MANEJO DEL PACIENTE

POLITRAUMATIZADO EN LA UNIDAD DE CUIDADO

INTENSIVODiana Marcela Rengifo AriasEnfermera, Universidad del Valle

Magister en Enfermería, Universidad Nacional de Colombia

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

EN LA UCI

Paciente Politraumatizado en la

UCI

GENERALIDADES

Paciente Politraumatizado en la

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Definiciones • Traumatismo: son lesiones histológicas

desencadenadas por la acción de un agente portador de energía. El agente productor se denomina Agente Traumático.

• Politraumatizado: se define como aquel paciente que sufre dos o mas traumatismos, que pueden alterar las funciones vitales del organismo y pueden poner en peligro la vida del paciente. Paciente que sufre lesiones internas y externas que involucran uno o mas órganos y sistemas.

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Datos Estadísticos OMS• 4.5 millones de fallecimientos ocurridos por traumatismos anualmente.• 70% corresponde a hombres.• Edad promedio 15 a 44 años.• Tercera causa de mortalidad.• Problema de salud pública.

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El paciente politraumatizado puede sufrir un Shock Hipovolémico como causa de:•Hemorragia externa e interna.•Perdida de agua al espacio intersticial, por el proceso inflamatorio.•Secuestro de líquidos en el síndrome de aplastamiento.Además:•Hipo perfusión renal por el shock hipovolémico.•Insuficiencia respiratoria.

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Complicaciones Respiratorias:•Atelectasia.•Neumonía.•Abscesos.•Embolismo Graso.•Tromboembolismo Pulmonar.•Síndrome de Distress Respiratorio.

Hemotologicas:•Trombopenia por Consumo.•Coagulación Intravascular Diseminada (CID).

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Gastrointestinales:•Hemorragias de Vías Digestivas Altas o Bajas.•Ictericia: por reabsorción de hematomas o por isquemia.

Infecciosas:•Sepsis.•Neumonías.•Peritonitis.•Celulitis.

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Metabólicas:•Desnutrición.•Hiperglicemias.

Falla Multiorgánica:•Respiratorio: hipoxemia.•Renal: IRA.•Hepático: insuficiencia hepática.•Vascular: secuestro de líquidos.•Gastrointestinal: hemorragia o íleo paralitico.•Cerebral: coma.•Cardiovascular: shock. Paciente

Politraumatizado en la UCI

EL PACIENTE EN LA UCI

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Los pacientes que ingresan a la UCI con el diagnóstico de

politraumatismo provienen de la sala de urgencias, de la unidad de trauma o de quirófano. De esta manera, estos pacientes

llegan parcial o totalmente estudiados y en muchas

ocasiones con un tratamiento iniciado. Se debe de preguntar:

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• Datos breves sobre la atención prehospitalaria.• Que se le realizo en la sala de

urgencias, trauma o quirófano.• Lesiones y hallazgos importantes.• Antecedentes personales, alergias.• Maniobras de resucitación.• Líquidos y medicamentos

administrados.• Estado hemodinámico.

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En los registros de enfermería debe de aparecer con detalle:•Alergias.•Antecedentes: personales y familiares.•Evolución constante del estado hemodinámico.•Tipo de catéter, sondas y demás dispositivos instalados.•Especificar LEV administrados, transfusiones y medicamentos con horarios.•Los medicamentos que aun estén pasando deben de estar rotulados.

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Después de recibido el paciente se procede a:•Monitorización de los signos vitales.•Tomar EKG.•Medición de PVC y PIC si lo requiere.•Conectar a ventilación mecánica.•Evaluación y control del equilibrio acido-base e hidroelectrolítico.•Finalmente el medico hace las indicaciones de medicamentos especialmente antibióticos y nutrición de acuerdo al caso. Paciente

Politraumatizado en la UCI

El manejo de estos pacientes en la UCI está básicamente orientado

a la vigilancia de las variables vitales, así como la prevención y

el tratamiento de las complicaciones neurológicas, torácicas, cardiovasculares,

sépticas y renales que se puedan presentar en el transcurso de las

siguientes horas o días del accidente.

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Examen Físico Cabeza y Maxilofacial: •Se efectúa una inspección y palpación para identificar: hematomas, heridas, nasorragia, otorragia.•Posible perdida de LCR.•Especial atención en los globos oculares.•Palpar cuidadosamente la cara para identificar fracturas.

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Cuello:•Se explorará retirando el dispositivo cervical con un ayudante que fije el cuello con una ligera tracción. En cara anterior observaremos la presencia de heridas, hematomas o deformidades, así como la posición de la tráquea y una posible ingurgitación yugular.•Se palparán los pulsos carotídeos, anotando calidad del pulso y su simetría.•Por último se palpará la fosa supraesternal, pues un enfisema subcutáneo que comienza en esta zona nos pone sobre aviso de una posible afectación traqueobronquial o de esófago.•Por la cara posterior palparemos cuidadosamente anotando resaltes, deformidades, crepitaciones, e incluso la presencia de dolor si el paciente está consciente.

