Diapositiva 1

Manejo y aspectos prcticos de la infeccin por VHB MIR2: Maria Bellido Segarra Tutora: Beln Persiva Saura CS Rafalafena Noviembre 2013

Diapositiva 2

Introduccin Problema de salud pblica mundial Espaa: < 35 aos vacunados Reactivacin por: Inmigracin Uso de tratamiento IS o QT El papel del mdico de familia en la hepatitis B es clave tanto para la deteccin precoz como para el posterior seguimiento

Diapositiva 3

Epidemiologa A nivel mundial: 45% vive en reas de elevada prevalencia 350 millones infeccin crnica por VHB 1 milln fallecern por complicaciones: Hepatitis crnica Cirrosis CHC Espaa : 2-8% portadores (HBsAg+) EDO: 2010 (865 casos/ao) 2011 (811 casos/ao)

Diapositiva 4

Caractersticas VHB Hepadnavirus Estructura: Envoltura lipoproteica: Ag de superfcie de HB (HBsAg) Parte central - core - (HBcAg): protenas nucleocapside genoma viral complejo polimerasa Genotipos (A-H) Genotype testing

Diapositiva 5

Mecanismo de transmisin Reservorio hombre infectado Vas de transmisin: Perinatal Madre HBeAg + en el momento del parto Parenteral ADVP Personal de riesgo Transfusiones Tatuajes Sexual

Diapositiva 6

Grupos de alto riesgo Recin nacidos de madres portadoras Compaeros sexuales de portadores Homosexuales ADVP Hemodilisis Politransfundidos Inmunodeprimidos Profesionales sanitarios Instituciones cerradas

Diapositiva 7

Historia natural de la infeccin por VHB

Diapositiva 8

Infeccin aguda VHB Hepatitis ictrica (25%) Hepatitis ictrica Hepatitis anti-ictrica y subclnica (75%) Hepatitis fulminante o insuficiencia heptica grave (

Infeccin crnica VHB Deteccin del HBsAg en sangre o suero durante > 6 meses Se subdivide en: HBeAg positivo: [DNA-VHB] HBeAg negativo (pre-core): HBeAg -. Anti HBe +/- [DNA-VHB] fluctuantes Portador inactivo VHB: HBeAg -. Anti-HBe + [DNA-VHB] bajas Ausencia clnica heptica

Diapositiva 15

FR asociados con progresin de HB crnica Sexo masculino Hepatitis con seropositividad AgHBe Elevacin sostenida DNA-VHB en suero predictor evolucin a cirrosis Elevacin sostenida AST srica Co-infeccin VIH Genotipos C y D de VHB Co-infeccin con VHC y CHB Tabaquismo Exceso de ingesta alcohlica Antecedentes familiares de CHC Polimorfismos genticos en husped

Diapositiva 16

Fases de infeccin crnica VHB 1.Fase de inmunotolerancia DNA-VHB GPT N Mnima actividad histolgica 2.Fase de inmunoactividad DNA-VHB, GPT, actividad histolgica Seroconversin de HBeAg a Anti-HBe portador inactivo 3.Fase de baja o nula replicacin viral /indetectable DNA-VHB Transaminasas N Bajo riesgo cirrosis 4.Fase hepatitis crnica HBeAg negativo Reactivacin por mutaciones VHB DNA-VHB y transaminasas fluctuantes 5.Fase de seroconversin del HBsAg Desaparece el AgHBs y aparece el Ac Anti HBs DNA-VHB indetectable en suero Bajo riesgo cirrosis y CHC IS puede reactivar el virus

Diapositiva 17

Qu debemos hacer ante sospecha HB Crnica? Anamnesis Ac hepatitis Conductas riesgo HF de CHC Exploracin fsica Estigmas hepatopata CR Signos descompensacin heptica Laboratorio HG: recuento PLQ BQ : AST, ALT, GGT, FA, Br Albmina Coagulacin: T protrombina Serologa HBeAg / Anti-Hbe DNA-VHB IgM Anti-HBc Ac Anti - VHC Ac Anti - VHA Ac Anti - VHD Ac Anti - VIH Despistaje CHC Ecografa heptica Alfafetoproteina Nice Hepatitis B chronic 2013

Diapositiva 18

Manejo de las diferentes fases de infeccin VHB Hepatitis B crnica HBeAg + / HBeAg Derivar a CE Digestivo Seguimiento cada 6 meses: analtica + ECO Portador inactivo Monitorizar ALT cada 3 meses durante 1 ao Controles DNA-VHB + HBsAg / Anti-HBs Portador inactivo confirmado Seguimiento por AP Analtica anual/bienal + ECO HG, pruebas fx heptica, serologa (DNA-VHB, HBeAg/Anti-HBe, HBsAg/Anti-HBs)

Diapositiva 19

Pacientes que vayan a recibir terapia antineoplsica o inmunosupresora Determinar HBsAg/ anti-HBs/ anti-HBc/ DNA-VHB Si HBsAg +: HBsAg + y DNA-VHB > 2000 UI/ml iniciar profilaxis con nuclesidos (Entecavir o Tenofovir) HBsAg + y DNA-VHB < 2000 UI/ml IS < 6meses: iniciar profilaxis con Lamivudina IS > 6 meses: considerar Entecavir o Tenofovir (*) Iniciar antes de comenzar tto IS y prolongar por un mnimo de 6 meses despus de suspender Nice Hepatitis B chronic 2013

Diapositiva 20

Diapositiva 21

Objetivos 1.Supresin de la replicacin del VHB 2.Remisin de la enfermedad heptica 3.Aumentar supervivencia, disminuir y/o retrasar las complicaciones

