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Obstetrics & Gynecology 1

Carey y Moulder Manejo perioperatorio e implementación de programas de mejoramiento de la recuperación en cirugía ginecológica para indicaciones benignas

(Obstet Gynecol 2018;132:137–46) www.greenjournal.org © 2018 The American College of Obstetricians and Gynecologists

Ginecología: Series de Especialidad Clínica

Manejo perioperatorio e implementación de programas de mejoramiento de la recuperación en cirugía ginecológica para indicaciones benignas

Erin T. Carey, MD, MSCR, y Janelle K. Moulder, MD, MSCR _______________________________________________________________________________________________________ Los programas de mejoramiento de la recuperación después de la cirugía (ERAS, por sus siglas en inglés) consisten en una estrategia multimodal para optimizar la experiencia quirúrgica. El manejo del dolor intraoperatorio y postoperatorio es esencial porque el estrés de la cirugía produce cambios neurohormonales y metabólicos significativos que pueden influir en la analgesia de la paciente. Los programas de mejoramiento de la recuperación después de la cirugía abordan factores fisiológicos y psicológicos que contribuyen al efecto de dolor y a las puntuaciones de satisfacción general. Un manejo multimodal para la recuperación durante toda la experiencia perioperatoria es característico de los procedimientos exitosos. Los programas de mejoramiento de la recuperación después de la cirugía comienzan en el entorno ambulatorio y de preadmisión, centrándose en cambios de comportamiento y factores de riesgo modificables para el dolor, además de desarrollar las expectativas de la paciente. Antes de la operación, el ERAS permite que los pacientes ingresen a cirugía sin el déficit de líquidos que se observaba anteriormente con el ayuno prolongado y las preparaciones mecánicas del intestino. Se administran analgésicos economizadores de opioides de manera preventiva, muchos de los cuales tienen efectos sinérgicos cuando se utilizan juntos, lo que da como resultado un menor uso de opioides en el postoperatorio. Intraoperatoriamente, la euvolemia y normotermia son esenciales para reducir los efectos metabólicos adversos de la cirugía. En el postoperatorio, el manejo del dolor, la reducción de las náuseas y el vómito, la movilización proactiva y la estimulación enteral temprana minimizan la incomodidad de la paciente y disminuyen la duración del retorno a su estado basal. Aunque la inclusión de todas las fases de la estrategia ERAS maximizará el beneficio para la paciente, su incorporación progresiva también puede mejorar la experiencia quirúrgica a un costo mínimo. (Obstet Gynecol 2018;132:137-46) DOI: 10.1097/AOG.0000000000002696 _______________________________________________________________________________________________________

De la División de Cirugía Ginecológica Mínimamente Invasiva, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Carolina del Norte, Chapel Hill, Carolina del Norte; y el Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Postgrado de Medicina de la Universidad de Tennessee, Knoxville, Tennessee. Reconocimiento de educación médica continua disponible para este artículo en http://links.lww.com/AOG/B107 Cada autora ha indicado que ha cumplido con los requisitos de autoría de la revista. Recibido el 2 de noviembre de 2017. Recibido en formato revisado el 1º de enero de 2018. Aceptado el 19 de enero de 2018. Autor a quien se puede remitir correspondencia: Erin T. Carey, MD, MSCR, 101 Manning Drive, CB7570, Chapel Hill, NC 27599; email: [email protected]. _____________________________________________________________________________________________________________________ Declaración Financiera La Dra. Carey ha sido consultora para Teleflex Medical y prestó sus servicios como perito médico en litigación en los últimos 3 años. La Dra. Moulder ha sido consultora para Teleflex Medical en los últimos 3 años. _____________________________________________________________________________________________________________________ © 2018 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc. Todos los derechos reservados. ISSN: 0029-7844/18 _____________________________________________________________________________________________________________________

http://links.lww.com/AOG/B104

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os programas de mejoramiento de la recuperación después de la cirugía (ERAS) comenzaron a finales de la década de 1990 como una estrategia multidisciplinaria para atender las causas conocidas del retraso y complicaciones en la recuperación postoperatoria.1 En ese momento, el

