1

Manejo del PSA

2

¿Con respecto al PSA?

• No se modifica con el volumen prostático• No se modifica con la edad• Es una proteína elaborada por la próstata

solos en situaciones patológicas.

• Es una proteína elaborada por la próstata en situaciones normales y patológicas

Test

3

¿Un PSA de 5 ng/ml puede asociarse a?

• Prostatitis• Cáncer de próstata• Hiperplasia prostática benigna• Todas las anteriores

Test

4

¿En un paciente en tratamiento con un inhibidor de la 5 alfa reductasa (5-ARI)?

• El PSA debe multiplicarse por 2 para obtener el valor real

a partir de los 6 meses.

•El PSA debe dividirse por 2 para obtener el valor real.

•El PSA no se modifica, por lo cual no debe multiplicarse ni

dividirse para obtener el valor real.

•No hay que pedirle nunca un PSA

Test

5

¿Con qué valores de PSA sospecharía un cáncer de próstata en un paciente de 60 años con un tacto rectal normal y una próstata de 45 cc?

• 1,5 ng/ml

• 2 ng/ml

• 5 ng/ml, relación libre/total de 10%

• 4 ng/ml, relación libre/total de 28%

Test

6

¿Cuál sería la decisión a tomar en un paciente con un PSA de 6 ng/ml?

• Solicitar Gammagrafía ósea

• Repetir el PSA total y solicitar un PSA libre

• Informar al paciente que tiene Cáncer

• Citarle dentro de un año para repetir el PSA

Test

7

¿Qué es el PSA?

Schröder. Ann Oncol 2006; 17 (Supl 10): 201–206

• PSA es una proteasa sérica análoga a la calicreína producida casi exclusivamente por las células epiteliales de la próstata

• La próstata normal excreta la mayor parte del PSA producido en el conducto glandular – sólo una pequeña proporción pasa a la circulación

• El mecanismo por el que el PSA llega al suero no se conoce claramente pero puede estar asociado con trastornos de la estructura normal y obstrucción de acinos y conductos (Schroder FH 2006 Ann Oncol)

8

¿Cómo se interpreta?• Según los trabajos de Thompson y cols. en base al estudio PCPT, no hay un

punto de corte para el PSA que elimine la posibilidad de encontrar un cáncer en la biopsia.

• Estos hallazgos suponen dos opciones: – Biopsiar a todos los varones a partir de 50 años.– Establecer límites para acotar, entre los pacientes con PSA elevado,

a cuales debemos biopsiar manteniendo un equilibrio entre sobrediagnóstico y pérdida de tumores potencialmente agresivos.

PSA Riesgo de cáncer0-0,5 ng/mL 6,6%

0,6-1 ng/mL 10,1%1,1-2 ng/mL 17,0%2,1-3 ng/mL 23,9%3,1-4 ng/mL 26,9%

Sobretratamiento de enfermedad poco importante clínicamente

4 ng/mlSubtratamiento de enfermedad potencialmente importante clínicamente

Thompson et al. NEJM 2004: 350; 2239–46

9

• Aunque estamos habituados a considerar 4 ng/ml como el umbral de normalidad del PSA, según los trabajos de Thompson y cols. en base al estudio PCPT, no hay un punto de corte para el PSA que elimine la posibilidad de encontrar un cáncer en la biopsia.

• Estos hallazgos no pueden implicar extender la biopsia de forma universal a todo varón mayor de 50 años por un evidente efecto de sobrediagnósticoy sobretratamiento.

• Tampoco debe suponer atemorizarse ante el PSA y renunciar a su interpretación.

PSA Riesgo de cáncer0–0,5 ng/mL 6,6%

0,6–1 ng/mL 10,1%

1,1–2 ng/mL 17,0%

2,1–3 ng/mL 23,9%

3,1–4 ng/mL 26,9%

Thompson et al. NEJM 2004: 350; 2239–46

¿Cómo se interpreta?