Diapositiva 22

Recomendaciones de tratamiento antiviral Se debe ofrecer a: Adultos 30 aos con DNA-VHB > 2000 UI/ml y ALT anormal en dos determinaciones consecutivas realizadas en un intervalo de 3 meses de separacin Adultos 2000 UI/ml y ALT anormal en dos determinaciones consecutivas realizadas en un intervalo de 3 meses de separacin junto con evidencia de necro-inflamacin o necrosis en biopsia heptica. Adultos con DNA-VHB > 200000 UI/ml y ALT en dos determinaciones consecutivas realizadas en un intervalo de 3 meses de separacin, independientemente de su edad o grado de afectacin heptica. Adultos con cirrosis y DNA-VHB detectable independientemente del estado de HBeAg, DNA-VHB y de ALT Adultos con DNA-VHB > 2000 UI/ml y evidencia de necro-inflamacin o necrosis en biopsia heptica. (*) ALT anormal : 30 UI/ml en hombres y 19 UI/ml en mujeres Nice Hepatitis B chronic 2013

Diapositiva 23

Recomendaciones de tratamiento antiviral Se recomienda el interferon pegilado alfa como una opcin para el tratamiento inicial de adultos con hepatitis B crnica (HBeAg positivo o HBeAg negativo), dentro de sus indicaciones autorizadas. El etencavir, se recomienda como una opcin para el tratamiento de personas con hepatitis crnica HBeAg positivo o HBeAg negativo en las que este indicado el tratmiento antiviral. Disoproxil tenofovir, se recomienda como una opcin para el tratamiento de personas con hepatitis crnica HBeAg positivo o HBeAg negativo en las que este indicado el tratmiento antiviral. La telbivudina, no se recomienda para el tratamiento de la hepatitis B crnica. Las personas que actualmente reciben telbivudina deben tener la opcin de continuar terapia con este frmaco hasta que ellas o su mdico lo consideren oportuno No ofrecer adefovir dipivoxil para el tratamiento de hepatitis B. A las personas que reciben tratamiento con adefovir dipivoxil, se les debe ofrecer la opcin de cambio a otro tratamiento. El inicio de tratamiento antiviral debe realizarse por personal debidamente cualificado. Es recomendable que el seguimiento de tratamiento se comparta con el mdico de atencin primaria. Nice Hepatitis B chronic 2013

Diapositiva 24

Frmacos disponibles

Diapositiva 25

Interferon pegilado alfa: 180 mcg/semana sc. Duracin 48 semanas CI en cirrosis descompensada E2: Tempranos: Cuadro pseudo-gripal Tardos: Sistmicos: MEG, astenia, anorexia, somnolencia, mialgias Hematolgicos: leucopenia, plaquetopenia, anemia Predispone a infecciones o cuadros de septicemia Endocrinos: DM, disfuncin tiroidea Dermatolgicos: sequedad piel, alopecia, exacerbacin de psoriasis Psiquitricos: irritabilidad, depresin Autoinmunes: aparicin de auto-Ac (ANA, ANCA)

Diapositiva 26

Lamivudina: 100 mg/da vo hasta 6 meses post seroconversin HBeAg Inhibe sntesis de DNA-VHB Buena absorcin oral, interacciones, E2 Resistencias Adefovir: 10 mg/da vo Buena tolerancia Escasos E2 Entecavir: 0.5-1mg/dia vo Buena tolerancia E2: cefalea, mareo, somnolencia, vmitos

Diapositiva 27

Seguimiento de pacientes que no cumplen criterio de tto antiviral Fase de tolerancia: Monitorizar niveles de ALT cada 24 semanas Si estos estuviesen elevados monitorizar niveles de ALT cada 12 semanas en 3 ocasiones consecutivas Fase de portador crnico: Monitorizar niveles ALT y DNA-VHB cada 48 semanas Nice Hepatitis B chronic 2013

Diapositiva 28

Despistaje CHC ECO + alfafetoproteina a : Pc con cirrosis y/o con fibrosis significativa (METAVIR F2 o estapa de Ishak 3), cada 6 meses Pc sin cirrosis o fibrosis significativa (METAVIR F2 o etapa de Ishak 3) considerar la vigilancia cada 6 meses si > de 40 aos y historia familiar de CHC o si DNA-VHB 20.000UI/ml. No ofrecer despistaje a personas sin fibrosis significativa o cirrosis (METAVIR F2 o estapa de Ishak 3) que tienen DNA- VHB 20.000UI/ml y son < 40 aos. Nice Hepatitis B chronic 2013

Diapositiva 29

Profilaxis Medidas higinicas generales Informacin sobre mecanismos de transmisin Cambio de conductas de riesgo Uso de material mdico-quirrgico desechable Deteccin de HBsAg en bancos de sangre y trasplantes Inmunoprofilaxis pasiva Gammaglobulina hiperinmune (HBIg) Recin nacidos de madre portadora (+ vacuna) Exposicin accidental: parenteral, sexual Prevencin de recidiva de infeccin VHB tras trasplante heptico Inmunoprofilaxis activa Vacuna recombinante im (0, 1, 6 meses)

Diapositiva 30

Bibliografia Hepatitis B chronic. Diagnosis and management of chronic hepatitis B in children, young people and adults. Nice clinical guideline. June 2013. Manual de enfermedades infecciosas en Atencin Primaria. Grupo de trabajo de Enfermedades Infecciosas de la semFYC. 3 edicin. Interpretacin de los resultados de las hepatitis virales en adultos. S. Microbiologa Hospital General Universitario de Elche. Abril 2009. Gua de buena prctica clnica en Hepatitis B crnica. Atencin primaria de calidad. Hepatitis B. Guas prcticas de la Organizacin mundial de Gastroenterologa. Gua de actuacin en Atencin Primaria. 4 Edicin. Sociedad espaola de Medicina de Familia y Comunitaria.

Diapositiva 31