MANEJO INTRAOPERATORIO EN EL

TRATAMIENTO DE LA CARCINOMATOSIS PERITONEAL CON

CC+ HIPEC Guede Vázquez, Nerea; Moraza Gastón, Nuria; Fernández Gómez, Elena

Hospital San José y HUA Santiago Vitoria- Gasteiz

andrearako@gmail.com y nerea.guedevazquez@osakidetza.net

CARCINOMATOSIS PERITONEAL

Diseminación locorregional intraabdominal de cánceres gastrointestinales, ginecológicos

y otros con o sin enfermedad metastásica

Nódulos tumorales: tamaño, nº y distribución variable

MEDIANA DE SUPERVIVENCIA (167 citorreducciones, 96 pacientes)

0

5

10

15

20

25

30

35

18

34.4

mes

es

vía de administración de la quimioterapia

Quimioterapia sistémica Quimioterapia intraperitoneal

NUEVO PLANTEAMIENTO TERAPÉUTICO

Cirugía citorreductora

Quimioterapia: Vía de administración (intraperitoneal)

Momento de administración:

*perioperatorio

*hipertermia

MANEJO INTRAOPERATORIO Preparación del paciente en QX

Instrumentación en la citoreducción (CC)

Quimioterapia intraperitoneal con hipertermia

(HIPEC)

Reconstrucción quirúrgica y cierre

Complicaciones y resolución

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

PREPARACIÓN ANESTÉSICA

Catéter epidural Medicación e intubación Material técnicas invasivas (doble vía y arteria) Sonda vesical Catéteres ureterales (si precisa)

MEDIDAS DE PROTECCIÓN PARA EL PACIENTE

Colchón de agua

Protectores de silicona

MEDIDAS DE PROTECCIÓN PARA EL PACIENTE

Manta de aire caliente

Pomada epitelizante en ojos

Medias de compresión vascular y por aire

INSTRUMENTACIÓN EN LA CITORREDUCCIÓN

CITORREDUCCIÓN

Citorreducción:

Desperitonización – Peritonectomías

Resección tejido tumoral macroscópico

Toma de muestras:

Citología

Marcadores tumorales

ESTADIAJE SEGÚN PCI

TIEMPOS QUIRÚRGICOS 6 PERITONECTOMÍAS

Peritonectomía Antero-lateral (ombligo,cicatriz, omento mayor)

Peritonectomía Inframesocólica Drcha (apéndice, ciego y colon drcho) e Izda (colon transverso y descendente)

Peritonectomía Diafragma Drcho (glisectomía, omento menor, colecistectomía) Peritonectomía Diafragma Izdo (esplenectomía)

Peritonectomía Supramesocólica (gastrectomía, yeyuno-ileal)

Pelviperitonectomía (histerectomía, recto-sigma, fondo saco Douglas)

PERITONECTOMÍAS

0

20

40

60

80

100

353 PERITONECTOMÍAS

TIEMPOS QUIRÚRGICOS ELECTROEVAPORIZACIÓN DEL

MESENTÉREO Y DELGADO

ANTES DESPUÉS

INSTRUMENTAL

Instrumental básico laparotomía (instrumental largo)

Instrumental de cirugía vascular

INSTRUMENTAL

Separador de Thompson

FUNGIBLE Bisturí eléctrico de bola 3mm (corte 120w y

80w coagulación)

Bisturí de Argón (p.diafragmática y glisectomía)

FUNGIBLE

Aspirador-irrigador con luz Vital-Vue

Suero lavador caliente (glisectomía)

Ligasure de 5mm-20 cm ó 5mm-37 cm (omentectomías, resecciones intestinales)

FUNGIBLE Suturas manuales: Reabsorbibles: hebras y puntos-transfisxión atraumáticos de ác.poliglicólico vicryl*

2-0 y 3-0 SH-26

Irreabsorbibles : Polipropileno :puntos-transfixión atraumáticos prolene * 3-0 y 4-0 SH-26 y 5-0 SH-13

Seda: puntos -transfisión atraumáticos silkam® 0 y 2/0 HR- 30 y 3/0 HR- 26

FUNGIBLE Suturas mecánicas: GIA 60 y 80 x 3.8 ó 4.8 mm

TA 30,60 y 90 x4.8 mm

Roticulator 55x4.8 mm

Prusting 45 ó 65

CEEA 25-28-31 x 4.8 mm

QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL CON

HIPERTERMIA

BENEFICIOS > penetración del fármaco en el tejido

> citotoxicidad del fármaco

Efecto antitumoral (hipertermia)

Mejor distribución del fármaco (manual)

Control de la nefrotoxicidad mediante el registro de la diuresis.

