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Manejo inicial del trauma pediátrico

Dr. José Germán Jaramillo Samaniego

Cirujano pediátrico del Instituto Especializado de Salud del Niño

El aumento de nuestra población y de los transportesviales, así como de algunos deportes más o menosnovedosos, y más aun la violencia social y familiar denuestro tiempo, han elevado la frecuencia de traumaen los niños, y a pesar de los intentos de prevención,siguen produciéndose en igual magnitud. El Ministeriode Salud en el año 2001 consideró al trauma como laprimera causa de muerte en niños mayores de 1 añohasta los 14 años de edad. En el Instituto Especializadode Salud del Niño (IESN) en el año 2000, de un totalde 61 494 atenciones realizadas en su servicio deemergencia, en pacientes de 0 a 14 años, 6,937(11.28%) atenciones fueron por traumatismos, siendola tercera causa de atención en dicho servicio.

La mayoría de los servicios de emergencias de loshospitales y centros de salud de nuestro país no seencuentran preparados para atender al niñotraumatizado. Los médicos encargados, general oemergencista, saben poco o nada del conocimiento delo que es un niño, y en los servicios que cuentan conpediatras que conocen la anatomía, fisiología ypsicología del niño, desconocen mucho sobre el manejode trauma. Esta falta de información lleva a que nospreocupemos en resolver primero las lesiones másobvias y visibles, como pueden ser laceraciones,fracturas y luxaciones sin una secuencia pre establecidao una metodología adecuada para el manejo inicial deltrauma en niños . La no utilización de una metodologíaadecuada puede complicar y agravar las lesiones, dejarsecuelas irreparables y, en ocasiones, pueden llevar ala muerte, por ejemplo lesiones internas graves quepasan desapercibidas, sólo por no establecerprioridades. Por lo que la sobrevida del niñotraumatizado depende en gran parte de la atenciónmédica inicial recibida en el servicio de emergencias oen el sitio del accidente. De ello deriva la importanciade uniformizar prioridades diagnósticas y terapéuticasen el manejo inicial del niño traumatizado con el finde dar una mejor atención.

En 1978, un pequeño grupo de cirujanos de Lincoln,Nebraska, EE.UU. identificó la necesidad de un métodode enseñanza fácil, sencillo y reproductible para elmanejo del trauma, mediante el cual cualquier médicopudiera proporcionar cuidados para salvar la vida a unpaciente lesionado críticamente en el transcurso de la

TEMAS DE REVISIÓN

primera hora del trauma, dando origen al curso deentrenamiento "Advanced Trauma Life Support"(A.T.L.S.) del Comité de Trauma del Colegio Americanode Cirujanos. Curso que en la actualidad han sidoimpartido a más de 250.000 médicos de todo el mundoy que en nuestro país lo dictan 2 á 4 veces al año elCapítulo Peruano del Colegio Americano de Cirujanos.Este curso, aunque incluyen un apartado dedicado alniño, está enfocado básicamente hacia el manejo deladulto traumatizado. Siguiendo este modelo y con elfin de adecuar el contenido de dicho curso a la prácticapediátrica el Dr. Alberto Iñón puso en marcha enArgentina el Curso de "Atención Inicial en TraumaPediátrico" (AITP) desde 1991. Estas normas hanpasado la prueba del tiempo y se ha comprobadoampliamente su eficacia y en la actualidad se considerala mejor forma de atender a un paciente traumatizadodentro de la primera hora, desde el accidente. Ya seaque el paciente sea tratado en un hospital rural o en elmás moderno centro hospitalario de trauma.

El manejo inicial del trauma pediátrico debe entendersecomo un método de actuar a través de una secuenciade prioridades en la valoración y el tratamientosimultáneo con el fin de lograr la mayor supervivenciaposible sin secuelas (con optimización de recursos),basándose en los tres conceptos básicos del cursoATLS que fueron inicialmente difíciles de aceptar:- Tratar primero lo que pone en peligro la vida del

paciente acuerdo a las prioridades o causasfrecuentes.

