SESIÓN DE URGENCIAS

HOSPITAL ARNAU DE VILANOVASERVICIO DE URGENCIAS

Sara Martin – R1 MFyCLluis España – R4 MFyC6 de Febrero 2017

Caso clínico■ Paciente varón de 72 años que acude al SUH

remitido desde el CS por cefalea frontoparietal que ha ido en aumento progresivamente. Se ha tomado un comprimido de AAS, con mejoría leve de la clínica. Asocia cifras tensionales de TA: 200/100mmHg por lo que acudió al CS.

■ No náuseas ni vómitos.■ No fotofóbia ni sonofobia.■ No fiebre.■ No dolor torácico.■ No otra sintomatología

Caso clínicoAntecedentes■ No RAMs■ FRCV:– HTA.– No DM. No dislipemia.– No fumador■ Otros antecedentes médicos:– HBP– Flutter auricular en 2000■ No intervenciones quirúrgicas■ Tto habitual:– Urorec– Omeprazol– Enalapril

Exploración física■ TA: 149/73. FC: 60. SatO2

99%■ BEG. CyO. NH NC. Eupneico■ AC: rítmico sin soplos■ AP: mvc sin ruidos

patológicos■ Abdomen: anodino■ Exploración neurológica:

normal

Caso clínicoAnalítica sangre

(BQ, hemograma, coagulación)

Gasometría venosaRx tórax

ECG

Sin hallazgos

Sin hallazgos

Sin hallazgos

■ ECG: flutter con conducción 3:1 con respuesta ventricular lenta a 60 lpm. BIRDHH. No signos de isquemia aguda.

Caso clínicoEVOLUCIÓN■ CHA2DS2-VASc 2 puntos Se recomienda ACO■ HAS-BLED 2 puntos Bajo riesgo de sangrado

■ Paciente estable clínica y hemodinámicamente. Dado que se trata de un flutter auricular con respuesta baja en paciente que no toma medicación para el control de la frecuencia se decide ingreso para estudio.

INGRESO EN CARDIOLOGÍA■ Durante su estancia en sala de Cardiología, el paciente permanece

asintomático.■ ECOCARDIOGRAFÍA■ Se inicia anticoagulación oral y se remite a Electrofisiología del H. La Fe

para realizar estudio electrofisiológico.

TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES EN URGENCIAS

Servicio de Urgencias del HAV

SARA MARTIN, R1 DE MFyCLUIS ESPAÑA, R4 DE MFyC

Arritmias en urgencias

Intranquilidad en el médico

Asintomáticas vs. sintomáticas

Objetivos del tto

• Síncopes• Palpitaciones• Disnea• Dolor

torácico

Hallazgo casual

• Aliviar síntomas• Prolongar

supervivencia

Taquicardias. Clasificación:Taq. QRS estrecho TSV• Circuito limitado a las aurículas: Tienen origen en el

miocardio auricular• Taq. sinusal• Taq. auricular• Fluter auricular• Fibrilación auricular

• Taq. de la unión AV: el nodo AV participa en el circuito• Taq. por reentrada intranodal (TIN)• Taq. por reentrada AV (TAN)Taq. QRS ancho

• Taquicardias ventriculares• TSV conducidas con aberrancia o preexitación

TAQUICARDIASQRS ESTRECHO

1. Taq. sinusal2. Taq. auricular3. Fluter auricular4. Fibrilación auricular

1. Taquicardia sinusal■ Descarga rápida del NS.■ ECG: frecuencia >100 lpm, con ondas P normales■ El NS es muy sensible al sistema nervioso autónomo. Es preciso

descartar causas secundarias al predominio adrenérgico:– Anemia, hipertiroidismo, IC, hipoxia, ansiedad■ Tratamiento: la causa

1. Taquicardia sinusalTIPOS ESPECILAES:■ Taquicardia sinusal inapropiada: – Incremento persistente y no paroxístico de la FC en

reposo y por una aceleración desproporcionada de la FC para un nivel de estrés físico o mental.