Ausencia de nauseas y vómitos (anestesia general)

Monitorización de parámetros funcionales (Tª, hemodinámica...)

FUNGIBLE

4 SONDAS TERMOMÉTRICAS

1 CATÉTER DE TENCKOFF

3 DRENAJES DE SILICONA TIPO JACKSON-PRATT

FUNGIBLE LIGADURAS AC. POLIGLICÓLICO VICRYL* 0 Ó 2-0

RULOS

SEDA TRAUMÁTICA SILKAM® 1 DS-48

FUNGIBLE DE LA TÉCNICA DE COLISEO

LÁMINA DE PLÁSTICO ESTÉRIL

SUTURA MONOFILAR TRAUMÁTICA 0 (maxon-loop®)

ABRAZADERAS ESTÉRILES

CALENTADOR

INTERCAMBIADOR DE CALOR

MATERIAL Y FUNGIBLE DEL CIRCUITO

EXTRACORPÓREO

ENTRADA

ENTRADA

SALIDA

SALIDA

H2O

CALENTADOR

INTERCAMBIADOR DE CALOR

RESERVORIO DEL CITOSTÁTICO

BOMBA DE PERFUSIÓN

BOMBA DE EMISIÓN

BOMBA DE SUCCIÓN

CONEXIÓN Tª

PACK DE SISTEMA DE PERFUSIÓN

MATERIAL Y FUNGIBLE DEL CIRCUITO

EXTRACORPÓREO

PACK DE SISTEMA DE PERFUSIÓN

...

1 SISTEMA DE LA BOMBA DE SUCCIÓN

1 SISTEMA DE LA BOMBA DE EMISIÓN

... 1 SISTEMA DEL INTERCAMBIADOR DE CALOR

1 SISTEMA DEL RESERVORIO

PROTOCOLOS DE HIPEC FÁRMACOS

INTRAOPERATORIOS TUMOR

PRIMARIO FÁRMACOS

POSTOPERATORIOS

OXALIPLATINO

APENDICULAR PSEUDOMIXOMA

COLON GÁSTRICO PÁNCREAS

RECTO

NO

30 MINUTOS

FÁRMACOS INTRAOPERATORIOS

TUMOR PRIMARIO FÁRMACOS POSTOPERATORIOS

CISPLATINO Y TIOSULFATOS (EV)

+ ADRIAMICINA

OVARIO MESOTELIOMA

SARCOMA

5-FU Y TAXOL

90 MINUTOS 1º A 5º DÍA POSTOPERATORIO

PROTOCOLO DR. D.ELÍAS (2005)

PROTOCOLO DR. PH. SUGARBAKER

PACIENTE: FECHA: Nº Hª: PESO: TALLA: SUPERFICIE CORPORAL: DIAGNÓSTICO:

QUIMIOTERAPIA INTRAOPERATORIA. Quimioterápico utilizado: Localización del TencKoff: Sitio de máximo riesgo de recidivas:

HORA INICIO:

HORA FIN:

Pegatina del paciente

TIEMPOS

0´

10´

20´

30´

40´

50´

60´

70´

80´

90´

TEMPERATURAS SEGÚN LOCALIZACIÓN

Esofágica Diafragma izquierdo

Tenckoff Diafragma derecho

Pelvis

0´

Diuresis´

15´ 30´ 75´ 45´ 60´ 90´ Total

Muestreo

HOJA DE RECOGIDA DE DATOS

PACIENTE: FECHA: Nº Hª: PESO: TALLA: SUPERFICIE CORPORAL: DIAGNÓSTICO:

QUIMIOTERAPIA INTRAOPERATORIA. Quimioterápico utilizado: Localización del TencKoff: Sitio de máximo riesgo de recidivas:

HORA INICIO:

HORA FIN:

Pegatina del paciente

TIEMPOS

0´

10´

20´

30´

TEMPERATURAS SEGÚN LOCALIZACIÓN

Esofágica Diafragma izquierdo

Tenckoff Diafragma derecho

Pelvis

0´

Diuresis´

15´ 30´ Total

Muestreo

HIPEC 30’ HIPEC 90’

MUESTREO

SANGRE

ORINA

LIQUIDO PERITONEAL

MEDIDAS DE SEGURIDAD DURANTE LA HIPEC (Qx)

Identificación del Quirófano contaminado por QMT Marcar todas las muestras y contenedores con etiquetas de “Agente citostático”

Aumento en la recirculación del aire en quirófano Contenedores desechables de residuos

Disponer del neutralizador para posibles derrames

MEDIDAS DE SEGURIDAD

DURANTE LA HIPEC (Personal)

Batas desechables impermeables Doble guante de látex sin polvo Calzas Mascarillas con filtros

RECONSTRUCCIÓN DEL TRÁNSITO INTESTINAL Y

CIERRE

SIEMPRE TRAS REALIZACIÓN DE LA QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL CON

HIPERTERMIA !!