paradigma de la atención perioperatoria no abordaba dos elementos clave asociados con la morbilidad quirúrgica: el grado de la lesión quirúrgica y la disminución de la respuesta de estrés del cuerpo a esa lesión.2 La respuesta al estrés quirúrgico produce cambios metabólicos y endocrinos que aumentan el catabolismo y la inmunosupresión y disminuyen la función de los órganos con las consecuentes demoras en la recuperación.3 Como solución a los resultados desfavorables inducidos por la respuesta al estrés quirúrgico, se propusieron intervenciones multimodales específicas para mantener la homeostasis anabólica.2 En la cirugía ginecológica, los procedimientos mínimamente invasivos permiten que las pacientes tengan estancias hospitalarias más cortas, mejor control del dolor perioperatorio, disminución de la pérdida de sangre, menos infecciones y una recuperación más rápida que en un abordaje abdominal. La cirugía mínimamente invasiva es simplemente un componente del ERAS que reduce el estrés quirúrgico intraoperatorio. Sin embargo, el ERAS va más allá de la incisión y puede aplicarse a un protocolo integral de atención perioperatoria. El mejoramiento de la recuperación después de la cirugía comienza en el entorno ambulatorio y continúa durante los periodos perioperatorio y postoperatorio como culminación de la atención de valor y centrada en la paciente. En este artículo, describimos la aplicación del ERAS en ginecología, e incluimos recomendaciones específicas para su implementación y los beneficios esperados para nuestras pacientes, proveedores de atención para la salud y actores clave. ORIGEN Y APLICACIÓN DEL MEJORAMIENTO DE LA RECUPERACIÓN DESPUÉS DE CIRUGÍA Los primeros hallazgos demostraron que el desenlace clínico era producto de la atención perioperatoria y no sólo intraoperatoria. El paradigma moderno del ERAS fluye a través de la experiencia quirúrgica de la paciente y se compone de cuatro etapas esenciales: preadmisión, preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio (Fig. 1). Cada etapa tiene componentes específicos de mejoramiento de la recuperación para disminuir el estrés quirúrgico o mitigar los efectos negativos de la respuesta al mismo.1 El éxito de cualquier programa ERAS depende de la organización de un grupo multidisciplinario, que incluya anestesiólogos, cirujanos, enfermeras, terapeutas perioperatorios y, sobre todo, pacientes que estén bien informados acerca de la recuperación y las expectativas postoperatorias.2,4 Aunque las primeras guías de la Sociedad ERAS se publicaron para resección colónica, ya para 2015 estaban disponibles los lineamientos para cirugía ginecológica mayor.5 El mejoramiento de la recuperación después de la cirugía tuvo una rápida aceptación en la cirugía colorrectal y existen datos disponibles de más de una década que documentan una reducción en la estancia hospitalaria, ningún cambio en el índice de readmisión y un retorno más temprano a la función basal.4 De manera similar a la cirugía colorrectal, muchas de las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas han mostrado mejores resultados postoperatorios –entre otros, un mejor manejo del dolor y una menor duración de la estadía hospitalaria– cuando se integran a las cirugías ginecológicas, como la histerectomía.6 En 2014, se propuso un protocolo formal estandarizado para optimizar los resultados en pacientes de oncología ginecológica y monitorear su cumplimiento, y ahora, las guías de oncología ginecológica de la Sociedad ERAS están disponibles para utilizarse en la atención preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria.5,7 LAS CUATRO ETAPAS ESENCIALES Las cuatro etapas esenciales del ERAS incluyen preadmisión, preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio. Aunque cada etapa sigue siendo multidisciplinaria, el tema común es que el paciente y los proveedores de atención a la salud en esta estrategia tienen expectativas compartidas. La meta del equipo paciente- profesionales de salud es mejorar la experiencia perioperatoria a través de protocolos farmacológicos y no farmacológicos basados en evidencia para agilizar el progreso quirúrgico de rutina de forma segura.

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Fig. 1. Cuatro etapas esenciales para el mejoramiento de la recuperación después de la cirugía: preadmisión, atención preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria. Carey. Enhanced Recovery in Gynecology. Obstet Gynecol 2018. Preadmisión La cirugía mayor es tanto física como psicológicamente estresante para los pacientes. La preparación preoperatoria, llamada "prehabilitación", se ha identificado como una oportunidad subutilizada para mejorar la experiencia quirúrgica, establecer expectativas y tener la posibilidad de optimizar los resultados postoperatorios. La educación preoperatoria basada en las necesidades, que incluye fijar metas acerca de las expectativas de dolor postoperatorio, se ha asociado a una reducción significativa de la ansiedad preoperatoria.8 La prehabilitación mediante entrenamiento físico y acondicionamiento de los músculos inspiratorios se ha relacionado con menos complicaciones intraoperatorias y postoperatorias y puede disminuir la duración de la estancia hospitalaria; sin embargo, la mayoría de

