MANEJO TERAPÉUTICO DE HDA

Y HDB

Mº Mercedes Cava Fuentes

R 1º MFYC

HDA

MOTIVO DE INGRESO

Paciente de 76 años presenta hematemesis y

melenas

ANTECEDES PERSONALES

No alergias medicamentosas conocidas.

-Antec patológicos: HTA, DLP, hernia de hiato.

-Antec quirúrgicos: amigdalectomía.

Tratamiento habitual: Prevencor 80 mg ½ comp al día, Kalpress plus 160/25 mg 1comp al día

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 76 años que acude a urgencias por un vómito

hemoptoico de sangre roja con coágulos. Refiere que dos

días antes dos deposiciones de consistencia dura y

coloración oscura. No presentó dolor abdominal tan solo

molestias difusas y pesadez tras las comidas.

No nauseas ni fiebre, ni Sd miccional.

No ingesta de hierro, ni AINEs en días previos, ni

trasgresión dietética.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Palidez mucocutánea, NH , buen estado general, estable

hemodinámicamente, sin signos de focalidad neurológica

Apirética, eupneica. TA 146/76 mmHg, Fc 76 lpm,

AC: rítmica sin soplos ni roces.

AP: MVC.

Expl Abd: blando y depresible .No doloroso a la palpación,

no masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal.

No edemas en MMII, Pulsos periféricos convervados.

Tacto Recta: restos de heces negras en ampolla rectal.

.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

EN URGENCIAS.

Hemograma : Leucocitos 12.500 (N 72,2%) Hb 10.5;

Plaquetas 205.000;

Coagulación: sin alteraciones

Bioquímica: glucosa 191; Urea/Cr 91/0.6.

EN PLANTA.

Hemograma: leucocitos 7.000 (N 66%): Hb 10.2; Hto30.1% Plaquetas 227.000

Bioquímica: sin alteraciones.

Gastroescopia: sospecha de leiomioma gástrico.

TAC: sospecha de leiomioma vs GIST sin signos de extensión locorregional ni a distancia.

DIAGNOSTICO PRINCIPAL

Leiomioma gástrico.

TRATAMIENTO RECOMENDADO

Omeprazol 20 mg 1c/12horas.

Seguir con la medicación habitual.

Será avisada para programar intervención

quirúrgica.

HDB

MOTIVO DE INGRESO

Paciente de 69 años presenta hematoquecia.

ANTECEDES PERSONALES

Alergia al CONTRASTE YODADO.

-Antec patológicos: Tromboflebitis de repetición (4 episodios), TEP en 1996, Asma Osteoporosis.

-Antec quirúrgicos: Histerectomía con doble anexectomía, cesárea. Colonoscopia el 10/1/2011

Tratamiento habitual: Sintrom, Singulair,

Niega hábitos tóxicos

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 69 años en tratamiento con Sintrom por

trombosis de repetición presenta 5 episodios de

deposiciones de aspecto hematoquécico con coágulos

abundantes, sin dolor abdominal asociado ni tenesmo .

El 10/1/2011 se le realizó colonoscopia por repetidas

deposiciones con restos de sangrado oscuro, donde se

evidenciaron pólipos en colon derecho y transverso y se le

realizó polipectomía de pólipo pediculado de 1.5cm en resto

EXPLORACIÓN FÍSICA

Paciente CO, NH estable hemodinámicante, no focalidad

neurológica.

Apirética, eupneica. TA 130/80 mmHg, Fc 76 lpm, Tº 37ºC

AC: rítmica sin soplos ni roces pericárdicos.

AP: MVC.

Expl Abd: blando y depresible .No doloroso a la palpación,

no masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal.

No edemas en MMII, Pulsos periféricos conservados.

Tacto Rectal: ampolla vacía con restos hemáticos.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

EN URGENCIAS.

Hemograma : Leucocitos 5.700 (N 69%) Hb 14.8; Hto

45.5%, Plaquetas 206.000;

Coagulación: Quick 30 %

Bioquímica: glucosa 112; Urea/Cr 49/0.8.

Colonoscopia:HDB secundaria a escara post-

polipectomia .Esclerosis con adrenalina diluida.

Fulguración con gas argon Henoclips.

EN PLANTA.

Hemograma: Leucocitos 5.000 (N 60.7%): Hb 12.5;

Plaquetas 185.000.

DIAGNOSTICO PRINCIPAL

Hemorragia digestiva baja.

TRATAMIENTO RECOMENDADO

Seguir con la medicación habitual.

HEMORRAGIA

DIGESTIVA

La clasificaremos en hemorragia digestiva alta

(HDA) o hemorragia digestiva baja (HDB) según

se origine por encima o por debajo del ángulo de

Treiz.

HEMORRAGIA DIGESTIVA

CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA.

HDA HDB

-Ulcus péptico.

-Ulcus duodenal llega a ser causa

del 50% de todas las HDA.

-Lesiones agudas de la mucosa

gástrica.

-Relacionadas con el abuso de

gastrolesivos (LAMG).

-Varices esofágicas.

-Secundaria a HTP, complicación

más frecuente de Cirrosis.

-Sdrme de Mallory-weiss.

Lactantes y niños:

Divertículo Meckel, duplicación

intestinal, colitis ulcerosa, pólipos

de colon y recto, invaginación

intestinal.

