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MANEJO INTEGRAL DEL ACV ISQUÉMICO
DR. LEONARDO GONZALEZ
UNIDAD DE STROKE – DIVISION NEUROLOGIA
HOSPITAL RAMOS MEJIA
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Tratamiento del ACV, ¿siglo?
Tratamiento del paciente con
Stroke Agudo
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Caso Clínico 1
Hombre, 84 años
Antecedentes:
• HTA
• ACV isquémico previo, afasia motora secuelar
• FA
• SAOS
• Epilepsia post Stroke
Consulta por caída asociada a debilidad súbita de hemicuerpo derecho
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Caso Clínico 1
Tiempo de consulta?:
2:00 hs guardia 2:15 neurología
Tiempo de TAC?:
2:48 hs
Medicación habitual?:
CBZ + ENL + IRSS + Atorva + Acenocumarol
mRS previo?:
2 (autoválido, aunque no capaz de realizar tareas previas al 1er Stroke)
NIH ingreso: 6
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Caso Clínico 1
TAC inicial 2:48 hs de inicio de síntomas
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Caso Clínico 1
¿Indicaciones?
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9
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Caso Clínico 2
Mujer, 80 años
Antecedentes:
• HTA
• DLP
• Arritmia?
• Hipo Tiroidismo
Motivo de Consulta: alt del lenguaje
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Caso Clínico 2
Tiempo de consulta?:
20 min guardia 140 min neurología
Realización de TAC?:
100 min
Medicación habitual?:
Losartan + T4 + Atorva
mRS previo?:
0
NIH ingreso: 6
Instalación?: al despertar…
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Caso Clínico 2
TAC inicial 100 min del inicio de síntomas
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Caso Clínico 2
¿Entonces…?
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Wake-up Stroke
• No se recomienda en tratamiento con rtPA IV a pacientes con stroke isquémico
que despertaron con déficit y el último tiempo conocido asintomático fue > 3 o
4,5 hs (Clase III, Nivel de Evidencia B)
• El uso de criterios de imágenes para seleccionar pacientes con stroke
isquémico que despertaron con déficit o no tienen precisión en cuanto a hora
de inicio de síntomas para el tratamiento con rtPA IV no está recomendado por
fuera de los ensayos clínicos (Clase III, Nivel de Evidencia C)
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Estudios prospectivos para Wake up stroke
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Caso Clínico 3
Hombre, 68 años
Antecedentes:
• HTA
• DLP
• CPI. Secuela inferior en ECG. Insuficiencia Valvular Ao.
Motivo de Consulta: traído a guardia por familiares que notan déficit motor
derecho y alteración del lenguaje
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Caso Clínico 3
Tiempo de consulta?:
Familia nota alteración 16 hs
Visto por familia asintomático: 13 hs ?????
Medicación habitual?:
Carvedilol, AML, Atorva, Omeprazol
mRS previo?:
0
NIH ingreso: 8
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Caso Clínico 3
TAC inicial
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Caso Clínico 3
¿Indicaciones?
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Caso Clínico 3
Durante las primeras horas, el déficit evoluciona favorablemente,
aunque fluctuante, mejora la expresión y la comprensión. NIH 2
Desde el ingreso , la TA se eleva y se requiere manejo con Labetalol IV.
Se registran cifras de TAS 160 – 170 mmHg
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Mejoría de forma tal que el déficit remanente no sea incapacitante
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Tratamiento del Stroke Isquémico
• Estrategias para estabilizar al pac. crítico, controlar problemas sistémicos que pueden afectar la recuperación del stroke.
• El manejo de estos problemas es parte central del tratamiento del stroke
• Incluye cuidado respiratorio y cardiovascular.
• Manejo de fluidos y metabolismo.
• Control de TA.
• Prevención y tratamiento de otras condiciones como convulsiones, tromboembolismo, disfagia, aspiración, otras infecciones, escaras por decúbito, manejo de HTE.
• Muchos de estos no están adecuadamente definidos por RCT
Medidas Generales
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Unidades de Stroke
Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and TIA 2008 Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507
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¿?
Realidad actual
• Recursos:
– U Stroke no muy difundidas
– Manejo de ACV generalmente es llevado a cabo por médicos generalistas
– No existen protocolos de tratamientos mínimos estandarizados
– En muchos centros, el ACV no es una prioridad estratégica en relación a la utilización de recursos e insumos
– Presión x necesidad de cama. Egreso precoz.
– Coexistencia de distintos sistemas de salud.
