Manejo nutricional

Manejo nutricionalExpositores:Bardales Kuong, Gian CarloCrdenas Arvalo, JavierPrez Mercado, JulioImportancia para el pre operatorioEvaluacin pre operatoriaRequerimientos basalesConsideracionesNutricin enteralNutricin parenteral

ndiceJulloGian CarloJavierImportante para el pre operatorio?

ProtenasEvaluacin pre-operatoriaEvaluacin PreopExamen fsicoTipos de evaluacinQuinPre-albuminaAlbuminaHCObjetivaESENPesoDietaGIApetitoC. especialEstadoIMCPlieguesMusculoEdemas/ ascitisSG carencialesDiagnosticoABC1.519 Albumina srica (g/l) +0,417 x (Peso actual/ Peso usual) x 100CMB (cm) = CB (cm) 3,14x PT cm

AMB (cm2) = CMB al cuadrado/(4 x 3,14) Requerimientos basalesRequerimientos basalesNomograma en base a la calorimetra indirectaCalorimetra indirectaMtodos de medicinCaloraHarris BenedictGETermognesisActividadGMBFormla de Long

No valorable ante hiperventilacinhipoventilacinacidosis metablicaalcalosis metablicao inmediatamente tras cambios en parmetros ventilatorios

Calorimetra indirecta

Rango Fisiolgico: 0,7 1,2Indicaciones de la calorimetra indirectaPacientes con alteracin de la composicin corporal:Obesos.Malnutridos severos con caquexia.Amputacin de miembros.Tetraplejia/paraplejia.Edemas perifricos, Ascitis.Hipoalbuminemia severa.

10Indicaciones de la calorimetra indirectaDificultad en la retirada de la ventilacin mecanica.Soporte nutricional en transplantes de rganos.Falta de respuesta al soporte nutricional.11Indicaciones de la calorimetra indirectaEstados hipercatablicos:Sepsis.Traumas craneoenceflicos y Politraumatismos.Grandes Quemados.Sindrome de Distrs Respiratorio Agudo.Complicaciones postoperatorias.12GET (gasto energtico total) = GEB x FA x FE

1.GEB: Gasto energtico basal por Ecuacin de Harris-Benedict Hombres: GEB = 66,47 + (13,75 x P) + (5 x A) - 6,76 x E Mujeres: GEB = 655 + (9,56x P) + (1,85 x A) - (4,66 x E) Clculo de los requerimientos energticos totalesFrmula de LongFactor Actividad: FAPaciente encamado= 1,2Paciente no encamado= 1,3 Factor de enfermedad o de agresinValoresInanicin0,9Cirugia menor1,2Sepsis1,3Cirugia mayor1,4Peritonitis1,4Politraumatismo1,5Politrau mas sepsis1,6Quemaduras0-20%1,0 1,520 40%1,5 1,8540 100 %1,85 2, 95Fiebrec/grado de T mayor de 37 Aumentar 1,1313Reposo: 20- 25 Cal/KgHipercatabolicos: 25 30 Cal/kgDesnutridos: mx. 30 35 Cal/ kgBalanceado:Protenas: 20%Carbohidratos: 50 %Lpidos: 30%Nomograma en base a Calorimetra indirecta

Aporte recomendado:CH: 5 g/kg/daDiferencia entre N (ingreso - egreso)SiBN: 0 (preserva masa magra)BN: neg (catabolismo - prdida)BN: + (anabolismo - ganancia)

Balance nitrogenadoAzouria: U/ 2,2 (g) en 24 hrs

Catabolismo proteico:Ciruga Electiva: 8 10 g/daPoli traumatizados y grandes quemados: 20 20 g/daN urinarioRequerimientos proteicosValor en g/kg/daNormal0.8 1Ciruga electiva1 1,3Ciruga complicada1,5 2ERC5 sin dialisis0.5 0.6 ERC5D1.2 1,5Insuf heptica sin encef. hepatica1,0 1,2Anciano0,6 0,8Desnutricin sin inflamacin1,0 1,2Desnutricin con inflamacin1,1 1,8 Variaciones clnicasMonitorio de Glicemia: < 200 mg/dlPreferir VOV. enteral (SNG, SNY, yeyunostomia)V. mixta (oral-enteral + parenteral)V. parenteral (razones, complicaciones)Consideraciones

Se ponen en manifiesto 3 hiptesisDerivado de la alteracin de la funcin intestinal secundaria a la ausencia de estmulos intestinales.

