M A N E J O I C T E R I C I A N E O N ATA L

C A TA L I N A G U A J A R D O M A N S I L L A I N T E R N A M E D I C I N A

C ATA L I N A G U A J A R D O M A N S I L L A I N T E R N A D E M E D I C I N A

G E N E R A L I D A D E S

Es una patología muy frecuente, entre 60-80% de recién nacidos de término tienen ictericia neonatal, lo habitual es que se presente en los primeros días entre el 3° día la mayoría de las veces, puede ser que aparezca al 3-5° día, después tiene un peak a la semana. En el niño de término se presenta antes que en el niño de pre-término porque se demora un poco más la presentación de la ictericia y, a diferencia del adulto que es de un 2 mg%, la ictericia en el RN aparece cuando la bilirrubina sobrepasa los 5 a 6 mg%.

La mayoría de las veces es un proceso fisiológico que no requiere ningún tratamiento ni manejo ni seguimiento.

M E TA B O L I S M O B I L I R R U B I N A

I C T E R I C I A F I S I O L Ó G I C A

Fisiológico es que la ictericia aparezca después de las 24 hrs, y cualquier ictericia que aparezca antes de las 24 hrs es patológica

- Lo habitual es que es fisiológica si hay ictericia el 3°-4° día en niños de término y el 4°-5° día en niños de pretérmino, esto puede durar algunos días y después la ictericia empieza a disminuir y a desaparecer.

- Niveles de bilirrubina de 12,9mg% o menos se considera fisiológico en niños de término y 15 mg% en pretérmino a expensas de no conjugada.

MECANISMOS DE PRODUCCION ICTERICIA FISIOLOGICA

• Mayor producción de bilirrubina

• Mayor circulación enterohepática

• Déficit de captación

• Déficit de conjugación

• Menor excreción hepática

I C T E R I C I A PAT O L Ó G I C A

La ictericia será patológica si:

• Comienza antes de las 24 hrs de vida

• Si requiere fototerapia

• Si aumenta la bilirrubina sérica sobre 0,5mg% x hora

• Si tiene compromiso del estado general o signos de enfermedad subyacente

Si la ictericia se mantiene más de 8 días en niño de término o más de 14 días en el prematuro. Esto tampoco significa que requiera tratamiento.

R I E S G O PA R A D E S A R R O L L A R H I P E R B I L I R R U B I N E A M I A R N > 3 6 S E M A N A S O P E S O > 2 . 5 0 0 G R

C A U S A S H E M O L Í T I C A S

Incompatibilidad AB0

Incompatibilidad Rh y sus subgrupos

Otras causas menos frecuentes:

o Esferocitosis familiar.

o Déficit enzimáticos como glucosa-6-fosfato deshidrogenasa o piruvatoquinasa.

o Algunas hemoglobinopatías

C A U S A S N O H E M O L Í T I C A S

• Aumento de la circulación enterohepática

• Reabsorción o destrucción glóbulos rojos en hemorragias y hematomas

• Poliglobulia

• Alteraciones hepáticas

• Déficit actividad de glucoroniltransferasa

• Hipotiroidismo e hipopituitarismo

T R ATA M I E N T O

F O T O T E R A P I A

Fotones son absorbidos por moléculas de bilirrubina de la piel y subcutáneo

La fototerapia actúa de 2 formas:

- Hay una transformación isomérica en un metabolito no tóxico

- Transformación de la bilirrubina en lumirrubina

(se elimina por vía biliar) y también foto-oxidación de bilirrubina (lento)

La efectividad de la fototerapia depende de intensidad, tipo de luz, distancia y superficie corporal expuesta. Hay distintos tipos de luces (Blancas, azules, verdes)

C O N S I D E R A C I O N E S PA R A F O T O T E R A P I A

El espectro más efectivo es longitud de onda azul-verde (425 a 490nm)

- Neonato debe estar desnudo

- Fototerapia estándar: 6 a 10 tubos fluorescentes de 20 watts a 30 cm del niño

- Se cambia de posición cada 3 a 4 horas

- En casos graves se usa fototerapia intensiva: acercar a 15-20cm (luz azul), agregar equipos laterales, elementos que reflejen la luz, mantilla de fibra óptica, uso de luz halógena. También se puede usar doble o triple fototerapia.