10

PSA• Un cociente PSA libre/total > 0,2 (> 20%) sugiere HBP

• Un cociente PSA libre/total < 0,2 (< 20%) sugiere CaP y obliga a biopsia

• Velocidad de PSA: mide la rapidez con que se incrementa el nivel de PSA en un periodo normal > 0,75 ng/ml/año sugiere CaP

• El PSA se puede elevar en patologías no cancerosas como: HBP, prostatitis e infartos prostáticos

• En los pacientes tratados con 5ARIs las cifras de PSA se reducen a la mitad a partir de los 6 meses de tratamiento

11

Velocidad De PSA• El incremento de PSA con el tiempo (VPSA) no parece añadir

rentabilidad diagnóstica al PSA total en pacientes con PSA elevado, pero puede ser de utilidad en pacientes con PSA “normal” (menor de 4 ng/ml)1

• La sensibilidad de la VPSA se incrementa en pacientes tratados con inhibidores de los 5-ARI 2

• Un aumento de PSA desde un nadir de ≥0,3 ng/mL puede usarse también como predictor para CaP en hombres que reciben un 5ARI3

1. Shariat SF, Scardino PT.Can J Urol. 2008 Dec;15(6):4363-74. 2. Thompson IM. J Natl Cancer Inst. 2006;98:1128–33. 3. Marks et al. J.Urol 2006; 176:868-74.

¿Cómo se modifica?

12

¿Que debemos tener en cuenta cuando valoremos una cifra de PSA

en un paciente?

13

1. Importancia fundamental del tacto rectal

2. Edad del paciente

3. Volumen de la próstata (por ecografía, si está disponible, o por tacto rectal)

4. PSAs previos.

14

Varón asintomático con PSA 2ngr/ml

Javier varón de 58 años, asintomático acude a la consulta remitido por su médico de empresa tras realizarle una analítica y detectar un PSA de 2ngr/ml

¿Qué hacemos ante esta Situación?

15

• Anamnesis

• Exploración Física

• Pruebas Complementarias

Varón asintomático con PSA 2ngr/ml

16

Anammesis y Antecedentes de interésPaciente asintomático que en revisión de la mutua le detectan un PSA de 2ngr/dl

1. Peso 82 Kg, Talla 173 cm

2. Bioquímica Normal

3. No fumador

4. No Enfermedades Transmisión Sexual

5. No toma ninguna medicación

6. Sin síntomas del Tracto Urinario inferior

¿Deberíamos saber algo más?

17

¿Preguntar a nuestro paciente por?

• Antecedentes familiares de carcinoma prostático.

• Antecedentes de prostatitis u otro tipo de ITU.

• Si tiene referencia a PSAs previos

18

19

Varón asintomático con PSA 6.8 ngr/ml• Exploración con Tacto Rectal

• Bioquímica sanguínea (PSA).la repetición del PSA es importante dado que pueden existir variaciones significativas, sobre todo entre laboratorios diferentes.

• Tira de Orina. Cultivo de orina si la tira lo aconseja, dado que la ITU es motivo de elevación de PSA

20

Exploración Tacto Rectal

Metología: • Explicación de la prueba al

paciente

• Se debe efectuar con delicadeza

• Empleo de guante

• Buena lubricación del dedo índice

• Vejiga vacía

• Posición del paciente

• SETA CON LIMO• sensibilidad, tamaño, consistencia, límites, movilidad

21

Exploración tacto rectal

¿Qué próstata tiene el paciente?• Tamaño: aumentado, grado II/IV

• Consistencia: elástica, sin nódulos.

• Simetría: simétrica, surcos laterales y medio conservados

22

Segunda visita

• La segunda determinación de PSA confirma su elevación.

• No existe evidencia de ITU.

• El tacto ha resultado normal.

• No hay antecedentes de Ca prostático familiar.

¿Qué Actitud debemos tener en cuenta?

Tratamiento por parte del médico de A. Primaria

23

24

Paciente con NocturiaCaso 2

25

Varón con Nocturia

Luis tiene 59 años acude a la consulta con síntomas de Tracto Urinario Inferior desde hace 6 meses que le impiden conciliar el sueño y le son muy molestos

¿Qué hacemos ante estos síntomas?

26

Paciente con Síntomas de Tracto Urinario Inferior

• Anamnesis • Cuestionario Internacional de Puntuación de Síntomas

Prostáticos• Exploración con Tacto Rectal• Bioquímica sanguínea (Glucemia, Creatinina, PSA)• Tira de Orina

27

Antecedentes de interés

1. Hipercolesterolemia en tratamiento con Estatinas. Peso 85 Kg, Talla 168 cm

2. Hipertenso en tratamiento con ARAII3. Bioquímica Glucemia 112 mg/ml, Creatinina 1,1 mg/ml4. No fumador 5. Bebedor de 2-4 cervezas al día6. Ejecutivo7. No Enfermedades Transmisión Sexual 8. En tratamiento para su HTA y hipercolesterolemia

¿Deberíamos saber algo más?

28

¿Qué debemos de preguntar a nuestro paciente?

Si además de la disuria, hay otros síntomas como:• ¿Tiene dificultad del inicio de la micción?