– La causa es desconocida. El origen podría estar en el NS que descarga a una frecuencia por encima de lo normal.

– Suelen ser mujeres jóvenes.– Pueden responder a b-bloqueantes o

calcioantagonistas.

2. Taquicardia auricular■ Origen: miocardio auricular, foco ectópico■ ECG: ondas P regulares de morfología idénticas entre sí, a una frecuencia

entre 100-250 lpm.

Mecanismo:1. En niños y jóvenes: Origen focal y mecanismo automático catecolamín-dependientes Su tratamiento son los B-bloqueantes.

2. Pacientes de mayor edad: Es más frecuente que asocien cardiopatía, como la cardiopatía hipertensiva. Se debe a un mecanismo de reentrada.

2. Taquicardia auricular multifocal o caótica ECG: ritmo irregular, con 3 o más ondas P de morfología diferente. El 95% de las veces se asocian a EPOC o ICC descompensada,

siendo un marcador de mal pronóstico de la enfermedad. La favorecen la hipoK, hipoMg, hipoCa o el tratamiento con

teofilinas o beta-estimulantes. Tratamiento: la enfermedad de base y corregir las alteraciones

que la favorecen.

3. Flutter auricular■ Taquicardia auricular rápida y regular (> 250lpm). Lo más frecuente

es que el flútter tenga una frecuencia cercana a los 300 lpm y que sea conducido 2:1 a los ventrículos, con una respuesta ventricular de unos 150 lpm.

■ Mecanismo: circuito antihorario alrededor de la válvula tricúspide (flúter auricular común)

■ ECG: ondas “f” en dientes de sierra, negativas en II, III y aVF; positivas en V1

■ Tratamiento definitivo: ablación del “istmo cavo-tricuspídeo”

4. Fibrilación auricular

Activación auricular no coordinada a una frecuencia > 350 lpm.

ECG: las ondas P son sustituidas por oscilaciones rápidas de la línea de base u ondas fibrilatorias.

TAQ. DE LA UNIÓN AV:1. Taq por reentrada intranodal (TIN)■ Si excluimos la FA, son las taquicardias que con mayor

frecuencia acuden a los servicios de urgencias.■ En estos pacientes, el nodo AV está disociado en dos

vías: una rápida y otra lenta. En ritmo sinusal, la descarga baja por ambas y llega antes por la vía rápida.

■ Si hay una extrasístole, se encuentra con una vía en periodo refractario (vía rápida habitualmente) por lo que el impulso baja por la vía lenta. Cuando llega abajo se encuentra con que la vía rápida ha recuperado su excitabilidad, y el impulso sube. Se iniciar el circuito de reentrada (TIN común).

■ TIN común (99%) Cuando la actividad llega al punto X el tiempo de conducción a aurícula y ventrículo es similar, por lo que la “P” retrógrada se enmascara con el QRS. No suele verse “P” o mínimas deformidades en el QRS.

■ TIN no común (1%) la actividad baja por la vía rápida y sube a la aurícula por la vía lenta

■ Tratamiento: suelen ser autolimitadas. En caso contrario, tratamiento en función de la tolerancia:

– Inestabilidad: CVE– Síntomas leves: maniobras vagales

Taquicardia reentrada intranodal

TAQ. DE LA UNIÓN:2. Taq por reentrada AV■ El nodo AV forma parte de un macrocircuito en el que está implicada

una vía accesoria.■ Forma ortodrómica (98% casos): la actividad baja por el sistema

específico de conducción y sube a las aurículas por la vía accesoria.– La vía accesoria puede tener solo conducción V-A, siendo una vía

oculta dado que en ritmo sinusal el ECG es normal.– Si la vía tienen conducción A-V, en el ECG se verá la onda “delta” del

Sd WPW.■ Forma antidrómica: durante la taquicardia la actividad baja por la vía

accesoria y sube por el sistema específico. Tienen un QRS ancho

■ Ortodrómica cuando la actividad llega a los ventrículos tiene que atravesar la porción miocárdica hasta la vía accesoria y subir por esta. Por ello la “P” retrógada está separada del QRS que en las TIN.