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los estudios sólo han identificado hallazgos significativos en pacientes con una capacidad física basal deficiente.9 Se debe identificar a los pacientes en mayor riesgo de dolor postoperatorio más intenso de lo esperado. Es más probable que las mujeres con poca habilidad para enfrentar el dolor o alta ansiedad prequirúrgica tengan dolor agudo y crónico más alto después de la histerectomía.10 Si existe la posibilidad, referir preoperatoriamente al paciente a un psicólogo del dolor que se especialice en terapia conductual cognitiva puede ayudar a crear un plan de manejo del dolor efectivo en personas con gran ansiedad y en aquellas más propensas a pensamientos irracionales catastróficos. También se ha observado que los programas de autocontrol, accesibles en línea, son efectivos en la reducción del dolor crónico en pacientes ambulatorios y pueden ser beneficiosos cuando no es fácil disponer de un psicólogo del dolor.11 En la visita preoperatoria deben abordarse otros factores de riesgo modificables que afectan la percepción del dolor postoperatorio agudo. La nicotina, un estimulante del sistema nervioso central, alberga propiedades analgésicas. En los pacientes dependientes de la nicotina, la abstinencia durante la ventana quirúrgica perioperatoria da como resultado umbrales de dolor más bajos y un consumo secundario más alto de opioides que en los no fumadores, de manera que el uso en curso de tabaco conlleva un consumo de mayores cantidades de opioides en las primeras 72 horas del periodo postoperatorio en comparación con los no fumadores o los exfumadores.12 Dejar de fumar 4 semanas antes de la cirugía se ha asociado con menos complicaciones postoperatorias, entre ellas, infecciones de la herida.13 El abandono agresivo del tabaco preoperatoriamente se ha relacionado con una disminución del abuso de tabaco a los 12 meses después de la operación; la nicotina auxiliar puede mejorar el cumplimiento sin comprometer la cicatrización de la herida ni provocar complicaciones postoperatorias.13 De manera paralela, el consumo excesivo de alcohol se puede asociar a una disfunción de la respuesta al estrés quirúrgico, mayor tiempo de sangrado y hospitalización prolongada,14 y debe atenderse en el período preoperatorio. El ayuno preoperatorio, cultivado a partir del histórico dicho de "nada que comer o beber después de medianoche", se instituyó inicialmente para evitar la aspiración de contenido gástrico durante la anestesia. Sin embargo, los efectos del ayuno prolongado (más de 12 horas) se asocian con cambios metabólicos que pueden perjudicar los resultados perioperatorios al disminuir el glucógeno hepático, y por ende afectar el metabolismo de la glucosa y aumentar la resistencia a la insulina. La cirugía produce por sí misma una reducción significativa de la sensibilidad a la insulina y la cantidad de resistencia a ésta se relaciona con la ruta y duración de la cirugía.2 La Sociedad Americana de Anestesiología recomienda abstenerse de comer a partir de la ingesta de un alimento ligero por al menos 6 horas (8 horas si son alimentos fritos o de alto contenido graso), y ayuno por 2 horas a partir de la ingesta moderada de líquidos claros (incluyendo bebidas cargadas de carbohidratos), antes de procedimientos electivos que requieran sedación o anestesia regional o general.15 La reducción recomendada de los tiempos de ayuno, particularmente de líquidos claros, ha mejorado los resultados quirúrgicos y la comodidad de la paciente sin aumentar el riesgo de aspiración; de hecho, los volúmenes gástricos son más bajos en pacientes que pueden beber pequeñas cantidades de agua en el periodo preoperatorio.15 También se ha reconsiderado la hipovolemia iatrogénica preoperatoria a través de la preparación mecánica del intestino. Las preparaciones intestinales pueden provocar incomodidad, deshidratación y alteraciones electrolíticas en el paciente. Un metaanálisis reciente de cinco estudios controlados aleatorios sugiere que ni la limpieza oral ni la rectal del intestino están fundamentadas para la cirugía ginecológica y se pueden suspender como recomendación.6 Analgesia preoperatoria El objetivo principal de la analgesia preoperatoria es optimizar el manejo del dolor perioperatorio con una exposición mínima a los opioides. Aunque son extremadamente efectivos para el dolor agudo, los opioides contribuyen directamente a complicaciones perioperatorias como náusea y vómito, retraso en la función intestinal y supresión respiratoria.

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El manejo inicial comienza en el escenario preoperatorio donde se aplica un coctel de medicamentos que alberga diferentes mecanismos de acción para reducir la respuesta general al dolor. Los medicamentos preoperatorios más comúnmente usados son acetaminofén o paracetamol, fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y gabapentinoides. De manera independiente, estos medicamentos se han asociado a una disminución del uso de opioides y una reducción del dolor postoperatorio. Acetaminofén El mecanismo de acción del acetaminofén es desconocido; sin embargo, es un analgésico efectivo para el dolor de leve a moderado. No posee propiedades antiinflamatorias, aunque puede inhibir débilmente la transcripción de la ciclooxigenasa. El acetaminofén debe considerarse el mejor complemento farmacológico, más efectivo cuando se usa junto con AINE y opioides, y puede reducir la necesidad de opioides en general. Se ha observado que el acetaminofén intravenoso (IV) reduce el dolor agudo, el consumo total de opioides, así como los efectos secundarios relacionados con los opioides en la histerectomía abdominal.16 No se han llevado a cabo estudios prospectivos que comparen el acetaminofén IV con el oral en cirugía ginecológica; por tanto, en nuestra práctica, utilizamos una dosis única de 975 mg de acetaminofén por vía oral, dada la eficacia comparable y el menor costo. Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos Aunque la evidencia es insuficiente para recomendar AINE no selectivos antes de la cirugía, existe evidencia moderada sobre los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa (ej., celecoxib). Si bien no hay estudios de analgesia preventiva que evalúen el celecoxib en la cirugía ginecológica, los inhibidores de la ciclooxigenasa parecen ser una importante fuente de analgesia multimodal preventiva adyuvante, siendo 200–400 mg administrados por vía oral 30–60 minutos antes de la cirugía las dosis que más se han estudiado.17 Estos fármacos deben usarse con precaución en pacientes con antecedentes de enfermedad arterial coronaria, como resultado de un mayor riesgo de eventos cardiovasculares; sin embargo, no parece haber un efecto mensurable sobre la coagulación con el uso perioperatorio en comparación con los AINE no selectivos. Gabapentinoides Los gabapentinoides, gabapentina y pregabalina, son análogos del ácido γ-aminobutírico y funcionan en la subunidad α-2δ de los canales de calcio dependientes de voltaje. Ésta es probablemente la fuente del efecto analgésico de este tipo de fármacos. Perioperatoriamente, el efecto analgésico de los gabapentinoides es doble: disminución del dolor relacionado con el movimiento, mejorando la recuperación funcional y prevención del daño tisular, reduciendo así el riesgo de sensibilización central.18 Los estudios también han demostrado que la continuación de la dosificación en los días a semanas después de la cirugía evita el dolor postquirúrgico crónico. Tanto la gabapentina como la pregabalina tienen un efecto economizador de opioides en el estado postquirúrgico.18 Antes de la intervención, una sola dosis de 600 ó 1,200 mg de gabapentina, o 150 o 300 mg de pregabalina, administrada 1–2 horas antes de la cirugía, parece ser efectiva.19 A diferencia de otros medicamentos utilizados para analgesia preventiva, el uso perioperatorio de los gabapentinoides está bien fundamentado en la literatura ginecológica. Un metaanálisis reciente incluyó estudios controlados aleatorios de mujeres que se sometieron a histerectomía abdominal total bajo anestesia general con una dosis preoperatoria de gabapentina.20 En las mujeres que recibieron gabapentina preoperatoria, se encontró una reducción general en las puntuaciones de dolor y consumo de opioides, así como menos náusea y vómito (probablemente debido a una menor exposición a los opioides20). De manera similar, la pregabalina preoperatoria reduce el dolor agudo total, el uso de narcóticos y las náuseas y vómito en la histerectomía.19 La cantidad de alivio del dolor postoperatorio puede depender de manera directamente proporcional a la dosis, siendo las dosis más altas las relacionadas con una mayor reducción del dolor, pero al mismo tiempo, con más efectos secundarios, como la sedación, por lo que deben usarse con precaución en pacientes somnolientas o de mayor edad.