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Tórax:•Se realiza una palpación de toda la superficie buscando enfisema subcutáneo, crepitaciones o chasquidos costales, siendo importante efectuarlo a nivel de las uniones condrocostales. •Asimismo se palpara el esternón, detectando resaltes o escalones a nivel del cuerpo, y las clavículas, incluyendo las uniones esternoclaviculares.•Posteriormente se realizará una nueva auscultación más cuidadosa buscando posibles áreas de hipoventilación. Una hipoventilación discreta en un hemitórax, que no comprometa una buena función respiratoria, puede ser debida a múltiples causas traumáticas o incluso a patologías previas

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Abdomen:•Se comienza con la inspección, anotando la presencia de heridas, hematomas, huellas de neumáticos, etc. •La palpación buscará la presencia de dolor difuso, localizado, peritonismo y signos de disrupción muscular a nivel de los rectos anteriores.•La auscultación nos informará de la presencia o ausencia de ruidos intestinales. No obstante, el abdomen traumático puede ser muy engañoso: pacientes con un abdomen sin signos externos, depresible, no doloroso, con ruidos de tránsito presentes, pueden tener lesiones de vísceras macizas con un hemoperitoneo masivo.

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Pelvis:•Se comprimen ambas crestas ilíacas y la sínfisis del pubis buscando dolor, crepitaciones o deformidades. •También se explorarán los genitales y el periné, no dudando en practicar tacto rectal si se objetiva sangre perianal, y cuando existan fracturas de sacro o coxis, por la posibilidad de afectación del recto, con riesgo de sepsis precoz por anaerobios.

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Extremidades:•Se palpara cuidadosamente todos los miembros, detectando heridas, fracturas y la presencia o ausencia de pulsos periféricos. •No se manipularan las fracturas luxaciones, esperando la decisión del traumatólogo u ortopedista. •Si el paciente está consciente, se explorara miembro por miembro la motilidad y la sensibilidad, descartando lesiones neurológicas, tanto a nivel medular como periférico, así como la palpación de todos los pulsos periféricos para sospechar, entre otras lesiones, una posible rotura aórtica. •Por último, se observará la espalda del paciente, empleando el método menos lesivo según las lesiones apreciadas.

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Manejo del Paciente en la UCI

a. Complicaciones Neurológicas:•Lesiones primarias, conjunto de lesiones nerviosas y vasculares que aparecen como consecuencia de la agresión mecánica al momento del trauma o accidente.•Lesiones secundarias provocadas por alteraciones sistémicas o intracraneales minutos, horas o días después del accidente.•Consecuencias: hemorragia, edema cerebral, hipertensión endocraneana, hipoperfusión cerebral.

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Manejo:•Mantener una adecuada volemia.•Drenaje de LCR para disminución de la PIC.•Manitol: diurético osmótico para el manejo del edema cerebral y la hipertensión endocraneana.•Hiperventilación: ha sido utilizada para disminuir el flujo sanguíneo cerebral y de esta manera la presión intracreaneana. El CO2 es un potente vasodilatador cerebral; por tanto, la reducción de la PCO2 causa una rápida vasoconstricción con la consecuente disminución del volumen sanguíneo cerebral y reducción de la presión intracraneana.

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• Barbitúricos: han sido utilizados también desde hace muchos años para el tratamiento de la presión intracraneana y han demostrado tener un efecto favorable en reducir los valores de presión intracraneana. Sin embargo, producen hipotensión, depresión miocárdica y pérdida de la posibilidad de la evaluación a través del examen neurológico.

• Glucocorticoides: la administración de glucocorticoides ha sido también propuesta para el tratamiento del edema cerebral.

• Otros: control estricto de la glicemia y temperatura, diuréticos de asa, sedación y relajantes musculares.

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b. Complicaciones Torácicas:•Fracturas costales, tórax inestable, neumotórax, lesiones cardíacas, taponamiento cardíaco, lesiones aórticas, lesiones de tráquea, lesiones de esófago, embolismo graso. Todas estas situaciones deben ser descartadas y cuando son diagnosticadas adecuadamente, por lo general, pueden ser resueltas.•Síndrome de dificultad respiratoria en el adulto (SDRA).

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Manejo:•Manejar en primera medida la causa (por ejemplo las fracturas).•Ajustar el patrón ventilatorio.•Colocar al paciente en posición prona, esto mejora el drenaje de secreciones, la expansión y el reclutamiento alveolar.•Administrar esteroides.•Oxido nítrico en situaciones de hipertensión arterial pulmonar. Paciente

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c. Complicaciones Abdominales:•Los pacientes con trauma abdominal pueden presentar hemorragias, ruptura de vísceras, lesiones vasculares de abdomen e infección.Manejo:•Medición de la presión intraabdominal (Síndrome de Compartimiento).•Lavados quirúrgicos y drenajes abdominales.•Abdomen abierto para disminuir la PIA.•Administración de antibióticos.

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d. Complicaciones Sépticas:•Una de las complicaciones más temidas de la evolución de un paciente politraumatizado es la aparición de sepsis, shock séptico y falla multiorgánica.

Manejo:•Drenaje precoz del foco séptico.•Administración de antibióticos.•Adecuado manejo hemodinámico para optimizar la perfusión tisular.

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Gracias.!!!

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