- La falta de diagnóstico definitivo no debe impedir laaplicación de un tratamiento, y

- No se requiere una historia detallada para iniciar laevaluación del paciente herido.

Este manejo constituye el pilar fundamental de laeficiencia (eficacia-costos) en medicina, resultando hoymás que nunca, imprescindibles a los efectos técnicosy médico legales. No es la panacea, pero tiene comoobjetivo enseñar las primeras maniobras indispensablesen el manejo de estos pacientes, sin alejarse de loque se considera la mejor práctica.

Como primer paso debemos saber que el proceso decrecimiento y desarrollo le confiere al niño según, suedad, características anatómicas, fisiológicas y

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psicológicas que deben conocerse para poder realizaruna atención de alta calidad

1. En lo referente a la vía respiratoria:- La lengua es proporcionalmente mucho mayor en

relación con la bucofrainge, y fácilmente obstruyela vía respiratoria.

- La epiglotis es menos rígida y puede obstaculizar laglotis durante la intubación.

- La laringe está más hacia arriba y adelante, lo cual,si el operador no reconoce esta modificación, puedehacer que una sonda nasotraqueal termine en elesófago.

- El cartílago cricoides es la porción más angosta delas vías respiratorias y a veces el sitio de mayorestenosis. Por este motivo, los tubosendotraqueales (TET) sin manguito se usan enniños menores de 8 años en un intento de evitar lanecrosis por presión.

- La tráquea de niños pequeños es corta y puedehaber intubación o lesión de un bronquio, con laposibilidad de que aparezcan atelectasia yneumotórax.

2. El volumen sanguíneo normal en un niño es de 7 a8% del peso corporal, y ello equivale a 80 cc/kg depeso corporal. De este modo, en el niño de poco pesola pérdida de un volumen de sangre que seríainsignificante en el adulto, puede ocasionar un estadode shock profundo. Por lo tanto, la reanimación porfluidoterapia se basa en el peso del niño.

3. Los niños tienen una proporción de superficie/masarelativamente mayor que los adultos, y este hecho tienedos consecuencias importantes:a) Los niños son más susceptibles a la deshidratación

por su mayor pérdida insensible y,b) Están expuestos a un mayor peligro de hipotermia

por la mayor pérdida de calor corporal. La pérdidade calor es un problema particularmente grave enniños menores de seis meses de edad cuya capade grase subcutánea es menor y tiene unmecanismo no desarrollado de la termogénesismecánica. La hipotermia causa vasoconstricciónque ocasiona hipertensión pulmonar, empeora lahipoxia y disminuye el riego periférico, con acidosismetabólica progresiva y a veces irreversible.

4. La cabeza del niño es proporcionalmente mayor encomparación con el cuerpo, por lo cual posee un centromás alto de gravedad que agrava la frecuencia delesiones en ella. Esto es más frecuente en lactantes yniños que empiezan a caminar.

5. Con respecto al sistema nervioso central:a) El lactante con fontanela abierta y línea de sutura

craneales es más tolerante a una masa expansivapor una lesión intracraneala, por lo cual encontraruna fontanela abombada o diastasis de sutura debeindicarnos hasta no demostrar lo contrario queexiste una lesión severa.

b) El vómito y las convulsiones son comunes yautolimitadas en niños con trauma craneano aunquesea leve. La persistencia de uno o los dos signosanteriores indica tratamiento especializado.

c) Los niños tienen menos lesione focales que el adulto,pero la elevación de la presión intracraneana poredema cerebral es más frecuente.

5. El mediastino es más móvil lo que contribuye a unabaja incidencia de lesiones de los grandes vasos y la víaaérea pero cuando la desviación mediastinal es severa,por ejemplo un neumotórax a tensión, el deteriororespiratorio y cardiovascular ocurre rápidamente.