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Antidepresivos Los antidepresivos, específicamente los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores no selectivos de la recaptación de serotonina, se han estudiado ampliamente en los trastornos del dolor. Aunque tradicionalmente está indicada para la ansiedad y la depresión, el aumento de la norepinefrina también puede ser efectivo en el manejo de un sinnúmero de trastornos de dolor crónico neuropático y musculoesquelético. A pesar del éxito en modelos animales, los antidepresivos tricíclicos no han logrado mostrar una reducción consistente del dolor en el postoperatorio con la administración preoperatoria o perioperatoria, aunque nunca se han estudiado en cirugía ginecológica.21 Específicamente para los inhibidores no selectivos de la recaptación de serotonina, un estudio controlado aleatorio evaluó sus efectos perioperatorios en mujeres que recibieron 60 mg de duloxetina antes de la histerectomía abdominal, con una repetición de la dosis a las 24 horas. Además de la mejoría en el dolor agudo y la reducción en el uso de opioides, la calidad general de la recuperación fue mayor en comparación con el placebo, concretamente en las mediciones de comodidad física, independencia, estado emocional y dolor.22 En cuanto a mediciones de calidad de la recuperación más prolongadas, no existen datos. Intraoperatorio Los medicamentos intraoperatorios también juegan un papel importante en el manejo del dolor postoperatorio, y esto incluye las infusiones de fármacos, la infiltración de la incisión y la anestesia neuroaxial. Antagonistas del N-metil-D-aspartato La ketamina, un derivado de la fenciclidina, actúa como antagonista sobre los receptores de N-metil-D-aspartato, inhibiendo la activación de los canales del glutamato de forma no competitiva, lo que da como resultado efectos analgésicos positivos. En mujeres sometidas a cirugía laparoscópica, se observó que una pequeña dosis de ketamina intraoperatoria reducía la puntuación de dolor y el uso de opioides en el postoperatorio al compararla con una infusión postoperatoria o con placebo.23 La dosificación preoperatoria baja, como la utilizada en este estudio, puede evitar el riesgo conocido de alucinaciones, pesadillas y reacciones psicomiméticas con el uso sistémico.23 Anestésicos locales Infiltración de la incisión La infiltración de la herida con anestésicos locales antes y después de la incisión se ha utilizado para reducir el dolor agudo postoperatorio en la cirugía ginecológica.24 El alivio anestésico se logra mediante el bloqueo de los canales de sodio controlados por voltaje, lo que evita la activación de las vías sensoriales del dolor; sin embargo, la corta duración de la acción limita el tiempo de alivio logrado. El desarrollo de anestésicos locales más duraderos, tales como los subtipos liposomales, puede desempeñar un papel importante en el manejo del dolor postoperatorio. La bupivacaína liposomal difiere del clorhidrato de bupivacaína en que se encuentra encapsulada en múltiples capas de lípidos, lo que permite una liberación sostenida con una vida media de 24–34 horas en comparación con la vida media de 3.5 horas del clorhidrato de bupivacaína. Aunque esta formulación ha demostrado una disminución en el uso de opioides postoperatorios, es posible que no sea superior al clorhidrato de bupivacaína para reducir el dolor postoperatorio en el sitio quirúrgico.25 Anestesia regional y neuroaxial Si bien con la aparición de los procedimientos mínimamente invasivos en la cirugía ginecológica, el tamaño de la incisión y el dolor postoperatorio son menores, la anestesia regional aún puede jugar un papel. Los bloqueos paracervicales en el momento de la histerectomía vaginal se asocian a una reducción significativa de dolor postoperatorio.26 En lugar de infiltrar de inmediato el tejido alrededor de la herida, el anestésico local es dirigido regionalmente mediante bloqueos del plano transverso