• ¿Presenta imperiosidad miccional? (Urgencia)• ¿Cuántas veces orina por el día. Frecuencia miccional?

(Polaquiuria)• ¿Se le escapa la orina?

• ¿Tiene micción entrecortada?

• ¿ Tiene goteo postmiccional?

• ¿ Dolor a la micción? (disuria)

29

* Badia et Cols. Eur Urol 1997; 31:129-40

30

Urinoanálisis

Resultado del PSA de 3,2 ng/mlPSA

Bacteriuria. (-)

Hematuria. (-)

Piuria.....… (-)

Glucosuria. (-)

Proteinuria.(-)

31

Exploración Tacto Rectal

32

Exploración tacto rectal

¿Qué próstata tiene el paciente?• Tamaño 49cc

• Consistencia normal

• Simetría: Próstata Simétrica

33

¿Cuál es el diagnóstico de Luis?:con los datos disponibles STUI+HBP

Se le prescribe un inibidor de la 5 Alfa reductasa y un Alfabloqueante

Varón con Nocturia

34

Se le cita a seguimiento a los 6 meses. ¿ Que hacemos?

Realización del IPSS y PSA

IPSS ha mejorado 5 puntos y PSA y ha bajado a 1.8

¿Qué hacemos?

Varón con Nocturia

35

• El PSA se ha reducido de 3,2 a 1,8 ng/ml.

• ¿CÓMO INTERPRETAMOS ESTA REDUCCIÓN?

1. Los 5ARI reducen el PSA:

• En ~50% a los seis meses

La disminución producida es la esperada

2. Para calcular a que cifras de PSA correspondería en ausencia de inhibidor de 5ARI debemos multiplicar la cifra por dos.

La sensibilidad y especificidad de PSA para la detección de CaP se mantiene con la regla de doblar el valor1,2

Las cifras calculadas en este paciente equivaldrían a 3,6 ng/ml sin el efecto del 5ARI

Impacto de 5ARI en el PSA y en la detección de CaP

1. Andriole et al. Urology 1998; 52: 195–202; 2. Andriole et al. J Urol 2006; 175 :1657–62;

36

¿Qué hacemos?

• Control del paciente en 6 meses:

– PSA estable o mayor reducción control periódico.

– Incremento del PSA remitir a urología/plantear biopsia.

37

¿Qué hacemos si no se reducen a la mitad las cifras?

• Paciente joven con mejoría sintomática con el tratamiento pautado en el que:

– La reducción de PSA no ha alcanzado las cifras esperadas.

– Las cifras calculadas suponen un incremento teórico de PSA de 0.7 ng/ml/año.

• Aconsejable remitir a urología y valorar biopsia prostática.

38

39

Paciente asintomático que solicita PSA

Caso 3

40

Manuel es un paciente varón de 50 años asintomático

Acude a la consulta solicitando un PSA tiene antecedentes familiares de Ca de Próstata.

¿Qué hacemos?

Varón con PSA elevado

41

• Existe una susceptibilidad dominante con alta penetración que ocasiona el 5-10% de todos los CaP y hasta el 30-40% de aparición temprana1.

• El CaP “hereditario” se diagnostica 6-7 años antes que el esporádico1.

• El RR en familiares de primer grado es 2,5(2,2-2,8)2

– si dos familiares afectos RR 3,5

– RR menor en hijos que en hermanos de afectados

Cáncer de próstata y herencia

1. Bratt,O. J.Urol 2002 2. Johns LE. BJU Int. 2003

42

• El paciente decide hacerse un PSA una vez informado de los riesgos/beneficios del screening y de la mayor incidencia familiar.

• Encontramos un PSA de 3,4 ng/ml.

• En la exploración física presenta una próstata levemente aumentada de tamaño, de superficie lisa, simétrica y consistencia elástica sin nódulos.

¿Qué hacemos a continuación?

43

1. Roddman AW. Eur.Urol 2005. 2. Djavan B. Urology 2002.

¿es posible aumentar la especificidad del PSA total?

• La relación entre PSA libre y total(PSA l/t) puede aumentar la capacidad diagnóstica del PSAt en pacientes con cifras entre 2 y 10 ng/ml.

– Sensibilidad 95% Especificidad 6% (PSAt 2-4 ng/ml).

• La Densidad de PSA (DPSA, relación entre el PSA y el volumen prostático) presenta un área bajo curva mayor que PSA l/t y que el PSAt para el diagnóstico de CaP2.

– inconveniente: necesidad de eco transrectal para cálculo del volumen.

