro'iológicos del impacto de medidas 4

cola'oración en los programas de educación ) de +ormación relacionados con la I9

Aná+i$i$ de +a e0o+"(i2n de %e$i$ten(ia$

,l an"lisis de tendencias de per+iles de sensi'ilidad es una de las (erramientas

+undamentales en el control de la I pero tam'i8n para disear actuaciones en el

programa local de uso adecuado de anti'ióticos9

Constitu)e una de las principales +unciones del micro'iólogo en la Comisión de

In+ecciones9 ,ste an"lisis se reali1a mediante un in+orme acumulado o agregado de

sensi'ilidad 'acteriana a los anti'ióticos9

,/isten di+erentes estrategias para reali1ar dic(o in+orme pero es con.eniente o'ser.ar las recomendaciones de documentos de consenso internacionales entre los *ue destaca

el de la :ociedad ,uropea de ,n+ermedades In+ecciosas ) Micro'iolog0a Cl0nica u'licado

en 2&&4 ) el documento del Clinical and a'orator) :tandards Institute C:I pu'licado

en 2&&6 M3$-A2 ) re.isado en 2&&$29 ,l o'<eti.o principal de estos documentos era

e.itar so'redimensionar los porcenta<es de resistencia ) esta'lecer criterios comunes con

+ines comparati.os entre instituciones ) a lo largo del tiempo9 ?na correcta identi+icación

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Seminario II

'acteriana a ni.el de especie es mu) importante tanto por las implicaciones

,pidemiológicas Fle'siella pneumoniae tiene ma)or capacidad de diseminación *ue la

*ue se o'ser.a en ,sc(eric(ia coli por e<emplo el signi+icado cl0nico del aislado como

por la inadecuada interpretación de mecanismos de resistencia con trascendencia en la

I9

?n e<emplo claro de la importancia de la correcta identi+icación de especies es el g8nero

,nterococcus ) la resistencia a glucop8ptidos@ las especies +aecalis ) +aecium pueden ser

resistentes por la ad*uisición de pl"smidos9 Otro aspecto Importante es lacomprobación de fenotipos de resistencia poco habituales no!edosos oimposibles "ue pueden distorsionar la información del informe acumulado ocrear alertas innecesarias#

Re(o'enda(ione$ gene%a+e$ pa%a e+a*o%a% e+ in&o%'e a("'"+ado de $en$i*i+idadAnti'i(%o*iana

%9 Reali1arlo ) presentarlo por lo menos una .e1 al ao29 Incluir especies con al menos O 3& aisladosPao39 !ara calcular los porcenta<es de resistencia utili1ar los puntos de corte .igentes eseao ) anali1ar el impacto de los cam'ios introducidos en los comentarios del in+orme49 Incluir solo resultados de muestras cl0nicas descartar los resultados de coloni1ación ode .igilancia

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Seminario II

59 Incluir solo el primer aislado de cada paciente69 Incluir solo los resultados de anti'ióticos *ue se in+orman de +orma rutinaria descartar los *ue se utili1an para identi+icación o para detección de +enotipos de resistencia79 Calcular el porcenta<e de sensi'les ) descartar el porcenta<e de aislados consensi'ilidad intermedia

Mi(%oo%gani$'o$ (entine+atra de las (erramientas +undamentales para el control de la I es la monitori1ación

periódica de microorganismos centinela *ue pueden estar o no incluidos en el in+orme

acumulado ) *ue re*uieren un seguimiento m"s estrec(o9 ,sta +aceta del control de la I

implica un grado ma)or de participación acti.a del micro'iólogo )a *ue por un lado se

re*uiere una +ase pre.ia de re+le/ión ) an"lisis de los o'<eti.os *ue se desean conseguir

) por otro no e/isten recomendaciones o pautas tan aceptadas como en el in+orme

acumulado anual9

a selección de estos patógenos de'e reali1arse seg#n la epidemiolog0a local de cada

institución caracter0sticas de la po'lación atendida acti.idades asistenciales n#mero decamas 'rotes pre.ios ocurridos en el (ospital etc9 ) de'e actuali1arse con la in+ormación

disponi'le de "m'ito nacional aparición de 'rotes en otras "reas emergencia de nue.os

mecanismos de resistencia importación de casos aislados de patógenos multirresistentes

o nue.os patógenos etc99

a +orma ) la +recuencia de comunicación de la detección de estos !atógenos por parte el

la'oratorio .an a depender del o'<eti.o deseado alerta monitori1ación o control del

Impacto de una inter.ención de los sistemas de integración ) di+usión de in+ormación

*ue dispone el (ospital ) de la propia din"mica del e*uipo de I9

4%"po$ de 'i(%oo%gani$'o$ (entine+a !"e (on 'á$ &%e("en(ia $e "ti+i;an pa%a e+(ont%o+ de +a in&e((i2n no$o(o'ia+

Bacterias multirresistentesFle'siellaP,ntero'acter spp9 !roductor de B,,Pcar'apenemasa!9 aeruginosa !roductor de car'apenemasa