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abdominal a la raíz nerviosa T6-L1 para abordajes abdominales. Esta técnica, que se lleva a cabo utilizando puntos de referencia anatómicos o bajo guía de ultrasonido, preoperatoria o postoperatoriamente, se ha empleado con efectividad para el control del dolor en procedimientos abdominales, incluyendo la histerectomía. Sin embargo, un metaanálisis del bloqueo del plano abdominal transverso que se usa en una diversidad de cirugías bajo anestesia general o neuroaxial identificó evidencia limitada en la reducción del dolor y el consumo de opioides.27 La analgesia epidural y espinal son bloqueos neuroaxiales regionales ampliamente utilizados en cirugía abdominopélvica. La anestesia neuroaxial puede ayudar a mejorar la perfusión coronaria y tisular, disminuir la resistencia a la insulina, reducir la respuesta metabólica al estrés de la cirugía, reducir los marcadores inflamatorios, disminuir las náuseas y vómito posoperatorios, mejorar la motilidad intestinal, así como disminuir el consumo de opioides. Las epidurales con anestésico local y opioides, específicas para el manejo del dolor, pueden disminuir el dolor después de una cirugía abdominal; las epidurales que contienen anestésico local aceleran el retorno de la función intestinal y permiten una alimentación más temprana. Como resultado del efecto en las pacientes, la anestesia neuroaxial se encuentra entre las recomendaciones de la Sociedad ERAS para oncología ginecológica en cirugía abdominal.7 Los anestésicos sistémicos como la lidocaína perioperatoria IV no han mostrado una reducción consistente en las puntuaciones de dolor del postoperatorio temprano, y existen pocos datos para fundamentar su uso para disminución del dolor más allá de las primeras 24 horas después de la cirugía.28 Aunque la anestesia neuroaxial se recomienda para cirugía abdominal, su papel en cirugía ambulatoria mínimamente invasiva para indicaciones benignas es limitado como resultado de su potencial para demorar el tiempo de deambulación, remoción de catéteres y prolongar el tiempo del alta. Administración de fluidos El manejo de líquidos es un elemento fundamental del ERAS. Mientras que la sobrecarga de líquidos puede provocar edema periférico y visceral, así como anormalidades electrolíticas, la hipovolemia puede afectar el gasto cardíaco y la oxigenación tisular.6 La euvolemia produce menos complicaciones postoperatorias, un retorno más temprano de la función intestinal y una estancia hospitalaria más corta. La euvolemia se logra con un balance de líquidos que sume cero, con una estrategia de reducción de cristaloides y aumento de coloides para alcanzar un aumento neutral neto de peso por la administración de fluidos quirúrgicos.3,6 Lograr la euvolemia requiere un triple manejo de líquidos: preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio. Como se explicó anteriormente, las pacientes deben ingerir líquidos claros o una bebida con carbohidratos 2 horas antes de la inducción de la anestesia y evitar la preparación mecánica del intestino. En el periodo intraoperatorio, la euvolemia es la meta. Aunque se debe usar fluido de mantenimiento para reemplazar las pérdidas insensibles, la pérdida total es menor a la conocida previamente y la administración de líquido en exceso puede retrasar la recuperación de la función gastrointestinal.29 En pacientes de alto riesgo sometidas a cirugía mayor con riesgo quirúrgico más alto y mayores cambios de volúmenes de líquido, se puede considerar una terapia de fluidos dirigida a metas específicas basada en la optimización del volumen sistólico.29 En el postoperatorio, se recomienda la transición rápida a la ingesta oral y suspensión de líquidos por vía intravenosa. Si las pacientes necesitan líquidos intravenosos, éstos deben ser bajos en sodio y de bajo volumen para mantener el balance en cero. Temperatura corporal La termorregulación intraoperatoria está influenciada por la pérdida de calor ambiental y la disminución de la producción de energía metabólica. Los agentes anestésicos comúnmente usados pueden alterar el control de la termorregulación, afectando principalmente los umbrales normales de respuesta al frío.30 Incluso una hipotermia leve tiene la posibilidad de llevar a complicaciones perioperatorias; puede ocurrir coagulopatía como resultado del deterioro en la agregación plaquetaria y la reducción en la formación de coágulos; la hipotermia, incluso de menos de 1°C, puede aumentar