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Medidas de Impacto en ECV
Reducción del Riesgo Anual de ECV• Antihipertensivos: 28%• Cese de Fumar: 33%• Hipocolesterolemiantes: 24%• ACO en FANV : 67%• Cx Carotidea: 44%
Reducción de Muerte o Dependencia• Unidades de Ictus: 9%• AAS: 3%• Heparina: 1% (NS)• Fibrinolisis: 10%
The Lancet 1999 (Oct): 1457
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Estudios diagnósticos en agudo
Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and TIA 2008 Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507
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Estudios subsecuentes acordes al tipo de stroke y a la sospecha etiológica
Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and TIA 2008 Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507
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Otros test diagnósticos
Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and TIA 2008 Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507
Evaluación Clínica
Rutina de laboratorio
ECGMonitoreo ECG recomendado
ECG 24 hs si sospecha FA
ECOCARDIOGRAMA
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ECOCARDIOGRAMA
• Particularmente necesario en pacientes con:• Evidencia de enfermedad cardiaca en historia, examen, o
ECG
• Sospecha de causa cardiaca de embolismo (ej. Infartos en múltiples territorios cerebrales o sistémicos)
• Sospecha de enfermedad Aórtica
• Sospecha de embolia paradojal
• No identificamos otra causa de stroke
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Evaluación inicial
• Confección de HC detallada, fundamental horario de inicio y
otras alternativas diagnosticas.
• Examen neurológico.
• Escalas NIH, Glasgow, Hunt y Hess.
• Realización de métodos complementarios.
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Stroke Agudo: A- B- C
Su manejo requiere un A- B- C- inicial.
• Airway ( cuidado de la vía aérea)
• Breathing (respiración)
• Circulation (circulación)
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Vía aérea- Respiración
Exploración orofaríngea- reflejo nauseoso
Colocación de sonda nasogástrica
Intubacion endotraqueal
Evaluar tipo respiratorio
Oximetría de pulso
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Circulación
• TA y pulso.
• Monitoreo ECG.
• Vía parenteral con administración de sol.
salina isotónica.
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¿?
Manejo de la TA en Stroke Isquémico
Se recomienda no tratar, excepto:
• Isquemia miocárdica concomitante
• Disección aórtica
• TA diastólica mayor de 140 mm Hg
• TA sistólica mayor de 220 mm Hg
General Emergent Diagnosis and Treatment, AAN 1999
Guía Práctica para la Administración de rt-PA Intravenoso en el Ataque Cerebral , neurol arg.
2012;4(2):79–85
• Uso de Trombolíticos: TA sistólica mayor de 185 mm Hg
y/ o diastólica mayor a 110 mm Hg
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• Enalapril EV: Fco. Amp. con 2.5 mg. Empezar con 1.25 mg EV lento (no menos de 5 minutos). Respuesta: comienza en 15 minutos- máxima a las 4 horas. Dosis de mantenimiento 1.25 mg c/6 hs. Dosis máxima 20 mg/dia.
• Labetalol: 10 mg EV en 1 a 2 minutos. Controlar TA cada 10 minutos. Puede repetirse la dosis cada 10 a 20 minutos, hasta llegar a los 150 mg/día.
• Nitroprusiato de sodio: 0.5 - 10 ug/kg/min..Monitorear la TA cada 15 minutos durante la infusión de nitroprusiato.
• Nitroglicerina: 5 - 100 ug/min..Monitorear la TA cada 15 minutos durante la infusión y observar el eventual desarrollo de hipotensión.
Drogas para el Manejo de la Tensión Arterial
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Manejo de la TA en Stroke Agudo:
1. El tratamiento de la TA en la fase aguda del stroke: controvertido.
2. En general se recomienda no tratar, salvo algunos casos.
3. Si se decide el tratamiento: la disminución debe ser cautelosa y controlada; evitando disminuir no mas de un 20% de las cifras básales.
4. El tratamiento debe ser individualizado de acuerdo al paciente.
5. Se plantean conductas mas agresivas en pacientes con HIC o pacientes con stroke isquémico que han recibido trombolíticos.
6. La elección de la droga depende de la experiencia del centro.
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Que no se debe hacer en un paciente con stroke?
• Descender intempestivamente la TA, con Nifedipina o diuréticos endovenosos.
• Administrar grandes cantidades de fluidos
• Administrar dextrosa/ agua libre
• Demorar el transporte
• Retrasar el tratamiento
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Medidas generales
Unidad de Stroke
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Unidad de strokeAlimentación
• Alteraciones de la deglución aumentan el riesgo de neumonía.
• Disfagia o alteración del estado de conciencia no permiten la
alimentación.
• Habitualmente se indica SNG con alimentación enteral (iniciar
rápidamente).
• Prevenir constipación o diarrea.
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• Mantener una adecuada oxigenación cerebral.
• Causas de hipoxia:
– Obstrucción vía aerea
– Hipoventilación
– Neumonía
• Si deterioró conciencia → intubación orotraqueal.
• Monitorear sat O2→ < 92% → administrar O2.
Unidad de strokeOxígeno
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• Fiebre: peor pronóstico.