Adolescentes:

Divertículo Meckel, pólipos, EII

Adultos < 60 años:

-Hemorroides, fisuras, Neoplasia,

Colitis infecciosa/inflamatoria

Pacientes > 60años:

-Angiodisplasia, divesticulosis,

Isquemia intestinal, Neoplasias.

EXPLORACIÓN FÍSICA

TA, FC, Tª, FR

Inspección: Signos de deshidratación, frialdad, palidez

mucocutánea e hipoperfusión periférica.

Estigmas de cirrosis: arañas vasculares, circulación venosa

colateral abdominal, eritema palmar, ginecomastia.

Exploración abdominal:

Puntos dolorosos (epigastrio), descartar presencia de masas

(hepatomegalia), presencia de ascitis: Signo oleada.

¡¡¡Tacto rectal y exploración región perianal siempre (Se

valora la existencia de melenas, hemorroides, fisuras,

masas, hematoquecia).!!!!

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Síntomas digestivos: epigastralgia, dolor

abdominal, vómitos, pirosis.

Síntomas derivados de la repercusión

hemodinámica: síncope, mareo, taquicardia,

signos de bajo gasto tipo sudoración, palidez,

frialdad

Evidencia de la pérdida hemática:

hematemesis, melena, hematoquecia

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Epistaxis; Hemoptisis.

-La urea puede aumentar.

-Inspeccionar bien área ORL, vías respiratorias.

-La emisión de sangre suele ser precedida por tos (no náuseas ni

vómitos).

Pseudohematemesis.

-Colas, café, cerezas...

- Isquemia mesentérica; Obstrucción intestinal.

Pseudomelenas.

-Sangre cocinada, espinacas, tinta de calamares, regaliz,

remolacha...

-Medicamentos: hierro, bismuto.

TRATAMIENTO PARA DETENER HEMORRAGIA

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO:

El tiempo mínimo que puede esperar una endoscopia es de 6

horas y el tiempo máximo 24 horas.

Situaciones en que debe esperar una endoscopia :

- IAM reciente

-Insuficiencia respiratoria grave

-Cirugía reciente

-Inestabilidad hemodinámica

Ventajas de la endoscopia precoz (dentro de las primeras 6h):

-Detecta pacientes con bajo riesgo y evitar su ingreso

-Aplica terapia sobre la lesión en pacientes de alto riesgo y evita

cirugía en ellos (disminuye morbimortalidad).

RIESGO DE RECIDIVA SEGÚN

CLASIFICACIÓN DE FORREST

Signos de hemorragia

(Forrest)

Incidencia de recidiva

hemorrágica

Hemorragia activa (F I) 55%(17-100%)

Vaso visible no sangrante

(FIIa)

43%(35-55%)

Úlcera con coágulo adherido

(FIIb)

22%(14-37%)

Úlcera con restos de

hematoma (FII c)

7%(5-10%)

Úlcera limpia (F III) 2%(0-5%)

TRATAMIENTO MÉDICO:

(INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES)

-EN URGENCIAS:

OMEPRAZOL: 80 mg (2 amp) en 200 ml SF a pasar en 30 min.

PANTOPRAZOL 80 mg (2 amp) en bolo iv.

-DURANTE HOPITALIZACIÓN:

OMEPRAZOL :

80 mg (2 amp) en 200 SF cada 12 h (máx 5 días).

Seguir a 40 mg en 50 SF / 24h en 20 min iv.

PANTOPRAZOL :

Perfusión 5 amp (200mg) en 500 SF a 21 ml/h (8mg/h).

Seguir a 40 mg en 100 SF / 12 h en 15 min.

-EN URGENCIAS:

OMEPRAZOL: 80 mg (2 amp) en 200 ml SF a pasar en 30 min.

PANTOPRAZOL 80 mg (2 amp) en bolo iv.

-DURANTE HOPITALIZACIÓN:

OMEPRAZOL :

80 mg (2 amp) en 200 SF cada 12 h (máx 5 días).

Seguir a 40 mg en 50 SF / 24h en 20 min iv.

PANTOPRAZOL :

Perfusión 5 amp (200mg) en 500 SF a 21 ml/h (8mg/h).

Seguir a 40 mg en 100 SF / 12 h en 15 min.

Paciente con HDB

Anamnesis ,E. física

E. complementarias MEDIDAS

GENERALES Vía periférica ,

Dieta según estado del

paciente

Hemograma a las 6 horas

Control deposiciones Valorar ESTADO HEMODINAMICO

ESTABLE INESTABLE

Remitir a

C. Especialidades

Cirugía/Digestivo en

función de la sospecha

-Posición Trendelenburg

- Monitorizar constantes (TA, FC, ECG)

- Oxigenoterapia a 2-3 l/min

- Sondaje y control diuresis

- Pedir sangre urgente trasfusión si

Hto< 25% ó Hb < 8,5

- Soluciones cristaloides (SF/R. Lactato)*:

(cargas sucesivas de 300 ml hasta estabilizar.

Ajustar según edad, peso, enf de base…).

- Valorar drogas vasoactivas.

- Pantoprazol 40mg 1 amp en 100 SF.

ESTABLE

INESTABLE

Valorar

ingreso/derivación a

Cirugía/Digestivo en

función de la

sospecha y estado

general Sospecha

abdomen

agudo

Avisar cirujano de

guardia

Valorar

UCI

MUCHAS GRACIAS