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significativamente la pérdida de sangre y la consecuente necesidad de transfusión; y cuando es persistente, desencadena vasoconstricción postoperatoria, lo que produce una disminución de la perfusión del tejido y una disminución del suministro de oxígeno. Además, la hipotermia reduce la cicatrización de la herida y puede disminuir la activación inmune, que es parte del proceso de cicatrización.30 El mantenimiento de la normotermia es pues una parte importante de la mitigación de los efectos negativos del estrés fisiológico de la cirugía. Los dispositivos de calentamiento preoperatorio proporcionan tanto aislamiento como calentamiento activo, aunque el aislamiento por sí solo no evitará la hipotermia.30 Durante el intraoperatorio, es esencial vigilar la temperatura corporal central y responder a la hipotermia mediante manejo de la temperatura ambiente, sistema de calentamiento de fluidos y mantas de infusión de aire forzado. Postoperatorio La culminación del procedimiento es la experiencia postoperatoria de ERAS. Aquí, se inician múltiples intervenciones no medicamentosas para reducir la incomodidad de la paciente y agilizar los avances quirúrgicos de rutina de manera segura. Retiro de líneas La suspensión expedita de las estructuras que limitan el movimiento (ej., catéteres, drenajes, líneas IV) está directamente relacionada con la movilidad y el control del dolor. El uso prolongado de catéteres urinarios no está justificado en la mayoría de las situaciones, y la extracción puede incluso hacerse aun en el quirófano. Un estudio sistemático comparó la extracción inmediata y diferida del catéter urinario después de histerectomía por indicaciones benignas.31 Aunque la extracción inmediata aumenta el riesgo de repetición de la cateterización, la demora en retirar el catéter aumenta el riesgo de infecciones del tracto urinario y bacteriuria31 y debe reducirse al mínimo, extrayéndose de inmediato cuando sea apropiado. Movilización La movilización temprana es un componente clave en todos los protocolos de atención postoperatoria. El control del dolor es necesario para lograr una deambulación temprana, y la cirugía mínimamente invasiva permite menos dolor en la incisión y menor consumo de opioides, por lo que puede aumentar el cumplimiento de un programa de movilidad. La importancia de la movilización postoperatoria está bien establecida: el movimiento mejora la función pulmonar, promueve la función intestinal y disminuye atelectasias, desgaste muscular y resistencia a la insulina. Nuestro protocolo incluye un mínimo de 2 horas fuera de la cama el día de la cirugía y luego, al menos 6 horas diarias hasta el alta. Aunque las prácticas de movimiento varían según la institución, "temprano y con frecuencia" es un lema común. Recomendaciones dietéticas Más recientemente, la alimentación enteral temprana y la eliminación del ayuno postoperatorio se han asociado a una menor duración de la estancia hospitalaria y de íleo postoperatorio.7 Al igual que con el ayuno preoperatorio, se debe evitar el ayuno postoperatorio siempre que sea posible, debido a que ocurren cambios metabólicos similares con cada episodio de ayuno prolongado. Por ello recomendamos reanudar una dieta regular dentro de las primeras 24 horas después de la cirugía. Náusea y vómito La náusea y vómito postoperatorios son uno de los efectos secundarios debilitantes más comunes del uso de anestesia general y opioides, pudiendo durar horas o días después de la exposición. Además de la incomodidad de la paciente, se han asociado a una estancia prolongada en el hospital.32 La mayoría de los programas ERAS incluyen profilaxis y tratamiento agresivos mediante medicamentos preoperatorios y minimizan la exposición a los opioides. Utilizando los factores de riesgo establecidos del género femenino, condición de no fumadora, antecedentes personales de náusea y vómito postoperatorios y uso postoperatorio de opioides, los proveedores de atención a la salud pueden

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predecir cuáles son las pacientes con más probabilidades de experimentar náusea y vómito postoperatorios. Independientemente del perfil de riesgo, se ofrece un manejo profiláctico y multimodal a la mayoría de las pacientes, siendo el factor más efectivo la analgesia economizadora de opioides. Así mismo, aplicación de un parche transdérmico de escopolamina sólo o combinado con otras medidas preventivas es efectivo en la prevención de las náuseas y vómito postoperatorios, particularmente en la presentación tardía de síntomas como resultado de la administración constante de fármacos por 72 horas.32 Manejo del dolor La Sociedad Americana de Anestesiología ha publicado lineamientos prácticos para el manejo del dolor agudo en el contexto perioperatorio19. Las metas postoperatorias de movilización, progresión de la dieta, y alta hospitalaria oportuna dependen de un manejo adecuado del dolor. El ketorolaco trometamina, un AINE ampliamente usado en el contexto postoperatorio como resultado de la facilidad de administración IV, se ha utilizado con resultados variables en el manejo del dolor agudo después de la cirugía ginecológica. Una vez que se toleran los medicamentos orales, la terapia alternando acetaminofén y AINE es una enseñanza tradicional en el manejo del dolor postoperatorio. Una revisión sistemática analizó 21 estudios que compararon paracetamol y acetaminofén sólo o en terapia combinada con AINE, y encontraron una mayor analgesia con la combinación de dos fármacos que con cada uno por separado.33 La analgesia con opioides sigue siendo la más efectiva para el dolor postoperatorio agudo, pero el perfil de efectos secundarios limita su uso. El mecanismo de acción opioide es amplio, se une al receptor de µ-opioides en diversos sitios a lo largo de la vía del dolor e inhibe la percepción del dolor de forma periférica y central. En el postoperatorio, el efecto secundario más significativo es la depresión respiratoria, con la posibilidad de hipoxia y paro respiratorio. Otros efectos secundarios incluyen náusea y vómito, prurito, somnolencia y disminución de la función intestinal. Cuando sea apropiado, se recomienda iniciar el tratamiento con opioides por vía oral en los pacientes con casos menos agudos, por encima de la analgesia IV controlada por el paciente. La transición a cirugía mínimamente invasiva y ERAS a menudo permite obviar un analgésico de nivel inmediato inferior como la analgesia controlada por el paciente y hace posible iniciar la terapia oral con un control adecuado del dolor. Durante la hospitalización, recomendamos utilizar el mismo opioide que se utilizará al momento del alta para atender cualquier problema de efectos secundarios antes de salir del hospital. En el Cuadro 1 se muestra un ejemplo de un protocolo ERAS en ginecología. Los pacientes reciben prescripciones de opioides para el manejo del dolor agudo en el hogar después de una cirugía menor y mayor, aunque se conoce poco sobre el uso de opioides después del alta hospitalaria. Una encuesta reciente evaluó el uso y el almacenamiento de opioides después del alta posterior a una cirugía, y la mayoría de los pacientes habían consumido menos de la mitad de los fármacos que llevaron a su casa, lo cual reveló problemas en patrones de exceso de opioides conservados y almacenados en lugares no seguros.34 Las intervenciones para reducir este problema incluyen disminuir ya sea la cantidad de opioides prescritos al alta o proporcionar una vía para el retorno y destrucción de opioides con el fin de reducir los riesgos de morbilidad y mortalidad por prescripción excesiva. Recomendamos usar un modelo compartido de toma de decisiones al despachar a los pacientes con opioides a su casa. Nuestra práctica es dar de alta a las pacientes con no más de 20 tabletas de opioides para una histerectomía mínimamente invasiva, y menos para la cirugía menor. MEJORAMIENTO DE LA RECUPERACIÓN DESPUÉS DE CIRUGÍA PARA EL PACIENTE DEPENDIENTE DE OPIOIDES Los pacientes que usan opioides de manera crónica para el tratamiento del dolor corren el riesgo de un alivio inadecuado del dolor posoperatorio.35 Los pacientes tolerantes a los opioides pueden experimentar un mayor dolor durante las primeras 24 horas postoperatorias y requerir un aumento de los opioides en comparación con los pacientes sin tratamiento previo con estos fármacos.35 El manejo perioperatorio activo de la paciente mejorará los resultados del dolor postoperatorio: antes de la operación, debe tomar sus opioides de mantenimiento la mañana de la cirugía; aunque no hay forma de

