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CIRUGA DE HERNIAS DE PARED ABDOMINAL

Cirujano General Vol. 33 Supl. 1 - 2011

Cirujano General del Staff del Hospital ngeles Metropolitano. Editor del Boletn Electrnico, responsable de la pgina Web, Tesorero de la AMCG.E-mail: brujomedina@prodigy.net.mx

Este artculo puede ser consultado en versin completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral

Manejo quirrgico de la hernia paraestomal

Dr. Juan Bernardo Medina Portillo

IntroduccinLas eventraciones paraestomales estn entre lascomplicaciones ms frustrantes e incapacitantes delos estomas permanentes. La incidencia reportada anivel mundial vara entre el 30 al 50% dependiendo dela duracin del seguimiento.1,2Adems de las devasta-doras y bien conocidas, aunque afortunadamente muyraras complicaciones de incarcelacin y estrangulacinintestinal, la mayora de los pacientes presentan snto-mas menos severos pero no necesariamente menosincapacitantes. stas incluyen dolor local, irritacin de lapiel, limitaciones en la actividad fsica y en la vida diariay empeoramiento de una ya alterada imagen corporal.2-4Aunque los factores tcnicos (por ejemplo, un grandefecto aponeurtico), localizacin de la ostoma porfuera del msculo recto o muy cerca de una prominenciasea) pueden jugar un papel clave en el desarrollo delas eventraciones paraestomales,2los factores sistmi-cos como la obesidad, inmunosupresin, terapia conesteroides, tratamiento radiante local, infeccin y malanutricin, tambin contribuyen en forma signicativa ala herniacin.

Las opciones quirrgicas tradicionales de la repa-racin primaria de estas hernias paraestomales con osin reposicionamiento de la ostoma han conducido a

resultados desalentadores.3

Reportes recientes indicanla factibilidad y ecacia de las reparaciones perma-nentes con mallas sintticas y ms recientemente, conmateriales biolgicos. De manera similar que en otrostipos de hernias abdominales, se han descrito una granvariedad de tcnicas quirrgicas. Las tcnicas dierenen el abordaje quirrgico, el tipo de la malla y la tcnicapara su colocacin.

Las opciones teraputicas incluyen reposicionamientode la ostoma, reparacin primaria y, ms recientemente,reparacin con malla.

La recolocacin de la ostoma ha sido el mtodotradicional para la reparacin de las eventraciones pa-raostomales. Las desventajas de esta tcnica incluyen la

prdida potencial de ms intestino, que es problemticaen ciertos casos; longitud y movilidad inadecuadas delintestino y dicultad para disponer de una nueva ubi-cacin apropiada. Adems, una laparotoma completaes potencialmente necesaria, con el riesgo de futurosdefectos aponeurticos y otras complicaciones postope-ratorias.4,5Asimismo, los factores de riesgo potenciales

que llevaron a la herniacin inicial (independientementede algunos factores tcnicos) pueden permanecer; deah los resultados desalentadores, con tasas de recidivade hasta el 50%.5

La reparacin primaria tiene la ventaja de requerir unprocedimiento menos invasivo y, por lo tanto, una recu-peracin ms rpida. Desafortunadamente, al igual quecon las reparaciones primarias para otros defectos de lapared abdominal, las tasas de recidiva son prohibitivas,con un 46% para las reparaciones primarias de primeravez y 76% para las recidivas por segunda vez.5

De manera similar que en otros defectos de la paredabdominal, el concepto de reparacin libre de tensinutilizando material protsico, parece conducir a mejoresresultados a largo plazo, especialmente en las repara-ciones por segunda vez.5-7

El uso de mallas protsicas no es ciertamente unapanacea y algunos autores han reportado recidivassignicativas.8Contrariamente a la tcnica ms estanda-rizada para la reparacin de eventraciones sobre la basedel procedimiento de Rives-Stoppa, se han reportadovarios tipos de reparaciones para las hernias paraes-tomales. Aunque algunas tcnicas preperitoneales hansido descritas con buenos resultados,10los 2 abordajesms populares siguen siendo la tcnica del ojo de la

cerradura (Keyhole techniques) y la parietalizacin dela malla (Sugarbaker techniques).13 La colocacin demallas protsicas por encima de los tejidos debera pro-bablemente ser abandonada, porque son esperables losmismos fracasos que en las hernias ventrales.

La tcnica del ojo de la cerradura requiere la creacinde una hendidura en la malla para acomodar la ostoma.Desafortunadamente, como ha sido extensamente re-portado, la hendidura inevitablemente se ensancha conel tiempo.11A pesar de las numerosas variaciones en laforma del ojo de la cerradura, deben esperarse recidi-vas.5Adems, el estrecho contacto de los bordes de lahendidura con la pared intestinal resulta en brosis condolor, obstruccin y erosin.12La ltima complicacin es

particularmente preocupante cuando se usa una mallade consistencia dura (polipropileno) y cuando la mallaest demasiado ajustada alrededor del estoma.12

Dado que los resultados exitosos en la prevencin ytratamiento de las eventraciones paraestomales vienende la ruta extraperitoneal del propio intestino, la tcnicade parietalizacin tiene, en opinin de los muchos au-

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tores, el mayor sentido siolgico. La tcnica ha sidoextensamente descrita por Sugarbaker,13la cual consisteen asegurar la pared del intestino contra la pared abdomi-nal lateral y luego colocar la malla para cubrirlo, creandouna vlvula de tipo bisagra. Un ensayo multi-institucionalretrospectivo reciente report una tasa de recidiva del4% con esta tcnica.14De acuerdo con la descripcin de

los autores, una malla de ePTFE es colocada intraperito-nealmente para brindar una cobertura del defecto con 5cm de revestimiento. Adems, dado que el mecanismoglobal resulta similar en concepto que la reparacin deRipstein para el prolapso rectal, este procedimiento esefectivo para el prolapso del estoma.15

Varios autores aplicaron el principio de la tcnica deSugarbaker y los resultados superiores de la repara-cin laparoscpica de la herniacin comparada con laabierta, como el mtodo preferido para la reparacinde las eventraciones paraestomales.16Aunque las ma-llas de polipropileno y de ePTFE han sido usadas paraesta tcnica,15,21el temor a la brosis y erosin los hallevado a elegir una malla de la que no se ha descrito

que cause esas complicaciones. Para tal efecto, lasmallas biolgicas han sido utilizadas con seguridaden la reparacin de las hernias paraesofgicas, en lasque el movimiento constante del diafragma es un factorsignicativo de riesgo.17

La maleabilidad de la malla permite una envolturaperfecta alrededor de la pared del intestino sin crearobstruccin, evitando al mismo tiempo la herniacin entreel intestino y la pared abdominal lateral.

El uso de malla biolgica para esta aplicacin particu-lar ha sido previamente descrito.19-21En estos reportes,las mallas biolgicas fueron utilizadas como un refuerzosuprayacente de la reparacin primaria.

ConclusinLas hernias paraestomales representan un problemadesaante. No existe un manejo quirrgico al momentoque se considere estndar de oro, ya que la recurrenciaes alta independientemente de la tcnica utilizada y tipode prtesis. La alta tasa de recidiva sugiere la necesidadde una malla para su reparacin, especialmente despusde mltiples reparaciones. Debido a las potencialescomplicaciones asociadas con los materiales protsicos,los reportes mundiales sugieren parietalizar el intestino(tcnica de Sugarbaker) y preferentemente utilizar unamalla biolgica, por la va laparoscpica.

El nico mtodo quirrgico que reduce parcialmente la

incidencia de la HP es la colocacin de malla prolctica.

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