6. Los niños son respiradores diafragmáticos porexcelencia por lo que una distensión del estómago poraire deglutido o neumoperitoneo por perforación devíscera hueca, disminuye la movilidad diafragmática yentorpece una ventilación eficaz

7. El tamaño del niño hace que las lesiones producidaspor un traumatismo puedan ser graves y extensasporque la energía de un impacto es absorbida por unamasa corporal más pequeña.

8. La elasticidad del esqueleto en desarrollo del niñonecesita una fuerza importante para que produzcanfracturas, y a menudo la energía cinética es absorbidapor estructuras de tejidos blandos y no por los propioshuesos. Por lo que es común observar lesión pulmonarsin evidencia de fractura costal.

9. La musculatura abdominal menos desarrollada y laforma del cuerpo del niño, las vísceras sólidas son demayor tamaño proporcional y están en mayorproximidad por estar en una cavidad más pequeña, loque permite lesiones múltiples como regla más quecomo excepción. Por lo tanto, en el niño todos lossistemas orgánicos deben considerarse lesionadoshasta que no se demuestre lo contrario.

10. El niño tiene más posibilidad de complicarse yagravarse las lesiones producidas por el trauma, debidoa que es fácil de trasladarlo o moverlo. Muchas vecesobservamos que el Padre o un adulto llega a laemergencia cargando al niño.

11. Es importante saber que el niño puede tenerreacciones psicológicas por miedo, dolor, ansiedad yfalta de protección ante la eventual ausencia de lospadres, siendo las conductas regresivas y la tendencia

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a encerrarse en si mismo las que priman habitualmenteen estas circunstancias. Estas respuestas puedenproducir modificaciones importantes en los signosvitales (por ejemplo taquicardia) que es necesarioconocer para evitar diagnósticos erróneos.

Basado en estas características y en las normas delATLS debe efectuarse el manejo inicial del trauma enpediatría (MITP). Este manejo debe realizarse en 2etapas pre hospitalaria y hospitalaria.

Lamentablemente, la etapa pre hospitalaria no serealiza en nuestro país como se quisiera. Lasambulancias que últimamente transitan por nuestraciudad, salvo la unidad médica de bomberos, sonsimples transportadoras de paciente, sin que recibanatención médica o paramédica adecuada en el lugardel accidente ni dentro de ella; y lo peor, que lospacientes son llevados a centro hospitalarios sin previacoordinación y sin tener en cuenta la especializacióndel centro. Por lo que el MITP, en nuestro país, sólo esaplicable en la etapa hospitalaria (u centro de salud).

En la fase hospitalaria el MITP está dirigido a solucionar,con los procedimientos más simples, las situacionesde riesgo vital y puede ser dividida en:1. Una evaluación primaria para reanimar y estabilizar

al niño en base a un esquema de prioridades, quedebe ser precisa y rápida

2. Una evaluación secundaria, con el fin de hallarnuevas lesiones y seguir el estado y la evolucióndel niño

3. Categorización4. Transferencia5. Cuidado definitivo

1. Evaluación primaria con reanimación inicialEn esta etapa el objetivo es identificar las situacionesque amenazan la vida del niño y simultáneamenteiniciar su tratamiento y consiste en:

A. Vía aérea con control de la columna cervicalSi un niño llega a la emergencia llorando o llamando a suspadres nos indica que la vía aérea se encuentra permeabley que respira bien. Lo contrario indica una obstrucción dela vía aérea e implica una rápida acción para permitir unlibre flujo del aire a la vía respiratoria, teniendo en cuentaque todo paciente con trauma tiene una lesión de la columnacervical hasta demostrar lo contrario. Entonces la primeramaniobra al aproximarnos a un niño raumatizado será lainmovilización bimanual de la columna cervical. Dichainmovilización se mantendrá hasta que se proceda a lainmovilización cervical definitiva con un collarín.