Componentes hepatotxicos en la NP o falta de componentes que ocasionen afeccin heptica.

Contribucin a la enfermedad de baseInsuf. heptica

Sergio Echenique M. y German Cabrera R. Nutricin en ciruga. Disponible en: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/Cap_05_Nutricion%20en%20Cirugia.htmKrause. Nutricin y Dieto terapia. Disponible en: http://www.uco.es/master_nutricion/nb/Krause/energia.pdfMaiz A.: Manual de Asistencia Nutricional. Conceptos y Tcnicas. Edit. Mediterrneo, Santiago, 1988Maiz A.: Soporte Nutricional y Metablico. En Medicina Intensiva en la Pontificia Universidad Catlica de Chile (en prensa).J.M. Morena Villares. Complicaciones hepticas asociadas al uso de nutricin parenteral. Nutricin Hospitalaria. 2008; 23 (Supl.2): 25 33Mayra S Castro Aldana, Martha Mrquez Hernndez. Actualidades en nutricin parenteral. Revista de especialidades mdico quirrgicas 2009; 14 (1): 28Mohamed A; Hernndez J; Gua de actuacin: Soporte nutricional en el paciente quirrgico. Editorial Glosa. Espaa. 2009

BibliografaNutricin EnteralJulio Prez MercadoTcnica de soporte nutricional que consiste en administrar nutrientes directamente en el tracto gastrointestinal mediante una sonda Objetivos:Evitar o corregir desnutricin (>60% de necesidades nutricionales) por 10 d.Influir teraputicamente en el curso de la enfermedad

IndicacionesPacientes con aparato digestivo anatmicamente y funcionalmente til:Con dificultad para la ingestaAncianosAnorxicosEstenosis parciales del esfagoEnfermedades que condicionen disfagia o incapacidad de V.O.Ciruga maxilar, laringe, esfagoEnfermedades neurolgicasVentilacin mecnica

Pacientes con el aparato digestivo funcionalmente restringido:Insuficiencia heptica gravePancreatitis agudaEnfermedad inflamatoria intestinalSndrome de malabsorcinEnteritis por quimio radioterapia

Pacientes con el aparato digestivo anatmicamente restringido:Neoplasias de esfago, sndrome de intestino corto.Estenosis completa de algn tramo del tubo digestivo superiorPost-operado del aparato gastrointestinal altoMantenimiento prolongado de sondas nasoenterales (>6sem)Imposibilidad en colocacin de sonda

ContraindicacionesAbsolutas:Peritonitis difusaObstruccin completa de I.D e I.GPerforacin intestinalVmitos intratablesHemorragia digestiva agudaMalabsorcin graveRelativas:Diarrea grave acompaada de alteraciones metablicasEnteritis aguda grave por radiacin o infeccinFstulas enterocutneas de alto dbitoVas de acceso

Sondas nasoenteralesOstomas

Funcin IntestinalConservadaAlteradaPolimricaOligomricasModificadaSituacinEspecialInsuficiencia renalInsuficiencia respiratoriaInsuficiencia hepticaHiperglicemiaTipos de FrmulaFrmula PolimricaNutricionalmente completas y balanceadas300 mOsm/kg de agua)Densidad calrica: 1 1.2 kcal/mlLibres de lactosaCon o sin fibraFrmula OligomricaNutrientes parcialmente hidrolizadosIndicada en patologas: alteracin en digestin y absorcin de nutrientes375 480 mOsmAlto contenido de glutamina, argininaInsuficiencia RenalComposicin variable de protenas (6 10% cal totales)Aporte calrico: 2kcal/mlLimitado aporte de electrolitos (K, Na y P)Insuficiencia HepticaRicas en HdeC y bajo en ProtAminocido de cadenas ramificadasAporte calrico: 1.3 1,5kcal/mlHiperglicemiaModificaciones en relacin entre HdeC y Lpidos.Aumento de HdeC complejos de bajo ndice glicmico y bajos en proporcin de grasasFibra fermentable contribuye a disminuir necesidades de insulinaInsuficiencia RespiratoriaAportes calricos restringidos en HdeC. (produccin de CO2)Aporte calrico: 200 mg/dL Hiperazoemia > 100 mg/dL Hiperosmolalidad > 350 mOsm/Kg Hipernatremia > 150 mEq/L Hipopotasemia < 3 mEq/Lt Acidosis y alcalosis metablicas Hipofosfatemia < 2 mg/dL