Taquicardias en el Sd. WPW.■ Vía accesoria (haz de Kent) con

conducción anterógrada y retrógrada.

■ En estado basal, el miocardio ventricular se despolariza precozmente (preexitación)

■ ECG (basal): PR corto, QRS ancho con empastamiento inicial (onda delta)

■ Sd. WPW: preexitación + taquiarritmias

■ La taquicardia más frecuente es la taquicardia ortodrómica baja por NAV, sube por vía accesoria (reentrada)

■ ECG: taq regular QRS estrecho; onda P más alejada del QRS que en la TIN (>70ms)

■ Taquicardia antidrómica (5-10%): QRS ancho.

■ Tratamiento definitivo: ablación

Manejo■ Si el paciente YA NO TIENE TAQUICARDIA:Datos de la historia que pueden sernos útiles:– Edad– Cardiopatía basal– Forma de inicio y fin– Terminación de la taquicardia con alguna maniobra específica.

■ Si el paciente LLEGA EN TAQUICARDIA Seguir los siguientes pasos:1. ECG de 12 derivaciones2. Maniobras vagales3. Adenosina (ATP) iv4. Verapamil iv5. Avisar al cardiólogo de guardia6. Repetir el ECG7. Remitir a la consulta de cardiología

Manejo1. ECG de 12 derivaciones

2. Maniobras vagales estimulación del S. Parasimpático: disminución de la frecuencia y enlantecimiento de conducción.

– Enlantece: taquicardia sinusal– Termina: taquicardias por reentrada sino-auricular y por reentrada AV.– No tiene efecto en: FA, flútter, taquicardias auricularesMasaje del seno carotídeo: aplicar 3-5 segundos en un lado y si o es eficaz, en el otro lado a los 3 minutos. Antes de realizarlo, descartar soplos carotídeos, y antecedentes de ictus (contraindicación). Es recomendable hacerlo con el paciente monitorizado (sobretodo si es >65 años)

Manejo3. Adenosina iv■ Indicaciones: conversión a ritmo

sinusal de TSV (incluyendo WPW). No revierte FA, Flutter ni TV (pero facilita el diagnóstico).

■ Mismo efecto que las maniobras vagales en NS y NAV.

■ Acorta el periodo refractario del miocardio auricular: favorece FA

■ Efecto dromotrópico negativo y vasolidatador (efecto antiadrenérgico indirecto, similar a maniobras vagales)

– Acorta el periodo refractario del miocardio auricular,

– Puede provocar respuesta adrenérgica refleja posterior: proarritmia ventricular transitoria

■ Contraindicaciones: Asma, EPOC, BAV II-III, QT largo, paciente descompensado.

■ Eficacia cercana a 100%

Modo de administración:Monitorizar al paciente + bolo rápido < 2 seg + lavado con sueroBolo iv 3mg  --> 6mg a los 2 min --> 12mg a los 2 min

Manejo4. Verapamilo■ Indicaciones: en caso de que la

Adenosina iv no haya sido efectiva, asma/EPOC, profilaxis TSV.

■ Contraindicaciones: BAV II-III, WPW, paciente descompensado

■ Efecto antiarrítimico inotrópico y dromotrópico negativo (deprime más la función ventricular)

■ Efecto es más duradero (tmax 1-2h, semivida 6-12h)

Modo de administración:Monitorizar al paciente  + bolo lento 2-3 minBolo iv 5mg  --> 10mg a los 30 min (se puede ajustar hasta 0.15 mg/kg)Oral 240/480mg /24h (no digital), 120/360mg/24h (digital)

Manejo5. Avisar a UCI o internista de guardia: si las medidas no han

sido eficaces, deberá ser el cardiólogo quien decide si se administra otro antiarritmico o cardioversión eléctrica.

6. Repetir el ECG de 12 derivaciones

7. Alta y remitir a CCEE de cardiología– Muy importante adjuntar todos los ECG de urgencias

8. INGRESO si mala tolerancia:– Síncope– IC– ángor– crisis muy frecuentes

GRACIAS!