QUEMADURAS

Paulina Arias HernándezInterna Cirugía y Anestesia

Hospital de VictoriaDocente: Dr. Nazario Villalobos

Febrero 2016

Definición

Lesión de los tejidos vivos, resultante de la exposición a agentes físicos, químicos

o biológicos que puede originar alteraciones locales o sistémicas,

reversibles o no dependiendo de varios

factores.

Epidemiología

Tasa global de mortalidad 0.5-2.1/100.000•20 veces superior en países subdesarrollados.

Egresos hospitalarios

Chile 50-70/100.000

Mortalidad por quemadura descenso

20% de las muertes

accidentales en menores de

15 años

90% están relacionadas con el calor

La mayoría de las

quemaduras ocurren en el

hogar.

Anatomía piel

El órgano más extenso. Espesor promedio

2mm. Peso aproximado 6%

del peso corporal. Superficie aproximado

1,80 metros cuadrados (hombre 1,70 y 70 Kg).

Funciones de la piel

Protección contra el trauma

Órgano neurosensorial

Interactivo socialmente

Portador de factor de crecimientoTermorregulación

Barrera contra infección

Previene perdida de electrolitos,

agua y proteínas

Diagnóstico

Considerar: Edad del paciente Extensión Profundidad Localización Gravedad

Evaluación clínica- Edad y causas

Quemados menores de 2 años y mayores de 60 años tienen mayor morbimortalidad.

Causas: Física: calor, frío, electricidad, radiaciones Químicas: ácidos, álcalis, hidrocarburos Biológicas: insectos, peces, medusas.

Evaluación clínica- Extensión

Evaluación clínica- Extensión

Evaluación clínica- Profundidad

Evaluación clínica- Profundidad

Evaluación clínica- Profundidad

Evaluación clínica- Localización

Áreas especiales (estética y/o funcional)

Cráneo

Cara

Cuello

AxilasManos y pies

Pliegues articulares

(flexo-extensión)

Genitales y periné

Evaluación clínica- Gravedad

Evaluación clínica- Pronóstico

Grave: Paciente > 65 años con 10% o más de quemadura AB o B Quemadura respiratoria. Quemadura de alta tensión. Politraumatismo. Quemados con patologías graves asociadas Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos,

pies o región perineal.

Tratamiento

ANTITETANICA De rutina Todas las quemaduras son consideradas heridas

sucias. Se debe administrar suero antitetánico a todos e

inmunoglobulina a aquéllos sin antecedentes de inmunización.

Quemaduras superficiales

Eritematosa lubricación, mejora a las 3-4 días

Flictenular destechamiento y drenaje (liquido favorece infección y profundización) Curación con tópico c/ 24- 48 hrs para cicatrizar

entro los 7- 14 días.

Los criterios de hospitalización determinado por la ABA (American Burn Association) son:

Quemaduras de 2do y 3er grado >10 % de SCQ, <10 o > de 50 años. Quemaduras de 2do y 3er grado >20% de SCQ, a cualquier edad. Quemaduras de 2do y 3er grado en cara, manos, pies, genitales,

periné y articulaciones. Quemadura 3er grado >5% SCQ Quemadura eléctrica Quemadura química Quemaduras en manguito Lesión inhalatoria Quemadura con trauma mayor asociado Quemadura asociada a comorbilidad: neoplasia, enfermedades

cardiovasculares, diabetes, enfermedades mentales.

Tratamiento

Rescate en el lugar del accidenteQuemaduras por llama Quemaduras químicas Quemaduras eléctricas

Extinguir la llamaRetirar ropa quemada (recortarla)Retirar accesorio (evitar torniquete)Cubrir a la víctima con paños o mantasNo enfriar con agua (hipotermia)

Desnudar al pacienteIrrigación con aguaPolvo cepillar y lavarNo utilizar neutralizantesOjos irrigación permanente

Desconectar la corriente eléctricaRetirar al paciente de la redUtilizar siempre materiales no conductores

Evaluación y manejo inicial

A Vía aérea con control de columna cervical

B Ventilación

C Circulación

D Déficit neurológico

E Exposición con cuidado temperatura ambiental

F Resucitación con fluidos

Vía aérea

Evaluar capacidad de ventilar Asegurar columna cervical

Injuria inhalatoria Ant. Quemadura por fuego o exposición a gases. Quemadura en

cara, cuello o tronco superior Compromiso de conciencia (desorientación) Presencia de humo en lugar del accidente Esputo carbonaceo o partículas carbón en orofaringe Eritema o edema en orofaringe Estridor, disfonía, tos áspera Taquipnea o disnea, broncorrea