A9 'aumannii Car'apen8micos:9 aureus MeticilinaR glucop8ptidosIPR line1olidR,9 +aecalisP,9 +aecium Dlucop8ptidosR:9 pneumoniae !enicilina R alto ni.el C3DR

a detección preco1 de este tipo de microorganismos tiene un gran impacto tanto en elmane<o cl0nico del paciente comoen el diseo de inter.enciones de control e identi+icación de reser.orios ) control de lae+icacia de las medidas9

“El laboratorio de Microbiolog)a debe in4ertir esfuer!os y recursos en incorporar odesarrollar nue4os métodos de diagn5stico r"pido. Algunos de estos métodosest"n comerciali!ados y los tiempos de obtenci5n de resultados pueden oscilar entre 67 min y 3 horas% orena ópe1-Cerero 2&%2

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Seminario II

!ueden estar 'asados en t8cnicas de detección de prote0nas en1imas o "cidos nucleicosespec0+icos del patógeno9 Algunas pueden reali1arse directamente a partir de muestra )otras se lle.an a ca'o so're un culti.o positi.o

E$t"dio$ de po%tado%e$?no de los puntos m"s contro.ertidos en el control de la I es la detección acti.a de

portadores de 'acterias Multirresistentes MR organismos multirresistentes en

situaciones no epid8micas pero no se discute su utilidad en el control de 'rotes9

,l o'<eti.o +inal de la .igilancia acti.a es conseguir el aislamiento (ospitalario de pacientes

portadores durante el ma)or periodo posi'le de su estancia9 os procesos decisi.os

radican en a la sensi'ilidad de la t8cnica de detección ' la rapide1 con la *ue se

comunican los resultados positi.os al personal responsa'le de los aislamientos ) c la

selección del grupo de pacientes *ue .an a estar .igilados9

Actualmente e/isten 2 posi'ilidades@ una 'asada en el culti.o usando medios

di+erenciales ) selecti.os ) otra 'asada en el empleo de m8todos moleculares dedetección a partir de la muestra directa de determinantes de resistencia t8cnicas de

detección de portadores de organismos multirresistentes9

a estrategia 'asada en culti.o comprende la utili1ación de medios con di+erentes

me1clas de anti'ióticos *ue seleccionan el MR diana ) alguna caracter0stica di+erencial

de las especies 'acterianas *ue se 'uscan9

a introducción a partir de %$$3 de medios comerciales *ue contienen sustratos para

reacciones cromog8nicas detecta'les tras %-24 ( de incu'ación (a supuesto un gran

a.ance en micro'iolog0a ) cuando a estos medios se les (a aadido anti'ióticos permiten

la selección e identi+icación de MR9

,stos medios presentan algunas .enta<as@ reducen de +orma signi+icati.a el tiempo para la

o'tención de resultados respecto a los medios no cromog8nicos (an sido .alidados con

un n#mero importante de muestras inclu)en la detección de un gran n#mero de especies

determinantes de resistencia su coste actual no es ele.ado S % euroPmuestra ) no

re*uieren una amplia e/periencia t8cnica9 ,l tiempo de detección de estos medios .ar0a

en +unción de si se inclu)en o no un paso pre.io de enri*uecimiento en caldo lo *ue

aumenta la sensi'ilidad para detectar portadores con recuentos 'acterianos 'a<os pero

retrasa la o'tención de resultados9

os m8todos moleculares (an sido diseados principalmente para :ARM )entero'acterias resistentes a car'apen8micos reducen el tiempo de in+orme de

resultados a menos de 6 ( ) son m"s sensi'les pero algunos de ellos precisan

conocimientos t8cnicos espec0+icos ) su coste actual es mu) ele.ado O 2&

eurosPmuestra9 ,sto supone un .alor aadido so're todo en los casos de 'rote en los

*ue las medidas de inter.ención son m"s agresi.as9

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Seminario II

E+e((i2n de +a po*+a(i2n diana de +a 0igi+an(ia a(ti0a

,ste aspecto es el *ue m"s re*uiere de una adaptación local por parte del e*uipo de I )

*ue de'e ser re.isado con+orme e.olucione la epidemiolog0a de los MR de los

pacientes con riesgo de in+ección por MR ) de los recursos disponi'les por el

la'oratorio9 ,/iste cierto consenso en aplicar la .igilancia acti.a a pacientes *ue .an a ser ingresados en unidades de cuidados intensi.os pacientes *ue (an coincidido con casos

positi.os casos pre.ios de in+ecciónPcoloni1ación ) pacientes sometidos a (emodi"lisis en

el caso de :ARM

E+e((i2n de+ tipo de '"e$t%a$

,l tipo de muestras .a a depender del microorganismo diana de la .igilancia acti.a9

!odemos di+erenciar .arias cuestiones@ tipos de muestras en las *ue e/iste consenso de

su utilidad n#mero de muestras por pacientes ) situaciones especiales seg#n el

mecanismo de transmisión9 ,ntre las muestras *ue de'emos considerar se inclu)e el