Contraindicaciones

totalparcialestndarelaboradacontinuacclicacentralperifrica contenido de glucosa y emulsin lipdica (en combinacin con aa y electrlitos)Originando frmula hiperosmolar (1,300 a 1,800 mOsm/L)Se infunde en una vena de gran calibreProporciona nutricin completa en un volumen de lquidos razonable; y cubre requerimientos de caloras y protenas de pacientes que necesitan restriccin de lquidos

Administracin de macro y micronutrientes a travs de va venosa perifrica subcutneo accesibleIndicada en situaciones en las que el uso de la nutricin parenteral ser < 2 sem.Aporta nutrientes de muy baja osmolaridad (< 600 mOsm/L) Ayuda como complemento de una dieta oral o enteral insuficiente

CentralPerifrica

Protenas:En pacientes sanos, las necesidades son de 0,8 g/kg peso/da.En pacientes ingresados, las necesidades dependen de su grado de estrs y pueden calcularse segn la excrecin urinaria de nitrgeno en 24 horas

Reduccion :Pacientes c/hepatopatas y antecedentes de encefalopata heptica, aportes deben reducirse a 0,8 g/kg peso/da (frmulas especficas con una proporcin mayor de aminocidos de cadena ramificada)Pacientes con insuficiencia renal en dilisis (1,2-1,7 g/kg peso/da) o no (0,5-0,6 g/kg peso/da)Componentes de la nutricion parenteral

1 g de N=6,25 g de protenasLpidosElevado valor calrico y su baja osmolaridad en la nutricin parenteral total.Administracin habitual corresponde a un 30-40% del aporte calrico no proteico, sin superar los 2,5 g/kg peso/da Ajustar si existe hipertrigliceridemia (> 400 mg/dl). Se aconseja limitar el aporte parenteral de lpidos para disminuir al mnimo posible este hecho a 30-50 mg/kg peso/h o bien 0,7-1,2 g/kg peso/da

Su aporte supone un 60-70% de las caloras no proteicas*50% en pacientes diabticos o con estrs grave, a fin de evitar la hiperglucemiaEl aporte de carbohidratos se realiza en forma de glucosa a distintas concentraciones (10, 20, 40 y 70%). No deben superarse los 5 mg/kg peso/min, ni los 4-5 g de glucosa/kg peso/da por encima de estas cifras se supera la capacidad oxidativa del hgado

Carbohidratos

AguaLas necesidades de agua estn determinadas por el estado del paciente y su BH.El aporte estndar es de 35-40 ml/kg peso/da, lo que equivale a 2.000-3.000 ml.

ElectrolitosEn el aporte de electrolitos influyen diversos factores Pueden variar segn la situacin de los pacientes que precisan NPSe precisa un control analtico estrecho

REFERENCIAS Usctegui H. Inmunonutricin: Enfoque en el paciente quirrgico Rev Chil Cir v.62 n.1 Santiago feb. 2010 Parrilla, P.; Jaurrieta, E.; Landa, J.; Moreno, M. Editorial Mdica Panamericana Sa de 2010.Espaa.Mohamed, A y Hernndez, J.Guia de actuacin: Soporte nutricional en el paciente quirrgico. Editorial Glosa, S. L. 2009. Espaa.BRUNICARDI, Ch, et al. Schwartz: Principios de Ciruga. 9 Edicin. McGraw-Hill Interamericana Editores S.A. deC-V. 2010Abdel-lah A. & Alvarez J. Guia de actuacin: Soporte Nutricional en el paciente quirrgicoCastro M., Marquez M., Villagomez A. Actualidades en nutricin parenteral Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas 2009;14(1):27-36Grau E. & Bolufer J. Nutricion parenteral en el paciente quirrgico