Ventilación

TODOS los paciente con quemaduras de vía aérea Oxígeno al 100%

Circulación

Accesos venosos periféricos en áreas no quemadas. Calibre grueso y cortas En niños se puede usar vía intraósea (> 6 años)

Evaluar descartar quemaduras en manguito y/o síndrome compartimental

Monitorización EKG, PA y FC Reanimación con volumen en primera atención

Bolos 20 cc/kg en niños y 500 cc/hr adultos

Déficit neurológico

Escala de Glasgow Descartar hipoxia

(carboxihemoglobinemia) o hipovolemia ante deterioro neurológico

Exposición

Evaluación del paciente Control de la T° Limitar el edema facial (cabecera 30°) Elevar extremidades quemadas por encima del tórax Hospitalario

Historia clínica Dg profundidad y extensión Analgesia y sedación Cateterismo urinario pata monitoreo diuresis Exámenes básicos iniciales Proteger de la contaminación Evaluación secundaria (lesiones asociadas)

Criterios de ingreso a UPC

1. Índice Gravedad > 70 o quemaduras AB o B > 20% de SC2. Paciente > 65 años con 10% o más de quemadura AB o B3. Paciente con injuria inhalatoria.4. Quemaduras por electricidad de alta tensión.5. Quemado politraumatizado o con TEC6. Falla en la reanimación.7. Inestabilidad hemodinámica y/o respiratoria.8. Patologías graves asociadas (por ejemplo, insuficiencia

renal, patologías cardíacas y respiratorias, deficiencias inmunológicas, diabetes)

Aporte volumen primeras 24 hrs

Cálculos desde el momento del accidente Reestablecer perfusión tisular Parkland

4 cc Ringer Lactato x %SCQ x kg peso▪ 50% volumen las primeras 8 hrs▪ Otro 50% las siguientes 16 hrs

Pacientes con injuria inhalatoria, gran quemado o resucitación tardía aumentar el volumen▪ 5,6 cc Ringer Lactato x %SCQ x kg peso

Aporte volumen las siguientes 24 hrs

Pérdida de agua 25 + (%SCQ x m2 superficie corporal)

Albumina en pacientes con grandes cantidades de volumen 0,5- 1 cc/kg/%SCQ al día

La mitad de los requerimientos del primer día

2000 cc SG 5%

Monitorización

Sat O2 PA horaria

PAM 70-80 mmHg FC

>130 déficit de volumen

<120 volumen adecuado

T°

Diuresis horaria 0,5-1 ml/hr No exceder 1 ml/kg/hora

PVC No es indispensable 8-12 mmHg

EKG Arritmias frecuentes en

edad avanzada y quemaduras eléctricas

EVITAR!!!

Resucitación inicial tardía Sobrehidratación inicial Insistir en aporte de volumen sin considerar

otras causas de hipoperfusión además de la hipovolemia: depresión cardíaca secundaria, especialmente en quemaduras torácicas y pacientes de edad avanzada.

Nutrición

Se recomienda el inicio precoz (dentro las primeras 6 hrs) mejor pronóstico

Preferir la nutrición enteral Nutrición parenteral fístulas entéricas, pancreatitis

severa o íleo prolongado. Suspender la nutrición hasta estabilización del

paciente Limitar el riesgo de aspiración

Semisentado 30-45° Observar signos de intolerancia alimentaria Medir residuo gástrico c/4 hrs

25 kcal x Peso + (40 x %SCQ)

Tratamiento quirúrgico

Espesor parcial A- AB superficial▪ Protección de los queratinocitos viables

Espesor total o espesor parcial con escasos queratinocitos indemnes B- AB profunda▪ Escarectomía precoz y cubierta inmediata

Aseo quirúrgico

Paciente estable Establecer el Diagnóstico de Extensión,

Profundidad, Compresión, Restricción y el Pronostico Inicial Retirar tejido desvitalizado, flictenas y otros

contaminantes Lavado con suero fisiológico abundante Escarotomía o Fasciotomía, desbridamiento

compartimentos musculares cuando está indicado.