SIEMPRE TRAS REALIZACIÓN DE LA

QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL CON

HIPERTERMIA!!

ANASTOMOSIS CONVENCIONALES

MATERIAL: Suturas manuales: reabsorbibles: puntos transfixión ác.

poliglicólico atraumático vicryl* 2-0 SH-26 (mucosa) No reabsorbibles: puntos-transfixión seda

atraumáticos silkam® 0 ó 2/0 HR-30 (serosa) Suturas mecánicas: GIA 60 y 80 x 3.8 ó 4.8

ANASTOMOSIS COLORRECTAL BAJA

MATERIAL: Prusting 65 X 48 MM (cólon) CEEA 28 ó 31 X 4.8 MM

(recto)

COMPROBAR SELLADO DE

ANASTOMOSIS: Líquidos: instilación rectal de

betadine diluido. Gases: Llenado de cavidad

pélvica con SF e insuflado de aire vía rectal

GASTROYEYUNOSTOMÍA Y ANASTOMOSIS ESOFAGOYEYUNAL

MATERIAL: Suturas manuales Suturas mecánicas: Prusting 45 (esófago) CEEA 25X4.8 MM (yeyuno)

COMPROBAR SELLADO DE ANASTOMOSIS:

Instilación de SF y aire x SNG

OSTOMÍAS YEYUNOSTOMÍA

ILEOSTOMÍA COLOSTOMÍA

2 ó MÁS

ANASTOMOSIS = OSTOMÍA DE DESCARGA

CIERRE

MUÑÓN VAGINAL: Puntos-transfixión

reabsorbible de ác.poliglicólico atraumático Vicryl* 0 MH-36 (previa a la QMT)

OJAL DIAFRAGMÁTICO: Puntos-transfixión reabsorible de ac.poliglicólico

atraumático Vicryl * 0 MH-36 Punto-transfixión traumática de seda silkam® 0

DS-48 en bolsa de tabaco (Tubo torácico grueso)

CIERRE CAVIDAD ABDOMINAL

Protocolo Dr. D. Elías:

drenajes abdominales Protocolo Dr.

PH.Sugarbaker: Jackson-pratts como

drenajes abdominales y de QMT postoperatoria

Tenckoff con lavado continuo con solución de suero hasta inicio de QMT postoperatoria

MANTENER DRENAJES

CIERRE CAVIDAD ABDOMINAL

Sutura continua reabsorbible de ác.poliglicólico traumática vicryl® 2 HS- 48 en aponeurosis y puntos sueltos de refuerzo

Agrafes en piel

CIERRE POR PLANOS

COMPLICACIONES...

CARACTERISTICAS DEL PACIENTE

CARACTERISTICAS DEL TTO

+

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES SISTÉMICAS

COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS

Generales: derivadas de cualquier cirugía mayor (TEP, IC, etc…)

Efectos tóxicos hematológicos relacionados con el uso del citostático

Aplasia medular (relación con fármaco y dosis)

Insuficiencia renal tóxica (uso de quelantes)

Sepsis (fístulas, perforaciones y abscesos)

Hemorrágicas (quirúrgica y no quirúrgica)

Isquémicas (síndrome compartimental agudo y necrosis tisular)

(96 Pacientes, 45 reoperados)

Sutura y hemostasia

Resección y reconstrucción (ostomías)

REINTERVENCIONES

ABDOMEN ABIERTO EN VACíO

COMPLICACIONES SISTÉMICAS

COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS

ABDOMEN ABIERTO EN VACÍO 27 pacientes (0-10)

Cierre abdominal diferido Descrita por BrocK y cols en 1995 Vendaje tricapa oclusivo y libre de suturas, establecido a través de una aspiración continua de entre 100 y 150 mm Hg.

ABDOMEN ABIERTO EN VACÍO

1ª Capa: Polietileno perforado (sobre vísceras) 2ª Capa: Drenajes de silicona

aspirativos +paño quirúrgico o compresa

3ª Capa: Superficie de poliéster adhesiva

ABDOMEN ABIERTO EN VACÍO

CIERRE DURO FIRME Y SECO

Muchas gracias...