• Investigar fiebre: endocarditis, neumonía
• Bajar rápidamente la temperatura. AAS, ibuprofeno,
paracetamol. Medios físicos.
• Hipotermia: neuroprotector?, disminuye la acidosis, entrada de calcio y
producción de radicales libres. No hay evidencia aún para recomendarla
en el tratamiento del ACV agudo.
Unidad de strokeTemperatura
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• Mas frecuente: neumonía.
– Prevenir la aspiración (nauseas, vómitos)
– Proteger la vía aérea.
– Tratamiento antibiótico
• Infección urinaria.
– Bacteriemia. Sepsis.
– Evitar el uso prolongado de sonda vesical
Unidad de strokeInfecciones
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• TEP 10% stroke (detectado 1%).
• Riesgo de TVP es alto en pacientes mayores inmovilizados con
ACV severo.
• Disminuir el riesgo: movilización temprana, antitrombóticos,
medios de compresión.
• Heparina/ HBPM/ AAS.
Unidad de strokePrevención de Trombosis Venosa
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• Hiperglucemia
– Hiperglucemia persistente (>200 mg/dl) en las primeras 24
hs del ACV se asocia con peor pronóstico.
– Varios estudios con regímenes intensivos con insulina.
Glucemia 80 a 140 mg/dl. Reducen la muerte y las
complicaciones infecciosas.
Unidad de strokeManejo de la Glucemia
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• Hipoglucemia:
– Puede dar signos focales
– Puede dar injuria cerebral
Debe ser corregida con urgencia
Unidad de strokeManejo de la Glucemia
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• IAM y arritmias: complicaciones del ACV
• ACV hemisferio derecho (ínsula) cambios en ECG por
compromiso del sistema nervioso autonómico: inversión de
onda T y depresión del ST.
• Elevación de enzimas
• Arritmia: FA
• Sugiere monitoreo por las primeras 24 hs.
Unidad de strokeMonitoreo Cardíaco
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Tener en cuenta
• Movilización temprana.
• Conexión con la familia para explicar la patología.
• Evaluar la depresión.
• Tratamiento de hiperlipidemia, DBT, HTA.
• Evaluación cardiológica.
• Cambios en el estilo de vida, dejar de fumar, cambios en la dieta.
Unidad de strokeOtros Cuidados
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Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and TIA 2008 Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507
Monitoreo neurológico y SV
Oxigeno, Evitar desaturación
Balance fluidosSolución salina
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Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and TIA 2008 Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507
Manejo de la TA
Manejo de fluidos
Manejo de la glucemia
Manejo de la hipertermia
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• Enfermería especializada
• Fonoaudiología
• Kinesiología
• Nutrición
• Cardiología
• Clínica Médica
• Infectología
• Psicopatología
• Trabajadora Social
Unidad de Cuidados Especiales:Equipo
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• Fonoaudiología
– Diagnóstico y tratamiento de alteraciones de la
deglución.
– Diagnóstico y rehabilitación del lenguaje.
Unidad de Stroke:Equipo
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• Kinesiología
– Movilización temprana.
– Plan de rehabilitación.
– Manejo de secreciones respiratorias.
Unidad de Stroke:Equipo
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• Nutrición
– Manejo de DBT.
– Alimentación enteral?
– Dieta específica, ej: DBT, IRC, DLP, etc.
Unidad de Stroke:Equipo
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• Cardiología
– Evaluación cardiológica y seguimiento.
– Manejo de patología coronaria aguda.
– Diagnóstico etiológico del stroke
Unidad de Stroke:Equipo
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• Infectología
– Manejo de intercurrencias infecciosas.
• Psicopatología
– Ansiedad,
– Depresión post stroke
• Trabajadora Social
– Egreso hospitalario - reinserción
Unidad de Stroke:Equipo
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Rehabilitación
La rehabilitación puede hacer que una persona logre suindependencia luego del ataque cerebral.
Cuanto antes se comience, mejor.
Igualmente nunca es tarde para empezar.
La rehabilitación incluye:
● Kinesiología para recuperación motora● Terapia ocupacional (para recuperar las habilidades)● Rehabilitación del habla● Tratamiento neuropsiquiátrico y neuropsicológico● Otras intervenciones
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Conclusiones
La implementación de Unidades de Stroke:
• Mejoró la evaluación
• Acortó los tiempos
– diagnóstico
– inicio del tratamiento
• Se optimizaron recursos
• Se mejoró el pronóstico de los pacientes
– tratamiento precoz mejora la recuperación
• Herramienta útil en el ACV agudo.
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Conclusiones generales
• El paciente con ACV requiere de cuidados generales y
especiales.
• Estos cuidados mejoran la recuperación, reducen la
posibilidad de complicaciones y la estadía en el
hospital
• Las US o centros especializados son el lugar
adecuado para realizar los cuidados agudos
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• Muchas Gracias.