Simultáneamente, se debe abrir la vía aérea ymantenerla permeable de forma estable, posibilitando

la ventilación y, si es preciso, aislándola del tubodigestivo. Si bien es cierto, en los niños la anatomíade la vía aérea superior varía con la edad, el mejormétodo para reestablecer de inmediato supermeabilidad es la maniobra de tracción hacia arribay adelante de la mandíbula, seguida por la remociónde cualquier resto que este alojado en la boca (sangre,el vómito y otros materiales) manualmente o conaspiración, luego se debe colocar un tubo de Mayo.

Cuando no podemos permeabilizar la vía aérea conlas maniobras anteriores entonces debemos realizaruna intubación traqueal, colocar una mascarilla laríngeao realizar una punción cricoidea.La intubación se debe realizar si el niño:1. Ha presentado paro cardiorrespiratorio2. Hay imposibilidad de mantener abierta la vía aérea

espontáneamente.3. Tiene inestabilidad respiratoria4. Niño con traumatismo encéfalo craneano importante

que requiere ventilación5. Niño que sufre hipovolemia importante y requiere

tratamiento quirúrgico

Debemos recordar que la única lesión mayor que poneen peligro la vida y que requiere identificación tempranaes la obstrucción de las vías respiratorias.

B. RespiraciónEl objetivo principal en esta etapa es valorar si elpaciente es capaz de respirar por sí mismo una vezabierta la vía aérea o si precisa de soporte ventilatoriomecánico.

Se debe administrar de forma precoz oxígeno a todoslos pacientes, sin excepción. Si el paciente respiraespontáneamente se puede colocar una máscara ocánula nasal de acuerdo a la tolerancia del niño, perosi está en apnea o respira de manera inefectiva sedebe aportar oxígeno con presión positiva a través deuna bolsa válvula máscara con reservorio.

Siempre se debe administrar 02 con la FiO2 más altaposible a todo paciente en choque o con politraumatismo,independientemente de que la PaO2 se encuentre enun nivel normal. El oxígeno que se administre debehumidificarse. Si es posible, el oxígeno debe tener unatemperatura de 37º C, ya que la administración fría esuna fuente adicional de hipotermia.

Simultáneamente se descubre el tórax y se procede aobservar si se expande ambos hemotóraxsimétricamente, o si nos encontramos ante lesionesde riesgo inminente de muerte (LRIM):

- Neumotórax hipertensivo. Si a la palpación se

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encuentra timpánico el hemotórax comprometido ya través de la auscultación hay ausencia de pasajedel murmullo vesicular.

- Neumotórax abierto. Presencia de una heridapenetrante más los signos anteriormente descrito

- Hemotórax masivo. Matidez a la palpación en elhemotórax comprometido y a la auscultaciónausencia del pasaje del murmullo vesicular.

- Tórax inestable. Movimiento paradójico de la paredtorácica visible o palpable.

- Contusión pulmonar grave. Evidencia de dificultadrespiratoria sin otro signo agregado.

Una vez identificado una LRIM se debe instaurar deforma inmediata el tratamiento oportuno(toracocéntesis, oclusión parcial de una heridapenetrante, ventilación mecánica).

C. Circulación y control de la hemorragiaLos objetivos fundamentales de esta etapa son:

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Tabla 1. Funciones Vitales

reconocer los signos clínicos de shock y su gravedad,establecer pronto un acceso vascular adecuado,controlar las hemorragias y reponer la volemia.

En el contexto del trauma, la forma de shock que sepresenta con más frecuencia es el hemorrágico, queconsta de dos componentes: la hipovolemia y la anemia.

Desde el punto de vista práctico, las variables másútiles (aunque no las únicas a tener en cuenta) en lavaloración inicial del estado hemodinámico son lapalpación de los pulsos y la determinación de lapresión arterial sistólica. Debemos tener en cuentaque los niños se caracterizan por una variabilidaden sus parámetros vitales normales por lo que esnecesario conocer siempre los rangos observadossegún edad (Tabla 1), y que la presión sistólica deun niño debe ser de 80 mmHg + 2 (edad en años) yla presión diastólica debe ser 2/3 de la presiónsistólica.Datos semiológicos que se deben tener en cuenta paradeterminar si el paciente se encuentra en shock son

el color y la temperatura de la piel, estado deconciencia, frecuencia cardiaca y diuresis (Tabla 2).