+rotis nasal el +rotis inguinal ) el e/udado de #lceras ) (eridas para :9 aureus el +rotis

rectal para entero'acterias ,nterococcus ) A9 'aumannii el +rotis +ar0ngeo ) muestras

respiratorias para A9 'aumannii ) !seudomonas aeruginosa9 ,n cuanto al +rotis a/ilar est"

relacionado con el tipo de pacientes ) de la unidad en la *ue se encuentren9 Aumentar el

n#mero de muestras por paciente aumenta la sensi'ilidad pero tam'i8n de +orma paralela

el coste ) la comple<idad del an"lisis aun*ue si se emplean m8todos moleculares o de

enri*uecimiento se pueden agrupar las muestras9

Tipi&i(a(i2n epide'io+2gi(a

?n paso imprescindi'le para el control de I pero *ue re*uiere de una in+raestructura de

personal ) recursos *ue no est" disponi'le en todos los la'oratorios de Micro'iolog0a es

la comparación entre aislados generalmente 'acterianos ) tam'i8n de elementos

mó.iles9 a comparación entre aislados nos .a a proporcionar in+ormación so're

di+erentes aspectos como@ % si (a e/istido transmisión 2 reser.orios 3 dimensión de

un 'rote *u8 pacientes est"n relacionados con una +uente o mecanismo de transmisión

) por #ltimo 4 e+icacia en el tiempo de las medidas implantadas9 a identi+icación a ni.el

de especie ) el +enotipo de resistencia o'tenido en el anti'iograma pueden no ser #tiles

para esta'lecer la relación entre los aislamientos aun*ue suponen un primer ni.el decomparación ) en ocasiones el #nico disponi'le9 ,n estos casos es necesario utili1ar

m8todos moleculares de tipi+icación *ue poseen ma)or capacidad de discriminación9 ,n el

caso de no estar incluido en la cartera de ser.icio del la'oratorio se de'e remitir a un

centro de re+erencia *ue pre+eri'lemente proporcione una respuesta r"pida para *ue esta

in+ormación pueda ser incorporada al diseo de las inter.enciones durante el control de

un 'rote9

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Seminario II

P%e0en(i2n 5 (ont%o+

a pre.ención de in+ecciones por microorganismos multirresistentes re*uiere el

esta'lecimiento de unas medidas (igi8nicas dirigidas a e.itar la diseminación de

los microorganismos multirresistentes actuando +undamentalmente so're el mecanismo

de transmisión9 ?so racional de anti'ióticos a resistencia antimicro'iana es unaconsecuencia directa del uso ) +undamentalmente del a'uso de antimicro'ianos por lo

*ue el uso racional de anti'ióticos es una prioridad de todas las organi1aciones sanitarias

in.olucradas M: CC etc9

,ste uso racional implica la utili1ación de los antimicro'ianos sólo cuando est8 indicado

es decir para tratar in+ección 'acteriana .erdadera ) no por o'tener una +alsa sensación

de seguridad9

:u uso de'e dirigirse a erradicar el agente etiológico seg#n la sensi'ilidad demostrada

por 8ste ) con pautas terap8uticas correctas en cuanto a dosis periodicidad ) duración9

!or ello el diagnóstico etiológico correcto ) reali1ación de prue'as in .itro de sensi'ilidad

antimicro'iana permite limitar la prescripción incorrecta de antimicro'ianos9 Asimismo se

de'en instaurar programas +ormati.os para potenciar el conocimiento de los

antimicro'ianos9 para disminuir la presión selecti.a e<ercida por los antimicro'ianos se

recomienda instaurar sistemas de rotación de antimicro'ianos en los protocolos de

*uimiopro+ila/is ) de tratamientos emp0ricos9

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Seminario II

CONCLUSIÓNES

- ,n resumen el papel del la'oratorio de Micro'iolog0a en los pacientes coloni1ados

por 'acterias multirresistentes trasciende la propia acti.idad de apo)o al

diagnóstico de en+ermedades in+ecciosas9 ,l micro'iólogo inter.iene en todas las

+ases de desarrollo del programa de control ) pre.ención como cual*uier otro

miem'ro del e*uipo de control de I ) es el responsa'le de gestionar el tiempo

necesario para la o'tención de in+ormación #til9

- ,l desarrollo ) la di+usión de los m8todos moleculares (an permitido o'tener

in+ormación cada .e1 m"s detallada so're los mecanismos de transmisión ) las

caracter0sticas de los agentes patógenos9 a posi'ilidad de disponer de la relación

gen8tica de patógenos en menor tiempo pr"cticamente en tiempo real a su

detección ) a menor coste +acilita la toma de decisiones dirigidas no solo al control

de 'rotes sino tam'i8n a la '#s*ueda de reser.orios ) de+iciencias en la aplicación

de medidas 'arrera9

ANE<OS

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Seminario II

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Seminario II

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Seminario II

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Manejo y Papel del Laboratorio en Pacientes Colonizados por bacterias Multirresistentes

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