44

• Se solicita fraccionamiento de PSA:

– PSA libre 0,28 ng/ml PSA l/t 10%

• El paciente tiene una serie de factores que aconsejan la realización de biopsia prostática:

– PSA > 2,5 ng/ml en paciente joven.

– Resultado desfavorable del PSA l/t.

– Antecedentes familiares.

45

46

Paciente en seguimiento por HBP que acude por un PSA elevado

Caso 4

47

Antonio es un paciente de 65 años con síntomas de HBP controlados, en tratamiento con Alfa bloqueantes desde hace 6 años. En la revisión actual se le detecta un PSA de 4.7ng/ml.

¿Qué hacemos?

Paciente en seguimiento por HBP que acude por un PSA elevado

48

En la historia Clínica

Antonio tenía un PSA de 2,7 a los 59 años cuando le comenzamos el tratamiento para la HBP.

No tiene antecedentes familiares de patología prostática.

En la exploración física el tacto rectal muestra una próstata aumentada grado III/IV (equivalente a aproximadamente a 60 cc), no sospechosa para cáncer.

¿Cómo tratamos este paciente?

Varón con PSA elevado

49

Tres posibles opciones:1. Una vez explicados riesgos/beneficios del cribado y de

acuerdo con el paciente se decide, dado que el PSA es superior a 4 ng/ml, realizar PSA libre y remitir a urología.

2. Dado que el incremento de PSA en los últimos 6 años es leve (<0,4 ng/ml/año) y el tamaño prostático aumentado y no sospechoso, se decide vigilancia y adelantar nueva revisión a 6 meses para evaluar variación de PSA.

3. Valorar añadir al tratamiento un 5-ARI para disminuir tamaño prostático y mejorar la capacidad del PSA para distinguir entre HPB y cáncer.

50

51

Paciente 78 años que acude solicitando realización de PSA

Caso 5

52

Angel es un de 78 años con síntomas de HBP pero que no esta molesto por ellos, no solicito tratamiento para su HBP pero llega a la consulta solicitando un PSA ya que su amigo de partida le han diagnosticado de Cáncer de próstata al solicitarle un PSA

¿Qué hacemos?

Paciente en seguimiento por HBP que acude por un PSA elevado

53

• Aconsejable ante la solicitud de cribado realizar un tacto rectal:

– Si patológico urología

– Si normal (no sospechoso de cáncer) deberíamos informar al paciente de los riesgos/beneficios del cribado prostático.

o El beneficio del screening se limita a pacientes con edades entre 55 y 69 años al inicio del mismo1.

o ACS en revisión de 2001 recomienda ofrecer screening únicamente si expectativa de vida > 10 años2.

o USPSTF desaconseja screening en mayores de 75 años3.

Pero…. 1. Schröder y cols. N.Engl. J. Med 2009. 2. Smith RA CA cancer J Clin 2009. 3. USPSTF . Ann Intern Med 2008.

54

• “si un paciente solicita ser testado después de conocer las limitaciones, riesgo y beneficios asociados al estudio del CaP, debe hacerse aunque otras consideraciones (longevidad limitada u otras) lo desaconsejen”.

ACS. CA cancer J clin 2009.

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¿Con respecto al PSA?

• No se modifica con el volumen prostático• No se modifica con la edad• Es una proteína elaborada por la próstata

solos en situaciones patológicas.

• Es una proteína elaborada por la próstata en situaciones normales y patológicas

Test

57

¿Un PSA de 5 ng/ml puede asociarse a?

• Prostatitis• Cáncer de próstata• Hiperplasia prostática benigna• Todas las anteriores

Test

58

¿En un paciente en tratamiento con un inhibidor de la 5 alfa reductasa (5-ARI)?

• El PSA debe multiplicarse por 2 para obtener el valor real

a partir de los 6 meses.

•El PSA debe dividirse por 2 para obtener el valor real.

•El PSA no se modifica, por lo cual no debe multiplicarse ni

dividirse para obtener el valor real.

•No hay que pedirle nunca un PSA

Test

59

¿Con qué valores de PSA sospecharía un cáncer de próstata en un paciente de 60 años con un tacto rectal normal y una próstata de 45 cc?

• 1,5 ng/ml

• 2 ng/ml

• 5 ng/ml, relación libre/total de 10%

• 4 ng/ml, relación libre/total de 28%

Test

60

¿Cuál sería la decisión a tomar en un paciente con un PSA de 6 ng/ml?

• Solicitar Gammagrafía ósea

• Repetir el PSA total y solicitar un PSA libre

• Informar al paciente que tiene Cáncer

• Citarle dentro de un año para repetir el PSA

Test