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determinar consistentemente la cantidad de opioides intraoperatorios, la anestesia regional, infusión de ketamina e infiltración de anestésico local pueden reducir el dolor postoperatorio en pacientes dependientes de estos fármacos.35 El verdadero desafío radica en el manejo del dolor postoperatorio de los pacientes dependientes de opioides, ya que requieren dosis más altas de opioides durante más tiempo que los pacientes sin tratamiento previo con opioides y tienen un riesgo constante de recibir dosis muy bajas para su dolor. Aquí, puede ser razonable incorporar la analgesia controlada por el paciente, cuyos beneficios, además de un inicio rápido, incluyen la disminución de su ansiedad y la prevención de síntomas agudos de abstinencia de opioides. Si el paciente no puede tolerar la vía oral, se puede programar una dosis basal. Los pacientes deben ser dados de alta con su régimen preoperatorio, así como proporcionarles opioides suplementarios para el control del dolor postquirúrgico. En pacientes con alta ingesta de opioides (más de 50 equivalentes de miligramos de morfina por día), antecedentes de abuso de sustancias o tratamiento actual con metadona, buprenorfina o naltrexona, se puede considerar referir al paciente antes de la operación a un médico especialista en medicina del dolor. Se debe evitar abandonar los opioides en el período postoperatorio inmediato. En nuestra práctica, fomentamos el seguimiento de intervalo corto postoperatorio para evaluar el uso de opioides y el control del dolor postquirúrgico. IMPLEMENTACIÓN DEL MEJORAMIENTO EN LA RECUPERACIÓN DESPUÉS DE CIRUGÍA Un cambio en la cultura es difícil porque es justo eso: un cambio en la práctica vigente. La implementación exitosa del ERAS radica en la educación del personal, el paciente y las familias El equipo ERAS es multidisciplinario, e incluye cirujanos, anestesiólogos, enfermeras, dietistas, fisioterapeutas y psicoterapeutas. Identificar un líder en cada disciplina puede permitir la diseminación de los conceptos clave del ERAS y el mejoramiento de su cumplimiento. Adicionalmente, un coordinador ERAS desempeña el papel fundamental de facilitación de la comunicación y colaboración entre equipos. Las barreras potenciales para el ERAS incluyen falta de coordinación, comunicación, compromiso y estandarización de la atención.1 Aunque la implementación se hace posible por el acuerdo de actores clave de la unidad paciente-profesional de la salud, la sostenibilidad sólo es posible con el apoyo de la administración hospitalaria y la evaluación continua del cumplimiento para valorar el mejoramiento de la calidad de forma continua.1 En la era de la atención de valor, se debe tener en cuenta que la implementación de muchos de los elementos del ERAS se puede realizar a un costo mínimo y con mayor comodidad y satisfacción de la paciente. De hecho, se cree que la disminución de la duración de la estancia hospitalaria y del índice de complicaciones son los elementos que han conducido a una reducción de los costos generales de atención a la salud.37 Los ahorros estimados en costos después de la implementación del ERAS van de $153 a $697 por paciente para procedimientos ginecológicos por indicaciones benignas, con cálculos conservadores del costo de la educación específica sobre ERAS para la paciente.6 Una revisión sistemática reciente evaluó los aspectos económicos de salud del ERAS y encontró que sus protocolos son generalmente rentables en todas las especialidades quirúrgicas.38 Sin embargo, los autores afirman que los datos reportados tienden a relacionarse con los costos intrahospitalarios más que con los costos indirectos que pueden estar asociados a estos protocolos ERAS. Por ejemplo, el alta temprana puede simplemente cambiar el proceso de recuperación al entorno ambulatorio, dando como resultado una transferencia del costo del hospital al profesional de atención comunitaria. Sin embargo, los pacientes que recibieron ERAS para cirugía tuvieron un retorno al trabajo más rápido, menos carga de cuidados y menos visitas a centros de salud comunitarios en comparación con los pacientes que recibieron atención convencional.39 Así pues, la transferencia teórica de costos del ERAS puede estar infundada, dado el ahorro desde una perspectiva social. El mejoramiento de la recuperación después de la cirugía debería ser la norma de atención en cirugía ginecológica, pues al optimizar intervenciones no farmacológicas y de analgesia multimodal, el ERAS permite a las pacientes regresar más tempranamente a sus funciones con un buen control del dolor a pesar de una reducción significativa de la necesidad de opioides, y una alta satisfacción de la