E F E C T O S A D V E R S O S

Aumenta las pérdidas insensibles

§ Hipertermia o hipotermia, pueden resfriarse

§ Si no le protegemos los ojos puede haber daño retiniano

§ Aumento del tránsito intestinal, diarreas

§ Rush cutáneo

§ Hipocalcemia y déficit de riboflavina

§ Conjuntivitis

§ Niño bronceado, son niños que tienen poca BNC (la mayor parte de la bilirrubina es BC) y a estos niños no hay que exponerlos a la luz porque provoca daño hepático porque el compuesto que se produce es hepatotóxico y podemos provocar una ictericia colestásica por aumento de la BC en fototerapia, esos son los niños bronceados y hay que evitarlo.

S E G U I M I E N T OLos controles de bilirrubinemia se hacen cada 6 horas si es que están en recambio y cada 12 horas en fototerapia si es intensiva. Si no es ninguno de los casos anteriores es cada 24 horas. Generalmente si esperamos mínimo 48 -72 hrs de niños sin riesgo con fototerapia los valores de bilirrubina quedan por debajo de 13 mg% y en ese momento se retira la fototerapia.

E X A N G U I N O T R A N S F U S I Ó N

Consiste en un recambio de sangre por la vena umbilical con una jeringa de 10-20 mL dependiendo del peso, se toma la sangre del niño y se introduce la sangre de la bolsa, se va de 10 en 10 ml para no provocar una falla circulatoria. Fue descrito por Diamond en 1947. Su objetivo es prevenir el Kernicterus porque disminuye bilirrubina sérica, aumenta el hematocrito, remueve anticuerpos maternos que andan circulando y remueve glóbulos rojos sensibilizados.

C O N S I D E R A C I O N E S

EXANGUINOTRANSFUSIÓN PRECOZ: Es precoz cuando existen estas alteraciones: Hg menor de 12mg% en el cordón, una bilirrubina mayor de 4mg% o que haya un ascenso de bilirrubina mayor de 0,5mg por hora. Se hace con muestra de sangre del cordón.

EXANGUINOTRANSFUSIÓN TARDÍA: Es tardía cuando va después de las 6-8h. de vida

FOTOTERAPIA: Es de rutina, SIEMPRE se deja fototerapia

INMUNOGLOBULINA ENDOVENOSA: Se usa como alternativa, bloquea receptores del sistema retículo endotelial, disminuyendo la destrucción de complejo GR-anticuerpos anti Rh.

FENOBARBITAL: Es otra posibilidad que podríamos usar porque aumenta actividad de glucoroniltransferasa y la excreción hepática.

C O M P L I C A C I O N E S

Siempre hay que tenerlas en cuenta cuando se hace exanguineotransfusión porque la mortalidad es de un 1%, las trombosis y embolias son las más frecuentes y más peligrosas:

ü Vasculares: embolias, trombosis, infartos

ü Cardiacas: arritmias son poco frecuentes porque estamos monitorizando, sobrecarga de volumen también es poco frecuente porque pasamos de pequeños volúmenes y paro cardiaco.

Las siguientes complicaciones son manejables:

ü Electrolitos: hiperkalemia, hipoglicemia, hipernatremia, hipocalcemia y acidosis metabólica

ü Hemorragia: trombocitopenia y deficiencia de factores de coagulación

ü Infecciones: bacteremia, hepatitis, virus citomegálico y malaria

ü Otras: perforación de vasos, hipotermia, hipertermia, enfermedad injerto v/s huésped y enterocolitis necrotizante. Hemoglobinuria e hiperkalemia por sobrecalentamiento de la sangre.

P O R S U AT E N C I Ó N , ¡ M U C H A S G R A C I A S !

M A N E J O I C T E R I C I A N E O N ATA L

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C ATA L I N A G U A J A R D O M A N S I L L A I N T E R N A D E M E D I C I N A