Sabiendo, que una pérdida de la volemia del 10 al 15%es bien tolerado por un niño sano por su reservafisiológica aumentada, y se conserva la presión arterialcasi normal hasta que la pérdida de volumen supere lacapacidad de la vasculatura periférica para contraerse.Frecuentemente la presencia de taquicardia, palidez y"presión arterial normal" son los únicos signos parareconocer una hipovolemia en forma temprana.

Teniendo cuidado con la taquicardia que también puedeser causada por dolor, miedo o estrés psicológico. Enlos casos de falta de brazalete para determinar lapresión arterial, debemos tener presente que ante unniño frío y taquicárdico, éste se encuentra en shockhasta no demostrar lo contrario

La colocación del acceso venoso en primer lugar debe

ser periférico y en una vena de buen calibre que sepueda obtener. Se debe colocar dos accesosvasculares, cada uno en un territorio venoso distinto(territorio vena cava superior e inferior). En caso deno conseguir un acceso vascular periférico de formarápida se optará por la vía intraósea La vía intraóseaes una vía accesible, de colocación rápida, fácil deaprender y por la que se puede administrar cualquiermedicación endovenosa.y puede ser realizado acualquier edad.

El control de las hemorragias se realiza mediante lacompresión con gasas. Los mismos son realizadosutilizando vendas compresivas, especialmente siexisten extensas lesiones en partes blandas. En el casode hemorragias secundarias a fracturas óseas, éstasse inmovilizan. Sólo en caso de amputaciones total deuna extremidad está indicada la utilización de untorniquete.

En cuanto a la expansión de volumen y al mantenimientode una adecuada concentración de hemoglobina

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circulante, se deberá recordar que ninguna medida desostén tiene posibilidades de éxito si la hemorragiapersiste y no se detiene. La reposición de la volemia yen caso de que el sangrado haya sido profuso se debeiniciar con bolos de solución salina (cloruro de sodio al9 º/ºº) a razón de 20 cc/kg. Tras la administración decada bolo se reevaluará el estado hemodinámica (através de la palpación de los pulsos), si no hay mejoríase administrará un nuevo bolo, hasta completar 3 bolos.La administración de volumen en cantidades > 60 ml/kg debe alertar la conveniencia de transfundir sangre yde recurrir al uso de drogas vasoactivas.

Los parámetros que indican que fue eficaz lareanimación de volumen son los siguientes:1. Disminución de la frecuencia cardiaca con mejoría

de otros signos fisiológicos2. Elevación de la presión del pulso3. Recuperación el color normal de la piel4. Incremento del calor de las extremidades5. Mejora del sensorio6. Aumento de la presión arterial sistólica7. Incremento de la diuresis a 1 ó 2 ml/kg/h (según

sea la edad, Tabla 1)

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Tabla 2. Volumen sanguíneo perdido por hemorragia

D. Déficit neurológicoLa primera evaluación neurológica será muy básica, através de una valoración grosera del nivel deconciencia, que es el mejor indicador de TEC, segúnla nemotecnia:

A -ALERTAV -RESPONDE A ESTIMULOS VERBALESD -RESPONDE A DOLORI - INCONSCIENCIA

el estado pupilar (tamaño, simetría y reactividad) y siexiste déficit motor.

No es recomendable utilizar la escala de Glasgow enla evaluación primaria, debido a que es un método deevaluación más minuciosa.

Hay que recordar que el compromiso del estado deconciencia puede indicar disminución de la oxigenacióny/o de la perfusión cerebral por hipovolemia (Tabla2). Si se descarta hipoxia o hipovolemia siempre debeconsiderarse que la alteración del estado de concienciase debe a un TEC.