Cobertura:▪ Vendajes de distal a proximal favorece retorno

venoso▪ Posición inmovilizar en posición funcional elevar

favorecer retorno venoso y disminuir edema.▪ Apósitos especiales

Quemadura sitio no especial Utilizar apósitos

Quemadura de cara No pegar telas

Quemadura de mano Separar interdigital, punta dedos expuesta para evaluar

circulación Quemadura en glúteos y genitales

Mantener expuestos, aseo con agua destilada, alza ropa.

Aseos quirúrgicos posteriores

Espesor parcial 2°-3° día

Escarectomía Lo antes posible con el paciente estable y equipo

quirúrgico entrenado Inmediata: en las primeras 24-48 hrs Precoz: entre 3º y 5º día Tardía: posterior al 5º día

Escarectomía tangencial

Quemaduras de 3° grado y 2° grado profundo en sitio especial

Con hoja de afeitar hasta obtener lecho sangrante y viable

La cobertura depende Profundidad de la escarectomía Posibilidad de epitelización espontánea o

necesidad de injerto

Escarectomía a fascia

Remoción de la escara y tejido subcutáneo hasta la fascia

Pctes inestables, QX extensa (>20% SCQ), o espesor parcial <20% SCQ con falla de la perfusión tisular

Rápido y mayor hemostasia Cobertura transitoria

Coberturas

TRANSITORIAS

Heteroinjerto fresco Heteroinjerto irradiado

criopreservado Homoinjerto (cadáver)

irradiado criopreservado Coberturas sintéticas

semipermeables Coberturas sintéticas

porosas

DEFINITIVAS

Injerto autólogo laminado expandido

Injerto de piel total Colgajos Técnica Sandwich o Thi

Thsiang Cultivo de queratinocitos Sustitutos dérmicos

Analgesia

Debe incluir Dolor basal▪ PCT + opiáceos + AINE

Dolor asociado a los procedimientos▪ Opiáceos ev, sedación profunda o anestesia general.

Injuria inhalatoria

O2 humidificado altas concentraciones Vía aérea alta intubación endotraqueal Semisentado disminuir edema Broncodilatadores Adrenalina NBZ disminuir edema orofaríngeo KNT respiratoria frecuente Intoxicación por CO

O2 al 100% por máscara o TOT Continuo o por al menos 12 hrs

Quemaduras por frío

Descongelamiento inmediato inmersión en aguda tibia (T° 40-42°C)

Mantener en agua hasta que la piel se vuelva eritematosa hacia distal (+/- 30 minutos)

Aspirar las ampollas Profilaxis antitetánica AINES Elevar sitio afectado disminuir edema

Quemaduras por químicos

Identificación precoz del agente causal terapias específicas.

Como medida inicial se recomienda irrigar las lesiones precozmente, al menos durante 30 minutos.

En casos específicos continuar la irrigación durante horas hasta que desaparezca la sensación de quemadura.

Quemaduras eléctricas

Instaurar 2 vías venosas periféricas La fórmula de Parkland no es aplicable en estos casos.

El objetivo diuresis horaria = a 100ml/hora La monitorización cardíaca inmediata es esencial para

identificar y tratar de forma precoz cualquier tipo de arritmia.

Evaluar puntos de entrada y salida Elevar 30º las extremidades afectadas para minimizar el

edema. Cubrir al paciente con mantas o paños estériles si se

dispone de ellos.

Quemaduras eléctricas

Valoración de lesiones asociadas. Control de arritmias cardíacas. Corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas. Manejo de mioglobinuria (diuresis forzada, alcalinización de la

orina) Profilaxis antitetánica. Fasciotomía en caso necesario. Desbridamientos quirúrgicos secuenciales. Seguimiento con mediciones seriadas de CPK. Férulas para mantener la posición anatómica. Cobertura de la herida con autoinjertos, colgajos locales,

regionales o libres según la localización de la lesión, tejidos disponibles y estructuras a cubrir.

Gran quemado

1. Índice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB o B > 20% de SC

2. > 65 años con 10% o más de quemadura AB o B

3. Con quemaduras respiratorias/por inhalación de humo

4. Con quemaduras eléctricas por alta tensión5. Quemados politraumatizados6. Quemados con patologías graves asociadas

Referencias

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Gran Quemado. Minsal, 2007