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paciente con gastos hospitalarios reducidos.40 Aunque la implementación de todos los procedimientos del ERAS puede conllevar dificultades en un principio, la incorporación gradual de las fases de la estrategia puede también mejorar la experiencia de la paciente a un costo mínimo con un máximo beneficio clínico.

Cuadro 1. Ruta perioperatoria para el mejoramiento de la recuperación Preoperatorio

• Eliminación de preparación mecánica del intestino y enema rectal para la mayoría de procedimientos por indicaciones benignas

• 8-oz de bebida con carbohidratos 2–4 h antes de la cirugía • No sólidos después de la media noche; dieta líquida clara 2–4 h antes de la cirugía

Intraoperatorio Analgesia inmediatamente antes de entrar al quirófano

• Acetaminofén 1,000 mg PO • Gabapentina 600–1,200 mg PO dosis única ó pregabalina 100–300 mg PO dosis única • Celecoxib 200–400 mg PO dosis única

Profilaxis de náusea y vómito • Parche transdérmico de escopolamina 2 h antes de la cirugía • Dexametasona 4 mg IV dosis única durante la inducción

Analgesia, intraoperatoria • Anestesia regional si es adecuado • Acetaminofén 1,000 mg IV una sola vez (si no se administra oral) • Opioides según sea necesario • Ketamina, bolo de 0.5 mg/kg (10 mg/mL) en la inducción y cierre y una infusión de 10 microgramos/kg/min • Ketorolac 15–30 mg IV una sola vez al final del caso quirúrgico si es adecuado • Infiltración local de la herida: preincisional o postincisional con clorhidrato de bupivacaína o bupivacaína liposomal

postincisión

Balance de líquidos • Terapia de líquidos orientada a metas con un balance neto cero al final del caso quirúrgico • Lactato de Ringer sobre solución salina normal para equilibrio de electrolitos (sodio reducido) • Remplazo coloide sobre cristaloide cuando sea adecuado

Postoperatorio Dieta

• Aumentar la dieta progresivamente según se tolere sin restricciones • Evitar sonda nasogástrica • Iniciar régimen intestinal con agentes osmóticos (senna o docusato sódico)

Manejo de líneas • Retirar catéter de Foley en el quirófano o en la mañana del día postoperatorio 1 • Retirar sonda nasogástrica en el quirófano si se colocó • Limitar drenajes • Líquidos IV disminuidos a 40 mL/h hasta que se hayan ingerido 600 mL por vía oral; luego, sello periférico IV hasta el alta

Actividad • Limitar drenajes • Día de la cirugía, estar fuera de la cama 2 h (sentarse en la silla y caminar) • Día postoperatorio 1 y posteriores, 6–8 h fuera de la cama

El cuadro 1 continúa en la página siguiente.

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Cuadro 1 (continuación) Analgesia

• No medicamentos IV para el dolor después de salir de la PACU si es posible • Acetaminofén programado 1,000 mg PO cada 6–8 h (3,000–4,000 mg/24 h) • AINES programados:

• Ketorolac 15–30 mg IV cada 6 h por 4 dosis ó

• Ibuprofén 600–800 mg PO cada 6 h, 6 h después de la última dosis de ketorolac • Opioides por vía oral:

• Tramadol 100 mg PO cada 6 h PRN para dolor • Oxicodona 5 mg PO cada 4 h PRN para dolor calificado 4–6/10 ó 10 mg PO para dolor calificado 7–10/10 • ó • Hidromorfona 2 mg PO cada 4 h PRN para dolor calificado 4–6/10 ó 4 mg PO para dolor calificado 7–10/10

• Dosis mínima de opioides IV si no hay alivio con opioides por vía oral en 30 min: • Hidromorfona 0.4 mg IV una sola dosis; repetir en 20 min una vez si no hay respuesta

ó • Morfina 2 mg IV una sola dosis; repetir en 20 min una vez si no hay respuesta • Considerar analgesia controlada por la paciente si no logra alivio del dolor con el régimen anterior

Manejo de náusea y vómito • Analgesia economizadora de opioides • Ondansetrón 4 mg PO cada 6 h PRN para náusea y vómito

ó • Proclorperazina 10 mg IV cada 6 h PRN para náusea y vómito

________________________________________________________________________________________________ PO, administración oral; IV, intravenoso; PACU, unidad de cuidados postanestesia; AINES, analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos; PRN, según sea necesario.

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