E. Exposición del niñoEn este etapa se procede a desnudar por completo alniño con la finalidad de detectar lesiones en el dorso,flanco y periné que podrían pasar inadvertidas olesiones mayores (amputaciones, evisceraciones). Lasropas se deden cortar y no intentar quiatrlos. Una vezrealizada esta primera inspección se procede a cubriral niño con sábanas u otras medidas de aislamientotérmico que eviten la hipotermia. Esto último esimportante recordar debido a que los niños máspequeños, son más propensos a desarrollar hipotermiaque puede agravar el shock y alterar la coagulación.

La temperatura corporal debe mantenerse entre 36 y37º C utilizando en la sala de atención estufas, frazadaso mantas térmicas apropiadas, los fluidos endovenososdeben ser calentados.

2. Evaluación secundariaEsta etapa se realiza una vez que se encuentre estableel niño y que se ha terminado la evaluación primaria ytratamiento, consiste en:- Un examen físico más detallado desde la cabeza

hasta los dedos del pie..- Realizar los exámenes de laboratorio y de imágenes.- Colocar los equipos de monitorización, sonda

nasogástrica y vesical.- Obtener la puntuación de la escala de Glasgow y- Realizar recién una historia clínica AMPLIA:

El examen físico más detallado, consiste en unaexploración semiológica completa, minuciosa,sistematizada y sucesiva del niño, para identificarlesiones que han sido pasadas por alto en la evaluaciónprimaria.

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La colocación de la sonda nasogástrica facilita ladescompresión gástrica, permite el diagnóstico de unahemorragia digestiva alta y ayuda en el examenabdominal. La colocación de dicha sonda estácontraindicada en presencia de signos de fractura dela base del cráneo (salida de líquido cefalorraquídeopor nariz u oídos, hematoma periorbitario, otorragia ohematoma mastoideo). Si existe cualquiera de estossignos, la sonda se debe introducir por vía oral.

La colocación de la sonda Foley permite el diagnóstico dela hematuria micro y macroscópica y permite lamonitorización de la diuresis, signo indirecto del flujosanguíneo renal y, por lo tanto, del volumen minutocardíaco, lo que nos permite evaluar si la resucitación con

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Tabla 3. Escala de Glasgow (incluye modificación verbal pediatrica)

(I) Considerar en niños menores de 4 años.

volumen es adecuada. La colocación de dicha sonda estácontraindicada si existen signos de rotura de la uretra(sangre en el meato, hematoma escrotal o perineal).

Determinar el puntaje de la escala de Glasgow (EG) esimportante en esta etapa. La EG evalúa las áreas de aperturaocular, mejor respuesta motora y respuesta verbal. Larespuesta verbal es modificada para los niños menores de4 años (Tabla 3). El puntaje se consigue al sumar las 3áreas, un puntaje entre 9 y 15 nos da tiempo para realizarexámenes auxiliares, si el puntaje es menor de 8 nos indicaque el niño se encuentra en un riesgo mayor de sufrirmorbilidad importante y que debemos contar con unaunidad de cuidados intensivos y neurocirujano pediátrico.

Los exámenes auxiliares que deben realizarse son gruposanguíneo y hematocrito y se recomienda realizar sólo3 exámenes radiológicos de inicio (columna cervical,tórax y pelvis). La tomografía axial computarizada y laecografía se pueden realizar siempre y cuando lainstitución cuente con ellas.

Una historia AMPLIA del niño consiste en identificar:AlergiasMedicamentos que recibe.Patologías previasLíquidos y alimentos, ingeridos horas antes delaccidenteAmbiente y eventos relacionados con el trauma porejemplo tipo de trauma.

Con respecto a la punción abdominal y el lavado peritonealno se debe realizar en el niño. Estos exámenesdiagnósticos muy utilizados en adultos para detectarhemorragia intraabdominal, en el niño la presencia desangre en cavidad abdominal no indica una cirugía deemergencia.

3. CategorizaciónConsiste en determinar si el niño puede ser atendidoen forma definitiva en la Institución que se encuentre,basado en sus necesidades terapéuticas y los recursosdisponibles para su atención o debe ser transferido aun centro hospitalario especializado,, una vezestabilizado el paciente.

Una herramienta útil para la categorización del niñotraumatizado es el índice de trauma pediátrico (ITP)diseñado por Tepas y colegas, que tiene la ventajade ser sencillo y fácil de aplicar en la urgencia,además de ayudar a clasificar y definir si el niñodebe ser trasladado a un centro hospitalarioespecializado. Este índice se basa en la evaluaciónde 6 parámetros. (peso, vía aérea, presión arterialsistólica, sistema nervioso central, presencia deherida abierta y fractura) que tienen una puntuación(+2, +1, -1) (Tabla 4). Con respecto a determinar lapresión arterial sistólica (PAS) en centros de salud u

Tabla 4. Índice de trauma pediátrico

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hospital que no cuentan con los brazaletes adecuadospara la edad del niño, se puede utilizar como formapráctica la palpación de los pulsos relacionado conla PAS:- Si se palpa el pulso radial la PAS es > 0 = 90 mmHg,- Si está ausente el pulso radial y se palpa el femoral

la PAS oscila entre 50 y 90 mmHg- Si están ausentes los pulsos la PAS es = 0 < 50

mmHg

Un puntaje menor de 8 nos indicará que el niño debellevarse a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) oiniciar el contacto para transferirlo a un centro hospitalarioespecializado que cuenten con Cirujano, Traumatólogo,Neurocirujano pediátricos y una UCI pediátrica, que ennuestro país sólo lo encontramos en instituciones delMINSA como el Instituto Especializado de Salud del Niñoy el Hospital de Emergencias Pediátricas y de EsSalud enel Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins.

4. TransferenciaCon demasiada frecuencia, el niño traumatizado sepresenta en ambientes de salud poco estructurado,requiriendo enseguida la transferencia a centrosespecializados. Por o que la razón básica para transferiral paciente es la necesidad de cuidados adicionales

médicos y/o tecnológicos no disponibles en el lugar dela atención.

El momento en que el niño debe ser transferido debeser tan pronto como sea posible una vez tomada ladecisión de traslado y el niño se encuentre estable, sinperder el tiempo, pero teniendo siempre presente quela transferencia es un periodo de potencial inestabilidady por ello debe valorar bien el balance riesgo-beneficio.Si un traslado no va a cambiar el tratamiento o elpronóstico, debe ser cuestionado. Se ha visto que tantolas demoras inadecuadas en la transferencia de

pacientes inestables ejercen efectos adversos sobrelos resultados.

La transferencia debe ser realizado a un centrohospitalario especilizado previa coordinación con elhospital receptor, indicando el puntaje IPT y EG, y conla aceptación correspondiente, hablando un mismoidioma.

5. Cuidado definitivoUna vez que el paciente se le ha realizado un manejoinicial adecuado y el niño se encuentra estable, sea enla misma institución donde recibió la atención inicial oen el centro hospitalario al que fue transferido, se lerealizará los exámenes complementarios necesariosy se decidirá si el niño pasa a un ambiente común, a launidad de cuidados intensivos o previa evaluación pormédicos especialistas decidirán su ingreso a sala deoperaciones.

CONCLUSIÓNA pesar de las limitaciones económicas y socialesen que vive el país, no existe disculpa alguna parano seguir estas normas. El manejo inicial debe serrealizado en forma rápida, ordenada y eficiente,siguiendo las pautas indicadas, por todo el personal

que labora en el servicio de emergencia (médico,enfermera, paramédico) sabiendo que todos losrecursos necesarios se encuentran disponibles en

todas las instituciones hospitalarias, ya que no soncostosas ni corresponden a equipos de altatecnología.

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